Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Заместительное лечение в Восточной Европе и Центральной Азии

 


> Сверхценные идеи > Косые взгляды > Заместительное лечение в Восточной Европе и Центральной Азии

“…Медицинские работники часто очень осторожно относятся к применению метадона в качестве лечебного препарата. Обычно эта озабоченность основывается на признании того, что заработная плата работников здравоохранения сравнительно низкая. Озабоченность также обусловливается существующей на различных уровнях коррупцией и боязнью того, что организованные криминальные структуры могут взять метадоновые программы под свой полный контроль”.

Э. Субата

До 1990 года в постсоветских странах Восточной Европы и Центральной Азии наблюдался сравнительно низкий уровень употребления опиатов. Опиаты приготовлялись в домашних условиях из сушеных коробочек мака и обычно вводились внутривенно. Будучи дикорастущим растением, мак был особенно общедоступен на южных территориях Восточной Европы (Украина) и Центральной Азии.

Ситуация в странах бывшего Советского Союза резко изменилась, начиная с 1996–1997 г.г., когда на черных рынках начали появляться большие количества героина, поставляемого из Афганистана к границам вновь возникших постсоветских государств.

На протяжении последних 3–4 лет в Балтийских странах, России, Беларуси и Украине цена на героин упала в 2–3 раза, сделав его широко доступным в вышеупомянутых странах для большинства молодых людей с относительно низкими доходами. Исключительно низкими сохраняются цены в центрально-азиатских странах, граничащих с Афганистаном. Во многих постсоветских странах лица, употребляющие героин, составляют 80–90% от общего числа зарегистрированных потребителей наркотиков, обратившихся за помощью в лечебные учреждения. В настоящее время в России в качестве зависимых от опиоидов зарегистрировано 254 385 человек, что составляет 88,8% от общего числа официально известных наркозависимых. В России расчетное число зависимых от опиатов лиц составляет 1,8 миллиона человек (Альтшулер, 2001).

В период с 1990 г. по 2000 г. большинство бывших стран Советского Союза сохраняло (хотя очень часто с некоторыми изменениями) организационную структуру бывшей советской системы наркологического лечения, основанной в 1976 году с целью решения проблем злоупотребления алкоголем в Советском Союзе. После возникновения вышеупомянутой службы здравоохранения началась подготовка профессионалов в области психиатрии зависимости от наркотиков и алкоголя (психиатров-наркологов), которые подходили к лечению и уходу за больными в основном с биомедицинской точки зрения. В каждой стране система наркологического лечения обычно состоит из национальных, региональных и городских диспансеров (центров). В некоторых странах (например, Казахстане) до сих существует принудительное лечение по решению суда. В большинстве постсоветских стран о пациентах уже не сообщают в обязательном порядке правоохранительным органам, как это было в советские времена. Однако пациенты стараются избегать лечебные учреждения из-за недостатка дифференцированного качественного обслуживания. В большинстве стран, да и то не во всех, имеются только слабые связи с социальными службами и первичными службами здравоохранения.

В большинстве постсоветских стран система наркологического лечения в основном все еще состоит из выделяемых государством ресурсов, включая стационарные и амбулаторные лечебные учреждения, структуры по сбору данных, организационные структуры и трудоустройство многих квалифицированных профессионалов, таких как врачи (наркологи), медицинские сестры и, в некоторых странах (Украина), социальные работники. Несколько наркологических лечебных центров успешно внедрили новые программы лечения, например, 12-шаговую реабилитационную программу (модель Миннесота), и адаптировали группы взаимопомощи, такие как “Анонимные алкоголики” (АА) и “Анонимные наркоманы” (АН). Другие, в дополнение к программам помощи нуждающимся, освоили программы обмена шприцов и заместительное лечение метадоном.

На протяжении последних 6–7 лет в Восточной Европе и Центральной Азии инъекционное употребление наркотиков сопровождалось быстро растущим числом случаев заболевания ВИЧ/СПИД. Последнее исследование, проведенное Сетью снижения вреда центральной и восточной Европы (CEEHRN), показало, что во многих странах инъекционные потребители наркотиков (ИПН) составляют 50 % от зарегистрированных случаев заболевания ВИЧ/СПИД, в то время как в Балтийских странах и во вновь образовавшихся западных независимых государствах эта цифра составляет свыше 80 %.

Таблица 1

ВИЧ/СПИД, ИПН и поддерживающее лечение в Восточной Европе и Центральной Азии
по данным на май 2002 года

(Потребители инъекционных наркотиков, лечение ВИЧ/СИПД и первичная медицинская помощь в странах Центральной и Восточной Европы и бывшем Советском Союзе, СПСВ-ЦВЕ, 2002 год)

 

Зарегистрированные случаи ВИЧ/СПИД

ИПН среди зарегистрированных случаев ВИЧ/СПИД (%)

Правовой статус поддерживающего лечения метадоном и бупренорфином

Общее число, получающих поддерживающее лечение любым из препаратов: метадоном или бупренорфином

Кавказ /Центральная Азия

5756

76.2

Метадон

11

Армения

189

49.2

 

0

Азербайджан

389

47.9

 

0

Грузия

316

70.9

 

0

Казахстан

2870

87.1

 

0

Киргизия

825

82.0

Метадон

11

Таджикистан

45

75.6

 

0

Туркмения

2

0.0

 

0

Узбекистан

1120

60.0

 

0

Балтийские страны

4780

80.1

Метадон

485

Эстония

2297

85.0

Метадон

0

Латвия

2035

76.3

Метадон

85

Литва

448

72.3

Метадон

400

Европейские ННГ (новые независимые государства)

250 211

88.0

Бупренорфин

222

Беларусь

4344

78.0

 

0

Молдова

1570

83.0

Бупренорфин

22

Россия

197 497

92.7

 

0

Украина

46 800

69.4

Бупренорфин

200

В исследовании CEEHRN “поддерживающее” лечение было определено как заместительное лечение, которое длилось более 3 месяцев, чтобы отличить его от лечения по прекращению приема наркотиков. Несмотря на то, что в регионе имеется сильная связь между инъекционным потреблением наркотиков и быстрым распространением ВИЧ/СПИД (“дуальная эпидемия” по Dehne, Kobyscha, 2000), доступность поддерживающего лечения для ИПН крайне ограничена.

В середине 90-х годов заместительное лечение метадоном стало доступным в Балтийских странах (в Эстонии в 1997 г., в Латвии в 1996 г. и в Литве в 1995 г.), а также в Центральной Азии (2 опытных проекта в Киргизии в 2002 г.). Как сообщается в отчете CEEHRN (2002), в Беларуси, Грузии, Казахстане и Украине опытные программы поддерживающего лечения метадоном были разрешены соответствующими органами власти и ожидается, что они будут осуществлены в ближайшем будущем (2002–2003 г.г.).

В соответствии с отчетом об исследовании, проведенном Сетью снижения вреда центральной и восточной Европы (CEEHRN), в начале мая 2002 года в Эстонии не было пациентов, находящихся на поддерживающем лечении, в Латвии было 85 пациентов и в Литве - 400 пациентов (CEEHRN, 2002).

В Эстонии использование метадона в целях детоксикации и поддержки было инициировано в 1997 году Национальным центром превенции СПИДа в столице Таллинне. 18 марта 1998 г. Министерство социальных дел издало распоряжение “О предоставлении потребителям наркотиков поддерживающего и детоксикационного лечения на различных фазах”. В соответствии с распоряжением врачи или медицинские учреждения, имеющие лицензии на психиатрическую деятельность, могут предоставлять поддерживающее и детоксикационное лечение.

В настоящее время лечение метадоном (в основном детоксикация) предоставляется в одной психиатрической больнице (Висмари, Таллинн) и в одной частной клинике “Life hope” (“Надежда на жизнь”), осуществившей детоксикацию свыше 850 пациентов. По имеющимся сведениям, из-за неясности официальной политики лечения поддерживающее лечение в Эстонии получали только 4 человека (Ярвелайд, 2001), а в 2002 году это лечение не применялось вообще (CEEHRN, 2002).

В Латвии программа поддерживающего лечения метадоном была введена в Национальном наркологическом центре в Риге в 1996 году. В течение 5 лет программа не расширялась, но имела стабильное число пациентов, составляющее приблизительно 80–100 человек (Скайда, 2001). За пределами этой клиники метадон не применяется.

В Литве программа поддерживающего лечения метадоном была введена Министерством здравоохранения 15 мая 1995 года. В Литве поддерживающее лечение метадоном было начато как программы с высоким порогом в 3 специализированных (наркологических) центрах и было разработано с помощью шведских экспертов. В 1997 году Министерство здравоохранения пересмотрело положения, регулирующие лечение метадоном. Новые руководящие принципы лечения метадоном были утверждены Министерством здравоохранения 23 декабря 1997 года и разрешили предоставлять лечение метадоном не только в специализированных лечебных центрах, но и в первичных учреждениях здравоохранения. В соответствии с вышеуказанными положениями право прописывать метадон получили не только психиатры, но и врачи общей практики под руководством психиатра.

В Вильнюсе три первичных центра здравоохранения прописывают метадон с 1996–1998 г.г., а ответственность за лечение несут врачи общей практики при сотрудничестве со специализированным центром. Сотрудничество с терапевтами, работающими в первичных центрах здравоохранения, оказалось очень эффективным средством досягаемости изолированного цыганского меньшинства в Вильнюсе (Субата, Цуканов, 1999). Интеграция программ поддерживающего лечения метадоном в основные медицинские и социальные службы в Друскининкайском первичном центре здравоохранения (1998) и в Вильнюсе как “модель лучшей практики” была включена в сборник примеров наилучшей практики ООН “Злоупотребление наркотиками и ВИЧ/СПИД: извлеченные уроки”.

В Киргизии по настоянию национальных экспертов по лечению наркозависимости и СПИДа Министерство здравоохранения Киргизии в феврале 2001 г. издало исполнительный акт “О правилах и условиях поддерживающей метадоновой терапии” (Асанов, 2001). Опытная программа была начата в марте 2002 г. в Бишкеке и Оше (50 мест в каждой). Эта программа должна быть оценена через год.

В восточной Европе метадон обычно принимается под наблюдением медицинских работников в специализированных лечебных центрах. Метадон не продается в аптеках и не прописывается врачами общей практики. Ответственность за работу с пациентами, находящимися на поддерживающем лечении метадоном, несут психиатры, в некоторых случаях при сотрудничестве с врачами общей практики (Литва). Максимальная доза метадона не существует; “взятие метадона с собой” разрешается только в строго ограниченных случаях. Анализ мочи не является обязательным, но рекомендуется. Критерии вступления в программу метадонового лечения несколько отличаются (таблица 2).

Таблица 2

Критерии вступления в программу метадонового лечения в постсоветских странах

Страна

Диагноз опиатной зависимости

Миним. продолжительность регул. употребления (в годах)

Миним. возраст

Число неудачных попыток лечения

Другие

показания здоровья

Другие

показания

Эстония

X

-

-

-

-

Лечение должно начинаться в психиатрической больнице

Киргизия

X

2

Не требуется

Несколько

Тяжелые физические болезни (вирусный гепатит В, вирусный гепатит С, ВИЧ/СПИД, диабет, злокачественные опухоли), беременность

 

Латвия

(с 1996 г.)

X

5

21

Несколько

Тяжелая физическая болезнь, ВИЧ/СПИД, беременность

 

Литва (1995-97 г.г.)

X

5

18

Несколько

Тяжелое физическое состояние, ВИЧ/СПИД

Лечение должно начинаться в амбулаторном отделении

Литва

(с 1997 г.)

X

2

Не требуется

Несколько

Тяжелое физическое состояние, ВИЧ/СПИД, беременность

 

В 2001 г. в Украине и Молдове был зарегистрирован подъязычный бупренорфин для лечения опиатной зависимости. Однако его применение было ограничено, поскольку политика лечения не получила ясного официального одобрения со стороны правительства. В 2002 г. бупренорфин был зарегистрирован в Литве для лечения опиатной зависимости. В 2001 году здесь было 8 программ заместительного лечения инъекционным бупренорфином (Виевский, 2001). Преобладающей моделью приема бупренорфина были внутримышечные инъекции низкой дозировки (в производимой в Украине, готовой форме).

В Молдове первые пациенты приняли участие в опытном проекте в Кишиневе (Молдова) в середине 2001 г. и к середине 2002 г. лечение прошли 22 пациента.

В России Федеральным законом Российской Федерации явно запрещается лечение наркозависимости при помощи опиатосодержащих лекарств. Таким образом, применение метадона и бупренорфина для лечения опиатной зависимости не разрешается. В этой ситуации в 2001– 002 г.г. при поддержке “Medicins du Monde” (Франция) трамадол замедленного действия (200–400 мг/день), синтетическое опиатное болеутоляющее средство, на опытной основе использовался государственными лечебными центрами в российских городах Астрахани и Элисте. Предварительные результаты продемонстрировали улучшение контакта между лечебными службами и пациентами, а также снижение потребления нелегальных опиатов и риска передачи ВИЧ/СПИДа (Куликов и Чаплыгин, 2002).

После основания в 1976 г. системы лечения болезней зависимости наркологи традиционно сосредоточивались на лечении, целью которого было полное воздержание. Различные виды практикуемого заместительного лечения, основанного в западных странах, т.е. выписка рецептов терапевтами, продажа метадона в аптеках и “метадоновые автобусы”, вряд ли могли применяться в постсоветском контексте. Отсутствие “культурно восприимчивых” директив на национальном уровне, монографий и протоколов привело к возникновению в постсоветских странах неправильных представлений о целях и практике заместительного лечения.

Медицинские работники часто очень осторожно относятся к применению метадона в качестве лечебного препарата. Обычно эта озабоченность основывается на признании того, что заработная плата работников здравоохранения сравнительно низкая. Озабоченность также обусловливается существующей на различных уровнях коррупцией и боязнью того, что организованные криминальные структуры могут взять метадоновые программы под свой полный контроль. Министерства внутренних дел и юстиции часто поддерживают такое отношение.

Тем не менее, в соответствии с данными Долянской (Долянская, 2002) в 2001 году число наркологов, негативно относящихся к приемлемости поддерживающего лечения метадоном в России, снизилось до 26 % по сравнению с 86 % в 1993 году и 40 % в 1995 году. Эпидемия ВИЧ/СПИДа среди инъекционных потребителей наркотиков (ИПН), разразившаяся в России в 1995 году, была одним из ключевых факторов в изменении отношения.

Выводы:

  1. В связи с быстрым ростом употребления героина и передачи ВИЧ среди ИПН в постсоветских странах в настоящее время имеется острая необходимость в расширении доступности различных программ лечения вышеупомянутых групп, включая поддерживающее лечение как неотъемлемую часть медицинского обслуживания.

  2. В постсоветстких странах было успешно внедрено несколько программ поддерживающего лечения метадоном. Существующие в Балтийских странах программы обеспечивают наличие разнообразного опыта по внедрению заместительного лечения в реальных постсоветских условиях. Более хорошая оценка существующих программ способствовала бы принятию принципов заместительного лечения в постсоветских странах.

  3. Трудности принятия заместительного лечения в регионе обусловливаются многими факторами. Достижение согласия медицинских специалистов относительно заместительного лечения необходимо для введения и развития заместительного лечения в регионе.


Другие интересные материалы:
Интеллектуально-личностные особенности наркозависимых лиц в контексте проблемы преодоления болезни
Практика использования различных концептуальных подходов в решении проблемы...

Ф. Сиафетдинова, Л. Попов, В. Менделевич, Ф. Фаттахов, И. Тазетдинов...
Изучение социального контроля над наркотизмом в общности
на примере одного из районов Санкт-Петербурга

Социальный контроль над наркотизмом в общности изучался методами фокус-групп...
Школьные психологи Америки. Национальная ассоциация школьных психологов США (NASP)
По материалам NASP, школьный психолог — это специалист в двух областях...

Национальная Ассоциация Школьных Психологов США — крупнейшее общественное...
Феномен агрессивности в психологии, психиатрии и в социуме
Автором сформулировано предположение, что попытки решать психические и...

  Автором сформулировано предположение, что попытки решать...
Кодекс профессиональной этики психиатра
Более 10 лет назад был принят Кодекс профессиональной этики психиатра....

Принят на Пленуме Правления Российского общества психиатров 19 апреля...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100