Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Стоматологическая мебель

Официальный дилер Am. Производитель. Много мебели

3dent.store

Машина на крите

Цены вне конкуренции! Большой Выбор отелей на Крите. Бронируйте

autocrete.ru

Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов, обзор литературы

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Лечение алкоголизма: возможности применения новых психотропных препаратов, обзор литературы

“Медикаментозное воздействие, существенным компонентом которого является психофармакотерапия, продолжает оставаться, наряду с психотерапией и социо-реабилитационной помощью, одной из неотъемлемых составляющих ("стержнем") лечебного процесса в наркологии…”

А. Мухин

А. Мухин

Введение

Медикаментозное воздействие, существенным компонентом которого является психофармакотерапия, продолжает оставаться, наряду с психотерапией и социо-реабилитационной помощью, одной из неотъемлемых составляющих ("стержнем") лечебного процесса в наркологии [1]. С учетом того, что только учтенные, т.е. обратившиеся за помощью, больные алкоголизмом (2 млн. 381 тыс. в 1996 г.) составляют почти 2% населения России, а также того, что растет число алкогольных психозов [2], особую значимость приобретает появление в арсенале лекарственных средств борьбы с алкоголизмом новых, высокоэффективных и безопасных препаратов. Об этом же говорит и тот факт, что согласно новейшим исследованиям [9] риск самоубийства при диагнозе алкогольной зависимости (7%) выше, чем аналогичные показатели для аффективных расстройств (6%) и шизофрении (4%).    

Направленность применения препаратов

Анализируя особенности использования фармакологических препаратов при лечении алкоголизма специалисты [4, 5] выделяют следующие основные направления их применения:

  • изменение фармакологического эффекта алкоголя,
  • снятие проявлений абстиненции,
  • устранение влечения к алкоголю (т. н. "антикревинговое" действие),
  • лечение психических нарушений, вызванных действием алкоголя,
  • лечение сопутствующих (не вызванных алкоголем) психических расстройств.

С учетом этих основных направлений в настоящем обзоре будут рассмотрены различные аспекты клинического применения новых для российских наркологов психотропных препаратов: антидепрессанта ципрамила (циталопрама), наиболее селективного ингибитора обратного захвата серотонина, а также тиоксантенового нейролептика - флюанксола (флупентиксола). Эти препараты были официально зарегистрированы в России в 1997г., хотя в зарубежной психиатрической и наркологической практике они используются уже не один год.    

Использование антидепрессантов при лечении алкоголизма

Антидепрессанты различной структуры традиционно широко применяются в наркологической практике, в частности, при лечении алкоголизма. Это связано прежде всего с высокой коморбидностью (т.е. сосуществованием) алкоголизма и депрессивных расстройств. Этот давно известный эмпирический факт был подтвержден в ходе ряда крупных популяционных исследований. Так, при обследовании 42862 взрослых лиц в США у 32,5% больных с диагнозом большая депрессия устанавливался также диагноз зависимости от алкоголя [6]. Сходные цифры - 30,5% коморбидности большой депрессии и зависимости от алкоголя были получены в Канаде [7]. Еще в одном популяционном исследовании диагноз коморбидного аффективного расстройства был установлен 28,1% больных с диагнозом алкогольной зависимости [8].

Среди антидепрессантов, применяющихся при лечении алкоголизма, наиболее часто назначаются препараты, относящиеся к группе трициклических (ТЦА), а также селективные ингибиторы обратного захвата серотонина (СИОЗС). СИОЗС, появившиеся в 1980-х, сразу же начали активно использоваться в наркологической практике, вероятно, в силу того, что при сопоставимой с ТЦА антидепрессивной активности, они обладали менее выраженным побочным действием и потенциалом к интеракциям [14], а также, как было обнаружено в ряде исследований, непосредственно уменьшали влечение к алкоголю и уровень его потребления [12,15,16]. Потенциальные механизмы влияния СИОЗС на влечение к алкоголю могут быть объяснены с помощью гипотезы о центральной серотониновой недостаточности при алкоголизме [17,18].

Ципрамил (Ц), являясь селективным ингибитором обратного захвата серотонина, представляет немалый интерес и как препарат эффективно воздействующий на депрессивные расстройства, и как средство уменьшающее влечение к алкоголю. Ц принимается один раз в день, его суточная доза обычно не превышает 20 мг, лишь в случаях тяжелых депрессий рекомендуется повышение дозировки до 40 - 60 мг [13].

Ц прежде всего характеризуется высокой антидепрессивной активностью. Процент респондеров (т.е. больных с выраженным улучшением) на терапии циталопрамом в общей практике доходит до 75 - 81% [19, 20]. При этом по быстроте наступления эффекта (у Ц он проявляется через 7 - 10 дней после начала терапии) препарат превосходит некоторые другие СИОЗС. Так, в ходе сравнительного исследования было установлено, что через 2 недели после начала лечения у 27% больных, принимавших Ц, было зафиксировано выраженное улучшение, в то время как среди получавших флуоксетин улучшение отмечалось всего в 16% случаев (р=0.034) [19].

Лечение депрессий при алкоголизме в силу сочетанности патологии предъявляет особые требования к переносимости и безопасности применяемого антидепрессанта. В этом плане циталопрам имеет ряд преимуществ как перед традиционными ТЦА, так и перед другими СИОЗС. Ц является наиболее селективным ингибитором обратного захвата серотонина из всех известных в настоящее время антидепрессантов [10], при этом высокая избирательность воздействия определяет крайне незначительное влияние препарата на норадренергическую и дофаминергическую системы. Препарату свойственен и минимальный аффинитет к адренорецепторам, гистаминовым и дофаминовым рецепторам [11]. Подобные фармакологические свойства циталопрама определяют благоприятный профиль его побочного действия, в частности, значительно менее выраженные, по сравнению с ТЦА, сердечно-сосудистые и антихолинергические проявления в виде ортостатической гипотензии, нарушений ЭКГ, сухости во рту или тремора [21]. Следует подчеркнуть, что выраженность побочных эффектов в процессе терапии Ц уменьшается [22]. Важно отметить, что меньшими, чем у других препаратов связыванием с белками плазмы и ингибированием фермента печени - цитохрома Р-450 определяется крайне незначительный потенциал для лекарственного взаимодействия Ц [22].

Особо привлекательным для применения в наркологической практике Ц делает то, что он не взаимодействует с алкоголем [23], практически не угнетает когнитивные и психомоторные функции [24], прекращение его приема не сопровождается развитием проявлений синдрома отмены [25], даже значительная передозировка (максимально зарегистрирован прием 5200 мг, т.е. 260 суточных доз) не приводит к летальному исходу [26].

Еще одной проблемой при алкоголизме является наличие коморбидной тревоги, а также панических расстройств [49]. Ц рассматривается как перспективное средство для лечения подобного рода психической патологии. Его воздействие на панические атаки было зафиксировано в ходе недавнего большого (n=475), плацебо-контролируемого исследования [50].

Как уже было отмечено выше в конце 1980-х - начале 1990-х годов были получены обнадеживающие результаты по применению СИОЗС, в частности, Ц, для уменьшения влечения к алкоголю [12,15,16]. В последующих исследованиях были получены данные, способствовавшие уточнению особенностей действия Ц на влечение к алкоголю и количество принимаемого алкоголя. Было обнаружено, что более выраженный эффект (уменьшение влечения и количества ежедневно принимаемого алкоголя) циталопрама наблюдался в случаях умеренного злоупотребления алкоголем [27, 28], а также то, что в части случаев эффект уменьшался при длительном применении препарата [28].

Интересные результаты были получены при лечении Ц больных алкоголизмом в Финляндии и Италии. В финском исследовании [30] с использованием плацебо-контроля Ц назначался на протяжении 3 месяцев больным алкоголизмом, у большинства из которых (68%) заболевание было расценено как тяжелое (алкоголизм 2 типа, Irwin [29]). Через месяц после окончания терапии 19% больных полностью воздерживалось от приема алкоголя (до лечения максимальный период воздержания от алкоголя не превышал одной недели), а в 26% случаев родственники больных сообщали о значительном улучшениии.

Результаты исследования в Италии оказались еще более обнадеживающими [31]. Ципрамил (20 мг/сут) и флювоксамин (150 мг/сут) были назначены соответственно 33 и 25 больным с диагнозом алкогольной физиологической зависимости (по DSM-IV). Исследование с плацебо-контролем продолжалось 16 недель. Оба препарата показали высокую противоалкогольную эффективность: к концу исследования около 60% больных в обеих группах воздерживались от приема алкоголя, что существенно отличало их от контрольной группы, принимавших плацебо (р=0.04). Более того у больных на фоне назначенного циталопрама довольно быстро и значительно снижалось влечение к алкоголю. Хотя флювоксамин также уменьшал влечение к алкоголю, это происходило медленнее и не столь выражено как при использовании Ц.   

Оценивая эффективность использования СИОЗС как средства воздействия на влечение к алкоголю ряд авторов справедливо замечают, что результаты этих работ могли быть более определенными в случае, если бы в ходе исследований учитывались различные подтипы алкоголизма [32,33].   

Таким образом, как показывают литературные данные антидепрессант Ц может применяться не только для лечения коморбидных депрессивных расстройств, но и как антикревинговое средство, непосредственно влияющее на влечение к алкоголю.    

Место Флупентиксола в терапии алкоголизма

Второе из представленных в данном обзоре психотропных средств, нейролептик Флюанксол (Ф), являющийся производным тиоксантена, может использоваться при терапии сопутствующих алкоголизму психических нарушений (депрессий и шизофрении), а также для снятия проявлений алкогольной абстиненции.

Воздействие Ф на симптомы абстиненции было отчетливо продемонстрировано в ходе исследования проводившегося в Швеции на протяжении почти 4 лет [34]. Всего флупентиксол назначался 225 больным алкоголизмом, находившихся в состоянии абстиненции. Ф давался перорально в каплях в виде однократной дозы в 80 мг. Уже через 2 - 3 часа проявлялось выраженное седативное действие препарата, которое продолжалось 2 - 3 суток. Больные, особенно в первый день, много спали или находились в состоянии сонливости. Помимо седативного препарат оказывал также и выраженное анксиолитическое действие, что было важным в подобных случаях. Эффективность воздействия Ф на основные симптомы абстиненции в 57% случаев оценивалась как высокая, еще в 31% случаев - как средняя. Авторы отмечают "удивительно" редкое развитие экстрапирамидных симптомов, хотя 80 мг для препарата является высокой дозой.    

Именно в зависимости от дозировки проявляются различные клинические эффекты Ф, который характеризуется широтой спектра своей фармакологической активности [3]. Так, Ф в малых дозах (до 3 мг) обладает отчетливым антидепрессивным [35], противотревожным [36] и активирующим [40] действием, редуцирует психосоматические симптомы [44]. Ф в малых дозах сравнивался при лечении депрессий с такими антидепрессантами как амитриптилин [37], нортриптилин [36], миансерин [38], флювоксамин [47] и показал равную с ними антидепрессивную активность. Следует отметить, однако, что во всех этих исследованиях речь шла о лечении амбулаторного контингента больных с неглубокими депрессиями невротического уровня. По выраженности анксиолитического действия Ф приравнивался к диазепаму [36]. Было отмечено и активирующее, "энергизирующее" действие препарата [40]. Таким образом, обладая мягким антидепрессивным, противотревожным и активирующим действием Ф может применяться для лечения неглубоких коморбидных депрессий, в том числе и с наличием апатии и/или тревоги, у больных алкоголизмом.

Возможным объяснением наличия антидепрессивного эффекта у Ф служит профиль воздействия препарата на рецепторы, где аффинитет к D2 дофаминовым рецепторам, столь типичный для классических нейролептиков, сочетается с блокадой D1 дофаминовых рецепторов и влиянием на серотониновые 5-HT2 рецепторы, что сближает Ф с атипичными нейролептиками [43].

Необходимо отметить, что при лечении неглубоких депрессий Ф в малых дозах даже обладает известными преимуществами перед классическими антидепрессантами. Во-первых, он превосходит их по быстроте развития антидепрессивного действия, которое проявляется у него уже на 2-3 день после начала приема [39]. Во-вторых, Ф в малых дозах практически не нарушает психомоторное функционирование [42]. В-третьих, у флупентиксола менее выражены побочные эффекты [36] и, наконец, он более безопасен, чем ТЦА при передозировке [35].

Особый интерес представляют исследования воздействия различных психофармакологических средств на суицидальное поведение и повторное совершение самоповреждений. Так, в недавнем исследовании в Великобритании было обнаружено, что флупентиксол депо значительно уменьшает риск повторных тяжелых самоповреждений у лиц, тяготеющих к такому паттерну поведения [45]. Ф в малых дозах также уменьшал число повторных суицидальных попыток по сравнению с плацебо, в то время как некоторые антидепрессанты, в частности, мапротилин, напротив, ассоциировались с учащением таких попыток, несмотря на наличие у них противорецидивного действия [46].   

В средних дозах (3 - 40 мг) флупентиксол проявляет собственно антипсихотическое действие, редуцируя бред и галлюцинации, а также оказывает воздействие на негативную симптоматику [3]. С учетом того, что больным шизофренией свойственен повышенный риск развития злоупотребления алкоголем, Ф, в том числе в форме депо-инъекций, показан для лечения таких "смешанных" случаев [41].

Ф деканоат (депо-инъекции) изучался и в качестве средства воздействия на кокаиновую наркоманию [48]. Авторы исследования пришли к выводу, что Ф значительно снижает собственно влечение к наркотику (антикревинговое действие).    

Заключая этот краткий анализ литературы, следует заметить, что отсутствие ссылок на работы российских психиатров и наркологов объясняется тем фактом, что история клинического применения Ц и Ф в России насчитывает немногим более одного года и лишь сейчас подводятся итоги первых, пока немногих самостоятельных исследований этих интересных и перспективных препаратов, расширяющих возможности терапии как психической, так и наркологической патологии.

Литература:

1. Иванец Н. Н. Современная концепция терапии наркологических заболеваний. В кн. Лекции по клинической наркологии. М, 1995, с.109
2. Шамота А.З., Русских Н.Н. Динамика алкоголизма в России в последнее десятилетие. Мат. Международной конференции психиатров. М, 1998 с. 351
3. Аведисова А.С. Флюанксол: особенности применения в клинической практике (обзор иностранной литературы). Рос. Психиатрический Ж. 1998, 1, 50-54
4. Litten RZ, Allen JP, Pharmacotherapies for alcoholism: Promising agents and clinical issues. Alcohol Clin Exp Res, 1991, Vol.15, N4, p 620-33
5. Miller NS, Pharmacotherapy in alcoholism. J Addict.Dis, 1995 (1): 23-46
6. Grant BF, Harford TC, Comorbidity between DSM-IV alcohol use disorders and major depression: results of a national survey. Drug Alcohol Depend, 1995, 39, 197-206
7. Spaner D et al, Major depressive disorder. Acta Psychiatr Scand 1994, 77, (Suppl. 376), 7-15
8. Ross HE, DSM-III alcohol abuse and dependence and psychiatric comorbidity in Ontario. Drug Alcohol Depend, 1995, 39, 111-28
9. Inskip HM, et al Lifetime risk of suicide for affective disorder, alcoholism and schizophrenia. Brit J Psychiatry, 1998, 172, 35-37
10. Hyttel J, Pharmacological characterization of selective serotonin reuptake inhibitors (SSSIs). Int Clin Psychopharmacology, 1994, 9 suppl 1: 19-26
11. Framton M, Citalopram: a review of pharmacology and clinical efficacy. J Serotonin Research, 1997, 4, 29-45
12. Gorelick DA, Serotonin uptake blockers and the treatment of alcoholism. Recent Dev Alcohol, 1989, 7, 267-81
13. Labbate LA et al, Citalopram - the latest FDA-approved SSRI antidepressant: pharmacology and potential uses. International Drug Therapy Newsletter, 1999, Febr, 34, 2: 9-16
14. Soyka M et al, Antidepressiva bei alcoholabhangidkeit. Neue Befunde su Indikationen, Interaktionen ud Effizienz. Psychopharmakotherapie, 1997, 4(4): 138-144
15. Naranjo CA et al, The serotonin uptake inhibitor citalopram attenuates etanol intake. Clin Pharmacol Ther, 1987, 41: 266-74
16. Naranjo CA et al, Citalopram decreases desirability, liking, and consumption of alcohol in alcohol-dependent drinkers. Clin Pharmacol Ther, 1992, 51: 729-39
17. Farren CK, Serotonin and alcoholism: Clinical and experimental research. J Serotonin Res, 1995, 2(1): 9-26
18. Lejoyeux M, Use of serotonin (5-hydroxytryptamine) reuptake inhibitors in the treatment of alcoholism.
19. Patris M et al, Citalopram vs. fluoxetine: a double-blind, controled, multicenter, phase III trial in patients with unipolar major depression treated in general practice. Int Clin Psychopharmacol, 1996, 11:129-36
20. Ekselius L et al, A double-blind multicenter trial comparing sertraline and citalopram in patient with major depression treated in general practice. Int Clin Psychopharmacol, 1997, 12: 323-31
21. Rosenberg et al, Citalopram and imipramin in the treatment of depressive patients in general practice: a Nordic multicentre clinical study. Int Clin Psychopharmacology, 1994 Mar, Suppl.1:41-8
22. Lader M, Citalopram - a new antidepressant. Primary Care Psychiatry, 1996, 2:49-58
23. Lader M et al, The effect of citalopram in single and repeated doses and with alcohol on physiological and psychological measures in healthy subjects. Eur J Clin Pharmacol, 1986, 31:183-90
24. Fairweather DB et al, Citalopram compared to dothiepin and placebo: effects on cognitive function and psychomotor performance. Hum. Psychopharmacol, 1997, 12: 119-26
25. Montgomery SA et al, A 24-week study of 20 mg citalopram, 40 mg citalopram, and placebo in the prevention of relapse of major depression. Internat Clin Psychopharmacology, 1993, 8: 181-8
26. Grundemar et al, Symptoms and signs of severe citalopram overdose. Lancet, 1997, 348:1602
27. Balldin J et al, Effect of citalopram on alcohol intake in heavy drinkers. Alcoholism Clin Experiment Research, 1994,18(5): 1133-1136
28. Peter H et al, Bedeutung des zentralen Serotoninsystems bei Alkoholabhangigkeit und therapeutische Konsequenzen. Fortschr Neurol Psychiatr, 1998, 66(10): 459-65
29. Irwin MM et al, Clinical importance of age at onset in type 1 and type 2 primary alcoholics. Arch Gen Psychiatry, 1990, 47: 320-4
30. Tiihonen J et al, Citalopram in the treatment of alcoholism: a double-blind placebo-controlled study. Pharmacopsychiatry, 1996, 29: 27-29
31. Angelone SM et al, Effect of fluvoxamine and citalopram in maintaining abstinence in a sample of italian detoxified alcoholics. Alcohol Alcoholism, 1998, 33: 151-6
32. Lesch OM, Walter H, Subtypes of alcoholism and their role in therapy. Alcohol Alcohol Suppl 1996 Mar, 1: 63-7
33. Anton RF, Neurobehavioural basis for the pharmacotherapy of alcoholism: current and future directions. Alcohol Alcohol, 1996, 31 Suppl1: 43-53
34. Dencker SJ et al, Rapid neuroleptization in alcohol withdrawl states. Nord Psykiatr Tidsskr, 1982, 341-4
35. Gruber AJ, Cole JO, Antidepressant effects of flupentixol. Pharmacotherapy, 1991, 11(6): 450-9
36. Johnson DAW, Symptom response in a double-blind comparison of flupenthixol, nortriptyline and diazepam in neurotic depression. IBID, 1983,4(1): 19-28
37. Young JPR et al, A controlled comparison of flupenthixol and amitriptylin in depressed outpatients. Brit Med J, 1076, 1: 1116-8
38. Wheatley DP, Antidepressant effects of flupenthixol compared to mianserin. IBID, 1983, 4, Suppl 1: 5-12
39. Trimble MR, Robertson MR, Flupenthixol in depression. J Affect Disord, 1983, 5: 81-9
40. Nastico G et al, Flupenthixol in depression. Acta Neurol (Napoli) 1975, 30: 102-8
41. Soyka M, Sand P, Successful treatment with flupenthixol decanoate of a patient with both schizophrenia and alcoholism. Pharmacopsychiatry, 1995 Mar, 28(2): 64-5
42. Mattila MJ et al, Objective and subjective assessments of the effects of flupenthixol and benzodiazepines on human psychomotor performance. Psychopharmacology, 1988, 95:323-8
43. Fjalland B, Boeck V, Neuroleptic blockade of the effect of various neurotransmitter substances. Acta Pharmacol Toxicol, 1978, 206-11
44. Meyers C et al, Psychosomatic disorders in general practice: comparisons of treatment with flupenthixol, diazepam and sulperid. Pharmatherapeutica, 1985, 4: 244-50
45. Havton et al, Deliberate self harm: systematic review of efficacy of psychosocial and pharmacological treatment in preventing repetition. BMJ, 1998 Aug, 15, 317: 441-7
46. Montgomery SA et al, Pharmacotherapy in the prevention of suicidal behavior. J Clin Psychopharmacol, 1992, 12(Suppl 2): 27-31
47. Hamilton BA, Flupenthixol and fluvoxamine in mild to moderate depression: a comparison in general practice. Pharmacotherapeutica, 1989, 5(5): 292-7
48. Gavin FH et al, Outpatient treatment of "Crack" cocaine smoking with flupenthixol decanoate. Arch Gen Psychiatry, 1989, 46: 322-5
49. Lepola U, Alcohol and depression in panic disorder. Acta Psychiatr Scand, 1994, Suppl, 89, 377: 33-5
50 Wade AG et al The effect of citalopram in panic disorder. Br J Psychiatry, 1997, 170: 549-53


Другие интересные материалы:
Когнитивно-поведенческие методы в профилактике срывов и рецидивов
Когнитивно-поведенческая терапия – это психотерапевтический подход, в основе...

Когнитивно-поведенческая терапия – это психотерапевтический подход, в...
Столкновение подростков с правоохранительной системой как модель социального порядка
«Столкновение подростков с милицией формируют представления о роли этой...

Развитие российского общества в последние несколько лет отмечено неуклонным...
Терроризм: понятие, угрозы, перспективы
"Терроризм является одной из серьезнейших современных глобальных социальных...

Враги теперь в смешавшейся крови Лежат, и пыль уста их покрывает, И...
Как помочь Вашему ребенку сказать нет – 10 вопросов родителей
Как родителям надо себя вести, чтобы их дети не стали наркоманами

Анатолий Сидорович представляет "Руководство…" для тех родителей, которые...
Проблема наркомании в России: позиция наркозависимых и их родственников
Не вызывает сомнений, что позиция наркозависимых в отношении проблем...

Традиция такова, что подавляющее большинство государственных решений в сфере...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100