Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Осадка фундамента

Температура, осадки, давление, сила ветра, геомагнитная обстановка

uretek-crimea.ru

Психолог онлайн

Квалифицированные специалисты Пси-профиля: от психолога, до психиатра

permpsy.ru

Организация медико-социальной реабилитации за рубежом

 


> Закон сур-р-ов! > Даешь систему! > Организация медико-социальной реабилитации за рубежом

Обзор организационно-правовых основ медико-социальной реабилитации в европейских странах и в США

Ф. Юнусов, Г. Гайгер, Э. Микус

1. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации во Франции 

1.1. Исторические и правовые основы медицинской ре­абилитации

В конце XIX столетия период бурной индустриализации Ев­ропы был отмечен основополагающими структурными переме­нами. Причиной этих перемен явилось осознание необходимо­сти введения государственных структур социальной защиты. Первым законодательным шагом в этом направлении во Фран­ции явилось введение страхования от несчастных случаев на производстве и защиты от инвалидности. Высокое социально-политическое значение медицинская реабилитация получила в период Первой мировой войны, так как современные по тому времени методы ведения войны повлекли огромное количество жертв. Стремительно возросла потребность в медицинской ре­абилитации, так как раненые солдаты должны были быть в крат­чайший срок возвращены на фронт. После войны для обеспе­чения инвалидов, снабжения их протезами было организовано Министерство ветеранов войны (Ministere des Anciens Combattants), стране была необходима рабочая сила для вос­становления послевоенного хозяйства. Еще одним краеуголь­ным камнем в становлении реабилитации во Франции явилась эпидемия полиомиелита в 1950 году. Стране понадобилось орга­низовать реабилитационную помощь заболевшим и обеспечить их дальнейшее существование в случае тяжелых последствий заболевания. Медицинская реабилитация оформилась в само­стоятельную отрасль медицины. В 1965 году были впервые сфор­мулированы и представлены общественности цели и концепции медицинской реабилитации. Основным законодательным доку­ментом медицинской реабилитации во Франции является при­ложение № 22 к декрету от 09.03.1956 года. Этот документ со­держит детальные директивы по структурной и кадровой комплектации реабилитационного лечебного заведения.

В 1991 году первоначальное обозначение reeducation было за­менено термином «soins de suite ou de readaptation». Конкретное определение понятия «реабилитация» содержится в артикле L-711-2 Кодекса общественного здравоохранения (фр. Codedelasantepublique) – «восстановительное лечение или реабилитация – это особое мероприятие для пациентов, нуждающихся в последо­вательном лечении с целью реинтеграции».

 

1.2. Определение и концепция реабилитации

Основное терминологическое обозначение реабилитации по-французски, как указано выше, соответствует термину «soins de sure ou de readaptation» («восстановительное лечение или реа­билитация»). По содержанию и структуре реабилитация во Франции является составной частью госпитальной медицины и считается новой ветвью в развитии медицины. Медицинская ре­абилитация в узком смысле слова обозначается по-французски как «reducation et readaptation foctionnelles». Французская тер­минология, с одной стороны, не дает четких критериев разгра­ничения медицинского обеспечения госпитального и реабили­тационного звена, как это существует в Германии; с другой сто­роны, не делается отграничений и от курортной медицины. Более того, под реабилитацией подразумевают и просто лечеб­ную гимнастику. В одном из приказов Министерства труда и социальных дел региональным отделам здравоохранения в де­кабре 1997 года дано разъяснение восстановительного лечения и реабилитации в пяти пунктах, при этом к мероприятиям ме­дицинской реабилитации причислены также психологические, воспитательные методы и элементы превентивных мер в фор­ме консультационной и разъяснительной работы. Профессио­нальная реабилитация играет в системе социального страхова­ния Франции лишь второстепенную роль. Только 1% реабилитантов получает после восстановительного лечения или реаби­литации направление в центр профессиональной реабилитации. Прием реабилитантов происходит зачастую с сильным запаздыванием, так как требуется специальное решение «техничес­кой комиссии профессиональной ориентации и реинтеграции», которая состоит из представителей региональных органов вла­сти, социального страхования, представительства инвалидов и медицинских работников.

На систему реабилитации оказывают влияние особенности организации системы здравоохранения Франции в целом, ко­торые состоят в широком влиянии государства, отсутствии кон­куренции между больничными кассами, общей обязательности социального страхования, отсутствии границы страховых взно­сов, применении принципа возмещения расходов, отсутствии ограничений на стоимость врачебной помощи в частной прак­тике и высоком личном привлечении больных к оплате лече­ния.

Особенностями системы медицинской реабилитации во Фран­ции могут считаться следующие отличительные моменты:

- нет четкого разграничения госпитального и курортного ле­чения;

- единственной финансирующей структурой является госу­дарственное медицинское страхование;

- медицинская реабилитация в 90 % случаев проводится в рамках стационарного госпитального лечения в период до­лечивания;

- в целом значимость медицинской реабилитации во Фран­ции невысока.

 

1.3. Финансирующие структуры

Единственной финансирующей структурой медицинской ре­абилитации во Франции является медицинское страхование. Оно относится к системе общего социального страхования (regimegeneral) и охватывает до 80 % населения; остальная часть насе­ления включена в многочисленные разрозненные особые и ав­тономные системы страхования (regimes autonomes, regimes speciaux), причем до последнего времени около 200 тысяч фран­цузов не имели никакого медицинского страхования и получили его только с введением с 2000 года универсального меди­цинского страхования (couverturemaladieuniverselleCMU). Месячные взносы в больничные кассы составили в 1998 году 13,55 % от брутто заработной платы, причем 12,8 % приходилось на работника и 0,75 % – на работодателя. Конкуренции среди больничных касс, как это происходит в Германии, во Франции не существует, так как все они относятся к единой Националь­ной больничной кассе (CaissenationaldtiassuransmaladieCNAM), за исключением небольших больничных касс в рамках особых и автономных систем медицинского страхования опре­деленных профессиональных групп. Договорные отношения между больничными кассами и рынком медицинских услуг на­ходятся под значительным контролем со стороны государства. Больничным кассам предписан перечень обязательных меди­цинских услуг, и они не могут свободно предлагать медицинс­кие услуги по своему усмотрению.

Формально считается, что больничные кассы – самостоятель­ные организации, существующие на взносы своих клиентов, но фактически они находятся под контролем государства, так как оно определяет величину страховых взносов и устанавливает годовой бюджет. Для всех групп трудящихся действует единый уровень взносов. Государством установлен минимальный уро­вень взносов для малоимущих; верхней границы взимания взно­сов не существует. С 1988 года больничные кассы получают две третьих бюджета из Социального фонда «contribution sociale generalisee» (CSG), который был введен как общий социальный налог. Этот налог взимается со всех видов доходов, в 1998 году ежемесячные социальные взносы составляли 7,5 % от брутто-доходов. В дальнейшем планируется заменить взносы медицин­ского страхования (в 1998 году составлявшие 13,5 %) общим со­циальным налогом. Взносы в больничные кассы должны тогда составить только 0,75 % месячных брутто-доходов. За исключе­нием стационарного лечения при травмах и лечения работни­ков государственных служб, во Франции действует принцип пре­доплаты и частичного возмещения стоимости лечения со стороны больничных касс (avancedefrais). Одна треть частнопрактику­ющих врачей, работающих по договорам с больничными касса­ми, особенно врачи узких специальностей, требует уплаты го­нораров наличными деньгами. Это ведет к тому, что население менее обеспеченных областей, таких как Париж, южная Фран­ция, не может себе больше позволить консультацию врачей-специалистов. На этом основании государством было принято решение о запрете расчета наличными при заключении дого­воров с частнопрактикующими врачами, открывающими новую практику.

Во Франции не существует Объединения больничных касс, которые, как, например, в Германии, контролируют доходы ча­стнопрактикующих врачей; поэтому французские врачи более свободны в своей деятельности. Уровень собственного финан­сового участия пациентов в оплате лечения во Франции довольно высок и составляет при амбулаторном лечении 30 %, при стаци­онарном – 20 % всех расходов. Для сравнения: в Германии или Австрии уровень собственных доплат ограничивается 8 %. Во Франции существует также сеть частных медицинских страхо­вок, которые предлагают дополнительное страхование собствен­ных доплат за лечение (mutuelle).

Примерно 84 % французов (по данным 1996 года) имели та­кую дополнительную страховку, которая согласно договору час­тично финансирует расходы на собственные доплаты за стацио­нарное или амбулаторное лечение. Гонорары врачей или зуб­ных техников, как правило, возмещаются. Однако 16 % населе­ния не имеют ни дополнительного частного страхования, ни ос­вобождения от собственных доплат по причине малых доходов и располагают зачастую только средствами социальной помощи (aidemedicale).

Хронические больные могут быть освобождены от доплат, но только при расходах на лечение основного заболевания; лече­ние сопутствующих заболеваний от доплат не освобождается. Освобождены от доплат жертвы и инвалиды войны, пострадав­шие при несчастных случаях на производстве, беременные, лица, получающие пособие по инвалидности или находящиеся в домах инвалидов, дети с врожденной инвалидностью, а также пациенты с длительным хроническими заболеваниями, так на­зываемыми affectationsdelongduree (aid), к которым относит­ся, например, рассеянный склероз. Освобождение от доплат рас­пространяется только на лечение, связанное с основным забо­леванием. Доплаты не взимаются за стационарное лечение после хирургических операций, если длительность пребывания в ста­ционаре превысила 30 дней, или оно связано с производствен­ным травматизмом. Затраты государственного медицинского страхования на медицинскую реабилитацию составили в 1998 году только 254,2 млн евро, в 5,5 раз меньше, чем, например, в Германии. 

1.4. Порядок назначения медицинской реабилитации

В целом можно сказать, что в основной массе возраст реабилитантов во Франции превышает 60 лет, и преимущества в пользовании льготами медицинской реабилитации имеют муж­чины и женщины старше 60 лет. Так, в 1997 году в Центре ме­дицинской реабилитации в Рибовилле (125 специализирован­ных коек для лечения ортопедических, травматологических и ревматологических заболеваний) из общего количества реабилитантов (1130 пациентов за год, из них 41,7 % мужчин и 58,3 % женщин) лица старше 60 лет составили 70,2 %, реабилитанты от 40 до 60 лет – 23,4 %, а до 40 лет – 6,4 %.

Сбор и обработка заявлений на медицинскую реабилитацию, как это организовано в Германии, во Франции не производит­ся. Исключение составляет назначение лечения из реабилита­ционного сектора со стороны частнопрактикующих врачей. В таком случае структурам государственного медицинского стра­хования подается письменная заявка о его реализации, и в те­чение последующих 10 дней принимается решение. Если в те­чение этого срока положительный или отрицательный ответ не получен, то решение считается положительным, и больничная касса пациента обязана покрыть стоимость назначенного лечения. Другой случай, когда подача письменных заявок обязатель­на, – назначение амбулаторного реабилитационного лечения клиническими врачами. Проведение медицинской реабилита­ции на основании решения страховых структур, как это делает­ся в Германии, во Франции не предусмотрено. Особых предпо­сылок для реализации медицинской реабилитации со стороны застрахованных нет. 90 % всех проводимых реабилитационных мероприятий назначаются и проводятся в госпитальных лечеб­ных заведениях. В специализированных центрах реабилитации реализуются только 10 % мероприятий, назначаемых в основ­ном частнопрактикующими врачами. 

1.5. Структуры медицинской реабилитации

Значительная часть стационарных реабилитационных мероп­риятий проводится во Франции в форме примыкающего восста­новительного лечения на период нахождения пациента в боль­нице. Во Франции принято подразделять стационарное лечение на категории в зависимости от продолжительности лечения:

- curteduree, или краткосрочное лечение по поводу остро­го состояния;

- moyenne duree, или лечение средней продолжительнос­ти, приравниваемое к реабилитационному или оздорови­тельному лечению;

- longueduree, или долгосрочное лечение в домах инвали­дов.

Реабилитация во Франции иногда еще определяется как «moyen sejour», или лечение средней продолжительности.

Около 40% больниц располагают реабилитационными отде­лениями. Всего насчитывается до 1600 реабилитационных от­делений больниц на 92 000 коек. В 1996 году было зарегистри­ровано 820 000 случаев стационарного реабилитационного ле­чения. Для сравнения: в Германии в 1998 году на 1400 реаби­литационных клиник и 190 000 коек приходилось 1,74 млн слу­чаев реабилитационного лечения, то есть на 47 % больше, чем во Франции. Во Франции на 1000 жителей приходится 1,6 реабилитационных коек, в Германии – 2,3 койки, а в Австрии – 2,5 койки. Две третьих больниц во Франции относятся к бюджет­ному сектору (ServicePubliqueHospitallerSPH). Остальная часть клиник принадлежит частному сектору, а также обще­ственным коммерческим и некоммерческим организациям.

Больницы государственного сектора и частные клиники, ра­ботающие по договорам с государственной медицинской стра­ховкой, финансируются из секторальных и региональных бюд­жетов, причем средства распределяются на основании регио­нальных планов здравоохранения специальными агентствами (AgencesregionalesdelahospitalisationARN) с учетом стоимос­ти койко-дня. Паушальной оплаты за лечение определенного вида заболевания, как это практикуется в Австрии и начинает развиваться в Германии, во Франции пока не существует, хотя тенденции намечаются и ведутся дискуссии. Стоимость койко-дня во французских реабилитационных отделениях по сравне­нию с Германией высока и составляет от 168 до 369 евро. При этом она варьируется в зависимости от типа реабилитационно­го отделения и вида преобладающего заболевания. Так, в уже упомянутом Центре медицинской реабилитации в Рибовилле для лечения ортопедических и ревматологических заболеваний стоимость койко-дня в 1997 году составляла 214 евро. Всего во Франции имеется около 380 специализированных реабилитаци­онных клиник (Centres de Readaptation Fonctionnelles Specialises), которые в основном имеют нейрохирургический, пульмонологический, кардиологический профиль или проводят лечение ожоговых больных, хотя реабилитационное лечение, как правило, мало дифференцировано по показаниям и боль­шинство коек предназначается для общей реабилитации.

Большинство клиник общей реабилитации (Centres de Readaptation Fonctionnelles Polyvalentes) проводит лечение ор­топедических, травматологических и неврологических заболе­ваний. Восстановительное лечение в больницах не имеет отли­чий от реабилитации. Количество коек, используемых для ме­дицинской реабилитации, в различных регионах страны сильно варьирует. Так, например, по данным Министерства труда и солидарности, за 1996 год в таких регионах Франции, как Шам­пань, Арденны, Нормандия, Эльзас, Корсика, количество реа­билитационных коек варьировало от 170 (на Корсике) до 876 (в Шампани). Наибольшее количество реабилитационных коек (4500 единиц) находится в регионе Рона-Альпы. Общепризнан­ным считается недостаток коек для проведения ранней реаби­литации в отделениях больниц, что характеризует низкую зна­чимость этих мероприятий.

Средняя продолжительность лечения в реабилитационных отделениях в целом составила в 1996 году 33,5 дня при средней загруженности койки 81,9 %. В частных клиниках средняя про­должительность лечения была выше, чем в государственных, и составила соответственно 35,2 и 31,3 дня. Средняя загружен­ность койки составила в среднем 81,9 %. По этому показателю частные клиники также преобладали по сравнению с государ­ственными: средняя загруженность койки была соответственно 83,6 и 79,2 %.

Для сравнения можно привести данные Германии 1998 года, где средняя продолжительность реабилитационного лечения в целом составила 26,4 дня, а средняя загруженность реабилита­ционной койки – 82 %. 

1.6. Вопросы управления качеством

Процесс управления качеством в реабилитационных цент­рах Франции детально не разработан. Прежде всего имеет оп­ределенное значение структурное качество клиник. Так, для до­пуска реабилитационного центра к лечению больных необходимо выполнение ряда стандартных требований структурного харак­тера, к которым относятся, например, оборудование трениро­вочного зала, одного или нескольких бассейнов, помещений для бальнеотерапии, физиотерапии, включая место для петлевых столов, аппаратов электротерапии, помещений для эрготера-пии, гипсовых комнат, помещений для тренажеров, помещений для речевых тренировок, залов и классов для занятий в сфере школьной, профессиональной и социальной реинтеграции, по­мещений для свободного времени и развлечений. Штатная ком­плектация центра или клиники зависит от направления их ра­боты. Руководителем реабилитационного центра назначается врач реабилитационной медицины. Во Франции насчитывается около 700 врачей этого профиля. Количество инструкторов ле­чебной гимнастики рассчитывается из соотношения к количе­ству пациентов – примерно один к десяти, эрготерапевтов – из соотношения один к двадцати пяти.

В настоящее время во Франции проводится общественное об­суждение значимости медицинской реабилитации, при этом об­ращается внимание на дефицит финансирования реабилитаци­онных центров и клиник. Владельцы частных клиник также жа­луются на недостаточное финансирование, которое определя­ется окружным префектом. Проблема состоит в том, что при низком финансировании реабилитации сворачивается лечебный потенциал, и лечение сводится к простому уходу без стремле­ния к реинтеграции реабилитантов. Рентабельность многих кли­ник не гарантирована, так как структуры медицинского стра­хования, финансирующие реабилитацию, планируют сворачи­вание доплат.

Подобные планы при изначально высокой оплате своего ле­чения делают медицинскую реабилитацию практически недоступ­ной. Причиной планируемых сокращений является, помимо де­фицита бюджета, низкое качество реабилитационного лечения. Уже в 1995 году комиссия французского счетного двора устано­вила, что качество предлагаемых услуг во многих реабилитаци­онных центрах оставляет желать лучшего. Наряду с дискуссией об экономическом положении, объектом критики является чрез­мерный государственный контроль в здравоохранении, который, по мнению критиков, вредит качеству медицинского обеспече­ния. Общественное обсуждение, касающееся будущего системы реабилитации во Франции, затрагивает проблемы обеспечения инвалидов и лиц, нуждающихся в постоянном уходе. Все услуги реабилитации, как и медицинского обеспечения в целом, для этой группы лиц до 1997 года финансировались структурами государ­ственного медицинского страхования. Но с 1997 года эта обязан­ность была передана региональным управлениям (департамен­там), которые не справляются с возложенными на них обязанно­стями. Так как страхование необходимого ухода по образцу Гер­мании во Франции не существует, имеется проблема обеспече­ния необходимыми средствами лиц, нуждающихся в постоянном уходе. Мест в доступных по цене домах инвалидов недостаточно. Поэтому реабилитационные отделения заполнены больными этой группы и не могут использоваться по прямому назначению. 

2. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Швейцарии 

2.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

Развитие медицинской реабилитации в Швейцарии проходи­ло под влиянием реформ в Германии, в частности, социальной реформы канцлера Бисмарка. В 1911 году был принят Закон о медицинском страховании и страховании травматизма (KUVG). В 1980 году был изменен артикль 34 швейцарской Конститу­ции, где предусматривались государственное страхование на случай заболевания, производственного травматизма и стра­хование военнослужащих. В настоящее время основным зако­нодательным документом является артикль 112 Конституции Швейцарии, предусматривающий государственное страхова­ние на случай инвалидности, и артикль 117– государственное медицинское страхование и страхование травматизма. Совре­менная форма медицинского страхования существует с 1996 года, которая обязывает каждого проживающего в Швейца­рии иметь медицинскую страховку в одной из больничных касс по своему усмотрению, но в предусмотренном государством обязательном объеме. Медицинская реабилитация обоснова­на тремя законами: о медицинском страховании, о страхова­нии на случай инвалидности, о страховании травматизма.

1. Закон о медицинском страховании (KrankenversicherungsgesetzKVG) предусматривает медицинскую реабилитацию в рам­ках стационарного медицинского обеспечения. Обязательное медицинское страхование берет на себя оплату услуг медицин­ской реабилитации при наличии врачебного обоснования ее необходимости. Услуги реабилитации перечислены в утверж­денном каталоге. Объем медицинских услуг согласовывается с пациентом; зачастую реабилитацией обозначают лечебную физкультуру. Все граждане обязаны уплачивать ежемесячный единый страховой налог; работодатели в финансировании не задействованы. После реформы больничных касс 1996 года их количество в Швейцарии было уменьшено наполовину. В 1999 году насчитывалось порядка 109 больничных касс, включая ча­стные. Выбор больничной кассы доброволен, два раза в год имеется возможность перехода в другую больничную кассу.

2. Закон о страховании на случай инвалидности (lnvalidenversicherungsgesetz – IVG) предусматривает финанси­рование всех мероприятий, связанных с профессиональной ре­абилитацией и реинтеграцией лиц, трудоспособность которых вследствие заболевания продолжительное время ограничена. Артикль 4, абзац 2 IVG предписывает в качестве цели прове­дения медицинской реабилитации достижение стабильного со­стояния здоровья реабилитанта. Сроки проведения реабили­тационных мероприятий устанавливаются по окончании гос­питального лечения и при угрозе инвалидизации. Оплата ме­дицинских восстановительных мер производится лишь в слу­чае, если требуется безотлагательная профессиональная реин­теграция и обосновано применение мер в связи с угрозой дли­тельной нетрудоспособности (IVG, артикль 12, абзац 1). Ме­роприятия по реинтеграции лиц с угрозой инвалидности носят медицинский и профессиональный характер.

3. Закон о страховании травматизма (UnfalhersicherungsgesetzUVG) устанавливает право на целевое лечение пострадавших в результате несчастных случаев, включающее мероприятия меди­цинской реабилитации. Само понятие «реабилитация» в этом за­коне не используется, но упоминается применение возможнос­тей курортологии и курортных учреждений. Применение этого за­кона обосновано при лечении случаев травматизма, при этом не делается различия между производственным и непроизводствен­ным травматизмом, что имеет место в Германии. Компетенция этого закона распространяется и на случаи профессиональных за­болеваний. 

2.2. Определение и концепция реабилитации

Термин «медицинская реабилитация» трактуется в Швейцарии на основании Международной классификации функциониро­вания (МКФ): реабилитация содержит координирующие действия медицинского, социального, профессионального, педагогического и технического характера с учетом социального окружения и влияния окружающей среды для улучшения фун­кции, достижения наибольшей личной активности и неогра­ниченного независимого участия во всех сферах жизни, с тем чтобы по возможности полностью устранить ограничения.

Реабилитация в Швейцарии организована всесторонне, она нацелена, помимо лечения заболевания, в соответствии с поло­жениями классификации МКФ, на предотвращение или умень­шение последствий заболевания или травмы в виде поврежде­ний и нарушений функций соматической сферы, на устране­ние нарушений активности личности в повседневной жизни, в личностной сфере, на устранение нарушений в социальной сфере. Медицинская реабилитация считается частью госпиталь­ной медицины, начинать которую следует в реабилитацион­ных отделениях больниц на госпитальном этапе лечения острого заболевания или травмы, особенно если требуется про­должительный комплекс лечебных мероприятий. Кроме того, под реабилитацией понимается амбулаторное физиотерапев­тическое лечение и тренировочная терапия в специализиро­ванных частных практиках. Полустационарная форма реаби­литации в Швейцарии также существует, но относится к амбу­латорному лечению и финансируется по тем же расценкам. 

2.3. Финансирующие структуры

Швейцарская система социального страхования финансирует­ся в основном за счет взносов налогоплательщиков. При этом со­циальная защищенность населения хорошо обеспечена. Все насе­ление Швейцарии в обязательном порядке имеет как медицинс­кую, так и пенсионную страховку (RentenversicherungRV). Услу­ги медицинской реабилитации финансируются за счет структур государственного страхования: медицинского страхования, стра­хования инвалидности или страхования травматизма. У различ­ных страховых структур в зависимости от объема проведенных мероприятий различается и стоимость реабилитации. Главным образом проведение медицинской реабилитации вменяется ме­дицинскому страхованию и страхованию травматизма. Ответ­ственность за реабилитацию берут на себя структуры страхования инвалидности только в редких случаях, хотя услуги по профессиональной реинтеграции финансируются преимуще­ственно этими структурами. Это продиктовано тем, что в отличие от Германии, решение о профессиональной реабили­тации принимается только в том случае, когда имеет место факт инвалидности. В Германии такие мероприятия проводятся при существовании угрозы инвалидности. 

2.4. Порядок назначения и услуги медицинской реабилита­ции

Направление пациента в одно из реабилитационных учрежде­ний или в одну из реабилитационных служб зависит от показа­ний и от установленного диагноза. Право на реабилитационное лечение в Швейцарии имеет каждый гражданин, застрахованный в системе социального страхования независимо от того, трудя­щийся он или нет. Персональной предпосылкой считается потреб­ность застрахованного лица в реабилитации; заявка при этом дол­жна подаваться им лично или при согласовании с ним. Если это­го не происходит, то заявка в соответствующие страховые струк­туры на проведение мероприятий может быть подана лечащим врачом больницы или по месту жительства. Если реабилитант необоснованно отказывается содействовать процессу реабилита­ции, то финансирующая структура может отказать в предоставле­нии дальнейших услуг реабилитации. Как правило, при оформ­лении заявки на медицинскую реабилитацию лечащим врачом подготавливается план реабилитационных мероприятий, с паци­ентом согласовывается место проведения реабилитации, выбира­ется подходящая по профилю реабилитационная клиника по мес­ту жительства. Страховая структура проверяет правомерность за­явки, оценивает критерии эффективности, целесообразности и рентабельности лечения, а затем дает согласие с указанием дли­тельности реабилитации. В то же время существует негласный закон преимущества амбулаторной формы реабилитации перед стационарной и достаточного обоснования необходимости стаци­онарного лечения. Постстационарное восстановительное лечение (в Германии известно как Anschlussheilbehandlung – АНВ) в Швейцарии обозначается как последующее лечение (Nachbehandlung) и не требует специальной заявки на прове­дение; при его срочности решение о финансировании выно­сится после перевода больного в реабилитационное отделение.

Назначение медицинской реабилитации в рамках Закона о страховании инвалидности возможно только для инвалидов.

Длительность медицинской реабилитации законом не регла­ментирована, она устанавливается страховыми структурами на основании документов лечебных учреждений и согласно индиви­дуальной потребности реабилитантов. Амбулаторная реабилита­ция назначается, как правило, в форме 12 процедур на протяже­нии трех месяцев. При дальнейшей потребности в лечении необ­ходима повторная подача заявки.

Во время проведения медицинской реабилитации на средства страхования травматизма или инвалидности реабилитант обеспе­чивается финансовой поддержкой в виде дневного пособия, кото­рое составляет 80 % его заработка с удержанием расходов на со­держание и питание (денежные пособия в системе лечения инва­лидов еще выше за счет перечисляемых средств из производствен­ных доплат и пособия по содержанию детей). При реабилитации в рамках медицинской страховки дневное денежное пособие не выплачивается. Для предотвращения финансовых потерь предус­мотрено заключение дополнительной страховки на дневное де­нежное пособие. Каких-либо собственных доплат за медицинс­кую реабилитацию не взимается.

К последующим услугам реабилитации относится проведение профессиональной реинтеграции, ответственность за которую, как упоминалось, несут структуры страхования инвалидности на ос­новании артикля IVG. При инвалидности или угрозе ее наступ­ления законодательно закреплено право на реинтеграционные мероприятия, если имеется необходимость и показания к ее про­ведению с целью восстановления, улучшения или сохранения тру­доспособности (с учетом стажа работы). Услуги профессиональ­ной реабилитации могут быть оказаны независимо от возможно­стей дальнейшего трудоустройства. Существенным различием по отношению к законодательству Германии при проведении про­фессиональной реабилитации является отсутствие обязатель­ной реинтеграции на рабочем месте.

К основным услугам профессиональной реабилитации от­носятся консультирование по выбору профессии, первичная профессиональная подготовка, переучивание на другую про­фессию, поиски подходящего рабочего места, выплата денежных дневных пособий, предоставление кредитов для развития частного бизнеса, предоставление финансовой помощи предприятиям для переоборудования рабочего места инвалида соответственно его потребностям, предоставление финансовой помощи для приобретения либо переоборудования средств передвижения или средств коммуникации.

Заявка на услуги профессиональной реабилитации подает­ся кантональным (областным) структурам страхования инва­лидности, которые проверяют правомерность затребованных услуг. В сотрудничестве с частными центрами проводится кон­сультирование по выбору профессии, поиск подходящего рабочего места, проверка пригодности в специализированных центрах по оценке состояния здоровья (MedizinischeAbklaerungsstaettenMEDAS) и центрах по проверке про­фессиональной пригодности (BeruflicheAbklaerungsstaettenBEFAS), контроль за ходом интеграции. В Швейцарии суще­ствует также достаточное количество мастерских для инвали­дов. Реабилитанты обеспечиваются дневными денежными по­собиями, командировочными и проездными. При необходимо­сти выплачивается пенсия по инвалидности. 

2.5. Структуры медицинской реабилитации

Всего в Швейцарии, по данным 2000года, насчитывалось 376 больниц, из них 191специализированная, к которым относятся и реабилитационные клиники. Примерно половина из них (49,2 % – 94 клиники) принадлежит частным владельцам. Из об­щего количества лечебных учреждений 140клиник (37,2 %) – час­тные. Всего в 2000 году насчитывалось 44 547 больничных коек, что с учетом всего населения страны составляет примерно 6,3 койки на 1000жителей. На реабилитационные клиники прихо­дилось при этом 3920 коек, или 0,6 койки на 1000жителей Швей­царии. Расходы на стационарное лечение в целом в 1999 году составляли 19,4 млрд швейцарских франков (13,3 млрд евро), а стационарное реабилитационное лечение обошлось в 486,8 млн швейцарских франков, или 332,8 млн евро.

 

Динамика роста расходов в швейцарском здравоохранении (выборка)

 

 

1997

 

1998

 

1999

 

млн швейц.

 

франков

 

млн. евро

 

Стационарное лечение

 

18 483,9

 

19 466,4

 

13 311,4

 

Неотложное лечение

 

11 355,2

 

11 862,5

 

8111,4

 

Реабилитация

 

450,5

 

486,8

 

332,8

 

Долгосрочный уход

 

4593,3

 

4935,2

 

3374,7

 

Амбулаторное лечение

 

11 172,9

 

12 357,7

 

8450,3

 

Частная практика

 

5456,1

 

6010,5

 

4110,1

 

 

Согласно статистическим данным за тот же 1999 год, в Гер­мании расходы пенсионного страхования на медицинскую ре­абилитацию составили 2,8 млрд. евро, количество реабилита­ционных клиник составляло 1398 при наличии 190 000 реабилитационных коек. Это соответствует 2,4 койки на 1000жителей Германии (по сравнению с 0,6 койки на 1000жите­лей Швейцарии). Стоимость койко-дня в швейцарской боль­нице составляет 830 швейц франков, или 570 евро. Койко-день в реабилитационных клиниках обходится в 440 швейц. франков, или 300 евро.

Планирование потребности в больничных койках производит­ся органами управления кантонов (областей). Структуры меди­цинского страхования и больничные кассы направляют больных в одну из клиник из кантонального списка допущенных клиник по месту жительства. Допуск новых клиник проводится на основе планирования со стороны органов здравоохранения кантона. При этом заключаются тарифные договоры (KVG, Art. 46,49).

Структуры страхования травматизма заключают договоры с отдельными клиниками по своему усмотрению, при этом учиты­вается принцип эффективности, целесообразности и рентабель­ности. Структуры страхования инвалидности заключают догово­ры, как правило, с теми же клиниками.

Все клиники имеют мультидисциплинарную концепцию лече­ния и укомплектованы соответствующими специалистами. Ре­абилитационный план лечения, поступающий в клинику вместе с пациентом, углубляется и разделяется на еженедельные планы, определяются цели реабилитации. В компетенцию вра­чей входят проведение дальнейшей диагностики, назначение, координация и контроль лечебных мероприятий в соответствии с планом реабилитации, назначение специальных форм лече­ния, ведение истории болезни, выработка дальнейших реко­мендаций по реабилитации после выписки больного и написание выписного доклада, который предоставляется семейному врачу по месту жительства и структурам, финансировавшим реабилитацию. Врачебный выписной доклад не имеет единой структуры; указания социально-медицинского плана, касающиеся трудоспособности реабилитанта, даются по мере необходимости.

В комплекс реабилитационных мероприятий включаются про­ведение лечебной гимнастики, тренировочной терапии, эрготерапии для улучшения навыков самообслуживания или навыков рабочих процессов, изучение стратегии преодоления последствий заболевания, консультации по питанию, по потребности, про­ведение занятий с пациентами и членами их семей.

Меры профессиональной реабилитации учитываются и разра­батываются только в клиниках, относящихся к структурам стра­хования инвалидности. В прочих клиниках возможно проведение консультаций социальными службами, которые помогают паци­ентам оформлять соответствующие заявки на профессиональную реабилитацию, а также при необходимости представляют паци­ентов ответственным консультантам по переквалификации, кото­рые по договоренности посещают реабилитационные клиники. Социальные службы клиник могут также посещать рабочие места реабилитантов, совместно с работодателями организовывать и планировать их ступенчатую реинтеграцию в рабочий процесс. 

2.6. Вопросы управления качеством

В швейцарской системе медицинской реабилитации вопрос управления качеством впервые был поднят в 1996 году, а к 1999 году концепция управления качеством получила окончательное оформление и была внесена в Закон медицинского страхова­ния (KVG, Art. 58). Разработкой вопросов контроля качества занимаются различные организации. Швейцарское немецко­язычное «Объединение обеспечения и способствования каче­ству в здравоохранении» занимается вопросами управления ка­чеством и в сфере реабилитации. «Рабочее сообщество пред­ставителей страховых услуг для рентабельной и качественной реабилитации» (ArbeitsgemeinschaftLeistungserbringerVersichererfuerwirtschaftlicheundqualitaetsgerechteRehabilitationALVR) занимается разработкой критериев качества в реаби­литационных клиниках. ALVR объединяет представителей всех страховых структур, задействованных в реабилитации. Это рабочее сообщество разработало минимальные требования к качеству проведения ортопедической и неврологической реабилитации, которые основаны на положениях германской концепции признаков качества: структурного, процессуального и конечного результата.

Такими критериями качества признаны данные штатного рас­писания, позволяющие определить возможности реабилитацион­ной клиники при проведении лечебных мероприятий. Так, на­пример, количество инструкторов лечебной физкультуры должно обеспечивать, как минимум, 2,5-часовые занятия одного пациен­та в день. При снижении этого критерия делаются выводы о низ­ком качестве лечения. Далее обращается внимание на уровень подготовки персонала, который должен быть подтвержден соот­ветствующими дипломами об образовании. При 90%-й нагруз­ке коек должен быть обеспечен минимум штатного обеспечения, составляющих на койку 0,05 ед. врачей, 0,2 ед. сестер по уходу, 0,2 ед. инструкторов лечебной физкультуры.

Франкоязычная общественная организация «Агентство по содействию в оценке качества» (AgencepourlaPromotionetlaEvaluationdelaQualiteAPEQ) определяет критерии качества и проводит контроль реабилитационных клиник по нормам ИСО:9001. При выполнении всех требований проверки выда­ется сертификат качества. Какую-либо отчетную документацию реабилитационные клиники по закону представлять не обяза­ны, но многие клиники ведут отчетную документацию своей работы и проводят самоконтроль, придерживаясь методичес­ких указаний таких организаций, как ALVR или APEQ. Это обусловлено тем, что при заключении договоров с финансиру­ющими органами социального страхования последние требу­ют представлять подобную отчетность как критерий качествен­ной работы. Непосредственного контроля работы со стороны финансирующих органов не существует, но реабилитационные клиники при заключении договоров принимают на себя обяза­тельства по самостоятельному контролю признаков качества: структурного, процессуального и конечного результата.

Швейцария не является официальным членом Европейско­го Союза, однако многие стороны общественной жизни в этой стране не могут протекать обособленно, когда происходит сбли­жение и выравнивание общественных систем всех европейских стран. Шаги навстречу объединенной Европе делаются и со стороны Швейцарии. Так, в 2002 году вступило в силу двусто­роннее соглашение о применении системы социальной защиты по отношению к рабочей силе и частным предпринимателям, которые в силу миграции рабочей силы трудоустроены как в странах ЕС, так и в Швейцарии (VO (EWG) 1408/71). Приоб­ретенный в Швейцарии или в странах ЕС трудовой стаж признается в равной степени с обеих сторон. Это дает гражданам стран ЕС и Швейцарии право претендовать на услуги медицинской реабилитации как в самой Швейцарии, так и в любой европейской стране. 

3. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Нидерландах 

3.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

ВНидерландах медицинская реабилитация законодательно закреплена двумя законами, определяющими в целом социаль­ное страхование в стране: во-первых, Законом об общем ме­дицинском страховании (ZiekenfondswetZFW), во-вторых, За­коном об особых расходах на лечение (AlgemenWetBizjzondereZiektekostenAWBZ).

Закон об общем медицинском страховании (ZFW) предпи­сывает больничным кассам страны финансирование реабили­тационного лечения в стационарной или амбулаторной форме длительностью до одного года. Если сроки реабилитационного лечения превышают в целом 12 месяцев, то финансирование лечения производится из бюджетных средств, определенных в Законе об особых расходах на лечение (AWBZ).

С 1991 года медицинская реабилитация была полностью от­несена в ведение Закона об особых расходах на лечение (AWBZ). Этим была достигнута единая правовая основа ме­дицинской реабилитации и связанных с ней медицинских ус­луг, что, однако, привело к оторванности медицинской реаби­литации от других сфер медицины. Поэтому в 1996 году была восстановлена первоначальная законодательная основа реаби­литации.

В настоящее время в Нидерландах существуют три ветви социального страхования: страхование риска тяжелых и хро­нических заболеваний на основании Закона AWBZ, страхова­ние в государственных больничных кассах и частные больнич­ные кассы. Наиболее дорогостоящим является медицинское обеспечение в рамках AWBZ, требующее до 40 % всех расхо­дов в системе здравоохранения.

Государственные больничные кассы организованы по образ­цу германских и были введены оккупационной властью Гер­мании на территории Нидерландов во время Второй мировой войны в 1942 году. Государственные больничные кассы объе­динены в союз. Частные больничные кассы существуют не для свободного выбора, как в Германии. Каждый гражданин, чей доход превышает 32 000евро в год, обязан перейти в частную кассу. Этим обусловлено большое количество застрахованных в частных больничных кассах (до 30 % населения). При этом не существует никаких привилегий в отношении государствен­ных больничных касс.

Вопросы профессиональной реабилитации были урегулиро­ваны в 1998 году Законом о трудовой реинтеграции (WetReintegratieArbeidsgehandicaptenREA). Новый закон пресле­дует цель интеграции в трудовую жизнь лиц, оказавшихся не­трудоспособными, и предусматривает целевое выделение средств на профессиональную реабилитацию. Для предприя­тий, трудоустраивающих реабилитантов и заключающих с ними трудовые договоры, предусмотрена возможность финансовой поддержки при проведении мер по восстановлению нарушен­ной трудоспособности. При устройстве на новое рабочее мес­то работодателю может быть также предоставлена финансо­вая помощь для оплаты труда реабилитанта на начальном эта­пе трудовой реинтеграции. Помимо прочего, если нетрудос­пособный не может быть реинтегрирован на прежнем рабо­чем месте, могут быть выделены финансовые средства для по­иска и смены места работы. Кроме того, реабилитанты имеют право на повышение квалификации, профессиональную пере­подготовку или на получение льгот по эргономическому пере­оборудованию рабочего места, которые необходимы для успеш­ной интеграции в рабочий процесс. Льготы реабилитации, не относящиеся к профессиональной сфере инвалидов, могут быть предоставлены коммунами по месту жительства (по своему усмотрению) на основании Закона об обеспечении инвалидов (WetVoorzieningenGehandicaptenWVG). При этом объем ус­луг может сильно варьировать. К подобным услугам относятся обеспечение инвалидов инвалидными колясками, переобору­дование для их нужд жилья, подъезда, автомобиля.

Нидерландские врачи организованы в Королевское обще­ство врачей (KoninklijkeNederlandseMaatschappijterbeforderingvandeGeneeskunstKNMG), к которому относятся и врачи-реабилитологи. Понятие «врач-реабилитолог» было введено в Нидерландах впервые в 1954 году и предназначалось для смеж­ной (между ортопедией и физиотерапией) области медицины, которая с 1976 года стала трактоваться как реабилитационная медицина, примыкающая к социальной медицине. Подготовка врачей-реабилитологов длится четыре года. В настоящее вре­мя в Нидерландах насчитывается до 400 врачей-реабилитоло­гов. 

3.2. Концепция медицинской реабилитации

Реабилитация (голл. revalidatie) определена в Законе об об­щем медицинском страховании (ZFW) как медицинская услуга в стационарной или амбулаторной форме. Этот закон предписыва­ет проведение реабилитации в специализированных реабилита­ционных клиниках специально подготовленным медицинским персоналом под руководством врача-реабилитолога.

В Нидерландах каждый гражданин, заключающий социальную страховку, имеет право на реабилитацию. При этом не имеет ни­какого значения причина заболевания или травмы, не принима­ется во внимание ни социальная ситуация, ни факт безработицы или трудоустройства в момент заболевания. 

3.3. Порядок назначения медицинской реабилитации

Первичное медицинское обеспечение в Нидерландах осно­вано на модели семейного врача, выполняющего так называе­мую фильтерную (gate-keeper) функцию. По данным 1998 года, в Нидерландах на одного частнопрактикующего врача прихо­дилось 2100жителей, по данным 2003 года, – 2350 жителей. Эта модель медицинского обеспечения предусмотрена для 65 % застрахованных в государственных больничных кассах граж­дан. При этом пациенты регистрируются у одного из семей­ных врачей по месту жительства и обязаны при заболевании первично обращаться к нему. За каждого пациента семейному врачу выплачивается поголовный паушальный гонорар. Па­циенты с частной медицинской страховкой также имеют се­мейных врачей, но первичное обращение к ним не обязатель­но. Врачи узких специальностей работают исключительно в больницах, реабилитационных центрах или частных клиниках.

Мероприятия медицинской реабилитации могут назначаться семейным врачом, врачами-реабилитологами или врачами больниц. Подачи каких-либо заявок не требуется. Пациенты имеют право обращения к врачам-реабилитологам только по направлению семейного врача. Возможности семейного врача при назначении реабилитационных мероприятий заключаются в первую очередь в назначении физиотерапевтических ме­тодов лечения.

При необходимости дальнейшего реабилитационного лече­ния семейные врачи направляют своих пациентов к врачам-реабилитологам, которые определяют необходимость проведе­ния реабилитационных мероприятий; врачи-реабилитологи устанавливают также вид и объем лечения и координируют ход реабилитации. Финансирующие структуры не располагают воз­можностью самостоятельно проверять обоснованность реаби­литации. Лечебные мероприятия проводятся «реабилитацион­ной командой» одного из реабилитационных центров, куда входят, как правило, врачи-реабилитологи, инструкторы ЛФК, эрготерапевты, тренеры по гимнастике, психологи, соци­альные работники, логопеды, сестры по уходу, ортопедичес­кие техники. «Реабилитационная команда» регулярно обсуж­дает ход реабилитации отдельных пациентов и планирует дальнейшее лечение. Реабилитационные центры располагают также диагностическими возможностями.

3.4. Финансирующие структуры медицинской реабили­тации

Финансирование услуг реабилитации в Нидерландах при­нимают на себя:

- государственные больничные кассы (оплачивают мероп­риятия длительностью до 365 дней, включая пребывание в больнице);

- частные больничные кассы;

- структуры Общего страхования особых расходов на ле­чение (AWBZ), представляющие собой обязательную для всего населения страны социальную страховку (оплачи­вают мероприятия начиная с 366-го дня заболевания);

- структуры страхования нетрудоспособности, оплачиваю­щие профессиональную реабилитацию.

Государственные больничные кассы. В стране действуют 27 государственных больничных касс, где застраховано 65 % все­го населения страны. Взносы в больничные кассы производят­ся как работниками, так и работодателями. Законодательно ус­танавливается уровень месячных взносов. В 2001году он со­ставлял 8,1 % от месячного заработка, 1,75 % этой суммы уплачивал работник и 6,35 % – работодатель. На 2004 год предус­мотрены 5,14 %, из них 3,15 % уплачивал работодатель и 1,99 % – работник. Взимаемые взносы покрывают при этом пример­но 90 % годовых расходов, поэтому больничные кассы взимают дополнительно паушальные взносы, которые они устанавли­вают по своему усмотрению. Паушальные взносы колеблются при этом от 134 до 162 евро в год. Один раз в год имеется возможность перехода в другую больничную кассу, при этом больничные кассы обязаны принимать новых членов невзирая на состояние их здоровья. Месячные взносы больничных касс идентичные, хотя отдельные кассы взимают дополнительные паушальные взносы. Уровень этих взносов служит инструмен­том конкурентной борьбы за новых членов.

Частные больничные кассы. Граждане, имеющие годовой доход свыше 32000 евро (по состоянию на 2003 год), обязаны застраховаться в частной больничной кассе. Уплачиваемые в частных больничных кассах взносы частично идут на финан­сирование государственных больничных касс.

Государственные больничные кассы Нидерландов затратили в 1998 году на медицинское обеспечение около 162 млн евро. В 1997 году эти расходы составили 149,75 млн евро, а в 1996 году – 139,31 млн евро. Для сравнения можно привести данные по Гер­мании, где в том же 1998 году государственное пенсионное стра­хование затратило 4 млрд евро, или в 24,6 раз больше Нидер­ландов, при повышении уровня населения в 5,5 раз. 

Сравнительные данные Нидерландов и Германии в 1997 году

 

Германия

 

Нидерланды

 

Население (в млн чел.)

 

82,0

 

15,5

 

ВВП в рыночных ценах (в млн евро)

 

1 866 547

 

332 392

 

Квота социальных затрат (в % к ВВП)

 

41,6

 

45,9

 

Трудоспособное население (в млн чел.)

 

35 299 000

 

7 186 000

 

 

И все же, по оценке Министерства здравоохранения Ни­дерландов, в стране назрела необходимость реформы системы здравоохранения, услуги которого дорожают быстрыми темпами. Ежегодно наблюдается рост бюджетных расходов на здра­воохранение: в 2001 году – на 10,6 %, в 2002 году здравоохра­нение обошлось государству в 43 млрд евро, или 9,5 % от ВВП.

В системе больничного страхования Нидерландов также рас­пространена система доплат. Пациенты, находящиеся на ле­чении в больнице или реабилитационной клинике, должны доп­лачивать ежедневно 3,63 евро. При консультации врача-спе­циалиста больной обязан оплатить 20 % стоимости консультации наличными. Хронически больные лица доплачивают за посе­щение врачей годовой взнос максимум 45 евро. Амбулаторная физиотерапия рассматривается в Нидерландах как вид реаби­литации, 9 процедур в год больные получают бесплатно, даль­нейшее амбулаторное физиотерапевтическое лечение пациенты обязаны оплачивать из собственных средств.

Взносы на общее страхование особых расходов на лечение (AWBZ) взимаются налоговыми органами и составляют 10,25 % подлежащих налогообложению годовых доходов, но не более 21 861 евро в год.

Бесплатное страхование в AWBS распространяется на де­тей младше 15 лет, а также на лиц, не имеющих собственного заработка. 

3.5. Структуры медицинской реабилитации

В Нидерландах имеется 26 специализированных реабили­тационных центров и 14 реабилитационных отделений в раз­личных больницах, всего на 2000 коек. На 1000 населения при­ходится, таким образом, 0,2 реабилитационных коек (в Испа­нии число реабилитационных коек на 1000 населения состав­ляет 0,05, во Франции – 1,6, в Германии – 2,3, в Австрии – 2,6).

Реабилитационные клиники принадлежат государству; они рассредоточены и управляются по регионам. Планирование по­требности в реабилитационных койках, организации новых кли­ник, как и планирование бюджета клиник, проводится госу­дарственными структурами здравоохранения. Межрегиональ­ную компетенцию имеют только немногие реабилитационные центры, которые снабжены какими-либо особенными диагно­стическими возможностями или практикуют какие-либо особые методы реабилитации. Такой клиникой, например, является «Хет россинг» в Эншеде, проводящая реабилитацию больных с тяжелой черепно-мозговой травмой и спинальной патологи­ей; клиника входит также в приграничный реабилитационный проект ЕУРЕГИО (EVREGIO).

В Нидерландах на 1000населения приходится ровно 5,7 больничных коек. Для сравнения: в Германии на 1000населе­ния приходится 7 больничных коек. Из 222 голландских боль­ниц только 14 имеют реабилитационные отделения, 20 боль­ниц имеют амбулаторные реабилитационные отделения, и по­чти все лечебные учреждения предлагают амбулаторное реа­билитационное лечение. Большинство больниц не имеют до­пуска к проведению стационарного реабилитационного лече­ния, но тем не менее имеют в штате персонал для проведения физиотерапии, логопедии, эрготерапии, участвующий в про­ведении ранней мобилизации пациентов. Понятие «ранняя ре­абилитация» в Нидерландах не употребляется.

Все лечебные заведения, допущенные Министерством здра­воохранения Нидерландов к проведению медицинской реаби­литации, обязаны составлять договоры с больничными касса­ми. Без соответствующих договоров оплата проведенного ле­чения страховыми структурами не производится. В отношении реабилитационных клиник существует более гибкая система со­трудничества с больничными кассами, нежели с больничными учреждениями.

Амбулаторная реабилитация в реабилитационных центрах, реабилитационных отделениях больниц или в частных физио­терапевтических кабинетах по объему и форме проводимого лечения соответствует стационарной реабилитации. Отличие состоит лишь в том, что при амбулаторной реабилитации па­циенты на ночь уходят домой. Амбулаторная реабилитация при­звана заменить или дополнить стационарную. В спектр амбу­латорной реабилитации включены и такие услуги, как эргономический анализ рабочего места реабилитанта, помощь в поиске подходящего рабочего места, организация различных форм обучения. Условием для проведения амбулаторной реа­билитации является способность пациента к преодолению до 50–60 км пути к месту проведения лечения, в расчете на поез­дки поездом или автобусом. Затраты на лечение, включая зат­раты на транспорт, принимают на себя как государственные, так и частные больничные кассы. За общие транспортные рас­ходы пациенты должны все же частично доплачивать сами, но не более 63 евро. Назначить амбулаторную реабилитацию мо­жет как врач-реабилитолог, так и семейный врач.

В Нидерландах существуют 8 реабилитационных центров про­фессионального содействия, из них 5 центров осуществляют пер­вичное профессиональное обучение инвалидов, 1 центр – профес­сиональное обучение слепых. В различных училищах профессио­нального обучения инвалидам предоставляются курсы по повы­шению квалификации.

Кроме этого, существуют до 250 специализированных це­хов и мастерских, где трудоустроены порядка 85 000 инвали­дов. В сфере профессиональной реабилитации в Нидерландах есть значительные проблемы, связанные с длительными сро­ками ожидания свободных мест для обучения и работы, на­пример, в списках на очередь в специализированные мастер­ские для инвалидов числятся в настоящее время до 20 000че­ловек. 

3.6. Вопросы управления качеством

Управление качеством в Нидерландах имеет до сих пор только второстепенное значение по отношению к первостепен­ным финансовым аспектам, что по праву критикуется со сто­роны Королевского врачебного общества и должно явиться в будущем предметом дискуссий при проведении реформы сис­темы здравоохранения.

С объединением Европы наблюдается все большее взаимо­действие различных сфер общественной жизни стран-участниц: рынки сбыта, рынки рабочей силы, рынки медицинских услуг объединенных европейских стран становятся все доступнее. Это находит отражение в актуальной политике здравоохране­ния различных европейских стран. Так, в Германии новый Закон о реабилитации и интеграции инвалидов, вступивший в силу в 2001году в виде 9-го тома Социального Кодекса (SGBIXRehabilitationundTeilhabebehinderterMenschen) в § 18 «Ме­сто проведения реабилитации» допускает проведение реаби­литационных мероприятий за границей, «если обеспечено срав­нимое качество эффективности лечения и имеется выгода с хозяйственной точки зрения». Кроме того, новое реабилита­ционное право Германии предусматривает возможность тру­доустройства инвалидов в приграничных районах соседних стран, к которым относятся и Нидерланды. В конкретном случае это означает выплаты финансовой помощи зарубежным предприятиям, трудоустраивающим в порядке профессиональ­ной реабилитации немецких граждан Германии. Наблюдает­ся и первая инициатива в этом направлении: образуются объе­диненные структуры реабилитации, такие, например, как приграничный нидерландо-германский проект ЕУРЕГИО (EUREGIO). Обоюдное открытие рынков медицинских услуг создает необходимость предоставления информации о суще­ствующих возможностях, стоимости, качества лечения как для населения, так и для структур реабилитации.

Нидерландская система здравоохранения в целом стоит пе­ред проблемой реформирования. Нидерландский парламент принял в ноябре 2003 года пакет по экономии бюджетных средств в 3,2 млрд евро. В сфере здравоохранения ожидается до 2006 года введение так называемого гражданского социаль­ного страхования на основные медицинские услуги с законо­дательно установленной страховой суммой для каждого. Не вошедшие в базовый перечень услуги должны будут страхо­ваться дополнительно. Стержнем реформы должно стать объе­динение государственных и частных больничных касс и пере­вод их на частную основу.

Традиционная модель первичного медицинского обеспече­ния через семейного врача должна быть также ревизована. Се­мейные врачи стремятся к ограничению финансовых расходов на своих пациентов или же стараются направлять больше па­циентов на стационарное лечение, в то время как в больницах существует очередь из-за недостатка коечного фонда. Кроме того, в Нидерландах наблюдается недостаток врачей в целом и семейных врачей, в частности. Союз нидерландских боль­ничных касс планирует в ходе реформ организацию новой фор­мы первичного медицинского обеспечения. В расчете на каж­дые 10 000жителей должны быть организованы медицинские центры, в которых могут оказывать услуги до 4 семейных вра­чей. При этом существует опасение, что свободная професси­ональная деятельность частнопрактикующих врачей будет ог­раничена, так как медицинские центры будут заинтересованы во врачах-служащих. Планируемые реформы, несомненно, окажут влияние на систему реабилитации; конкретные изме­нения пока еще не дискутируются.

4. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Испании 

4.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

До 1963 года в Испании существовали только разрознен­ные учреждения по профессиональному переучиванию инва­лидов, которые занимались улучшением условий существова­ния инвалидов.

Таковым являлся, в частности, основанный в 1922 году Институт профессионального переобучения инвали­дов (InstitutodesReeducacionProfesionaldelMinusvalido) или существовавший с 1926 года Центр профобразования и пере­обучения (CentrodesFormacionyReeducacion). С принятием 28 декабря 1963 года Закона об основах социальной защищен­ности (LeydeBasesdeSeguridadSocial) в Испании было впер­вые законодательно закреплено право граждан на пользова­ние услугами медицинской реабилитации. Первоначальным га­рантом медицинской реабилитации стал Национальный инсти­тут обеспечения (InstitutoNacionaldePrevision), в дальней­шем был организован Национальный институт здравоохране­ния (InstitutoNacionaldesSanidad), который подчиняется Ми­нистерству здравоохранения Испании.

Медицинская реабилитация, существующая в настоящая вре­мя, стала частью законодательно утвержденного каталога меди­цинских услуг в обновленной с середины 80-х годов прошлого столетия государственной системе здравоохранения Испании. Принятый в апреле 1986 года Общий закон о здравоохране­нии утвердил на принципах налогового финансирования об­щедоступную государственную систему здравоохранения стра­ны. Закон о здравоохранении 1986 года закрепил следующие принципы:

- обеспечение и свободный доступ для всех граждан;

- налоговое финансирование;

- объединение различных систем медицинского обеспечения под эгидой государственной системы здравоохранения;

- децентрализация;

- развитие свободного и доступного первичного медицин­ского обеспечения с особым акцентом на просветитель­ную работу, профилактику и реабилитацию.

Признание медицинской реабилитации как самостоятельной области медицины с возможностью узкой врачебной специализа­ции существует в Испании с 1969 года.

 

4.2. Определение, концепция и особенности медицинской реабилитации Испании

Определение медицинской реабилитации дано в артикле 6 Общего закона о здравоохранении и трактуется как организация необходимых мероприятий по функциональной и социальной ре­интеграции пациентов (rehabilitacionfuncionalyreinsercionsocial). В артикле 18 того же закона реабилитация определяется как со­ставная часть первичного медицинского обеспечения (atenciynprimaria), а также как часть специализированного медицинского обеспечения (asistenciasanitariaespecializada), к которому отно­сится стационарное лечение. Министерство здравоохранения и потребления Испании (MinisteriodeSanidad у Consumo), которое определяет государственную политику в сфере здравоохранения, считает реабилитацию законодательно обоснованной, координи­рующей совокупность медицинских, социальных, воспитательных и профессиональных мероприятий с целью восстановления наи­более возможной функциональной способности и независимости инвалидов. Национальная комиссия по реабилитации (ComisionNacionaldeRehabilitation) определяет реабилитацию как специ­альную область медицины, исследующую, выявляющую и оцени­вающую степень инвалидности и нацеленную на обеспечение максимальной степени восстановления или сохранения функцио­нальных способностей и независимости инвалидов.

Согласно указаниям испанского Министерства здравоохране­ния по подготовке врачей реабилитационной медицины, реаби­литация осуществляет интегральное обеспечение пациентов с ин­валидностью или угрозой ее развития, с остаточными функциональными нарушениями после заболеваний ортопедичес­кого, неврологического, кардиологического, пульмонологического характера, эмоциональными нарушениями, влияющими на со­стояние психики, работоспособность и общественную жизнь. Система реабилитации Испании имеет следующие особенности:

- реабилитация относится к государственной системе ме­дицинского обслуживания;

- правовое определение реабилитации охватывает как меди­цинскую, так профессиональную и социальную интеграцию хронически больных и инвалидов;

- основное внимание уделяется восстановлению двигательной активности при лечении ортопедических и неврологических заболеваний (другие области медицины представлены незна­чительно);

- отмечается недостаток специализированных реабилитаци­онных клиник и дефицит взаимодействия смежных медицин­ских дисциплин;

- реабилитационное лечение может проводиться амбулаторно в центрах первичного медицинского обеспечения, а так­же стационарно в реабилитационных клиниках и больни­цах;

- существует низкая плотность обеспечения медицинской ре­абилитации, составляющая около 0,05 реабилитационных коек на 1000населения.

 

4.3. Финансирующие структуры

Государственная система здравоохранения Испании (SistemaNacionaldelaSalud) финансируется за счет налогоплательщиков. Финансовые средства на предметы ухода взимаются централизо­ванно посредством специального налога и распределяются реги­онально на душу населения. Частное медицинское страхование играло до последнего времени незначительную роль. Но с введе­нием в 1996 году частного страхования травматизма и связанных с частным страхованием налоговых привилегий, значение част­ного страхования в целом возросло. Так, в 1997 году уже 13,1 % испанцев (5,2 млн человек) имели частную медицинскую стра­ховку. В Испании 60 % стоимости медикаментов оплачивается медицинской страховкой, 40 % доплачивают пациенты. Меди­каментозное лечение во время пребывания на стационарном лечении в основном осуществляется без доплат пациента, осо­бенно в случае производственного травматизма, при лечении пенсионеров и инвалидов. При лечении больных с хроничес­кими заболеваниями производится доплата до 10% или макси­мально 3 евро за каждый выписанный препарат.

Максимальная граница доплат ежегодно корректируется. Ам­булаторная форма реабилитации доплате не подлежит; при лече­нии в реабилитационных клиниках размеры дневных доплат ва­рьируют в пределах 10 евро. Размер доплат населения по отношению к общим расходам системы здравоохранения состав­лял в Испании в 1999 году 20,4 %, что свидетельствует о низком уровне государственных затрат в сфере здравоохранения по срав­нению с другими европейским странами. По данным ВОЗ, в 2000 году в Испании средний уровень доплат в сфере здравоохране­ния составил на душу населения 218 долларов США.

Медицинская реабилитация в Испании является частью пер­вичного амбулаторного медицинского обеспечения населения, фи­нансируемого из средств налогообложения, и проводится амбу-латорно в центрах первичного медицинского обеспечения – ЦПМ (EquiposdesAtentionPrimariaEAP). Существует около 2500 та­ких центров, где каждый гражданин может получить диагности­ческие, лечебные, превентивные и реабилитационные услуги. Кроме того, ЦПМ обеспечивают неотложную помощь. 17 испан­ских регионов подразделены на области, те, в свою очередь – на зоны медицинского обеспечения. В каждой такой зоне находит­ся, как минимум, один ЦПМ. Внутри одной области лечебные центры могут выбираться по желанию пациента. Зональное ру­ководство медицинского обеспечения проводится управляющим, который назначается непосредственно Национальным институ­том здравоохранения или автономным региональным руковод­ством. Автономные регионы имеют различную степень независи­мости, что определяется как «асимметричный федерализм». В штат центров ЦПМ включены врачи общего профиля, педиатры, сестринский персонал, которые работают в одной «команде». Оп­лата труда врачей производится в соответствии с окладом с не­большой дополнительной паушальной оплатой за каждого паци­ента. Врачи ЦПМ выполняют роль диспетчеров и направляют больных в больницы или амбулаторные отделения больниц. ЦПМ были призваны заменить традиционную модель первичного ме­дицинского обеспечения в единичных врачебных практиках, ко­торые не соответствовали в полной мере современным требова­ниям диагностики, превентивности и реабилитации. И все же в первую очередь в медицинских центрах оказывается лечебная помощь населению, и о проведении всеохватывающей реабили­тации в той форме, в которой она существует, например, в Гер­мании, говорить не приходится.

Наряду с ЦПМ для проведения реабилитационных амбула­торных мероприятий существует до 60 коммунальных социальных и реабилитационных центров (Centrosbases), предназначенных, с одной стороны, для проведения врачебной экспертизы {комис­сия EVOEquipodeValoraciynyOrientacion), c другой – для про­ведения реабилитации, особенно детской. Комиссия EVO прово­дит врачебно-трудовое освидетельствование и назначает мероприятия профессиональной реабилитации, при условии ус­тановления степени нетрудоспособности более чем 33 %. В воп­росах проведения профессиональной реабилитации компетентны­ми органами являются, наряду с мастерскими профессионального содействования, структуры страхования производственного трав­матизма, прежде всего Национальный институт трудовой заня­тости (Institute) NationaldeEmpleoINEM) и Министерство труда и социальных дел (MinisteriodeTrabajoydeAsuntosSociales). В ведении того же Министерства труда и социальных дел находит­ся Национальный институт социального обеспечения (InstituteNacionaldelaSequridadSocial – INSS), который производит выплаты пенсий, пособий по нетрудоспособности и инвалиднос­ти, пособий для проведения профессиональной реабилитации, фи­нансируемые из средств налогообложения. 

4.4. Структуры медицинской реабилитации

Стационарное реабилитационное лечение в специализирован­ных реабилитационных клиниках развито в Испании в целом не­достаточно, о чем свидетельствует уровень обеспеченности ре­абилитационными учреждениями. На 1000 населения прихо­дится примерно 0,05 реабилитационных коек. По данным Министерства здравоохранения, в Испании в 2001 году насчиты­валось всего 24 ре­абилитационных центра на 1952 койки.

Большая часть реабилитационных центров Испании нахо­дится в частном секторе. Одиннадцать центров на 800 коек от­носятся к структурам страхования производственного травма­тизма. Наибольшая плотность центров реабилитации – в Мад­риде, Барселоне, Валенсии. В отношении кадрового обеспече­ния реабилитационные центры могут быть укомплектованы вра­чами-ортопедами, физиотерапевтами, эрготерапевтами, лого­педами, психологами.

Медицинская реабилитация в рамках стационарного лечения в больницах Испании проводится также в малом объеме. Из 795 больниц на 164 097 коек только четверть имеют реабилитацион­ное отделение. 80 % больниц находится в ведении государства. Больничные койки распределяются следующим образом (см. таблицу 10).

Таблица 10 

На 1000

населения

Всего

 

койки
общей
медицины

 

специализированные койки короткого

лечения

Специализированные койки длительного

лечения

Всего коек

 

4,2

 

3,12

 

0,24

 

0,28

 

Направлений

на стационарное лечение

108,8

 

97,7

 

8,9

 

1,3

 

Средняя продолжительность лечения пациента

 

10,6

 

8,4

 

6,3

 

70,3

 

Загруженность койки (в %)

 

79,1

 

77,3

 

65,5

 

89,6

 

 

Точная статистика реабилитационных коек не приводится; частично реабилитационные койки указаны в рубрике «спе­циализированные койки длительного лечения», куда входит так­же и численность гериатрических коек. В реабилитационных отделениях осуществляется в основном физическая реабили­тация травматологических, ортопедических и неврологических заболеваний, главным образом по восстановлению двигательных способностей. Кардиологическая и психосоматическая ре­абилитация развита недостаточно. В целом обеспечение насе­ления стационарным лечением ниже, чем в других европейс­ких странах, например, в Германии на 1000 населения прихо­дится в среднем 7 стационарных коек.

В ходе децентрализации системы здравоохранения Испании (в период с 1979 по 1996 год) компетенция принятия решений была передана от Национального института здравоохранения (InstituteNacionaldelaSaludINSALUD) автономным и регио­нальным органам здравоохранения. Это привело к тому, что про­изошло существенное сокращение количества больничных коек, как, например, в Басконии – на 25 %, в Андалузии – даже на 30 %. Сократилась и доступность стационарного лечения, хотя в настоящее время наметилось улучшение ситуации. С 2001 года пациенты, ожидающие стационарное лечение по месту жительства более 6 месяцев, могут выбрать другое лечебное учреждение (государственное или частное).

Санаторно-курортное лечение в Испании не относится к об­щедоступной части государственной системы здравоохранения, так как в свое время оно было исключено из каталога оплачивае­мых услуг здравоохранения. С 1989 года в рамках Министерства труда и социальных дел существует только программа четырнад­цатидневного так называемого социального курортного лечения для пенсионеров по старости и инвалидов труда. Трудоспособ­ные граждане пользоваться льготами этой программы не могут. Предпосылкой для получения социального курортного лечения является подача заявки с обоснованием семейного врача, при этом учитывается состояние здоровья, возраст, материальное положе­ние и очередность. Министерство труда и социальных дел выде­ляет в год до 7000 путевок. В настоящее время было пролечено до 400 000 испанских пенсионеров. Социальное курортное лечение проводится, как правило, в частных курортных учреждениях, ко­торые обязаны соответствовать строгому стандарту, предписан­ному финансирующим министерством, прежде всего в отношении жилищных условий и набора курортных процедур. Общие расхо­ды на социальное курортное лечение в 1997 году составляли 12,3 млн евро, а средний уровень доплат за каждое проведенное лечение – 188 евро. Всего в Испании насчитывается около 130 курортных учреждений, большинство из которых находит­ся в частном владении. 

4.5. Вопросы управления качествомПроцесс управления качеством медицинской реабилитации в Испании закреплен законодательством. Так, артикль 18 §16 Общего закона о здравоохранении от 1986 года предписывает контроль и повышение качества во всех сферах работы лечеб­ных учреждений.

С присоединением к совместным рынкам медицинских услуг европейских стран для всех стран-участниц открываются но­вые возможности роста в этом секторе экономики. Поэтому знания о системе реабилитации стран Европейского Союза с учетом растущего спроса приобретают большое значение. Эк­спорт подобных медицинских услуг в области реабилитации не может быть успешным без знания организационных основ си­стемы реабилитации разных стран.

5. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в США

5.1. Исторические предпосылки реабилитации

ВСоединенных Штатах Америки официальное обозначение «физическая медицина и реабилитация» как самостоятельная область медицины существует с 1947 года. Ежегодно заверша­ют подготовку до 400 врачей-специалистов физической ме­дицины и реабилитации. Всего в США официально зарегист­рировано более 5000 врачей-специалистов этого профиля. В 1947 году Американский Комитет медицинской специализа­ции (AmericanBoardofMedicalSpecialties) постановил при­знать необходимость узкой специализации врачей в области физической медицины и реабилитации. Эта область медици­ны получила в США название «физиатрия», а врачи-специ­алисты этого профиля – «физиатры». Потребность во врачах-специалистах в области реабилитации стремительно возросла в начале 50-х годов во время эпидемии полиомиелита. Успехи медицины и изменения структуры населения Америки приве­ли к росту количества пожилых пациентов, нуждающихся в ре­абилитационном лечении. Все это обусловливало дальнейший рост потребности во врачах-реабилитологах.

В 1996 году в США насчитывалось 5248 врачей-специали­стов в области физической медицины и реабилитации, потреб­ность в них продолжает возрастать.

5.2. Особенности системы медицинской реабилитации

Предмет физической медицины и реабилитации в США отли­чается в первую очередь объемом знаний в области нейрореаби-литации, реабилитации ортопедотравматологических заболеваний, подготовки в области нейрофизиологических методов исследова­ний. В отличие от классического причинно-следственного пред­ставления в диагностике и лечении заболеваний, реабилитация опирается на выработанные ВОЗ с функциональной точки зре­ния понятия «повреждения, инвалидности и социальной недоста­точности» (Impairment/Disability/Handicap). Целью реабилитации является снижение физических недостатков и оптимизация функциональных и социальных возможностей инвалида. Для этого используются возможности лечебной физкультуры, эрготерапии, логопедии и другие возможности в соответствии с потребностями пациента.

Стационарное реабилитационное лечение в США состоит прежде всего из ранней реабилитации, проводимой в реабилита­ционных отделениях крупных больниц или в отдельных реабили­тационных клиниках. Основной акцент стационарной реабили­тации делается в последние годы на лечении больных с тяжелы­ми неврологическим заболеваниями, СПИДом, онкологически­ми заболеваниями или больных после трансплантации органов.

Реабилитация пациентов ортопедотравматологического профи­ля была в значительной степени перенесена в амбулаторный сек­тор. Например, в штате Калифорния постстационарное лечение больных после имплантации искусственных суставов или опера­ций на позвоночнике проводится только амбулаторно.

Система подготовки врачей физической медицины и реабили­тации в США предусматривает узкую специализацию в течение 4 лет по завершении академического образования, включающего четырехлетнее обучение в колледже и дальнейшее четырехлет­нее обучение на медицинском факультете университета.

При этом специализации (по существу, трехлетней) предше­ствует одногодичная интернатура, или интершип (Internship), с четкой структурой и ежемесячной ротацией в различные отделе­ния (внутренних болезней, ортопедии, неврологии, нейрохирур­гии, педиатрии, кардиологии, ревматологии, реанимации) уни­верситетской клиники (TransitionalYear).

Только со второго года специализации начинается подробное изучение предмета физической медицины и реабилитации. На­правление в соответствующее по профилю лечебное заведение проводится централизованно по компьютеризированной системе распределения (NationalResidencyMatchingProgrammeNRMP); начало каждого нового этапа специализации всегда приходится на 1 июля.

Со второго года специализации врач-ассистент или резидент (rezident) начинает стажировку в стационаре реабилитационной клиники, где в основном находятся пациенты после инсультов, черепно-мозговых травм, спинальных травм или с систем­ными неврологическими, ортопедическим, ревматологическим заболеваниями и после ампутации конечностей. Изучаются ос­новы физической терапии, эрготерапии, логопедии, методы ведения мультиморбидных больных, управление реабилитаци­онной «командой». На еженедельных конференциях обсужда­ются цели реабилитации отдельных больных.

Третий год специализации включает работу в сфере полу­стационарной или амбулаторной реабилитации, а также изу­чение специальных методов диагностики. Врачи должны ус­воить методы рентгеновской диагностики и провести самосто­ятельно минимум 200 электрофизиологических исследований (электромиография, электронейрография), которыми обязан владеть каждый врач этой специальности.

Четвертый год специализации состоит в углублении знаний, приобретенных при реабилитации больных неврологического, кардиологического, ортопедотравматологического профилей, ле­чении больных с хроническим болевым синдромом, онкологичес­ких или ожоговых больных. Резидент имеет возможность выбора и других дисциплин. Он обязан участвовать в административной работе отделения, проводить занятия со студентами или молоды­ми коллегами, кроме того, существует обязанность публикации, как минимум, одной научной статьи по тематике реабилитации. 

5.3. Система финансирования

Американская система финансирования стационарного лече­ния в целом и реабилитации (стационарной или амбулаторной), в частности, многогранна и представлена большим количеством возможных вариантов страхования на государственной или част­ной основе.

Наряду с государственной медицинской страховкой для пожи­лой части населения, т. е. людей старше 65 лет, – Medicare, суще­ствует также государственная программа медицинского страхо­вания Medicaid, гарантирующая медицинскую помощь безработ­ным и малоимущим гражданам. Кроме того, существует большое количество частных медицинских страховых компаний с различ­ным уровнем страхования риска заболевания. Широко распрост­раненные частные и ориентированные на получение прибыли так называемые Организации Сохранения Здоровья, или HealthMaintenancaOrganizations (HMO), ввели систему менед­жмента медицинского ухода, или «managed care», которая представляет собой пакет медицинского страхования, сто­имость которого устанавливается по договоренности и вклю­чает определенные медицинские услуги, такие как лечение только в предписанных больницах или амбулаториях, консуль­тации только у предписанных врачей. При этом предусмотре­на первичная роль семейного врача, который определяется лицом, оформляющим контракт. Только семейный врач при­нимает решение о необходимости лечения; свободное посеще­ние врачей не предусмотрено.

Если медицинское обслуживание не может быть оплачено в частном порядке, то пациенты обращаются в университетские клиники или общественные больницы.

Большое количество страховых структур медицинского обслу­живания привело к возникновению огромного административно­го аппарата и к стремительному росту расходов в здравоохране­нии. При этом рост денежных отчислений населения на здравоохранение опережает реальные расходы на лечение. По некоторым статистическим данным, в период с 1982 по 1992 год рост реальных расходов на здравоохранение в США составил 3,7 % (для сравнения: в Германии за тот же период рост составил 0,1 %, во Франции – 1,4 %). Всего же в 1992 году расходы на здравоох­ранение в США составили около 14 % от ВВП (в Германии – 8,7 %, во Франции – 9,4 %) (Mickley/Standfest, 1995).

Расчеты за стационарное лечение производятся на основании расценок койко-дня или на основании паушальной оплаты лече­ния диагностической единицы, так называемой diagnosisrelatedgroupDRG. Стоимость койко-дня сильно варьирует и зависит от конъюнктуры рынка медицинских услуг.

5.4. Структура медицинской реабилитации

Лечение реабилитационных больных проводится в реабилита­ционных клиниках, в реабилитационных отделениях и зачастую на базе арендованных у больниц стационарных коек. Многие круп­ные больницы имеют отделения ранней реабилитации. Традици­онно деятельность американских врачей «физической медицины и реабилитации» осуществляется между стационаром и ам­булаторией, кроме того они оказывают консультативную по­мощь в больницах. Существует возможность работы в частной практике; в этом случае, как правило, объединяются несколь­ко врачей.

Возможность аренды стационарных коек дает преимущество в преемственности дальнейшего лечения, так как больные пос­ле выписки из такого стационара остаются на амбулаторном лечении у того же врача, который ведет также амбулаторный прием. В крупных городах, как правило, существуют большие реабилитационные клиники на несколько сотен коек, которые имеют основные хорошо оснащенные специализированные от­деления. В таких клиниках стационарное и амбулаторное об­служивание имеет четкое разграничение.

Стремительный прирост количества реабилитационных коек наблюдался в США в 80-е годы, что особенно стало заметным после введения паушальной оплаты лечения (DRG). Крупные кли­нические больницы вынуждены были довольствоваться паушаль­ной оплатой за лечение, поэтому с целью экономии финансовых средств появился интерес к более раннему переводу больного в реабилитационную клинику.

Эта ситуация привела к стремительному росту количества ре­абилитационных клиник. Соответственно также быстро возросло количество врачей-ре­аби­ли­то­ло­гов: с 1980 по 1995 год с 1700 до 5000. Количество реабилитационных коек, особенно ранней реа­билитации, возросло с 1986 по 1995 год с 18,5 до 35,5 тысяч. До 4,5 % всех расходов государственной медицинской страховки Medicare приходится на сектор реабилитации. После неудачной попытки введения общего государственного медицинского стра­хования под влиянием рыночной экономики произошло значи­тельное изменение американской системы медицинского страхо­вания. Традиционная система оплаты медицинских услуг (вып­лата компенсации пациенту после предоплаты с его стороны, или fee for service), рост стоимости здравоохранения и тенденция к необоснованному медицинскому обслуживанию привели к при­зывам создания оплачиваемой системы здравоохранения для всех. Следует указать и тот факт, что в США 37,4 млн человек во­обще не имеют медицинской страховки.

Существующие с 1929 года организации сохранения здоро­вья, или HealthMaintenanceOrganizations (HMO), в ответ на рост расходов в здравоохранении ввели систему доступного по цене медицинского страхования, или «managed care». Коли­чество потребителей медицинского страхования значительно возросло, с 6 до 50 млн человек в период с 1976 по 1995 год. Этому способствовали и промышленные предприятия, которые стали заключать с НМО выгодные групповые контракты «manager care» для своих рабочих. Эта система предусматри­вает главенствующую роль в медицинском обслуживании се­мейных врачей (gatekeeper), которые во многих случаях яв­ляются служащими НМО. Семейный врач получает за каждо­го обслуживаемого пациента независимо от стоимости лече­ния определенное денежное вознаграждение (Capitation). Лечение возможно только в тех больницах, которые согласо­ваны в договоре с НМО. Акцент делается на превентивное лечение, профилактические осмотры, посещение семинаров по формированию здорового образа жизни.

Расходы на стационарное лечение предварительно подсчитываются и оговариваются с лечебными учреждениями.

Система медицинского страхования «managed care» приве­ла к структурным преобразованиям системы здравоохранения США в целом.

Традиционно финансовую ответственность за расходы в здравоохранении несли структуры медицинского страхования, сами пациенты и в ограниченном смысле государство. В на­стоящее время к непосредственной финансовой ответственно­сти за назначаемые медицинские услуги привлечены врачи, что привнесло новые аспекты во врачебную деятельность и прочие потенциальные проблемы. Так, в США наблюдается стремительный рост числа судопроизводств против врачей и НМО по поводу отказа в необходимой медицинской помощи.

Услуги реабилитации в рамках «manager care» зачастую ог­раничены только 60 днями лечения. Кроме широко распрост­раненной ранней реабилитации, в реабилитационных отделе­ниях крупных больниц было внедрено более выгодное в фи­нансовом отношении лечение в так называемых учреждениях квалифицированного сестринского ухода, или SkilledNursingFacilities (SNF), в которых стали проводить «подострую реабилитацию» («SubacuteRehabilitation»). В SNF проводится квалифицированное лечение с привлечением специалистов по лечебной гимнастике, эрготерапевтов, логопедов; возможно проведение консультации врачей.

Развитый сектор амбулаторной реабилитации продолжает распространяемое на волне экономии наступление на стацио­нарный сектор. Сектор амбулаторного медицинского обслужи­вания – это больничный уход на дому, или HomeHealthCare, предусматривающий проведение услуг реабилитации на дому.

Частнопрактикующие врачи в ответ на финансовое давле­ние со стороны НМО объединяются в группы и организуют большие практики с участием различных специалистов.

5.5. Вопросы управления качеством

При заключении контрактов с НМО лечебные учреждения должны представить отчетность с обоснованием качества и эф­фективности своей работы. При этом получило распростране­ние применение функционального независимого измерителя, или FunctionalIndependenceMeasure (FIM), позволяющего осуществить статистическое сравнение данных с другими реа­билитационными заведениями («Benchmarking»),

Больницы в США подлежат строгому контролю качества и обязаны подтверждать аккредитацию каждые 3 года, с тем что­бы продлить право на медицинское обслуживание населения. Так осуществляются государственный контроль и влияние на систему здравоохранения.

Многие представленные здесь особенности американской системы здравоохранения и реабилитации специфичны и не могут быть перенесены на другие страны. Вместе с тем неко­торые явления экономического характера взяты за образец в других странах, в том числе и в Европе. Так, система паушаль­ного расчета за лечение (DRG) вступила в 2004 году в силу и в Германии. Это ведет к переменам в системе здравоохране­ния, аналогичным в США и наблюдавшимся начиная с 80-х годов. Больницы заинтересованы в быстром переводе больных на раннюю реабилитацию, что в целом благоприятно отража­ется на результатах реабилитации и лечения. Существует по­требность в организации отделений ранней реабилитации и дальнейшем развитии практической реабилитологии в целом.

6. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Великобритании

6.1. Исторические и правовые основы медицинской реабилитации

Объединенное Королевство Великобритании включает Ан­глию, Уэльс, Шотландию и Северную Ирландию, население Королевства в 2001 году насчитывало 59,8 млн. человек. В Ве­ликобритании существует государственная система здравоох­ранения, представленная национальной службой здравоохра­нения (NationalHealthServiceNHS), обеспечивающая ста­ционарное, амбулаторное и стоматологическое лечение. Фи­нансирование системы здравоохранения осуществляется из средств государственного бюджета за счет налогоплательщи­ков. Большинство медицинских услуг для пациентов предоставлется без оплаты. Пенсии по старости, по инвалидности, пособие по безработице выплачиваются из фондов социальной безопасности (SocialSecurity). Городские и коммунальные управления (LocalAuthorities) обязаны обеспечить доступность социальных служб.

До Второй мировой войны система здравоохранения Вели­кобритании была направлена прежде всего на индивидуаль­ное обслуживание пациентов, оплачивающих лечение, и в меньшей степени – на удовлетворение потребностей широких масс населения (Rogers, 2000). После войны в стране вырос уровень безработицы, наблюдался рост заболеваемости, нара­стала необходимость материальной поддержки малообеспечен­ной части населения. В 1945 году пришедшая к власти лейбо­ристская партия приняла законы о социальном страховании (NationalInsuranceAct), о материальной помощи нуждающим­ся семьям (FamilyAllowanceAct), о национальной системе здравоохранения (NationalHealthServiceAct). И в стране были проведены социальные преобразования (Friebel, Handel, 1982). В результате в Великобритании была организована На­циональная служба здравоохранения (NationalHealthServiceNHS). В рамках Закона о национальной системе здравоохра­нения было организовано бесплатное медицинское обслужи­вание населения, финансирование которого осуществлялось из бюджетных налоговых средств. При этом преследовалась цель бесплатного обеспечения всех потребностей населения в сфе­ре здравоохранении и достижение общего оздоровления ши­роких слоев населения, что в свою очередь должно было при­вести к естественному снижению расходов на здравоохране­ние. Эта идея не потеряла популярности до сегодняшних дней и отчасти препятствует проведению последовательных реформ в сфере здравоохранения (Rogers, 2000).

С 1948 года весь персонал лечебных учреждений (врачи, медсестры) был переведен на положение служащих с оплатой труда из государственных средств. Амбулаторный сектор ме­дицинского обслуживания был отнесен к коммунальному ве­домству. Только семейные врачи (GeneralPractitionersGP) остались частнопрактикующими, однако и они оплачиваются из государственных средств на гонорарной основе. При этом оплата услуг семейных врачей регулируется условиями кол­лективного договора (Redbook), который устанавливает ос­новные и дополнительные врачебные услуги, которые могут быть предложены пациентам и будут оплачены государством. Кроме того, существует еще незначительное количество вра­чей, практикующих только на частной основе. С 1948 по 1989 год в NHS произошли многие структурные и организацион­ные изменения. В 1957 году на фоне повышающихся цен и уровня заработной платы населения выявилась несостоятель­ность бесплатной системы здравоохранения и на основании Закона о социальной безопасности (SocialSecurityActs) были введены отчисления из заработной платы на нужды здравоох­ранения и доплата за медикаменты. При этом предусматрива­лось освобождение лиц с низким уровнем доходов от доплат на медикаменты (Friebel, 1982).

В 1989 году в период правления премьер-министра от кон­серваторов Маргарет Тэтчер были проведены радикальные реформы НХС. Реформы заключались в организации больнич­ных объединений, или НХС-Трастс, состоящих из нескольких больниц с единым управлением. Коммунальные органы здра­воохранения (HealthAuthorities – НА), выступавшие ранее одновременно как финансирующие и управляющие структуры лечебных учреждений, получили статус структур, закупающих медицинские услуги у государства. Всего в Великобритании насчитывается до 107 здравоохранительных коммунальных округов (HealthAuthorities – НА), включающих от 125 000до 1 млн. жителей, в среднем до 315 000.

Семейным врачам (GP) была предоставлена возможность некоторой финансовой независимости в рамках фиксирован­ного государственного бюджета, чтобы GP могли «закупать» медицинские услуги для своих пациентов. Система финанси­рования частнопрактикующих семейных врачей, объединен­ных в сообщества практик (GP-Fundholding), получила с 1991 года многообещающее развитие, что проявилось снижением расходов на медикаментозное лечение.

Реформы привели к конкурентной борьбе среди больнич­ных управлений и к несостоятельности наиболее слабых ле­чебных учреждений, хотя из политических соображений ни одна больница в действительности не была закрыта.

Больничные объединения (NHS-Trusts) продолжают суще­ствовать, хотя распоряжение финансовыми средствами пере­ложено на руководство больниц.

Медицинская реабилитация в Великобритании получила развитие в годы Второй мировой войны, служба была создана исключительно для нужд фронта. С целью скорейшего возвра­щения раненых солдат в строй стали широко применяться фи­зические методы лечения. В послевоенный период медицинс­кая реабилитация использовалась преимущественно в травматологии. Постепенно медицинская реабилитация стала востребована в неврологии, где перспективы лечения не все­гда такие многообещающие, как в травматологии. Ведущее место среди европейских стран занимает Великобритания в ре­абилитации спинальных больных, для чего предоставляются первоклассные терапевтические возможности. Как самостоя­тельная медицинская дисциплина реабилитация официально была признана в Великобритании только в 1989 году, в Шот­ландии – с 1975 года. До этого она относилась к ревматологии с одним только исключением: реабилитация спинальных боль­ных была выделена в самостоятельную медицинскую дисцип­лину – SpinalCordInjury. До 1991 года кафедры медицинской реабилитации имели только три британских университета: в Лидзе, Единбурге и Саутгемптоне. В 1993 году в Великобри­тании было 60 врачей-специалистов в области реабилитологии, хотя дополнительную специализацию по реабилитологии имели также неврологи и травматологи (British Society of Rehabilitation Medicine, 1993). Медицинская реабилитация находится в ведении Национальной системы здравоохранения, стационарное реабилитационное лечение проводится главным образом в отделениях физической медицины, хотя в крупных больницах реабилитация имеет все еще второстепенное зна­чение и ограничивается физиотерапевтическими процедура­ми (McMillan, Т., Greenwood, 1992). Специализированных ре­абилитационных клиник в Великобритании немного. Так, на регион с 3,8 млн жителей приходится около 100коек невро­логической реабилитации, частично эти койки используются только в рабочие дни, на выходные дни больные выписывают­ся домой (North Thames Regional Neuroscience Advisory, 1992). Реабилитация у пациентов, достигших 65-летнего возраста, проводится в гериатрических отделениях, даже если речь идет о травматологическом заболевании. С недавнего времени от­дельный статус получили кардиологическая и педиатрическая реабилитация. В настоящее время в Великобритании медицин­ская реабилитация представляется еще проблематичной вви­ду крайне малого количества реабилитационных заведений и крайне сжатых сроков реабилитации.

6.2. Концепция и особенности медицинской реабили­тации

Медицинская реабилитация в Великобритании, как и реа­билитация в целом, находится на межведомственном стыке двух обособленных систем: с одной стороны, государственной сис­темы здравоохранения (NHS), с другой – системы социальной безопасности (SocialSecurity). Это создает определенные труд­ности в проведении реабилитации, включающей все стороны – медицинскую, профессиональную и социальную. Проблема состоит в разграничении полномочий между системой здраво­охранения и системой социального страхования. Обе системы представлены в коммунальных органах управления (LocalAuthorities) как структуры социальной бесопасности и струк­туры управления здравоохранения (HealthAuthorities – НА). Подобное разделение приводит к тому, что медицинская реа­билитация проводится без учета профессиональных и соци­альных аспектов, так как они не входят в сферу ответственно­сти системы здравоохранения. Реабилитационное лечение еще не получило должного развития, оно проводится, как правило, короткое время на последнем этапе стационарного лечения. Это связано отчасти и с недостаточным количеством реабили­тационных заведений в рамках всей системы государственного здравоохранения, хотя расширение сферы медицинской реабилитации принципиально лежит в сфере интересов NHS.

Согласно официальному справочнику Великобритании «Britain», услуги реабилитации предоставляются как вспомо­гательное лечение пожилых людей и лиц с нарушением функ­ций мозга, психическими проблемами. Подобные услуги на­целены на интеграцию этих лиц в обществе. Реабилитация же преследует две основные цели: улучшение здоровья и дости­жение высокого качества жизни посредством доступного ле­чения; координация действий различных социальных служб. В конкретном случае реабилитации отводится задача улучше­ния или устранения имеющегося заболевания, максимальное повышение работоспособности, учет потребностей по длитель­ному уходу, способствование самостоятельному ведению хозяй­ства и самообеспечению (Chamberlain, 1993). Для достижения целей реабилитации необходимо отлаженное взаимодействие между различными сферами, такими как образование, произ­водство, жилищный сектор, здравоохранение и социальное обеспечение. Упор делается на доступность информации для нуждающихся.

Инвалидность, по определению, данному в Законе об инва­лидности 1944 года, – это взаимосвязь между нарушением со­стояния здоровья, повреждением или заболеванием, с одной стороны, и ограничением профессиональной деятельности – с другой, независимо от возраста и квалификации (VDR, 1991). В 1991 году количество инвалидов в Великобритании состав­ляло 11,5 % от всего населения (Europaische Kommission, 1995). Причиной инвалидизации во всех возрастных группах явля­ются прежде всего несчастные случаи. В старших возрастных группах возрастает доля дегенеративных инволюционных и онкологических заболеваний. Королевская коллегия врачей-специалистов (RoyalCollegeofPhysiciansRCP) определяет реабилитацию как процесс активного приспособления, в кото­ром инвалид или персона с угрозой инвалидности приобрета­ет и учится выполнять необходимые навыки и знания для оп­тимизации образа жизни в физической, психической и соци­альной сферах (Royal College of Physicians, 1991).

6.3. Финансирование

В 1995 году затраты в области здравоохранения в Великоб­ритании составляли 48 млрд фунтов стерлингов, что соответствовало 6,9 % валового внутреннего продукта (ВВП) страны (OECD Health Data, 1997; HMSO, 1996). Причем 94 % всех затрат покрыла Национальная служба здравоохранения (NHS). Расходы частных медицинских страховых компаний составили около 6 %. Финансовые средства NHS состояли на 83 % из налоговых бюджетных средств, 13 % бюджетных средств поступили из касс социального страхования (NationalInsurance) в оплату медицинских услуг. Личное финансовое участие пациентов составляет около 3 % бюджета NHS (Glennerster, 1997). Около 3 % расходов приходится на содер­жание аппарата управления, так как постоянное заключение контрактов между продавцами и покупателями медицинских услуг требует большого количества менеджеров. Финансовы­ми средствами распоряжается Департамент здравоохранения (DepartmentofHealth), распределяя их между 107 коммуналь­ными округами здравоохранения (НА – HealthAuthorities). При этом учитываются демографические особенности регио­нов, уровень заболеваемости среди населения. От общей пре­дусмотренной суммы финансовых средств часть предназнача­ется на бюджет семейных врачей (GP-Fundholding), составляющий примерно 1/5 расходов на стационарное лече­ние. Расходы семейных врачей ограничиваются, как правило, амбулаторным лечением, медикаментами и лабораторными ма­териалами. Паушальная сумма бюджета может быть исполь­зована произвольно. Если средние годовые расходы на одного пациента превышают паушальную сумму в 5000 фунтов стер­лингов, то перерасход восполняется семейному врачу за счет коммунальных органов здравоохранения (НА). Кроме того, GP получают от Департамента здравоохранения ежегодную добав­ку к бюджету на управленческие расходы и заработную плату персонала. Сэкономленные средства разрешается использовать на ремонт помещений GP.

В 1997 году после очередного прихода к власти лейбористы стремились прекратить прямое бюджетирование отдельных врачебных практик и организовать их финансирование через т.н. объединения первичной помощи (PrimaryCareGroupsPCG). Эти объединения охватывают до 50 практик семейных врачей и распределяют предписаные бюджетом финансовые средства между отдельными врачебными практиками.

Бюджет клинических учреждений, входящих в больничные объединения (NHS-Trusts), устанавливается ежегодно коммунальными органами здравоохранения (НА). При этом суще­ствуют следующие варианты финансирования: выделение на NHS-Trusts паушального блок-бюджета на год (BlockBudget); установление паушальной расценки за день пребывания боль­ного в стационаре (CostandVolume); возмещение расходов по каталогу цен за единичные услуги (CostperCase, ExtraContractualReferats).

Бюджет на специализированное лечение в области реаби­литации и гериатрии устанавливается путем переговоров с межрегиональным консорциумом коммунальных органов здра­воохранения (HA-Consortium).

Блок-бюджет является наиболее распространенной формой финансирования больничных объединений (74 % всех догово­ров). При перерасходе или экономии средств возможно выде­ление дополнительных финансовых средств или же возвраще­ние сэкономленных в бюджет (SophisticatedBlockBudget).

Расценки за день пребывания больного в стационаре учи­тывают среднюю дневную стоимость пребывания пациента в стационаре с учетом профиля больницы. Возможно установле­ние расценок за определенный срок пребывания с учетом про­филя больницы и тяжести состояния больного.

В случае лечения пациентов в частном порядке в лечебных заведениях больничных объединений (NHS-Trust) каждый сектор услуг предъявляет собственный счет: за услуги леча­щих врачей, за услуги персонала по больничному уходу, за гостиничные услуги, за пользование инфраструктурой заведе­ния. Частные клиники заключают договоры с коммунальными органами здравоохранения чаще всего на возмещение расхо­дов по каталогу цен за единичные услуги. Работа врачей – спе­циалистов (Consultants) в больничных объединениях оплачи­вается на договорных условиях в зависимости от квалифика­ции и интернациональной, национальной или региональной репутации, предусматривающих надбавки (А-, В- oderC-Merits) к окладу (Arnold, 1987). Доходы врачей, подрабатыва­ющих в частных клиниках, могут при этом многократно пре­вышать их основной оклад.

Дополнительные расходы пациентов в секторе здравоохра­нения Великобритании возникают только при посещении зуб­ного врача и оптики. Кроме того, существует доплата за меди­каменты либо за каждый приобретаемый в аптеке по рецепту (5,5 ф. ст. за каждый медикамент), либо получение квартальной (28,5 ф. ст.) или годовой (78,4 ф. ст.) паушальной допла­ты. Дети до 15 лет, подростки до 19 лет, находящиеся на про­изводственном обучении, пенсионеры, женщины в первый год рождения ребенка, хронические больные и инвалиды доплат на медикаменты не получают (MISSOK, 1996).

В то время как здравоохранение Великобритании полнос­тью финансируется за счет бюджета страны, государственная система социальной безопасности (SocialSecurity) – и за счет страховых взносов застрахованных лиц. Только лица, уплачи­вающие взносы по Национальной социальной страховке (NationalInsuranceNI), вправе расчитывать на такие соци­альные услуги, как пенсии, пособия по заболеванию, по без­работице. Уровень этих социальных выплат напрямую зави­сит от уровня уплачиваемых социальных взносов.

Такие социальные льготы, как детские и жилищные посо­бия, социальная помощь и некоторые другие, гарантированы государством и местными органами управления (LocalAuthorities) всем гражданам и не зависят от уплаты соци­альных взносов. Во главе системы социального страхования стоит Министерство социальной безопасности (DepartmentofSocialSecurity). Решение о предоставлении социальных услуг принимает социальное учреждение (BenefitAgency – ВА).

При нетрудоспособности выплаты по больничному листу (StatutorySickPay – SSP) составляют паушально 55 фунтов стерлингов в неделю, первые 28 дней их производит работо­датель. Национальная социальная страховка возмещает рабо­тодателям затраты на больничное пособие, не взимая с рабо­тодателя социальные взносы за больного рабочего в размере скопившейся суммы (Europaische Kommission, 1995). 

6.4. Структура медицинской реабилитации

Медицинская реабилитация в Великобритании представле­на единичными реабилитационными центрами, количество которых невелико. Подобные центры относятся к крупным больничным объединениям. Первым реабилитационным цен­тром стал NorthStaffordshireRehabilitationCentre, он отно­сится к NorthStaffordshireHospitalTrusts и имеет 23 койки. Реабилитационный центр имеет также большое амбулаторное отделение (Outpatient-Service). Центр рассчитан на лечение больных после неотложных состояний, с ревматическими, ор­топедическими и травматологическими заболеваниями. Штатное расписание центра включает 3 ставки врачей (два реабилитолога, один нейропсихиатр), 4 ставки инструкторов ЛФК, 2,5 ставки эрготерапевтов, 2 ставки клинических психологов. Численность персонала по больничному уходу – 22 человека. Кроме того, в центре работают логопед, социальный работник, диет-ассистент и секретарь.

К реабилитационному центру относится консультационный центр для инвалидов. Центр является университетской кли­нической базой, где проходят обучение студенты-медики по предмету медицинская реабилитация. Ежегодно на медицинс­кие факультеты зачисляются до 5000 студентов. Их обучение длится не менее 5 лет, после этого следует год практической деятельности и допуск к государственному экзамену. После сдачи экзаменов может быть подана заявка в Генеральный медицинский совет (GeneralMedicalCouncil) на разрешение врачебной деятельности. Дальнейшая узкая специализация, например на врача – специалиста физической и реабилитаци­онной медицины (PhysicalandRehabilitationMedicine), за­нимает 7 лет. Врачебная специализация для достижения ста­туса врача общей медицины (GeneralPractitionerGP) продолжается столько же. Подобная длительность врачебного образования создает проблемы в пополнении врачебных кад­ров (Dyson, 1995).

Семейные врачи (GP) – основа Национальной службы здра­воохранения Великобритании, т. к. они являются первичным звеном медицинского обслуживания (gatekeeper). Семейный врач проводит обследование и назначение процедур восста­новительного лечения, направляет больного на стационарное лечение или к врачу – специалисту в один из амбулаторных центров больничных объединений (NHS-Trusts). Семейный врач может обслуживать население, проживающее от района его практики в радиусе не более 1,5 км. Пациент должен за­регистрироваться у семейного врача и в дальнейшем посещать его в первую очередь. Свободный выбор и посещение врачей, таким образом, ограничены (Willich, 2001). Семейные врачи являются частнопрактикующими врачами, работающими на договорной основе в структуре государственного здравоохра­нения. В 1995 году в Великобритании практиковали до 26 500 семейных врачей, на одного врача приходилось в среднем 1900 пациентов (HMSO, 1996). Около одной трети врачей работает в больших центрах здоровья, 2–3 % семейных врачей специализируются на лечении приватных пациентов. В ходе реформ были организованы объединенные сообщества семейных вра­чей (GeneralPracticeFundholdersGPFH), обслуживающие до 5000 пациентов. В подобном сообществе одновременно со­стоят несколько врачей. Так, в 1996 году в 3300 GPFH работа­ли 14 000 семейных врачей (HMSO, 1996). GPFH имеют в штате, как правило, несколько медицинских сестер с расши­ренной компетенцией, имеющих право выписывать рецепты на лекарства при простудных или воспалительных заболева­ниях. Они же занимаются лечением легкого травматизма.

Больничные объединения (NHS-Trusts), возникшие в 1989 году во время правления Маргарет Тэтчер, существуют до сих пор. Они состоят из нескольких лечебных учреждений различ­ного направления и специализации, самостоятельны в орга­низации лечебного процесса, но подотчетны Министерству здравоохранения страны. По показаниям пациенты могут на­правляться на лечение из одного больничного объединения в другое. Медицинская реабилитация проводится, как правило, в рамках стационарного лечения. В связи с экономически сло­жившимися особенностями инфраструктуры многие лечебные учреждения сосредоточены в пределах Лондона, и пациенты из районов вынуждены обращаться в лондонские клиники. Врачи-специалисты принимают больных в амбулаториях больничных объединений (OutpatientDepartmentsofTrust) по направлениям семейных врачей или отделений неотлож­ной помощи.

Всего в Великобритании в 1995 году насчитывалось до 91 500 врачей, занимавшихся врачебной трудовой деятельностью, 1,75 на 1000 населения. Это был самый низкий показатель среди европейских стран (Eurostat, 1997). В стационарном секторе, по данным 1995 года, насчитывалось 275 000 коек, 4,7 коек на 1000 населения (OECD Health Data, 1997). Причем 88% коек находилось в общественных больничных объединениях, к ко­торым относятся 520 общественных больниц (Independent Health care Association, 1996). Средняя продолжительность стационарного лечения заметно снизилась – от 15,6 дней в 1990 году до 9,9 дней в 1995 (OECD Health Data, 1997). Одновре­менно возросло количество пациентов, получающих амбулатор­ное лечение, и, как следствие, сократились очереди на плано­вое стационарное лечение, уменьшилась средняя продолжи­тельность ожидания планового стационарного лечения от 9 месяцев в 1988 году до менее 5 месяцев в 1996 (HMSO, 1994). Неотложная госпитализация проводится без очереди. В сфере длительного ухода до 75 % коек принадлежит частному сектору.

Амбулаторная помощь представлена деятельностью квали­фицированных районных и коммунальных медицинских сес­тер (DistrictCommunityNurses), в обязанность которых вхо­дит обслуживание на дому пациентов, требующих ухода, про­ведения регулярных манипуляций. Привлечение медсестер продиктовано недостаточным количеством больничных коек, а предотвратить госпитализацию может большой круг медицин­ских услуг вне больниц. Дабы разгрузить переполненные при­емные семейных врачей и больниц неотложной помощи, в Ве­ликобритании несколько лет назад была организована специ­ализированная телефонная служба NHS Direct. Пациенты с легкими заболеваниями или травмами по телефону получают квалифицированные рекомендации по лечению и дальнейшим действиям. Хотя это нововведение сразу подверглось обще­ственной критике в плане неэффективного использования до­рогостоящего квалифицированного медицинского персонала (Hall, 2001).

В связи с большой загруженностью медицинских учрежде­ний и длительных очередей на плановое медицинское лече­ние многие англичане заключают дополнительные частные медицинские страховки – 15% населения.

Всего в стране насчитывается до 230 частных медицинских страховых компаний (Department of Trade and Industrie, 1996). Наиболее значимыми страховыми компаниями в медицинском секторе являются BUPA (BritishUnitedProvidentAssociation), PPA (PrivatePatientsAssociation), WPA (WesternProvidentAssociation), объединяющие до 7 млн клиентов. Частное ме­дицинское страхование позволяет своим клиентам пользовать­ся медицинскими услугами определенных больниц. В то же время при госпитализации в больницы NHS частная медицин­ская страховка не дает никаких преимуществ. Другая часть населения самостоятельно оплачивает лечение в частных ле­чебных заведениях. Однако и они не могут избежать очере­дей на лечение. Вот почему некоторые британцы лечатся за границей. Надо отметить, что в последнее время государство под давлением общественности, в экстремальных ситуациях и чтобы уменьшить очереди, вынуждено оплачивать лечение своих граждан за границей (Brown, 2001).

В частных лечебных учреждениях очереди на лечение зна­чительно короче, мнения о качестве лечения различны. Вра­чи, работающие в частных больницах, часто работают и в ле­чебных заведениях NHS, что сказывается на качестве их ра­боты. 

6.5. Вопросы управления качеством

Вопросы контроля качества лечения редко включаются в бюд­жетный договор НА с больничными объединениями и решаются чаще всего внутриведомственно (Ham, 1996). Контроль врачеб­ной деятельности регулируется в коллективе больничного объе­динения посредством иерархии управления, во главе которой сто­ит генеральный медицинский директор (GeneralMedicalDirector). Особенно распространен т. н. клинический аудит.

Качество стационарного лечения контролируется семейны­ми врачами. Закупая медицинские услуги для своих пациен­тов, семейные врачи отвечают за качество амбулаторного и стационарного лечения (Raftery, 1996).

Национальная служба здравоохранения Великобритании (NHS) может служить примером государственной системы зравоохранения, претерпевающей в последнее время транс­формацию. До 1991 года система зравоохранения имела стро­го централизованное управление с относительно низкими рас­ходами, что и привлекало внимание других европейских стран. Проблема британской системы зравоохранения заключалась в долгих очередях на плановое лечение и плохую оснащенность медицинских учреждений, что подвигло к проведению реформ. В результате реформы возникли структуры внутреннего рын­ка медицинских услуг, в роли закупщиков стали выступать структуры коммунального управления здравоохранения и со­общества семейных врачей, а в роли поставщиков медицинс­ких услуг – независимые больничные объединения и лечеб­ные заведения частного сектора. Роль закупщиков медицинс­ких услуг со стороны семейных врачей заслуживает особенно пристального внимания, т. к. именно знание потребностей па­циентов, с одной стороны, и учет экономической выгоды – с другой, делает такое сочетание целесообразным (Glennerster, 1997).

Разделение на поставщиков и закупщиков медицинских ус­луг кардинально изменило структуру здравоохранения Великобритании. Коммунальные органы здравоохранения призва­ны оценивать качество закупаемых медицинских услуг, т. е. оценивать качество работы поставщиков услуг, тем самым кон­тролируется работа частного медицинского сектора. Больнич­ные объединения в свою очередь предлагают только качествен­ные услуги, на которые может быть гарантирован спрос со стороны пациентов, со стороны практических врачей и со сто­роны коммунальных органов здравоохранения. Быстрыми тем­пами развивается частный медицинский сектор, особенно боль­шой спрос отмечается на клиники длительного ухода.

В сфере реабилитации наблюдаются те же изменения, что и в системе в целом. В основном британскому руководству удалось отладить сис­тему здравоохранения, где в условиях рыночной конкуренции одновременно предоставляется поле деятельности частному сек­тору, и сохраняется полный государственный контроль.

Наиболее выдающимся является факт общедоступности со­циальных и медицинских услуг в условиях рыночной эконо­мики, в то время как в других европейских государствах на­блюдается дефицит финансирования социальной сферы, и социальные приоритеты претерпевают изменения.

Система здравоохранения государства развивается под вли­янием долговременных социокультурных и исторических фак­торов и не может быть в одночасье радикально изменена. Зна­ние опыта других стран позволяет учесть успехи и просчеты, дабы избежать собственных ошибок.

7. Организационно-правовые основы медицинской реабилитации в Швеции 

7.1. Исторические и правовые основы медицинской ре­абилитации

Организация сегодняшней системы здравоохранения в Шве­ции началась, как считается, в 1928 году с принятием Закона о больничных учреждениях. Этот закон закрепил компетентность коммунальных служб здравоохранения при организации ме­дицинской помощи населению. Развитию системы здравоох­ранения способствовал также принятый в 1946 году закон о национальном больничном страховании, ставший впоследствии (1962) общим законом о социальном страховании (Lag от allmanforsakring) и действующий в настоящее время. Этот закон полностью регулирует социальное страхование в Шве­ции, включая больничное и пенсионное страхование, страхо­вание материнства и инвалидности. Страхование безработи­цы, травматизма вследствие несчастных случаев, профессио­нальных заболеваний регулируют иные отдельные законы.

Общий закон о социальном страховании является также за­конодательной основой медицинской реабилитации. Профес­сиональная реабилитация урегулирована отдельными закона­ми, закрепившими ответственность работодателей за ее про­ведение. Следует выделить два из них: «Об урегулировании трудовой среды» (Arbetsmiljolagen) и «О защите труда» (Lagen от anstallningsskydd).

Реабилитационная медицина в Швеции получила официаль­ный статус только в 1969 году, так как врачи других специаль­ностей (хирурги, терапевты) считали себя достаточно компе­тентными в решении вопросов медицинской реабилитации. С дальнейшим развитием системы медицинского обслуживания все больше возрастала потребность в организации последую­щего восстановительного или реабилитационного лечения в амбулаторной фазе. При этом возникла необходимость реше­ния вопросов профессиональной реадаптации, переквалифи­кации по состоянию здоровья, вопросов психологической и социальной реинтеграции, безработицы. Необходимым стало тесное сотрудничество со страховыми организациями, отдела­ми социальной помощи, учреждениями по трудоустройству. Политика в сфере здравоохранения находилась под влиянием союзов инвалидов, защищавших интересы лиц, утративших трудоспособность. Все это привело к необходимости призна­ния врачей-специалистов медицинской реабилитации и орга­низации их подготовки. В настоящее время в Швеции насчи­тывается до 160 врачей-реабилитологов, при этом 56 % составляют женщины. Всего в 1997 году при общей численно­сти населения страны 8,8 млн человек насчитывалось 30 000профессионально активных врачей, из них 33 % были женщи­ны. На одного врача приходилось 320 человек. Количество врачей-специалистов составляло около 19 300.

Реабилитационная медицина в Швеции еще довольно но­вая медицинская дисциплина. Первые стационарные отделе­ния были организованы в 1960 году с целью дальнейшего реа­билитационного лечения пациентов, выписанных из других отделений больниц. К задачам реабилитационной медицины относятся, кроме дальнейшей диагностики и лечения больных в стационаре, также организация профессиональной реинтег­рации, профессионального образования, решение вопросов трудоустройства, организация соответствующих бытовых ус­ловий после выписки домой, при необходимости устанавлива­ется связь с органами социального обеспечения, учреждени­ем по трудоустройству, страховыми организациями. 

7.2. Определение, концепция и особенности медицинс­кой реабилитации

По определению Национального ведомства здравоохране­ния и благотворительности (Socialstyrelsen) Швеции, «реаби­литацией является каждое мероприятие медицинского, профес­сионального и социального характера, которое служит макси­мальному восстановлению функциональных способностей боль­ного или травмированного с целью достижения им полной спо­собности к самоопределению в своей жизни». Целью реабили­тационной медицины является оптимизация, а в лучшем слу­чае – полная нормализация функциональных способностей па­циента. С медицинской точки зрения, медицинская реабили­тация может иметь узкую специфику, например при восстановительном лечении неврологической, ортопедической, травма­тологической, ревматологической или гериатрической патоло­гии. В таком случае речь идет о так называемой реабилитаци­онной «вертикали», когда после лечения острого состояния сразу следует специфическое реабилитационное лечение. Но подобное применение реабилитационного лечения не подра­зумевает обращение к врачам-специалистам медицинской ре­абилитации и не имеет ничего общего с реабилитационными клиниками или отделениями, где кроме реабилитационной «вертикали» выделяется и реабилитационная «горизонталь», то есть проведение широко охватывающего или «холистичес­кого» лечения, включающего решение задач в социальной и профессиональной сферах пациента.

Предпосылкой при организации реабилитационного отде­ления или клиники является наличие главного врача со спе­циализацией по реабилитологии и компетентной мультипрофессиональной «реабилитационной команды», включающей таких специалистов, как сестры по уходу, эрготерапевты, фи­зиотерапевты, социальные работники, психологи, логопеды. Лечебный концепт «команды» должен быть направлен на учет всех индивидуальных потребностей пациента со всем комплек­сом его проблем.

Реабилитационная медицина это:

- ранняя реабилитация в сочетании с основными лечебны­ми мероприятиями. Ответственность за лечение возлагается на врачей реабилитационного отделения;

- повторные стационарные и амбулаторные реабилитаци­онные мероприятия совместно с лечащими врачами других отделений.

Лечение пациентов с заболеваниями средней тяжести про­водится в амбулаторных реабилитационных центрах под ру­ководством физиотерапевта и эрготерапевта. Возраст пациен­тов реабилитационных центров колеблется в основном между 18 и 65 годами.

В Швеции существует 5-летняя программа последипломной подготовки врачей-специалистов реабилитационной и физи­ческой медицины. Основная задача – подготовка руководящих кадров, способных принять ответственность при планирова­нии и проведении специального лечения. Перед началом обучения врач и клиника подписывают контракт. Обучение зак­лючается в выполнении определенной программы подготовки и заканчивается выдачей сертификата. Программа подготов­ки предусматривает так называемый «интерсхип», сравнимый с интернатурой, которую можно пройти в различных отделе­ниях: ортопедии, неврологии, внутренних болезней, психиат­рии или нейрофизиологии. Ре­абилитационная медицина дол­жна изучаться не менее трех лет и включает работу в одном из реабилитационных отделений больниц. Выдаваемый сертифи­кат содержит сведения о пройденной подготовке. В програм­му подготовки врачей-специалистов реабилитационной и фи­зической медицины входит:

практическая деятельность в стационаре с обследовани­ем больных и составлением планов реабилитации;

изучение методов физической медицины как составной части реабилитации, включая объективные методы исследова­ний двигательного аппарата, изучение различных форм тре­нировочной терапии;

изучение заболеваний и повреждений нервной системы, респираторной и кардиоваскулярной систем;

изучение специальной литературы по предложенному плану;

в заключительной фазе 5-недельный теоретический курс и сдача экзамена.

Диплом врача-специалиста выдается Шведским нацио­нальным ведомством здравоохранения и благотворительности. Добровольно врачи могут сдавать экзамен и получить серти­фикат Шведского общества реабилитационной медицины.

Врачи-специалисты физической и реабилитационной ме­дицины руководят проведением физиотерапии и эрготерапии, ведут консультативный прием по направлению семейных вра­чей и учреждений по трудоустройству. Они также обладают глубокими знаниями психологии, логопедии и социальной ме­дицины. 

7.3. Финансирование медицинской реабилитации

Социальное страхование является общегражданским, т. е. распространяется на каждого жителя страны. За счет общего налогообложения финансируется система государственногобесплатного здравоохранения. В таблице 11 представлены срав­нительные данные по европейским странам. Медицинская реабилитация относится также к услугам государственной си­стемы здравоохранения, финансируемым из средств граждан­ского социального страхования. Право на реабилитацию име­ют все лица, кому по медицинским показаниям ввиду болезни, травмы, функциональных нарушений угрожает утрата трудо­способности. Затраты на услуги профессиональной реабили­тации финансируются в основном за счет самих работодате­лей. Непосредственное руководство мероприятиями медицин­ской и профессиональной реабилитации осуществляют мест­ная служба здравоохранения, страховые структуры и работо­датель. Этим структурам законодательно вменяются в обязан­ность соответственно своей компетенции своевременная орга­низация, проведение и финансирование полного объема реа­билитации.

Медицинское обслуживание финансируется из подоходно­го и социального налогов. Вся система подразделяется на три административных уровня:

I. Уровень центрального управленческого аппарата обра­зуют:

Министерство здравоохранения и социальных дел, в сфе­ру ответственности которого входят медицинское обслужива­ние, обеспечение престарелых, социальная помощь, обеспе­чение лиц, утративших кормильца;

Министерство индустрии, занятости и транспорта, в сфе­ру ответственности которого входит страхование безработицы.

II. Уровень образуют 21 провинциальный совет:

Национальное ведомство здравоохранения и благотвори­тельности (Socialstyrelsen), осуществляющее надзор за предо­ставлением льгот по реабилитации и социальных пособий;

Национальное ведомство социального страхования (Rijksforsakringsverket), осуществляющее надзор за выплатой пособий по нетрудоспособности.

III. Уровень образуют 289 коммунальных управлений, уч­реждений социального страхования, ответственных за орга­низацию медицинского обслуживания и социальной помощи населению. Местные учреждения социального страхования не относятся к коммунальному управлению, но задействованы в выполнении задач на этом административном уровне.

Все население Швеции охвачено социальным страховани­ем, в рамках которого на здравоохранение ежегодно расходу­ется до 18 % бюджета.

В 2003 году насчитывалось свыше 7,13 млн лиц, застрахо­ванных в системе социального страхования, что соответство­вало 82 % всего населения. Финансирование социального стра­хования осуществляется за счет взносов работодателей и тру­дящегося населения (7 % подоходного налога отчисляется на больничное и пенсионное страхование, а также страхование по безработице). Государственные субсидии составляют деся­тую часть бюджета социального страхования. Около 4 % всех расходов покрываются за счет доплат населения на лекарствен­ные средства и консультации врачей, 3 % расходов оплачива­ются частными медицинскими страховками. По данным Орга­низации экономического сотрудничества и развития (ОЭСР), в 2000 году общие расходы системы здравоохранения состави­ли 16,9 млрд евро.

7.4. Организация медицинской реабилитации

В последнее время в Швеции проводится реорганизация системы медицинского обеспечения. Во главе государственной системы здравоохранения стоит Министерство здравоохране­ния и социальных дел, которое регулирует вопросы оказания медицинской помощи населению. В последнее время основная ответственность возложена на государственные окружные структуры, которым подчинены, соответственно принадлежно­сти к определенному административному округу, университет­ские клиники, клинические или местные лечебные учрежде­ния с амбулаториями. На всех уровнях государственного медицинского обеспечения организована работа врачей реа­билитационной медицины. Врачей реабилитационной медици­ны, работающих в частных амбулаториях или больницах, в на­стоящее время нет.

Министерство здравоохранения и социальных дел Швеции разрабатывает долгосрочную политику в сфере медицинского обслуживания. Окружные управления располагают правом решения организационных и кадровых вопросов на местах. В вопросах организации медицинской помощи на местах адми­нистративные округа имеют различную ресурсную основу. При организации медицинского обеспечения руководствуются (на основе закона 1997 г.) принципом неотложности медицинских мероприятий. Больные и пораженные с угрожающими жизни состояниями входят в так называемую приоритетную группу 1. Для этой группы в план лечения входят и мероприятия ме­дицинской реабилитации. Во времена экономического спада в стране ограничение ресурсов затрагивает и сферу здравоох­ранения. Однако в политике здравоохранения медицинской реабилитации придается такое же большое значение, как и раньше. Общие расходы на здравоохранение в Швеции в 1996 году составили 7,6 % от ВВП.

В административных округах установлен различный уро­вень налогов на медицинское обеспечение. Незначительная плата взимается при стационарном лечении, в остальном ле­чение бесплатное и финансируется государством из налоговых средств. Обслуживание в поликлиниках и амбулаторных цен­трах включает назначение средств ухода и вспомогательных средств из расчета 4000 крон на человека в год. Врачи част­ных практик часто заключают прямые договоры с местными отделами здравоохранения о дополнительном финансировании обследования и лечения пациентов. Таким образом, для паци­ента лечение в частных и государственных учреждениях бес­платное. Подобные договорные отношения действуют и для других профессиональных групп сферы здравоохранения – психотерапевтов, физиотерапевтов, мануальных терапевтов.

Министерство здравоохранения и социальных дел рекомендо­вало организацию отделений реабилитационной медицины в каж­дом административном округе. В настоящее время насчитывает­ся до 20 реабилитационных отделений, которые работают в тесном контакте с университетскими клиниками, клиническими и город­скими больницами, особенно с неврологическими, нейрохирур­гическими и гериатрическими отделениями. Для детей созданы специальные детские реабилитационные центры.

В планировании и проведении реабилитации задействова­ны разные структуры. Коммунальные службы здравоохране­ния осуществляют медицинскую реабилитацию. В первую оче­редь преследуется цель восстановления основных физиологи­ческих функций пациента.

Профессиональная реабилитация необходима для восстанов­ления трудоспособности. К мерам профессиональной реабили­тации относятся тренировка рабочих нагрузок и оборудование рабочего места вспомогательными средствами труда. Цель – достижение условий труда, позволяющих рассчитывать на дол­госрочное сохранение трудоспособности. Ответственность за исполнение профессиональной реабилитации лежит на рабо­тодателе, местных структурах социального страхования и уч­реждениях по трудоустройству.

Социальная реабилитация, как правило, организуется на уровне местных органов управления и включает услуги служб по уходу, консультативную помощь, организацию индивиду­альной помощи.

К учреждениям социального страхования относятся Цент­ральное управление и сеть местных сервисных бюро социаль­ного страхования. Страховой отдел и исполнительный отдел – типичная структура сервисного бюро. Страховой отдел реша­ет вопросы больничного страхования, выплат больничных по­собий при непродолжительной нетрудоспособности. Исполни­тельный отдел отвечает за финансовую помощь при долговре­менных состояниях нетрудоспособности и проведение меди­цинской реабилитации.

В 2001 году в Швеции расходы на больничные пособия и медицинскую реабилитацию составили 42,8 млн евро.

Проведение реабилитационных мероприятий в стране за­висит в большой мере от наличия рабочего места, так как, по законодательству, именно работодатель на производстве име­ет право определять необходимость реабилитационных мер. На практике это право распространяется только на професси­ональную реабилитацию, так как вопросы медицинской реа­билитации решаются при согласовании с семейным врачом пациента.

В случае продолжительной болезни работодатель обязан связаться с заболевшим сотрудником и согласовать с ним воз­можные меры реабилитации. Назначение мер реабилитации предусмотрено:

- при длительности заболевания более 4 недель;

- в случае, если сотрудник в течение последних 12 меся­цев находился на больничном более 6 раз;

- если сотрудник сам настаивает на реабилитации.

Подобный порядок назначения реабилитации помогает сво­евременно распознать необходимость в ней и организовать сам процесс. Нетрудоспособный в течение 4 недель обязан предо­ставить в местное бюро социального страхования справку о нетрудоспособности, где указаны предполагаемая длительность заболевания и необходимость медицинской реабилитации. В случае отказа оформить справку пострадавший лишается фи­нансовых выплат.

Шведская система назначения мер реабилитации была раз­работана в конце 80-х годов с целью противостоять стреми­тельному росту длительной заболеваемости. Ежегодное коли­чество длительно нетрудоспособных по болезни достигало в целом по стране 170 тысяч. Благодаря вышеописанному про­цессу реабилитации большинство длительно нетрудоспособных удается вернуть к трудовой деятельности. К 2000 году количество длительно нетрудоспособных снизилось до 90 тысяч.

В период реабилитации выплачивается пособие по нетру­доспособности, содержащее выплаты на реабилитацию и воз­мещение расходов на проезд, проживание во время реабили­тации и прочие расходы. Длительность реабилитационных мероприятий различная. Однако сохранение заработной пла­ты в случае заболевания с 1998 года возможно только в тече­ние двух недель. В 2000году в рамках социального страхова­ния было произведено выплат только на реабилитацию на сум­му 162,3 млн евро.

7.5. Структуры медицинской реабилитации

Первичное медицинское обеспечение осуществляется, как правило, в медицинских центрах провинций, состоящих из больниц и амбулаторий. В подобных медицинских центрах тру­доустроено большинство шведских врачей, как семейных, так и специалистов. Пациенты могут без ограничения обращаться к любому врачу больничных амбулаторий. Льготы реабилита­ции являются составной частью медицинского обеспечения населения. Семейные врачи выполняют функцию первичного медицинского звена и должны определить необходимость ре­абилитации. Особенно когда пациент болен более 4 недель. Семейный врач оформляет план конкретных мер реабилита­ции.

При необходимости проводится стационарное лечение в ведомственных больницах системы социального страхования. По заданию бюро социального страхования больницы выпол­няют освидетельствование, обследование реабилитируемых, разрабатывают план дальнейших диагностических и реабили­тационных мероприятий.

Определенную проблему представляют очереди на стацио­нарное лечение. Начиная с июля 2001года все пациенты име­ют свободу выбора лечебного учреждения, в том числе за пре­делами своей провинции. Исключение составляют специали­зированные отделения больниц, проводящие дорогостоящие операции. В специализированные отделения необходимо на­правление семейного врача.

Важную роль в реабилитационном процессе играют сервис­ные центры, обеспечивающие пациентов техническими средствами ухода и вспомогательными средствами. Пациентам ока­зывается консультативная помощь в подборе ортопедических вспомогательных средств, слуховых аппаратов, очков, других вспомогательных средств.

После введения Закона о поддержке и помощи лицам с те­лесными недугами (Lagenomstodochservicetillvissafunktionshindrade) были организованы службы ухода на дому. Инвалидам предоставляется постоянная поддержка. Многие пациенты устроены в дома инвалидов или в примыкающие жилища, где они могут пользоваться общими помещениями для проведения досуга и услугами ухода.

После стационарного лечения в больнице или непосред­ственно по направлению семейных врачей и местных бюро социального страхования, а также по направлению учрежде­ний по трудоустройству, больные могут быть направлены на дальнейшее лечение в реабилитационные клиники. Кроме не­посредственного лечения в клинике существует кооперация со службами по уходу, врачебно-консультационной службой мес­тного бюро социального страхования. Клинки проводят обуче­ние персонала для работы в сфере медицинской реабилита­ции и разрабатывают методические рекомендации процесса реабилитации. Всего в 2001 году общее количество функцио­нирующих больничных коек составило 29 120.

Реабилитационное лечение может проводиться и в амбула­торных центрах. Объем лечения не отличается от стационар­ного. Помимо структур социального страхования амбулатор­ные реабилитационные центры используются и финансируют­ся также другими социальными службами Швеции.

7.6. Вопросы организации качества

На основании директив Министерства здравоохранения и со­циальных дел каждый пациент имеет право на индивидуальный план реабилитации. Для обеспечения качества деятельность реа­билитационных отделений контролирует Шведское общество ре­абилитационной медицины, которое также выдает сертификаты качества. Подобные инспекции проводятся по всей стране на базе стандартизированного процесса проверки и служат, кроме про­чего, повышению позитивного настроя и квалификации персона­ла. На основании Положений о системе качества в здравоохранении (SocialstyrelsensFortatningssammlingSOSFS) все финан­сирующие структуры здравоохранения обязаны систематически участвовать в контроле качества. Каждое лечебное учреждение обязано организовать собственную систему контроля качества. Для самоконтроля со стороны продавцов медицинских услуг, а также для контроля со стороны правительственных органов со­ставлены регистры контроля качества. К настоящему времени со­ставлено около 40 регистров.

В 1995 году после длительного периода политического ней­тралитета Швеция присоединилась к Европейскому Союзу. Введение общей европейской валюты было отклонено на ос­новании референдума 2003 года. В 90-х годах ввиду финансо­вых проблем в стране вынуждены были провести многочис­ленные реформы в социальной сфере. В последнее время предметом дискуссии является проблема хронической патоло­гии. Последние данные показали, что 45 % лиц с хронически­ми заболеваниями более года остаются нетрудоспособными. Преждевременный уход на пенсию не решает эту проблему, так как происходит лишь перераспределение финансовых зат­рат, невыгодное для пенсионного страхования. Большое зна­чение для здравоохранения Швеции имеет система реабили­тации, способная во многих случаях предотвратить раннюю инвалидизацию.

 

 


Другие интересные материалы:
Личность в призме психиатрического менталитета (комментарий к статье В.Д. Менделевича)
Учение о "психопатиях" (позже - "расстройства личности") возникло во второй...

  Статья профессора В.Д. Менделевича [16] (см....
Эм-Ди-имей: утренние танцы у помойки
Мы нечасто вывешиваем материалы других сайтов, но в данном случае делаем это...

В клинику я обычно отправляюсь в 7 часов утра, чтобы за час до официального...
Структурированная оценка рисков в наркопрофилактике (метод «Оценка рисков и возможностей» )
Группой московских разработчиков был предложен метод структурированной оценки...

Группой московских разработчиков был предложен метод структурированной...
Об утверждении правил провоза наркотических средств или психотропных веществ в лечебных целях больными, следующими транзитом через территорию Российской Федерации


ПРАВИТЕЛЬСТВО РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ПОСТАНОВЛЕНИЕ от 15 июня 1998 г. N...
Рекомендации для программ первичной профилактики подростковых девиаций
Представленные выводы сделаны на основании проведенного в 1999-2000 гг....

Результаты анализа, выполненного по всем основным типам исследовательских...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100