 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
Понятийно-терминологическую и организационную путаницу порождает несоответствие двухэтапного лечебно-реабилитационного процесса трехэтапному процессу обратного развития наркологического заболевания. Трехэтапная структура организации лечебно-реабилитационного процесса создает предпосылки для выработки системы государственного контроля за оказанием помощи больным наркоманией В. Кузнецов Базовым документом, регламентирующим организацию помощи больным наркоманией, является Федеральный закон «О наркотических средствах и психотропных веществах». Согласно этому закону, лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения (ст. 55.2). Координацию деятельности наркологической службы, в состав которой входят учреждения государственной и муниципальной систем здравоохранения, осуществляет орган исполнительной власти в области здравоохранения (ст. 57.1). Право на диагностику наркомании, обследование, консультирование и медико-социальную реабилитацию больных наркоманией, наряду с государственными и муниципальными учреждениями, сохраняется и за учреждениями частной системы здравоохранения, получившими в установленном порядке лицензию на указанный вид деятельности (ст. 55.1). Ни одна из этих трех статей не может иметь практического применения потому, что: ● понятия «лечение» и «реабилитация» не разграничены;● инструменты, необходимые для координации деятельности наркологической службы не определены; ● порядок получения лицензии на указанный вид деятельности не определен ● использованный термин «медико-социальная реабилитация» безгранично широк, включает в себя и лечение (психотерапию, по крайней мере), и трудообучение, и решение семейных и жилищных проблем, что в конечном итоге лишает термин конкретной смысловой нагрузки и позволяет частным реабилитационным центрам бесконтрольно заниматься лечением больных наркоманией. Официального разграничения понятий «лечение» и «реабилитация» нет ни в законе, ни в каком-либо другом нормативном документе. В соответствии с приказом МЗ РФ № 500 от 22.10.2003 года «Об утверждении протокола ведения больных наркоманией «Реабилитация больных наркоманией (Z 50.3) » лечением «является совокупность медицинских мероприятий, направленных на устранение патологических процессов, развивающихся в больном организме, а так же на устранение или облегчение страданий больного человека…». Реабилитация определяется как «совокупность медицинских (лечебных), психологических, социальных, образовательных и трудовых мер, направленных на восстановление физического и психического состояния больного…». То есть, лечение ограничивается преодолением физической зависимости больного от наркотика, а преодоление психической зависимости и восстановление способности приспособления к окружающей среде – задача реабилитации. Тогда как в соответствии с приказом МЗ РФ № 140 от 28.04.1998 года «Об утверждении стандартов (моделей протоков) лечения и диагностики наркологических больных» задачей лечения считается преодоление как физической, так и психической зависимости от наркотиков, а реабилитация ограничивается социально-трудовой адаптацией. Стандарт 15.7 «Наркомания опийная. Фаза ремиссии» предписывает в течение 6-8 месяцев медикаментозными и психотерапевтическими методами в амбулаторных условиях добиваться купирования влечения к наркотикам. Как отмечалось в циркулярном письме заместителя Министра здравоохранения и социального развития Левицкой А. Ю. № 277 от 01.02.2005 года, диапазон реабилитационных подходов очень широк. От реабилитационных центров с большим количеством врачей, психологов, специалистов по социальной работе до реабилитационных коммун, где вся работа осуществляется так называемыми консультантами из числа бывших больных или священнослужителей в храмах и монастырях, где практически отсутствует медицинская составляющая реабилитации. Подвести все эти учреждения под единые лицензионные требования и условия не представляется возможным. До сегодняшнего дня диапазон реабилитационных подходов не изменился, порядок лицензирования реабилитационной деятельности по-прежнему не определен. Нечеткость разграничения понятий «лечение» и «реабилитация» и неопределенность порядка лицензирования реабилитационной деятельности исключают возможность координации деятельности наркологической службы. Понятийно-терминологическую и организационную путаницу порождает несоответствие двухэтапного лечебно-реабилитационного процесса трехэтапному процессу обратного развития наркологического заболевания:
Трехэтапная структура организации лечебно-реабилитационного процесса устраняет обозначенные противоречия и создает предпосылки для выработки системы поэтапного государственного контроля за оказанием помощи больным наркоманией с применением ● инструмента контроля за применяемыми методиками и качеством оказания наркологической помощи, таким инструментом является стандартизация лечебно-реабилитационной деятельности; ● инструмента организационного регулирования, каковым является лицензирование лечебно-реабилитационной деятельности.
Лечение больных наркоманией Задача этапа – освобождение от физической зависимости от ПАВ, купирование абстинентного синдрома. На сегодняшний день формально имеются оба инструмента: лечебная деятельность стандартизирована и подлежит обязательному лицензированию. Но инструменты эти несогласованны друг с другом и находятся в нерабочем состоянии. «Стандарты (модели протоколов) диагностики и лечения наркологических больных» далеки от совершенства, но могут быть приняты как инструмент контроля за применяемыми методиками и качеством оказания лечебной помощи за основу, постепенно они будут совершенствоваться. На начальном этапе необходимо лишь исключить стандарты, регламентирующие лечение наркологических заболеваний в фазе ремиссии, поскольку симптомов физической зависимости от психоактивного вещества в этой фазе не наблюдается. Действующие в настоящее время правила лицензирования лечебной наркологической помощи оговаривают только форму (амбулаторная - лицензионный код 03.031, либо стационарная - лицензионный код 05.022) оказания помощи без учета тяжести заболевания. Медицинские учреждения получают возможность, не нарушая условий лицензирования, игнорировать требования стандартов. Например, в тех случаях, когда в соответствии со стандартами больного следует в течение 20 дней лечить в стационарных условиях, ему оказывается помощь за 2-3 дня в амбулаторных условиях. Несмотря на то, что, как сказано во введении к стандартам, «ущемляется право больного на получение полноценной помощи, игнорируются принципы комплексности, поэтапности и дифференцированности, имеет место фактическая профанация терапии», условия лицензирования не нарушены, и инструмент регулирования применен быть не может, следовательно, применение инструмента контроля не имеет смысла. Требуется коренное изменение условий лицензирования лечебной наркологической помощи населению (переход от лицензирования форм оказания помощи к лицензированию стандартов диагностики и лечения наркологических больных). Приведение правил лицензирования в соответствие с государственными стандартами создаст условия для государственного надзора за деятельностью учреждений, занимающихся лечением наркомании, вне зависимости от формы их собственности. Появится возможность безболезненно и безбоязненно отменить «перестраховочную» статью 55.2 закона «О наркотических средствах и психотропных веществах». Учитывая необходимость применения в лечении абстинентного синдрома сильнодействующих и психотропных средств, сложность процедуры получения лицензии на право участия в их законном обороте, можно ожидать, что оказание этого вида помощи останется преимущественно за государственными лечебными учреждениями наркологического профиля.
Медико-психологическая реабилитация Задача этапа – преодоление психической зависимости от ПАВ заключающаяся в психотерапевтической реконструкции сформировавшейся специфической «личности наркомана». Это сложная специфическая работа, выполняемая имеющими специальную подготовку психотерапевтами и психологами. Формы и методы медико-психологической реабилитации больных наркоманией зависят от имеющегося у больного реабилитационного потенциала, методика определения которого регламентирована приложением к приказу МЗ РФ №. 500 от 22.10.2003 года. Инструментов контроля за применяемыми методиками и качеством оказания этого вида помощи, как и инструментов правового и организационного регулирования деятельности учреждений, занимающихся медико-психологической реабилитацией больных наркоманией в настоящее время не существует. Необходима разработка государственных стандартов (по аналогии со стандартами диагностики и лечения) медико-психологической реабилитации больных наркоманией. Основой для дифференцировки применяемых методик, объемов оказания помощи, то есть стандартизации медико-психологической реабилитации должна стать дифференцированная оценка уровня реабилитационного потенциала. Медико-психологическая реабилитация требует профессиональной подготовки специалистов, не исключает применение медикаментов, следовательно, этот вид деятельности подлежит обязательному лицензированию. Учитывая общую социально-экономическую ситуацию в стране, создавать эти центры медико-психологической реабилитации как подразделения наркологической больницы или как самостоятельные бюджетные медицинские учреждения представляется нецелесообразным из-за ограниченности возможностей бюджетного финансирования. Эти учреждения могут быть любой формы собственности, что сделает их более жизнеспособными, адаптированными к изменениям социально-экономической ситуации в стране, позволит маневрировать собственными финансами, не ограничивать сферу своей деятельности границами региона. Принципиально важно оговорить в процессе лицензирования обязательную подконтрольность главному наркологу региона в части соблюдения требований государственных стандартов реабилитации больных наркоманией. Бюджетное финансирование этих учреждений по принципу социального заказа не только усилит их подконтрольность региональным органам управления, но и обеспечит их заинтересованность в оказании медико-психологической реабилитационной помощи, в первую очередь, жителям своего региона.
Социально-трудовая реабилитация Задача этапа – помощь в восстановлении утраченных за годы наркотизации, время лечения социально-бытовых связей и трудовых навыков. Излечение от физической зависимости и преодоление (дезактуализация в психиатрическом понимании) психической зависимости от ПАВ означает если не излечение от наркомании, то, по крайней мере, достижение стойкой ремиссии. Собственно медицинскую помощь больному можно считать успешно завершенной. Однако, у всех пациентов на этом этапе обнаруживаются признаки социально-трудовой дезадаптации, которые обусловливают возможность возобновления наркотизации. Для выполнения работы по социально-трудовой реадаптации требуются профессиональные познания в самых различных областях общественной жизни (юридические, педагогические, социально-психологические и т.д.). Для целей социально-трудовой реадаптации вполне подходят существующие ныне реабилитационные коммуны, «где вся работа осуществляется так называемыми консультантами из числа бывших больных наркоманией», реабилитационные центры, организованные религиозными общинами при храмах и монастырях. Могут выполнять эту функцию и многочисленные общественные организации, уставной деятельностью которых является организация правовой, бытовой, трудовой помощи больным наркоманией. Стандартизация этой деятельности невозможна из-за её многообразия. Лицензировать деятельность этих учреждения целесообразно не в рамках медицинской деятельности (её там просто нет), а по критерию «нанесение ущерба здоровью граждан». В процессе лицензирования, так же как и при медико-психологической реабилитации, целесообразно оговорить подконтрольность по критерию «нанесение ущерба здоровью граждан» одной из государственных служб, осуществляющей соответствующую (юридическую, педагогическую, социально-психологическую и т.д.) деятельность. Трехэтапная организация лечебно-реабилитационного процесса не только создает условия для введения системы государственного контроля при оказании помощи больным наркоманией, но и упорядочивает саму систему оказания помощи больным наркоманией, обнажает скрытые проблемы. Одной из таких проблем является крайне низкая пропускная способность существующих реабилитационный учреждений. На конец 2006 года на учете в наркологических учреждениях страны состояло чуть больше 300 тысяч больных опийной наркоманией, все они нуждаются в лечении и реабилитации. Если количество мест в реабилитационных центрах сравняется (немного превысит) суммарную коечную мощность наркологической службы страны (чуть меньшее 28 тысяч коек), получать реабилитационную помощь смогут всего 10% нуждающихся ежегодно. При этом для реабилитации всех зарегистрированных больных потребуется 10 лет (без учета вновь выявленных за это время больных). Это значит, что развитие реабилитационной помощи в России пошло по тупиковому пути. Подавляющее большинство существующих ныне реабилитационных центров не имеют специалистов, способных осуществлять медико-психологическую реабилитацию и фактически являются учреждениями социально-трудовой реадаптации. Однако, рекламируя свою деятельность, эти центры неизменно сообщают о её высокой эффективности. Вероятно, в части случаев имеет место завышение показателей, недобросовестная реклама в погоне за прибылью. Есть и еще одна причина сравнительно высоких показателей эффективности работы этих центров. Практическое отсутствие в стране дифференцированной по уровню реабилитационного потенциала медико-психологической реабилитации приводит к тому, что в реабилитационные центры обращаются (и удерживаются там) преимущественно (если не исключительно) больные с высоким уровнем реабилитационного потенциала. Крайне ограниченная количественно и качественно, психологическая помощь в этих центрах оказывается, тем не менее, достаточной для этого «отборного» контингента реабилитируемых, которые очень быстро переходят на этап социально-трудовой реадаптации. Такая реабилитация действительно оказывается эффективной, хоть и нерентабельной: результат, который мог быть достигнут за 2-3 месяца в амбулаторных условиях, достигается за 6-12 месяцев в условиях стационара. Правда, для коммерческих реабилитационных центров эта деятельность как раз и рентабельна: организаторы центра получают доход, а на результат работают время, само- и взаимопомощь реабилитируемых. Но не в этом корень зла. Гораздо важнее понимание того, что в результате практического отсутствия этапа медико-психологической реабилитации в стране сложилась ситуация, когда при всей широте реабилитационных подходов, приблизительно 90% реабилитационных мощностей предлагаются 15-20% больных с высоким реабилитационным потенциалом, а остальные 80-85% больных наркоманией вообще никакой реабилитацией не охвачены. Наш, пока очень скромный опыт, свидетельствует о том, что интенсификация психотерапевтического воздействия способна существенно повысить уровень реабилитационного потенциала. Под влиянием (давлением) родственников пытались включиться в различные реабилитационные программы 17 пациентов со средним уровнем реабилитационного потенциала (10 - в амбулаторные, 7 - в годичные программы загородных реабилитационных центров). Все они, как и следовало ожидать, в течение первого месяца (только один продержался 46 дней) вышли из программ. Однако, после участия в психотерапевтических «марафонах» (2 – 4 дня), 11 из них успешно продолжили амбулаторную реабилитацию, а ещё 2 – полностью прошли курс реабилитации в загородных реабилитационных центрах. Для каких-либо выводов материала недостаточно, но в качестве рабочей гипотезы можно признать целесообразной организацию этапной реабилитации для увеличения пропускной способности реабилитационных центров. Если отказаться от практики проведения в стационарном реабилитационном центре полного реабилитационного курса и считать главной задачей стационарной реабилитации повышение реабилитационного потенциала до уровня, позволяющего продолжить реабилитацию в амбулаторных условиях, сроки стационарной реабилитации можно существенно сократить. Для решения новых задач потребуется реорганизация реабилитационного центра, введение в его штат достаточного количества психотерапевтов и психологов. Центры, которые смогут это сделать, смогут получить лицензию на проведение медико-психологической реабилитации. Остальные реабилитационные центры будут естественным образом эволюционировать в сторону центров социально-трудовой реадаптации, каковыми они сегодня являются по своей сути. Пропускная способность стационарных центров медико-психологической реабилитации, нацеленных на повышение реабилитационного потенциала в 6-10 раз выше пропускной способности центров с годичной реабилитационной программой. Основанная на оценке динамики реабилитационного потенциала поэтапная медико-психологическая реабилитация может значительно облегчить переход с реабилитационного на реадаптационный этап, то есть, гармонично вписывается в трехэтапный лечебно-реабилитационный процесс. Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
