В последние годы в процессе происходящей в стране реформы психиатрической помощи стало очевидным, что желанная гуманизация психиатрии недостижима одними организационными перестройками, какими бы коренными они ни казались. Можно перекроить существующую форму организации психиатрической службы, упразднить одни и создать другие учреждения, поменять их вывески и порядок работы, но если этика не проникнет в саму «душу» психиатрии, не станет ее осознанной потребностью, вряд ли что изменится в результате этих реформ. Оставаясь «цветком в петлице психиатрического мундира», она (этика) в лучшем случае будет играть роль этикета на светском приеме, скрывающего за хорошими манерами безразличие к судьбе партнеров. От подобной участи не спасет психиатрию и новое законодательство, поскольку правовые нормы и процедуры, не осмысленные и не освоенные психиатрами с этических позиций, представляют собой внешние механизмы регуляции, а следовательно, имеют оттенок чуждости, навязанности извне. Только понимание нравственного смысла закона превращает его исполнение из формальной обязанности в модус морального поведения. Таким образом, функционирование в обществе правовых институтов не снижает роли этики, а в определенной мере основывается на ней как на одной из своих предпосылок.

В предыдущей главе, посвященной взаимоотношениям этики и психиатрии, основной акцент ставился на особенностях психиатрии как объекта этического регулирования. Подчеркивалось, что социальный характер психиатрии, ее адресованность к личности пациента, необходимость и масштабы применения недобровольных мер, социальные последствия психиатрического диагноза, степень влияния любых действий психиатра на судьбу пациента являются доказательствами того, что психиатрия должна находиться в зоне этического контроля.

Этим и обусловлена целесообразность создания этического кодекса психиатров. Однако вопросы специфики этического регулирования не подвергались прежде основательной проработке. Поэтому попытки, что называется, «сходу» выйти на модель кодекса завершались либо набором сентенций в духе «морального кодекса строителя коммунизма» или «обещания врача России», либо адаптированным переводом международных документов по защите прав психически больных, либо вариантами должностных инструкций для врача-психиатра. Дело в том, что ни декларативные заявления, ни правовые формулы, ни инструктивные указания не являются адекватными природе этики, понимание которой необходимо для серьезного нормотворчества. Прежде чем приступить к анализу конкретных статей Кодекса профессиональной этики психиатра, принятого Российским обществом психиатров 19 апреля 1994 г., следует обсудить некоторые принципиальные положения.

Систему этических воззрений или суждений по степени их обобщенности можно представить в виде четырех уровней: верхний уровень — этические теории, далее — этические принципы, под ними — этические нормы и, наконец,— уровень конкретных этических решений или стандартов поведения [1, 2].

В теоретическом отношении медицинская этика представляет собой один из разделов прикладной (нормативной) этики, задача которой заключается не в объяснении происхождения моральных норм, а в выявлении того, какие из них этически оправданы. Этическая теория, рассматриваемая как теория этических обязательств, призвана снабдить специалиста системой отсчета, обратившись к которой он сможет достаточно легко и однозначно определить, какие поступки ему следует или не следует совершать, особенно в тех ситуациях, когда принятие этически правильного решения представляется затруднительным.

Если охарактеризовать кратко, в области медицинской этики доминируют две теории морали: деонтологическая и утилитаристская.

Первая — деонтологическая — считает основой нравственной жизни долг, выполнение которого связывается с внутренним повелением. Так, христианская этика видит идеальную жизнь человека в повиновении Божественной воле или некоторым позитивным законам, выражающим эту волю. Запрет на аморальное действие содержится в знаменитых Десяти заповедях. Нормы этики, представленные в заповедях,— обязательный и подлежащий преодолению минимум — закон, выше которого благодать. Недостаточен, например, отказ от убийства — нужно «сердце», не принимающее в себя гнева, наполненное любовью. В деонтологической школе И. Канта долг определяет понятие добра (добро есть то, что соответствует должному). Нравственность, по Канту, находится вне всякой целесообразности, не служит удовлетворению потребностей человека. Всеобъемлющим законом нравственности является категорический императив: «Поступай так, чтобы ты всегда относился к человечеству и в своем лице, и в лице всякого другого так же, как к цели, и никогда не относись к нему только как к средству». По Канту, всякая личность есть самоцель и не должна рассматриваться как средство осуществления каких-либо задач, хотя бы это были задачи всеобщего блага. Следуя долгу, человек отказывается от своекорыстного интереса и остается верен самому себе. В школе деонтологического интуитивизма (Г. Причард, Д. Росс и др.) акцент ставится на интуитивно постигаемых человеком «самоочевидных» нравственных обязанностях (не совершать зла, делать добро, распределять добро и зло соответственно достоинству людей, говорить правду, выполнять обещания, благодарить за услуги, возмещать причиненный тобой ущерб, самосовершенствоваться и т. п.). В концепции общественного договора (Дж. Роулс) основным критерием нравственности выступает честность, понимаемая как моральное обязательство индивида действовать, исходя из общественно принятых норм поведения.

Согласно другому направлению — утилитаризму — критерием оценки поступков человека является полезность. Утилитаристы полагают, что мораль выполняет определенные полезные функции в обществе, служит удовлетворению интересов людей и что нравственные требования имеют целесообразный характер (телеологическая этика). В рамках утилитаризма моральное значение поступков устанавливается в зависимости от последствий, к которым они приводят (консеквенциальная этика). Источник нравственности — в естественном стремлении человека испытывать наслаждения и избегать страданий. И. Бентам, основоположник утилитаризма, считал единственной целью моральной деятельности достижение наибольшего количества счастья для наибольшего числа людей. К этому можно прийти путем правильного расчета, посредством «моральной арифметики», с учетом «шкалы удовольствий и страданий». Дж.Ст. Милль, систематизатор утилитаризма, связывал счастье не с количеством, а с качеством удовольствий. Только «высшие» (интеллектуальные) удовольствия соответствуют нравственной природе человека, чувству собственного достоинства. Весьма интересны попытки согласовать принцип пользы с традиционными европейскими ценностями: совестью, долгом, уважением юридических законов и общественного мнения, практикой благотворительности.

Итак, с позиций деонтологической этики, т. е. этики правил, которые ценны сами по себе, независимо от последствий, принятие специалистом решения в проблемной ситуации выглядит примерно следующим образом:

восприятие проблемы — составление перечня альтернативных действий — сравнение перечня альтернатив с перечнем этических правил — выбор той альтернативы, которая соответствует правилу. Если одному правилу соответствует несколько альтернатив (и следовательно, несколько правильных действий), то выбирать из них можно, исходя из предпочтений, договоренностей и т. д. Если же вариант действия (альтернатива) соответствует одному правилу, но противоречит другому, то приходится обращаться к правилам более высокого уровня (принципам).

Иная схема в утилитаристской этике, т. е. этике целесообразности, пользы, последствий:

восприятие проблемы — составление перечня альтернатив — составление перечня возможных (положительных и отрицательных) последствий для каждой альтернативы — выбор альтернативы с наибольшим количеством блага.

Автономия, т. е. самоопределение, понимается как форма личной свободы, при которой индивид совершает поступки в соответствии со свободно выбранным им решением. Принцип автономии подразумевает также осознание и уважение достоинства и автономии других людей.

В биоэтике выделяются понятия автономной личности, автономного выбора и автономного действия.

Личность считается автономной, если она перманентно действует на основании свободно и самостоятельно выбранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В отличие от этого, лицо с ограниченной автономией либо находится под жестким контролем других, либо не способно обдумывать свои планы или действовать в соответствии с ними, как, например, заключенные или тяжело психически больные.

Для биомедицинской этики особый интерес представляет характер конкретного выбора индивида, поскольку автономные личности нередко совершают неавтономный выбор в силу временных ограничений, накладываемых болезнью, или в результате принуждения. С другой стороны, лица, не являющиеся по сути автономными, могут иногда совершать автономный выбор. Так, госпитализированные психически больные, не способные в целом заботиться о себе и юридически признанные недееспособными, могут делать автономные выборы в предпочтении пищи или в поддержании отношений с окружающими.

Признаками автономного действия считаются его намеренность, понимание индивидом характера действия и отсутствие определяющего его внешнего принудительного влияния. Очевидно, что каждое из перечисленных условий может иметь свои градации по степени выраженности, поэтому действие считается автономным, если оно удовлетворяет этим условиям хотя бы в достаточной мере, исходя из общего контекста ситуации.

Итак, принцип автономии, точнее, уважения автономии предполагает анализ личности, ее выборов и действий, провозглашает право автономного индивида не подпадать под контрольные ограничения со стороны других лиц и содержит обязанность не ограничивать автономных действий. Подчеркнем, что речь идет об автономных личностях и действиях в вышеизложенном понимании. Из данного принципа также следует такое отношение к индивиду, которое способствует проявлению и развитию его автономии. Кстати, этической сущностью реабилитационных мероприятий в психиатрической практике является поиск и поощрение, развитие сохранившихся «островков» автономии психически больного, расширение сферы его автономных выборов и действий, восстановление автономии личности в целом.

Выделяются семь основных аспектов автономии, которые следует учитывать при реализации этого принципа в медицинской практике:

• уважение личности пациента;
• оказание пациенту психологической поддержки в затруднительных ситуациях;
• предоставление ему необходимой информации (о состоянии здоровья и предлагаемых медицинских мерах);
• возможность выбора из альтернативных вариантов;
• самостоятельность пациента в принятии решений;
• возможность осуществления контроля за ходом исследования или лечения (со стороны пациента);
• вовлеченность пациента в процесс оказания ему медицинской помощи ("терапевтическое сотрудничество").

Таким образом, на практике принцип автономии предстает как ряд конкретных требований или профессионально-этических стандартов: информированного согласия, права пациента на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения и т. п.

В то же время автономия не должна пониматься как беспредельное своеволие. Свобода действий индивида допустима в той мере, в какой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля за поведением индивида. Так, в российском Законе о психиатрической помощи наряду с гарантиями прав пациентов и провозглашением принципа добровольности обращения за психиатрической помощью предусмотрены и соответствующие исключения: возможность ограничения ряда прав, а также недобровольного психиатрического вмешательства. Общими этическими основаниями для таких исключений является утрата индивидом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих, обусловленные тяжелыми психическими расстройствами.

Как и все принципы биомедицинской этики, принцип уважения автономии имеет статус обязывающего при отсутствии доказательств в пользу противного. И хотя он обладает значительным весом по сравнению с другими принципами, все же решающее слово остается не за ним, а за конкретной ситуацией, где приоритет может быть отдан одному из «конкурирующих» принципов, в частности принципу «не навреди!».

Принцип непричинения вреда относится к числу традиционных в медицинской этике и зачастую совмещается с принципом благодеяния, как это видно из текста «Клятвы Гиппократа». Однако запрет творить зло и побуждение к созиданию добра несут разную смысловую нагрузку и нуждаются в отдельном рассмотрении.

Принцип непричинения вреда предписывает обязанность не наносить ущерба пациенту не только прямо, намеренно, но и косвенно. Для реализации этого принципа и уменьшения риска вреда или побочных эффектов предлагаются четыре требования:

Таким образом, лечение является моральным, если благо для пациента перевешивает негативный эффект, не являющийся средством для доброй цели. Вместе с тем на практике вопрос взаимоотношения цели и средств не так прозрачно ясен, как это декларируется правилом «двойного эффекта», а игра целей и средств, превращающая добро в зло, нередко ставит врача перед неразрешимыми проблемами.

Мораль требует, чтобы врач не только относился к пациенту как к автономному лицу, избегал причинять ему вред, но и оказывал ему помощь, способствовал благополучию пациента. Такие действия, направленные на благо пациента, подпадают под принцип благодеяния.

В общем виде принцип благодеяния провозглашает обязанность помогать пациентам в осуществлении их важнейших и законных интересов. Благодеяние — это профессиональная обязанность врачей, закрепленная во всех кодексах медицинской этики.

Особый интерес вызывает вопрос о соотношении принципа благодеяния с принципами автономии и непричинения вреда. По сути это одна проблема: где проходит граница, за которой принцип благодеяния утрачивает свою силу? Биомедицинская этика настаивает на необходимости взвешивания нравственных ценностей индивида. Что в конкретной ситуации для него более значимо — жизнь, здоровье или самоопределение? Считается, что долг благодеяния необходимо осуществлять при наличии следующих условий:

Из этого следует, что общий принцип благодеяния как бы состоит из двух более конкретных: принципа позитивного благодеяния, т. е. обеспечения блага (включая и устранение вреда), и принципа полезности (или пропорциональности), который требует взвешивания преимуществ и ущерба. Заметим, что принцип полезности может быть легко сориентирован на то, чтобы отдать приоритет интересам общества в ущерб интересам индивида. Так, этим принципом можно оправдать проведение опасных экспериментов, если предполагается их выдающееся значение для общества, или расширение масштабов насильственных мер в психиатрии во имя общественного спокойствия. Однако завышенная оценка интересов общества, как правило, квалифицируется современным моральным сознанием как несправедливость.

Принцип справедливости призывает прежде всего к распределению ресурсов здравоохранения (и следовательно, доступа к ним членов общества) в соответствии со справедливым стандартом. Этот стандарт может иметь сравнительный характер, и тогда блага, приобретаемые пациентом, определяются путем сравнения его потребностей с потребностями других членов общества. К примеру, одному больному дорогостоящая помощь или процедура требуется в большей степени, чем другому, так как первый находится в состоянии более тяжелом, чем второй. Но ресурсы помощи могут распределяться и по стандарту безусловной справедливости, независимо от потребностей «конкурирующих» лиц. Примером может служить распределение больничных коек соответственно численности населения. Дальнейшая проработка принципа справедливости идет по пути поиска соответствия социальной ценности индивида, его реального или потенциального вклада в благополучие общества и выделяемых ресурсов здравоохранения.

Вопрос о справедливости распределения ресурсов особенно актуален в условиях их нарастающего дефицита. Это имеет прямое отношение к ресурсам психиатрической помощи в наших условиях. Отсюда возникающие дилеммы — чему отдавать предпочтение: профилактике или лечению, экстренной помощи или программам долговременной поддержки больных, лечению молодых или стариков, затратам на восстановление трудоспособности или на обеспечение малоперспективных инвалидов?

Ясно лишь одно, что государство должно обеспечить каждого гражданина, независимо от его положения и возможностей, гарантированными видами и качеством медицинской помощи на том уровне, который является необходимым и достаточным для восстановления здоровья и соответствует современной медицинской практике.

Рассмотренные выше этические принципы, применяемые в медицине, являются основой для более конкретных этических норм:

Норма правдивости в медицинской этике является относительно новым требованием, появившимся как конкретизация принципа автономии пациента. Она предполагает обязанности и медика, и пациента говорить правду. В защиту этой нормы можно привести следующие аргументы.

1. Обязанность говорить правду есть проявление нашего уважения к другим. В медицине оно находит выражение в уважении к автономии, являющемся основанием стандарта информированного согласия. Согласие не может быть автономным, если оно не опирается на правдивую информацию.
2. Будучи вовлечен в терапевтические и исследовательские отношения, пациент становится участником своего рода социального договора, дающего особое право на правдивые сведения о диагнозе, прогнозе, процедурах и т. п. Точно так же и врач имеет право на получение правдивой информации от пациента.
3. Правдивые отношения необходимы для успешного терапевтического взаимодействия и сотрудничества.

Абсолютность этой обязанности оспаривается ссылками на практикуемый в медицине «обман во благо», когда врач, не раскрывая истинного положения больного, оказывает ему большее благодеяние. Нарушение нормы правдивости может быть оправдано, когда она вступает в противоречие с другими обязанностями, имеющими приоритет в конкретной ситуации. Кроме того, сам пациент может наложить ограничения на сообщение ему медицинской информации по мотивам абсолютного доверия врачу или нежелания узнать плохие вести. В таких случаях «право больного знать» сочетается с его «правом не знать».

Норма приватности подразумевает обязанность не вторгаться в сферу личной (частной) жизни пациента. Речь идет, во-первых, о недопустимости бесцеремонного вторжения в эту сферу без согласия пациента, что не исключает возможности (а для психиатра и необходимости) деликатного проникновения в мир сугубо интимных отношений; во-вторых, о сохранении за пациентом права на личную жизнь даже в условиях, стесняющих его свободу. Нарушение приватности, не продиктованное строгой медицинской необходимостью, квалифицируется как неоправданный патернализм.

Конфиденциальность — это доверительность отношений, основанная на неразглашении информации. Иными словами, информация, предоставляемая пациентом медицинскому работнику или полученная медицинским работником в результате обследования, не может быть передана другим лицам без разрешения пациента.

Норма конфиденциальности оправдана как с точки зрения принципа автономии, который она выражает, так и с точки зрения производимых ею последствий. Она дает возможность удовлетворить потребность пациента в защите информации от третьих лиц, повышает уровень доверия врачу, способствует более полному предоставлению необходимых сведений, реализации требования взаимной честности и достижения целей диагностики и лечения. Хотя конфиденциальность зафиксирована во всех кодексах медицинской этики, она, к сожалению, нарушается практически повсеместно. К тому же некоторые законы устанавливают пределы конфиденциальности и требуют от врачей сообщения информации о пациентах, независимо от согласия последних (например, органам следствия, суду и т. п.).

Основой для нормы лояльности являются принципы уважения автономии и позитивного благодеяния. Лояльность врача, т. е. его верность долгу, добросовестность в исполнении явных или подразумеваемых обещаний способствовать благополучию пациента, проистекает из ролевых отношений, которые устанавливаются между врачом и пациентом. Конфликтные ситуации возникают тогда, когда в этих отношениях появляются интересы третьих лиц: родителей (при лечении детей и подростков), социальных институтов (например, правоохранительных органов), студентов (в процессе обучения в клинике). В этих случаях этическое решение зависит от значимости тех или иных отношений.

Норма профессиональной компетентности заключает в себе адресованное врачу требование овладеть специальными знаниями и искусством врачевания. Без этого условия медицинская деятельность недопустима и вредна, какими бы благими намерениями она ни оправдывалась. Кроме того, эта норма призывает врача не выходить за границы своей специальности, оставаясь на твердой почве научных знаний и опыта, которыми располагает соответствующая медицинская дисциплина.

Как видно из приведенного обзора, этические принципы и нормы составляют определенную систему, элементы которой иерархически организованы, сбалансированы и логически не противоречивы. Поэтому и использоваться они должны именно как система с учетом их взаимодействия, а не в качестве изолированных фрагментов, выбираемых специалистом в зависимости от его вкуса. Охватывая максимально широкое поле медицинской практики, они, вместе с тем, носят достаточно общий характер и задают лишь направления моральной ориентировки врача. Этические принципы и нормы не являются ни абсолютными, ни тем, чем можно пренебречь; их регулирующее значение находится в промежуточной зоне. Они могут обязывать при отсутствии доказательств в пользу противного; предписывать хотя и не силой абсолюта, но вместе с тем гораздо действеннее, чем просто благие пожелания. Вот почему традиционно этические принципы и нормы составляют основу кодексов медицинской этики.

Что же касается уровня конкретных этических решений в конкретных ситуациях, то ему соответствует огромное индивидуальное разнообразие. Однако и оно поддается структурированию с выделением типовых вариантов ситуаций и оптимальных алгоритмов действий врача. На этом уровне формируются профессионально-этические стандарты оказания медицинской (в нашем случае — психиатрической) помощи. Профессионально-этические стандарты призваны служить проводниками этических принципов и норм и помогать в решении практически важных проблем: необходимо ли в данный момент психиатрическое вмешательство; в каких условиях (амбулаторно или стационарно) должна оказываться помощь; имеются пи основания для применения недобровольных мер; в какой форме и в каком объеме сообщать пациенту информацию о его здоровье и печении; как оценить способность пациента к принятию самостоятельных решений о лечении; как получить добровольное согласие на психиатрическую помощь; какова врачебная тактика в случаях отказа больного от лечения и т. п. Обсуждению профессионально-этических стандартов посвящены следующие главы книги.

Заметим, что по мере движения этических рассуждений от уровня этических теорий через принципы и нормы к конкретным этическим решениям возрастает их специфичность, т. е. доля участия понятийного аппарата соответствующей медицинской дисциплины. Так, психиатрические знания и опыт максимально задействованы в профессионально-этических стандартах.

После всего сказанного самое время задать вопросы. А нужен ли психиатрам кодекс профессиональной этики? Не достаточно ли законов и инструкций? Зачем еще один документ, что-то предписывающий и регламентирующий?

Действительно, правовое и этическое регулирования в определенной мере «перекрывают» друг друга. Но, во-первых, существует большое количество ситуаций, не подпадающих под действие правовых норм, а требующих этических решений. Во-вторых, корректно составленный этический кодекс, заключающий в себе несколько компактных формул, способен выразить самую суть многочисленных статей законов и всего массива инструктивных документов. Задачи и функции кодекса профессиональной этики не сводимы к задачам и функциям иных нормативных актов. Попытаемся их сформулировать.

Кроме того, существенные отличия обнаруживаются и в механизмах реализации этических требований. Было бы наивно полагать, что с принятием кодекса моральное сознание врачей сразу поднимется до такого уровня, на котором достаточно лишь действия механизмов внутреннего этического контроля: чувства долга, порядочности, совести и т. п. Скорее всего заработают механизмы внешней регуляции, но не в форме судебной или административной ответственности, а в виде общественных санкций за нарушение принципов нравственного отношения к пациентам и коллегам. Предание фактов аморального поведения широкой огласке через средства массовой информации, публичное выражение недоверия и осуждения со стороны коллег, вплоть до исключения из профессионального сообщества, могут действовать намного сильнее, чем судебные штрафы или дисциплинарные взыскания.

Все это означает, что введение этического кодекса предполагает определенные формы общественных организаций. Во-первых, это профессиональные организации — общества или ассоциации психиатров, членство в которых считается престижным, а также является одним из условий для занятия врачебной практикой. Иначе роль и влияние профессионального сообщества на своих членов ничтожны, как и применяемые им моральные санкции. Во-вторых, это этические комиссии (комитеты) в составе профессионалов, представителей общественности, родственников пациентов, организуемые при лечебных, научных учреждениях, региональных отделениях психиатрических обществ и ассоциаций и на более высоком (федеральном) уровне. Задачи таких комиссий, как показывает зарубежный опыт, состоят не только в рассмотрении конфликтных случаев, фактов неэтичного поведения медицинских работников и применении к ним вышеуказанных моральных санкций, но и в образовательной и воспитательной работе как с медицинским персоналом, так и с населением. При отсутствии этих организационных форм функции этического кодекса сводятся к моральной проповеди, адресуемой к нравственному самосознанию врача, что само по себе чрезвычайно важно, но не вполне достаточно. При их наличии — кодекс начинает играть к тому же роль инструмента общественной регуляции поведения.

1. Beauchamp T.L., Childress J.F. — Principles of Biomedical Ethics. 3-d ed., N.Y., Oxford: Oxford univ. press, 1989.
2. Francoer R.T. — Biomedical Ethics: A guide to decision making — N.Y., etc.: Wiley, 1983.