 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В процессе предварительного анализа новой классификации психических нарушений Американской психиатрической ассоциации DSM-5 (2013) автором подчеркнуто значение введения термина и концепции шизофренического спектра психических расстройств, а также удаление субтипов (форм) шизофрении, представленных в предшествующей классификации DSM-IV-TR (2000). Обращено внимание на исключение определения «необычные» бредовые идеи и шнейдеровские симптомы первого ранга. Особое значение имеет III секция классификации, в которую включены, в частности, разделы «культурной формулировки» и «альтернативной модели личностных расстройств». Введение в классификацию термина «гендерная дисфория» заменяет термин «гендерные расстройства идентичности» в DSM-IV и фокусирует внимание на факте неудовлетворенности своим гендером, а не на нарушении идентичности как таковой. В целом DSM-5 расценивается как полезный инструмент для диагностики и анализа психических нарушений в постсовременной культуре. Ц. Короленко DSM-5 - новая Американская классификация фармакологического лечения, когда известно, что данная субстанция или медикамент способны вызвать эти симптомы. В случаях психотического расстройства, психических расстройств - была опубликована Американской психиатрической ассоциацией в мае 2013 г. Этому предшествовала длительная, интенсивная работа экспертных групп профессионалов по отдельным формам психических нарушений. Выходу в свет классификации предшествовали дискуссии не только среди специалистов, но и в средствах массовой информации, что было связано, в частности, с обсуждением опубликованного значительно ранее в Интернете варианта классификации. Возражения возникли в связи с исключением в первом интернетном варианте из раздела личностных расстройств нарцис- стического личностного расстройства, восстановленного в окончательной редакции. В настоящей классификации можно обратить внимание прежде всего на некоторые моменты: в частности, на введение концепции и термина «шизофренический спектр расстройств». Этот спектр расстройств включает шизотипическое личностное расстройство; бредовое расстройство; кратковременное психотическое расстройство; шизофреноформное расстройство; шизофрению; шизоаффективное расстройство; психотическое расстройство; вызванное различными субстанциями или медикаментами; психотическое расстройство, связанное с другой медицинской патологией; другое психотическое расстройство. Диагноз психотического расстройства, вызванного различными субстанциями или медикаментами, ставится при наличии бредовых идей и/или галлюцинаций, а также данных (анамнез, физическое исследование, лабораторные данные) о том, что бредовые идеи или галлюцинации развились в течение или вскоре после интоксикации субстанцией, а также в случае ее отмены, или в течение связанного с другой медицинской патологией диагностика основывается на преобладающем симптоме, который выступает в виде бредовых идей или галлюцинаций. Медицинская патологияможет включать различные соматоневрологические заболевания. Кроме того, в шизофреническом спектре выделяется категория другого психотического расстройства со стойкими слуховыми галлюцинациями при отсутствии других нарушений, или с бредовыми идеями, перекрывающимися значительными эпизодами нарушения настроения. Характерен синдром «ослабленного психоза», когда подобные психотическим симптомы по своей выраженности находятся ниже порога психоза. К этой категории относятся также возникающие по механизмам индукции бредовые симптомы, идеи и убеждения. Эти симптомы первично возникают у доминирующего члена диады с бредовыми нарушениями. Из диагностических критериев шизофрении устранено понятие необычных бредовых идей и шнейдеровских симптомов первого ранга. Не выделяются присутствующие в DSM-IV-TR формы шизофрении. Обособлена отдельная категория кататонии в виде кататонического синдрома, связанного с другим психическим нарушением (спецификатор кататонии), например кататония, ассоциированная с большим депрессивным нарушением; кататония, связанная с кратковременным психотическим нарушением; кататония при шизофреноформном расстройстве; кататония при шизофрении; кататония при шизоаффективном расстройстве; кататония при биполярных расстройствах или других психических расстройствах. Выделяется также категория неспецифицированной кататонии, которая относится к случаям, при которых симптомы, характерные для кататонии, вызывают клинически значимый дистресс или нарушение в социальных, профессиональных или других значимых зонах функционирования. В то же время полные критерии кататонии не представлены, характер или причина, лежащего в основе психического нарушения, неясны, или нет достаточной информации для более точного диагноза. В классификации представлена секция III, которая состоит из четырех разделов:
Введение альтернативного раздела по личностным расстройствам способствует более широкой их оценке, а также отражает частую встречаемость клинических случаев с комбинированными признаками различных форм личностных расстройств. В новом пособии сохранены основные нозологические единицы, содержащиеся в DSM-IV-TR (2000). Некоторые изменения, введенные в новую классификацию, могут вызывать неоднозначную оценку в плане возможности расширения состояний, трактуемых как психические нарушения. К ним относятся, например, введение в виде «заметки» в категорию большого депрессивного нарушения состояния нормальной скорби (bereavement), являющейся ожидаемой и необходимой эмоциональной реакцией на переживание потери. Рассмотрение состояния нормальной скорби в рамках депрессивного нарушения подразумевает ориентацию на медицинское (психофармакологическое) лечение, что в ряде случаев может вызывать обоснованное возражение. В DSM-5, наряду с разделом биполярных и связанных с ними расстройств, введен раздел депрессивных расстройств, включающий, в частности, категорию стойкого депрессивного нарушения (дистимия), представляющего консолидацию хронического большого депрессивного нарушения и дистимического расстройства, приводимых в DSM-IV-TR. Диагноз нарушения выставляется при его продолжительности не менее двух лет у взрослых и одного года у детей и подростков. Диагностика возможна при наличии двух или более из следующих нарушений: 1) плохой аппетит или переедание; 2) инсомния или гиперсомния; 3) сниженная энергия или усталость; 4) сниженная самооценка; 5) слабая концентрация внимания или трудности в принятии решений; 6) чувство беспомощности. При этом в симптомах расстройства отсутствует несколько признаков, характерных для большого депрессивного нарушения: 1) сниженный или отсутствующий интерес к получению удовольствия; 2) психомоторная заторможенность или возбуждение; 3) неадекватное чувство вины; 4) суицидальная идеация с повторяющимися мыслями о смерти или суицидными попытками, 5) значительная потеря массы тела. Течение стойкого депрессивного расстройства не сопровождается возникновением маниакального или гипоманиакального эпизода. В DSM-5 не представлены четкие границы между генерализованным тревожным расстройством и озабоченностями в повседневной жизни, что может открывать дорогу для психиатрической диагностики, по существу, неболезненных состояний у характерологически тревожных клиентов. Это же замечание касается нарушений, связанных с соматическими симптомами, при которых любая озабоченность в отношении соматического заболевания может быть расценена как психиатрическая проблема. Интенсивный прием пищи, возникающий 12 раз с трехмесячным интервалом, диагностируется как психическое расстройство под термином «binge eating disorder», что объективно может приводить к гипердиагностике этого нарушения. «Temper tantrum» в DSM-5 попадает в категорию психического расстройства, относящегося к разрушающему дизрегуляторному нарушению настроения, что фактически значительно расширяет диагностику последнего. Отсутствует категория нехимических процессуальных аддикций, за исключением гемблинга и интернет-игр. Большие надежды возлагались на расширение в классификации транскультурального раздела с нозологическими формами специфических психических нарушений в различных культурах, выделяемых ранее как амок, виндиго, латах и др. с раскрытием психологических механизмов их возникновения и развития, например форм, объясняемых потерей связи с тотемным животным, внедрением злых духов и овладением ими, сглазом, указаниями на традиционные «шаманские» методы коррекции. Эти надежды оправдались в другой форме: в третью секцию DSM-5 внесена категория культуральной формулировки со специальным опросником, что раскрывает новые перспективы исследований в этом направлении. Создается впечатление, что в некоторых случаях DSM-5 предоставляет возможность расширенного распознавания категории нарушения дефицита внимания у взрослых, хотя выделяемые признаки могут носить транзиторный характер и быть обусловленными переутомлением, астенизацией в связи с соматическим неблагополучием перенесенными инфекционными заболеваниями и др. Отнесение подобных признаков к категории нарушений дефицита внимания у взрослых стимулирует назначение психофармакологических методов коррекции в случаях, когда последнее не является необходимым. Спорно отнесение забывчивости клиентов пожилого возраста к категории минорного (минимального) нейрокогнитивного расстройства, что может создавать ложную предпосылку риска развития деменции. Несомненно, положительным является расширение раздела аддиктивных нарушений за счет внесения в секцию III нарушения интернет-игр (Internet Game) наряду с сохранением в секции II гемблинга (ранее патологический гемблинг), что особенно актуально в связи с лавинообразным нарастанием злоупотребления Интернетом, уже начиная с детского возраста. В Китае злоупотребление интернет-играми внесено в категорию аддикций. Так называемое нарушение интернет-игр включает следующие признаки:
В секции III классификации приводится альтернативный вариант антисоциального, пограничного, нарцисстического, обсессивно-компульсивного, шизотипического, избегающего личностных расстройств. Введена категория личностного расстройства с определенными характеристиками (PD-TS) в тех случаях, когда имеет место личностное расстройство, но отсутствуют критерии, присутствующие при конкретном личностном расстройстве. Анализ личностного расстройства должен включать критерий А (элементы личностного функционирования) и В (психологические черты). Элементы личностного функционирования включают сэлф, в котором учитываются идентичность и самонаправленность, а также межличностные элементы в форме эмпатии и интимности. По отношению к пограничному личностному расстройству критерий А включает идентичность (разный уровень спаянности идентичности), самонаправленность (стабильность целей, систем ценностей, планов в отношении карьеры). Фокусируется внимание на недостаточной способности эмпатизировать состояние других лиц, а также на интенсивные интимные переживания с ранимостью и быстрой их сменой. К критерию В относят следующие признаки: эмоциональная лабильность, тревожность, неуверенность со страхом покидания, депрессивность, импульсивность, стремление к риску, враждебность с преобладающим чувством гнева. Гендерная дисфория является диагностической единицей, заменившей термин «нарушение гендерной идентичности» в DSM-IV, и отражает изменения в концептуализации определения черт нарушения посредством подчеркивания феномена «гендерной неконгруэнтности», скорее, чем гендерной идентификации. Она включает отдельные сетки критериев для детей, взрослых и подростков. Для подростков и взрослых предшествующий критерий А (кроссгендерная идентификация) и критерий В (отвращение к своему собственному гендеру) смешаны. Термин «другой пол» заменен термином «другой гендер» (или альтернативный гендер). Термин «гендер» вместо термина «пол» используется систематически, поскольку концепция пола неадекватна при отнесении ее к лицам с нарушением полового развития. Зона пола и гендера чрезвычайно противоречива. что привело к увеличению количества терминов, значение которых изменялось в течение времени внутри и между различными дисциплинами. Добавочным источником затруднений является то, что в английском языке термин «sex» относится как к мужчинам и женщинам, так и к прилагательному «сексуальный». В III секции DSM-5 термины «секс» и «сексуальный» относятся к биологическим характеристикам женского и мужского пола. Необходимость введения термина «гендер» связана с тем, что определенное число индивидуумов с конфликтующими и неоднозначными индикаторами пола не идентифицируют себя как мужчина или женщина в соответствии с биологическими данными, а также с тем, что некоторые индивидуумы формируют свою идентичность как женщины или мужчины в отклонении от их классических биологических индикаторов. Таким образом, гендер используется для определения социальной идентификации в качестве мальчика, девочки, мужчины или женщины, что может находиться в контрасте с биологическими факторами и определяться психологическими и социальными факторами. «Гендерная дисфория» как общий описательный термин используется по отношению к индивидуумам неудовлетворенным определяемым полом, когда имеет место инконгруэнтность между переживанием и определяемым полом. Этот термин описан более развернуто, чем предшествующий ему термин «нарушение гендерной идентичности» в DSM- IV-TR. Акцентуируется элемент дисфории как клинической проблемы, а не сама по себе идентичность. Субтипы на основе сексуальной ориентации удалены, поскольку разделение не рассматривается более клинически полезным. Посттранзиторный спецификатор добавлен для идентификации лиц, которые подверглись, по крайней мере, одной медицинской процедуре или лечению для поддержки нового гендерного приобретения (например, кроссексуальное гормональное лечение). Несмотря на то что концепция посттранзиторной гендерной идентификации смоделирована на концепции полной или частичной ремиссии, термин «ремиссия» имеет содержание термина «редукция симптома», что не относится напрямую к гендерной дисфории. В разделе «план культурной формулировки» содержится призыв систематической оценки психического состояния по следующим категориям:
В классификаторе приводится также интервью культуральной формулировки. Интервью состоит из 16 вопросов, которые клиницисты могут использовать для получения во время оценки психического здоровья информации о воздействии культуры на ключевые аспекты клинического состояния индивидуума. Вопросы относятся к ценностям, ориентациям, знаниям, которые индивидуум приобретает в результате членства в различных социальных группах: этнических, объединенных религиозными убеждениями и др. Охватываются аспекты индивидуальной подоплеки, развития и социального контекста, которые могут повлиять на жизненные перспективы, такие как географическое происхождение, миграция, язык, религия, этничность, сексуальная ориентация. Изучается влияние семьи, друзей и других членов общества на то, как индивидуум воспринимает свое психическое состояние. Таким образом, можно констатировать, что новая классификация DSM-5 способна оказаться полезным инструментом для понимания, оценки и диагностики психических нарушений.
ЛИТЕРАТУРА 1. DSM-IV-TR Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders. American Psychiatric Association. Washington, DC, 2000. 955 p. 2. American Psychiatric Association «Diagnostic and Statistical Manual of Mental Disorders». Fifth Edition American Psychiatric Publishing. Arlington, VA, 2013. 94
DSM-5: THE PRELIMINARY ANALYSIS OF NEW CLASSIFICATION OF MENTAL DISORDER OF THE AMERICAN PSYCHIATRIC ASSOCIATION Tsezar P. Korolenko Novosibirsk State Medical University, Department of Psychiatry and Psychotherapy, 630091, Novosibirsk, Krasny Prospekt, 52, e-mail: t.a.korolenko@physiol.ru In the context of preliminary analysis of the DSM-5 authors emphasize the significance of the introduction the term and the concept of schizophrenic spectrum of mental disorders and positive change of the elimination of the schizophrenia’s subtypes presented in the previous version of DSM-IV-TR (2000) and the exclusion of the definition of bizarre delusions. Especially significant is the presence of III Section that includes the category of Cultural Formulation the Alternative Model for the Personality Disorders. Classification the term “gender dysphoria” refers to an inpidual’s affective/cognitive discontent with the assigned gender. In general DSM-5 is regarded as a useful instrument for diagnosis and analysis of psychic disorders in post-contemporary culture. Key words: DSM-5, DSM-IV, Schizophrenic Spectrum, Cultural Formulation, Gender Dysphoria. Alternative Model for Personality Disorders.
Источник: Неврологический вестник, 2013, №4 С. 19-23 Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
