Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Срочно продать авто в Москве за час. Выкуп автомашин с пробегом - тел.: 8-929-579-33-00.

1vikupauto.ru

Туристический интернет-журнал - Екатеринбург гостиницы эконом .

malahit2000.com

Оценка употребления подростками психоактивных веществ

 


> Родительский уголок > Родители родителям > Оценка употребления подростками психоактивных веществ

Рассмотрены основные переменные и области, существенные для оценки подростковой наркомании, и некоторые моменты, связанные с процессом такой оценки, включая возрастные особенности и надежность самоотчетов. Сделан обзор основных методик скрининга и достоверной оценки результатов.

К. Винтерс, У. Латимер, Р. Стинчфилд

Введение

Хотя в США на национальном уровне не проводились полномасштабные эпидемиологические исследования диагностируемых заболеваний, связанных с употреблением психоактивных веществ в подростковой популяции в целом, в последнее время достаточно часто публикуются оценки, основанные на результатах ограниченных местных программ. Так, П.Кохен с соавторами (Cohen et al., 1993), обследуя репрезентативную выборку из 676 подростков, проживающих в штате Нью-Йорк, обнаружили, что распространенность связанных со злоупотреблением алкоголем расстройств среди 14— 16-летних подростков составляет 3,5 %, а среди 17 - 20-летних — 14,6 %. В одной из наиболее крупных подобных программ П.А.Харрисон с коллегами (Harrison, Fulkerson & Beebe, 1998) обследовали 74000 миннесотских старшеклассников и обнаружили соответствие критерию «злоупотребление психоактивными веществами» у 7 % девятиклассников и 16 % двенадцати-классников, причем у 4 и 7 % соответственно была диагностирована наркотическая зависимость.

Хотя имеются предварительные данные о том, что некоторые виды лечения могут снизить распространенность наркомании и ее последствий среди подростков, обращающихся за медицинской помощью (Winters, 1999), несомненна необходимость разработки методов направленного выявления тех, у кого возникают, может быть, и немногочисленные, но существенные проблемы, связанные со злоупотреблением психоактивными веществами, и их разрешения без использования специального лечения. Разработка надежных методов для этого требует принципиального определения и согласования того, какие оцениваемые переменные можно считать существенными и какие их значения приобретают диагностическое значение. Поскольку вовлеченность в прием наркотиков и связанные с этим проблемы характеризуются различной степенью тяжести, а диагностические границы потенциально значимы для выработки соответствующих критериев, большую роль играют количественные и качественные стратегии их измерения.

Настоящую работу мы начинаем с обсуждения важности и разнообразия проблем, обусловленных злоупотреблением психоактивными веществами, а также вопроса о пороговых значениях диагностических показателей. Затем будут рассмотрены основные переменные и области, существенные для оценки подростковой наркомании, и некоторые моменты, связанные с процессом такой оценки, включая возрастные особенности и надежность самоотчетов. Наконец, в работу включен обзор основных методик скрининга и достоверной оценки результатов.

Вопрос определения

Наличие различной степени наркотизации подростков обусловливает необходимость достаточно емкого определения того, что следует считать злоупотреблением психоактивными веществами. Несомненно, лишь немногие подростки, даже принимающие наркотики регулярно, имеют или обретут в будущем наркотическую зависимость. Однако это заболевание может развиться, когда аддиктивное поведение делается привычным и регулярным и становится серьезной проблемой. Вместе с тем более распространена ситуация, когда прием наркотиков носит эпизодический характер, а последствия минимальны и преходящи. Если мы воспользуемся традиционным диагностическим подходом к формированию наркотической зависимости, то придем к определению, согласно которому использование или прием психоактивных веществ — фактор, увеличивающий риск вредных или опасных последствий, а наркотическая зависимость — поведенческий паттерн компульсивного поиска (pattern of compulsive seeking) и употребления препаратов, несмотря на тяжелые соматические и личностные последствия. Однако в таком определении не всегда учитывается особый случай — подростковая наркомания (Martin & Winters, 1998). Термином «злоупотребление» часто именуется любое использование подростками психоактивных веществ, поскольку с легальной точки зрения какое бы то ни было их применение незаконно. Некоторые исследователи считают, что прием любых подобных препаратов является злоупотреблением, поскольку вредит как психике, так и физиологии развивающегося человека.

Можно отметить и другие недостатки применения по отношению к подросткам традиционного диагностического критерия, а именно:

1) при рассмотрении диагностических симптомов игнорируются причины приема наркотиков;

2) благодаря использованию для диагностики наркомании пороговых значений какого-то одного симптома возникает излишняя разнородность подходов;

3) симптомы злоупотребления в юношеском возрасте не всегда предшествуют наркотической зависимости, что идет вразрез с ожидаемым развитием заболевания;

4) у значительного числа подростков, регулярно принимающих психоактивные вещества, могут быть обнаружены один-два симптома зависимости при отсутствии симптомов злоупотребления (Kaczynski & Martin, 1995; Martin et al., 1996; Winters et al., 1999).

Несмотря на удобство традиционной номенклатуры, рассматривая процесс превращения подростка в законченного наркомана, полезно иметь в виду перспективу развития заболевания. Динамика тяжести наркомании может быть представлена в виде следующей схемы (Center for Substance Abuse Treatment, 1999b):

1. Отсутствие употребления психоактивных веществ.

2. Экспериментирование — минимальное их употребление, обычно связанное с отдыхом и развлечениями.

3. Начальная стадия злоупотребления — сравнительно устоявшаяся привычка; склонность к приему более чем одного препарата, большая частота приема, первое проявление отрицательных последствий.

4. Злоупотребление — регулярный и частый прием наркотиков на протяжении длительного времени; наличие различных отрицательных последствий.

5. Наркотическая зависимость — регулярный прием наркотиков, несмотря на постоянно возникающие тяжелые последствия, признаки развития толерантности, приспособление образа жизни к поискам и приему наркотиков.

Проблема тяжести наркомании отчасти также определяется возрастом подростка. Многочисленные исследования свидетельствуют о частом употреблении алкоголя большинством старшеклассников (Johnston, OMalley & Bachman, 1999). Любая степень алкоголизации или экспериментирование с психоактивными веществами в возрасте, переходном к подростковому, ненормальна и является предиктором разнообразных нежелательных исходов в будущем, включая наркотическую зависимость, отклонения в поведении, неуспеваемость. Экспериментирование с наркотиками в более позднем возрасте может и не вызвать поведенческих проблем, если будет прекращено по истечении достаточно короткого периода времени, однако аналогичный уровень знакомства с наркотиками для детей более младшего возраста является несомненным фактором риска. Другими словами, экспериментирование с наркотиками 10-летнего ребенка — основания для гораздо более серьезной озабоченности, чем подобное поведение 16-летнего. Общее правило, вытекающее из связи между возрастом и тяжестью заболевания, заключается в следующем: раннее начало злоупотребления психоактивными веществами свидетельствует о серьезной опасности и обусловливает необходимость как минимум вторичной профилактики.

Переход от злоупотребления наркотиками или наркотической зависимости к выздоровлению подробно изучен Дж. О. Прохаской и его сотрудниками. В многочисленных их исследованиях выявлены пять стадий изменения аддиктивного поведения. Предварительное обдумывание начинается, когда еще нет намерения изменить поведение в обозримом будущем. Обдумывание — этап, когда индивид серьезно размышляет о преодолении проблемного поведения, но еще не принял решения начать действовать. Подготовка характеризуется намерением изменить поведение с целью отказа от наркотиков. На стадии действия индивид меняет образ жизни, чтобы преодолеть аддиктивное поведение. Поддержание предполагает работу для предотвращения рецидива и укрепления достигнутого на предыдущем этапе. Исследования, продолжавшиеся около 15 лет, говорят о том, что терапевтическое вмешательство дает наибольший эффект, если соответствует стадии изменения аддиктивного поведения клиента (Prochaska & DiClemente, 1992; Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992).

Естественно, способ воздействия на подростка, принимающего наркотики, должен учитывать тяжесть ситуации и уровень мотивации к изменению поведения. Те же соображения важны для самого широкого спектра существующих медицинских тактик — от профилактики и кратковременных стратегий воздействия (например, заключения договора о неупотреблении наркотиков, устранения или уменьшения риска развития наркомании, нормализации поведенческой модели) до долговременного лечения по месту жительства. Хотя в этой области не существует единых общепринятых правил, самая интенсивная помощь должна оказываться подросткам, проявляющим признаки наркотической зависимости, т.е. тем, у кого в анамнезе зафиксированы хронический регулярный прием наркотиков, наличие многочисленных серьезных личностных и социальных негативных последствий, неспособность контролировать или прекратить прием психоактивных препаратов. Конечно, никакая система мер, обеспечивающих лечение, соответствующее тяжести состояния клиента, невозможна в случае, если не существует необходимого комплекса медицинских воздействий.

Пороговые значения симптомов злоупотребления психоактивными веществами

Идея о том, что любое употребление психоактивных веществ представляет собой злоупотребление, в настоящее время распространена весьма широко; это в значительной степени объясняется тем, что законом запрещено употребление подростками почти всех психоактивных веществ, включая табак и алкоголь. Некоторые авторитетные авторы утверждают, что по сути не существует различия между употреблением и злоупотреблением.

Однако возникают проблемы уже с простейшими формами такого утверждения. Поскольку почти все подростки экспериментируют с алкоголем и очень многие — с другими психоактивными веществами, определять употребление как злоупотребление — значит фактически утверждать, что едва ли не каждый из них нуждается в какой-либо форме вмешательства. Такое определение злоупотребления слишком широко, чтобы им можно было пользоваться на практике. Многие подростки, пробующие алкоголь или иные психоактивные вещества, и особенно те из них, у кого это не превращается в постоянную привычку и не приводит к тяжелым последствиям, становясь взрослыми, не сталкиваются с серьезными проблемами, связанными с приемом наркотиков (Shelder & Block, 1990). Поскольку возможности здравоохранения небезграничны, приравнивание употребления к злоупотреблению затрудняет выявление тех, кто прежде всего нуждается в ранней профилактике или более интенсивной терапии.

Альтернативой столь широкому представлению является определение порогового значения, характеризующего употребление психоактивных веществ, за которым оно уже становится злоупотреблением (а также стадий, которые ему предшествуют и за ним следуют), в комбинации уточненных симптомов, наличие которых означает риск для здоровья индивида или опасность возникновения отрицательных последствий. Из этого следует, что необходимо различать и рассматривать стадии, которые предшествуют тяжелой зависимости. Таким образом, единственная категория «злоупотребление» заменяется несколькими более специфическими. Так, различение понятий «начальная стадия злоупотребления» и «злоупотребление» является одним из примеров подобного рода. В связи с этим следовало бы рекомендовать рассматривать такую последовательность стадий, которая давала бы возможность выявлять подростков, для которых тот или иной вид лечения наиболее показан.

При определении взаимосвязи между выраженностью наркомании и интенсивностью вмешательства надо учитывать несколько обстоятельств. Во-первых, употребление некоторых препаратов (например, героина, кокаина «крэк») само по себе достаточно опасно, чтобы послужить основанием для вмешательства, даже если отсутствуют негативные последствия или диагностические симптомы. Во-вторых, имеет значение возраст пациента: регулярный прием психоактивных веществ ребенком или совсем юным подростком (даже без учета каких-либо иных соображений) уже является показателем необходимости раннего начала лечения. В-третьих, длительный прием даже средних доз или разовый прием большой дозы препарата опасны в любом возрасте и могут оправдывать вмешательство. В-четвертых, употребление психоактивных веществ в особо не подходящих для этого ситуациях (например, перед управлением автомобилем или во время школьных занятий) может рассматриваться как злоупотребление даже при отсутствии явных отрицательных последствий: не следует ждать более серьезных неприятностей вроде ареста или автомобильной аварии. В-пятых, в случае неясного паттерна поведения в отношении психоактивных веществ вмешательство оправданно, если индивид уже испытывал негативные социальные или психологические последствия аддиктивного поведения. Поскольку основной целью любого вмешательства является предотвращение или ликвидация негативного эффекта использования психоактивных веществ, беспокойство о последствиях имеет приоритет перед заботой о специфических поведенческих особенностях индивида. В-шестых, — и это, вероятно, самый противоречивый момент — возможно, следует принимать меры, если данный подросток наркотики не принимает и никаких нежелательных последствий нет, но имеется ряд факторов риска, таких как наличие в семье наркоманов или алкоголиков, вовлеченность в прием психоактивных веществ старших сиблингов, проявления поведенческих отклонений или гиперактивности, положительные ожидания наркотических эффектов. Ответ на вопрос, являются ли целенаправленные стратегии вмешательства в таких случаях эффективными в отношении будущего злоупотребления психоактивными веществами или развития зависимости от наркотиков, остается за практикой.

Проблемы, связанные с DSM-IV

Обсуждение упомянутых выше пороговых значений было бы неполным без рассмотрения критериев злоупотребления психоактивными веществами, содержащихся в DSM-IV — Диагностическом и статистическом руководстве по психическим нарушениям, версия IV. Применимость этих критериев к подросткам некоторые авторы подвергают сомнению (Martin & Winters, 1998). Например, ряд критериев DSM-IV имеет весьма ограниченную диагностическую ценность в силу чрезвычайно малой распространенности соответствующих симптомов даже в выборках пациентов клиник. Это касается, по-видимому, случаев отстраненности или серьезных медицинских проблем, связанных с приемом наркотиков, поскольку у большинства пациентов такие проявления возникают лишь после многих лет постоянного пьянства или употребления психоактивных веществ. Соответственно, толерантность обладает низкой специфичностью, поскольку ее развитие, в особенности в отношении алкоголя, представляет собой нормальный феномен, свойственный большинству пьющих подростков. К.С.Мартин и соавторы (Martin et al., 1995) обнаружили, что толерантность имеет высокую распространенность среди подростков, страдающих или не страдающих алкогольной зависимостью, даже когда для вызывания симптома требовалось в среднем пять или более стандартных порций спиртного за раз.

Есть и другие ограничения применимости критериев DSM-IV к подросткам. Большое разнообразие проблем, диагностируемых DSM-IV как симптомы злоупотребления психоактивными веществами, каждый из которых имеет собственное пороговое значение и служит основанием для отнесения к группе риска, приводит к чрезвычайной разнородности контингента лиц, которым может быть поставлен такой диагноз. Существуют свидетельства того, что симптомы злоупотребления алкоголем не предшествуют появлению симптомов алкогольной зависимости, а это противоречит мнению, будто злоупотребление — продромальная (служащая предвестником) категория по отношению к зависимости (Martin et al., 1996).

Кроме того, существует проблема «диагностических сирот». Этот термин используется для описания лиц, имеющих один-два симптома наркотической зависимости, но никаких симптомов злоупотребления, и тем самым не подпадающих под соответствующий диагноз. Несколькими исследованиями было обнаружено, что среди подростков много «диагностических сирот» — их пропорция колеблется от 10 до 30% (Lewinsohn, Rohde & Seeley, 1996; Harrison et al., 1998; Kaczynski & Martin, 1995). H.A. Кажински и К.С.Мартин (1995) отмечают, что уровень потребления алкоголя и наркотиков «сиротами» сходен с уровнем потребления подростками с диагнозом «злоупотребление» и значимо выше, чем у других постоянно пьющих подростков, не имеющих такого диагноза. Эти данные наводят на мысль о том, что многие подростки «проваливаются в дырки» DSM-IV. Хотя «диагностические сироты» нуждаются в дальнейшем изучении, к этой группе, вероятно, также следует применять стратегии раннего вмешательства.

Соображения по поводу нормативности

Важным фактором в оценке вовлеченности подростков в наркоманию является необходимость разделить нормативную и эволюционную роли, которые в этой возрастной группе играет употребление психоактивных веществ. Бывает весьма трудно определить, когда подростковая наркомания имеет долговременные негативные последствия, а когда ее эффект кратковременен и обладает для подростка лишь определенной социальной привлекательностью. В строгом смысле слова «нормальная» траектория развития для подростков заключается в экспериментировании с психоактивными веществами. Как пишут в своих весьма информативных работах Д. Б.Кендел и соавторы (Kandel, 1975; Yagamuchi & Kandel, 1984), экспериментирование подростков с психоактивными веществами чаще всего происходит во время общения в компании, когда имеются такие «начальные» продукты, как алкоголь и сигареты, потребление которых разрешено законом взрослым и которые легкодоступны для несовершеннолетних. Хотя почти все подростки пробуют эти «начальные» субстанции, число приобщающихся становится тем меньше, чем серьезнее становится уровень употребления, включая марихуану и другие запрещенные законом препараты (Kandel, 1975). Более того, наличие некоторых симптомов злоупотребления — явление не такое уж редкое среди подростков, пробующих психоактивные вещества, даже если потребление не достигает существенного уровня. Это подтверждают данные миннесотского обследования школьников (Harrison et al., 1998): среди подростков, сообщивших о недавнем употреблении психоактивных веществ, у 14% девятиклассников и 23 % двенадцатиклассников был выявлен хотя бы один симптом злоупотребления. Кроме того, обнаружилось, что даже умеренное потребление алкоголя в достаточно большом числе случаев приводит к появлению личностных последствий, ассоциирующихся с злоупотреблением (Kaczynski & Martin, 1995).

Основные модели оценки

Любая достоверная оценка подросткового злоупотребления психоактивными веществами требует учета широкого спектра переменных. Рассмотрим два наиболее распространенных набора таких измерений. Один традиционно используется в стандартизованных скрининговых исследованиях и включает в себя методики, считающиеся необходимыми для выявления причин и разрешения проблем, связанных с вовлеченностью подростков в наркоманию. Эти показатели помогают клиницисту определить степень заболевания, лежащие в его основе факторы и избрать наиболее адекватный метод вмешательства. Второй набор включает в себя методики изучения когнитивных характеристик, которые обычно не используются при оценке злоупотребления подростками психоактивными веществами. В то же время полученные с их помощью показатели не только важны для понимания степени мотивации к изменениям и выбора необходимого лечения (особенно это касается кратковременных стратегий вмешательства), но и могут оказаться медиаторами и модераторами процесса изменения поведения, что весьма существенно для исхода вмешательства.

Традиционные показатели, определяющие степень и характер вмешательства

 

Проблема тяжести злоупотребления психоактивными веществами. Имеется несколько предшествующих началу лечения факторов, важных для определения тяжести заболевания, планирования вмешательства и его исхода:

– начало приема психоактивных веществ;

– начало еженедельного или ежедневного их приема;

– прежние и современные частота, доза и длительность приема конкретных препаратов;

– предпочитаемое (или предпочитаемые) психоактивное вещество;

– симптомы по DSM и последствия, связанные со злоупотреблением или зависимостью от наркотика.

 

Факторы биопсихосоциального риска и защитные факторы. Биопсихосоциальные факторы относятся к числу личностных, средовых и биологических характеристик, влияющих на начало, развитие и сохранение аддиктивного поведения. Поскольку многие из этих факторов оказывают совместное воздействие на рост или уменьшение индивидуальной склонности к употреблению психоактивных веществ, они включены в различные этиологические модели подростковой наркомании (Petraitis, Flay & Miller, 1995). Выявление факторов биопсихосоциального риска и защитных факторов особенно важно потому, что их учет при вмешательстве может значительно повысить его эффективность. Факторы риска служат точками приложения сил, а защитные факторы обозначают точки опоры, на которых может строиться план предотвращения рецидива. Даже если индивид в настоящее время не принимает наркотиков, наличие некоторых показателей может предупреждать о будущем риске аддиктивного поведения. Ниже приводится перечень важных для оценки ситуации факторов, разделенных на факторы риска и защитные факторы в соответствии с имеющимися литературными данными.

Факторы риска:

– наличие в семейном анамнезе злоупотребления наркотиками или наркотической зависимости;

– наличие в семейном анамнезе случаев лечения от наркомании или наркотической зависимости;

– отклоняющееся поведение или нарушение закона;

– коморбидные психические заболевания — например, поведенческие нарушения, дефицит внимания при гиперактивности, аффективные отклонения, нарушения учебной деятельности (Kaminer, 1994);

– школьная неуспеваемость;

– слабый контроль за импульсами или толерантность к фрустрации;

– употребление наркотиков родителями;

– употребление или злоупотребление наркотиками сиблингами;

– плотность населения и уровень преступности по месту жительства.

Защитные факторы:

– психологическое благополучие;

– социальная связь с заботящимися взрослыми или патронажными организациями;

– наличие цели во время школьного обучения или на отдыхе;

– дружба со сверстниками, не употребляющими наркотики;

– тесные связи с соучениками в школе;

– академические успехи;

– умение справляться с трудностями и разрешать проблемы;

– религиозность;

– доступность помощи (например, снятие тревожности или депрессии, получение социальных благ).

Когнитивные области: возможные медиаторы и модераторы изменения

Появляется все больше данных, свидетельствующих о важности представлений подростков, связанных с психоактивными веществами, для опосредования и замедления начала их приобщения к наркотикам (Christenson & Goldman, 1983; Christenson et al., 1989; Zucker et al., 1995). Исследования когнитивных предвестников аддиктивного поведения направлены либо на демонстрацию того, что группы с разными поведенческими характеристиками, такими, как потребление алкоголя, обладают разными познавательными особенностями (Johnson & Gurin, 1994), либо, напротив, на доказательство сходства в будущем аддиктивном поведении групп с различными когнитивными характеристиками (Christenson et al., 1989).

Естественно, возрастные особенности важны для оценки когнитивных факторов. Способность к абстрактному мышлению начинает играть видную роль в раннем подростковом возрасте, хотя старшие подростки лучше представляют себе будущие последствия своих действий (Keating & Clark, 1980). С другой стороны, средовые и личностные переменные в процессе приспособления взаимодействуют с когнитивными, влияя на поведение и способствуя его изменениям. Например, социальная поддержка сверстников и членов семьи, весьма вероятно, будет способствовать высокой оценке подростком собственных достижений.

В последнее время в литературе, посвященной аддиктивному поведению, активно обсуждаются четыре когнитивных фактора, связанных с поведенческими изменениями: причины приобщения подростков к потреблению психоактивных веществ, ожидание ими возможных исходов (в том числе восприятие риска), готовность к изменениям, уверенность в собственной способности измениться (самоэффективность).

 

Причины приобщения подростков к потреблению психоактивных веществ. Результаты исследований свидетельствуют о наличии многих факторов, воздействующих на аддиктивное поведение подростков. К ним относятся социальные и рекреационные возможности, социальный конформизм, желание испытать яркие эмоции, способность справляться со стрессом (Petraitis, Flay & Miller, 1995). Есть некоторые данные о том, что в качестве причины приобщения к наркотикам наркозависимые подростки по сравнению с общей популяцией придают большее значение возможности улучшить настроение (Henry & Winters, 1988), что неудивительно, поскольку они более подвержены сопутствующему психологическому дистрессу, чем вторые.

 

Ожидания. При обследовании подростков важно измерить связанные с приемом психоактивных веществ ожидания негативных физических последствий, отрицательных психосоциальных эффектов, будущих проблем со здоровьем, положительных социальных последствий и возможности снижения негативных аффектов (Brown, Christianson & Goldman, 1980). В литературе обсуждается также вопрос об осознании риска или соотнесении цены и выгоды аддиктивного поведения. Те подростки, которые не обладают знаниями об опасности приема наркотиков и связанном с ним риске, упорно отрицают, что им лично что-то грозит. Такое отрицание может приводить к двум когнитивным процессам:

1) упорному отстаиванию своего мнения, селективному восприятию только той информации, которая его подтверждает (Festinger, 1957), и приведению контраргументов при демонстрации примеров противного (Nisbit & Ross, 1980);

2) оптимистическим заблуждениям, ошибочной вере в то, что он сам не может подвергнуться такому риску, как другие (Janis & Mann, 1977).

Некоторые методики, применяемые для измерения ожиданий и восприятия риска, включают показатели осознаваемой уязвимости и знания об опасности приема наркотиков для здоровья, степени веры в то, что прекращение приема уменьшит личный риск нежелательных последствий, а также те способы, с помощью которых подросток сообщает о своей подверженности риску. Также имеет смысл измерять то, что именуется оптимистическими предубеждениями в отношении личного риска. Обследуемому может быть задан вопрос о том, каков его личный шанс столкнуться с определенными последствиями аддиктивного поведения (много ниже среднего, ниже среднего, примерно средний и т.д.), а его ответы сопоставлены с оценками реального уровня таких последствий, полученными при проведении общенациональных исследований (Weinstein, 1984).

 

Готовность к изменению поведения. Это понятие включает осознание проблемы, готовность действовать, выбор соответствующего (доступного и дающего возможность оценить результаты) лечения. Существенно также оценить факторы принуждения: например, было ли использовано уважительное приглашение к участию в процессе принятия решения или взрослые прибегли к таким отрицательно воспринимаемым мерам, как давление закона или даже насилие и угрозы. Мотивационные аспекты могут заметно повлиять на отношение подростка к последующему лечению, включая его готовность выполнять назначения (Prochaska, DiClemente & Norcross, 1992). Мы еще очень мало знаем о том, что определяет те мотивационные переменные, которые способствуют положительным изменениям в поведении подростков.

 

Самоэффективность, или уверенность в собственных силах, занимает ведущее место во многих теориях, касающихся контроля и изменения поведения (например, Bandura, 1977). Было показано, что самоэффективность предсказывает многие исходы связанного со здоровьем поведения (OLeary, 1985; Grimbowski et al., 1993). Степень самоэффективности не только определяет выбор образа действий и целей изменения поведения, но также и то, как много усилий потребуется для достижения цели и насколько долго индивид будет придерживаться избранной линии поведения, встретившись с препятствиями. Поскольку уровень самоэффективности предсказывает успешность достижения цели (Borelli & Mermelstein, 1994), возможно, самоэффективность влияет на его исход, привлекая внимание к достижению цели. Таким образом, измерения самоэффективности должны сопровождаться измерениями целеполагания и достижения.

Критические моменты, связанные с оценочными измерениями

Учет возрастных ограничений

На процесс измерения влияют возрастные факторы. Подростки, употребляющие психоактивные вещества, характеризуются замедленным развитием когнитивных, социальных и личностных функций (Noam & Houlihan, 1990). Такое отставание может отражаться на восприятии ими возникающих проблем, готовности сообщать о них и на том, как эти проблемы выявляются (если они вообще выявляются), а также на восприимчивости к лечению. Логично предположить, что признание в серьезных неприятностях, связанных с наркотиками, требует значительного самопонимания. Многие подростки могут оказаться эмоционально не готовыми к тому, чтобы открыто оценить свое поведение, осознать негативные последствия, к которым может привести продолжение приема наркотиков. Кроме того, искренняя готовность лечиться требует от подростка достаточно высокого уровня зрелости.

Вместе с тем клинические наблюдения показывают, что незрелость может усиливать тенденцию некоторых подростков преувеличивать тяжесть проблем (хотя, конечно, желание «притвориться плохим» может быть вызвано и другими причинами, например намеренной попыткой манипулировать процессом обследования). Исследователь при выборе опросника или при проведении интервью должен учитывать возрастную пригодность диагностической процедуры. Некоторые из них были нормализованы и валидизированы для более взрослых пациентов, и нужно учитывать то, что грамотность и уровень восприятия младших подростков сделают такие инструменты неподходящими для данной возрастной группы. Для определения пригодности методики важно ознакомиться с инструкцией к ней.

Валидность самоотчета

При использовании оценочных измерений предполагается, что самоотчеты валидны, хотя валидность самоотчетов об аддиктив-ном поведении является предметом значительных разногласий (Babor, Stephens & Marlatt, 1987; Watson et al., 1984). Мало того, что истина может быть искажена намеренно, иногда ответы испытуемых оказываются неточными из-за их неспособности проникнуть в суть, из-за невнимательности или недопонимания вопросов, другими словами, как уже было отмечено выше, из-за незрелости.

Литературных данных о том, насколько самоотчеты бывают недостоверны и какие факторы на это влияют, немного. Тем не менее обзор методических публикаций позволяет считать самоотчеты валидными по следующим причинам: 1) многие пациенты клиник признают незаконное употребление наркотиков; 2) то, что подросток «притворяется» плохим, подтверждается лишь в незначительной части случаев; 3) в выборках пациентов клиник выявляется гораздо более высокая распространенность приема наркотиков и связанных с ним психологических проблем, чем в выборках по месту жительства или среди школьников; 4) степень coвпадения данных самоотчета и сведений, полученных иными способами (от учителей и родителей, а также из историй болезни), достаточно высока; 5) самоотчеты подтверждаются дальнейшим развитием событий (Brown et al., 1998; Maisto, Connors & Allen, 1995; Shaffer et al., 1993; Winters et al., 1991).

Впрочем, исследователи отмечают и случаи противоречивых самоотчетов. Например, выявлялись значимые расхождения данных при повторяющихся вопросах о прошлых спорадических и нечастых приемах наркотика (Single, Kandel & Johnson, 1975) или уточнении на протяжении года сроков первого употребления алкоголя или марихуаны (Bailey, Flewelling & Rachal, 1992). Обнаруживаются несоответствия и при сравнении сведений о количестве потребляемых психоактивных веществ при помещении в клинику и после окончания лечения. Эту проблему изучала Р. Д. Стинчфилд (Stinchfield, 1997): клинические данные часто говорят о том, что злоупотребляющие наркотиками подростки склонны преуменьшать степень своей вовлеченности в наркоманию. Стинчфилд сравнивала самоотчеты подростков, полученные в момент начала лечения и через месяц после его окончания. В обоих случаях давалась инструкция описать один и тот же момент времени — за год до начала лечения. При сравнении оказалось, что указанная ими степень наркотизации во втором случае была значимо выше, чем в первом. Более низкие показатели при поступлении в клинику могли быть следствием тормозящего действия самоотчета, связанного со стремлением подростка отрицать неприятные факты и вообще нежеланием в полной мере раскрывать себя в трудной ситуации.

На относительный уровень потребления наркотиков, согласно самоотчету, может оказывать влияние сама ситуация тестирования. Однако говорят ли исследования о том, что полученные таким способом данные вообще бесполезны? Даже учитывая занижение количества принимаемых наркотиков при поступлении в клинику, сообщаемые показатели оказывались значительно выше, чем выявленные в контрольной выборке (проведенной вне клиники по месту жительства). Таким образом, так называемый эффект «госпитализации — выписки», каковы бы ни были его причины, не заставляет отказаться от сведений, получаемых из самоотчетов.

Этот же эффект может распространяться и на диагностические данные. При сравнении диагнозов в момент поступления в клинику и при выписке было обнаружено, что частота заболеваний, связанных с приемом наркотиков (как и других заболеваний), оказывалась выше при выписке (Aronen, Noam & Weinstein, 1993). Авторы исследования предполагают, что в момент выписки пациент сообщает о себе более полные сведения, не говоря уже о поступлении дополнительной информации из других источников.

Как стандартизованные опросники, так и структурированные интервью служат средством доказательства валидности самоотчетов. Стандартизованные инструменты обладают несколькими преимуществами, в том числе минимизацией предубеждений, меньшим страхом испытуемых перед процессом исследования, наличием шкал для оценки искажения ответа. Интервью, в особенности структурированные, могут способствовать валидности самоотчетов тремя путями. Во-первых, интервьюер имеет возможность выразить свою озабоченность ситуацией, в которой находится подросток. Когда клиент боится обследования или не хочет отвечать на вопросы, проявление эмпатии благоприятно влияет на его/ее готовность раскрыться. Во-вторых, дополнительная информация может быть почерпнута из наблюдений за невербальными проявлениями — такими, как эмоциональные или физические характеристики. Наконец, открытые вопросы позволяют получить сведения, которые трудно было бы извлечь при использовании опросников с принудительным выбором ответов (закрытых).

 

Отчеты родителей. С изложенными соображениями связан и вопрос о валидности родительских свидетельств, подтверждающих самоотчеты подростков. Хотя литературные данные по подростковой психопатологии позволяют заключить, что отчеты родителей и их детей-подростков в некоторых проблемных областях, особенно в том, что касается внешних поведенческих проявлений (Ivens & Rehm, 1988), в значительной мере совпадают друг с другом, публикации, касающиеся злоупотребления подростками психоактивными веществами, рисуют противоречивую картину. Клинический опыт говорит о том, что родители обычно не предоставляют значимой информации о поведении детей в отношении алкоголя или наркотиков. Эмпирические данные свидетельствуют о значительном разбросе диагностического совпадения сообщений матери и ребенка о заболеваниях, связанных с приемом наркотиков. Так, К. С.Эделброк (Edelbrock, 1986) сообщает, что в среднем согласие матери и ребенка относительно симптомов таких заболеваний обнаружено в 63 % случаев, в то время как М.М.Вейссман и коллеги (Weissman et al., 1987) отмечают его лишь в 17 % случаев. Недавнее исследование совпадений отчетов подростков и их матерей, касающихся широкого спектра проявлений аддиктивного поведения и его последствий (Winters et al., 2000), показало, что матери в 70% случаев подтверждают полученную от детей информацию об общей частоте употребления наркотиков последними. Однако на вопрос о специфических деталях вовлеченности ребенка в прием наркотиков почти треть матерей ответили «не знаю», а в тех случаях, когда все же были получены содержательные ответы, они лишь в умеренной степени совпадали с данными о ребенке. Совпадение между отчетами подростков и матерей о последствиях приема наркотиков оказалось весьма незначительным (r= 0,35) (Winters, Stinchfield & Henly, 1996).

 

Анализ мочи как средство валидизации самоотчета о потреблении наркотиков. Анализ мочи — широко применяемый клиницистами и исследователями инструмент определения валидности самоотчетов подростков по поводу приема психоактивных веществ. Однако, хотя он и имеет определенную ценность как критерий валидности, особенно применительно к выявлению употребления марихуаны и гашиша, в целом исследования свидетельствуют о низкой корреляции между самоотчетами и результатами анализа (McLaney, Del-Boca & Babor, 1994). Любопытно отметить, что это не является следствием низких показателей признания в приеме наркотиков; скорее дело в разноречивости негативных результатов тестирования при соотнесении их с данными самоотчетов. На результаты анализов влияют несколько факторов, в том числе степень и частота приема наркотиков, чувствительность теста и промежуток времени между приемом психоактивных веществ и забором пробы. Более того, ложноположительные результаты анализа (говорящие о наличии наркотика, который не принимался) могут быть следствием использования обычных пищевых добавок или противоотечных препаратов. С другой стороны, ложноотрица-тельные результаты (говорящие об отсутствии наркотика, который принимался) могут быть вызваны приемом диуретиков, разведением пробы или добавлением в нее большого количества соли.

Какие же выводы могут быть сделаны на основании анализа мочи? Положительный результат указывает на присутствие выявленного наркотика в моче подростка, однако из него нельзя извлечь специфической информации о наркотизации испытуемого — ни о дозе конкретного наркотика, ни о регулярности или способе его приема. Кроме того, положительный результат анализа сам по себе не является свидетельством злоупотребления или зависимости. Таким образом, включение анализа мочи в программу скрининга приводит лишь к предположительным суждениям об аддиктивном поведении подростка. В случае получения отрицательного результата могут быть сделаны три вероятных заключения (Manno, I986). Во-первых, возможно, подросток не принимает наркотики. Во-вторых, анализ мочи может не обладать достаточной чувствительностью для выявления вещества, о котором идет речь. Лучшим примером этого служит вопрос о том, в течение какого времени с помощью анализа мочи можно достоверно выявить употребление алкоголя. Как правило, присутствие алкоголя в моче обнаруживается лишь в случае его приема за 6—10 часов до забора пробы. Таким образом, анализ мочи может дать отрицательный результат, даже если подросток пьет чуть ли не ежедневно. Период, в течение которого результат анализа мочи показателен, довольно ограничен для многих препаратов: для ЛСД — 8 часов, для амфетаминов и героина —1—2 дня, для кокаина — 2 — 4 дня и для барбитуратов — 2— 10 дней. Лучшие возможности анализ мочи предоставляет для обнаружения марихуаны, гашиша и бензодиазепинов — до 6 недель после приема. Наконец, в-третьих, отрицательный результат анализа мочи может быть следствием того, что наркотик употребляется в слишком малых дозах или редко, а также если подросток соответствующим образом обработал пробу.

Хотя изучение вопроса о применимости разного рода анализов для выявления наркотизации необходимо, главное достоинство этих методик не столько возможность с их помощью точно диагностировать аддиктивное поведение, сколько понимание пациентом или испытуемым того, что для проверки достоверности его ответов может быть использован объективный метод. Это обстоятельство как свидетельство недоверия может вызвать враждебность подростка, но в равной степени может обеспечить честность ответов, поскольку испытуемый будет считать, что анализ покажет правдивую картину.

Выбор адекватных инструментов оценки

Психометрические понятия

Существует два психометрических атрибута, применительно к которым оцениваются диагностические методики: надежность и валидность. Понятие надежности относится к способности инструмента измерять относительно стойкую характеристику с достаточным уровнем постоянства во времени в различных обстоятельствах и в руках разных исследователей. Если данная методика устойчиво измеряет определенный феномен, ее называют надежной. Стандартной мерой надежности служит стабильность (или ре-тестовая надежность), выражающая ожидание того, что отклики испытуемого на один и тот же тест на протяжении короткого периода времени (например, день ото дня, неделя от недели) различаются мало или не различаются совсем. Таким образом, если тест применяется вторично вскоре после первого применения, полученные результаты должны быть вполне согласованными. Если на основании теории симптом рассматривается как относительно стабильный, различия в оценке могут интерпретироваться как случайная ошибка измерений.

Другими показателями надежности являются внутренняя согласованность, отражающая степень непротиворечивости откликов на задания данной шкалы, и совпадение оценок исследователей, отражающее тенденцию разных экспертов оценивать ответы одного и того же испытуемого одним и тем же количеством баллов (этот показатель надежности применим лишь для интервью). Коэффициент надежности, равный или превосходящий 0,70, обычно считается достаточным, хотя в одних случаях бывают приемлемы более низкие значения, а в других требуются более высокие (коэффициент надежности колеблется в пределах от -1 до +1).

Валидность определяет способность методики измерять именно то, что измеряется, а не что-нибудь другое. Другими словами, валидность выражает точность измерения при помощи данного теста той характеристики, для измерения которой он предназначен (Goldstein & Simpson, 1995). К основным видам валидности принадлежит очевидная, или внешняя, валидность. Как обычно понимается, очевидная валидность означает, что инструмент, на взгляд неспециалиста, измеряет то, что должен измерять. Другими видами валидности являются критериальная, конвергентная и конструктная. Критериальная валидность методики говорит, например, о том, что с помощью данной методики можно отличить подростков, страдающих выраженной наркотической зависимостью, как от тех, кто злоупотребляет наркотиками, так и от тех, кто их почти не принимает. Конвергентная валидность, как свидетельствует само ее название, определяется сравнением результатов теста с независимой оценкой той же характеристики. Методика обладает конвергентной валидностью, если полученные с ее помощью результаты измерения определенного параметра имеют достаточно высокую корреляцию с данными независимого измерения оцениваемого данной методикой параметра. Наконец, конструктная валидность рассматривается только после того, как достигнуты другие виды валидности, а интерпретация полученных результатов (т. е. наличие или распространенность феномена — такого, например, как патологическая тяга к азартным играм) отражает пользующиеся широкой поддержкой теории относительно феномена, данной методикой измеряемого.

Валидность не является ни статичной, ни неизменно наличествующей характеристикой психологической методики. Определение валидности инструмента или конструкта — никогда не завершающийся динамический исследовательский процесс. Например, нельзя просто заключить, что какой-то тест валиден для всех целей и во всех обстоятельствах. «Показатель (например, такой инструмент, как тест, оценка или интервью) может быть валиден для одной цели, но не валиден для другой» [1].

Практика оценки

Как считают эксперты в области тестирования (Eyde et al., 1988), применение следующих мер дает возможность адекватно использовать опросники и интервью.

1. Правильное использование теста. Для ответственного и компетентного применения теста необходима уверенность в том, что тест измеряет то, для измерения чего создан. Руководство к тесту должно исчерпывающе описывать особенности и характеристики, которые тест должен измерять, типы обследуемых и условия, в которых применение теста адекватно.

2. Психометрические знания. Пользователи теста должны обладать определенными знаниями о его надежности и валидности. Психометрические данные должны быть релевантны предполага
емому использованию теста. Полученные результаты следует интерпретировать с осторожностью, если условия тестирования не совпадают с теми, в которых проводилась психометрическая оценка теста. Если шкалы предполагается использовать для сравнения ситуаций «перед» и «после», то особенно важно учитывать стандартную ошибку измерения.

3. Уместное использование норм и критериев. При использовании теста, оценивающего совпадение или отклонение от нормы, нужно убедиться, что используемая норма соответствует обследуемой выборке. Для критериально-ориентированных тестов (например, диагностических интервью) важно убедиться, что все значения критериев, принятые при разработке теста, подходят для испытуемых. Также необходимо убедиться, что условия, при которых были собраны данные для выработки норм и критериев, сходны с условиями настоящего применения теста.

4. Точность оценки. Исследователь, использующий тест, несет ответственность за проверку точности оценки результатов, если они подсчитываются вручную. Компьютеризованные оценки, сопровождающиеся кратким резюме и рекомендациями по вмешательству, должны интерпретироваться с осторожностью, поскольку основываются на утверждениях общего характера.

5. Обратная связь при интерпретации данных. Пользователь должен обладать достаточной квалификацией для предоставления обследуемому необходимых услуг и корректной интерпретации результатов тестирования.

Обзор существующих инструментов

С финансовой точки зрения весьма эффективным подходом является использование созданных другими исследователями инструментов, для разработки которых потребовались высокая квалификация и значительные ресурсы и время. Хотя имеется множество методик, доступных исследователям и клиницистам, обнаружение и оценка применимости новых инструментов всегда представляют большой интерес. Знакомство с ними, определение их точности и полезности также могут требовать значительного времени. К счастью, многие новейшие разработки уже изучены, обладают привлекательными психометрическими качествами, а процесс отбора упрощается благодаря наличию руководств и обзорных статей, могущих служить указателями (Allen & Columbus, 1995; Farrow, Smith & Hurst, 1993; Leccese & Waldron, 1994; Center for Substance Abuse Treatment, 1999a). Краткие характеристики наиболее известных и всеобъемлющих тестов (интервью и тестов «карандаш — бумага») приведены ниже.

Методики скрининга

Исследователям доступны несколько методик скрининга злоупотребления подростками психоактивными веществами. Такие инструменты полезны, поскольку позволяют оперативно оценить положение испытуемого относительно континуума выраженности наркотизации. Скринирующие измерения, как правило, дают консервативные оценки (например, «возможное злоупотребление» или «нуждается во всестороннем обследовании») во избежание ошибки в случае признания отсутствия наркотизации при возможном ее наличии (т.е. в случае ложноотрицатель-ного результата). Ценность инструмента заключается в том, что он позволяет выявить ситуации, в которых необходимо более детальное обследование.

 

Шкала вовлечения подростков в алкоголизацию (AAIS — Adolescent Alcohol Involvement Scale) представляет собой самоотчет, включающий ответы по 14 пунктам (Mayer & Filstead, 1979) и определяющий степень и частоту употребления алкоголя. Вопросы касаются таких моментов, как причины начала потребления спиртных напитков, ситуации, в которых происходит распитие, последний алкогольный эпизод, непосредственные и долговременные последствия употребления алкоголя, взгляды подростка на алкоголь, отношение окружающих к тому, что он/она пьет. Общая балльная оценка (от 0 до 79 баллов) говорит о тяжести алкоголизации — непьющий / нормальный потребитель, пьющий, злоупотребляющий / страдающий алкогольной зависимостью. Число баллов значимо коррелирует с диагнозом и с оценками, полученными из других источников, таких как независимое клиническое обследование или мнение родителей. Оценки внутренней согласованности теста составляют от 0,55 для выборки пациентов клиник до 0,76 для общей выборки (Moberg, 1983). Применительно к той и другой выборкам тест нормирован для возрастной группы 13—19 лет.

 

Индекс подростковой алкоголизации (ADI — Adolescent Drinking Index) представляет собой заполняемый испытуемым опросник из 24 пунктов, направленный на выявление алкогольного статуса путем измерения психологических, физических и социальных симптомов, а также потери контроля (Harrell & Wirtz, 1989). ADI рассчитан на уровень грамотности, достигаемый к V классу обычной школы, и дает единственную оценку с отрезными точками, а также оценки по двум субшкалам (употребление алкоголя с целью лечения или в качестве протеста), имеющим исследовательское значение. Тест обладает высокой надежностью внутренней согласованности (коэффициент «альфа» в пределах 0,93 — 0,95) и показал валидность в измерении тяжести алкогольного статуса подростка. Исследования говорят об умеренной корреляции его результатов с уровнем потребления алкоголя и о выявляемых с его помощью достоверных различиях между критериальными группами с разной степенью алкогольных проблем. Кроме того, исследования выявили весьма высокий уровень его классификационной точности (82 %).

 

Шкала вовлечения подростков в наркотизацию (ADIS — Adolescent Drug Involvement Scale). Д.Моберг и Л.Хан (Moberg & Hahn, 1991) модифицировали описанную выше шкалу AAIS для выявления серьезности наркологического статуса подростков. Психометрическое изучение опросника, включающего 13 пунктов, показало высокую внутреннюю согласованность (0,85). Данные о валидности говорят, что ADIS имеет коэффициенты корреляции 0,72 с частотой приема наркотиков и 0,75 с независимой оценкой персонала клиники. Шкала рассчитана на уровень грамотности, соответствующий VIII классу школы.

 

Клиентский индекс употребления психоактивных веществ (CSI — Client Substance Index). Опросник, содержащий 113 пунктов (Moore, 1983), основан на выделенных Джеллинеком (Jellinek) 28 симптомах наркотической зависимости. Показатели CSI отражают степень наркотизации обследуемого (отсутствие проблемы, прием психоактивных веществ, злоупотребление психоактивными веществами, химическая зависимость). Было показано, что балл по CSI отличает нормальную выборку от выборки из пациентов наркологической клиники.

 

Краткий клиентский индекс употребления психоактивных веществ (CSI-S — Client Substance Index — Short) был разработан и оценен как часть обширного Протокола скрининга злоупотребления психоактивными веществами Национального центра подростковой юриспруденции. Этот закрытый (предполагающий ответы «да/нет») опросник представляет собой самоотчет из 15 пунктов — адаптированный вариант SCI. Назначение краткого скринирующего инструмента — выделить среди находящихся под судом подростков тех, кто нуждается в дополнительном обследовании на предмет злоупотребления наркотиками. Данные о надежности теста благоприятны (коэффициент «альфа» — 0,84— 0,87), его валидность подтверждается совпадением суммарного балла с установленным диагнозом злоупотребления психоактивными веществами, а также способностью различать группы подростков, совершивших преступления разной степени тяжести (Thomas, 1990).

 

Быстрый скрининг-тест проблемного употребления наркотиков и алкоголя (DAP — Drug and Alcohol Problem Quick Screen). Этот скринирующий опросник из 30 пунктов использует формат «да/ нет/не уверен»). Опросник был протестирован в педиатрической практике (Schwartz & Wirtz, 1990). Авторы сообщают о том, что примерно 15% опрошенных ответили утвердительно на шесть и более вопросов, что авторы считали пограничным значением для выявления «проблемного» употребления наркотиков. Анализ пунктов говорит о том, что они составляют одномерную шкалу, однако данные о надежности или критериальной валидности теста отсутствуют.

 

Пересмотренный скринирующий опросник употребления наркотиков (DUSI-R — Drug Use Screening Inventory — Revised) включает 159 пунктов и выявляют вовлеченность в прием ряда наркотиков, а также говорит о тяжести последствий, связанных с такой вовлеченностью. Результаты выражаются в баллах по десяти субшкалам (например, употребление наркотика, поведенческие проблемы, психические заболевания) и шкале лжи. Баллы в каждой области были соотнесены с критерием связанных с приемом наркотиков заболеваний обновленного DSM-III на выборке злоупотребляющих наркотиками подростков (Tarter et al., 1992). Дополнительный психометрический обзор задает нормы и свидетельствует о чувствительности теста (Kirisci, Mezich & Tarter, 1995).

 

Скринирующий опросник личного опыта (PESQ — Personal Experience Screening Questionnaire) представляет собой краткий инструмент скрининга из 40 пунктов, включающий шкалу тяжести проблемы (коэффициент «альфа» — 0,91—0,95) и освещающий историю употребления обследуемым наркотиков, некоторые психосоциальные проблемы, а также тенденцию искажать ответы («притворяться хорошим» и «притворяться плохим») (Winters, 1992). PESQ определяет критерии для популяций нормальных испытуемых, подростков-нарушителей и подростков, злоупотребляющих наркотиками. По оценкам, он предсказывает необходимость дальнейшего обследования для выявления злоупотребления наркотиками с точностью до 87 %.

 

Ориентированный на проблемы скринирующий опросник для подростков (POSIT — Problem Oriented Screening Instrument for Teenagers) представляет собой заполняемые испытуемым закрытый тест из 139 пунктов и является частью Системы оценки и выявления причин наркомании для подростков, разработанной в Национальном институте злоупотребления наркотиками (Rahdert, 1991). Как и DUSI-R, он направлен на выявление десяти функциональных проблем у подростков: употребление психоактивных веществ, физическое и психическое здоровье, семейные отношения, отношения со сверстниками, образовательный и профессиональный статус, социальные навыки, свободное время и отдых, агрессивное поведение/преступность. Пограничные значения, определяющие необходимость дальнейшего обследования, установлены рациональным путем; некоторые из них подтверждены эмпирическими процедурами (Latimer, Winters & Stinchfield, 1997). Данные о конвергентной и дискриминативной валидности теста приводятся несколькими исследователями (Dembo et al., 1997; McLaney, Del-Boca & Babor, 1994).

 

Индекс алкогольных проблем Ратгерса (RAPI — Rutgers Alcohol Problem Index). Тест содержит 23 пункта и направлен на уточнение последствий употребления алкоголя для семейной жизни, социальных контактов, психологического функционирования, преступности, физических возможностей и нейропсихологических функций обследуемого (White & Labouvie, 1989). Основанный на данных большой общей популяционной выборки, RAPI обладает высокой внутренней согласованностью (0,92); для много пьющих испытуемых обнаружена значительная корреляция (0,75 — 0,95) с критерием алкоголизма по обновленному DSM-III.

 

Опросник для тонкого скрининга злоупотребления психоактивными веществами (SASSI — Substance Abuse Subtle Screening Inventory). Подростковая версия данного опросника, разработанная Г.Миллером (Miller, 1985), дает оценки по нескольким шкалам: внешней валидности алкоголизации, внешней валидности употребления других веществ, очевидных отличительных черт, тонких отличительных черт и оборонительного поведения. Данные валидизации говорят о высокой корреляции со шкалами MMPI, а пограничное значение для химической зависимости значимо соответствует диагнозу заболевания, связанного с употреблением психоактивных веществ (Risberg, Stevens & Graybil, 1995).

Психиатрические интервью

 

Диагностическое интервью для детей и подростков (DICA — Diagnostic Interview for Children and Adolescents) представляет собой структурированное интервью, включающее 416 пунктов (Hejanic & Campbell, 1977; Reich et al., 1982), версия которого недавно вошла в DSM-1V (Reich, Shayla & Taibelson, 1992). Психометрических данных, касающихся заболеваний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, применительно к данному инструменту не публиковалось, однако надежность и валидность некоторых других разделов оценивалась (Welner et al., 1987).

 

Диагностическое интервью-перечень для детей (DISC-C — Diagnostic Interview Schedule for Children) претерпел несколько адаптации (например, Costello, Edelbrok & Costello, 1985; Shaffer, Schwab-Stone, Fisher & Cohen, 1993), и теперь его версия входит в DSM-IV (Shaffer, Fisher & Dulcan, 1996). Для детей и их родителей существуют различные формы интервью. В качестве раздела большего исследования DISC-C обнаружило высокую чувствительность (п = 8) в правильном выделении подростков, имеющих клинический диагноз заболевания, связанного со злоупотреблением психоактивными веществами (Fisher et al., 1993). Обе формы интервью (для детей и для родителей) имели чувствительность в 75 %. В случае, когда было установлено несогласие между родителем и ребенком, первый заявил, что не знает никаких подробностей насчет приема ребенком психоактивных веществ. Диагностический интервью-перечень для детей продемонстрировал умеренную ретестовую устойчивость («каппа» равна 0,46) для заболеваний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (Roberts et al., 1996).

 

Перечень признаков аффективных нарушений и шизофрении для детей (K-SADS — Kiddie Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia). Это хорошо известное полуструктурированное интервью основано на исследовательских диагностических критериях и адаптировано для юных клиентов (Endicott & Spitzer, 1978). Выявленные K-SADS данные из нескольких источников затем соотносятся с наиболее соответствующим им диагнозом. Вопросы, касающиеся алкоголя и наркотиков, включены в раздел, посвященный продолжительности жизни (Orvaschel, 1985); существует также вариант, соответствующий DSM-IV — K-SADS-E-5 (Orvaschel, 1995). Новейшая версия включает изменения, внесенные по результатам изучения ретестовой надежности (Puig-Antich & Ryan, 1986), однако психометрические данные по разделу, касающемуся заболеваний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, не публиковались.

 

Структурированное клиническое интервью для выявления психических нарушений (SCID — Structured Clinical Interview for the DSM). SCID обладает направляющей свободной структурой, в которой вопросы тем не менее формулируются дословно. Для каждого симптома включены специфические операциональные определения и критерии тяжести. Каждый симптом оценивается как отсутствующий, субклинический или клинически присутствующий. SCID широко используется в целях оценки наркотизации у взрослых и обнаружил высокую надежность в полевых.исследованиях (например, Williams et al., 1992). К.С.Мартин, Н.А.Кажински, С.Ф. Маисто, О. М. Букштейн и X. Б. Мосс (Martin et al., 1995) модифицировали версию интервью обновленного DSM-III для оценки заболеваний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами, по критериям DSM-IV для подростков (Spitzer, Williams, Gibbon, 1987). Была выявлена хорошая конкурентная валидность для симптомов и диагнозов, а предварительный анализ свидетельствуют о высокой надежности интервью при интерпретации его результатов разными исследователями.

Интервью для выявления заболеваний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами

 

Диагностическое интервью для подростков (ADI — Adolescent Diagnostic Interview). Тест (Winters & Henly, 1993) оценивает симптомы, ассоциирующиеся с заболеваниями, связанными со злоупотреблением психоактивными веществами, в соответствии с обновленным DSM-III и DSM-IV. Структурированное интервью также характеризует социодемографические показатели, историю приема наркотиков и особенности психосоциального функционирования обследуемого, включая психическое здоровье. Имеются данные (Winters & Henly, 1993; Winters et al., 1993) о согласии при интерпретации интервью разными исследователями («каппа» — 0,66 — 0,96) ретестовой надежности («каппа» — 0,53 — 0,79), конкурентной (соответствие различным измерениям тяжести проблемы) и критериальной (соответствие независимо поставленному диагнозу) валидности.

 

Протокол привычного употребления алкоголя и наркотиков (CDDR — Customary Drinking and Drug Use Record) представляет собой разработанное в исследовательских целях (Brown et al., 1998) структурированное интервью, выявляющее употребление алкоголя и других наркотиков как в недавний период (до трех месяцев), так и на протяжений жизни. CDDR оценивает соответствующие обновленному DSM-III и DSM-IV симптомы зависимости от психоактивных веществ (включая детальную оценку симптомов замыкания в себе) и несколько видов последствий алкоголизации или наркотизации. Психометрические исследования свидетельствуют о том, что инструмент обладает надежностью при применении в разное время и разными интервьюерами (средний ретестовый коэффициент для периода в одну неделю для большинства содержательных областей составляет 0,91), отделяет подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, от общей популяции и дает результаты, совпадающие с альтернативными оценками.

 

Диагностический перечень признаков заболеваний, связанных со злоупотреблением психоактивными веществами (SUDDS — Substance Use Disorders Diagnostic Schedule) представляет собой список диагностических вопросов, основанный на критериях обновленного DSM-III (Hoffmann & Harrison, 1989). При обследовании подростков данный инструмент должен применяться с осторожностью: некоторые пункты не соответствуют опыту этой возрастной группы, а содержательный объем недостаточен в отношении последствий для школьного обучения и вопросов приема наркотиков сверстниками. Интервью сопровождается другими методиками, помогающими определить уровень медицинской помощи клиенту на основе критерия госпитализации Американского общества аддиктивной медицины — Level of Care Index and Recovery Attitude and Treatment Evaluator (Мее-Lee & Hoffmann, 1992). Полученные с помощью SUDDS оценки недавнего и на протяжении жизни приема наркотиков показали высокое соответствие независимым клиническим диагнозам на взрослой популяции: общее совпадение составляет от 71 до 100% (Davis et al., 1992), хотя психометрической оценки интервью на подростковой популяции не проводилось.

Интервью на основе индекса тяжести аддиктивного состояния ASI

Несколько интервью для подростков представляют собой адаптации хорошо известного Индекса тяжести аддиктивного состояния (ASI — Addiction Severity Index), разработанного для взрослых (McLellan et al., 1980).

 

Индекс подросткового злоупотребления наркотиками (ADAD — Adolescent Drug Abuse Index) является структурированным интервью из 150 пунктов, направленным на получение информации в следующих областях: медицинский статус, употребление наркотиков и алкоголя, статус в отношении соблюдения законов, семейное положение и связанные с этим проблемы, обучение/работа, социальная активность и отношения со сверстниками, психологический статус. Для оценки необходимости обследования в каждой из указанных областей используется десятибалльная шкала; затем полученные данные переводятся в оценку тяжести проблемы: отсутствует, незначительная, умеренная, значительная, чрезвычайная. Раздел, посвященный наркотикам, содержит подробные сведения о частоте приема, контрольный перечень препаратов и краткий обзор наркотического статуса (например, прием нескольких наркотиков, попытки отказаться от наркотиков, симптомы абстиненции, прием наркотиков в школе). Психометрическая оценка ADAD основана на обследовании большой выборки направленных на лечение подростков и свидетельствует о надежности и валидности данного инструмента (Friedman & Utada, 1989). Создана также его краткая форма (из 89 пунктов), предназначенная для оценки исхода лечения.

 

Индекс тяжести проблемы для подростков (APSI — Adolescent Problem Severity Index) разработан сотрудниками университета Пенсильвании и Вирджинского медицинского центра Д. Мецгер с соавторами (Metzger, Kushner & McLellan, 1991). APSI предоставляет общую информацию по поводу причин обследования и того, кто является его инициатором, а также об уровне понимания подростком оснований для интервью. Дополнительный раздел касается приема наркотиков/алкоголя, семейных отношений, образования/работы, приспособленности к законодательным, медицинским, психосоциальным требованиям, личных контактов. Эмпирическим путем установлена некоторая конкурентная валидность инструмента; проводится оценка предсказательной валидности.

 

Всесторонний Индекс тяжести аддиктивного состояния для подростков (CASI-A — Comprehensive Addiction Severity Index for Adolescents) представляет собой структурированное интервью, разработанное К. Мейерсом (Meyers, 1991). Оно охватывает несколько областей, включая следующие: образование, прием психоактивных веществ, использование свободного времени, виды отдыха, отношения со сверстниками, семейный анамнез (в том числе историю семейных отношений и злоупотребления наркотиками членов семьи), психиатрический статус, историю контактов с правоохранительными органами. Предусмотрено место для комментариев лица, проводившего интервью, оценки тяжести состояния подростка и качества его ответов. Интересной особенностью является то, что CASI-A содержит результаты скрининга по анализу мочи на содержание наркотиков и наблюдения специалиста, проводящего тестирование. Психометрическая оценка теста осуществлена его автором.

 

Индекс тяжести аддиктивных состояний подростков (T-ASI — Teen Severity Index) является другой адаптацией ASI, также предназначенной для подростков (Kaminer, Bukstein & Tarter, 1991). В интервью семь содержательных разделов: прием психоактивных веществ, школьный статус, статус занятости/иждивения, семейные отношения, статус в отношении соблюдения законов, отношения со сверстниками/социальные контакты, психиатрический статус.

Раздел, касающийся медицинского статуса, не был включен как менее значимый для подростков, злоупотребляющих наркотиками. По каждому из содержательных разделов выводятся оценки респондента и интервьюера по пятибалльной шкале. Психометрические данные говорят о весьма хорошей согласованности выводов разных исследователей и валидности (Kaminer et al., 1993).

Опросники «Карандаш — бумага»

 

Профиль самооценки подростков (ASAP — Adolescent Self-Assessment Profile). Этот заполняемый респондентом многошкальный опросник, содержащий 225 пунктов (Wanberg, 1992), был разработан на основе серии исследовательских программ, изучавших многие переменные, которые проводили К.У. Ванберг с сотрудниками. ASAP позволяет глубоко проанализировать вовлеченность подростка в наркоманию, в том числе частоту и последствия (как отрицательные, так и положительные) приема наркотиков, а также основные факторы риска (девиантное поведение, влияние сверстников). Может быть получена также балльная оценка по дополнительным шкалам, основанным на общих факторах, характеризующих психосоциальную сферу и тяжесть проблемы. В руководстве к инструменту приводятся многочисленные свидетельства его надежности и валидности, полученные при обследовании нескольких нормативных групп.

 

Профиль оценки химической зависимости (CDAP — Chemical Dependency Assessment Profile). Этот опросник-самоотчет состоит из 235 пунктов и позволяет оценивать 11 характеристик приема наркотиков, в том числе ожидаемые положительные последствия (например, снижение напряжения), физиологические симптомы, величину дозы и частоту приема, а также отношение к лечению. Может быть получено компьютерное заключение. В настоящий момент имеются только ограниченные нормативные данные по группе из 86 испытуемых (Harrel, Honaker & Davis, 1991).

 

Подростковый профиль Хилсона (НАР — Hilson Adolescent Profile) содержит 310 вопросов с ответами «верно/неверно» и состоит из 16 шкал, две из которых измеряют уровень употребления алкоголя и наркотиков. Остальные шкалы содержательно совпадают с психиатрическими диагностическими категориями (например, антисоциальным поведением, депрессией) и характеристиками психосоциальных проблем (например, наличием конфликтов в семье). Нормативные данные имеются для выборок пациентов клиники, малолетних правонарушителей и для нормальных подростков (Inwald, Brobst & Morissey, 1986).

 

Автоматизированная оценка злоупотребления наркотиками подростками (JASAE — Juvenile Automated Substance Abuse Evaluation) представляет собой компьютерный опросник (ADE. Inc., 1987) из 108 пунктов (с ответами «верно/неверно»), созданный на основе сходного опросника для взрослых (SALCE). JASAE дает оценку по пяти категориям (от «не употребляет» до «злоупотребление наркотиками»), включая предположительную классификацию по DSM-IV и краткое заключение по истории приема наркотиков. Инструмент включает оценку жизненных стрессов и имеет шкалу отношения к тестированию. Было показано, что JASAE показывает различия между группами подростков, являющимися и не являющимися пациентами клиники.

 

Опросник личного опыта (PEI — Personal Experience Inventory) представляет собой многошкальный опросник из 276 пунктов, оценивающий степень вовлеченности подростка в прием химических веществ (10 шкал), психосоциальные факторы риска или защиты (12 шкал) и тенденцию искажать ответы (5 шкал). Дополнительные скринирующие измерения говорят о степени диетических отклонений, суицидальном потенциале, физическом/сексуальном перенапряжении, наркологическом анамнезе родителей. Компьютерная программа выдает заключение, включающее краткие выводы и стандартизованные оценки по каждой шкале, а также разнообразную клиническую информацию. Имеются нормативные и психометрические оценки инструмента, включая ретестовую надежность и конвергентную и предсказательную валидность (Winters & Henry, 1989; Winters et al., 1993, 1996).

 

Система оценки руководства профилактикой (PMES — Prevention Management Evaluation System) — структурированное интервью и опросник, предназначенные для планирования вмешательства и последующей его оценки (Simpson, 1991). PMES состоит из трех частей: бланка приема препаратов клиентом (включающего историю приема психоактивных веществ), бланка, содержащего сведения о семье и друзьях, и последующего интервью. Планирование вмешательства основывается на информации о семье, школьном обучении, наличии проблем с правоохранительными органами, семейных отношениях, общении со сверстниками и самоуважении (Barret, Simpson & Lehman, 1988). Исследователи свидетельствуют о хорошей согласованности оценок разных интервьюеров (Simpson, 1991), но сведения о внутренней валидности отсутствуют.

Оценка ожидаемых исходов

 

Опросник ожидаемых эффектов от потребления алкоголя (подростковая версия) (AEQ-A — Alcohol Expectancy Questionaire — Adolescent Version). Содержащий 90 пунктов опросник выявляет ожидаемые или предвкушаемые эффекты от потребления алкоголя (существуют версии для марихуаны и кокаина — Brown, Christiansen & Goldman, 1980). Измеряются шесть позитивных ожиданий (общий положительный эффект, изменение поведения в обществе, улучшение когнитивных/двигательных способностей, увеличение сексуальной потенции, усиление возбуждения и релаксация/уменьшение напряжения, а также одно негативное (ухудшение когнитивного/поведенческого функционирования). Имеются благоприятные свидетельства в отношении надежности и валидности данного инструмента (Brown, Christiansen & Goldman, 1987; Christiansen et al., 1989).

 

Шкала баланса решений (DBC — Decisional Balance Scale). Эту шкалу из 16 пунктов разработали Дж. Миньо, Ю. Палонен и У. Ве-лисер (Migneault, Pallonen & Velicer, 1997) на популяции не направлявшихся на лечение пьющих и злоупотребляющих алкоголем подростков. Она измеряет два фактора — преимущества и ущерб от употребления спиртных напитков. Обе субшкалы обладают хорошей внутренней надежностью (0,81 и 0,87).

 

Шкала ожидаемой пользы от приема алкоголя и наркотиков (PBDDUS — Perceived-Benefit of Drinking and Drug Use Scales). Этот инструмент, включающий 10 пунктов, был создан для скрининга по признаку не угрожающей здоровью тяжести проблемы (Petchers & Singer, 1987). Предполагалось, что представления об употреблении наркотиков, в особенности ожидаемая личная польза, отражают истинный уровень потребления. Испытуемому задаются 5 вопросов об ожидаемых преимуществах потребления алкоголя, затем то же самое повторяется применительно к наркотикам. Инструмент обладает умеренной внутренней надежностью (0,69 — 0,74) и оказывается связан с несколькими ключевыми показателями аддиктивного поведения при тестировании в школе и на выборках подростков — пациентов психиатрических клиник (Petchers & Singer, 1990).

Оценка готовности к изменению поведения

В отличие от интенсивной разработки методик для оценки переменных, характеризующих понимание взрослыми пациентами проблем, связанных с употреблением психоактивных веществ, для подростков подобных исследований проводилось сравнительно мало. В литературе удалось обнаружить всего два таких примера.

 

Опросник понимания проблемы (PRQ — Problem Recognition Questionnaire). Предназначенная для подростков шкала из 24 пунктов выявляет два отдельных фактора, касающихся понимания проблем наркомании и готовности к лечению (т. е. ориентации на действие). Для ее разработки использовалась специальная комбинация логических и эмпирических процедур. Факторы PRQ обладают адекватной внутренней надежностью и в определенной мере предсказывают поведение после лечения подростков из популяции злоупотребляющих психоактивными веществами (Cady et al., 1996).

 

Шкалы обстоятельств, мотивации, готовности и соответствия (CMRS — Circumstances, Motivation, Readiness and Suitability Scales). Шкалы, изначально предназначенные для взрослых, образующих имеющую терапевтическое назначение общину, были адаптированы для злоупотребляющих наркотиками подростков (Jainchill, Bhattacharya & Yagelka, 1995). Опросник включает четыре шкалы и дает суммарную оценку, предназначенную для предсказания длительности эффекта лечения. Шкалы обстоятельств (внешняя мотивация), мотивации (внутренняя мотивация), готовности (к лечению) и соответствия (предполагаемая пригодность методов лечения) обладают внутренней согласованностью («альфа» от 0,77 до 0,80) и с умеренной достоверностью предсказывают кратковременную (до 30 дней) длительность эффекта лечения.

Измерение самоэффективности

 

Шкала самоэффективности избегания наркотизации (DASES — Drug Avoidance Self-Efficacy Scale) представляет собой самоотчет о самоэффективности ранее злоупотреблявших наркотиками подростков в ситуациях избегания наркотизации (Martin, Wilkinson & Paulos, 1995). Испытуемых просят предсказать, будут ли они избегать приема наркотиков/алкоголя в 16 различных, связанных с высоким риском, ситуациях; уверенность в своих предсказаниях они оценивали по 7-балльной шкале. Тест обладает прекрасной внутренней надежностью (0,91), а его предсказательная валидность подтверждается тем, что балльная оценка в значительной мере совпадает с последующим аддиктивным поведением (более высокая самоэффективность коррелировала с более низким уровнем будущего приема наркотиков).

Лабораторные исследования

Наркотики могут быть обнаружены в крови или в моче несколькими лабораторными методами (Schwartz, 1988). Тонкослойная хроматография используется для скринирующих исследований употребления алкоголя или наркотиков. Добавление определенных химикалий в образец вызывает различную его окраску, соответствующую разным психоактивным веществам. Радиоиммунная проба — трудоемкий, но чувствительный метод выявления наркотиков в организменных жидкостях с помощью радиоактивных меток и антител. При поляризационном флуоресцентном иммунологическом анализе, используя один химикат, в организменных жидкостях обнаруживают амфетамины, барбитураты и кокаин. Иммуноферментный анализ и множественный иммунофермент-ный анализ мочи — недорогие и широко используемые методики. Молекулярная структура наркотиков выявляется также спектрометрией.

Положительные результаты любого из перечисленных выше анализов требуют подтверждения по одной из трех дополнительных методик. Газовая хроматография — дорогой и требующий значительных затрат времени способ определения наличия алкоголя и вдыхаемых веществ в организменных жидкостях с использованием инертных газов для разделения компонентов образца. Хроматография с использованием сильнодействующих жидкостей выявляет составляющие образца благодаря их сепарации жидкими растворителями. Сочетание газовой хроматографии с масс-спектрометрией значительно повышает чувствительность теста, благодаря чему наркотики в организменных жидкостях выявляются на молекулярном уровне.

Заключение и направления будущих исследований

Практики и исследователи сейчас располагают большим выбором инструментов для скрининга популяции подростков, злоупотребляющих наркотиками. Многие из них разработаны на основе предназначенного для взрослых Индекса тяжести аддиктивных состояний (McLellan et al., 1980). Хотя эмпирическое сравнение разных методик, предназначенных для обследования подростков, не проводилось, обзор, который опубликовали М.Леккис и X. Б.Уолдрон, свидетельствует о том, что некоторые из них обладают многообещающими психометрическими характеристиками; отмечается, что недавний прогресс в этой области обнадеживает (Leccese & Waldron, 1994).

Если рассматривать содержательную сторону, то имеющиеся методики уделяют необходимое внимание проблеме тяжести аддиктивных состояний у подростков и связанным с нею биопсихосоциальному риску и защитным факторам. Тем не менее будущие исследования должны распространяться на области, в которых имеются наработки методов диагностики и лечения взрослых. Например, требуется направлять больше усилий на изучение соответствия методов вмешательства таким характеристикам популяции подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами, как готовность к изменениям, самоэффективность, восприятие риска и необходимость принудительного лечения. Другим полем будущих исследований является проблема валидности самоотчетов. В большинстве работ приводятся данные о валидности применительно к тяжелым случаям, но есть основания ожидать, что для случаев средней тяжести и легких ошибка измерения окажется выше. Например, имеются свидетельства того, что отчеты о приеме наркотиков, предшествующем обследованию, менее надежны в случаях небольшой частоты приема (Single, Kandel & Johnson, 1975). Тем не менее на основании клинических наблюдений логично предположить, что минимизация приема в самоотчете более вероятна, если его автор умеренно употреблял наркотики и еще не испытал тяжелых последствий. Необходимы также исследования валидности шкал искажения ответов для выявления недобросовестных самоотчетов. Многие из существующих оценок оборонительного поведения подростков основаны на методиках разработанных для взрослой популяции, и могут не подходить для подростковых выборок. В результате бывает трудно судить о том, выявляют ли шкалы истинное отрицание или просто отражают естественное для подростка стремление представить себя в более выигрышном виде. Наконец, недостаточно исследованной областью является влияние метода оценки на степень достоверности выявления употребления наркотиков. В некоторой степени изучена сравнимость компьютерного предъявления тестов и применения инструментов «карандаш-бумага», но о различительных особенностях самоотчетов в формате «карандаш-бумага» и интервью известно недостаточно.

[1] Goldstein J.M., Simpson J. С. Validity : definitions and applications to psychiatric research // Textbook in psychiatric epidemiology / M.T.Tsuang, M.Tohen, Y. E.Zahner (Eds.). - New York, 1995. - P. 230.


Другие интересные материалы:
Психотерапия в реабилитации больных с зависимостью от наркотиков
Специальные, в том числе, индивидуальные психотера­певтические интервенции...

  В процессе реабилитации различные методы психотера­пии...
Основы формирования этических отношений в области оказания наркологической помощи
"Проблемы медицинской этики и ее составной части деонтологии в сфере...

Общие предпосылки развития этических отношений в сфере практической...
Наркоситуация в Петербурге
Рассказывает главный внештатный специалист по психиатрии и наркологии...

В настоящее время наркоситуация в Петербурге оценивается по данным...
Схемы направления наркопотребителей на лечебно-профилактические мероприятия
Методические рекомендации Управления Организации Объединенных Наций по...

Содержание: Глава 1. Введение в...
Тема травы
“…Если сие произведение поможет десятку курильщиков марихуаны подвязать,...

Приветствую Вас, мои дорогие Мишки, Зайки, Партизаны, просто Угарные ребята,...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100