Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Заместительная терапия наркозависимых в России: перспективы и реальность

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Заместительная терапия наркозависимых в России: перспективы и реальность

Приводится обзор и критический анализ современных стратегий профилактики и терапии наркозависимости: репрессивной, либеральной, рациональной. Описываются основные положения и аргументация каждой из стратегий. Делается вывод о ненаучности, неадекватности и неэффективности репрессивной и либеральной стратегий для современных российских условий. Подробно анализируются принципы и цели заместительной терапии наркозависимых, приводится развернутая аргументация в пользу данной стратегии профилактики и терапии. Приводится список научных работ по проблеме заместительной терапии. Делается вывод о том, что объективных медицинских или медико-психологических преград для ее внедрения в России не существует.

В. Менделевич

Заместительная терапия наркозависимых в России:
перспективы и реальность

Введение

Ситуацию с потреблением наркотических веществ в России можно с полным основанием назвать критической. В социальном плане опасным и тревожным является тот факт, что к концу XX века количество наркоманов достигло высочайшего уровня, отмечен также небывалый рост количества употребляющих психоактивные вещества эпизодически. К тому же имеются данные социологических исследований, указывающие на то, что почти половина подростков школьного возраста имеет опыт употребления наркотиков, а около 58% школьников обнаруживают склонность к формированию зависимых форм поведения по данных экспериментально-психологических исследований (В.Д.Менделевич, 2002). Криминализация общества и рост числа преступлений, совершенных в связи употреблением наркотических веществ, изъятие все более значительных партий героина также указывают на утяжеление проблемы. С точки зрения медицинских последствий наиболее опасным представляется как рост заболеваемости наркоманией и иными патологическими зависимыми формами поведения (например, гемблинг), увеличение числа суицидальных попыток и передозировок наркотических веществ, так и неуклонное увеличение количества регистрируемых случаев ВИЧ-инфицирования, заболеваемости гепатитами.

Все вышеперечисленное может указывать на то, что тактика и стратегия профилактических и терапевтических программ в России с учетом неблагоприятного развития наркоситуации и ее медико-социальных последствий должны быть реалистичными и в связи с этим должны быть уточнены.

В данной работе мы постарались избежать излишней для научных исследований эмоциональности, субъективизма, превращения данной проблемы из медико-психологической в политическую, идеологическую или нравственную.

Общество и наркотизация

­юбая насущная проблема для кардинального и эффективного разрешения требует отрешения от повышенной эмоциональной насыщенности и напыщенности, запредельных эмоций, запальчивой полемичности, псевдопатриотизма и подразумевает наличие здравого “холодного” ума и трезвого расчета. В связи с тем, что проблема наркозависимости является одной из наиболее тревожащих общество и научные круги при ее обсуждении и анализе зачастую эмоции перехлестывают через край, чем затрудняют выработку адекватной научной позиции. Наряду с этим, как в обывательской среде, так и внутри научного сообщества продолжают бытовать мифы и предубеждения, способные приводить к стигматизации наркозависимых и блокированию эффективных профилактических и реабилитационных мероприятий. Сугубо научные проблемы годами “висят в воздухе” и не могут разрешиться зачастую исключительно из-за идеологических, политических, культуральных предрассудков или вследствие лоббирования интересов отдельных групп людей.

Наиболее значимыми и спорными остаются вопросы о механизмах формирования наркотической зависимости и способах ее предупреждения. Широкая распространенность научно не обоснованной позиции, указывающей на то, что “бывших наркоманов не бывает” приводит общество к призывам к отказу от активных лечебно-реабилитационных мероприятий. С другой стороны, морализаторская или религиозная направленность многих предлагаемых профилактических мер может свести на нет все прилагаемые усилия специалистов. В деле создания и организации профилактических программ, к сожалению, доминируют неспециалисты. Еще не сложилось устойчивого мнения о том, что не каждый педагог, психолог или медик способен тонко разбираться в сути (механизмах) формирования зависимости от алкоголя и наркотиков, а значит, не любой из них имеет основания диктовать обществу как следует проводить профилактику. Тем более в данном вопросе не может быть место религиозному (антинаучному) подходу, какими бы благими намерениями и чистыми помыслами ни диктовалась необходимость привлечения церковных деятелей к антинаркотической работе (вне зависимости от конфессиональной принадлежности, традиционности или нетрадиционности вероисповедания).

В настоящее время к профилактике наркозависимости относят широкий спектр мероприятий, имеющий мало общего с действительной профилактикой. Создание для подростков новых спортивных секций, открытие новых досуговых центров нельзя с полным основанием относить к мерам профилактическим, т.к. под профилактической подразумевается целенаправленная, основанная на знании патогенных механизмов деятельность по предупреждению какого-либо заболевания или отклоняющегося поведения. В свете этого “терапия занятостью” (включение подростка в работу секций, кружков) базируется на ложном посыле о том, что наркозависимость как и любая иная патологическая зависимость возникает вследствие безделья - незанятости. Также как на ошибочной и антинаучной платформе основывается позиция религиозных объединений о том, что наркомания обусловлена безнравственностью личности и общества. Ученым известно, что в формировании наркомании участвует множество факторов (от генетических до средовых) и, следовательно, предупреждать зависимость отвлечением внимания на иной вид деятельности (в том числе духовной), важно, но зачастую непринципиально, ненаучно и неэффективно.

В настоящее время существует три платформы, с позиции которых ученые и иные заинтересованные лица пытаются ответить на вопросы о механизмах формирования наркомании: социальная, медицинская и психологическая. Каждая из них претендует на исключительность и приоритетность. Социальная платформа базируется на убеждении в том, что в формировании наркозависимости повинны дисгармоничные общественные отношения: между государством и гражданином, членами общества, родителями и детьми и пр. Отмечается значимость патогенной провоцирующей роли доступности психоактивных веществ. Вследствие этого, панацея видится в использовании арсенала мер социального воздействия для предупреждения наркомании, репрессиях и прочих запретительных мерах. Медицинская платформа исходит из убеждения в том, что ответственной за формирование наркозависимости является деятельность головного мозга человека, следовательно, необходимо использовать разнообразные методы воздействия медицинского характера и арсенал психофармакологии для того, чтобы справиться с данной проблемой. Психологическая платформа видит причину формирования зависимости от наркотического вещества в своеобразии личностных особенностей человека и предлагает воздействовать на личность человека с целью предупреждения употребления и злоупотребления наркотическими веществами и реабилитации наркоманов.

До настоящего времени представленные платформы находят мало точек соприкосновения и часто находятся в состоянии конфронтации. Каждая из заинтересованных сторон упорно стоит на своей позиции, не принимая в расчет альтернативные. Данное положение связано с утопическим и научно не подтвержденным предположением о том, что формирование наркотической зависимости имеет универсальный единый и неизменный механизм. В дальнейшем изложении мы постараемся привести аргументы в пользу того, что, несмотря на многие сходства, формирование наркотической зависимости, во-первых, отличается от формирования, к примеру, алкогольной или табачной зависимости и, следовательно, лечить наркоманию надо не так, как алкоголизм, проводить профилактику следует дифференцированно; во-вторых, оно может носить многообразный характер. Уточним, что имеется в виду не формирование физической зависимости от наркотика (что, несомненно, связано с едиными биологическими факторами), а возникновение и становление психологической зависимости и формирование девиантного наркотического поведения.

Одной из наиболее значимых проблем девиантного поведения в виде злоупотребления веществами, вызывающими изменения психики и зависимость, является проблема изучения личности наркозависимого. Известно, что таким людям свойственно сочетание противоречивых качеств. У них могут наблюдаться резкие колебания настроения, неустойчивость интересов, сенситивность, повышенная рефлексия и склонность к самоанализу, излишняя самоуверенность, переоценка своих возможностей, одновременное проявление полярных качеств психики (самоуверенность и легкая ранимость, развязность и застенчивость, ласковость и жестокость).

Традиционная точка зрения о том, что притягательная базисная сила наркотического опьянения кроется в эйфории подвергается критике (Б.С.Братусь, П.И.Сидоров, 1984). Считается, что психологические причины тяги располагаются глубже и заключаются, во-первых, в тех иллюзорных возможностях удовлетворения желаний и разрешения конфликтов, которые дает состояние опьянения, и, во-вторых, в тех психологических и социальных условиях, которые толкают человека на этот путь. И.Н.Пятницкая (1994) отмечает, что личность наркомана преморбидно отличают черты незрелости (неустойчивость и невыраженность высоких в частности, интеллектуальных интересов, твердых нравственных норм, чувство стадности) и несовершенная адаптация, невыносимость стрессовых ситуаций, склонность к колебаниям настроения. Однако можно утверждать, что спектр особенностей личности, приписываемый к психологическому портрету зависимого от психоактивных веществ еще шире и противоречивее.

По данным Н.Н.Иванца и Е.А.Кошкиной (2002), к началу 2001 года под диспансерным наблюдением в наркологических учреждениях России находилось около 3 миллионов больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями. Несмотря на то, что большинство из них составляли больных алкоголизмом, по темпам распространенности на первое место вышла проблема наркомании. Число больных наркоманией увеличилось за 10 лет почти в 9 раз и составило в 2000 году более двухсот пятидесяти тысяч человек. Учитывая тот факт, что в соответствии с известными данными медиков, в наркологическое учреждение обращается один больной из семи, в населении в настоящее время имеется не менее 2 миллионов наркоманов различной степени и выраженности зависимости.

Уровень заболеваемости наркоманиями среди подростков за последние десять лет увеличился в 17 раз. Если сравнить показатели заболеваемости наркоманиями подростков и взрослых, то этот показатель составляет 2:1 по наркозависимости и 8:1 по токсикоманиям (Н.Н.Иванец, 2002).

Считается, что сегодня в мире более 48 миллионов человек употребляют психоактивные вещества в немедицинских целях. Из них около 30 миллионов находятся в состоянии психической и физической зависимости от употребления каннабиноидов, около 5 миллионов страдают кокаинизмом, более 2 миллионов используют опиаты. При этом следует иметь ввиду, что число незарегистрированных наркоманов очень велико и соотносится с зарегистрированными, по данным А.Г.Зеренина, как 10:1 и даже 50:1 в разных странах. Статистика свидетельствует, что, если в 1914 году в США насчитывалось примерно 246000 человек, употреблявших опиаты, то в 1983 году одних только употреблявших героин стало 492000. В России, по данным ВОЗ, количество употребляющих наркотики превысило 5 миллионов (по некоторым данным 8 млн). По сравнению с 1990 годом количество зарегистрированных потребителей наркотиков, по состоянию на вторую половину 2001 года, увеличилось на 400%, количество смертей, связанных со злоупотреблением - в 4 раза, а от передозировки - в 2,5 раза.

Интерес представляют и данные о том, что только через 16 лет после заражения ВИЧ-инфекцией наркоман начинает лечение (M.Sanchez, 2002). Это означает, что за “долечебное время” время многие из его окружения, употребляющие наркотики, а также многие его сексуальные партнеры могли заразиться этим заболеванием.

Тактика и стратегии профилатики и терапии наркозависимых

В настоящее время в России можно отметить существование двух принципиально различных, диаметрально противоположных и противоборствующих стратегий профилактики и терапии наркозависимых: репрессивной и либеральной. Репрессивная характеризуется отношением к наркозависимому как к преступнику, аморальной личности. ­иберальная базируется на представлении о том, что наркомания является заболеванием, а наркоман C больным (а не аморальным или распущенным). Различия профилактических и лечебных стратегий коренятся не только в идеологической плоскости, хотя нельзя исключать и этого влияния. Так, в сугубо научных спорах нередко используются политические аргументы типа: “В.В.Путин импонирует тем, кто не употребляет наркотиков. ­иберальные политики приветствуются теми, кто знаком с проблемами наркотиков” (Б.Ф.Калачев, 2002). Различия профилактических и лечебных стратегий заключаются и в научно-методологических подходах к оценке явления.

Крайние позиции представляют сегодня, с одной стороны, точка зрения о необходимости легализации наркотиков (т.е. свободной продажи и употребления психоактивных веществ C чаще при этом указывается на т.н. “легкие” наркотики), с другой C ужесточения отношения к потребителям наркотиков, введения принудительного лечения от наркомании в т.н. лечебно-трудовых профилакториях - ­ТП.

Рисунок 1

Стратегии профилактики наркозависимости

Репрессивная стратегия

Репрессивная стратегия исходит из нескольких посылов:

  1. наркоман представляет социальную опасность (для себя самого и общества) вследствие заболевания;
  2. применение к наркоману мер обычного социального воздействия недостаточно, учитывая его заболевание (наркотическую зависимость);
  3. наркомания неизлечима;
  4. ограничение свободы допустимо для “тяжелых” наркоманов, не имеющих желания лечиться, с целью их изоляции и принудительной терапии.

Последователи перечисленных выше основополагающих принципов функционирования репрессивной стратегии понимают, что в настоящее время на пути внедрения мер репрессивного (пусть даже с медицинским прикрытием) характера имеются преграды - отсутствует как серьезная законодательная база, так и медико-психиатрические основания C доказательства. С целью преодоления первой, законодательной преграды в недрах Министерства здравоохранения РФ и в Государственной Думе РФ готовится законопроект о воссоздании сети лечебно-трудовых профилакториев. Для преодоления второй преграды некоторые наркологи (А.В.Надеждин, 2002) предлагают пересмотреть теорию психиатрии и наркологии, в частности, взгляд на наркоманию как на психическое заболевание непсихотического уровня с преобладанием поведенческих, а не психических расстройств. Высказывается мнение о том, что наркоманию следует причислить к психическим заболеваниям с повышенным риском социальной опасности и на этом основании решать вопрос о недобровольном направлении наркозависимого в ­ТП.

Представление о том, что наркомания сама по себе (т.е. патологический поведенческий паттерн, основанный на субстанциональной зависимости) представляет разновидность психического заболевания психотического уровня противоречит мировым и отечественным канонам современной психиатрии. Данная позиция сходна с той, которая была выработана в школе академика А.В.Снежневского и направлена на расширительное толкование шизофрении с выделением т.н. “вялотекущей шизофрении”. Использование этой концепции позволило советскому государству манипулировать психиатрами и на основании гипердиагностики ограничивать права граждан.

При наркомании несомненно присутствуют психопатологические симптомы и синдромы, которые могут приводить к социально опасным действиям, например, состояния наркотического опьянения (интоксикации, сопровождающиеся расстройствами сознания, мышления или восприятия), психотические расстройства, возникающие во время или непосредственно после употребления психоактивного вещества. Перечисленные психотические расстройства носят временный характер и не отражают сути наркомании, являясь ее последствиями. При них пациент в силу психического состояния не в полной мере может осознавать характер собственных действий и руководить ими. Эти расстройства могут стать основанием для помещение пациента без его согласия в учреждения психиатрического или наркологического профиля в случаях сочетании расстройств с признаками: а) непосредственной опасности для себя или окружающих, б) беспомощности, т.е. неспособности пациента самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или в) существенного вреда здоровью пациента вследствие ухудшения психического состояния при отсутствии психиатрической помощи (ст.29 Закона РФ “О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании”).

Наиболее важным представляется тот факт, что ограничение свободы пациента может осуществляться исключительно при сочетании признаков психических расстройств психотического уровня и признаков социальной опасности. Отсутствие хотя бы одного из признаков приводит к недопустимости ограничивать свободу пациента. Именно поэтому отсутствует законодательная основа принудительного лечения пациентов с невротическими, соматоформными и даже личностными расстройствами, т.е. с психическими нарушениями непсихотического уровня, характеризующимися критичностью к собственному состоянию.

Следует признать, то наркомания вне признаков психоза вследствие интоксикации или мозговых изменений носит характер поведенческого расстройства непсихотического уровня. Наркоман критичен к своему состоянию. Это означает, что он осознает наличие у него непреодолимой тяги к психоактивному веществу, зависимости от него, неспособности контролировать прием вещества, увеличение толерантности и прочие признаки заболевания. По перечисленным признакам наркозависимый сходен с пациентом с личностными расстройствами (психопатией в старом понимании). Нежелание наркомана лечиться, как правило, связано с разочарованием в возможности излечения, страхе перед синдромом отмены (ломкой).

Таким образом, можно констатировать тот факт, что, если в поведении больного наркоманией, появляются признаки социальной опасности, склонности к противоправному поведению, то они осознаваемы и имеют не психопатологическую мотивацию (как, к примеру, это бывает при бреде). Следовательно, считать наркоманию психическим заболеванием с психотическим уровнем расстройств нет никаких научных оснований.

Обоснованием необходимости внедрения принудительного лечения от наркомании в условиях лечебно-трудовых профилакториев нередко выступает мнение о том, что в советские времена “70% людей, прошедших через профилактории, больше туда не возвращались” (А.В.Надеждин, 2000). Выдвинутый тезис нельзя признать обоснованным или научным. Во-первых, потому что приведенная цифра не отражает данных специального исследования и носит приблизительный характер. Во-вторых, потому что невозвращение в ­ТП не может указывать на то, что “невозвращенцы” выздоровели. И, в-третьих, сравнение ситуации советского периода и современного некорректно даже по причине того, что сравниваются результаты принудительного лечения алкоголиков и возможная эффективность данных методов при лечении наркомании. Как показывают исследования последних лет, алкоголизм и наркомания не являются идентичными заболеваниями. Подходы к их терапии принципиально различны (В.Д.Менделевич. 1998, 2000, 2002).

Репрессивная стратегия профилактики и терапии наркозависимости носит противоречивый характер. Сталкивается две базисных позиции. Первая, заключается в том, что необходимым признается изоляция и принудительное лечение от наркомании. Вторая C в том, что наркомания как болезнь признается неизлечимой (Б.Ф.Калачев, 2002). В связи с этим неразрешимым противоречием обнажается истинная суть репрессивной стратегии C отказ от терапии с упором на принудительную изоляцию, что может указывать на ее немедицинский характер. Еще одним основанием для утверждения в этом может служить признанный в медицине факт, что эффективность лечения какого бы то ни было заболевания зависит не только от адекватности терапии и квалификации специалистов, но и от желания, активного участия в лечении самого пациента. При принудительном лечении этот вектор носит обратную направленность. Пациент не только не хотел бы лечиться, но и готов активно сопротивляться “лечению”. Следовательно, внедрение принудительного лечения в условиях лечебно-трудовых профилакториев невозможно без применения насилия в “терапевтических” мероприятиях, что следует признать незаконным, противоправным и аморальным.

Еще одно обоснование необходимости внедрения ­ТП, предлагаемое сторонниками, базируется на представлении о том, что врач-психиатр (нарколог) не может оставаться в стороне от проблем семьи наркозависимого. По мнению Ю.­.Шевченко (2001) лечебно-трудовые профилактории обеспечивали пациента необходимым лечением и полноценным питанием, а также позволяли на два года физически изолировать больного наркоманией и алкоголизмом от возможности потребления наркотиков и алкоголя. А семью и общество C от наркомана. Факт, по мнению министра здравоохранения РФ, немаловажный, поскольку в большинстве случаев для этой категории больных характерно крайне асоциальное поведение, обусловленное их болезнью.

Как видно из приведенной достаточно распространенной точки зрения, упор в обосновании необходимости ­ТП делается на том бесспорном факте, что больной наркоманией своим поведением оказывает разрушающее действие на членов собственной семьи, проживающих с ним рядом. Контраргументом приведенной точки зрения должна служить позиция о том, что врач в своей профессиональной деятельности в первую очередь должен руководствоваться тем, что своей профессией приписан оказывать помощь не государству, не обществу, а пациенту. Несомненно, гражданская позиция врача важна. Но она не может быть инверсной, когда права и здоровье окружающих здоровых перекрывают нацеленность на охрану здоровья и благополучия больного.

Таким образом, репрессивная стратегия профилактики и терапии наркозависимости не может быть признана обоснованной и аргументированной.

­иберальная стратегия

­иберальная стратегия профилактики и терапии наркозависимых исходит из иных, диаметрально противоположных по сравнению с репрессивной посылов:

  1. наркотическое потребление, также как и возникновение наркомании является добровольным выбором человека;
  2. формирование наркозависимости зависит в большей степени от культуры человека, а не от биологических особенностей его организма;
  3. существуют наркотические вещества, при употреблении которых наркомания не возникает;
  4. необходимо делать различие между употреблением и злоупотреблением психоактивных веществ;
  5. если наркомания возникла у человека, то она неизлечима;
  6. необходимо законодательно разрешить людям употреблять наркотические вещества, так как это сделано в отношении “социально одобряемого наркотика” - алкоголя.

Обнаруживается лишь одно сходство базовых принципов репрессивной и либеральной стратегий C признание наркомании неизлечимым заболеванием. Однако если в рамках репрессивной стратегии это признание диктует необходимость активного противодействия наркозависимым под видом терапии (в виде изоляции, лишении свободы, отторжении от наркотического мира), то при либеральной наоборот C мирное сосуществование с “наркотической реальностью”.

Сторонниками либеральной стратегии предлагается легализовать т.н. “легкие” наркотики с целью снижения заболеваемости наркоманией, СПИДом и как следствие снижения криминогенности поведения таких людей, которые обычно совершают противоправные действия в силу невозможности законно приобрести требуемую дозу психоактивного вещества.

Одной из основных теоретических проблем, поднимаемых адептами либеральной стратегии профилактики и лечения наркозависимости, является проблема дифференциации отношения и действий в отношении употребляющих и злоупотребляющих психоактивными веществами.

По данным M.Rosenbaum (1999) многие профилактические программы основываются на убеждении, что любое употребление нелегальных наркотиков патологично, представляет собой проявление опасного поведения и указывает на то, что с человеком что-то не так. Альтернативные объяснения, не основанные на идее патологичности употребления наркотиков, признают важность культурного аспекта. При этом известно, что 51% американцев регулярно употребляют алкоголь, а 1/3 хотя бы раз в жизни пробовали марихуану (SAMHSA, 1999).

В рамках анализируемого подхода неверным считается утверждение о том, что употребление и злоупотребление наркотиками означает одно и то же. Некоторые профилактические программы не делают различия между этими терминами, другие же для определения злоупотребления просто используют преувеличенное описание употребления, подводя под понятие первого любое использование нелегального наркотического препарата больше одного раза. Но подросткам известно, в чем разница между этими понятиями. Многие из них видят, что родители или другие взрослые, употребляя алкоголь, также являющийся наркотиком, не переходят к злоупотреблению им.

Почти все исследования, проведенные сторонниками либеральной стратегии, приходят к заключению, что большинство подростков-учеников, пробовавших наркотики, не переходят к злоупотреблению (J.H.Brown, J.E.Horowitz, 1993; L.Zimmer, J.P.Morgan, 1995). Считается, что профилактические программы, стирающие различия между употреблением и злоупотреблением, в итоге не приносят результатов, а личный опыт подростков способствует тому, что они начинают сомневаться в правдивости всего того, о чем им рассказывают в школе (D.F.Duncan, 1991).

Представителями либеральной стратегии критикуется теория “трамплина”, считающаяся оплотом наркопрофилактики (M.Rosenbaum, 1999). Ее суть состоит в том, что признается факт, что употребление марихуаны неизбежно влечет за собой употребление более “тяжелых” наркотиков, таких как героин или кокаин. Однако по мнению сторонников либерализации нет никаких доказательств того, что употребление одного наркотика обязательно вызовет за собой употребление другого, более сильного препарата. Несколько исследователей и федеральное правительство США обнаружили, что большинство курильщиков марихуаны не переходят к употреблению более опасных наркотиков (L.Zimmer, J.P.Morgan, 1997; J.H.Brown, J.D.Horowitz, 1993; SAMHSA, 1998, 1999).

Используя данные опроса на дому Национального института по проблемам злоупотребления наркотиками (NIDA), ­.Зиммер и Д.П.Морган подсчитали, что ко времени проведения опроса из каждых ста человек, пробовавших марихуану, только один являлся потребителем кокаина. Большинство подростков, когда-либо пробовавших марихуану, не употребляют ее регулярно (SAMHSA, 1998, 1999, цит. по M.Rosenbaum, 1999). Приведенные данные не могут рассматриваться как научно значимые по той причине, что построение экспериментальных (социологических) исследований грешит методологическими неточностями. Так, отсутствуют сравнительные исследования и, что особенно важно, не приводятся данные о том, какой процент из тех, кто стал наркоманом (употребляет героин или кокаин) имел опыт употребления и зависимости, к примеру, от марихуаны. В отсутствии подобных результатов исследования интерпретации полученных данных носит бездоказательный характер.

Для российского общества в отличие от западного, характеризующегося низким уровнем законопослушания и экономическими проблемами, легализация “легких” наркотиков может означать открытие доступа к употреблению всего спектра наркотических веществ с вытекающими из этого социально-правовыми последствиями.

Таким образом, ни репрессивная, ни либеральная стратегии профилактики и терапии наркозависимости не отражают российской реальности в полном объеме и не способны стать основой для эффективной борьбы с наркоманией.

Рациональная стратегия

Как видно из представленного критического анализа существующих в России стратегий профилактики и терапии наркозависимости, ни репрессивная, ни либеральная не являются корректно научно обоснованными. В связи с этим наиболее важным и значимым в плане выработки реалистичной, эффективной, адекватной и обоснованной тактики и стратегии профилактики и терапии наркозависимости следует считать анализ этно- и социокультуральной ситуации, получение научных контролируемых данных о влиянии психоактивных веществ на организм и личность и уход от политизации и идеологизации данной области науки и практики.

С нашей точки зрения, необоснованным следует признать воспитательно-нравственный подход к проблеме профилактики и терапии наркозависимости, привлечение религиозных объединений к решению наркологических проблем. Данное мнение основано на том, что наркомания является заболеванием, и, следовательно, никакие увещевания, нравоучения и сентенции не способны искоренить симптомы болезни.

Рациональная стратегия исходит из следующих посылов:

  1. наркозависимость (наркомания) является заболеванием, возникающим вследствие неконтролируемого употребления психоактивных веществ на базе личностной предрасположенности в виде преобладания черт зависимой личности и проявляющимся в форме патологической зависимости от ПАВ, носящей психологический и физический характер;
  2. наркомания проявляется в виде патологических поведенческих паттернов непсихотического уровня;
  3. излечение наркомании в общемедицинском смысле недостижимо; учитывая хронический характер болезни (наркомании), возможно достижение ремиссии;
  4. часть больных наркоманией в силу глубины и тяжести заболевания неспособна никогда в своей жизни отказаться от приема ПАВ;
  5. терапия наркомании должна включать лечение патологического влечения к ПАВ, являющегося физиологическим по своей сути, и коррекцию личностных девиаций, приведших к возникновению психологической зависимости;
  6. труднокурабельные, резистентные к терапии наркозависимые в целях профилактики ВИЧ-инфекции и гепатитов, а также для снижения их потенциальной криминогенности нуждаются в участие в программах по “снижению вреда”;
  7. наиболее обоснованным методом терапии следует признать сочетание т.н. заместительной терапии с экзистенциальной психотерапией.

Как видно из перечисленного списка основополагающих посылов рациональной стратегии, лишь один из них сходен с базисными посылами репрессивной и либеральной стратегий. Он касается утверждения о том, что излечение наркомании в общемедицинском смысле недостижимо. Его суть заключается в том, что признается факт невозможности возвращения больного наркоманией (или алкоголизмом) к обычному, “независимому”, контролируемому употреблению ПАВ. Критикуется фетишизированный критерий выздоровления, принятый в наркологии, указывающий на то, что условно здоровым признается больной наркоманией или алкоголизмом, неупотребляющий ПАВ в течение не менее одного года после лечения.

Рациональная стратегия, в отличие от репрессивной и либеральной, исходит из того, что тактика лечебных, реабилитационных и профилактических мероприятий должна быть различной. Она должна учитывать параметр зависимости, курабельности и некоторые иные. В рамках репрессивной таким дифференцирующим параметром выступает утопический критерий социальной опасности, основанной на одном лишь наличии заболевания (наркомании) и признания его психической болезнью психотического уровня. В рамках либеральной, ратующей за легализацию наркотиков, дифференцированный подход отсутствует.

Таким образом, рациональным и убедительным следует признать тот факт, что наркозависимых можно разделить на тех, кого с помощью специальных медико-психологических методов лечения можно избавить от наркотической зависимости и тех, кого следует признать хронически больными и применять по отношению к ним сочетание заместительной терапии, как этиопатогенетически ориентированной, с методиками индивидуально и семейного психологического консультирования, психокоррекции с целью снижения вреда употребления ПАВ для их здоровья и безопасности окружения, а также адаптации пациентов в социуме.

Основы заместительной терапии и критерии ее эффективности (аргументы и факты против вымыслов и мифов)

Споры в отношении эффективности и даже допустимости заместительной терапии наркозависимых не стихают во многих странах мира на протяжении последних сорока лет. Однако это не мешает в подавляющем большинстве государств Европы применять методы заместительной терапии на практике для ограниченного контингента пациентов. Причем в качестве “заместителей” героина в некоторых странах применяется сам героин. Удивляет тот факт, что научные споры по поводу возможности внедрения заместительной терапии в России на протяжении как минимум восьми лет движутся по замкнутому кругу. Приводимые аргументы либо игнорируются, либо искажаются. Спор носит явно тенденциозный характер и, судя по всему, выходит за рамки научного. Если сравнить аргументацию “за” и “против” метадоновой терапии прошлых лет (Н.А.Должанская, В.Ф.Егоров, Н.В.Харькова, 1994; К.Е.Воронин, 1994; И.­еду, 1994; А.Г.Гофман, 1994; И.Н.Пятницкая, 1994; Н.Г.Найденова, 1994) с современной (Ю.­.Шевченко, 2001; А.В.Надеждин, 2002; А.Бирн, Р.Ньюмен, 2002), то обнаружится удивительное сходство, вызывающее недоумение. Поразителен сам факт того, что почти за десятилетие в России ученые не предприняли (или не смогли предпринять по независящим от них причинам) ничего для того, чтобы прояснить ситуацию окончательно и вынести однозначный вердикт по поводу заместительной терапии. В научном сообществе продолжают транслироваться замшелые мифы и предрассудки.

Одной из основных причин споров противников и сторонников заместительной терапии считается вопрос о влиянии внедрения такой терапии не столько на состояние здоровья самих наркоманов, сколько на лиц, которые не имеют опыта употребления психоактивных веществ. По мнению А.В.Надеждина (2002), “введение “заместительной терапии” даже для ограниченных контингентов лиц, зависимых от героина и других веществ опиоидного ряда, приведет к существенному снижению эффективности профилактических программ, так как она будет рассматриваться начинающими потребителями наркотиков как способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе”.

Подобный тезис представляется нам малобоснованным и тенденциозным. Размышляя в русле предложенной парадигмы, любое эффективное лечение от наркомании следует в таком случае признать нежелательным, поскольку это может рассматриваться как “способ избежать медицинских и социальных осложнений от их потребления в перспективе”. Получается, что создание и применение новых эффективных психофармакологических средств, психотерапевтических или социальных программ для больных наркоманией не является важным и принципиальным, т.к., если найдется способ полного излечения от зависимости от ПАВ, то подростки перестанут испытывать страх перед “неминуемым концом”.

Приведенная позиция и аргументация против заместительной терапии негуманна по отношению к пациентам, страдающим зависимостью от наркотических веществ. Она отражает репрессивный взгляд на возможность решения проблемы наркотизации. Этот аргумент можно рассматривать в русле предложений возродить в России систему лечебно-трудовых профилакториев с принудительным лечением от наркомании. Суть этой репрессивной позиции позволительно выразить известным высказыванием советского периода репрессий: “Нет человека, нет проблем”.

Утопично, а не реалистично представить себе такое развитие современного демократического общества, при котором наркотики полностью исчезнут и люди перестанут заболевать наркоманией. Утопичность заключается в том, что невозможно указом или законом уничтожить растения, содержащие наркотические вещества. Невозможно заставить людей быть идеальными без их желания. Кроме того, медицина для определенного круга пациентов нуждается в лекарствах, основой которых являются наркотики. С другой стороны, современное общество вольно или невольно поддерживает или даже рекламирует культурное употребление некоторых психоактивных веществ (например, алкоголя или табака).

Следовательно, необходимо считаться с реальностью. А реальность такова, что наркотические вещества существовали, существуют и будут существовать. Следовательно, существовали, существуют и будут существовать больные наркоманией. Следовательно, необходимы будут научные изыскания и практическое внедрение в процесс терапии каких-либо эффективных методов лечения.

Проблема в ракурсе обсуждаемых вопросов взаимоотношения, взаимовлияния лечебных и профилактических программ стоит в особенностях их дифференциации, а не в подмене одной деятельности отменой другой.

Таким образом, можно констатировать, что при правильно построенной аргументации внедрение заместительной терапии не станет толчком для решения, не имеющих наркотического опыта людей попробовать эти вещества.

Вторым контраргументом внедрения методов заместительной терапии в России обычно называют этическую проблему “замены одного наркотика на другой”. Высказываются мнения о том, что подобный заместительный подход порочен и сравним с легализацией наркотиков, что не соответствует действительности. По мнению Э.А.Бабаяна, со ссылками на точку зрения комиссии ООН по наркотическим средствам применение метадона (основного вещества, используемого в качестве заместительной терапии) - не лечение, а замена одного наркотика другим. При этом отмечается, что в рамках заместительной терапии “не стимулируется отказ от наркотиков вообще”. Высказываемая позиция строится на ложных или осознанно искажаемых фактах, не имеющих ничего общего с истинными целями заместительной терапии. Одной из целей является создание базы для последующей отмены наркотика. J.O.Prochaska, C.DiClemente, J.Norcross (1992) была выдвинута модель “стадийных сдвигов”, сутью которой является формирование постепенной, постадийной мотивации наркозависимого к отказу от употребления наркотических веществ. Метадон же в данных случаях рассматривается как “средство фармакологического прикрытия”.

Кроме того, следует признать, что для части наркоманов, имеющих многолетний стаж употребления ПАВ, проблемы с соматическим здоровьем постановка вопроса об отказе от приема наркотического вещества не может быть обоснованной, корректной, гуманной и реалистичной. Такие пациенты по данным разных авторов составляют от 10 до 30% всех лиц, страдающих героиновой наркоманией. В рамках репрессивной стратегии именно для них рекомендовано применение принудительного лечения. Целью же этого лечения видимо ставится излечение и установка на полный отказ от употребления наркотических веществ. Однако, подобная постановка вопроса (если не вдаваться еще раз в обсуждение незаконности лечения человека без его согласия) некорректна, ненаучна, наивна или даже лукава. Единственно возможной целью терапии данного контингента больных может считаться снижение вреда для них самих и окружающих от употребления наркотиков путем заместительной терапии C путем контролируемого медицинского приема наркотика. К сожалению, данный подход вызывает эмоциональную реакцию некоторых специалистов, которые в полемическом раже используют ненаучную риторику с применением таких выражений как: “отмечена новая серьезная проблема, связанная с тенденцией возвращения к так называемому “наркотическому пайку” - системе регулярной выдачи наркоманам соответствующего наркотика, в том числе метадона, прием которого является частным вариантом “наркотического пайка” (Э.А.Бабаян).

В рамках заместительной терапии контролируемый прием наркотиков позволяет, во-первых, уменьшить риск передозировок, ВИЧ-инфицирования и заражения гепатитом, во-вторых, создать платформу для начала проведения психологического консультирования с целью адаптации такого пациента к новой реальности, и, в-третьих, уменьшить криминогенность данного контингента потребителей ПАВ, учитывая тот факт, что основой их противоправных действий служила потребность иметь возможность ввести себе наркотическое вещество.

Неубедительно, неаргументированно и пафосно звучит и еще одно обоснование цитируемого автора о том, что возвращения к практике “наркотического пайка”, не требующего от врачей творческого подхода, фактически приостанавливает поиск эффективных методов лечения, которые “намного труднее проводить в жизнь, чем раздавать наркотики, жертвуя жизнью и здоровьем наркомана”. Парадоксальность приведенной позиции заключается в том, что никто из сторонников заместительной терапии не считает ее панацеей, не предлагает исключить все иные практикующиеся способы лечения, не противопоставляет одни методы лечения другим. Именно поэтому приводимая аргументация не отвечает на вопрос о сути заместительной терапии. Она бьет мимо цели. Делается ли это осознанно или неосознанно C трудно сказать.

Политизированными и идеологизированными следует признать указания Э.А.Бабаяна на то, что ряд авторов, описывая свой опыт “лечения” героиновых наркоманов метадоном, отмечают, что возможен тот факт, что многие из пациентов, которые были взяты на лечение метадоном, в первую очередь, на основании возникновения у них симптомов наркомании, в действительности были не наркоманами, а лишь случайными потребителями, и только после приема метадона они стали наркоманами.

Подобная аргументация выходит за рамки здравого смысла и этики. Она сходна с упреками врачей во вредительстве в Советском Союзе в 50-годы прошлого века. На основании приведенной точки зрения можно предполагать, что автор считает, будто специалисты осознанно с корыстной целью “подсаживают” псевдопациентов на иглу, делают из здоровых людей наркоманов. Подобная паранойя не может быть предметом научного спора. Несмотря на это, многие т.н. специалисты продолжают высказывать сходную точку зрения. К примеру, А.В.Надеждин видит причину развития наркомании в России в происках Запада, отмечая, что “разрушение традиционных культурных ценностей и агрессивное внедрение западной либеральной идеологии следует считать главной причиной распространения наркомании в детско-подростково-молодежной среде”. Он же пытается противопоставлять положительную антинаркотическую деятельность Русской православной церкви разрушительной наркотической деятельности иных религиозных объединений (“сект”). Удивительно, что подобное мнение выдается за научное.

Третьим контраргументом против внедрения заместительной терапии выступает аргумент, использующий непроверенные, а иногда и подтасованные данные о повышенной токсичности, наркогенности к примеру метадона и его вреда для здоровья. Ю.­.Шевченко (2001) указывает, не приводя никаких ссылок на результаты независимых исследований, на то, что “по своей наркогенной активности метадон превосходит героин, а потому больной наркоманией, “переведенный” на метадон, значительно труднее поддается лечению. Говоря проще, начиная применять метадон в качестве заменителя героина, больной наркоманией попадает в еще более выраженную метадоновую зависимость, эффективных способов лечения которой пока не известно”. По мнению Э.А.Бабаяна уже к 70-му году Комиссия по наркотикам при ООН получила большое количество научных статей, описывающих тяжелые последствия применения метадона. Так, было отмечено много случаев нарушения функций легких, развития состояний удушья, появления резких отеков, возникновения нарушения сна с ночными кошмарами, смертельные случаи с фатальными комами, которые возникали в результате случайных передозировок. Помимо этого указывалось на высокую токсичность метадона, приводящую к возникновению опасных осложнений со стороны внутренних органов, на медленную скорость его выведения из организма и связанный с этим риск передозировки при одновременном употреблении метадона и героина.

Рассмотрение и анализ достоверности приведенных данных, к сожалению, существенно затруднены в связи с перечисленными выше идеологическими и политическими предпочтениями авторов. Сторонники заместительной терапии на основании собственных исследований приводят противоположные данные (см. список литературы по заместительной терапии), отмечая к примеру, что на основании анализа 1,5 млн. человек-лет применения метадона побочные явления представляли скорее исключение, чем правило. Токсические реакции, связанные с длительным приемом метадона, регистрировались крайне редко (M.J.Kreek, 1983).

Учитывая высокий уровень эмоциональной вовлеченности и предполагаемой предвзятости, можно констатировать, что только независимые от политических, идеологических, финансовых давлений исследования способны дать достоверные результаты.

Метадоновая программа

По мнению А.Бирмана и Р.Ньюмена (2002), из метадона слеплена великолепная легенда и множество мифов. При этом действительные факты, как это часто бывает, только мешают мифотворчеству.

Известно, что лечение метадоном было впервые применено на ограниченном числе пациентов в Нью-Йорке в 1964 году. Успех был так велик, что уже через несколько лет в Америке возникла сеть клиник, предназначенных для большого числа наркозависимых, желающих лечиться. Кроме того, метадон начал применяться и в других странах, причем методы его применения были везде разными. Хотя метадон до сих пор запрещен в некоторых странах Европы, в связи с эпидемией ВИЧ-инфекции его применяют в качестве средства от наркозависимости почти везде. Тот факт, что метадон законодательно запрещен в восьми штатах США и на севере Австралии, в медицинских кругах считается признаком невежества и предрассудков (цит. по А.Бирман, Р.Ньюмен, 2002). В ответ на эпидемию ВИЧ-инфекции начала 80-х была созвана “Специальная конференция системы здравоохранения”. В результате возобладал подход, основанный на минимизации вреда, и одной из его частей стала стратегия метадоновой терапии.

По данным информационно-публицистического ресурса “Нет наркотикам” в западных странах все общественные, профилактические и в том числе медицинские проекты проходят экспертную оценку. Проекты, не доказавшие своей эффективности, закрываются. В нашей стране такие оценки не проводятся, ввиду отсутствия института экспертизы при каждом министерстве. Об оценке успешности и эффективности заместительной терапии говорить не приходится. По данным того же ресурса, опыт некоторых стран Европы может быть показательным. Так, Швеция относится к странам, проводящим довольно жесткую антинаркотическую политику. Общее отношение к программам метадоновой поддержки (как низко-, так и высокопороговым) у шведских официальных органов негативное. Однако метадоновые программы с ограниченным количеством пациентов существуют в Стокгольме, Мальме и Уппсале. Количество клиентов в Стокгольмской программе на протяжении последних 5 лет составляет от 300 до 350 человек (всего в Стокгольме на 1998 г. зарегистрировано около 5000 наркоманов). При этом примерно 50% клиентов программы в конечном итоге (через несколько лет) отказываются от употребления наркотиков, равно как и от метадона.

С нашей точки зрения, основанной на личном анализе сходных программ во Франции, Швейцарии, ­итве, приведенная эффективность терапии метадоном явно завышена и не отражает реальности. Несмотря на это, успешность Стокгольмской метадоновой программы объясняется тем, что в ней удалось совместить заместительную терапию метадоном и социально-психологическую реабилитацию клиентов.

Сторонники заместительной терапии (Э.Субата, 2001) отмечают, что метадоновая программа не лишена недостатков, к которым следует отнести следующие: 1) лечение метадоном не уничтожает зависимости; 2) появляется вероятность проникновения метадона на “черный рынок”; 3) сосредоточение пациентов вокруг лечебного учреждения; 4) не полный отказ от нелегальных наркотиков лиц, проходящих заместительную терапию. Перечисленные недостатки несомненно влияют на вероятность принятия той или иной страной решения о внедрении заместительной терапии. Следует обратить внимание на тот факт, что признание недостатков позволяет принять упреждающие меры по борьбе с ними. Так, одним из важных способов противостоять нелегальному распространению метадона является изготовление его жидкой формы, которая пользуется малым спросом на рынке.

Метадон: фармакологическое действие и методика применения

Принятое название метадона гидрохлорида C 6-диметиламин-4,4-дифенил-3-гепатон гидрохлорид. Метадон C это белый кристаллический порошок, который плавится при температуре 233-236 С. Метадон (одна его часть) растворяется в 12 частях воды, или в 7 частях этанола, или в 3 частях хлороформа. Метадон не растворяется в эфире.

Известно, что при применении метадона достигаются следующие значимые результаты (Э.Субата, 2001):

- эффективно подавляется влечение к героину;

- блокируются опиоидные рецепторы мозга, в результате чего употребление обычных доз нелегальных опиоидов (героина) не вызывает ожидаемой наркоманом эйфории.

Также как и иные опиаты метадон обладает комплексным действием на центральную и периферическую нервную систему, обладает эффектом, связанным с высвобождением гистамина. При этом эффекты, достигаемые при назначении метадона также как и при назначении опиатов, выражаются преимущественно в психической и психосоматической сферах. К ним относятся эйфория, приятное ощущение теплоты в желудке, снятие болевых ощущений, вялость, сонливость. Но могут быть также тошнота, рвота, дыхательная недостаточность, подавление кашлевого рефлекса, тяжесть в конечностях, сухость во рту, носовой полости, глазах, запоры, сужение зрачков, задержка мочеиспускания, зуд, потливость, эритема лица, гиперемия кожи, сокращение и прекращение менструаций, расстройства сексуальной сферы и некоторые иные патологические проявления при передозировке.

Считается, что в отличие от действия героина, эйфория при употреблении метадона носит менее выраженный характер и проявляется в большей степени благодушием, чем возбужденностью и экзальтированностью. По мнению большинства исследователей, случаи отравления метадоном при передозировке обычно вызваны желанием потребителей добиться такой же эйфории, как и при приеме героина, хотя метадон не способен вызвать аналогичные ощущения (A.Preston, 2001).

Метадоновая терапия назначается в случае многократной неэффективности применения иных психофармакологических или психотерапевтических методов лечения пациентам с длительным стажем злоупотребления наркотическими веществами (опиатами). Метадон отпускается либо в специализированных наркологических центрах под наблюдением врача и медицинского персонала, либо в аптеках. Как правило, пациент в присутствии врача принимает предписанную дозу метадона в виде микстуры или сиропа. Реже метадон назначается в виде таблеток, свечей или инъекций. В настоящее время в подавляющем большинстве стран мира, использующих метадоновую программу, преимущество отдается назначению препарата в виде микстуры или сиропа в условиях наркологического или иного медицинского учреждения. Пациент ежедневно приходит на прием к врачу и получает предписанную дозу метадона. Параллельно с этим пациент включается в реабилитационные программы, включающие в себя разнообразные психотерапевтические методы (консультирование, тренинги и пр.).

Заключение

Анализ данных об эффективности и обоснованности применения заместительной терапии наркозависимых позволяет указать на то, что объективных медицинских или медико-психологических преград для ее внедрения в России не существует. Несомненны следующие факты:

  • от 10 до 30% пациентов с наркотической зависимостью ни при каких самых совершенных методах терапии не способны выздороветь и отказаться от употребления наркотиков;
  • данный контингент пациентов (до трети от всех наркозависимых) представляет собой медико-социальную опасность как в плане распространения СПИДа и гепатита, возможности передозировок и летальности, так и в плане повышенной криминогенности;
  • медико-психологическая помощь данной категории больных должна строиться на принципах “снижения вреда”, адаптации пациентов к социуму и улучшению “качества их жизни”;
  • психотропные или иные препараты, используемые для блокирования опиоидных рецепторов у больных наркоманией, менее обоснованы с научной точки зрения и менее эффективны, чем препараты, используемые при заместительной терапии (например, метадон);
  • снятие с помощью заместительной терапии основных симптомов абстиненции (патологического влечения и пр.) создает благоприятную базу для проведения эффективной социально-психологической реабилитации пациентов.

Если проявить реализм в оценке наркоситуации, распространения СПИДа и гепатитов у наркоманов, их криминогенности, то очевидна целесообразность внедрения в России методик заместительной терапии. Однако реалистичность оценки ситуации заключается еще и в том, что для реализации данного гуманного и эффективного проекта необходимы определенные условия. Во-первых, наркологи и иные специалисты, оказывающие помощь наркозависимым, должны быть избавлены от мифов и предрассудков околомедицинского (политического или идеологического) характера. Во-вторых, должен быть организован и осуществлен строжайший контроль при проведении заместительной терапии (в отношении хранения и выдачи, к примеру, метадона), сравнимый с контролем выдачи наркотических веществ, например, в онкологических диспансерах.

Таким образом, перспективы внедрения заместительной терапии в России в настоящее время имеются. Однако, реальность такова, что без изменения отношения к данному виду терапии в медицинской и немедицинской среде с помощью распространения научной достоверной информации, результатов убедительных независимых пилотажных исследований, проведенных авторитетными российскими специалистами, заместительная терапия может потерпеть фиаско.

Об авторе:

Менделевич Владимир Давыдович (mend@tbit.ru), доктор медицинских наук, профессор, заведующий кафедрой медицинской и общей психологии Казанского государственного медицинского университета (http://www.medpsy.mailru.com), сертифицированный врач психиатр высшей категории, клинический психолог, психотерапевт, сексопатолог, вице-президент Российской ассоциации позитивной психотерапии. Научный руководитель реабилитационного центра для лиц с наркотической зависимостью “Надежда” Республики Татарстан. Автор более 280 научных работ, 17 монографий, в числе которых “Клиническая и медицинская психология” (1998, 1999, 2001, 2002), “Психология девиантного поведения” (2001), “Неврозология и психосоматическая медицина” (2002), “Психология зависимой личности” (2002), “Психиатрическая пропедевтика” (1995, 1997), “Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения” (2003).

Основная литература по заместительной терапии

  1. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках. /http://narc.ru/www/OBZOR/BOOK/belogur/bel16.shtml.
  2. Воронин К.Э. Использование метадона для лечения больных опийной наркоманией //Вопросы наркологии. C 1994. - №2 C с. 13-15.
  3. Гофман А.Г. О перспективах введения в отечественной наркологии метадоновой программы //Вопросы наркологии. C 1994. - №2 C с. 23-25.
  4. Должанская Н.А., Егоров В.Ф., Харькова Н.В. Метадоновая терапия: обоснование применения, история внедрения, оценка эффективности (обзор) //Вопросы наркологии. C 1994. - №2 C с. 4-12.
  5. ­еду И. Оценка лечения методом заместительной терапии в сети помощи наркоманам в 1989-1993 гг. C первые результаты//Вопросы наркологии. C 1994. - №2 C с. 15-23.
  6. Найденова Н.Г. Метадон у больных опийной наркоманией. //Вопросы наркологии. C 1994. - №2 C с. 25.
  7. Надеждин А.В. К вопросу о “заместительной терапии” у больных Героиновой наркоманией. / http://www.narkotiki.ru/expert_3069.html.
  8. Пятницкая И.Н. К вопросу о применении метадона //Вопросы наркологии. C 1994. - №2 C с. 25.
  9. Субата Э. Заместительная терапия метадоном. Вильнюс, 2001. 32 с.
  10. Фридман ­.С., Флеминг Н.Ф., Робертс Д.Х., Хайман С.Е. Наркология. М., СПб.: “БИНОМ” - “Невский Диалект”, 2000. C с.194-199.
  11. Advisory Council on the Misuse of drugs. Treatment and Rehabilitation Report. C Lond.:HMSO, 1982.
  12. Advisory Council on the Misuse of drugs. AIDS and Drug Misuse. C Lond.:HMSO, 1988. C Pt 1.
  13. Alroomi L.G., Davidson J., Evans T.J. et al. Maternal narcotic abuse and the newborn // Arch. Dis. Child. C 1988. C Vol. 63.
  14. Anon. Conversation with Vincent Dole // Addiction. C 1994. C Vol. 89. C P.23-29.
  15. Anonyme. Une improbable odeur de saintete (Editorial). La Cene-Revue Europeebbe des Addictions (NHA Ed), 2000; 3: 3-4.
  16. Aronow R., Brenner S.L., Wooley P.V. An apparent epidemic: Methadone poisoning in children // Clin. Toxicol. C 1973. C Vol. 6, No. 2. C P. 175.
  17. Auriacombe M., Franques P., Tignol J. Deaths attributable to methadone vs buprenorphine in France. JAMA, 2001; 285: 45.
  18. Bachmann C., Coppel A. Le dragon domestique. Paris: Albin Michel, 1989.
  19. Ball J.A., Ross A. The effectiveness of methadone maintenance treatment. C N.Y.: Springer-Verlag, 1991.
  20. Ball J.A., Ross A. The Effectiveness of Methadone Maitenance Treatment. C N.Y.: Springer-Verlag, 1991.
  21. Balzaar J. Formulation for extempo-raneously prepared surge free methadone mixture // Pharm J. C 1986. C Vol. 237. C P. 678.
  22. Baumler E. Die Grossen Medika-mente. C Bergisch Gladbach: Gustav Lubbe Verlag, 1992.
  23. Baumler E. A Century of Chemistry. C Dusseldorf: Econ Verlag, 1968.
  24. Bigwood C.S., Coehelho A.J. Methadone and caries // Br. Dent. J. C 1990. C Vol. 231.
  25. Bockmuhl M., Ehrhart G. Uber eine neue Klasse von spasmolytisch and analgetissch wirkenden Verindungen // Justus Liebigs Ann. Chem. C 1949. C Bd 561. C S. 52.
  26. Bouchet O. La force de l’ordre. Entretien avec M. le Commissaire Bouchet. La Cene-Revue Europeenne des Addictions (NHA Ed), 2000; 3: 11-21.
  27. Bradley B., Phillips G., Green L., Gossop M. Circumstances surrounding the initial lapse to opiate use following detoxification // Br. J. Psychiatry. C 1989. C Vol. 154. C P. 354-359.
  28. Briggs G.G., Freeman R.K., Yaffe S.J. (eds). Drugs in Pregnancy and Lactation: a Reference Guide to Foetal and Neonatal Risk. C 3rd ed.
  29. British Medical Association and the Royal Pharmaceutical Society. Appendix 1. Ineractions. British National Formulary. C 1995. C Vol. 29.
  30. Chen K.K. Pharmacology of methadone and related compounds // Ann. N.Y. Acad. Sci. C 1948.
  31. Chmielewska K., Baran H., Dambrowski S., Harbat B. Adherence to methadone substitutuion treatment program by opiate-dependent patients. / Alkoholizm I Narkomania. C 1998. C Vol.32. C N.3. C P.309-319.
  32. Cicero С. et al. Function of the mail sex organs in heroin and methadone users // N. Engl. J. Med. C 1975. C Vol. 292. C P.882-887.
  33. Clarice E.G.G. Isolation and identification of drugs in pharma-ceuticals, body fluids and post mortem material. C Lond.: Pharmaceutical Press. C Pt. 2. C P. 408.
  34. Cooper J.R. Ineffective use of psychoactive drugs: methadone treatment is no exception // JAMA. C 1992. C Vol. 267. C P. 281-282.
  35. Curtet F. La complaisance est dangereuse. Impact Medecin Hebdo, 1996; 306: 11.
  36. Cushman P., Dole V.P. Detoxification of rehabilitated methadone maintained patients // JAMA. C Vol. 226. C P. 747, 752.
  37. Dale A., Jones S.S. The Methadone Experience: The Consumer View. C Lond.: The Centre for Research, 1992.
  38. Dally A. Stabilize, not criminalize // Druglink. C 1987. C September-October. C P. 14.
  39. Dally A. A doctor’s Story. C Lond.: MacMillan, 1990.
  40. Daulouede J.P., Auriacombe M. Experience Aquitaine de la prescription de traitement de substitution chez ls patients dependants des opiaces. In: Actes du colloque THS 1. Paris: Les empecheurs de penser en rond, Ed, 1994.
  41. Dawe S., Griffiths P., Gossop M., Strang J. Should opiate addicts be involved in controlling their own detoxification? A comparison of fixed vs negotiable schedules // Br. J. Addict. C 1991. C Vol. 86. C P. 977-982.
  42. Debre J.L. Compte-rendu analytique de séance: 15.09.1996. Paris: Editions de l’Assemblee Nationale, 1996.
  43. Decret du 13 mai 1987. Journal Officiel du 16 mai 1987: 5399.
  44. Deglon J.J. Le point sur les traitements a la methadone. Med Hyg, 1984; 39: 2789-2805.
  45. Department of Health, Scottish Office Home and Health Dept, Welsh Office. Drug Misuse and Dependence: Guidelines on Clinical Management. C Lond.: HMSO, 1991.
  46. Dole V.P., Nyswander M.A. Medical Treatment for Diacetylmorphine (Heroin) Addiction. / JAMA. C 1965. - Vol.193. C N.8. C P.646-650.
  47. Dole V.P., Robinson J.W., Oracca J. et al. // N. Engl. J. Med. C 1975. C Vol. 280.- P. 1372-1375.
  48. Dollerey C. Therapeutic Drugs. C Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991.
  49. Dollerey C. Therapeutic Drugs. Methadone Hydrochloride, M92.C Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991.
  50. Dollerey C. Therapeutic Drugs. Diamorphine Hydrochloride, D74. - Edinburgh: Churchill Livingstone, 1991.
  51. Dubble, Dunne, Alridge T., Kearney P. Registering Concern // Community Care. C 1987. C March 12.
  52. Edwarts G., Busch C. (eds). Drug problems in Britain: a review of 10 years. C N.Y.: Academic Press, 1981.
  53. Edwards G., Arif A., Hodgeson R. Nomenclature and classification of drug and alcochol-related problems: a WHO memorandum // Bull. World Health Organ. C 1981. C Vol. 59, No. 2. C P. 225-242.
  54. Eichler O., Farah A. Handbuch Der Experimentellen Pharmakologie. C Berlin: Springer-Verlag, 1957.
  55. Erhahart G., Ruschig H. Arzneimittel Entwicklung Wirkung auf das Zentral Nervensystem. C Weinheim: Verlag Chemie, 1972.
  56. Facy F: Etudes des facteurs de risques en toxicomanie. 2 entretiens du CNPERT: “Le risqué toxicomaniaque (personnalites et situations)”, 15 octobre 1990. Paris: Editions de l’Assemblee Nationale.
  57. Fleming P., Davies A., Dickson A. et al. Working with Pregnant Women Who Misuse Drugs. C Wessex: Wessex Drugs Forum, 1994.
  58. Gentilini M, Duneton P. SIDA et toxicomanie. Rapport pour l’Academie de Medicine. Paris: Institut de France, 1993.
  59. Ghodse H. Drugs and Addictive behavior. A Guide to Treatment. C 2nd ed. C Oxford: Blackwell Science, 1995.
  60. Ghodse H. Drugs and Addictive behavior: a Guide to Treatment. C Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1989. C Chap. 2.
  61. GMC. Professional Conduct and Discipline: Fitness to Practice. C 1993. C Vol. 2. P. 17.
  62. Gossop M. The development of a short opiate withdrawal scale (SOWS) // Addict. Behav. C 1990. C Vol. 15. C P. 487-490.
  63. Gossop M., Bradley M., Phollops G. An investigation of withdrawal symptoms shown by opiate addicts during and subsequent to a 21-day in-patient methadone detoxification procedure // Ibid. C 1987. C Vol. 12. C P. 1-6.
  64. Gossop M., Griffiths P., Bradley M., Strang J. Opiate withdrawal symptoms in response to 10-day and 21―day methadone withdrawal programmers // Br. J. Psychiatry. C 1989. C Vol. 154. C P. 360-363.
  65. Gossop M., Strang J. A comparison of the withdrawal responses of heroin and methadone addicts during detoxification // Ibid. C 1991. C Vol. 158. P. 697-699.
  66. Gossop M., Johns A., Green L. Opiate withdrawal: in-patient versus out-patient programmers and preferred versus random assignment to treatment // Br. Med. J. C 1986. C Vol. 293. P. 103-104.
  67. Gourarier L, Allaire C, Lowenstein W. Decreasment of the official number of OD in Paris during the past two years. 8 International Conference on the Reduction of drug-related harm. Paris 1997; 23: 73-4.
  68. Green L., Gossop M. Effects of information on the opiate withdrawal syndrome // Br. J. Addict. C 1988. C Vol. 83. C P. 305-3-9.
  69. Greenwood J. Creating a new drug services in Edinburgh // Br. Med. J. C 1990. C Vol. 300. C P. 587-589.
  70. Gunne L.M., Gronbladh L. The Swedish methadone maintenance prgramm: a controlled study // Drug Alcochol Depend. C 1981. C Vol. 24. C P. 249-256.
  71. Hall S.M. The abstinence phobia // Behavioral Analysis of Substance Abuse/ Ed/ N.A. Kransegor // NIDA Res. Monogr. C 1979. C Vol. 25.
  72. Hart G.J., Sonnex C., Petherick A. et al. Risk behavior for HIV infection amongst injecting drug users attending a drug dependency clinic // Ibid. C 1989. C Vol. 298. C P. 1081-1083.
  73. Hartnoll R.L., Mitcheson M., Battersby A. et al. Evaluation of heroin maintenance in controlled trial // Arch. Gen. Psychiatry.- 1980. C Vol.37. C P. 877-884.
  74. Home office. Statistics of drug addicts notified to the Home office, United Kingdom, 1985 // Home Office Statistical Bulletin. C Lond.: HMSO, 1986. Hom Office. Statistics of drug addicts notified to the Home Office, United Kingdom, 1993 // Home Office Statistical Bulletin. C Lond.: HMSO, 1994.
  75. Ingold RF: Les toxicomanes ont-ils une sante? Breve histoire des traitements en France. In: Drogues, politiques et societe. Paris: Le Monde Ed, 1992.
  76. Isbell H., Wikler A., Eddy N. Tolerance and addiction liability of 6-dimethylamino-4-4-diphenyl-heptanon-3 (methadone) // JAMA. C 1947. C Vol. 135. C P. 888-894.
  77. Jaffe J.H., Martin W.R. The Pharmacological Basis of Therapeutics / Ed. O.S. Goodman. C N.Y.: McMillan, 1985. C Chap. 22.
  78. Jasinski D, Cowan A, Lewis J. Treating opiate dependence with unique opioid. Baltimore, London: Williams&Wilkins, 1994.
  79. Jayle D., Lhomme J.P., Roy G., Pratt G. Bilan des 3 premiers programmers d’echange de seringues francais. III Journee du CRIPS d’Ile-de-France. Paris: CRIPS, 1992.
  80. Jernite M.L. Le syndrome de sevrage des nouveau-nes de meres toxicomanes. Le Courrier des Addictions, 1999; 1: 172-4.
  81. Johnstone F.D. // Contemp. Rev. Obstet. Gynaecol. C 1990. C Vol. 2.
  82. Kolb L., Himmelsbach C.K. Clinical studies of drug addiction III. A critical review of the withdrawal treatments with method of evaluating abstinence syndromes // Public Health Rep. C 1938. Vol. 128. C P. 1.
  83. Kreek M.J. Health Consequences associated with the use of methadone // Research on the Treatment of Narcotic Addiction: State of the Art/ Eds J.R. Cooper et al. // NIDA Res. Monogr. Ser. C 1983. C P. 456-482.
  84. Kreek M.J. Pharmacological Treatment of Opioid dependency. C Drug Addiction Treatment Research: German and American Perspectives. Malabar, Florida, Krieger Publ. Comp., 1992. C P.389-406.
  85. Kringsholm B., Kaa E., Steentoft A., Simonsen K.W., Worm K. Deaths among drug addicts in Denmark in 1987-1991. Forensic Sci Int, 1994; 67: 185-195
  86. Laurence D.R., Bennett P.N. Poisoning, drug overdose, antidotes // Clin. Pharmacol. C 1991. C Vol. 9. C P. 138.
  87. Lepere B., Gourarier L., Sanchez M., Adda C., Peyret E. et al. Diminution du nombre de surdoses mortelles a l’heroine, en France, depuis 1994 // Ann.Med.Interne. C 2001. C N.3. C P.1S5-1S12.
  88. Liappas J.A., Jenner F.A., Vincente B. Literature on methadone maintenance clinics // Int. J. Addict. C 1988. C Vol. 23. P. 927-940.
  89. Lowenstein W, Gourarier L, Coppel A, Lebeau S, Hefez S: La methadone et les produits de substitution. Suivi du toxicomane par le medicine generaliste. Paris: Doin, 1995.
  90. May E.L., Jacobson A.E. The Committee on Problems of Drug Dependence: legacy of the National Academy of Sciences. A historical account // Drug Alcochol Depend. C 1989. C Vol. 23. C P. 183-218.
  91. McCaul M.E., Bigeloq G., Stitzer M. et al. Short-term effects of oral methadone in methadone maintenance subjects // Clin. Pharmacol. Ther. C 1982. C Vol. 31, No. 2. C P. 753-761.
  92. McLellan T.A., Arndt I., Metzger D. et al. The effects of psychological services in substance abuse treatment // JAMA. C 1993 - Vol. 269. C P. 1953-1959.
  93. Medicines, Ethics and Practice: a Guide for Pharmacists. C Lond.: Pharmaceutical Press, 1995.
  94. Mitchell D. Personal Correspondence with the authors. C 1995. January 31.
  95. Moore R.A. et al. Opiate metabolism and excretion // Bailliers Clin Anaesth. C 1987. C Vol. 1. C P. 829-858.
  96. Naeye K.L., Blanc W., Khatamee M.A. Fetal complications of maternal heroin addiction; abnormal growth, infections, and episodes of stress // J. Pedistr. C Vol 83. C P. 1055-1061.
  97. Newman R.G: What’s so special about methadone maintenance? // Drug Alcochol Rev, 1994; 10: 225-232.
  98. Newman R.G., Bashkow S., Calko D. Results of 313 consecutive live births delivered to patients in the New York City methadone maintenance program // Am. J. Obstet. Gynecol. C 1975. C Vol. 121. C P. 233-237.
  99. Newman R.S., Whitehill W.B. Double-blind comparison of methadone and placebo maintenance treatments of narcotic addicts in Hong Kong // Lancet. C 1979. C September 8. C P. 485-488.
  100. Nory-Guillou F, Monaque C, Weill C, Blin P: Le “proper” et le “discret”. Toxicomanie et trousses de prevention du SIDA et des hepatitis. Psyt, 1998; 4: 61-8.
  101. Novick D.M. et al. Methadone disposition in patients with chronic liver desease // Clin. Pharmacol. Ther. C 1981. C Vol. 30. C P. 353-362.
  102. O’Brien C.P., Jaffe J.H. (eds). Addictive States. Association fro Research in Nervous and Mental Disease. C N.Y.: Raven Press, 1990. C Vol. 70.
  103. OCRTIS. Usages et traffic de stupefiants, Statistiques 1998. Paris: Editions de la Police Nationale, 1999: 24.
  104. Okruhlica L., Timulakova K., Mihalekova A., Klepova D. Methadone Maintenance Treatment in Slovakia. C Euro-Methwork. C 2000. C N.18. C P.11-12.
  105. Ouvrage collectif. Le livre blanc des besoins sanitaires et sociaux des usagers de drougues. Paris: FTPJ, 1996.
  106. Paxton R., Mullin P., Beattie J. The effects of methadone maintenance with opioid takers: a review and findings from one British city // Br. J. Psychiatry. C 1978. C Vol. 132. C P. 473-481.
  107. Payte J.T. A brief history methadone in the treatment of opioid dependence: a personal perspective // J. Psychoactive Drugs. C 1991. C Vol. 23. C P. 103-107.
  108. Phillips G., Gossop M, Bradley M. The influence of the psychological factors on the opiate withdrawal syndrome // Br. J. Psychiatry. C 1986 - Vol. 149.- P. 235-238.
  109. Pol S, Zylberberg H. Traitement des hepatitis virales chez les usages de drogue. Ann Med Interne, 2000; 151 (suppl A-Med Addict): 33-9.
  110. Prescott F., Randome S.G. Amidone (miadone) as an obstetric analgesic // Lancet. C 1947. C Vol. 2. C P. 501.
  111. Prochaska J.O., DiClemente C., Norcross J. In search of how people change: applications to addictive behaviors // Am. Psychol. C 1992. C Vol. 47. C P. 1102-1114.
  112. Psychoactive Substance Abuse. Diagnostic and Statistical Manual of the American Psychiatric Association. C 4th ed. C 1994.
  113. Raistrick D., Bradchaw J., Tober G. et al. Leeds dependence questionnaire // Addiction. C 1994. C Vol. 89. C P. 563-572.
  114. Reiger D.A., Farmer M.E., Rae D.S. et al. Comorbidity of mental disorders with alcochol and other drug abuse: results from the Epidemiologic Catchment Area (ECA) study // JAMA. C 1990. C Vol. 264. C P. 2511-2518.
  115. Renner J.A.Jr. Methadone maintenance: past, present and future. / Adv. Alcohol Subst. Abuse. C 1984. C N.3. C P.75-90.
  116. Reynolds J. The Extra Pharmacopoeia. C Lond.: Pharamaceutical Press, 1993. C P. 1082.
  117. Robertson J.R, Bucknell A.B.V., Welsby P.D. et al. Epidemic of AIDS-related virus (HTLV-III/LAV) infection among intravenous drug abusers // Br. Med. J. C 1986. C Vol. 292. C P. 527-530.
  118. Senay E.C., Dorus W., Goldberg F., Thornton W. Withdrawal from methadone maintenance: rate of withdrawal and expectation // Arch. Gen. Psychiatry. C Vol. 34. C P. 361-367.
  119. Spear B. The growth of heroin addiction in the United Kingdom // Br. J. Addict. C 1969. C Vol. 64. C P. 245.
  120. State Methadone Treatment Guidelines. Treatmnet Improvement Protocol (TIP) Series. US Department of Health and Human Servies. Public Health Servies, Substance Abuse and mental Health Servies Administration. C 1993. C 222 p.
  121. Steentoft A, , Kaa E, Simonsen KW, Kringsholm B, Worm K, Hansen C, et al.: Narkomandodsfald i Danmark. En retsmedicinsk underogelse af narkimandodds-fald 1991-1992. Relateret til 1984-1985; Videnskab og Praksis. Ugeskr Laeger, 1994; 156: 6215-9.
  122. Stimmel B., Goldberg J., Rotkopf E., Cohen M. Ability to remain abstinent after methadone detoxification: a six year study // Ibid. C Vol. 237. C P. 1216-1220.
  123. Stimson G.V., Oppenheimer E. Heroin Addiction: Treatment and Control in Britain. C Lond.: Tavistock, 1982.
  124. Stitzer M.L., Iguchi M.Y., Felch L.J. Contingent take-home incentive: effectson drug use of methadone maintenance patients // J. Consult. Clin. Psychol. C1992. C Vol. 60. C P. 927-934
  125. Stockley I.H. Drug Interactions: A Source Book of Adverse Interactions, Their Mechanisms, Clinical Importance and Management. C 3rd ed. C Oxford: Blackwell Scientific Publications, 1994.
  126. Strain E.S., Stitzer M.L., Liebson I.A., Bigelow G.E. Dose-response effects of methadone in the treatment of opioid dependence // Ann Intern. Med. C 1993. C Vol. 119. C P. 23-27.
  127. Strang J. Editorial. Changing injecting practices: blunting the habit // Br. J. Addict. C 1988. C Vol. 83. C P. 3.
  128. Subata E. Drug Treatment in the Baltic Countries. / European Addiction Research. C 1999. C Vol.5. C P. 138-144.
  129. Subata E., Tsukanov J. The Work of General practitioners among Lithuanian Roma in Vilnius: Incorporating Harm Reduction into Primary Medical Practice. / J. of Drug Issues. C 1999. C Vol.29. C N.4. C P.805-810.
  130. Tignol J. Les traitements de substitution chez les toxicomanes aux opiaces. “Biologie et Toxicomanie”, symposium 1992 de l’Universite Bordeaux II-Montesquieu: 2-4.
  131. Van Ameijden EJC, et al. A major decline in risk behavior over 6 years among IV Dus. IX International Conference on AIDS, WS-C, December 21, 1993, Yokohama (Japan).
  132. Vogel V.H., Isbell H., Chapman K.W. Present status of narcotic addiction // JAMA. C Vol. 138. C P. 1019-1026.
  133. Ward J., Mattick R., Hall W. Key Issues in methadone Maintenance Treatment. C New South Wales: New South Wales University Press, 1992.
  134. Weber R., Ledergerber B., Poravil M. et al. Progression of HIV infection in misuses of injected drugs who stop injecting or follow programmer of maintenance treatment with methadone // Br. Med. J. C 1990. C Vol. 301. C P. 1362-1365.
  135. Yancovitz S.R., Des Jarlais D.C., Peyser N.P. et al. A randomized trial of an interim methadone clinic // Am. J. Public Health. C 1991. C Vol. 81. C P. 1185-1191.
  136. Zveben J.E., Payte J.T. Methadone maintenance in the treatment og opiate dependence C a current perspective. In: Addiction Medicine and the Primary Care Physician. / West J.Med. C 1990. C Vol.152. C P.588-599.

Другие интересные материалы:
Жесткая любовь
Этот текст подготовлен Сообществом родителей наркоманов "Нар-Анон" в Канаде,...

Анатолий Сидорович, отец Вована-токсикомана, представляет "библию разумных...
"Преступления ненависти": история, теория, реальность
Преступления по мотивам расовой, национальной, религиозной ненависти или...

Обозначим проблему Словосочетание "преступление ненависти" (Hate crime)...
Абсолютные значения и интенсивные показатели заболеваемости и распространенности наркологических заболеваний в Санкт-Петербурге в 2006-2007 годах


ПАВ – психоактивное вещество – вещество, вызывающее психические и...
О "клубной геронтологии"


Позволь, дорогой практик, эту главу начать с трюизма: человеку свойственно...
Оценка употребления подростками психоактивных веществ
Рассмотрены основные переменные и области, существенные для оценки...

Введение Хотя в США на национальном уровне не проводились...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100