Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Организация государственного контроля за деятельностью государственных и негосударственных учреждений, работающих в сфере оказания лечебной и реабилитационной помощи больным наркоманией

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Организация государственного контроля за деятельностью государственных и негосударственных учреждений, работающих в сфере оказания лечебной и реабилитационной помощи больным наркоманией

Понятийно-терминологическую и организационную путаницу порождает несоответствие двухэтапного лечебно-реабилитационного процесса трехэтапному процессу обратного развития наркологического заболевания. Трехэтапная структура организации лечебно-реабилитационного процесса создает предпосылки для выработки системы государственного контроля за оказанием помощи больным наркоманией

В. Кузнецов

Базовым документом, регламентирующим организацию помощи больным наркоманией, является Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Согласно этому закону, лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (ст. 55.2). Координацию деятельности наркологической службы, в состав которой входят учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляет орган исполнительной власти в области здравоохранения (ст. 57.1). Право на диагностику наркомании, обследование, консультирование и медико-социальную реабилитацию больных наркоманией, наряду с государственными и муниципальными учреждениями, сохраняется и за учреждениями частной системы здравоохранения, получившими в установленном порядке лицензию на указанный вид деятельности (ст. 55.1).

Ни одна из этих трех статей не может иметь практического применения потому, что:

● понятия «лечение» и «реабилитация» не разграничены;

● инструменты, необходимые для координации деятельности наркологической службы не определены;

● порядок получения лицензии на указанный вид деятельности не определен

● использованный термин «медико-социальная реабилитация» безгранично широк, включает в себя и лечение (психотерапию, по крайней мере), и трудообучение, и решение семейных и жилищных проблем, что в конечном итоге лишает термин конкретной смысловой нагрузки и позволяет частным реабилитационным центрам бесконтрольно заниматься лечением больных наркоманией.

Официального разграничения понятий «лечение» и «реабилитация» нет ни в законе, ни в каком-либо другом нормативном документе. В соответствии с приказом МЗ РФ № 500 от 22.10.2003 года «Об утверждении протокола ведения больных наркоманией «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3) » лечением «является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а так же на устранение или облегчение страданий больного человека…». Реабилитация определяется как «совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного…». То есть, лечение ограничивается преодолением физической зависимости больного от наркотика, а преодоление психической зависимости и восстановление способности приспособления к окружающей среде – задача реабилитации. Тогда как в соответствии с приказом МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 года «Об утверждении стандартов (моделей протоков) лечения и диагностики наркологических больных» задачей лечения считается преодоление как физической, так и психической зависимости от наркотиков, а реабилитация ограничивается социально-трудовой адаптацией. Стандарт 15.7 «Наркомания опийная. Фаза ремиссии» предписывает в течение 6-8 месяцев медикаментозными и психотерапевтическими методами в амбулаторных условиях добиваться купирования влечения к наркотикам.

Как отмечалось в циркулярном письме заместителя Министра здравоохранения и социального развития Левицкой А. Ю. № 277 от 01.02.2005 года, диапазон реабилитационных подходов очень широк. От реабилитационных центров с большим количеством врачей, психологов, специалистов по социальной работе до реабилитационных коммун, где вся работа осуществляется так называемыми консультантами из числа бывших больных или священнослужителей в храмах и монастырях, где практически отсутствует медицинская составляющая реабилитации. Подвести все эти учреждения под единые лицензионные требования и условия не представляется возможным. До сегодняшнего дня диапазон реабилитационных подходов не изменился, порядок лицензирования реабилитационной деятельности по-прежнему не определен.

Нечеткость разграничения понятий «лечение» и «реабилитация» и неопределенность порядка лицензирования реабилитационной деятельности исключают возможность координации деятельности наркологической службы.

Понятийно-терминологическую и организационную путаницу порождает несоответствие двухэтапного лечебно-реабилитационного процесса трехэтапному процессу обратного развития наркологического заболевания:

 

Этап обратного развития заболевания

Этап оказания помощи

Преодоление физической зависимости от психоактивного вещества

Лечение

Преодоление психической зависимости от психоактивного вещества

Медико-психологическая реабилитация

Восстановление утраченных социально-бытовых связей и трудовых навыков

Социально-трудовая реадаптация

 

Трехэтапная структура организации лечебно-реабилитационного процесса устраняет обозначенные противоречия и создает предпосылки для выработки системы поэтапного государственного контроля за оказанием помощи больным наркоманией с применением

● инструмента контроля за применяемыми методиками и качеством оказания наркологической помощи, таким инструментом является стандартизация лечебно-реабилитационной деятельности;

● инструмента организационного регулирования, каковым является лицензирование лечебно-реабилитационной деятельности.

 

Лечение больных наркоманией

Задача этапа – освобождение от физической зависимости от ПАВ, купирование абстинентного синдрома.

На сегодняшний день формально имеются оба инструмента: лечебная деятельность стандартизирована и подлежит обязательному лицензированию. Но инструменты эти несогласованны друг с другом и находятся в нерабочем состоянии.

«Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» далеки от совершенства, но могут быть приняты как инструмент контроля за применяемыми методиками и качеством оказания лечебной помощи за основу, постепенно они будут совершенствоваться. На начальном этапе необходимо лишь исключить стандарты, регламентирующие лечение наркологических заболеваний в фазе ремиссии, поскольку симптомов физической зависимости от психоактивного вещества в этой фазе не наблюдается.

Действующие в настоящее время правила лицензирования лечебной наркологической помощи оговаривают только форму (амбулаторная - лицензионный код 03.031, либо стационарная - лицензионный код 05.022) оказания помощи без учета тяжести заболевания. Медицинские учреждения получают возможность, не нарушая условий лицензирования, игнорировать требования стандартов. Например, в тех случаях, когда в соответствии со стандартами больного следует в течение 20 дней лечить в стационарных условиях, ему оказывается помощь за 2-3 дня в амбулаторных условиях. Несмотря на то, что, как сказано во введении к стандартам, «ущемляется право больного на получение полноценной помощи, игнорируются  принципы комплексности, поэтапности и дифференцированности, имеет место фактическая профанация терапии», условия лицензирования не нарушены, и инструмент регулирования применен быть не может, следовательно, применение инструмента контроля не имеет смысла.

Требуется коренное изменение условий лицензирования лечебной наркологической помощи населению (переход от лицензирования форм оказания помощи к лицензированию стандартов диагностики и лечения наркологических больных). Приведение правил лицензирования в соответствие с государственными стандартами создаст условия для государственного надзора за деятельностью учреждений, занимающихся лечением наркомании, вне зависимости от формы их собственности. Появится возможность безболезненно и безбоязненно отменить «перестраховочную» статью 55.2 закона «О наркотических средствах и психотропных веществах».

Учитывая необходимость применения в лечении абстинентного синдрома сильнодействующих и психотропных средств, сложность процедуры получения лицензии на право участия в их законном обороте, можно ожидать, что оказание этого вида помощи останется преимущественно за государственными лечебными учреждениями наркологического профиля.

 

Медико-психологическая реабилитация

Задача этапа – преодоление психической зависимости от ПАВ заключающаяся в психотерапевтической реконструкции сформировавшейся специфической «личности наркомана».

Это сложная специфическая работа, выполняемая имеющими специальную подготовку психотерапевтами и психологами. Формы и методы медико-психологической реабилитации больных наркоманией зависят от имеющегося у больного реабилитационного потенциала, методика определения которого регламентирована приложением к приказу МЗ РФ №. 500 от 22.10.2003 года.

Инструментов контроля за применяемыми методиками и качеством оказания этого вида помощи, как и инструментов правового и организационного регулирования деятельности учреждений, занимающихся медико-психологической реабилитацией больных наркоманией в настоящее время не существует. Необходима разработка государственных стандартов (по аналогии со стандартами диагностики и лечения) медико-психологической реабилитации больных наркоманией. Основой для дифференцировки применяемых методик, объемов оказания помощи, то есть стандартизации медико-психологической реабилитации должна стать дифференцированная оценка уровня реабилитационного потенциала. Медико-психологическая реабилитация требует профессиональной подготовки специалистов, не исключает применение медикаментов, следовательно, этот вид деятельности подлежит обязательному лицензированию.

Учитывая общую социально-экономическую ситуацию в стране, создавать эти центры медико-психологической реабилитации как подразделения наркологической больницы или как самостоятельные бюджетные медицинские учреждения представляется нецелесообразным из-за ограниченности возможностей бюджетного финансирования. Эти учреждения могут быть любой формы собственности, что сделает их более жизнеспособными, адаптированными к изменениям социально-экономической ситуации в стране, позволит маневрировать собственными финансами, не ограничивать сферу своей деятельности границами региона. Принципиально важно оговорить в процессе лицензирования обязательную подконтрольность главному наркологу региона в части соблюдения требований государственных стандартов реабилитации больных наркоманией. Бюджетное финансирование этих учреждений по принципу социального заказа не только усилит их подконтрольность региональным органам управления, но и обеспечит их заинтересованность в оказании медико-психологической реабилитационной помощи, в первую очередь, жителям своего региона.

 

Социально-трудовая реабилитация

Задача этапа – помощь в восстановлении утраченных за годы наркотизации, время лечения социально-бытовых связей и трудовых навыков.

Излечение от физической зависимости и преодоление (дезактуализация в психиатрическом понимании) психической зависимости от ПАВ означает если не излечение от наркомании, то, по крайней мере, достижение стойкой ремиссии. Собственно медицинскую помощь больному можно считать успешно завершенной. Однако, у всех пациентов на этом этапе обнаруживаются признаки социально-трудовой дезадаптации, которые обусловливают возможность возобновления наркотизации.

Для выполнения работы по социально-трудовой реадаптации требуются профессиональные познания в самых различных областях общественной жизни (юридические, педагогические, социально-психологические и т.д.). Для целей социально-трудовой реадаптации вполне подходят существующие ныне реабилитационные коммуны, «где вся работа осуществляется так называемыми консультантами из числа бывших больных наркоманией», реабилитационные центры, организованные религиозными общинами при храмах и монастырях. Могут выполнять эту функцию и многочисленные общественные организации, уставной деятельностью которых является организация правовой, бытовой, трудовой помощи больным наркоманией.

Стандартизация этой деятельности невозможна из-за её многообразия. Лицензировать деятельность этих учреждения целесообразно не в рамках медицинской деятельности (её там просто нет), а по критерию «нанесение ущерба здоровью граждан». В процессе лицензирования, так же как и при медико-психологической реабилитации, целесообразно оговорить подконтрольность по критерию «нанесение ущерба здоровью граждан» одной из государственных служб, осуществляющей соответствующую (юридическую, педагогическую, социально-психологическую и т.д.) деятельность.

Трехэтапная организация лечебно-реабилитационного процесса не только создает условия для введения системы государственного контроля при оказании помощи больным наркоманией, но и упорядочивает саму систему оказания помощи больным наркоманией, обнажает скрытые проблемы. Одной из таких проблем является крайне низкая пропускная способность существующих реабилитационный учреждений. На конец 2006 года на учете в наркологических учреждениях страны состояло чуть больше 300 тысяч больных опийной наркоманией, все они нуждаются в лечении и реабилитации. Если количество мест в реабилитационных центрах сравняется (немного превысит) суммарную коечную мощность наркологической службы страны (чуть меньшее 28 тысяч коек), получать реабилитационную помощь смогут всего 10% нуждающихся ежегодно. При этом для реабилитации всех зарегистрированных больных потребуется 10 лет (без учета вновь выявленных за это время больных). Это значит, что развитие реабилитационной помощи в России пошло по тупиковому пути.

Подавляющее большинство существующих ныне реабилитационных центров не имеют специалистов, способных осуществлять медико-психологическую реабилитацию и фактически являются учреждениями социально-трудовой реадаптации. Однако, рекламируя свою деятельность, эти центры неизменно сообщают о её высокой эффективности. Вероятно, в части случаев имеет место завышение показателей, недобросовестная реклама в погоне за прибылью. Есть и еще одна причина сравнительно высоких показателей эффективности работы этих центров. Практическое отсутствие в стране дифференцированной по уровню реабилитационного потенциала медико-психологической реабилитации приводит к тому, что в реабилитационные центры обращаются (и удерживаются там) преимущественно (если не исключительно) больные с высоким уровнем реабилитационного потенциала. Крайне ограниченная количественно и качественно, психологическая помощь в этих центрах оказывается, тем не менее, достаточной для этого «отборного» контингента реабилитируемых, которые очень быстро переходят на этап социально-трудовой реадаптации. Такая реабилитация действительно оказывается эффективной, хоть и нерентабельной: результат, который мог быть достигнут за 2-3 месяца в амбулаторных условиях, достигается за 6-12 месяцев в условиях стационара. Правда, для коммерческих реабилитационных центров эта деятельность как раз и рентабельна: организаторы центра получают доход, а на результат работают время, само- и взаимопомощь реабилитируемых.

Но не в этом корень зла. Гораздо важнее понимание того, что в результате практического отсутствия этапа медико-психологической реабилитации в стране сложилась ситуация, когда при всей широте реабилитационных подходов, приблизительно 90% реабилитационных мощностей предлагаются 15-20% больных с высоким реабилитационным потенциалом, а остальные 80-85% больных наркоманией вообще никакой реабилитацией не охвачены.

Наш, пока очень скромный опыт, свидетельствует о том, что интенсификация психотерапевтического воздействия способна существенно повысить уровень реабилитационного потенциала. Под влиянием (давлением) родственников пытались включиться в различные реабилитационные программы 17 пациентов со средним уровнем реабилитационного потенциала (10 - в амбулаторные, 7 - в годичные программы загородных реабилитационных центров). Все они, как и следовало ожидать, в течение первого месяца (только один продержался 46 дней) вышли из программ. Однако, после участия в психотерапевтических «марафонах» (2 – 4 дня), 11 из них успешно продолжили амбулаторную реабилитацию, а ещё 2 – полностью прошли курс реабилитации в загородных реабилитационных центрах.

Для каких-либо выводов материала недостаточно, но в качестве рабочей гипотезы можно признать целесообразной организацию этапной реабилитации для увеличения пропускной способности реабилитационных центров. Если отказаться от практики проведения в стационарном реабилитационном центре полного реабилитационного курса и считать главной задачей стационарной реабилитации повышение реабилитационного потенциала до уровня, позволяющего продолжить реабилитацию в амбулаторных условиях, сроки стационарной реабилитации можно существенно сократить. Для решения новых задач потребуется реорганизация реабилитационного центра, введение в его штат достаточного количества психотерапевтов и психологов. Центры, которые смогут это сделать, смогут получить  лицензию на проведение медико-психологической реабилитации. Остальные реабилитационные центры будут естественным образом эволюционировать в сторону центров социально-трудовой реадаптации, каковыми они сегодня являются по своей сути.

Пропускная способность стационарных центров медико-психологической реабилитации, нацеленных на повышение реабилитационного потенциала в 6-10 раз выше пропускной способности центров с годичной реабилитационной программой. Основанная на оценке динамики реабилитационного потенциала поэтапная медико-психологическая реабилитация может значительно облегчить переход с реабилитационного на реадаптационный этап, то есть, гармонично вписывается в трехэтапный лечебно-реабилитационный процесс.


Другие интересные материалы:
Порядок и стандарты оказания медицинской помощи по профилю «НАРКОЛОГИЯ»


Содержание: Порядок оказания медицинской помощи по профилю...
Продолжение для иллюзий
Представляем статью, присланную нашими коллегами из Новгорода. Нам...

Мы встретились с доктором А.С. Горским, заведующим дневным стационаром...
Оценка методики ТРГЗ (И.Н. Гурвич)
По нашей просьбе д.пс.н., профессор психологического факультета СПбГУ И.Н....

И.Н. Гурвич Эмпирической основой оценки ТРГЗ является массив...
Организационные аспекты охраны психического здоровья
Организационные и методические основы управления психиатрической службой

Введение По определению ВОЗ ( 1996 г .), психическое здоровье —...
Организованная преступность глазами ее участников (некоторые итоги анализа интервью с представителями криминалитета Санкт-Петербурга)


Тема организованной преступности, не смотря на многочисленные публикации в...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100