Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Навесные плуги для трактора

zavtotexnology.ru

В продолжение дискуссии: о размышлениях профессора Е.М. Крупицкого относительно «наукообразно декорированного шаманства» в российской наркологии

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > В продолжение дискуссии: о размышлениях профессора Е.М. Крупицкого относительно «наукообразно декорированного шаманства» в российской наркологии

«Соглашаясь с критической оценкой профессором Е.М. Крупицким широкой распространенности в отечественной наркологии методов лечения с недоказанной эффективностью, мы, тем не менее, не разделяем его беспокойства по поводу представленности именно плацебо опосредованных интервенций. Значительно худших последствий приходиться ожидать от использования клиренсовых методов детоксикации, лечения химических аддикций нейролептиками и отказа от терапевтических подходов, основанных на принципах снижения вреда. Что же касается рекомендаций по реформированию современной российской наркологии, то задачу «преодоления наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике», в перечне приоритетов, мы бы переместили с первого места на последнее»

М. Зобин

Прежде всего по поводу замечаний Е.М. Крупицкого относительно недостаточно корректного использования термина «плацебо» в отношении вмешательств ориентированных на поведенческие изменения. Понятие «плацебо» существовало в медицинской практике задолго до проведения современных плацебо-контролируемых фармакотерапевтических испытаний, поэтому использование термина в первоначальном смысле не кажется менее корректным, чем в случаях его заимствования с имплицированнным значением информированного согласия. Что же касается «преднамеренного обмана», то здесь мы сталкиваемся с ключевым содержанием обсуждаемой проблемы. В самом деле, преднамеренный обман под видом терапевтического вмешательства предполагает наличие корыстных мотивов в ущерб интересам пациента. Но в таком случае речь идет о мошенничестве, а это полностью исключает определение подобной практики в разряд «альтернативной» или какой-либо иной медицины. Иронично обозначая поведенческие манипуляторные технологии аббревиатурой СДШ (сциентистски декорированное шаманство), Е.М. Крупицкий, тем не менее, не заходит в своей критике так далеко, и даже признает определенную эффективность таких подходов, предлагая, однако, переместить подобные процедуры из храма чистой науки в область народной медицины.

Демонстрируя отсутствие ханжества, Е.М. Крупицкий относит к позитивным аспектам, критикуемых им подходов, простое и быстрое удовлетворение рентных мотивов врачей-наркологов. Однако тут же упрекает их в культивировании мифов «с целью извлечения коммерческой выгоды». Это обвинение, между тем, может быть уравновешенно признанием очевидной ангажированности авторитетных представителей профессионального сообщества (opinion leaders) фармацевтическими компаниями, которые щедро оплачивают их лекционную деятельность, исследовательскую работу и участие в научных форумах по всему миру. В связи с этим возникает, как минимум, два вопроса: есть ли что либо предосудительное в том, что профессионал высокого класса получает заслуженное вознаграждение за свой труд и могут ли качественные исследования стоить дешево? Разумеется, в обоих случаях ответ - нет. Однако очевидно и то, что авторитет и профессиональные знания специалистов используются для влияния на практику принятия клинических решений в интересах фармкомпаний, продвигающих на рынке свои продукты. Является ли это, со стороны врача, способом извлечения коммерческой выгоды? Ведь недополученную прибыль, связанную с повышением себестоимости, из-за дополнительных расходов на оплату услуг привлеченного специалиста, компания будет компенсировать повышением цены на лекарство. То есть, за все будет платить пациент. Мешает ли, в этом случае, очевидный конфликт интересов удовлетворению рентных мотивов врача? Что же касается простоты и скорости их удовлетворения, то и здесь сравнение может оказаться не в пользу медикаментозного лечения. Иначе сеанс инструментально опосредованных техник «кодирования», даже с минимальным психотерапевтическим насыщением, придется признать процедурой менее трудоемкой, чем выписка рецепта на дисульфирам или инъекция вивитрола.

По части финансовой выгоды обмен критическими замечаниями можно было бы закончить, как наименее продуктивную часть дискуссии, но легко предвидеть возражение о том, что, в отличие от «наукообразных шаманских» технологий, истинно научный подход обеспечивает больного адекватной информацией относительно эффективности «апробированных вариантов лечения». Значит ли это, что врач сообщает пациенту о результатах систематических обзоров, указывающих на отсутствие данных, подтверждающих эффективность дисульфирама в поддержании длительных ремиссий при алкоголизме? Может быть врач, при назначении налтрексона, станет информировать своего пациента о том, что, по результатам доказательных исследований, препарат помогает контролировать употребление алкоголя лишь одному из девяти потребителей? Разумеется, ответственный клиницист этого делать не будет. Является ли это преднамеренным обманом, особенно в ситуации, когда пациент оплачивает рекомендованное врачом лечение? Едва ли такое обвинение будет справедливым, поскольку подобная информация не способствует успеху терапии и, с большой доле вероятности, ослабит плацебо составляющую ожидаемого эффекта.

Излишне дидактической, на наш взгляд, является абсолютизация представлений о болезнях зависимости, как «хронических рецидивирующих заболеваниях, требующих постоянного многолетнего лечения (так же, как и другие хронические заболевания – гипертоническая болезнь, сахарный диабет и т. п.)». Эта нейробиологическая концепция, используемая в качестве основы для диагностики, верно отражает важнейшие аспекты развернутых форм зависимости, но не охватывает всего разнообразия проявлений аддиктивной патологии. Популяционные исследования показывают, что около 1/3 опиоидных аддиктов прекращают наркотизацию вне зависимости от проводимого лечения. По результатам специального исследования среди 4,5 тысяч взрослых американцев, страдающих алкоголизмом через год почти 30% употребляли алкоголь без признаков зависимости, при этом лишь четверть из них когда-либо получали лечение. Возможна ли подобная динамика при гипертонической болезни? Несмотря на то, что различные хронические заболевания имеют сходные характеристики, следует признать, что результаты лечения аддиктивной болезни и гипертонии оцениваются по разным критериям. В случае зависимости от психоактивного вещества лечение считается успешным если приводит к долгосрочной ремиссии, при гипертонии лечение считается успешным если приводит к уменьшению симптомов болезни в течение продолжающейся терапии. Аналогия наркологического лечения с лечением хронического соматического заболевания вполне уместна если мы, например, имеем в виду заместительную терапию опиоидной зависимости. Но ведь этот вид лечения недоступен в России.

Так или иначе, проблемные потребители, широко представленные в общей популяции, слишком сильно отличаются от контингента наркологических стационаров, чтобы, во всех случаях, экстраполировать на них требование «постоянного многолетнего лечения». Амбулаторные пациенты могут, вполне ожидаемо, откликаться на краткосрочные сеансы «плацебо-исцеления».

Сближая позиции, хотелось бы отметить, что под плацебо технологиями мы, вовсе, не имеем в виду примитивные приемы запугивания, опосредованные медикаментозными или техническими средствами. Подобные методы часто отводят пациенту место не ответственного субъекта, а объекта манипуляций, целиком перенося ответственность за результат на процедуру лечения. Плацебо технологии, в нашем понимании, представляют собой нечто иное, а именно терапевтические интервенции, использующие ожидания пациентов для реализации необходимых поведенческих изменений. При этом декларации с требованиями об ответственности самих больных могут намеренно исключаться, как препятствующие процессу желательных изменений, поскольку именно на этом пути пациенты неоднократно терпели фиаско. Вместо этого внимание пациента переключается на другие виды активности. Нечто подобное проделывал М. Эриксон в рамках другой культуральной традиции. Конечно ответственность пациента сохраняется, только она переформулируется в терминах необходимости следования врачебным инструкциям. Любые директивные и конфронтирующие формулировки («требования», «ответственность», «обязательства» и пр.), которые пациент слышал до этого много раз, исключаются из терапевтического лексикона. Такой подход позволяет скрытно, в обход не всегда очевидного сопротивления, мобилизовать собственные ресурсы пациента и уменьшить компонент борьбы, характерный для амбивалентных мотиваций, которые пациент не в состоянии ни проследить ни проконтролировать.

Мы не вполне разделяем идеалистическую точку зрения, в соответствии с которой больной обязан «брать на себя ответственность за своё здоровье и судьбу». Строго говоря, он вообще не обязан лечиться, если только мы не ориентируемся на морализаторскую модель. Конечно, нам бы хотелось видеть сознательные намерения и готовность к преодолению трудностей. Однако лечение, основанное на бескомпромиссных требованиях «активной позиции и усилий со стороны самого больного» слишком часто заканчивается неудачей. Пациенты, способные реализовать подобные призывы, как правило, справляются со своими проблемами самостоятельно и редко обращаются за помощью.

В качестве альтернативы «шаманским» технологиям обычно приводят научно респектабельные подходы, в частности, когнитивно-поведенческую терапию (КПТ). Несмотря на то что когнитивно-поведенческие вмешательства чаще ограничиваются 20 – 30 сессиями, обучение навыкам замены неустойчивых мотиваций позитивными чувствами может длиться всю жизнь, что делает эту терапию потенциально нескончаемой. При этом надо представлять сложность самого метода, требующего высокой профессиональной подготовки[1], что ограничивает его распространение в связи с требованиями экономической эффективности.

Однако главным препятствием остается невостребованность этих подходов, в том числе из-за частичной неадекватности когнитивной составляющей механизмам аддиктивного расстройства. В значительной части случаев, пациенты обладают недостаточной личностной интеграцией с низкой способностью к вербализации существующих проблем. Даже когда удается выправить искаженные когниции, больные нередко продолжают раздражать врачей своим упорным «нежеланием» исцеляться. Однако стремление видеть своих пациентов не такими какими они являются в повседневной клинической практике, а совсем другими - заинтересованными, терпеливыми, с готовностью воспринимающими необходимость долгосрочного лечения, бывает столь велико, что кажется носителем неадекватных представлений является сам терапевт. Подобные установки могут приводить к серьезным разочарованиям. Пациенты вовсе не обязаны соответствовать ожиданиям врача относительно их готовности к длительному сотрудничеству и многократным визитам. В этом отношении поведенческие плацебо интервенции представляются значительно менее уязвимыми, поскольку их прагматизм несовместим с иллюзорным восприятием действительности.

Для доказательства вредоносности «шаманских» технологий при лечении алкоголизма приводятся результаты сравнительного исследования, показавшего большую частоту возникновения амнестических форм опьянения и других клинических признаков «неуклонного прогрессирования заболевания», коррелирующих с количеством проведенных процедур. Профессор Е.М. Крупицкий является, пожалуй, наиболее компетентным и авторитетным российским специалистом в области доказательных исследований в наркологии, поэтому просто отмахнуться от этих данных, как не заслуживающих доверие, невозможно. Между тем результаты представленного исследования заслуживают специального обсуждения. Так, одним из неоспоримых преимуществ терапевтических интервенций, основанных на плацебо эффекте, является редкость побочных эффектов и осложнений. В связи с этим трудно представить каким образом «СДШ-процедуры» могут провоцировать усиление органического регистра клинических проявлений алкоголизма. Возможно, в отсутствие рандомизации, из-за ретроспективного дизайна исследования, кроме социодемографических характеристик и длительности заболевания, группы следовало бы сопоставить по тяжести клинических проявлений. Поскольку, если «показатели общей суммарной  длительности ремиссий группы больных, которые лечились с применением «шаманизма» и без использования такового, статистически достоверно не отличались», остается предположить, что ремиссии вследствие медикаментозной терапии являются качественно более полноценными и, в отличие от ремиссий основанных на «эксплуатации мистических представлений», сопровождаются меньшими признаками «хронизации» зависимости. Однако до сих пор таких утверждений никто не делал. То что автор воздержался от публикации этих данных свидетельствует о том, что сам он хорошо понимает степень доказательности результатов, полученных в кроссекционных ретроспективных исследованиях.

Соглашаясь с критической оценкой профессором Е.М. Крупицким широкой распространенности в отечественной наркологии методов лечения с недоказанной эффективностью, мы, тем не менее, не разделяем его беспокойства по поводу представленности именно плацебо опосредованных интервенций. Значительно худших последствий приходиться ожидать от использования клиренсовых методов детоксикации, лечения химических аддикций нейролептиками и отказа от терапевтических подходов, основанных на принципах снижения вреда. Что же касается рекомендаций по реформированию современной российской наркологии, то задачу «преодоления наукообразно декорированного шаманства в наркологической практике», в перечне приоритетов, мы бы переместили с первого места на последнее.

В своем диалектическом учении Гегель утверждал, что «все сущее разумно», иными словами всему есть рациональные причины. По мере того, как антикрейвинговая эффективность новых фармакологических средств или иных способов коррекции аддиктивного поведения, с учетом временных и финансовых затрат, начнет приближаться к ожиданиям пациентов и превосходить результативность краткосрочных плацебо технологий, число желающих воспользоваться «шаманскими» процедурами естественным образом пойдет на убыль.

[1] Сертификационный курс КП-терапевта занимает 3 года и учиться придется за рубежом, поскольку у нас своей школы нет. Все это создает серьезные препятствия для широко распространения КПТ в России.


Другие интересные материалы:
Исторические тенденции в алкоголизации населения России (по материалам государственной статистики XIX - XX вв.)


Уровень употребления алкоголя в российской популяции в течение двух...
Деструктивные факторы процесса социализации подрастающего поколения в современном российском обществе
“…Возрастание озлобленности на фоне социальной невостребованности и...

Современная Россия находится в состоянии формирования новой социальной...
Социальный контроль алкоголизации


Борьба с пьянством, как указывает И.Н.Пятницкая (1988), имеет многовековую...
О психопатологизации наркологических расстройств


Столкновение подростков с правоохранительной системой как модель социального порядка
«Столкновение подростков с милицией формируют представления о роли этой...

Развитие российского общества в последние несколько лет отмечено неуклонным...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100