Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

«Если целью новой стратегии противодействия наркомании является приостановление, в перспективе ближайшего десятилетия, пандемии наркомании и ВИЧ/СПИДа, то с точки зрения польского опыта данное предложение неудачно.»

Я. Хармаст

В соответствии с ранней договоренностью, посылаю Вам замечания к присланной мне „Концепции по реорганизации наркологической службы” (см. http://www.narcom.ru/publ/info/1003 ).

Хорошо, когда каждая страна разрабатывает свою собственную стратегию противодействия проблемам, связанным с употреблением наркотиков, своевременно и быстро учитывая собственные и чужие ошибки. Не покидая избранного пути, отбрасывает неэффективные элементы прежней системы, дополняет её недостающими элементами. В моей стране многие специалисты это понимают, но практика до сих пор оставляет желать лучшего, а каждого положительного изменения приходится добиваться с трудом.

Для начала, прежде чем рассмотреть вопрос, будет ли работать предлагаемая авторами «Концепции» модель лечения, необходимо рассмотреть, на какие цели она расчитана. Если целью новой стратегии противодействия наркомании является приостановление, в перспективе ближайшего десятилетия, пандемии наркомании и ВИЧ/СПИДа, то с точки зрения польского опыта данное предложение неудачно. «Концепция» по своей сути очень близка польской малоэффективной модели помощи. Эта модель, к сожалению, до сих пор осуществляет селективную функцию, помогая тем, кто помоложе и поздоровее, исключая более старших и больных, которые не в состоянии осуществить требование категорического воздержания от употребления. Она исключает тех, кто не может воспользоваться единственной реально доступной помощью, какой является долгосрочная реабилитация.

Эта форма помощи, несмотря на, скорее всего, наиболее высокий в мире показатель доступности, будучи специализированой, бесплатной и неограниченной, ежегодно оказывает помощь только нескольким процентам наркозависимых. Пациенты реабилитационных центров добровольно соглашаются на изоляцию, однако со статистической точки зрения у них немного шансов на достижение ожидаемых изменений, то есть полного воздержания от употребления. Они прибегают к реабилитации, так как у них практически нет альтернативы. Так, реабилитационные центры осуществляют в основном изоляционную функцию, а безрецидивное излечение, на которое вся система и расчитана, удаётся только единицам. Эффективное излечение – это миф польских реабилитационных центров, не подтвержденный никогда никакими исследованиями, скорее всего касается только нескольких процентов от общего числа людей, направленных на такое лечение.

Более того, выбирая модель, похожую на польскую, вам необходимо принять во внимание то, что селективная помощь в моей стране означает исключение десятков тысяч человек. Явление наркомании, возможно, не достигло еще таких огромных размеров, как в России, где наркозависимость является проблемой сотен тысяч граждан, а ситуация требует немедленного внедрения мер по лечению для группы, почти равной по численности общему числу потребителей наркотиков в Польше!

Поляки отдают себе отчет в необходимости изменений, однако сторонники традиционного подхода, сотрудники системы долгосрочной реабилитации, оказывают сильное сопротивление. Это сопротивление модернизации имеет подобные основы, как и в российской среде специалистов, и является универсальным явлением, свойственным закоснелым структурам. В настоящее время в Польше, тем не менее, нам удается внедрять механизмы, которые приведут к реструктуризации системы.

Изменение законодательства, предусмотренное правительственным законопроектом, обяжет лечебные учреждения присылать информацию о пациентах, проходящих лечение, в специально созданное для этих целей бюро. Анализ идентификационных номеров позволит проследить продвижение каждого из пациентов по программам лечения, позволит создать типологию и профиль для групп. Вторым элементом является система аккредитации лечебных учреждений, которая будет внедрена очень скоро. Третьим и, пожалуй, самым важным фактором, требующим изменения структуры, являются цели Государственной программы по защите психического здоровья на 2011-2015 гг. Эта программа определяет отдельные показатели формирования предложения лечебных услуг и будет обязательна для применения Государственным фондом медицинского страхования (Narodowy Fundusz Zdrowia), контрактирующим услуги в области здравоохранения, уже в этом году:

1.? Амбулатория/консультативная служба по лечению зависимости от психоактивных веществ: по крайней мере 3 пункта на одно воеводство (область), в том числе в городах: 50-70 тысяч жителей - 1 пункт, 70-100 тысяч жителей – 2 пункта, более 100 тысяч жителей – 3 пункта.

2.? Реабилитационные отделения/центры для лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ: 7 мест на 100 тысяч жителей.

3.? Программа заместительного лечения: в каждом населенном пункте, где проживают по крайней мере 30 потребителей опиатов, которые отвечают критериям выбора участников программ заместительного лечения.

4.? Дневные отделения для лиц, страдающих зависимостью от психоактивных веществ: по крайней мере одно отделение с 20 местами в воеводстве.

5.? Отделения по дезинтоксикации: одно место на 100 тысяч жителей.

I. СТАНДАРТЫ.

Как отмечает "Концепция", однако это стоит еще раз подчеркнуть, систему реабилитации необходимо строить, опираясь на стандарты. В Польше, где в 1981-1998 гг. существовала "дикая реабилитация", постоянно недостает многих стандартов, определяющих рамки деятельности лечебных учреждений. Лицензия на право ведения лечебной деятельности выдается таким центрам соответствующим государственным органом (напр., Министерством здравоохранения), должна быть основным требованием для претендующих на получение государственных денег на осуществление лечебно-медицинских услуг. Однако, даже учреждение, не получающее государственного финансирования, а основанное и управляемое религиозной или общественной организацией, также не должно функционировать вне унифицированной системы стандартов (разработанных как для лечебных, так и для социально-лечебных и социально-реабилитационных учреждений). Понятно, что стандарты касаются технических условий зданий, квалификаций и численности персонала, а также масштаба работы, программ помощи, структур и принципов функционирования службы. Стандарты должны дополнительно обеспечивать соблюдение прав клиента/пациента на получение услуги соответствующего уровня. Ни действующие правила лечебной программы, ни обычай не могут делить клиентов таких служб на порядочных граждан, употребляющих разрешённые вещества и преступников-наркоманов. Раздел, осуществляемый уголовным кодексом не должен отражаться на отношении психотерапевта или врача к пациенту. Единственный приемлимый раздел определен Международной классификацией болезней, например МКБ-10, которая алкоголику присваивает код F10, а героинисту - F12, что обуславливает избрание лечебных процедур, но не отношение с точки зрения прав пациента/человека.

Польский опыт учит, что центры, основанные религиозными или общественными организациями не могут здесь расчитывать на особое отношение, потому что именно там имеют место многочисленные нарушения. Мы имеем в виду особое обеспечение и особый контроль за такими службами в отношении соблюдения законодательства, так как наркозависимые являются такими людьми, в отношении которых социально допустимым считается насилие и применение двойных стандартов.

Польский опыт также показывает, что лечебный (реабилитационный) центр не может пользоваться таким внутренним распорядком, который бы противоречил правилам для данного типа медицинских услуг. У пациента есть право на лечение, осуществляемое профессионалами, которые получили право реализации профессиональной деятельности, подтвержденное лицензией, и окончили курс специализированного обучения.

Программа, временные рамки, её содержание и квалификации реализаторов обучения должны быть чётко и подробно определены соответствующими документами, ранг которых обяжет их соблюдение. Обучение не может содержать ненаучные и идеологические элементы. Только хорошие и чёткие стандарты системы сертификации позволят уменьшить зло самодеятельности в отношении лечения наркозависимых, с которой моя страна часто сталкивается.

Система обучения кадров лечебных и реабилитационных программ должна акцентировать элементы стажировки, обязать специалистов активно и углубленно изучать основные формы помощи, в том числе амбулаторную помощь, реабилитацию и заместительное лечение. Необходимо также возвращаться к этим темам в процессе профессиональной деятельности (например, система профессионализации, используемая в греческой организации Кетеа, на которую стоит обратить внимание, хотя она и не является полностью последовательной).

В Польше важным недостатком в образовании специалистов по лечению наркозависимости является отсутствие требования по повышению квалификации до окончания профессиональной деятельности (так как это имеет место у врачей). Всё это оказывает негативное влияние на уравновешенное развитие системы. Другой важный недостаток касается подробно разработанного Кодекса этики специалиста по лечению зависимости (ранг и соблюдение которого должны быть гарантированы законом), а также чёткого определения санкций за нарушение профессиональной этики.

Особые требования и контроль должны применяться в отношении учреждений, которые осуществляют допуск лечебно-реабилитационных программ и лиц для работы с зависимыми. Возможно, лучшим решением было бы применение кодекса психологов и психотерапевтов, так как само применение разделов благоприятствует злоупотреблениям. В Польше многие задают себе вопрос, насколько обоснованным является то, что психотерапия для людей с расстройствами имеет другие этические стандарты, нежели психотерапия наркозависимых.

II. СТАЦИОНАРНАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ

Польскую модель часто называют реабилитационной по причине того, что реабилитация занимает в ней видное место. К сожалению, уже много лет выявляются и её недостатки. Относительно небольшая заинтересованность стационарной реабилитацией и небольшой потенциал оказывать помощь бóльшей группе лиц только углубляют ситуацию недостаточной эффективности такого лечения.

Привилегированная позиция стационарного лечения (в нашей стране пользуется оно 70% всех финансовых средств на лечение зависимости от наркотиков) по сравнению с амбулаторными формами помощи и заместительной терапией исторически обусловлена, а на сегодняшний день также связана с сопротивлением и недоверием специалистов (большинство из которых трудоустроено в стационарных реабилитационных центрах) к другим формам помощи, чем стационарным.

Подобный процесс, только в другую сторону, имеет место в других странах, где преобладают определенные формы лечения (например, фармакологическое). Поэтому обоснованным является обеспечение российской стратегией равновесия в доступе ко всем формам помощи, эффективность которых научно доказана. В Польше на сегодняшний день не более 150 тысяч проблемных потребителей наркотиков.

К помощи центров по стационарной реабилитации, несмотря на их доступность (после прохождения курса дезинтоксикации место в терапевтическом сообществе можно получить в день обращения) и полное отсутствие оплат, в год прибегают не более чем 10% наркозависимых (около 12 тысяч человек). Из них около 20% заканчивает курс реабилитации (которая длится, как правило, один год), однако только единицы не употребляют наркотики в последующие года.

Как показывает отчет Хельскинского фонда по правам человека, более 70% пациентов польских реабилитационных центров (90% использует метод терапевтического сообщества) уже ранее проходила реабилитацию по этому же методу. Система стационарной реабилитации содержится благодаря постоянному лечению тех же самых пациентов, многие из которых проводят в реабилитации много лет, не получая должного результата (5-10 лет).

Любопытным является то, что в доступе до стационарного лечения нет никаких ограничений. Несмотря на то, что стоимость годового пребывания пациента в реабилитационном центре достигает 10 тысяч евро, реабилитационные центры (терапевтические сообщества) без особых трудов получают деньги на свою деятельность, никогда не показывая результатов деятельности по численности пациентов, окончивших курс лечения.

Варшавское бюро защитника прав наркозависимых получило доступ к данным за 2006 год Ассоциации МОНАР, самой крупной и старой восточноевропейской организации, занимающейся помощью и лечением наркозависимых. В 2006 году в 27 реабилитационных центрах МОНАР курс окончило 579 человек, что в среднем даёт показатель 21 человека на один реабилитационный центр (бóльшая часть этой группы в скором времени после окончания лечения вернулась к употреблению). Эти 29 центров располагают 1139 местами, в течение года на прохождение реабилитации было принято 2447 пациентов. Те 1139 мест – это около 40% всех мест стационаной реабилитации в Польше (в стране их около 3000). В 10 реабилитационных центрах МОНАР с худшими результатами реабилитацию окончило 67 человек, то есть 6,7 человек на один центр. В этих центрах работало 77 специалистов, то есть на одного специалиста приходилось в год 0,8 пациента, который заканчивал курс реабилитации. Бюджет таких реабилитационных центров составлял более 1,3 миллиона евро (5,03 миллиона злотых), то есть 10% всех расходов в нашей стране на лечение зависимости от наркотиков.

У нас нет данных за 2005 год, но мы знаем, что число принятых на реабилитацию и тех, кто закончил полный её курс было подобным. То же касается и 2007 года.

Какие выводы из этого следуют? Реабилитационные центры могут достичь относительно высоких показателей окончания курса терапии, который будет соответствовать показателю 30%, который в Европе считается стандартным, но только в условиях регламентации такого лечения. Мы здесь имеем в виду регламентацию не как время ожидания места, а как процедуру, определяющую порядок работы с пациентом, определяющую обоснованность применения стационарной реабилитации, временные рамки её повтора и то, какую форму помощи применить, если такое лечение окажется неэффективным. В ситуации неограниченного доступа (как в Польше) и слабо развитых других форм помощи, большинство центров будет достигать посредственных результатов, туда будут поступать люди без достаточной мотивации к лечению, а также те, кто должен подвергнуться амбулаторным или заместительным формам помощи, то есть более дешёвым и эффективным.

Скорее всего, в условиях слаженной работы амбулаторной системы помощи, реальная потребность (спрос) в специализированной стационарной реабилитации никогда не превысит 1% от общего числа людей, проблемно употребляющих наркотики. Важным является то, чтобы службы по амбулаторному лечению подготовились к задаче оказания профессиональной помощи людям на начальной стадии зависимости (употребления наркотиков).

Хорошая политика лечения, мониторинг рынка медицинских услуг, формирование предложения и спроса на услуги, а также слежение за сохранением равновесия в доступе к ним позволит избежать серьезных дисфункций и несправедливости в функционировании системы помощи. Моя страна является негативным примером, так как в Польше до сих пор не наблюдается стремление измерять эффективность деятельности реабилитационных центров. Они создали монополию на лечение, а их финансовый успех зависит от того, чтобы хватало наркозависимых, то есть они заинтересованя не лечить своих пациентов эффективно.

Финансовый успех зависит от неэффективности профилакти, слабости амбулаторных форм помощи, ограниченного доступа к заместительному лечению. Реабилитационные центры одновременно являются сторонниками жесткости закона, который загоняет наркоманов в их объятия.

В Польше, как уже упоминалось, на сегодняшний день стационарная реабилитация предлагает около 3000 мест для около 150 000 проблемных потребителей наркотиков. Число мест в реабилитации (в котором уже нет достаточной потребности) составляет на сегодняшний день около 2% от общего числа проблемных потребителей наркотиков. Это 7 таких мест на 100 000 жителей (в специализированных центрах), а этот показатель относится к наиболее высоким в Европе. Здесь необходимо отметить, что склонность монополизации лечения не касается только лечения по типу drug-free. Российский опыт, года укрепления медицинского подхода, показывают нам другую сторону медали.

III. ЛЕКАРСТВЕННОЕ ЗАМЕЩЕНИЕ.

Фактором, который мог бы повлиять на спрос на стационарную реабилитационную помощь (в зависимости от принятой формулы привести к увеличению или к уменьшению числа желающих проходить реабилитацию), является заместительная терапия, которого в Польше катастрофически не хватает, а в России нет, и более того, российские специалисты указывают на мнимую возможность создания дополнительных угроз. Базируясь на собственном опыте и наблюдениях, я могу с полной ответственностью заявить, что, если метадон и попадает на чёрный рынок, он попадает к тем, которым он необходим, то есть даже в чёрнорыночной версии достигает свою лечебную цель. Он не обладает привлекательными свойствами, чтобы стать фактором благоприятствующим развитию эпидемиологических показателей. Указанный в «Концепции» вопрос коррупции является важным, но ведь мы знаем, что коррупция, как правило, касается высоко регламентированных услуг и товаров. Метадон, для того чтобы осуществил он свою роль в России, не может быть таким товаром, а лечение им - такой услугой (Применение наркотических средств в терапии наркозависимости в РФ запрещено законодателем. Прим. Ред.). Победить должна цель, каковой является здоровье десятков тысяч людей, при сопоставлении с борьбой с коррупцией на другой чаше весов.

Безусловно, заместительное лечение может значительно, быстро и положительно повлиять на катастрофические в России эпидемиологические показатели. Только оно позволит охватить помощью одновременно тысячи людей, так как только оно имеет очень высокие показатели приверженности пациентов, а также высокие показатели положительных изменений их функционирования в социуме. Взаимодействие служб заместительной терапии с системой стационарной реабилитации может решающим образом повлиять на эффективное достижение всех целей оказываемой помощи, кроме полной трезвости. Это может привести к социальной реадаптации и изменению качества жизни тысяч зависимых. Интегрированная система лечения, например стационарно-заместительная, располагает большой способностью привести к положительным изменениям поведения и жизни клиента, а также к большой приверженности пациента в программе лечения.

При применении такого решения (в качестве дополнения), является обоснованным более широкое использование реабилитационных центров. Редко приводится очень важный аргумент, касающийся значения заместительного лечения для семей наркозависимых. В то время как тысяча наркозависимых получает такое лечение, несколько тысяч членов их семей обретает долгожданное спокойствие и возвращается к нормальной жизни. С этой точки зрения заместительная терапия располагает прекрасным профилактическим потенциалом.

Польша имеет более чем 30-летний опыт работы с наркозависимыми. Большинство специалистов профессионально и соответствующим образом подготовлены, им признано право осуществлять работу с наркозависимыми. Таким образом можно сделать вывод, что построение будущего польской системы лечения наркозависимых при помощи «штопки» дефицитов в существующем подходе не принесёт ощутимых результатов. Здесь нужна основательная реструктуризация.

Поэтому, принимая во внимание серьёзность проблемы наркомании в России, мы рекомендуем вам не повторять наших ошибок. Необходимо провести основательное изучение эффективности уже действующих в России профессиональных центров стационарной реабилитации (с предварительной помощью этим службам в достижении оптимальной стандартизации), прежде чем вы позволите таким программам преобладать на рынке медицинских услуг. В стране, где проблема наркомании достигла таких серьёзных размеров, только широко доступная заместительная терапия для потребителей опиатов позволит приостановить развитие эпидемии наркомании и сопутствующих ей заболеваний (Заместительная терапия в РФ запрещена законодателем.Прим. Ред.). Амбулаторное лечение и профилактическая деятельность среди детей должны получить соответствующую поддержку, чтобы приостановить динамику развития явления. Лучшей формой профилактики является дружественная школа, в которой детям хочется быть, даже после окончания обязательных уроков, вместо того, чтобы как можно скорее оттуда уйти. Это также противодействие насилию в семьях, в школе и в группах ровесников. Специализированное стационарное лечение может составлять только небольшую часть общей структуры (число мест в специализированных программах должна составлять около 1% от общего числа проблемных потребителей наркотиков. Польский опыт показывает, что такое число полностью исчерпает спрос).

В Польше в настоящее время мы обращаем внимание на дефицит городских дневных центров, одновременно всё более критикуя центры, расположенные в сельской местности и далеко от основных трасс. Мы рекомендуем создание недорогих, основывающихся в главной мере на вовлечении пациентов, стандаризированных программ дневного пребывания, в которых будут применяться элементы психотерапии и взаимопомощи (программа Миннесота, группы АН, AA). Такие программы будут в три раза дешевле специализированных реабилитационных центров, а результаты их работы - не хуже. Мы рекомендуем широко развивать программы снижения вреда, дневные программы для людей употребляющих наркотики, оборудование комнат для инъекций, программы обмена инъекционных материалов, бани и врачебную помощь.

Об авторе: Яцек Хармаст - член Руководящего комитета Польской сети по наркополитике, в период 2002-2004 член Правления Ассоциации МОНАР

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2021 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт