Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Мезотерапия волос

Мезотерапия лица и тела гиалуроновой кислотой в клинике Марии Ширшаковой

mesodoctor.ru

Металлокерамика

Пластмасса, металлокерамика, коронки из оксида циркония, протезы, импланты

geleodent.ru

Многокомпонентная семейная терапия злоупотребления психоактивными веществами среди подростков

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Многокомпонентная семейная терапия злоупотребления психоактивными веществами среди подростков

Описание щадящей се­мейной возрастной всеобъемлющей терапии, направленной на ре­шение связанных с наркотиками проблем подростков. Прослеживается эволюция модели, основанная на принципах развития вмешательства. Такой подход позво­ляет осуществлять практические меры, соответствующие опреде­ленным стадиям лечения.

Г. Лиддл, А. Хоуг

Введение

Конечная цель исследований в области психотерапии — выяв­ление моделей вмешательства и терапевтических стратегий с до­казанной эффективностью применительно к конкретному нару­шению и по отношению к определенной популяции. Первый ша к достижению этой цели — установление эффективности лече­ния, что говорит о способности вмешательства дать ожидаемые положительные результаты при оптимальном сочетании выборки участников, организации лечения и его осуществления (Hoagwood et al., 1995; Seligman, 1996).

Определение эффективности не является легким делом. По­следние усилия в направлении установления конкретных крите­риев эффективности лечения (Chambless, 1996; Chambless & Hollon, 1998; Crits-Christoph, 1996; Task Force on Promotion and Disse­mination of Psychological Procedures, 1995) подчеркивают следую­щие минимально необходимые характеристики:

1)    наличие руководства по вмешательству, выделяющего пред­полагаемые компоненты достигаемых в результате лечения изме­нений и содержащего указания на необходимую квалификации терапевта и методику применения модели;

2)    опробование лечения на точно определенной выборке из популяции, для которой это лечение предназначено;

3)    оценка терапевтических процессов и исходов с использова­нием инструментов, обладающих установленными психометри­ческими качествами и клинической применимостью;

4)    контролируемое исследование, включающее сравнение ре­зультатов лечения на адекватных контрольных группах при рандо­мизированных клинических испытаниях.

Движение в сторону кодификации критериев эффективности лечения, хоть и подвергается критике (например, Garfield, 1996), по крайней мере, активизирует усилия исследователей в рассмот­рении собственных методов, выявлении пробелов в базовых науч­ных знаниях и озабоченности прикладными аспектами, а также в отношении применения эффективных методов в стандартных кли­нических условиях (Borkovec & Castonguay, 1998; Chambless & Hollon, 1998).

За два последние десятилетия в области детской и подростко­вой психотерапии достигнут большой прогресс в выявлении эф­фективности основанных на эмпирических данных видов лече­ния самых разнообразных нарушений (Durlak et al., 1995; Kazdin, 1991; Weiss et al., 1995). Общее мнение, высказанное в ряде по­священных метаанализу обзоров, сводится к тому, что в целом детская и подростковая психотерапия обладают выраженным по­ложительным эффектом (Casey & Berman, 1985; Kazdin et al., 1990; Weiss etal., 1987, 1995). Более того, А.Э. Каздин и Дж. Р.Вейс (Kazdin, Weiss, 1998) выделяют несколько специфических под­ходов, обладающих впечатляющей исследовательской базой, ко­торые могут быть оценены как соответствующие критериям эф­фективной терапии. В это число входят когнитивно-поведенче­ская терапия детских страхов, тренинг для родителей подрост­ков, отличающихся оппозиционным и агрессивным поведени­ем, и систематическая семейная терапия подросткового антисо­циального поведения.

Нет сомнений в том, что контролируемые исследования эф­фективности чрезвычайно обогатили эмпирическую базу детской и подростковой психотерапии, однако А.Э. Каздин (Kazdin, 1994) напоминает, что оценка эффективности представляет собой лишь один из этапов многоаспектного процесса, необходимого для до­стижения главной цели — выявления эффективных методов лече­ния. Этот же автор убедительно показывает, что, поскольку ис­следования в области детской и подростковой психотерапии на­ходятся на сравнительно ранней стадии, очень полезным может оказаться систематический подход к разработке и оценке эффек­тивных методов лечения; другими словами, накоплению эмпири­ческого опыта будет весьма способствовать строгое соблюдение плана развития вмешательства. Такой план должен предусматри­вать последовательные шаги, направленные на создание и про­верку эффективных видов лечения, соответствующих достигну­тым научным стандартам. Применительно к сфере аддикции та­кие стандарты сформулированы в так называемой технологиче­ской модели исследования методов лечения (Carrol, Rounsaville & Keller, 1991; Carrol et al., 2000). Следующее плану развитие вме­шательства обладает следующими привлекательными качествами: 1) наличием общей шкалы измерений для оценки эффективно­сти разных видов терапии различных нарушений; 2) предоставле­нием исследователям указаний на то, как внести действенный применимый и предпочтительный вклад в существующие знания′ Этапы развития лечения, которые предлагает А.Э.Каздин (Kazdin, 1994), представлены в таблице 1. Ведущую роль играет развитие теории, включающее концептуализацию подвергающейся лечению дисфункции и испытываемой модели. Продуктивное раз­витие теории содействует формированию процесса лечения двоя­ко: оно способствует разработке клинически применимых и целе­направленных видов вмешательства и предоставляет средства интерпретации результатов исследований, которые в свою очередь служат усовершенствованию используемой модели (Liddle, 1999). Поэтому развитие теории требует внимания к исходным концеп­туальным структурам, поддерживающим модель, а также к их эво­люции в ходе повторного применения и оценки модели. Изучение эффективности лечения входит в более широкую область психо­терапевтических исследований, которые включают изучение ос­новополагающих механизмов изменений и эффективности лече­ния в разных контекстах и для различных популяций. Изучение эффективности — лишь одна из стадий развития вмешательства, и каждая стадия жизненно важна для успеха остальных и для про­гресса мероприятия в целом.


1.  Концептуализация дисфункции.

Концептуализация главных областей, имеющих отношение к раз­витию, возникновению, обострению дисфункции; предположения относительно ключевых процессов, являющихся предшественни­ками отдельных аспектов поведенческого отклонения, и механиз­мов появления и протекания этих процессов.

Таблица 1.       Этапы развития эффективного метода лечения

1

Концептуализация дисфункции.

Концептуализация главных областей, имеющих отношение к раз­витию, возникновению, обострению дисфункции; предположения относительно ключевых процессов, являющихся предшественни­ками отдельных аспектов поведенческого отклонения, и механиз­мов появления и протекания этих процессов.

2

Исследование процессов, связанных с дисфункцией.

Исследование основных для дисфункции (поведенческого откло­нения) процессов в их взаимосвязи с моделью.

3

Концептуализация лечения.

Концептуализация главных задач лечения, выявление того, как спе­цифические процедуры соотносятся с другими процессами, свя­занными с дисфункцией и с желаемым исходом лечения.

4

Подробное описание лечения.

Перечень конкретных лечебных процедур, желательно в форме ру­ководства, для оценки целостности вмешательства и ради возмож­ности кодификации полученных данных, а также воспроизведения использовавшихся процедур.

5

Изучение процесса лечения.

Изучение того, действительно ли техники вмешательства, методы и процедуры воздействуют на процессы, особенно важные для модели.

6

Изучение исхода лечения.

Изучение вмешательства для оценки его воздействия: широкий спектр проверок (например: проведение открытых, неконтролируемых ис­следований, исследований единичных случаев, полномасштабных клинических испытаний) может предоставить свидетельства того, что изменение произошло; с этой целью используется несколько типов исследований — составные, параметрические, компаративные.

7

Изучение пограничных состояний и модераторов.

Изучение ребенка, родителей, семьи и контекстных факторов, с ко­торыми взаимодействует вмешательство; пограничные состояния или границы приложения выявляются благодаря эмпирическому изуче­нию взаимодействия лечения с различными характеристиками.

Настоящая статья рассматривает историю развития амбулатор­ного семейного вмешательства, направленного на разрешение аддиктивных и поведенческих проблем подростков: многоком­понентной семейной терапии (МСТ) — MDFT (Multidimentional Family Therapy). Обзоры программ, посвященных изучению вме­шательств, показывают, насколько успешно происходит дости­жение определенных целей в этой сложной области (Foreland, 1990; O′Leary, в печати). МСТ представляет собой экологичес­кую возрастную психотерапевтическую программу, направлен­ную на изменение индивидуального поведения, внутрисемей­ных взаимодействий, а также отношений между членами семьи и релевантными социальными системами (Liddle, 1991). Вмеша­тельство имеет целью воздействие на взаимосвязанные контек­сты развития подростков, а в их пределах — на обстоятельства и процессы, вызывающие и/или способствующие сохранению дис­функции (Bronfenbrenner, 1979; Hawkins, Catalano & Miller, 1002; Jessor, 1993). МСТ привлекает к терапевтическому воздействию разнообразные социальные системы (отдельных членов семьи, различные семейные подгруппы, влиятельных лиц и организа­ции, которые не входят в состав семьи) и действует в различных областях функционирования подростка и семьи — аффективной, поведенческой, когнитивной, межличностной. Подход ориенти­рован на создание последовательных и ясных связей между его различными организационными уровнями: теорией, принципа­ми вмешательства, стратегиями и методами, клинической оцен­кой семейного прогресса. МСТ получила признание как предста­вительница нового поколения всеохватывающих, многокомпо­нентных, теоретически обоснованных и эмпирически подтверж­денных программ лечения злоупотребления наркотиками среди подростков (Center for Substance Abuse Treatment, 1998; Kazdin, 1999; Lebow & Gurman, 1995; National Institute on Drug Abuse, 1999; Nichols & Schwartz, 1998; Selekman & Todd, 1991; Stanton & Shadish, 1997; Waldron, 1997; Weinberg et al., 1998; Winters, Latimer & Stinchfield, 1999).

В настоящей статье будет описано, как эта программа была раз­работана, проверена и усовершенствована в соответствии с науч­ными стандартами и ради эмпирического подтверждения ее эф­фективности в лечении злоупотребления психоактивными веще­ствами и связанных с этим поведенческих проблем среди подрост­ков. На наш взгляд, план, который предлагает А.Э. Каздин (Kazdin 1994), является конструктивной системой для организации и об­суждения наших продолжающихся усилий по валидизации про­граммы. В соответствии с этим глава разбита на семь частей. Поми­мо всего прочего, представленный план указывает на стоящие перед нами цели в оценке полноты и последовательности осуще­ствляемых мер и на новые направления в повышении эффектив­ности вмешательства.


Этапы 1 и 2: концептуализация дисфункции и исследование связанных с ней процессов

В идеале представления о том, как развивается, поддерживает­ся и обостряется дисфункция, являются основополагающими для любого вмешательства и для целостной модели, на которой оно базируется. Теория, касающаяся природы дисфункции, подверга­ющейся лечению, должна определять процесс оценки состояния пациентов, принятие решений и осуществление вмешательства, направлять подготовку реализующего воздействие терапевта и ис­пользоваться при рассмотрении результатов лечения. Кроме того, модели лечения должны устанавливать процессы и механизмы, с помощью которых терапевтические техники должны оказывать воз­действие на объекты вмешательства; сюда входят указания на то, как принимаемые меры воздействуют на сферы функционирова­ния, имеющие основное значение для развития дисфункции.

Теория дисфункции

Эпидемиологические, клинические и фундаментальные иссле­дования указывают на то, что употребление подростками наркоти­ков представляет собой многокомпонентную проблему (Brook et al., 1988; Bukstein, 1995). Как экспериментирование с наркотиками (см.: Petraitis, Flay & Miller, 1995), так и диагностируемые нарушения, злоупотребление психоактивными веществами и зависимость (см.: Weinberg et al., 1998) являются следствием взаимодействия несколь­ких этиологических факторов. Современные исследования корре­лятов употребления и злоупотребления наркотиками выделяют не­сколько важнейших сфер функционирования: индивидуальную, семейную, социальную, касающихся сверстников, школы, окру­жения по месту жительства (Hawkins, Arthur & Catalano, 1995;

Hawkins et al., 1992). Такие факторы, как уровень образования, чрез­вычайная бедность и влияние окружения по месту жительства, мо­гут играть значимую роль в развитии проблемы. Более близкие фак­торы, такие как семейные конфликты и нарушение управления семьей (Dishion et al., 1995; Jessor, 1993), также могут способство­вать нежелательным исходам. Индивидуальные факторы, такие как родительская психопатология или наркомания, отсутствие связи подростка со школой и академических успехов, подростковые про­блемы эмоциональной регуляции, низкие навыки межличностно­го общения и отношений со сверстниками, вносят свой вклад в предрасположенность к употреблению наркотиков (Brook et al., 1988; Gottfredson & Koper, 1996; Jessor et al., 1995; Kandel & Andrews, 1987; Newcomb & Felix-Ortiz, 1992; O′Donnel, Hawkins & Abbott, 1995; Pickens & Svikis, 1991). Кроме того, злоупотребление психо­активными веществами предвещает множество негативных жизнен­ных событий для конкретного подростка, включая опасности для физического здоровья (Achterberg & Shannon, 1993; Anderson, 1991), задержку эмоционального развития и развития навыков разреше­ния проблем (Baumrind & Moselle, 1985: Coombs, Paulson & Pallye, 1988), нарушенные межличностные отношения (Newcomb & Bentler, 1988), школьную неуспеваемость (Steinberg, Elmen & Mounts, 1989) и малое участие в просоциальной активности (Shilts, 1991; Steinberg, 1991). Другими словами, существует множество путей, приводящих к употреблению подростками психоактивных веществ, и самые раз­нообразные последствия этого.

Наша собственная концептуализация употребления подрост­ками психоактивных веществ основывается на трех теоретических подходах, которые служат ориентирами при использовании об­ширной базы данных, касающихся наркотизации подростков, а также при разработке конкретного обоснованного плана вмеша­тельства для каждой семьи. Первым из этих подходов является теория риска и защиты. Согласно этой теории, психологическая дисфункция определяется воздействием факторов риска, пред­располагающих к развитию нарушения, и факторов защиты, ко­торые способствуют положительным исходам и защищают инди­вида от возникновения нарушения (Jessor et al., 1995). Сложные поведенческие проблемы, такие, как употребление наркотиков и поведенческие отклонения, не являются следствием единствен­ной причины или фиксированного набора специфических пред­вестников; напротив, к развитию подобных нарушений могут при­водить разные пути, и возможно выявить различные психологи­ческие, биологические и средовые факторы риска и защиты (Bukoski, 1991). Кроме того, считается, что факторы риска обла­дают мультипликативным эффектом: общий риск растет по экс­поненте при возникновении каждого нового фактора риска. Дру­гими словами, факторы риска имеют тенденцию усиливать друг друга синергичным образом (Newcomb, Maddahian & Bentler, 1986-Rutter, 1987). Отмечается, что факторы защиты как оказывают прямое позитивное влияние на поведение, так и косвенно сни­жают воздействие факторов риска на поведение (Jessor et al., 1995).

Профили факторов риска и защиты используются для выявле­ния лиц, подвергающихся риску возникновения поведенческих проблем, что дает возможность осуществить необходимое вмеша­тельство. Применительно к МСТ мы уделяем особое внимание се­мейным факторам риска и защиты. Перечень таковых, увеличива­ющих уязвимость подростка в отношении злоупотребления нарко­тиками, слишком велик, чтобы приводить его здесь, но к наиболее важным, по эмпирическим данным, относятся: недостаток роди­тельского мониторинга и дисциплины (Baumrind, 1991; Steinberg, Fletcher & Darling, 1994); высокий уровень конфликтности, низ­кий уровень общения и взаимного интереса между родителями и детьми (Baumrind, 1991; Newcomb & Felix-Ortiz, 1992); отсутствие родительского вклада в воспитание и привязанности к детям (Brook, Nomura & Cohen, 1989); положительное отношение родителей к наркотикам и их употребление в анамнезе (Hawkins et al., 1992).

Качество взаимоотношений ребенка и родителей является осо­бенно важным фактором. Подростки, не употребляющие нарко­тики, сообщают о том, что их родители чаще хвалят и ободряют их, оказывают им больше доверия и помощи, устанавливают для них ясные и последовательные правила; в отличие от них подрост­ки, употребляющие наркотики, сообщают о том, что требования к ним родителей неясны и непоследовательны, что те реагируют только на их нежелательное поведение и не склонны обсуждать важные для подростков проблемы (Baumrind, 1991; Block, Block & Keyes, 1988; Coombs & Paulson, 1988; Dembo et al., 1981). Эмоцио­нальная поддержка со стороны семьи и воспринимаемые близкие отношения с родителями являются значимыми предикторами общего благополучия подростка, в определенной мере защищают его от негативных средовых влияний (Resnick et al., 1997; Wills, 1990).

Вторым теоретическим основанием нашей программы служит возрастная психопатология. Целью данного подхода является рас­смотрение процесса индивидуальной адаптации и возникновения дисфункции с точки зрения нормативного развития, благодаря чему истинно неадаптивные поведенческие паттерны могут быть диф­ференцированы от вариаций в пределах нормы (Sroufe & Rutter, 1984). Возрастная патопсихология уделяет внимание не столько спе­цифическим симптомам, проявляющимся у данного подростка, сколько его способности решать возникающие перед ним в про­цессе развития проблемы и воздействию пережитых на одном эта­пе возрастного развития стрессов на адаптацию (или ее наруше­ние) в последующие периоды. Поскольку многочисленные направ­ления адаптации или девиации могут иметь начало в любой задан­ной точке, понимание компетентности и устойчивости к внешним воздействиям в отношении большого риска в равной мере важно для исследователя (Garmezy, Masten & Tellegen, 1984). К возраст­ным факторам, имеющим значение для возникновения и развития аддикции у подростков, относятся саморегуляция и исследователь­ское поведение (Hill & Holmbeck, 1986), стремление к самостоя­тельности, эмоциональные осложнения в семье (Steinberg, 1990) и увеличение зависимости от группы сверстников (Brown, 1990). Под­ростковое злоупотребление наркотиками может с теоретической точки зрения рассматриваться как проблема развития — отклоне­ние от нормального пути или неудача в успешном разрешении воз­никающих в процессе взросления проблем.

Третьим фундаментальным подходом, используемым нашей программой, является экологическая теория. Она изучает пере­секающиеся социальные влияния, образующие контекст разви­тия человека (Bronfenbrenner, 1986; Brook et al., 1989), рассмат­ривая семью как ту окружающую среду, которая играет главную роль в таком развитии, и исследуя те внутрисемейные процес­сы, которые подвергаются воздействию внешних по отношению к семье систем (Bronfenbrenner, 1986). Экологическая теория в значительной мере совпадает с современными представлениями о взаимовлиянии человеческих отношений (Lerner & Spanier, 1978; Sameroff, 1975). Особое внимание уделяется тому, что про­блемы могут корениться на разных уровнях и что обстоятель­ства, возникающие в одной области, могут влиять на другие. Например, отсутствие у подростка интереса к школе, затрудне­ния в познавательных процессах и академическая неуспеваемость могут отражаться на нормальных обстоятельствах развития в се­мье (обострять напряженность в связи со стремлением подрост­ка к самостоятельности) и тем самым провоцировать такое свя­занное с риском поведение, как употребление наркотиков; не­умение родителя осуществлять управление семьей может приво­дить к ухудшению функционирования в связанных с этим обла­стях — периодической депрессии, слабым социальным контак­там, распаду семьи вследствие безработицы. Недостатки в управ­лении семьей могут также оказаться связанными с межличност­ными когнитивными процессами (например, воспоминаниями о прошлых неудачах в качестве родителя). Трудности в управле­нии семьей и непоследовательный родительский мониторинг мо­гут провоцировать усиление фрустрации и неспособности решать обычные, проблемы, возникающие перед родителями подростка. Взаимодействуя, перечисленные обстоятельства могут создавать Мотивацию и возможности для аддиктивного или девиантного поведения подростка, а также его присоединения к компании сверстников с теми же проблемами.

Объекты экологически-возрастного вмешательства

В силу того что в возникновение и поддержание наркотизации, а также в функциональные нарушения, которыми страдают зло­употребляющие наркотиками подростки, свой вклад вносят столь многочисленные факторы, мы, как и другие исследователи, сочли необходимым применить широкомасштабные многокомпонентные стратегии вмешательства (Hawkins et al., 1992; Newcomb, 1992). Та­кие стратегии предусматривают воздействие на функционирова­ние и взаимоотношения подростков во многих экологических ни­шах. Главной задачей вмешательства является изменение траекто­рии развития подростка и его социального контекста таким обра­зом, чтобы обеспечить здоровую и просоциальную социализацию. Другими словами, если злоупотребление наркотиками со стороны подростка — следствие определенного стиля жизни (Newcomb & Bentler, 1989), то именно стиль жизни во многих его проявлениях требует изменения. Поэтому наша экологически-возрастная модель предполагает одновременное вмешательство во многие социальные системы, важные для развития подростка. Это соответствует сло­жившемуся мнению о том, что является наиболее важным в воз­действии на многочисленные проблемы подростков и их семей (Tolan, Guerra & Kendall, 1995). Такой подход означает, что оценки и вмешательства требуют многие внешние по отношению к инди­виду и семье социальные сферы. В их число входит окружение по месту жительства, школа, где учится подросток, группы сверстни­ков, а для некоторых и система правосудия по делам несовершен­нолетних. Следует отметить, что модели экологически-возрастного вмешательства не требуют от практиков изменения школы или ок­ружения по месту жительства как таковых. Вмешательство направ­лено на изменение отношения членов семьи к данным системам (т.е. того, что они думают о них и как взаимодействуют с ними).

Как происходит выбор факторов риска или защиты, на кото­рые будет направлено воздействие? Это требует сложного процес­са принятия решений. Как правило, мы действуем по принципу максимальной опасности, т.е. оцениваем, какие аспекты и какие области функционирования связаны с наибольшим риском или представляют наибольшую потенциальную опасность для жизни подростка и его семьи. В тех случаях, когда имеют место суще­ственные легальные проблемы и существует возможность поме­щения подростка в пенитенциарное учреждение, мы взаимодей­ствуем с системой правосудия по делам несовершеннолетних с целью добиться стабилизации функционирования подростка. В слу­чаях родительской дисфункции (например, психопатологии или злоупотребления психоактивными веществами) мы немедленно принимаем прямые клинические меры. Функционирование семьи и детско-родительские взаимоотношения едва ли могут улучшиться до тех пор, пока эти аспекты не получат достаточного внимания и по крайней мере не стабилизируются.

Воздействие на факторы риска и защиты требует понимания того, как личностные характеристики и процессы проявляются во взаимосвязях с различными пересекающимися социальными системами. Цель нашей программы заключается в разработке прак­тических мер, с помощью которых можно использовать данные теоретических и эмпирических исследований для усовершенство­вания клинической модели (Liddle et al., 1998, 2000). Участвую­щие в МСТ терапевты имеют подготовку, позволяющую им вы­являть факторы риска, ассоциирующиеся с наркотизацией и ан­тисоциальным поведением, и воздействовать на них. Такое воз­действие должно заключаться в прямом блокировании продолжа­ющихся проявлений фактора риска, минимизации его влияния или в достигаемом косвенными мерами смягчении влияния фак­тора риска с помощью изменений в других сферах (например, снижая влияние других, связанных с основным, факторов риска или способствуя действию факторов защиты). Терапевты в доста­точной мере реалисты, чтобы не пытаться упразднить те факторы риска, которые изменению не поддаются. Кроме того, поскольку каждая семья, в которой есть употребляющий наркотики подрос­ток, прошла свой собственный уникальный путь, ведущий к про­явлению этой дисфункции, мы с вниманием относимся к идио-синкразиям и разочарованиям своих клиентов. Такой подход по­буждает терапевтов видеть свою цель в помощи подростку и его семье в возвращении на адаптивный путь развития, а не только в излечении отклонения. Таким образом, задача терапевта — не про­сто запоминать список факторов риска и защиты и при любой возможности их обсуждать, а оценивать ситуации и осуществлять вмешательство в многочисленные системные и внутри-институ­циональные процессы, изучая профили факторов риска и защи­ты для данного подростка и его семьи.


Этап 3: концептуализация лечения Основные принципы действия МСТ

Развитие лечения основывается на четком обозначении и по­стоянной оценке основных принципов приложения психотера­певтической модели, которые представляют собой концептуаль­но обоснованные правила терапевтической практики, направля­ющие клиническую ориентацию, принятие решений и вмеша­тельство. Для таких интегративных многокомпонентных программ, Как МСТ, определение их принципов действия является нелегкой задачей. Расширение сферы воздействия требует более комплекс­ных подходов и делает невозможным эффективное использова­ние неизменных, стереотипных протоколов вмешательства (Addis 1997). Кроме того, более комплексным видам лечения труднее обу­чить и ими труднее пользоваться, что подвергает определенному риску возможность широкого применения программы (Liddle, 1982). Тем не менее мы уверены, что такая работа, хоть и является труд­ной, возможна. К настоящему времени существуют эмпирические ориентированные на семью программы с четко сформулирован­ными принципами действия (Fruzetti & Linehan, в печати; Heggeler et al., 1998; Miklovitz & Goldstein, 1998).

МСТ руководствуется следующими десятью принципами.

1.   Подростковое злоупотребление наркотиками представляет со­бой многокомпонентный феномен, концептуализация и лечение которого основываются на экологической и возрастной перспек­тивах. Вмешательство определяется знанием возрастных особен­ностей, и проблемы рассматриваются со многих сторон. Такой под­ход включает изучение индивидуальных, межличностных и кон­текстуальных аспектов и динамической составляющей, учитыва­ющей взаимодействие многих систем и уровней влияния.

2.   Имеющиеся у подростка и членов его семьи симптомы, а также возникающие кризисы и жалобы не только предоставляют важнейшую информацию для оценки ситуации, но и открывают возможности для вмешательства.

3.   Изменение — явление многогранное; оно является следстви­ем синергического взаимодействия систем различного уровня, раз­ных людей, разнообразных областей функционирования, времен­ных периодов, внутриличностных и межличностных процессов. Оценки и вмешательства дают некоторые указания, но не дают гарантий относительно временных рамок, направлений или ви­дов изменений, характеризующих конкретный случай в опреде­ленный момент времени. Мультивариативная концепция измене­ний обязывает терапевта к скоординированной и последователь­ной проработке путей и способов изменения.

4.   Предполагается, что ни подросток, ни его семья не имеют мотивации к изменениям. Восприимчивость к вмешательству и мо­тивация различны у разных индивидов, вовлеченных во взаимо­действие. Мы рассматриваем процесс, иногда именуемый «сопро­тивлением», как нормальный. Хотя соответствующее поведение является препятствием для успешного осуществления вмешатель­ства, оно указывает на факторы, нуждающиеся во внимании те­рапевта. Очень важен безоценочный подход к преодолению со­противления. Мы понимаем, что подросток и его семья в дости­жении длительных изменений стиля жизни сталкиваются с суще­ственными трудностями.

5.   Осуществление лечения терапевтом становится возможным благодаря практико-ориентированным, сосредоточенным на дос­тижении результата рабочим взаимоотношениям терапевта с чле­нами семьи и с внесемейными источниками влияния, а также изучению личностно значимых отношений и жизненных тем. Эти аспекты удается выявить путем расспросов относительно целей, которые ставят перед собой отдельные индивиды и семья в це­лом, и оценки проявлений идиосинкразии со стороны подростка и других членов семьи.

6.    Вмешательство носит индивидуализированный характер с учетом особенностей каждой семьи и ее окружения. Его целью являются экологические факторы риска злоупотребления нарко­тиками и проблемного поведения, а также поощрение защитных процессов, связанных с позитивными возрастными исходами.

7.    Планирование и гибкость играют чрезвычайно важную роль и представляют собой взаимодополняющие факторы. Формули­ровки диагноза должны вырабатываться коллективно и служить показанием к началу лечения и его характеру. Вместе с тем они могут пересматриваться на основании новых данных и опыта про­ведения вмешательства. Терапевт с участием членов семьи и дру­гих лиц, не входящих в ее состав, но играющих важную роль, постоянно оценивает результаты вмешательства. Благодаря исполь­зованию обратной связи план вмешательства и отдельные проце­дуры постоянно пересматриваются.

8.    Мы подчеркиваем ответственность, лежащую на терапевте. Терапевт несет ответственность за поощрение участия и усиление мотивации всех релевантных участников; разработку доступной для исполнения программы действий; предложение выбора из не­скольких многокомпонентных методов лечения; терапевтическую направленность и последовательность вмешательства; помощь в поведенческих изменениях; информирование участников о дос­тигаемых успехах; изменение процедуры вмешательства в случае необходимости.

9.    Терапевт должен четко представлять последовательность эта­пов: определенные терапевтические операции (например, при­влечение подростка и формулировка тем занятий), части заня­тий, их очередность, фазы лечения и терапии в целом, организо­ванные в определенной последовательности.

10. Решающее условие успеха — отношение терапевта к пациенту. Терапевты должны выступать в роли адвокатов подростка и его семьи. Они не являются ни спасителями детей, ни проповедниками «строгой любви», главной заботой которых является применение власти и контроль над родителями. Терапевты должны проявлять оптимизм, но не наивность в отношении будущих изменений. Их чувствительность к влиянию окружения или социума Должна порождать идеи о том, как усовершенствовать вмешательство, а не поиск причин возникновения проблем или оправданий отсутствия изменений. Терапевту необходимо понимать, что он — инструмент достижения желательных изменений и его личное функ­ционирование может способствовать или препятствовать успеху его работы.

Параметры лечения в рамках МСТ

Исследования в области психотерапии обнаруживают важное различие между параметрами и техниками лечения. Параметры лечения представляют собой аспекты осуществления програм­мы, определяющие временные рамки, интенсивность, длитель­ность и намеченные объекты вмешательства (Clarke, 1995; Kazdin et al., 1990). Они в значительной мере оказывают влияние на исход (Borkovec & Castonguay, 1988; Heinicke, 1990). В отличие от этого техники лечения — «активные ингредиенты» модели. Они включают основополагающий подход терапевта, реализуемый во время контактов с клиентом и при консультировании (Elkin et al., 1988; Sechrest, 1994). Техники лечения связаны с процес­сами изменения, которые должны иметь место в соответствии с моделью, т.е. тем, какие действия, в каких комбинациях и на каких этапах лечения совершаются в ответ на определенные про­блемы клиента.

МСТ руководствуется несколькими параметрами лечения. За­нятия, как правило, проводятся в клинике, но иногда, особенно во время кризиса, могут переноситься в другие места — семейное жилище, школу, суд по семейным делам. Место проведения заня­тий может меняться в зависимости от этапа лечения, условий жизни или предпочтений подростка и его семьи, а также целей занятия. Решение о содержании занятия принимается в соответ­ствии с терапевтическими целями данного момента. В частности, решение о том, кто будет участвовать в следующем контакте, оп­ределяется на очередном занятии; регулярно используются как индивидуальные, так и совместные виды консультирования, и правилом является использование тех и других на каждом занятии.

Недавнее усовершенствование модели привело к полному пе­ресмотру концепции занятий. Общение по телефону с отдельны­ми членами семьи может быть развернутым и представлять собой модификацию занятия; такие беседы проводятся между встреча­ми терапевта и клиента лицом к лицу. Таким образом, по мере включения в нашу программу все более трудных случаев мы все меньше учитываем число занятий и все больше — время контакта с клиентом. Роль терапевта в осуществлении МСТ весьма расши­ряется ради увеличения воздействия вмешательства. Его функции de facto охватывают контакты со школой, церковью, различными учреждениями (например, центрами профессиональной подготов­ки), а также юридическими службами по делам несовершенно­летних для привлечения к лечебным процедурам взрослых, не являющихся членами семьи, и для использования ресурсов раз­личных организаций. Такая активность, кроме всего прочего, спо­собствует тому, что терапевт уделяет больше внимания измене­нию поведения членов семьи в отношении различных социальных систем.

МСТ представляет собой лечебное мероприятие, которое раз­вивалось и опробовалось применительно к различным популяци­ям, в разных версиях и разных условиях осуществления. Мы ис­пробовали разные по длительности и интенсивности варианты: 1) 16 занятий на протяжении 5 месяцев; 2) 15 — 25 занятий на протяжении 6 месяцев; 3) 15 — 25 занятий на протяжении 3 меся­цев. Мы успешно провели пилотное исследование, представляв­шее собой интенсивное амбулаторное лечение подростков, име­ющих коморбидные диагнозы, оказавшихся в центре внимания юридических служб по делам несовершеннолетних и направлен­ных на лечение по месту жительства; сейчас проводится оценка его результатов. Это исследование предусматривало изучение ин­тенсивной амбулаторной версии МСТ как клинической и эконо­мически эффективной альтернативы лечению по месту житель­ства. Как правило, более интенсивные контакты с членами семьи имеют место в начальный период терапии, а затем их число сни­жается. Занятия «лицом к лицу» длятся один-два часа. Кроме того, частые телефонные разговоры с подростком и его родителями слу­жат для контроля, для углубления результатов занятий и улажи­вания конфликтов в семье.

Основные области приложения МСТ

МСТ придает особое значение четырем объектам вмешатель­ства, для каждого из которых разработан свой перечень целей и техник лечения: сам подросток, родители и другие члены семьи, паттерны семейного взаимодействия, внесемейные системы вли­яния. Терапевты, используя собственную профессиональную под­готовку, приобретенный опыт и накапливающиеся знания о се­мье клиента, координируют проводимые процедуры внутри ука­занных областей и между ними. В зависимости от семейного про­филя факторов риска и защиты каким-то из них может уделяться больше времени и внимания, чем другим. Прогресс в одной обла­сти обычно облегчает работу в остальных, и на протяжении лече­ния самые важные темы обсуждаются поочередно применительно к разным областям, а если нужно, то и повторно.

Подросток. Работая с подростком, терапевты сосредоточивают внимание на роли, которую данный индивид играет в семейной системе, а также в других социальных системах — в школе и груп­пе сверстников. Подростки, имеющие аддиктивные и поведенчес­кие проблемы, обычно участвуют в терапии неохотно (Liddle,

Dakof & Diamond, 1991; Taylor, Adelman & Kaser-Boyd, 1985) и относятся к вмешательству более негативно, чем другие члены семьи (Robbins et al., 1996), что приводит к затруднениям в созда­нии рабочего альянса с терапевтом (DiGuiseppe, Linscott & Jilton 1996). В начале лечения терапевты МСТ много времени посвяща­ют общению с подростком наедине, чтобы привлечь его к учас­тию в лечении и выработать личностно значимую программу ра­боты, обсуждая причины того, почему такая программа может совпадать или нет с программами других участников (Diamond et al., 1999). Для этого терапевт выясняет, какие темы имеют для подростка личную значимость, и подробно расспрашивает его о функционировании в тех социальных системах, внутри которых протекает его жизнь. Терапевт помогает подростку детально опи­сать то, как он принимает решения, каковы его отношения со сверстниками, как он приспосабливается к процессу взросления, как воспринимает достижение или недостижение личных целей. Таким образом, терапевтам удается лучше узнать повседневную жизнь клиента и оценить имеющиеся факторы риска и защиты. Эта информация служит основанием для определения целей ле­чения, которые были бы достижимы и важны для подростка и его семьи.

На этой начальной стадии основное внимание на индивиду­альных занятиях уделяется аддиктивному и другим видам откло­няющегося поведения. Обсуждаются как внутриличностные, так и межличностные аспекты употребления наркотиков, с особым упором на отношения подростка с окружающими. Принимаемые терапевтом меры основываются на предположении, что наркоти­зация отражает затруднения в возрастном функционировании и в свою очередь является причиной возникновения поведенческих проблем и негативных взаимоотношений. Другими словами, зло­употребление психоактивными веществами может служить мар­кером существующих или прошлых проблем в семейном функ­ционировании, но и, в свою очередь, может порождать дисгар­монию или обострять умеренно конфликтные семейные отноше­ния. Изучаются также отношения подростка с людьми за предела­ми семьи. Терапевты выясняют, как прием наркотиков и антисо­циальное поведение отражаются на отношениях со сверстниками и с учителями, и поощряют просоциальное взаимодействие с ровесниками и не являющимися членами семьи взрослыми, спо­собствуют возникновению мотивации в отношении создания про-социальных отношений, обсуждают соответствующие возможно­сти и требующиеся для этого навыки.

Родители и семья. Большое внимание терапевты уделяют роли родителей — взрослых, часто борющихся с трудными жизненны­ми обстоятельствами и нередко утрачивающих веру в свою спо­собность влиять на собственных детей. Качество взаимоотноше­ний подростка с родителями является, возможно, самым силь­ным фактором защиты от развития проблемного поведения (Resnick et al., 1997). К несчастью, как правило, родители подростков, имеющих проблемы, связанные с приемом наркотиков, уже ис­пробовали разнообразные способы борьбы с таким поведением; часто имеет место целая последовательность неудач в попытках более эффективно осуществлять родительские функции (Patterson, Reid & Dishion, 1992). К тому же родители подростков, употреб­ляющих наркотики, обычно оказываются под сильным давлени­ем со стороны многих обстоятельств: недостаточной личной и со­циальной поддержки, экономических тягот, негативных чувств в отношении собственной родительской семьи, депрессии или иных видов психопатологии (Luster & Okagaki, 1993; Robinson & Garber, 1995). Таким образом, до начала терапевтических процедур или од­новременно с ними консультант должен обратить серьезное вни­мание на: 1) выяснение того, как личные стрессоры родителей влияют на жизнь семьи; 2) возможность оградить подрбстка (и других детей в семье) от неблагоприятных последствий; 3) содействие родителям в оценке различных источников социальной (а если нуж­но, то и психиатрической) помощи.

Ориентированное на родителей вмешательство терапевты МСТ осуществляют поэтапно. Во-первых, проводится оценка привязан­ности между родителями и подростком. Неудачи в поддержании как автономии, так и связи в детско-родительских отношениях представляют собой существенный фактор разнообразных нежела­тельных исходов (Allen, Hauser& Borman-Spurrell, 1996; Greenberg, Speltz & DeKlyen, 1993), а эмоциональная отстраненность — ти­пичная черта семей подростков, употребляющих наркотики (Patterson & Stouthamer-Loeber, 1994; Volk et al., 1989). В качестве первого шага в направлении изменения поведения (родительской практики) терапевты стремятся уменьшить эмоциональную дис­танцию между родителями и подростком. Для этого они: 1) поощ­ряют или вызывают вновь чувство любви и заботы по отношению к ребенку; 2) подтверждают ценность предыдущих родительских по­пыток решить проблемы, связанные с подростком; 3) выражают понимание прошлых и настоящих тяжелых обстоятельств в личной жизни родителей; 4) укрепляют надежды на лучший исход с по­мощью усиления чувства владения ситуацией и контроля (Liddle et al., 1998). Эти усилия по восстановлению внутрисемейных связей направлены на создание веры в необходимость и возможность ока­зывать корректирующее воздействие на подростка.

После достижения желаемых сдвигов в эмоциональной сфере терапевт приступает к оценке и воздействию на родительские стиль и практику в таких сферах, как мониторинг, дисциплина, уста­новление правил, создание поддерживающего психологического кллимата, стратегии, помогающие справляться с жизненными про­блемами (Diamond & Liddle, 1996). Родительское отношение и родительское поведение в отношении употребления подростком наркотиков на этом этапе являются объектом основного внима­ния терапевта.

Хотя индивидуальная и совместная работа с подростком и его родителями составляет ядро программы, другие члены семьи так­же могут играть определенную роль в наркотизации подростка или в его адаптивной социализации. Сиблинги, члены семьи, не про­живающие вместе с семьей, и более дальние родственники также включаются в оценку, формулировку диагноза и вмешательство. Те лица, которые играют ключевую роль в жизни подростка, при­глашаются (по показаниям) принимать участие в семейных или индивидуальных занятиях. Их содействие обеспечивается инфор­мированием о критической для подростка ситуации и о необхо­димости для потенциально влиятельных взрослых, в особенности придерживающихся просоциального поведения, объединить уси­лия для оказания ему помощи.

Семейное взаимодействие. Воздействие в этой области направ­лено на паттерны внутрисемейных отношений благодаря созда­нию такого контекста, который способствовал бы развитию мо­тивации, навыков и опыта в изменении семейных отношений и взаимодействия в направлении большей адаптации.

Разнообразные виды негативных семейных контактов связаны с развитием и поддержанием наркотизации подростка (Baumrind, 1991; Brook et al., 1989; Hawkins et al., 1992). Восстановление дет-ско-родительских отношений на этой стадии семейной жизни представляет собой весьма деликатную операцию, требующую умелого подхода, и играет важную роль в краткосрочных и долго­временных эволюционных исходах (Ferrari & Olivette, 1993; Fuligni & Eccles, 1993; Pardeck & Pardeck, 1990). Исследования в области семейной терапии показывают, что изменения в паттернах се­мейного взаимодействия связаны с изменениями проблемного поведения, включая прием подростками наркотиков (Mann et al., 1990; Robbinsetal., 1996; Schmidt, Liddle & Dakof, 1996; Szapocznik et al., 1989).

Терапевты МСТ стремятся понять, а затем и изменить имею­щий место контекст детско-родительских взаимоотношений при помощи обучения членов семьи неотрепетированному взаимодей­ствию на занятиях с использованием классической для семейной терапии техники (Minuchin & Fishman, 1981). Иногда они оказы­вают прямую помощь в поддержании разговора благодаря изме­нению паттернов взаимодействия и тем самым изменению отно­шений; в других случаях разговор возникает спонтанно. Терапевты наблюдают за тем, как общаются подросток и родители, как они разрешают (или не разрешают) свои проблемы, и как точка зре­ния каждого принимается или отвергается. Затем взаимодействие направляется в русло придания нового содержания существую­щим взаимоотношениям или создания новых и тем самым фор­мирования более адаптивных и щадящих привычек в отношениях (Diamond & Liddle, 1999). Возможность для семьи практиковаться в новых формах взаимоотношений и делать это в контексте, бла­гоприятствующем поддержанию и отработке новых видов поведе­ния, становится решающей для их приятия и долговременного существования. Более того, практика в адаптивных отношениях на занятиях дает возможность членам семьи понять, что собой представляет доброжелательный разговор (который является при­знаком положительных отношений). Данный процесс способству­ет распространению воздействия вмешательства.

Для того чтобы дискуссии на занятиях были продуктивными, подросток и его родители для начала должны быть в состоянии общаться без излишних взаимных обвинений или оборонитель­ных реакций, поэтому вмешательство прежде всего бывает на­правлено на снижение негативизма (Robbins et al., 1996) и созда­ние возможностей для более конструктивной дискуссии. И подро­стки, и их родители зачастую нуждаются в существенной поддер­жке со стороны терапевта, прежде чем они смогут вступить в про­дуктивное общение на занятиях. Такая подготовка происходит на совместных и индивидуальных занятиях, во время которых участ­ники обучаются умению вести беседу, что особенно важно для последующей работы. Общая цель такой индивидуальной подго­товки состоит в том, чтобы помочь каждой из сторон сформули­ровать то, что должно быть сказано, и подготовить к возможным реакциям других участников, а также укрепить своего рода мини-договор, который позволил бы терапевту побудить подростка и его родителей участвовать в намеченных процедурах, когда нач­нется вмешательство. Предварительная подготовка требуется для того, чтобы участники приняли менее экстремальную, менее отя­гощенную эмоциями позицию. Благодаря такому предварительно­му смягчению острых чувств или категорических мнений члены семьи получают возможность сделать первый шаг в сторону пре­одоления привычных проблем в общении. Такие меры также вы­являют трудности, которые предстоит преодолеть при обсужде­нии трудных, но важных тем. Самое главное заключается в том, что данная клиническая процедура преобразует неразрешимую си­туацию, создавая комплекс элементов, с которыми можно рабо­тать, и подчеркивает необходимость систематизированного под­хода к проблемам и его тщательного планирования.

Внесемейные системы влияния. Терапевты МСТ стремятся до­стичь высокого уровня сотрудничества между семьей и всеми сис­темами экологического окружения, в котором живет подросток: школой, рекреационными учреждениями, юридическими служ­бами по делам несовершеннолетних. Мы не считаем, что одного изменения паттернов семейных взаимодействий достаточно для устранения симптомов отклоняющегося поведения подростка. На его развитие в лучшую или в худшую сторону влияют многие внесемейные и социальные силы, и эти аспекты экологии также нуж­даются в оценке и вмешательстве, если оно необходимо и воз­можно. Вмешательство в этих областях преследует те же цели, что и, применительно к подростку и его семье, создание новых видов эмоциональных реакций, нового взгляда на вещи, новых пове­денческих альтернатив при взаимодействии с основными внесемейными источниками влияния.

Для достижения этих целей практикуется интенсивное управ­ление членами семьи как напрямую, так и косвенно через систе­мы, существующие вне семьи. Для перегруженных многими забо­тами родителей помощь в контактах с различными бюрократи­ческими инстанциями или дополнительными службами жизнен­но важна. Родители могут нуждаться в содействии в таких фунда­ментальных областях, как получение жилища, медицинская по­мощь, рекомендация для профессиональной подготовки или на­правление для участия в программе самопомощи. Разрешение кон­кретных жизненных проблем способствует готовности семьи уча­ствовать в ключевых терапевтических мероприятиях (Prinz & Miller, 1991). Комплексная работа терапевта важна сама по себе, но она также содействует успеху и в других областях. Терапевты постоян­но взаимодействуют со школьной администрацией в целях улуч­шения посещаемости и успеваемости учащихся; занятия с учас­тием всей семьи нацелены на разработку планов улучшения свя­занного со школой поведения подростка и обеспечения его лич­ных образовательных потребностей (например, возможного пере­вода в альтернативную школу). Терапевты помогают семьям в по­иске упорядоченных послешкольных и рекреационных занятий, которые соответствовали бы интересам и способностям подрост­ка. Кроме того, тесные контакты с юридическими службами по делам несовершеннолетних оказываются решающим фактором в успехе некоторых программ по борьбе с подростковой наркома­нией (Pompi, 1994). При возникновении легального или судебно­го преследования немедленно устанавливаются интенсивные ра­бочие контакты с должностным лицом, осуществляющим надзор за условно осужденными, или другими служащими, назначенны­ми судом для работы с подростком. Такие отношения способству­ют партнерству и взаимопомощи между медицинской и юриди­ческой системами и их представителями. Терапевты стремятся к тому, чтобы лечение в целом и его отдельные аспекты, такие как комендантский час для подростка, посещение школы или рабо­ты, анализы на наркотики, осуществлялись скоординированно и представляли собой совместные усилия правоохранительной и ме­дицинской систем.


Этапы 4, 5 и 6: подробное описание вмешательства, изучение процесса и исходов лечения

Мониторинг приверженности лечению

Приверженность лечению, или строгость соответствия опреде­ляется степенью, в которой данный вид терапии осуществляется в соответствии с главными теоретическими и процедурными ас­пектами модели (Moncher & Prinz, 1991). Строгость соответствия чрезвычайно важна для действенности, воспроизводимости и рас­пространимости терапевтических моделей (Moncher & Prinz, 1991; Yeaton & Sechrest, 1981). Действительно, широкое распростране­ние руководств по психотерапии может рассматриваться как по­пытка сделать применение модели более специфичным и стан­дартизованным, чтобы предписанные вмешательства осуществ­лялись с большей надежностью и имелась возможность исклю­чить концептуально несоответствующие процедуры (Waltz et al., 1993). Именно поэтому проверка строгости соответствия необхо­дима для подтверждения того, что вмешательство осуществляется в соответствии со спецификациями модели. Такая проверка про­водится в двух направлениях: мониторинг приверженности и ее оценка (Hogue, Liddle & Rowe, 1996). Мониторинг приверженнос­ти означает «контроль качества» процедур, проводимый до или одновременно с текущим лечением. Его элементами являются от­четы о подготовке, руководстве работой и исполнении своих обя­занностей терапевтом наряду с проверкой записей в истории бо­лезни и планов лечения. Оценка приверженности представляет со­бой систематическое рассмотрение используемых терапевтичес­ких процедур с целью определения действительного соответствия модели. К обычным методам оценки относятся анализ занятий экспертами, рассмотрение самоотчетов терапевта, регистрация процесса вмешательства на аудио- или видеопленке.

Будучи моделью комплексной и интенсивной психотерапии, МСТ уделяет большое внимание подготовке специалистов и ру­ководству их работой (Liddle, Becker & Diamond, 1997). Для допу­щения к специальной подготовке требуется как минимум степень магистра и 2-летний опыт работы в области семейной терапии. Подготовка включает примерно 100 часов знакомства с литерату­рой, дидактических семинаров, просмотра видеоматериалов со­вместно с руководителем и опытными специалистами и пилотно­го ведения двух или трех пациентов. Все занятия контролируются супервизором лично или по видеозаписи. После завершения под­готовки руководитель в течение часа или двух в неделю контроли­рует работу терапевта, что включает обзор и концептуализацию каждого случая, просмотр видеозаписей и личное присутствие на занятиях. Истории болезни используются, среди прочего, для выявления того, кто из членов семьи и какие экологические сис­темы (школа, рекреационные учреждения, церковь, правоохра­нительные органы) включаются в план вмешательства и привле­каются к нему, какое время уделяется каждой из областей вмеша­тельства, а также для составления письменного заключения тера­певта и его руководителя о еженедельном (а иногда ежедневном) прогрессе в лечении.

Изучение данных о приверженности лечению подтвердило, что МСТ может применяться с высокой степенью строгости соответ­ствия модели (Hogue, 1998). Проводилось сравнение техники вме­шательства терапевтов МСТ и специалистов, использующих ког­нитивно-поведенческий подход, при рандомизированном конт­ролируемом исследовании лечения подростков, злоупотребляю­щих психоактивными веществами. Независимые эксперты просмат­ривали видеозаписи случайным образом выбранных занятий, при­меняя метод оценки приверженности лечению, специально раз­работанный для выявления терапевтических техник и результа­тивных методов вмешательства, используемых в двух моделях ле­чения. Оценивались частота и полнота (глубина, комплексность, настойчивость) применения техник. Результаты показали, что те­рапевты МСТ надежно использовали основные методы вмеша­тельства, предписанные моделью: изучение индивидуального функ­ционирования подростка и его родителей, формирование вос­питательных навыков у родителей, подготовку и помощь во взаи­модействии многих участников занятия, помощь в изменении по­ведения разных членов семьи. Более того, действуя в соответствии с установкой МСТ на укрепление семейных уз, терапевты особое внимание уделяли созданию поддерживающего терапевтического окружения, поощрению дискуссий и выражения эмоций, вовле­кая клиентов в совместную разработку плана лечения и изучение повседневного поведения подростка, связанного с нормативным развитием. Данное исследование показывает, что детальная оцен­ка строгости соответствия модели способствует развитию методов лечения и повышению квалификации участвующих в нем специ­алистов.

Изучение процесса лечения

Существует очень большая потребность в исследованиях про­цессов изменений, вызываемых эффективными психотерапевти­ческими вмешательствами по поводу подростковой наркомании (Kazdin & Kagan, 1994; Ozechowski & Liddle, 2000). Современные исследования процесса лечения говорят в пользу исследователь­ского дизайна, объединяющего клиническую валидность с теоре­тической значимостью и ориентированным на лечение построе­нием модели (Hayes, Castonguay & Goldfried, 1996; Omer & Dar, 1992), делающего упор на изучении вызывающего изменения взаи­модействия клиента и терапевта (Diamond & Diamond, в печати; Russell, 1994). Такая программа исследований как нельзя более актуальна для лечения подросткового злоупотребления психоак­тивными веществами. Существуют свидетельства эффективности семейной терапии аддикции у подростков (Liddle & Dakof, 1995; Waldron, 1997). Более того, некоторые авторы считают, что се­мейная терапия злоупотребления подростками психоактивными веществами — наиболее эффективный и многообещающий под­ход из существующих в настоящее время (Stanton & Shadish, 1997; Williams & Chang, 2000). В то же время гипотеза о механизмах из­менений, ответственных за прложительные исходы, остается не­проверенной и не совсем понятной (Ozechowski & Liddle, 2000). Исследования процессов, основанные на теории, должны запол­нить этот пробел, тем самым стимулируя построение клиничес­кой модели и способствуя распространению эффективных техник вмешательства (Diamond & Diamond, в печати).

Мы осуществили исследование процессов применительно к под­ходу, используемому МСТ. Его целью было выявление ключевых, но остающихся неясными или трудными аспектов терапии упо­требления наркотиков подростками. Мы стремились выяснить, как успешнее привлечь к лечению подростков и их родителей и как воздействовать на некоторые фундаментальные проявления дис­функции, обнаруживающиеся во многих случаях со значимой ре­гулярностью. Основное внимание уделялось описанию и проясне­нию основополагающих процессов как нарушения функциониро­вания, так и излечения или улучшения, а также действиям тера­певта, связанным с этими процессами. В результате были достиг­нуты определенные успехи в понимании механизмов изменений, обеспечиваемых применением модели. Осуществлялись проверка гипотез, направленная на подтверждение клинической теории и методологического подхода (Hill, 1994; Shoham-Salomon, 1990), ориентированного на открытие новых путей (имеющего целью уточнение или расширение существующей теории и изучение не­специфических феноменов). Наша работало настоящего времени была направлена на выяснение ряда вопросов, имеющих важней­шее значение для понимания того, каким образом МСТ обеспе­чивает клинические изменения:

1)   производит ли МСТ изменения в семейных взаимодействи­ях, как предсказывает модель;

2)   исправляет ли МСТ родительское поведение, связанное с аддиктивными и поведенческими проблемами подростка, и как такие изменения отражаются на снижении наркотизации и улуч­шении поведения подростка;

3)    могут ли быть достигнуты продуктивные рабочие отноше­ния с городскими подростками, обремененными многими про­блемами, представителями этнических меньшинств;

4)    могут ли терапевты МСТ осуществить культурно-значимое вмешательство, улучшающее участие в лечении афроамериканских подростков.

Разрешение детско-родительских противоречий. Г. М. Дайамонд и Г.А.Лиддл (Diamond & Liddle, 1996; 1999) использовали ана­лиз рабочих заданий для выявления комбинаций клинических методов вмешательства и семейного взаимодействия, необходи­мых для разрешения тупиковых ситуаций на занятиях. К ним от­носятся случаи, характеризующиеся враждебными репликами, эмоциональным отторжением, неумением разрешать возникаю­щие между участниками проблемы. В исследовании принимала участие подвыборка семей подростков, злоупотребляющих пси­хоактивными веществами и находящихся на учете в право­охранительных органах. Действия со стороны терапевта, направ­ленные на преодоление этих негативных моментов, включали: 1) активное противодействие, отвлечение либо принятие мер в отношении негативного аффекта; 2) имплантацию и поощрение мыслей и чувств, способствующих конструктивному диалогу; 3) формирование эмоциональных союзов между членами семьи благодаря поочередной работе только с родителями или только с подростком. В случае успешного разрешения тупиковой ситуа­ции терапевт изменял темы и тон бесед. Внимание терапевта пе­реключалось с устранения обвинений и безнадежности со сторо­ны родителей на развитие у них раскаяния и чувства потери, а может быть, и печали из-за того, что происходит с их ребенком. Одновременно поощрялись размышления подростка о препятствиях во взаимопонимании с родителями и другими людьми. Происхо­дящие во время занятий перемены во взглядах и эмоциях делали возможными неконфронтационные разговоры между подростком и его родителями. Этот процесс развивал у родителей эмпатию по отношению к трудностям, переживаемым подростком, и обеспе­чивал их поддержку и похвалу его успехов. Такое вмешательство и вызванные им процессы благоприятствовали личностному раскры­тию подростка и создавали возможность перемен в семейных взаи­моотношениях. Степень тяжести семейного конфликта и безна­дежности служила предиктором успешного разрешения тупико­вой ситуации: самой малой вероятность перехода на новый уро­вень общения была у наиболее конфликтных семей.

Исследование дало новые клинические данные в четырех обла­стях. Во-первых, мы получили теоретически обоснованный спо­соб выделять семейные транзакционные процессы, которые изве­стны как детерминанты отрицательных поведенческих исходов у детей и подростков. Во-вторых, нам удалось взломать (в терминах поведенческих характеристик) компоненты тупиковой ситуации, предоставив подростку и его родителям возможность делать соб­ственные последовательные взносы в создание конструктивных взаимоотношений. В-третьих, мы определили роль различных дей­ствий терапевта в преодолении тупиковой ситуации. И в-четвер­тых, мы получили подтверждение тому, что во время занятия те­рапевт может воздействовать на существующий между подрост­ком и его родителями конфликт и тем самым на один из пунитивных механизмов поведенческой дисфункции, связанной со зло­употреблением наркотиками.

Изменение практики воспитания. С.Шмидт, Г.А.Лиддл и Г.А.Дакоф (Schmidt, Liddle & Dakof, 1996) изучали природу и степень изменений в родительском поведении, а также связь меж­ду родительскими субсистемными изменениями и уменьшением патологической симптоматики у подростка. На выборке родителей, чьи дети состояли на учете в правоохранительных органах и имели существенные, связанные с наркоманией психические и сомати­ческие проблемы, было показано значимое снижение негативных проявлений практики воспитания (например, аффектов, вербаль­ной агрессии) и рост положительных (мониторинга, установления правил, выражения положительных эмоций и интереса) на протя­жении курса терапии. Более того, таким переменам в практике вос­питания сопутствовало уменьшение приема подростками наркоти­ков и числа случаев проблемного поведения. Было выявлено четы­ре паттерна детско-родительского взаимодействия: 59% семей об­наружили улучшение как родительской практики, так и симптома­тики у подростка; в 21 % случаев улучшение практики воспитания не сопровождалось изменениями в поведении подростков; в 10% случаев наблюдались позитивные сдвиги в симптоматике у подрос­тка при отсутствии улучшений в родительской практике; у 10% испытуемых не было отмечено улучшений ни в том, ни в другом. Эти данные подтверждают предпосылку семейной психотерапии: изменения в фундаментальных аспектах семейной системы (роди­тельской практике) сопровождаются изменениями в области, пред­ставляющей главный интерес, — в улучшении симптоматики у под­ростка, в том числе степени злоупотребления наркотиками. Более того, эти данные говорят о том, что факторы риска и зашиты, связанные с родителями, могут быть изменены методами терапев­тического вмешательства. Наши последующие работы привели к уточнению теоретических взглядов и эмпирических методов воз-Действия на родительское поведение (Liddle et al., 1998).

Создание альянса между терапевтом и подростком. Мы изучали воздействие участия во вмешательстве на изначально плохое взаимо­действие подростка с терапевтом (Diamond et al., 1999). В выборку входили стоящие на учете в правоохранительных органах злоупо­требляющие психоактивными веществами городские подростки, у большинства из которых имелся двойной диагноз: злоупотреб­ление психоактивными веществами и психическое отклонение (Rove, Liddle & Dakof, в печати). Подростки, проявившие неже­лание сотрудничать с терапевтом на первом занятии, находились под наблюдением на протяжении трех последующих встреч. Зна­чимое улучшение достигалось в случаях, когда терапевт прибегал к следующим укрепляющим альянс мерам: опоре на собственный опыт подростка, формулированию личностно-значимых для него целей, демонстрации того, что сам он является союзником под­ростка. Отсутствие улучшений или ухудшение происходили вслед­ствие постоянных попыток терапевта ознакомить подростка с при­родой терапии. Кроме того, при улучшении терапевт наращивал свои усилия от занятия к занятию (проявлял настойчивость в до­стижении альянса с подростком), а при ухудшении — ослаблял его (отказывался от попыток установить рабочий контакт). Эти результаты свидетельствуют, что, хотя общепринятым является ознакомление пациента в начале вмешательства с предстоящим лечением, слишком пристальное внимание к этой стороне дела или затягивание данной стадии означают отсрочку обсуждения того, что является личностно-значимым для подростка, и про­дуктивные рабочие взаимоотношения не формируются. Детальные описания того, как привлечь подростков к участию в семейной терапии, приводятся во многих работах Г.А.Лиддла с коллегами (Liddle, 1995; Liddle,& Diamond, 1991; Liddle et al., 1992).

Учет при вмешательстве культурной специфики. Было проведе­но исследование того, улучшает ли обсуждение тем, касающихся культурной специфики, готовность участвовать в лечении (Jackson-Gilfort et al., в печати). Выборка состояла из афроамериканцев мужского пола, жителей города, состоящих на учете в правоохра­нительных органах, злоупотребляющих психоактивными вещества­ми. Обсуждение специфических тем (например, чувства гнева, ярости, отчужденности, перехода от детства к взрослости — того, что значит быть мужчиной-афроамериканцем) сопровождалось как более тесным участием в терапии, так и снижением негативизма уже к следующему занятию. Эти данные говорят о том, что ис­пользование некоторых культурно-специфических тем напрямую связано с доверием подростка к процессу терапии. А.Джексон-Гилфорд и Г.А.Лиддл описывают разработку тем, касающихся осо­бенностей развития афроамериканцев, и приводят примеры их кли­нического использования (Jackson-Gilford & Liddle, в печати).

Исследование исходов МСТ

Золотым стандартом для оценки эффективности лечения по-прежнему остается изучение исходов в контролируемых услови­ях, несмотря на то, что в адрес этого метода и раздаются крити­ческие замечания (Persons, 1991; Seligman, 1996). При таком под­ходе два или более видов клинически действенного лечения срав­ниваются по признаку эффективности на одной и той же выбор­ке; испытуемые для каждого вида лечения распределяются слу­чайным образом. Дизайн сравнения исходов обладает нескольки­ми методологическими и интерпретационными достоинствами (Basham, 1986; Davison & Lazarus, 1994; Kazdin, 1986): он позво­ляет информативно сопоставлять модели с теоретически различ­ными и даже противоположными механизмами изменения; конт­ролировать теоретически совпадающие факторы, такие как вни­мание терапевта, его побуждающее к изменениям поведение, эффект взросления испытуемого; избегать этических вопросов, связанных с отсрочкой лечения, и сомнениями в интернальной валидности изза предпочтения испытуемыми иных методов ле­чения. Кроме того, различие в величине эффекта, как правило, оказывается меньше, когда исходы разных видов терапии сравни­ваются друг с другом (в отличие от сравнения с группой, не по­лучающей лечения, или с группой плацебо), что приводит к бо­лее строгой оценке эффективности лечения.

Эффективность МСТ оценивалась при проведении трех конт­ролируемых сравнительных исследований; другие крупные про­граммы продолжают сопоставлять различные версии МСТ на раз­ных подгруппах злоупотребляющих наркотиками подростков. Одно из упомянутых исследований касалось раннего профилактическо­го вмешательства (Hogue et al., в печати; Liddle & Hogue, 2000); два других еще продолжаются (см.: www.med.miami.edu/ctrada ). В одном из завершенных рандомизированных исследований МСТ сопоставлялась с альтернативными методами: мультисемейным об­разовательным вмешательством — MFE1 (multifamily educational intervention; Barrett, 1990) и групповой терапией для подростков — AGT (Adolescent Group Therapy; Concannon, McMahon & Parker, 1989). Первый из них (MFEI) предусматривает создание групп из трех-четырех семей, с которыми терапевт проводит дидактиче­ски-интерактивные занятия с целью снижения стресса, рассмот­рения факторов риска и защиты, обучения навыкам разрешения семейных проблем и общения; практикуются также семейные «фо­румы» для обмена новостями и еженедельные обсуждения домаш­них дел. В рамках AGT группы из шести —восьми подростков занимаются с двумя терапевтами, задачей которых является про­свещение в отношении последствий приема наркотиков, прове­дение групповых дискуссий относительно разделяемых подрост­ками чувств и ценностей, обучение навыкам общения, самокон­троля, самоуважения, разрешения проблем и использования социальной поддержки сверстников. Эти два сравнительных иссле­дования были выбраны ради ясного выявления сходства и разли­чий моделей в предполагаемых ключевых терапевтических меха­низмах: как МСТ, так и MFEI представляют собой ориентиро­ванные на семью вмешательства, основное внимание уделяющие изменению родительского поведения; как МСТ, так и AGT воз­действуют преимущественно на создание мотивации и выработку социальных навыков у конкретного подростка; и MFEI, и AGT используют в качестве главного агента изменений групповую под­держку. Дозировка лечебных воздействий во всех трех случаях кон­тролировалась: каждое вмешательство предполагало 14—16 еже­недельных терапевтических занятий в медицинском учреждении.

Обследовалась выборка из 95 принимающих наркотики подро­стков и членов их семей после окончания вмешательства. Крите­рием включения в группу испытуемых служило употребление ма­рихуаны трижды в течение недели за предшествующие 30 дней или единичный прием другого наркотика (за исключением алко­голя). Средний возраст подростков составил 16 лет; 80% из них принадлежали к мужскому полу; 51 % были белыми не латино­американцами; 18 % — афроамериканцами, 15 % — латиноамери­канцами, 16% — другой этнической принадлежности; 48% про­исходили из семей с одним родителем, 31 % — из семей с двумя родителями, 21 % — жили с приемными родителями; средний доход семьи составлял 25000 долларов в год. 51 % подростков при­нимали несколько наркотиков, 49% — только марихуану и алко­голь; 61 % имели контакты с отделом по работе с несовершенно­летними правонарушителями. Обследование проводилось в момент включения в выборку, через 6 и 12 месяцев после окончания вме­шательства с учетом следующих показателей исхода: употребле­ние наркотиков по самоотчетам подростков, отчеты родителей о поведении подростков, наблюдавшаяся компетентность семьи, средние оценки подростка по основным предметам, по данным школьной администрации.

Общий паттерн результатов говорит об улучшениях во всех трех группах; те подростки, которые участвовали в программе МСТ, продемонстрировали наибольшие и самые разнообразные успехи. У всех испытуемых отмечено снижение приема наркотиков и про­явлений отклоняющегося поведения; первый из этих показателей самым позитивным был для МСТ: у 45 % участников МСТ (про­тив 32 и 26 % для AGT и MFEI соответственно) отмечены клини­чески значимые изменения в приеме наркотиков: при обследова­ниях через 6 и 12 месяцев их употребление оказалось ниже крите­рия включения в выборку. Кроме того, только участники МСТ сообщали о значимом улучшении семейной компетентности и школьной успеваемости подростков. Целью МСТ, как ориентиро­ванного на семью вмешательства, является изменение семейного функционирования, поскольку неблагополучное семейное окру­жение — один из известных детерминантов аддиктивных проблем у подростков. Таким образом, полученные результаты особенно важны в силу того, что подтверждают один из предполагаемых МСТ механизмов воздействия.

Другой важный психологический фактор защиты, на кото­рый нацелена МСТ, академическая успеваемость — давно изве­стный и влиятельный аспект функционирования подростка (Hawkins et al., 1992). Процент подростков, у которых средний балл превысил минимальный проходной, вырос с 25 в начале исследования до 68 % при последующих обследованиях (для AGT и MFEI эти цифры составили 43 и 60% и 33 и 41 % соответ­ственно). Наконец, МСТ превосходила остальные программы по добросовестности участия испытуемых во вмешательстве: 33 из 45 (73 %) участников МСТ завершили курс полностью; для AGT и MFEI эти цифры составили соответственно 29 из 55 (52 %) и 34 из 52 (65 %).

Во втором исследовании эффективность МСТ сравнивалась с индивидуальной когнитивно-поведенческой терапией подростко­вой наркомании — СВТ (individual cognitive-behavioral therapy for adolescent drug abuse; Turner, 1992; 1993). С ВТ предполагает три этапа. На первом из них — планирование лечения и набор группы — основное внимание уделяется выявлению приоритетных про­блем подростка и выработке договора о лечении. Второй предус­матривает интенсивное когнитивно-поведенческое вмешательство, цель которого — увеличение компетентности в разрешении про­блем и поведенческий контроль над приемом наркотиков. К ос­новным видам вмешательства относятся: заключение соглашения, самомониторинг, тренинг навыков разрешения проблем и обще­ния, выявление поведенческих отклонений, усиление просоциальной активности, выполнение работ по дому. Третий этап по­священ проблемам отказа от наркотиков и предотвращению ре­цидивов; его целью является улучшение долговременных навыков самоуправления. СВТ была выбрана для сравнения с МСТ, по­скольку она широко практикуется и представляет собой эмпири­чески подтвержденное терапевтическое вмешательство. В обоих слу­чаях лечебные сеансы проводились раз в неделю в медицинском учреждении.

В исследовании эффективности участвовали 224 употребляю­щих наркотики подростка и их семьи, случайным образом разби­тые на две группы. При наборе все подростки отвечали диагности­ческому критерию злоупотребления психоактивными веществами или зависимости (70 % сообщили о начале приема марихуаны в возрасте до 15 лет), и 78 % из них имели по крайней мере один коморбидный диагноз. Средний возраст участников составлял 15 лет; 80 % принадлежали к мужскому полу; 72 % составляли афроамериканцы, 18% — белые не латиноамериканцы, 10% — ла­тиноамериканцы; средний семейный доход равнялся 11000 — 13000 $ в год, а 41 % семей существовали на социальное пособие.

Большинство испытуемых жили в одном из наиболее кримино­генных районов Филадельфии. К моменту исследования 75 % под­ростков состояли на учете в отделе по работе с несовершеннолет­ними правонарушителями, а 55 % были условно-осуждены.

Прием наркотиков по самоотчетам подростков и экстернали-зированная и интернализированная симптоматика, по отчетам под­ростков и их родителей, оценивались в начале исследования, а также через 6 и 12 месяцев после окончания вмешательства. Хотя в результате реализации обеих программ к моменту окончания вмешательства было отмечено значимое снижение приема нарко­тиков, экстернализированных и интернализированных проблем, только МСТ, возможно вследствие своей всеохватности и много­компонентности, оказалась способна поддерживать терапевти­ческий успех после окончания лечения. Многофакторная семей­ная терапия показала значимо отличающиеся от когнитивно-по­веденческой терапии результаты: участвовавшие в первой из них подростки сохранили достигнутые улучшения и после окончания вмешательства.

Третье завершенное рандомизированное исследование было посвящено изучению эффективности МСТ в разнообразных по­левых условиях как части проводившейся Центром лечения зло­употребления психоактивными веществами программы лечения подростков, употребляющих марихуану, — CYT (Cannabis Youth Treatment — Dennis et al., 2000). Как и в предыдущих исследовани­ях, МСТ оказала положительное воздействие на наркотизацию и другие виды проблемного поведения, а также способствовала со­хранению достигнутых улучшений. В рамках CYT использовалась версия МСТ, предполагавшая 12—15 занятий на протяжении 3 месяцев. В результате число дней приема марихуаны снизилось на 27%; при обследовании через 3 месяца 42% испытуемых по-прежнему воздерживались от приема марихуаны, а почти у 65 % из них за последний месяц не было выявлено симптомов злоупотребления психоактивными веществами.

Программа CYT была первым исследованием, в котором рас­сматривались финансовые аспекты МСТ. Его материалы говорят о том, что по этим показателям МСТ выигрывает сравнение с дру­гими разновидностями амбулаторного лечения подростков. Нацио­нальным исследованием улучшений в лечении, NTIES (National Treatment Improvement Study; Center for Substance Abuse Treatment, 1998; Gerstein & Johnson, 1999) — одной из немногих программ, дающих формальную оценку стоимости амбулаторного лечения подростков, употребляющих наркотики, — были получены оцен­ки стоимости амбулаторного наркологического лечения подрост­ков национальной репрезентативной выборкой руководителей подобных программ. Эти данные были использованы CYT как от­правная точка для сравнения финансовых показателей пяти использовавшихся подходов (Dennis et al., в печати). Инструментом послужила Программа анализа стоимости лечения подростков, злоупотребляющих наркотическими веществами, — DATCAP (Drug Abuse Treatment Cost Analysis Program; French et al., в печа­ти). Средние еженедельные затраты МСТ оказались ниже мини­мальной оценки NT1ES, которая составила 267$ (при средней — 365 $): средняя еженедельная стоимость лечения одного подрост­ка, получавшего услуги МСТ, равнялась 164$. Таким образом, подобные расходы могли быть поддержаны существующим уров­нем финансирования (Dennis et al., в печати).

В целом три крупных клинических исследования подтвердили эффективность МСТ как метода лечения подростковых наркоти­ческих проблем. Данный подход также продемонстрировал спо­собность воздействовать на факторы защиты, вызывающие про­должающиеся изменения в связанных с наркотиками проблемах. Как отмечает С.А.Браун (Brown, 1993), при обсуждении паттер­на излечения употребляющих наркотики подростков, вмешатель­ство должно не только доказывать, что с его помощью можно снизить прием наркотиков как таковой, — его эффективность должна также проявляться в повседневной социальной экологии. Свидетельства того, что МСТ способна изменять дисфункцио­нальные семейные взаимоотношения (Diamond & Liddle, 1996), родительскую практику (Schmidt et al., 1996) и влиять на школь­ную успеваемость (Liddle et al., в печати), показывают ее соот­ветствие теоретическим и эмпирическим критериям эффектив­ности.


Этап 7: изучение пограничных состояний и модераторов

Плановое развитие вмешательства требует не только оценки успешности лечения данной популяции, но и рассмотрения того, как модель может быть расширена или адаптирована примени­тельно к популяциям, имеющим специфические потребности, от­личающимся иным уровнем тяжести симптоматики, не поддающимся вмешательству или оказывающим ему сопротивление.

В настоящее время нами проводится испытание трех модифи­цированных версий МСТ применительно к выборкам, имеющим профили факторов риска, выраженно отличающиеся от тех, что характеризовали предыдущие выборки. Первая из них представля­ет собой профилактическую стратегию, рассчитанную на млад­ших подростков из группы высокого риска, проживающих в горо­дах (Hogue et al., в печати; Liddle & Hogue, 2000). Вторая предна­значена для подростков, имеющих по крайней мере два диагноза (например, злоупотребление наркотиками и поведенческие нару­шения) и направленных на лечение в местное медицинское уч­реждение. Третья является ранним контролируемым вмешатель­ством в отношении употребляющих наркотики подростков (при равном числе представителей мужского и женского пола), имею­щих минимальные контакты с правоохранительными органами (средний возраст 14 — 15 лет). Мы обсудим первую из этих новых программ, поскольку она представляет собой профилактическое вмешательство, значительно отличающееся от терапевтических исследований.

Адаптация МСТ для профилактики аддиктивного поведения среди младших подростков, входящих в группу высокого риска

Основные принципы действия МСТ и важнейшие области вме­шательства были адаптированы для создания возрастной эколо­гической модели профилактики употребления наркотиков и от­клоняющегося поведения среди младших подростков, входящих в группу высокого риска (Liddle & Hogue, 2000).

Существует мнение, что психотерапевтический подход в отно­шении подростков с антисониапьными наклонностями приносит относительно небольшой успех в силу чрезмерной нагрузки, на­лагаемой на терапевтов и на системы лечения, а потому профи­лактика, особенно ранняя, становится привлекательной альтер­нативой (Reid, 1993). Это мнение подкрепляется обнадеживаю­щими результатами проведения семейной профилактики употреб­ления наркотиков и антисоциального поведения (Ashery, Robertson & Kumpfer, 1998; Hodue & Liddle, 1999; Kumpfer & Alvarado, 1995); наибольшие эмпирические свидетельства успешности были полу­чены для семейного тренинга навыков (Dishion & Andrews, 1995; Kumpfer, Molgaard & Spoth, 1996; McMahon, Slough & Conduct Problems Prevention Research Group, 1996; Spoth, Redmond & Shin, 1998).

Однако модели семейного тренинга навыков, как правило, со­средоточивают внимание на стимулировании или усовершенство­вании внутрисемейных навыков, таких как умение разрешать про­блемы, общение, укрепление семейных связей, установление пра­вил поведения и достижение договоренностей, в связи с чем па­радигма семейного тренинга навыков может оказаться не очень пригодной для вмешательства в семейную социальную экологию в более широком смысле: для лечения психопатологий родите­лей, укрепления социальной поддержки семьи, воздействия на многочисленные социальные контексты, служащие факторами риска для подростков и для семейных стрессов, и привлечения внесемейных ресурсов (Blechman, 1998; Griesr & Forehand, 1982; Prinz & Miller, 1996; Tolan & McKay, 1996; Webster-Stratton &

Herbert, 1993). Для детей и подростков, входящих в группу самого высокого риска, возможно, требуется более широкая, всеохваты­вающая стратегия профилактики, когда поведенческие проблемы находятся еще на начальной стадии (Tolan, 1996), а семьи испы­тывают наибольший стресс, обнаруживают симптомы дисфунк­ции и пользуются наименьшей социальной поддержкой (Miller & Prinz, 1990).

Благодаря включению МСТ в контекст профилактики мы раз­работали и опробовали базирующуюся на семье профилактичес­кую модель, адресованную младшим подросткам (11 — 14 лет), входящим в группу высокого риска (Hogue et al., в печати). Наша модель отличается от стандартных семейных подходов тренинга навыков в двух отношениях. Во-первых, она имеет гибкий ди­зайн, позволяющий учитывать индивидуальный для каждой се­мьи профиль факторов риска и защиты и принимать соответству­ющие профилактические меры. Работа строится по плану «один на один»: терапевт работает с конкретной семьей, и тренинг на­выков является вторичным по сравнению с выявлением идиосин­кразии, проблем и целей данной семьи и ее членов. Во-вторых, модель обладает ярко выраженной экологической направленно­стью: проводится постоянная оценка разнообразных социальных контекстов, в которые вовлечен подросток (семья, школа, свер­стники, община), и вмешательство в них в случае необходимости. Особое внимание уделяется уровням функционирования подростка во всех этих системах и знанию о них родителей и их прямому участию в каждой системе. Помогая родителям осознанно дей­ствовать в роли навигаторов в расширенной экосистеме подрост­ка, мы стремимся создать более гибкую и действенную семейную среду, которая воспрепятствовала бы формированию антисоци­ального поведения.


Заключение и выводы

В данной статье описана экологически ориентированная се­мейная возрастная всеобъемлющая терапия, направленная на ре­шение связанных с наркотиками проблем подростков. Хотя бо­лее подробно теоретические основы МСТ изложены в других ра­ботах (например: Liddle, 1999), здесь прослеживается эволюция модели, основанная на предложенных А.Э. Каздином (Kazdin, 1994) принципах развития вмешательства. Такой подход позво­лил осуществить практические меры, соответствующие опреде­ленным стадиям лечения. Исследования проводились в различ­ных условиях, были направлены на разные популяции подрост­ков, злоупотребляющих наркотиками, — выборки, отличающиеся по соотношению полов, по расовым и этническим признакам. Значимо позитивные результаты в снижении приема наркоти­ков были отмечены и после окончания вмешательства, и при последующих (через 12 месяцев) обследованиях, не требуя при этом поддерживающих занятий. Кроме того, изменения в про­филе факторов защиты в жизни подростков и их родителей име­ют большое значение, поскольку совпадают с рекомендациями по воздействию на семейное функционирование в наиболее важ­ных областях.

Развитие модели в настоящее время происходит в нескольких направлениях. Во-первых, мы продолжаем совершенствовать под­ходы с учетом различных условий вмешательства и для разных популяций подростков, употребляющих наркотики. В соответствии с этим мы постоянно адаптируем, расширяем и оцениваем эмпи­рически оправдавшие себя методы применительно к разнообраз­ным условиям лечения. Одной из наших задач в настоящее время является выявление компонентов процессов и исходов при вклю­чении МСТ в программу ежедневного лечения злоупотребляю­щих наркотиками подростков. Мы также изучаем возможности при­менения подхода в системе медицинской помощи по месту жи­тельства и в связи с этим получаем предложения о сотрудниче­стве и использовании МСТ в охватывающих целый штат системах лечения подростков, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами. В проектах подобного типа ставятся многие задачи; в их число входят эмпирические исследования, а также вопросы не только адаптации клинических методов, но и подготовки тера­певтов и руководства ими. Для удовлетворения этих практических потребностей нами разрабатываются новые руководства и мате­риалы для тренировки.

Продолжается также работа над базовыми аспектами модели вмешательства. Ведутся клинические исследования, направленные на изучение комплексных факторов сопутствующих нарушений у подростков, злоупотребляющих психоактивными веществами (Rowe et al., в печати), и процессов, специфических для девочек (Dakof, 2000). Эти работы вписываются в основную тематику раз­вития лечения.

Хотя мы изложили всю эмпирическую историю МСТ с точки зрения развития лечения в соответствии с замечательной схемой, предложенной А.Э. Каздином, мы чувствуем необходимость за­вершить эту главу напоминанием: мы вполне отдаем себе отчет в том, какую роль в данной области играют определенные ценно­сти. Для нас главной ценностью является постоянная привержен­ность воздействию на семью и непосредственное социальное ок­ружение подростка, который сбился с пути и катится по наклон­ной плоскости употребления наркотиков, правонарушений,  школьных неудач и распада взаимоотношений с близкими, социального отчуждения. Кроме того, напоминает М.Э. Эдлис и К. Хэтджис, обсуждая политику и проблемы распространения эмпири­чески действенных видов терапии (Addis & Hatgis, 2000), ценнос­ти и практика исследователей не должны ставиться впереди цен­ностей и практики других людей. Такое напоминание, как и ука­зание на периодическую оценку предпосылок любой исследова­тельской программы, представляется уместным при завершении обзора наших попыток разработать эффективный метод вмешательства, направленного на разрешение проблем, связанных с употреблением наркотиков подростками.


Другие интересные материалы:
"Преступления ненависти": история, теория, реальность
Преступления по мотивам расовой, национальной, религиозной ненависти или...

Обозначим проблему Словосочетание "преступление ненависти" (Hate crime)...
Краткий комментарий к письму Менделевича В.Д. в РОП
Реакция главного нарколога России профессора Е.А. Брюна на Обращение ряда...

Не так давно на имя Председателя Российского общества психиатров Н.Г....
Психологические проблемы влечения к азартным играм
Проблемы азартной игры (гемблинга) актуальны для современной России....

В последние годы стало очевидным существование в России проблемы азартной...
Биологические основы синдрома психической зависимости при аддиктивных заболеваниях химической этиологии
Рассмотрены биологические аспекты синдрома психической зависимости при...

А. Головко, Л. Леонтьева, С. Головко Введение Аддиктивные...
Социальный контроль наркотизма в общности
Впервые на основе ключевых разделов социологической теории сформулированы...

Введение Наркотизм представляет собой сложное биопсихосоциальное явление...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100