Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Разрешение на работу для иностранных граждан

Разрешение на работу в РФ

paritetk.ru

Лечение позвоночника

Полная организация лечения и реабилитации травм позвоночника в Германии

sanatorgorodec.ru

Как уменьшить психологические помехи фармакотерапии? Приглашение к поиску

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Как уменьшить психологические помехи фармакотерапии? Приглашение к поиску

Что мы, врачи, можем сделать для того, чтобы повысить эффектив­ность фармакотерапии, в том числе нашей, которой мы каждый день за­няты, психофармакотерапии?

И. Лапин

Что мы, врачи, можем сделать для того, чтобы повысить эффектив­ность фармакотерапии, в том числе нашей, которой мы каждый день за­няты, психофармакотерапии? Рекомендаций, каких-либо поисковых или пробных проектов в литературе не найдено. Такие проекты, подчиняясь нелепой моде калькировать слова и термины английского языка, сейчас называют «пилотными» (pilot).

Естественный ответ - прежде всего, уменьшить помехи. Те, что мож­но уменьшить уже сегодня, если еще нельзя, при наших ограниченных воз­можностях, предупредить их. Какие в данный момент есть помехи фарма­котерапии? Их много. Но основные составляют пять следующих групп.

Их названия - не строгие определения академичных классифика­ций. Приближенно их все же можно обозначить так.

1. научные: препараты не попадают точно в мишени патогенеза, иными словами не обладают идеальным - по современным представ­лениям - механизмом действия. Не созданы еще такие лекарства. Даже несмотря на порой точное теоретическое обоснование идеального меха­низма действия. Врач не может, разумеется, устранить эти помехи. Это дело химиков-синтетиков и фармакологов, посвященных поиску новых препаратов в доклиническом исследовании - в скрининге (просеивании) новых более эффективных препаратов.

2. фармацевтические: нет еще требуемых лекарственных форм, например водорастворимых препаратов для парентерального введения или пролонгов.

3. аптечные: снабжение внебольничных и внутрибольничных ап­тек, распределение лекарств по регионам, импорт, информация врачей и населения.

4. финансовые: дороговизна важнейших незаменимых лекарств, несоответствие цены лекарств реальным возможностям пациентов и больниц.

5. Психологические: определяются личностью пациента, врача, мед­персонала. Несомненно, что врач может влиять только на психологичес­кие причины недостаточной эффективности фармакотерапии, не только уменьшая помехи, но и увеличивая их - при недостаточно качественном общении с пациентами. Когда пресловутая «коммуникация врач - паци­ент» не на должной высоте.

Уменьшить психологические помехи и тем самым повысить эффек­тивность фармакотерапии можно за счет улучшения прежде всего 1) сов-ладания (coping) пациента с проявлениями своих расстройств (не только с симптомами болезни) и трудностями жизни «на лекарствах». и 2) сотруд­ничества (compliance) пациента и врача. Эти два психологических фактора фармакотерапии специально выделены в проблемно-теоретических об­зорах (Лапин И.П., 1990) и монографиях по психологии фармакотерапии (Лапин И.П., 2000; 2001). Хотя несовершенства использования названия этих обоих факторов на русском языке уже подробно проанализированы в литературе (Лапин И.П., 2000, 2001), уместно к ним вернуться еще раз.

Термину «совладание» отдано предпочтение перед калькой с ан­глийского «coping» уже потому, что он, по сути, соответствует живому русскому языку и поверяется, как обычно, соответствующим глаголом, то есть обозначением действия, движения, поведения, а потому его гла­гольной формой. Например, «пациент лучше совладает со своими труд­ностями» или «пациенту теперь труднее совладать с беспокоящими его симптомами болезни». С «копингом» не подобрать соответствующего глагола для обозначения процесса и динамики во времени «Пациент копингует...»? «Пациент копингирует»? К тяжеловесному инородному существительному придется подыскивать глагол из общего лексикона: «копинг улучшается...», «копинг снижается...».

Так и с «комплайенсом». Нужна ли и здесь калька с английского? Нельзя без нее? «Согласие», «Сотрудничество», «Содружество» - так ясно и четко! Эти слова (термины) точно обозначают взаимопонимание. Как и в английском слово «Compliance» используют и в спорте (сотрудничество ат­лета и тренера), и в педагогике (между учеником и учителем). Сознательное следование, подчинение требованиям (советам) наставника, руководителя, педагога, дирижера. Вообще «Согласие» - слово с большим и высоким зна­чением. Недаром в Париже в центре одна из главных достопримечатель­ностей «Площадь Согласия» (Place de la Concorde). У французов это тоже богатое смыслами слово. Почему и звучит в разных контекстах. В том числе и в медицине. Resistance (Сопротивление) тоже не требует для человека, ду­мающего и говорящего на французском языке, его замены словом из дру­гого языка, чтобы различать сопротивление в проводнике (проволоке) от героического движения партизан против немецких оккупантов.

На мой взгляд, обнаучивание терминов «Совладание» и «Согласие» в устной и письменной речи на русском языке бессмысленно и неже­лательно в общении с русскоязычной аудиторией, так как «Копинг» и «Комплаенс» («Комплаентность», «Нонкомплаентность») не имеют пре­имуществ перед точными терминами русского языка. Вот когда придет­ся говорить с иностранными коллегами по-английски или писать на ан­глийском языке статьи в международные научные журналы, - другое де­ло: нас просто не поймут, если мы не перейдем на английский. Излишне говорить о том, что стремление выделиться модными иностранными обнаученными терминами противоречит природе любого подлинно на­учного сообщества. Приходит на память реплика невесты в адрес гостей в «Свадьбе» Чехова: «Ученость свою хочут показать».

Совладание. Когда пациент лучше совладает с психологическими помехами лечения, в том числе и психофармакотерапии (по модным сте­реотипу - «когда повышается копинг»)? Доказано в специальных иссле­дованиях, что так происходит, когда:

- выяснены истоки заблуждений о болезни и лекарствах,

- изменено отношение к своей болезни,

- к лечению и конкретному лекарству,

- к рекламе этого и других лекарств,

- к значимым для пациента слухам и привычкам, которые имеют или могут иметь отношение к заболеванию пациента и его лечению,

- к самолечению,

- к пугающему перечислению побочных эффектов лекарства в инс­трукциях для пациентов (во вкладышах в упаковки).

Иными словами, врач обращается к личности пациента, тем самым к системе его отношений.

Сотрудничество и согласие (compliance), по данным исследований последнего времени, достоверно улучшаются по мере увеличения вре­мени, уделяемого пациенту, в результате разъяснения того, в чем может проявляться лечебный эффект, через какое время от начала лечения он наступит, чем может сопровождаться, какое улучшение качества жизни можно ожидать и как им воспользоваться по мере улучшения общения врача с родными и близкими пациента во время и после лечения. Об улучшении сотрудничества и согласия пишут и как о «повышении комп-лаентности пациента». Выделяют при этом, вольно или невольно, изме­нение лишь одного из двух участников сотрудничества - пациента.

Из практики лечения - не только лекарствами - известно и много­кратно подтверждено, что эффективность лечения зависит и от приори­тета мнения авторитетного для пациента врача среди разнообразных источников, снабжающих данного пациента информацией, которая име­ет или может иметь отношение к нему, например гороскопы, суеверия, измышления.

Самая опасная и частая помеха фармакотерапии всех заболеваний, по статистическим данным ВОЗ (Всемирной организации здравоохране­ния), - отказ от лечения. Отказ не из-за дороговизны лекарств (отка­зы происходят и при назначении бесплатных лекарств), не из-за их не­доступности (препараты исправно доставлялись пациентам на дом). Две наиболее частых причины отказа:

1) побочные эффекты лекарств;

2) недостаточная эффективность, особенно в начале лечения.

О побочных эффектах как причине отказа свидетельствуют пре­жде всего многочисленные (точными цифрами мы не располагаем) жа­лобы пациентов на неспособность справиться с наиболее беспокоящи­ми осложнениями лечения, такими, как мучительные тошнота и запо­ры, бессонница или подавленное настроение. Есть немало пациентов, которые в прекращении приема лекарства видят единственный путь для избавления от этих осложнений. «От греха подальше» - частое пояснение. Ощущения бывают столь тягостными, что пациенты отка­зываются от лечения даже осознаваемой ценой ухудшения основного заболевания. Неспособность справиться собственными силами с по­бочными явлениями вынуждают пациентов заняться самолечением с помощью симптоматических средств или отказаться от назначенного врачом лечения. Многие (точных цифр мы и здесь не имеем) пациенты не сообщают врачу об отказе от приема лекарств, опасаясь испортить с ним отношения и подорвать доверие в себе как к сознательному паци­енту. Одним из печальных последствий такой «тактики» является ухуд­шение сотрудничества (согласия) с врачом, что чревато как близкими, так и отдаленными отрицательными последствиями в длительном об­щении пациента и врача.

Отказ от назначенных врачом лекарств может произойти и до (!) на­чала их приема.

Причина - отпугивающие грозные упоминания о серьезных по­бочных и токсических эффектах лекарства в «Инструкции для пациен­тов» (вкладышах в аптечные упаковки). Прочитав в Инструкции, что могут возникнуть нарушения в системе крови или в функции печени, пациент вспомнит, что «в молодости» или «лет двадцать-тридцать то­му назад что-то с кровью - или с печенью - что-то, кажется, было». Это документально точное воспроизведение «признания» пациентов при обращении к врачу за разъяснением или с просьбой заменить данный препарат. Вредоносность таких отпугивающих сведений в «Инструкции для пациентов» тем более велика, что в печатных материалах для врачей (справочниках, пособиях, книгах, буклетах) нет информации о частоте побочных эффектов. Что, к примеру, тошнота наблюдается у 20-30% па­циентов, принимающих этот препарат, а лейкопения - у 0,01-0,05% па­циентов. Все побочные эффекты обычно перечисляются через запятую, и порядок их упоминания не находится ни в какой связи с частотой их возникновения. Если бы врач располагал информацией о частоте побоч­ных эффектов, он мог бы сделать их вероятностный прогноз и осведо­миться у пациента о перенесенных заболеваниях и конкретных деталях его лекарственного анамнеза с тем, чтобы предвидеть или избежать в данном случае побочные эффекты.

Когда врач встречается с проблемой побочных или токсических эф­фектов, он не может не попытаться ответить на естественный вопрос -перед ним побочный эффект или отрицательный плацебо-эффект? Действительно, жалоба на тошноту, например, свидетельствует о побоч­ном эффекте или об отрицательном плацебо-эффекте?

Без назначения пациенту плацебо в условиях двойного слепого контроля (когда ни пациент, ни врач не знает, что принимает пациент -плацебо или лекарство) точно ответить на этот вопрос, понятно, нельзя. Провести специальное определение отрицательной плацебо-реактив­ности в лечебном учреждении нереально. Однако по непрямым данным можно предположить вероятность отрицательного плацебо-эффекта как причины жалоб. Информативными могут стать ответы пациента на воп­росы: наблюдалось ли такое явление (в нашем примере, тошнота), когда пациент принимал другие лекарства (другое лекарство) или/и когда па­циент вообще не принимал никаких лекарств. Утвердительный ответ на первый вопрос может укрепить предположение об отрицательном пла­цебо-эффекте, если известно, что в «перечне» побочных эффектов этого препарата тошнота «не числится». Положительный ответ на второй воп­рос может склонить к предположению о наличии у пациента скрытой па­тологии (например желудочно-кишечного тракта), или так называемого locus resistentiae minoris. Этот участок наименьшей резистентности мо­жет быть спровоцирован разнообразными воздействиями, в том числе и приемом плацебо.

Недостаточная эффективность препарата, особенно в начале лечения, как причина отказа от фармакотерапии подтверждена практикой лечения и профилактики разнообразных заболеваний, например фаз эндогенной (по классической классификации) депрессии. Нельзя не вспомнить, что если пациент, впервые принимающий антидепрессант, и его родствен­ники не знают, что первые признаки истинного улучшения состояния пациента появляются не раньше, чем через 10-12 дней от начала приема препарата, то в первые дни лечения возникает естественное разочарова­ние и уменьшается надежда на благоприятный исход лечения. Упредить такой пессимизм можно, как постоянно доказывает практика, настойчи­вым разъяснением, что природа депрессии и антидепрессивного действия препарата такова, что для развертывания истинного надежного лечебного эффекта требуется время (!). В среднем две недели. Его нельзя укоротить никакими воздействиями извне. Здесь абсолютно необходимы терпение, сознательность и постоянное сотрудничество с лечащим врачом. Это от­нюдь не благие пожелания или наставления для врачей. Это непремен­ная составляющая коммуникации «врач-пациент», обязательное условие создания и поддержания взаимного согласия и сотрудничества, то есть комплайенса (это слово упомянуто для тех читателей, кто уже увяз в мод­ной терминологии, калькирующей термины английского языка).

Нельзя не вспомнить пример, наиболее демонстративный, насколь­ко знаю, исключительной важности того, что пациент и его родственни­ки должны быть информированы о сроках наступления фармакологи­ческого эффекта. Профилактика фаз маниакально-депрессивного психо­за (по классической классификации) с помощью лития.

Соль лития (чаще всего карбонат) пациент принимает ежедневно ме­сяцами и годами. В многочисленных исследованиях (см. Нуллер Ю.Л. и Михаленко И.Н., 1988) установлено, что профилактический эффект ка­тиона лития может иметь латентный период длительностью до одного года. Пять-шесть месяцев от начала приема лития до значимого улуч­шения в виде предупреждения очередной депрессивной фазы - весьма частое явление. Ю.Л. Нуллером и И.Н. Михаленко описаны пациенты, которых они наблюдали 8-9 лет. Профилактический эффект лития мог наступать даже через один год от начала ежедневного приема препарата. Если он наступил, значит этот пациент (эти пациенты) не резистентны к нему. Депрессивные фазы не появлялись в течение 9 лет на фоне система­тического приема лития.

Резистентность к профилактическому и к лечебному «острому» ан­тиманиакальному действию лития - другой вопрос. Он сходен с вопро­сом о резистентности к лечебному эффекту антидепрессантов. Известно, что от одной четверти до одной пятой больных с депрессией резистенты к антидепрессантам.

Столь продолжительный латентный период профилактического действия лития требует специального настойчивого разъяснения па­циенту и его родственникам этой особенности лития с тем, чтобы из­бежать отказа от приема препарата. Как известно, требуется отличное сотрудничество врача и пациента, чтобы продолжать принимать ли­тий без перерывов, вопреки естественной фрустрации, вызванной тем, что длительный аккуратный его прием месяцами не приводит к значи­мому улучшению состояния. Трудно найти лучший пример того, как успешность лечения настолько определяется уровнем сотрудничества и согласия.

 

Список литературы

 

1. Лапин И.П. Психологические факторы фармакотерапии // Клин. мед., 1990. № 8. С. 17-23

2. Лапин И.П. Плацебо и терапия. СПб.: Лань, 2000. 223 с.

3. Лапин И.П. Личность и лекарства. Введение в психологию фармакотера­пии, СПб.: Деан, 2001. 414 с.

4. Нуллер Ю.Л., Михаленко И.Н. Аффективные психозы. Л.: Медицина, 1988. 264 с.


Другие интересные материалы:
Общественное сознание (политика, культура, этика)
Подход известного российского специалиста по системному анализу к...

1. Политика и классовая борьба 2. Культура и мораль 3. Перспективы...
Профилактика злоупотребления психоактивными веществами среди детей и подростков
Представляем краткое руководство по профилактике наркомании, разработанное...

Предисловие C 1991 потребление психоактивных веществ...
Вопрос тестирования на наркотики на базе школ
Молодежь большой части мирового населения в настоящее время имеет доступ к...

ВВЕДЕНИЕ Во многих странах мира употребление наркотиков школьниками,...
На полях и по поводу
Замечания на проект федерального закона "О внесении изменений и дополнений в...

Замечания на проект федерального закона "О внесении изменений и...
Тюремное заключение как решение
Глава из новой книги крупнейшего современного криминолога, профессора Нильса...

1. Стимулирование преступности общественным согласием Если бы я был...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100