Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Рулонный газон

Продажа растений, рулонного газона. Производство и продажа рулонных газонов

vipgazon.ru

Наркологическое лечение . Переосмысление целей

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Наркологическое лечение . Переосмысление целей

Как сделать лечение более понятным и эффективным? (В развитие идей д-ра Томаса Маклеллана, директора института по изучению результатов лечения, Филадельфия, США)

М. Зобин

 

Наркологическое лечение

Уважаемые коллеги, в своем выступлении я хотел бы представить вашему вниманию критический анализ существующей концепции лечения, включая цели этого лечения, систему его организации и подходы к оценке его эффективности. Хотя основные вопросы этой темы касаются и наркомании, и алкоголизма, некоторый акцент я хотел бы сделать на опиоидной зависимости. Именно в этой области подходы, доминирующие в отечественной наркологии наиболее очевидным образом контрастируют с подходами, принятыми в мировой практике. А в связи с тем, что проблема наркопотребления имеет ярко выраженный социальный контекст, зачастую вместо профессиональной дискуссии, основанной на клинических фактах и результатах исследований, мы сталкиваемся с напряженным противостоянием, основанным на идеологических установках..

 

 
Здесь представлены основные вопросы, которые кажутся мне ключевыми.
• Что это такое «наркологическое лечение»? Существует ли у нас научно обоснованная и реалистичная концепция? Какие цели мы ставим, начиная лечение, и каких результатов мы ожидаем?     
• Насколько лечение может быть эффективным? Чем вызван известный пессимизм относительно его эффективности и насколько он обоснован?
• Что не так в системе лечения? В самой концепции, в ее организации и в критериях оценки эффективности.
 

 
Прежде всего, чего ждут от лечения? Ждет кто?
 
• Пациент, поступая на лечение, ждет эффективной и безопасной детоксикации.
• Службы здравоохранения, вероятно, хотели бы видеть улучшение показателей здоровья и связанные с этим уменьшение болезненности и смертности.
• Общественность в первую очередь беспокоит снижение криминальной активности.
• Семья будет ожидать нормализацию взаимоотношений и улучшение показателей занятости.
• Но общим для всех будет ожидание прекращения употребления ПАВ.
 
Что представляет собой лечение?
 
В самом деле, что это такое «наркологическое лечение»? И каковы его  цели?
 
Комитетом экспертов ВОЗ по лекарственной зависимости «лечение» определяется как ...
 

 
Исходя из этого определения, мы и попытаемся рассмотреть вопросы, связанные с лечением.
 

 
Так выглядит терапевтическая модель в общественном сознании. Но примерно в таком же виде она существует и в реальной клинической практике.
 
Под лечением обычно подразумевается детоксикация, по завершении которой пациент выписывается с рекомендациями не принимать алкоголь и наркотики, иногда с поддерживающим лечением соответственно дисульфирамом или налтрексоном. Нередко также назначаются антидепрессанты и нейролептики, имея в виду, что они будут способствовать стабилизации состояния и препятствовать возникновению т. н. патологического влечения. Ну и в качестве напутствия пациенту говорят: «Теперь все зависит от тебя». В последующем пациент избегает приема всех назначенных препаратов, так как они препятствуют реализации потребности, да еще ухудшают его самочувствие и качество жизни.
 
Что касается фразы о том, что все зависит от самого пациента, то она в данном случае отражает два ложных представления. Первое основывается на том, что купирование проявлений синдрома отмены и относительная стабилизация состояния больного уравнивает его с практически здоровым. Из этого следует, что он в состоянии контролировать свои импульсы. Поэтому когда больной, после выписки тут же возвращается к употреблению алкоголя или наркотиков у врача это может вызывать сильное раздражение. Такая реакция, однако, связана с другим неверным представлением, вытекающим из фразы «все зависит от тебя». Если все зависит от самого пациента, то это и не болезнь вовсе. Просто дурная привычка или распущенность. Означает ли это, что от пациента вообще ничего не зависит? Это другая крайность. Кое - что зависит, только пациенту не объясняют, что именно. Ему говорят: «всё». Слово «всё» здесь ключевое, вот оно все и обессмысливает. Проведя пациенту детоксикацию, ни от чего мы его не вылечили. У больного сохраняется фундаментальная психическая готовность к развертыванию влечения. Но ответственность за возобновление симптомов зависимости возлагается на больного. Это довольно странно, мы ведь не возлагаем ответственность на психотического пациента за галлюцинации. Может показаться, что это негодная аналогия потому как психиатрический больной, охваченный патологическим процессом не в силах ему противостоять личностно. Но разве поведенческие расстройства наркозависимого пациента не являются такими же проявлениями болезни? Разве они не входят в перечень диагностических критериев зависимости, обозначенных в МКБ–10? Просто здесь мы имеем дело с компульсивным характером установки, а она может иметь сознательную форму реализации, больной, все же, не психотический. Но поведение его мы уже воспринимаем исключительно как злонамеренное. А оно злонамеренное лишь с точки зрения морализаторской. С точки зрения клинико-психологической это целевое поведение.
 
В свое время, в 1-ой Градской больнице В. С. Высоцкий катался по полу, симулируя почечную колику, чтобы получить инъекцию промедола. М. А. Булгаков бросал в жену горящим примусом и целился в нее из револьвера, когда она отказывалась ехать в Киев за морфием. У болезни действительно очень непривлекательное социальное лицо. Здесь легко встать на обвинительную позицию. Врач должен всячески этого избегать.
 

 
Если мы признаем, что и алкоголизм и наркомания являются хроническими рецидивирующими заболеваниями, нам придется признать необходимость неопределенно длительного лечения. И тогда адекватной представляется трехэтапная терапевтическая модель. Здесь как будто нет ничего принципиально нового. Но нередко приходится встречаться с подменой содержания, когда, например, т. н. реабилитация представляется наивно-упрощенным вариантом промывания мозгов. Принято считать, что в реабилитационной программе, под влиянием терапевтической атмосферы и работы над собой пациент должен осознать пагубность своего поведения, сформировать критическое отношение к себе и приобрести осознанные устойчивые установки, которые и позволят ему воздерживаться от употребления. Но когда этого не происходит, мы говорим о недостаточной мотивированности пациента.
 
А может, мы неправильно определяем ближайшие цели? В таком случае мы сами дезориентируем и самого пациента и его родственников и еще формируем у них представления о неэффективности лечения.
 
Третий этап поддерживающего лечения назван условно «патронажем» просто чтобы уйти от ассоциаций с привычным термином «динамическое наблюдение», которое в государственной наркологии по существу представляет собой систему наркологического учета. Пациенты, не без оснований, воспринимают это как способ стигматизации и стараются всячески его избегать.
 

 
Давайте коротко рассмотрим основные этапы трехступенчатой модели.
 
Первый пункт: дезинтоксикация и деморфинизация. Строго говоря, сам термин «дезинтоксикация» представляется более приемлемым для алкогольного абстинентного синдрома. Конечно, похмельный абстинентный синдром не является просто следствием отравления алкоголем. Дополнительная доза токсиканта, в данном случае алкоголя способна на время улучшить состояние. В токсикологии такого не бывает. Это означает, что алкоголь становится необходимым ингредиентом обмена, речь идет скорее о вынужденной метаболической адаптации. И все же непосредственно токсическое действие алкоголя на органы и системы отрицать невозможно. Другое дело опийный абстинентный синдром. Здесь термин детоксикация утвердился просто в силу исторической традиции. По существу речь идет о деморфинизации. В мировой практике для этого чаще всего используется поступенчатое снижение доз метадона или бупренорфина. Это с одной стороны позволяет минимизировать лекарственную нагрузку, а с другой - сохранить контакт с больным на протяжении всего периода детоксикации.
 
Второй пункт - стабилизация соматического и психического состояния. Действительно это является целью полноценной детоксикации, хотя иногда и выводится в отдельный этап как лечение постабстинентных расстройств. А вот две последние цели – осознание хронического характера болезни и мотивация на длительное лечение практически никогда не фигурируют на этом этапе терапии.
 
В самом деле, какое они имеют отношение к лечебным мероприятиям по детоксикации? К воздействию на биологический субстрат болезни может быть и никакого, но к лечению зависимости как этапного процесса - самое прямое. Именно отсутствие преемственности и последовательных целей лечения способствует обрыву терапии на этапе завершения детоксикации. А это, в свою очередь, ведет к скорому рецидиву. С пациентами не принято разговаривать, как в ветеринарии. У врача одна задача - любым способом удержать больного в отделении. Основной способ седативно-снотворная фармакотерапия. А ничего другого не остается. Поэтому наркологические отделения выглядят как отделения для острых психозов. Такие особенности национальной наркологии, нигде вы такого больше не увидите.
 
Более трети наших больных, проходивших детоксикацию в лечебных учреждениях, вообще не помнили первых дней своего пребывания в стационаре из-за медикаментозной загруженности. А в последующем, потребность в наркотике возникала раньше, чем прояснялось сознание. Это когда продуктивного контакта еще нет, а влечение уже есть. На этом все заканчивается. Какая там реабилитация если одно желание - поскорее отсюда выбраться?
 
 
Под реабилитацией у нас чаще всего подразумевается многомесячное пребывание в специализированном центре с постоянным проживанием. Предполагается, что по завершении этого периода пациент находится в устойчивой ремиссии и способен воздерживаться от употребления ПАВ.
В мировой практике большинство реабилитационных программ осуществляется амбулаторно. Стационарная реабилитация это, во-первых, дорого, а во-вторых, не все пациенты в ней нуждаются. Многие ведь продолжают работать или учиться. Вообще направление социально адаптированных пациентов на стационарную реабилитацию является мероприятием антиреабилитационным. Это неправильная тактика.
Другим заблуждением является то, что реабилитация в основном завершает процесс оказания помощи пациенту. И это притом, что на сегодняшний день не существует научно обоснованных критериев относительно того, когда период реабилитации должен заканчиваться.
 
Вообще говоря, большинство исследователей не склонны преувеличивать эффективность программ реабилитации для достижения заявленных целей лечения. У нас же часто приходится слышать, что низкие результаты обусловлены катастрофической нехваткой реабилитационных центров. Видимо кому представляется, что существующие реабилитационные программы заполнены пациентами, а остальные стоят в очереди. Но это не имеет никакого отношения к реальности.
 
Пункт первый: поддержание становления ремиссии. Здесь необходимой и обязательной является оценка тяжести сопутствующих психических и соматических расстройств и определение потребностей пациента по их лечению. Сегодня является доказанным, что игнорирование этих требований повышает риск развития рецидива. В большинстве реабилитационных программ этому не уделяется никакого внимания.
 
Второй и третий пункт: обучение навыкам самоконтроля; усвоение навыков идентификации и снижения угрозы рецидива. Здесь уже многое зависит от идеологии. Так, в религиозных программах социальную и личностную идентификацию стараются привязать к религиозному мировоззрению. Программы, основанные на идеологии 12-ти шагов, хоть и апеллируют к Высшей Силе, пытаются решать эти проблемы в системе взаимопомощи "равный - равному". Программы, ориентированные на психотерапевтические модели, чаще используют приемы из арсенала когнитивно-поведенческой терапии или психодинамические подходы (трансактный анализ, психодрама и др.). Неоднократные попытки выяснить, какие из этих подходов являются наиболее результативными, до сих пор не дали определенного ответа. Зато с полной определенностью можно сказать, что, если после завершения реабилитации пациент остается без должной поддержки, то рецидив является скорее правилом, чем исключением. Именно поэтому этап реабилитации должен предусматривать мотивацию на последующее сотрудничество, что и отражено в четвертом пункте.
 
 
Этап патронажа у нас отнесен в ведение наркологического диспенсера и называется динамическим наблюдением. Значительная часть представителей государственной наркологии склонны отстаивать эффективность работы диспансерной системы наркологической помощи. Но в лучшем случае в диспансер обращаются за детоксикацией. Мне не приходилось встречать ни одного пациента, который бы по собственному желанию обратился в диспансер для получения долгосрочной медико-социальной помощи. Зато приходилось слышать, как наркологический учет сравнивают с неснятой судимостью. Что же это за система помощи, которую пациенты всячески стараются избегать?
 
Итак, две первых цели - стабилизация и мониторинг ремиссии; стимулирование самонаблюдения. Что стоит за этими формулировками? Стабилизация ремиссии, во-первых, предполагает неотступное лечение сопутствующих психопатологических расстройств, включая сезонные циркулярные колебания настроения, проявления тревоги и соматоформные расстройства, нередко возникающие в период ремиссии. Во-вторых, это лечение сопутствующей инфекционной патологии, что не только ведет к общему оздоровлению, но и создает особую терапевтическую атмосферу вовлеченности в лечебно – реабилитационный процесс. В-третьих, это работа по ограничению контактов пациента с кругом наркопотребителей.
 
Необходимость самонаблюдения обусловлена опасностью развития сдвигов состояния, угрожающих рецидивом. Это могут быть как спонтанные сдвиги, так и ситуационно обусловленные. Все это нужно предварительно обсуждать с пациентом и ориентировать его на немедленное обращение за помощью. Это может быть не обязательно посещение врача, это может быть и телефонный контакт. Здесь главное своевременность. Нельзя говорить пациенту, что может через пару дней у вас найдется для него время. Это серьезная профессиональная ошибка. Мониторинг ремиссии проводится для максимально быстрого вмешательства.
 
Социальная работа это преимущественно помощь в области занятости. Чрезвычайно важный аспект вторичной профилактики. Несмотря на все наши усилия у пациента зачастую сохраняется неясное ощущение пустоты, представляющее интегральную часть его личности. Поэтому заполнение свободного времени осмысленной деятельностью, кроме изменения круга общения и повышения самооценки создает экзистенциальное содержание, необходимое для стабилизации ремиссии.
 
Работа с близкими - это все, что относится к проблеме созависимости.
 

 
Давайте вернемся к первому этапу лечения. Так при общем согласии выглядят основные требования к детоксикации: безопасность, обоснованность и эффективность. Несколько слов по поводу научной обоснованности и безопасности.
 

 
 Мы в свое время начали проспективное исследование трехгодичных катамнезов у пациентов с опиоидной зависимостью. В рамках этого исследования было опрошено 500 пациентов из 42 регионов России по 960 эпизодам детоксикации. Здесь указана частота использования различных лекарственных препаратов. Из всех представленных лекарственных средств лишь по трамадолу, клонидину и налтрексону (они выделены желтым) можно найти исследования относительно их эффективности. Я имею в виду исследования, выполненные в соответствии с требованиями доказательной медицины. Тот факт, что массивная психофармакотерапия, а также инфузионные и клиренсовые методы широко применяются для целей детоксикации, еще не является доказательством их эффективности.
 
 
Вот приказ МЗ № 140 – 98г., который определяет стандарты лечения. В первом пункте совершенно непонятно почему вместе с трамадолом и клонидином к специфической терапии отнесен антипсихотик тиаприд, сопоставимый по антидофаминергическому эффекту с сульпирпидом. Вторым и третьим пунктом идут бензодиазепины и целый набор нейролептиков. Зачем то введены в стандарт аналептики и кардиотоники и замыкает список незаменимый анальгин. 
 
 
Так выглядит эффективность программ детоксикации по критерию годовой ремиссии. Как видите авторы все отечественные и из одного учреждения – ННЦ. У зарубежных авторов примерно такие же результаты. Это означает, что эффективность детоксикации по критерию годовой ремиссии практически нигде не превышает 10% и не зависит от того, как эта детоксикация проводится. Просто достигается это более безопасными и дешевыми средствами. Поэтому практика использования дорогих и небезопасных методов видимо должна пересматриваться.
 

      
 
Когда мы говорим об эффективности лечения по существу мы ориентируемся на единственный критерий – длительность терапевтической ремиссии. Но ведь существуют ремиссии спонтанные, вовсе не связанные с лечением. И они часто значительно продолжительнее, чем терапевтические ремиссии. Так с чем сравнивать наши результаты?
 
 
Давайте посмотрим, как могут выглядеть результаты наркологического лечения в сравнении просто с отсутствием такового, в сравнении с репрессивно-ограничительными подходами и в сравнении с результатами лечения других, не наркологических, хронических заболеваний. Просто расширим систему координат для оценки результатов.
 
 
Существует довольно распространенное представление, особенно у всякого рода активистов, о том, что лица с опиоидной зависимостью без помощи лечения обречены на пожизненное употребление и очень скоро заканчивают свою жизнь в муках наркотического истощения.
 
                           
Однако обобщенный анализ результатов специальных исследований, выполненных в США за 20 с лишним лет, показывает несколько иную картину.
 
Действительно одна треть наркопотребителей преждевременно погибает. Другая треть продолжает употребление наркотиков с разной степенью интенсивности неопределенно длительное время. А одна треть преодолевает зависимость с выходом в многолетние ремиссии, граничащие с выздоровлением.
 
Схожие результаты были получены и российскими социологами. Исследования проводились в Самаре и в Петербурге. По их данным к 30 годам, лишь около трети из тех, кто был активно вовлечен в наркотизацию до 20-летнего возраста, продолжали употреблять наркотики.
 
Что же получается? Может лечение, вовсе никак не влияет на медицинские и социальные последствия наркотизации?
 
 
Здесь представлена совместная позиция ВОЗ, Управления ООН по наркотикам и преступности и объединенной программы ООН по ВИЧ / СПИД. Это общий подход в отношении заместительного лечения опиоидной зависимости. Две крупнейших международных организации, на основании тщательного изучения представленных научных данных, декларируют безусловное преимущество лечения в сравнении с отсутствием лечения.
 
Но может быть результаты определяет не само лечение, а характер мотиваций пациента? И все дело в этом.
 
 
Вот данные, которые проливают свет на этот вопрос. В ходе специального исследования почти 3 тысячи ПИН, обратившихся за контрольным лабораторным обследованием ВИЧ-инфекции были рандомизированы в две равные группы. В одной из групп, кроме самого обследования проводилось консультирование по специальной образовательной программе. По результатам 6-месячного катамнеза, в группе, где проводилась дополнительная работа в отношении ответственного поведения в связи с наркотизацией, более чем вдвое уменьшилась частота инъекционного употребления, и на 10% уменьшилось количество арестов. Это при изначально одинаковой мотивации и при том, что было только консультирование, никакого лечения не проводилось.
 
 
Итак, у нас есть основания сформулировать промежуточные выводы: лечение снижает тяжесть последствий наркотизации, а отсутствие лечения ведет к увеличению издержек общественного здравоохранения и повышает уровень криминальной активности.
 
 
Однако остается вопрос относительно альтернативных подходов.
 

Тюремное заключение, как способ решение проблемы. Многие рассматривают это как вполне приемлемую альтернативу. В самом деле, что это за болезнь такая наркомания? В тюрьму их надо сажать, вот и все лечение.

 
Этот слайд я взял практически без редактирования из презентации д-ра Маклеллана, директора Института по изучению результатов наркологического лечения в Филадельфии. Здесь представлены данные относительно рейтинга рецидивов у опиоидных аддиктов в течение года после отбывания наказания. Как видите, примерно все те же 10%, другими словами, показатели сопоставимы с результатами детоксикации. Только цена заметно отличается. В нижней части представлены расходы по годовому содержанию заключённого, которые ложатся на бюджет.
 
 
А это точка зрения российского наркопотребителя, совпадающая с выводами американских исследователей. Я сделал снимок татуировки своего пациента. Надпись гласит: «Господа, тюрьма нас не исправит».
 
 
Итак, две рассмотренные альтернативы – отсутствие лечения и тюремное заключение уступают возможностям терапии либо по результатам, либо по экономическим основаниям. Но интересно было бы посмотреть какова эффективность наркологического лечения в сравнении с результатами лечения других хронических заболеваний?
 
 
Вот несколько довольно распространенных хронических болезней.
 
 
Они являются болезненными хроническими расстройствами. На их течение, как и на течение наркологического заболевания, оказывают влияние все те же генетические, метаболические и поведенческие факторы.
 
Не смотря на то, что ни один терапевт не вылечил гипертоническую болезнь и ни один эндокринолог не вылечил диабет, существуют довольно эффективные методы воздействия на выраженность клинических проявлений этих заболеваний.

      
Существует представление, что в отличие от недисциплинированных наркологических пациентов, терапевтические больные строго выполняют инструкции врача в отношении режима лечения. Приведенные здесь данные, получены в результате специальных исследований. Как видите, различий выявлено не было.

 
Этим же исследованием установлено, что прекращение лечения хронического соматического заболевания, как и в случае наркологического заболевания, приводит к рецидиву.
 
 
Таким образом, эффективность наркологического лечения оказывается вполне сопоставимой с результатами лечения других хронических заболеваний.
Выход пациента из инфраструктуры лечения и патронажа повышает риск рецидива.

 
Но остается вопрос экономической эффективности. Другими словами возвращаются ли обществу затраты отпущенные на лечение? Или это скорее благотворительность?

 
Здесь представлены результаты нескольких зарубежных исследований. Первые три исследования проведены по программам Drug Free. 5 программ стационарного лечения в штате Вашингтон и 3 амбулаторные программы в Филадельфии. В Англии изучалась эффективность 54 программ в рамках общенационального исследования. В исследование, выполненное в Калифорнии, были включены и метадоновые программы амбулаторной детоксикации. Инструменты исследования - это экономическая программа анализа стоимости DATCAP, представляющая собой программу сбора данных по используемым ресурсам и "индекс тяжести зависимости" - ASI или "профиль аддикции" - MAP.
 
Обратите внимание, что минимальные выгоды за счет экономии средств на нейтрализацию медицинских и социальных последствий наркотизации составляет пропорцию, как минимум, 1 : 4. И при этом амбулаторные программы с экономической точки зрения значительно эффективнее стационарных.
        
   
Являются ли результаты лечения в отечественной и мировой практике сопоставимыми? Другими словами можем ли мы экстраполировать данные зарубежных исследований на нашу действительность и утверждать, что у нас результаты не хуже? Многие представители официальной отечественной наркологии до сих пор убеждены в преимуществах нашей системы оказания наркологической помощи
 
Что такое эффективно работающая система, если основным системообразующим признаком является результат? Давайте сравнивать результаты.
 
                                        
По данным Федеральной службы по контролю за оборотом наркотиков, в России, в 2006 г. от передозировки умерло около 8 тысяч человек (хотя сегодня уже называют цифру в 30 тысяч), а от болезней, которые вызваны потреблением наркотиков – более 60 тысяч. В странах Европейского Союза число смертей от передозировки за 2006 г. так же оценивалось примерно 8 тысяч, еще около 10 тысяч умерло от болезней связанных со злоупотреблением наркотическими веществами. С учетом того, что общая численность населения стран ЕС более чем втрое превышает население РФ (450 и 142 млн. соответственно), смертность наркопотребителей в России в 10 раз превышает среднеевропейские показатели.
 
В чем причина такой драматической диспропорции? Представляется что причина в псевдонаучной морализаторской доктрине официальной отечественной наркологии, не желающей воспринимать реальность такой, какая она есть. Причина в неизлечимой убежденности правильности выбранного пути вопреки очевидным фактам.
 
 
Вот, для иллюстрации, авторитетное мнение члена-корреспондента АМН, профессора Иванца. Неэффективность лечения обусловлена нежеланием больных лечится. 
 
Ну и что? На самом деле значительная часть наркопотребителей не мотивирована на лечение. Но как быть с теми, кто обратился за лечением?
 
Принято считать, что сознательная мотивация является залогом результативного лечения. Но, на самом деле это лишь условие. Что мы называем мотивацией? Рассудочное понимание необходимости прекратить наркотизацию? В лучшем случае, это лишь смыслообразующая часть мотива. А влечение определяется его побудительной функцией, эволюционно более древней. Побуждение легко вытесняет препятствующие смыслы даже в рамках нормальной психологии, что уж говорить о зависимости. Одновременного существования влечения с одинаковым по силе мотивом противоположного содержания в условиях зависимости не бывает. В психопатологии это называется амбивалентностью и характеризует совсем другую нозологическую форму.
 
Именно поэтому представленное здесь суждение кажется мне весьма далеким от понимания проблемы.
 
 
А вот ещё одна иллюстрация. Это я скопировал текст с официального сайта ННЦ, учреждения, которое должно формировать научную наркологическую доктрину. Вот здесь она в основном и представлена. То же самое вы найдете и в национальном руководстве по наркологии.
 
Возьмем 1-й пункт – добровольное согласие на лечение. Вроде нечего возразить. Между тем, еще в 1999 году, Американским институтом по изучению проблем злоупотребления наркотиками была выпущена брошюра под названием: «Принципы лечения наркотической зависимости». Там изложено 13 принципов, которые в настоящее время являются в мировой наркологии общепринятыми.
 
Так вот, там нет принципа добровольности. Более того, один из принципов гласит: «Для того, чтобы быть эффективным, лечение не обязательно должно быть добровольным». Означает ли это возможность принудительного лечения в варианте наших прежних ЛТП? Вовсе нет. Это, например, может означать возможность для пациента сохранения престижной работы при условии пребывания в контролируемой лечебной программе. Другими словами это условие вынужденного выбора. В этих программах даже налтрексон демонстрирует хорошую клиническую эффективность. Другим вариантом вынужденного лечения являются специальные программы, выступающие в качестве альтернативы уголовному наказанию за правонарушения связанные с наркотиками. У нас такой альтернативы нет.
 
Обратите внимание на 4-й пункт: полный отказ от наркотика. В мировой практике такого принципа не существует. Разумеется, это остается идеальной целью лечения. Но неспособность или недостаточная мотивированность пациента на немедленное прекращение наркотизации не означает невозможности для него доступа к лечению. А у нас означает, потому что это основополагающий принцип.
 
Посмотрите пункт 2: «одновременное применение всех необходимых, по мнению врача, средств». Это мнение отражено в перечне стандартов, который вы видели. Там десяток нейролептиков. На практике это означает массивную медикаментозную нагрузку по сомнительным показаниям.
 
А вот 3-й пункт (индивидуальная программа лечения), это настоящий шедевр. В скобках разъяснение - каждому пациенту назначаются те препараты, которые необходимы именно ему. Просто вершина клинической мысли. Пациенты теперь могут не беспокоиться, что им перепутают назначения.
 
Всю предложенную здесь концепцию коротко можно сформулировать так: если вы решили добровольно отказаться от наркотиков вам одновременно назначат много лекарств, которые, по мнению врача необходимы именно вам, а не кому-то другому.
 
 Вот такая у нас на сегодняшний день терапевтическая доктрина.
 
 
Критики пожалуй достаточно. Теперь нужны предложения.
Обоснованные ожидания, связанные с эффективным лечением должны предусматривать решение нескольких вопросов,  и в частности:
 
- уменьшение симптомов зависимости;
- улучшение показателей здоровья и социального функционирования;
- снижение риска развития рецидива.
 
Хотя лечение может по-разному влиять на разные аспекты состояния, все они представляют собой связанные, но при этом отчетливо дифференцируемые компоненты заболевания. Такие подходы, основанные на множественной оценке результатов, позволяют по новому взглянуть на возможности лечения.
 
 
Первый критерий – приверженность лечению. На первый взгляд выглядит странно. В самом деле, само лечение, предлагается как критерий его эффективности. Разве лечение это самоцель?
 
Все дело в том, что возврат к употреблению наркотика может иметь место и в период проводимого лечения и после его завершения. Рецидив является почти закономерным этапом процесса выздоровления. Срыв должен ассоциироваться у больного не с неудачей, а с необходимостью продолжения лечения. Это может быть главная мысль, которую я хотел бы здесь провести.
 
Представления о линейном процессе выздоровления не подтверждаются клинической практикой. Оценка результатов, основанная лишь на формальных критериях продолжительности воздержания, не отражает всего многообразия содержательных характеристик состояния пациента и его потребностей.
 
Второй критерий – прекращение, в скобках – уменьшение употребления.
 
Признание лечения эффективным при условии продолжающегося употребления многим может показаться странным. Между тем эффективность лечения, даже при отсутствии мотиваций на полную абстиненцию, может определяться и другими показателями:
 
- уменьшением интенсивности употребления ПАВ;
- уменьшением рискованных, в частности инъекционных, практик.
 
Это почти всегда влечет за собой уменьшение медицинских и социальных последствий наркотизации.
 
Третий критерий - улучшение показателей здоровья и социального функционирования.
 
Привычным, и, без сомнения, обоснованным, является представление о том, что отказ от употребления ПАВ влечет за собой улучшение показателей здоровья и социального функционирования. Но бывает и наоборот, когда первичное улучшение функциональных показателей выступает предпосылкой формирования ремиссии. Другими словами улучшение социального функционирования выступает не только клиническим, но и прогностическим показателем положительной динамики.
 
Четвертый пункт - это снижение криминальной активности. Здесь, полагаю, комментариев не требуется.
 
 
И, в завершении, что конкретно предлагается изменить для достижения заявленных целей.
 
 
Это предполагает, в том числе, упразднение системы наркологического учета в его нынешнем виде как фактора ограничивающего доступ к лечению.
 
По существу предлагается инфраструктура, обеспечивающая приверженность лечению. Такая система, которая способна предоставить медицинскую и социальную помощь на всех этапах течения заболевания.
 
 
Преодоление зависимости с достижением многолетних устойчивых ремиссий, безусловно, остается идеальной конечной целью лечения. Однако, не упуская возможности достижения максимального терапевтического результата, должны существовать промежуточные цели лечения. Они должны быть ориентированны на повышение продолжительности и качества жизни больных. Эти подходы должны включать широкий набор не только клинических, но и социально-психологических и экономических показателей. И именно эти показатели в совокупности и должны выступать в качестве критериев эффективности наркологического лечения.
 
      

 


Другие интересные материалы:
О проблемах наркологической статистики
В российской наркологии сложилась парадоксальная ситуация, когда в первичной...

При переводе на русский язык и адаптации к использованию МКБ-10 в Российской...
Новые подходы к оценке качества оказания наркологической помощи в Казахстане
Модель противодействия процессу распространения зависимости от ПАВ населения...

Глава 7 “Протоколы, сроки и судебные издержки”


“...на стале в комнате лижит гражданин трупп, но еще дышит. На кухне...
Исторические тенденции в алкоголизации населения России (по материалам государственной статистики XIX - XX вв.)


Уровень употребления алкоголя в российской популяции в течение двух...
Документы, регламентирующие работу в сфере образования


ФЕДЕРАЛЬНЫЙ ЗАКОН об образовании КОНВЕНЦИЯ о правах ребенка...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100