Фобические расстройства у пациентов, с которыми проводилась терапия по нашему протоколу, можно схематично подразделить на две категории по тяжести фобической симптоматики.

Первая категория расстройств представлена тяжелыми формами агорафобии и приступами паники, вторая — менее тяжелыми формами того же клинического типа, которые тем не менее характеризуются присутствием сильных приступов тревожности и страха.

Чтобы лучше пояснить концепцию тяжелых форм агорафобии и приступов паники, следует обратиться к таким психологическим проблемам, которые можно определить как «страх страха». Все субъекты вмешательства, демонстрировавшие данный тип проблемы, были вынуждены оставить всякий тип деятельности, требующий хотя бы немного прилежания, ответственности или привлечения к себе внимания других людей (работа, спорт, увлечения, праздники и т. д.) из-за неуправляемого страха. Субъекты чувствовали себя не в состоянии ни выйти самостоятельно из дома, ни остаться дома в одиночестве. Любой физический стимул в их окружении интерпретировался ими как сигнал тревоги и вызывал чувство ужаса, так же как и любой стимул самовосприятия или любое телесное ощущение воспринимались ими как болезненный симптом и провоцировали панический приступ. Ситуация становилась невыносимой как для отдельного индивида, так и для его окружающих (супруг, семья, друзья и т. д.), которые должны были делать так, чтобы субъект никогда не оставался в одиночестве, отдаваясь при этом своим фобическим навязчивым идеям.

Симптоматика, представленная второй описанной категорией пациентов, была определенно менее тяжелой. Эти пациенты в своей фобической проблематике не дошли до отказа от обычной рабочей, родительской или домашней активности, которой они продолжали заниматься, однако это стоило им большого труда, и уровень их продуктивности крайне снизился. Во всех случаях часто имели место блокирующие активность приступы тревожности и страха, которым иногда не предшествовал никакой очевидный стимул, способный вызвать данную фобическую реакцию. В подобные моменты пациенты не были способны сделать что-либо, чтобы разблокировать ситуацию. Кроме того, эти симптомы со временем становились все тяжелее и проявлялись все чаще.

Чтобы пояснить процесс терапии и использованные терапевтические процедуры, нам представляется полезным привести резюмирующую схему терапевтического вмешательства. Как уже было сказано выше, терапевтический процесс разделяется на четыре стадии, характеризующиеся заранее заданной целью, которую необходимо достичь до перехода к следующей стадии терапии, а так же терапевтическими стратегиями, специфичными для каждой стадии вмешательства.

1) достижение доверия и сотрудничества;

2) ломка ригидной системы восприятия реальности;

3) демонстрация на практике того, что изменение возможно.

1) использование языка пациента;

2) реструктурирование проблемы;

3) непрямое предписание;

4) переопределение эффектов и изменений.

1) укрепление способности к изменению;

2) реальное изменение ситуации;

3) когнитивное реструктурирование.

1) парадоксальное предписание;

2) реструктурирование;

3) техника медленных, постепенных изменений («Go slow technique».

1) прямое подталкивание пациента к созданию ситуаций постепенного преодоления проблемы;

2) переопределение восприятия пациентом его самого, других людей и окружающего мира.

1) прямые предписания поведения, сопровождающиеся особыми внушениями;

2) переопределение ситуации после каждого выполненного предписания.

1) решительное побуждение к личной самостоятельности и ее укрепление.

1) детальное объяснение совместно проделанной работы и использованных техник;

2) заключительное переопределение продемонстрированных способностей к решению проблемы (положительное внушение на будущее).

Первая сессия является исключительно важным моментом при лечении фобических субъектов, поскольку для них задача найти возможное решение своей проблемы не терпит отлагательства, и если они сразу не испытывают ощущения, что находятся на верном пути, то осуществляют побег из терапии и отправляются на поиск другого метода. Поэтому фундаментальным положением представляется как можно раньше начать использовать сфокусированные терапевтические маневры, быстро задействуя индивида в проект изменения.

Исходя из этого, во время первой сессии, внимательно выслушав описание проблемы и придя к соглашению о целях терапии, — используя в этой фазе для установления функционального терапевтического сотрудничества упомянутую выше технику «копирования», — переходят к первому терапевтическому маневру.

Таковым маневром является реструктурирование системы межличностных отношений, в которой живет фобический пациент.

Обычно этот тип пациентов живет в системе межличностных отношений, характеризующейся массивной социальной поддержкой со стороны супруга, родственников, друзей и других фигур; все эти фигуры служат для того, чтобы фобический субъект чувствовал себя защищенным и спокойным благодаря их готовности вмешаться, как только у него начинается кризис и он просит о помощи. В этой ситуации подобный тип социальной поддержки действует как «предпринятая попытка решения», которая поддерживает проблему. А именно: вместо того, чтобы помочь субъекту преодолеть собственные страхи, подобное отношение и социальное поведение подпитывают проблемную ситуацию, поддерживая ее в действии, поскольку способствуют тому, чтобы субъект оставался заключенным в тюрьму своих убеждений в том, что в одиночку он не сможет справиться со своим страхом.

На этом положении основывается первый шаг терапии, который должен заключаться в ломке системы межличностных отношений, поддерживающих проблему. Для достижения этого результата в фокусе первого шага терапии находится способ восприятия данной реальности индивидом и его обычные реакции. Пациенту говорится, что его проблема, как впрочем и любая другая, безусловно, нуждается в помощи со стороны других людей. Однако, если мы намерены выйти из этой драматической ситуации, мы должны понять, что оказываемая ему поддержка и помощь, конечно же, не могут изменить его состояния. Затем пациенту говорится, что он не только должен перестать рассчитывать на помощь и поддержку окружающих как на решение проблемы, но даже, напротив, должен начать считать их помощь опасной и пагубной, поскольку она может ухудшить проблему. Хотя в данный момент он и не может без такой поддержки обойтись.

Продолжая в подобном тоне, переходят к некоему внушающему, теоретическому рассуждению, направленному на объяснение того, каким образом окружающие пациента люди теперь стали уже составной частью дисфункциональной системы, и что они, будучи задействованы таким образом, не могут сделать ничего для того, чтобы изменить ситуацию. Своей поддержкой и помощью они лишь дают пациенту подтверждение его недееспособности и его зависимости от них. Это действует настолько тонко, что его проблема может только лишь все более обостряться. После чего пациенту вновь повторяют, что не смотря на это в данный момент он не может обойтись без помощи других людей.

Как вы уже хорошо поняли, это первое реструктурирование нацелено на то, чтобы направить страх пациента в определенный канал, побуждая его к реакциям, которые сломают его систему межличностных отношений, способствующую поддержанию в действии проблемы страха и неуверенности пациента в себе.

Действительно, при переопределении поддержки и помощи других людей в то, что усугубляет его симптоматику, смещается перспектива восприятия пациентом существующей в данный момент системы взаимоотношений. Теперь он может смотреть на нее не как на спасительный якорь, а как на что-то опасное и пагубное.

Введение этого нового восприятия в представления пациента означает пробуждение у него страха перед помощью, поскольку помощь означает ухудшение собственных симптомов. Таким образом сила фобического расстройства практически направляется на аннулирование дисфункциональной системы поддержки.

Кроме того, во время реструктурирования очень важно подчеркнуть следующее: несмотря на все, что было сказано, мы все же считаем, что пациент в данный момент не может обойтись без помощи других людей. Это парадоксальное утверждение обычно повышает чувствительность пациента, который захочет показать терапевту, что он может сразу отказаться от пагубной помощи и сотрудничать с ним в решении своих проблем.

После этой первой терапевтической акции, обычно занимающей большую часть сессии, переходят к предъявлению первого предписания поведения для его осуществления в повседневной жизни. Однако при этом терапевт утверждает, что это всего лишь фаза исследования, а данное задание является исследовательской техникой — оно должно быть выполнено с буквальной точностью, чтобы позволить лучше познакомиться с ситуацией. Все это делается для того, чтобы при выполнении задания пациент избегал оценивания его эффекта и тем самым излишне не заострял внимание на самом эффекте, что могло бы понизить эффективность предписания. При представлении же предписания в качестве простой исследовательской техники подобные ожидания и реакции у пациента не вызываются.

Предписание дается следующим образом: «Всякий раз, когда вы чувствуете кризис, чувствуете момент паники, чувствуете, как растет уровень тревожности и т. д., даже если это случается по сто раз в день, выньте из кармана «вахтенный журнал», который я вам даю, и запишите все, что происходит, детально следуя инструкциям и заполняя каждый раздел этого журнала. На следующей сессии вы оставите мне относящиеся к прошедшей неделе страницы, и я буду их изучать».

«Вахтенный журнал» — это заранее приготовленный небольшой блокнот, который дается пациенту во время предписания: речь идет об очень скучном формуляре с примерно десятью колонками, относящимися к дате, месту, ситуации, мыслям, действиям, симптомам и т. д., на заполнение которого каждый раз уходит около пяти минут времени.

Во всех представленных нами случаях эффект данного предписания был примерно одинаков. На второй сессии пациент начинал свой рассказ со следующего: «Доктор, вы должны меня извинить, но я не выполнил данное мне задание. Странным образом, за эту неделю у меня не случилось приступов». Или же: «Знаете, доктор, странным образом я чувствовал себя значительно лучше, у меня возникло несколько критических моментов, но — не знаю, как это объяснить, это совершенно удивительно, — при выполнении записей тревожность и страх быстро проходят».

Что произошло? Каким образом удалось осуществить подобное изменение? Произошла ломка ригидной системы восприятия реальности, вынуждающей индивида к определенным дисфункциональным реакциям. Дающая нежелательный эффект система социальной поддержки была аннулирована. «Заклинание» было разрушено.

Нам представляется возможным следующее объяснение этого феномена: предписанное задание и осуществленное во время сессии реструктурирование вынуждают пациента больше не использовать привычные «предпринятые попытки решения», которые усложняли проблему, вместо того, чтобы решать ее (например, стараться всеми силами не думать о своих ощущениях или обращаться за помощью к другим людям). Кроме того, тот факт, что пациент должен был скрупулезно записывать события и мысли, поставил его в совершенно иную ситуацию по отношению к его страху: это предписание при его выполнении ставило пациента в неудобное положение, и фобический субъект, избегая чувства неловкости, избавлялся от исходных реакций. Другими словами, чувство неловкости заменило страх, блокировав его: здесь вновь была использована сила симптома для того, чтобы аннулировать сам симптом.

На второй сессии, после отчета пациента о прошедшей неделе, переходят к терапевтической акции, укрепляющей эффект предыдущих маневров, — переопределению ситуации. А именно: «Следовательно, проблема не так уж страшна, раз такого банального предписания оказалось достаточно для того, чтобы изменить ситуацию. Значит, ваши расстройства не являются такими уж непобедимыми, необоримыми, вы можете измениться, вы это доказали за прошедшую неделю». И в продолжение всей сессии настаивают на этом переопределении. Тем самым, в дополнение к ломке ригидной системы дисфункциональных реакций, достигается немедленное укрепление веры пациента в собственные возможности. А именно, начинают сдвигать осознаваемую им точку зрения на реальность с дисфункциональной перспективы на более функциональную.

В этот момент, если пациент дал оптимальный ответ на первые терапевтические действия, в конце второй сессии переходят ко второй стадии терапевтической программы; в противном случае то же самое предписание остается неизменным и на следующую неделю, чтобы продолжить повторение переопределения на третьей сессии и таким образом добиться желаемого эффекта.

Во всех случаях в конце второй или третьей сессии дается новое предписание поведения, а именно парадоксальное предписание типа «будь спонтанным»: «Поскольку за истекшие недели вы показали себя настоящим молодцом в борьбе со своей проблемой, я дам вам сейчас задание, которое покажется еще более странным и абсурдным, чем предыдущее, которое вы выполняли. Но, как мы договаривались, вы должны в точности его выполнить. К тому же, мне кажется, что я заслужил немного вашего доверия, вы так не думаете? Значит, так: я предполагаю, что у вас дома есть будильник — из тех, что звонят таким несимпатичным образом? Хорошо, каждый день, в один и тот же час, о котором мы сейчас договоримся, вы должны взять этот будильник и завести его, чтобы он позвонил через полчаса. В течение этого получаса вы закроетесь в комнате своего дома и, сидя в кресле, постараетесь почувствовать себя как можно хуже, концентрируясь на наихудших фантазиях, относящихся к вашей проблеме. Думайте о самых ужасных страхах, пока не вызовете у себя сознательно приступ тревоги и паники. Оставайтесь в этом положении в течение получаса. Как только прозвонит будильник, выключите его и прекратите упражнение, оставив свои мысли и ощущения, которые вы у себя спровоцировали, и вернитесь к своей обычной повседневной деятельности».

Это парадоксальное предписание производило два типа эффекта. Первый: «Доктор, мне совершенно не удалось войти в ситуацию, я очень старался, но мне все казалось таким чудным, что даже хотелось смеяться». Второй тип: «Доктор, мне так хорошо удалось выполнить задание, что я чувствовал те же самые ощущения, что и раньше, я ужасно страдал, но потом, к счастью, прозвонил будильник, и все закончилось».

Нужно отметить, что при обоих типах ответа, помимо получаса, отведенного на выполнение задания, большая часть пациентов не испытала ни одного момента кризиса в остальную часть дня, некоторые пациенты пережили лишь спорадические эпизоды легко контролируемой тревожности.

На следующей сессии, после отчета пациента об эффекте, произведенном предписанием, ситуация переопределялась еще раз. В случае эффекта первого типа переопределение было следующим: «Как вы имели случай констатировать, ваша проблема может быть аннулирована именно тем, что вы ее сознательно провоцируете. Это парадокс, но, знаете, наше мышление иногда действует следуя скорее парадоксу, нежели логике. Вы учитесь больше не попадать в ловушку своего расстройства и «предпринятых попыток решения», которые, вместо того, чтобы решить проблему, усложняют ее». И в этом тоне разговор продолжался в течение всей сессии. В случае реакции второго типа переопределение было следующим: «Очень хорошо, вы учитесь модулировать свое расстройство и управлять им. Поскольку вы способны сознательно провоцировать симптомы, вы способны также и редуцировать или аннулировать их». И в том же духе на протяжении всей сессии.

Следовательно, в обеих ситуациях переопределение было направлено на укрепление сознательности и веры в возможность изменения и полного решения проблемы.

Пациент получал неоспоримые конкретные доказательства эффективности работы, которую он проводит совместно со специалистом. С одной стороны, это приводило его к исключительному терапевтическому сотрудничеству и, с другой стороны, к постепенному дальнейшему изменению восприятия собственной реальности. Кроме того, мы внимательным образом приписывали ответственность за изменения личным способностям самого пациента, представляя терапевта стратегом, использующим особые техники для выявления того, чем пациент уже обладает, но чем не умеет пользоваться. Это рассуждение удивительным образом стимулирует тех пациентов, которые всегда считали себя неспособными, чему они и получали подтверждение из поведения окружающих их людей. В результате этого внимание фокусируется на личных способностях и на повышении самооценки пациента.

К этому моменту, всего за несколько недель ситуация радикально менялась; во всех случаях, которые рассматриваются в данной работе, симптомы, ограничивающие свободу или обездвиживающие, больше не проявлялись. Однако пациенты не могли считаться излеченными. В этой фазе очень важно уменьшить эйфорию, предостерегая пациента от опасности чрезмерно быстрого выздоровления (техника медленных, постепенных изменений). Поэтому необходимо притормозить и подумать о том, что если нажимать слишком сильно на педаль газа, легко сбиться с дороги и вновь вернуться в проблемную ситуацию. Теперь очень важно закрепить достигнутое, и таким образом мы переходим к следующей стадии терапии.

По достижении этой фазы терапии следующим шагом становится разработка программы прямых предписаний поведения. Они составляются на основе прогрессивной шкалы ситуаций, повышающих уровень тревожности пациента, который постепенно вводится в эти ситуации. Здесь существует некоторая аналогия с тем, что происходит при систематической десенсибилизации в поведенческой терапии, однако в нашем случае в каждое предписание поведения добавляется внушение, неизбежно приводящее пациента к выполнению задания, вызывающего тревожность (анксиогенного задания).

Например, женщине тридцати трех лет, которая на этом этапе терапии выбрала первым прямым анксиогенным заданием вождение машины, предлагалось описать в деталях один из эпизодов паники, который ей хорошо запомнился. Женщина рассказала, как однажды, некоторое время назад, ведя машину по сельской местности в окрестностях Ареццо, она испытала такой приступ страха, что ей пришлось остановиться и попросить помощи; ей помог проезжающий автомобилист, который отвез ее в ближайший пункт скорой помощи. После этого эпизода она больше не могла выезжать на машине за пределы городских дорог. Предписание было следующим: «Хорошо, я думаю, что после всего, что вы сумели сделать в предыдущие недели, буквально выполняя мои инструкции, вы, безусловно, сможете преодолеть и это первое испытание. Но, как обычно, выполняйте в точности все, о чем я вас попрошу. Завтра, в послеобеденное время, вы спуститесь в гараж, заведете машину, выедете и должны будете проехать тот самый путь, о котором вы мне рассказали. Но вместо того, чтобы проехать его в том же направлении, вы должны проехать эту дорогу в обратную сторону (первое внушение). Кроме того... позвольте-ка мне поразмыслить... Вы, конечно, знаете, что примерно на середине пути есть небольшой объезд, который ведет к тому магазину, где продаются фрукты, собранные непосредственно в окрестностях. Мне очень нравятся яблоки, поэтому вы поедете в этом направлении и зайдете купить для меня самое большое и спелое яблоко, какое вы найдете в магазине. Это яблоко вы сразу же немедленно привезете сюда, в мой кабинет. Я буду занят и не смогу принять вас, но вы постучите в дверь и дадите мне яблоко, а потом мы увидимся на нашей следующей сессии (второе внушение)».

На следующий день эта сияющая и улыбающаяся женщина постучала в дверь моего кабинета с огромным яблоком в руках. На следующей неделе, во время сессии, она рассказала мне с большим энтузиазмом, что в течение всей недели она совершала ежедневные послеобеденные прогулки на автомобиле, отваживаясь заезжать все дальше без минимального страха, напротив, находя в этом большое развлечение.

Практически пациентке было дано анксиогенное задание, зажатое между двумя внушениями, первое из которых относилось к самому заданию, второе относилось к независимому заданию, которое для своего выполнения предусматривало выполнение первого задания. Таким образом внимание пациентки было сконцентрировано на втором задании, а не на первом, действительно анксиогенном. Однако, выполнив один раз все задание, женщина заметила, что она действительно преодолела свой страх. Она поняла трюк, и все же при этом она продемонстрировала самой себе своим конкретным действием, в котором невозможно сомневаться, что действительно способна преодолевать свои трудности.

В отличие от классической десенсибилизации в поведенческой терапии, которая часто стопорится, поскольку индивид отказывается выполнять прямые предписания поведения, в нашем случае посредством «доброкачественного обмана» удается добиться выполнения таких предписаний, которые было бы невозможно выполнить, если давать их отдельно. Как иллюзионист смещает внимание наблюдателя, в то время как осуществляет трюк, так и этот тип терапевтического маневра обходит блок тревожности.

На третьем этапе вмешательство развивается в направлении выполнения прямых предписаний поведения, относящихся к шкале согласованных с пациентом вызывающих тревожность ситуаций. Важно напомнить, что после каждого предписания, как и на первых фазах терапии, применялось переопределение реальных способностей индивида к преодолению ситуаций, которые раньше поставили бы его в критическое положение. Кроме того — по мере продвижения терапии — внушений, сопровождающих предписания, становилось все меньше и меньше, пока они не уступили все пространство только прямым предписаниям поведения.

Обычно при продвижении этим путем наступал момент, когда сам пациент утверждал, что чувствует себя способным без проблем столкнуться с любой ситуацией, которая раньше была анксиогенной. Этот момент является переходным к последней стадии вмешательства — заключительной.

Последняя встреча, как мы уже поясняли, играет роль последнего мазка кистью и установления подходящей рамки к законченной работе с целью окончательного укрепления личной самостоятельности пациента. Для этого проводится резюмирование и детальное объяснение осуществленного терапевтического процесса и использованных стратегий с подробным объяснением их действия. При этом пациенту повторяется, что изменения произошли благодаря его личным дарованиям, терапевт же только активизировал эти уже присущие пациенту личностные качества, но ничего не добавил, поскольку это, к тому же, было бы невозможно. На этом основании мы переходим к завершению вмешательства, утверждая, что пациент теперь уже научился хорошо пользоваться своими способностями, следовательно, больше не нуждается в помощи терапевта. После чего договариваемся об условиях последующего наблюдения и окончательно прощаемся с теперь уже бывшим пациентом.

Изложенный здесь протокол лечения был применен к 41 субъекту, которые представляли описанные типы фо-бических расстройств.

Выборка состояла из 24 женщин и 17 мужчин, средний возраст — 31 год, самому молодому субъекту было 18 лет, самому старшему — 71 год. Социальные слои, к которым принадлежали субъекты, были очень разнородными, так же как и их профессиональная деятельность — от преподавателя и профессионала/специалиста до медика, рабочего, домохозяйки и студента.

Таким образом, можно сказать, что выборка была представлена очень отличающимися друг от друга индивидуальными реальностями, объединенными только фобической симптоматикой субъектов, и была значимой по числу подвергшихся лечению случаев.

Оценка эффективности проводилась на основе следующих критериев:

1) оценка конечного исхода терапии;

2) сохранение достигнутых результатов во времени или же возникновение симптоматических рецидивов и/или появление симптомов, заменяющих изначальные.

На основании данного методологического критерия результаты лечения оказались следующими:

Тридцать два случая полного решения: случаи с полным решением проблемы в конце терапии и с отсутствием рецидивов в течение одного года.

Семь случаев значительного улучшения: случаи с полной ремиссией симптомов в конце терапии, которые, однако, характеризовались в течение периода последующего наблюдения возникновением спорадических и легких приступов тревожности, которые, тем не менее, легко контролировались субъектом.

Два случая с незначительным улучшением: случаи с частичным уменьшением симптоматики в конце лечения, которые в период последующего наблюдения характеризовались частыми моментами приступов тревожности и страха. Тем не менее эти кризисы определялись субъектами как гораздо менее сильные по сравнению с кризисами, предшествующими терапии.

Ни одного случая без изменений.

Ни одного ухудшения.

Это означает, что лечение достигло полного успеха в 78% случаев; успешными в конце лечения, но с легкими рецидивами во времени были 17% случаев; незначительный успех наблюдался в 5% случаев как в конце терапии, так и в последующий период.

Средняя продолжительность лечения составила 15,6 сессий: от минимума в б сессий при самой краткосрочной терапии до максимума в 34 сессии для самого длительного лечения. Для лучшей оценки экономичности мы можем разделить вмешательства с положительным исходом — то есть полностью решенные или со значительным улучшением — на четыре группы: терапия, длившаяся от 6 до 10 сессий; от И до 20 сессий; от 21 до 30 сессий; от 31 до 34 (см. резюмирующую таблицу результатов).

Из такого упорядочения данных следует, что около 80% случаев были излечены менее чем за 20 сессий.

Резюмирующая таблица результатов лечения фобических расстройств

1) достижение доверия и сотрудничества;

2) ломка обсессивной цепи мыслей и действий;

3) достижение первого маленького конкретного изменения.

1) содействие пациенту в его обсессиях;

2) парадоксальное реструктурирование и техника путаницы;

3) предписание симптома;

4) рассказывание анекдотов и историй.

1) побуждение и укрепление первого маленького, конкретного изменения;

2) сдвиг внимания с себя на других;

3) дальнейшее развитие конкретного изменения.

1) парадокс «иди медленно»;

2) парадоксальное предвидение рецидива;

3) «предписание антрополога».

а) постепенное укрепление способности не иметь рецидивов навязчивого состояния;

б) переопределение восприятия самого себя, других людей и окружающего мира.

1) переопределение ситуации в настоящий момент;

2) предписание «магической формулы» (в некоторых случаях).

а) окончательное укрепление возможностей и личной самостоятельности пациента.

1) детальное объяснение проделанной работы;

2) заключительное переопределение умений и продемонстрированных пациентом способностей.

Как обычно, первая встреча с пациентом была нацелена на установление могущества терапии посредством создания атмосферы контакта и межличностного принятия.

С этой целью с обсессивными пациентами, еще больше чем с другими пациентами, фундаментальным является содействие и явное принятие навязчивых идей и искаженных мыслительных процессов пациента — в противном случае немедленно возникает нежелательная реакция. Действительно, если терапевт старается убедить пациента в абсурдности его убеждений и на основе этого пытается заставить пациента изменить модальность действий, то он повторяет то же самое, что совершенно безуспешно пытаются сделать в отношении обсессивных субъектов люди, руководимые «здравым смыслом», а именно — использовать логику «здравого смысла», применяя ее к тому, что функционирует не на основании такой логики, и тем самым не производя в обсессивном субъекте никакого изменения, а только вызывая у него ощущение, что он совершенно не понят.

В своей работе с подобными субъектами мы видели, что, напротив, наиболее продуктивным является отношение, основывающееся на парадоксальной логике, которая при первой встрече конкретизируется в активной демонстрации принятия странных навязчивых идей пациента, когда терапевт принимает возможную осмысленность абсурдных убеждений и даже ищет некоторую их оправданность ввиду возможной полезности.

На этой основе при определении проблемы и согласовании целей вмешательства использовалась обычная коммуникативная стратегия «копирования», вместе с абсолютным избеганием утверждений и мнений, которые могли бы противоречить точке зрения пациента. Наоборот, его точка зрения была принята и усилена в продолжение сессии с помощью особого реструктурирования проблемы.

Действительно, в конце сессии проводилось сложное, замысловатое, педантичное и не очень ясное реструктурирование представленного расстройства на основе цитирования мыслей и фактов, ориентированное на демонстрацию того, что часто подобные расстройства могут играть важную роль или иметь определяющую функцию для человеческой личности. Расстройство может быть дополнительным качеством, дарованием, предназначенным лишь немногим, более внимательным и чувствительным, чем другие люди. Это рассуждение заканчивалось предложением поразмыслить в течение предстоящей недели об этой возможной реальности.

Таким образом на практике предъявленный пациентом симптом переопределялся с помощью идеи о его возможной положительной роли и о положительной цели, которую он — симптом — может преследовать, и о чем стоит поразмыслить. Все это приводило к еще большему усложнению уже самой по себе запутанной сети мыслей пациента, к ее парадоксальному обострению, и в то же время ориентировало субъекта на новую, удивительную перспективу анализа этой реальности.

Создание ментальной запутанности у пациента посредством еще более сложных и разработанных рассуждений, чем его собственные, и ввод абсурдного утверждения насчет возможной положительной роли его страданий производили следующий эффект.

На второй сессии пациенты демонстрировали два типа реакций, их можно пояснить выдержками из записей: «Знаете, доктор, я всю неделю думал, для чего нужны эти мои идеи и мои странные действия, но я ничего в этом не понял. Тем не менее, должен вам сказать, что в эти дни у меня была более свободная голова». Или же: «Доктор, мне кажется, что я понял, что эти мои действия действительно для чего-то нужны, но совершенно не знаю — для чего, однако я должен вам сказать, что в эти дни я чувствовал себя немного лучше, у меня было меньше навязчивых состояний».

Эффектом парадоксального реструктурирования стало, таким образом, снижение, хоть и небольшое, обсессивного напряжения, которое, становясь все более сложным, ориентировалось в своей запутанности на возможный неясный и таинственный положительный смысл испытываемых пациентом расстройств. Оно позволило сконцентрировать внимание субъекта на чем-то отличном от привычного, сделав это таким образом, что пациент, вместо того чтобы стараться не думать и не действовать в компульсивной манере и пытаться контролировать эти побуждения, сконцентрировал свое внимание на возможной пользе от своих симптомов или расстройств. Совершенно очевидно, что такая несуществующая полезность не была им найдена, однако сложное исследование в этом направлении затормозило, в силу эффекта парадокса, обсессивный механизм «предпринятых попыток решения», а именно: попыток не думать — и из-за этого все большего «думания», стремления избегать определенных действий — и из-за этого повторяя их все чаще. Как было сказано выше, сознательное стремление сделать что-то спонтанно тормозит спонтанность и делает невозможным исполнение того, чего хотелось бы во что бы то ни стало. У обсессивных людей навязчивая попытка контроля над обсессиями производит эффект их поддержки и усиления. Даже небольшое отключение этого механизма вызывает быстрое снижение напряжения.

На второй сессии, после отчета пациента мы переходили к укреплению гипотезы о положительной функциональной роли симптома для его личности, посредством дальнейшей сложной и искаженной серии рассуждений и предположений, и в последние минуты давали парадоксальное предписание поведения, нацеленное непосредственно воздействовать на компульсивное поведение. Точнее, это было самое настоящее предписание симптома, сформулированное следующим образом: «Хорошо; на основании всего, о чем мы до сих пор говорили, я сейчас дам вам определенное задание, которое вы должны выполнять, не задавая вопросов и не требуя пояснений, поскольку это поможет вам справиться с сомнениями о положительной роли вашего расстройства, поэтому вы сами должны будете все понять. Я дам вам свои пояснения в дальнейшем. Поэтому я хочу, чтобы всякий раз, когда вы чувствуете, что вынуждены делать какие-то определенные действия: вместо того чтобы стараться не выполнять их, вы должны сознательно повторить эти действия десять раз, в точности десять раз! Ни одним разом меньше, ни одним разом больше! Ровно десять раз!»

Это предписание вводилось как самое настоящее гипнотическое внушение, оно произносилось медленно, раздельно, с изобилием повторений, детально описывая то поведение, которое должно быть исполнено.

Для лучшего пояснения вернемся к примерам: счетовод, постоянно контролировавший вычисление сумм в счетах должен был проверять их каждый раз по десять раз; пациентка с предночными ритуалами должна была повторять их по десять раз; молодому человеку, одержимому страхом гомосексуальности, полагалось смотреть самые волнующие фотографии или кадры фильма по десять раз. И наконец, женщине, терроризированной страхом, что она переехала пешехода, полагалось по десять раз возвращаться к гипотетическому «месту преступления» каждый раз, как у нее возникало сомнение.

На третьей сессии самым распространенным отчетом был следующий: «Доктор, я прилежно выполнил ваше задание, но мне не удавалось делать десять раз то же самое, я даже несколько раз совсем ничего не сделал. И потом, вы сказали, что я пойму полезность моих проблем, но я продолжаю ничего не понимать!» Некоторые даже рассказали, что ни разу не выполнили своих действий или ритуалов, поскольку ни разу не почувствовали, что были вынуждены их делать, и им не хотелось выполнять их добровольно. Но и эти пациенты продолжали не понимать положительную роль своих проблем.

После таких отчетов был произведен следующий терапевтический маневр: повторялась важность выполнения ровно десять раз определенных действий, иначе они не смогли бы выяснить положительную роль этих симптомов и обрести контроль над ними. Поэтому то же самое предписание сохранялось и на следующую неделю, при этом подчеркивался тот факт, что началось обретение контроля над ситуацией.

В конце сессии, провожая пациента к двери, ему рассказывали следующее: «В одной древней истории говорится, что однажды муравей спросил у сороконожки (знаете, это такое насекомое, которое передвигается, шевеля так хорошо и элегантно всеми своими ножками одновременно), не может ли она сказать ему, как это ей удается так хорошо ходить всеми ногами одновременно, и объяснить, как ей удается контролировать их все сразу? Сороконожка задумалась об этом — и ей больше не удалось двинуться с места».

После этого короткого рассказа с пациентом прощались и предлагали ему поразмыслить над значением этой истории.

На четвертой сессии большинство пациентов рассказывали, что чувствуют себя значительно лучше, что у них было лишь несколько эпизодов обсессивности и повторения действий, и что каждый раз, как они чувствовали импульс к выполнению определенных действий, лишь только они начинали добровольно выполнять их, они сразу переставали чувствовать побуждение. Кроме того, многие пациенты заявляли, что они много думали о сороконожке и поняли, что попали в ту же самую ловушку, но не смогли объяснить себе, почему сейчас они начали меняться. Как оказался возможным тот факт, что их безудержные импульсы уменьшились, а в некоторых случаях и исчезли?

В этот момент мы прибегали к переопределению ситуации, объяснив в общих чертах использованный трюк и то, каким образом парадокс «будь спонтанным» способствует созданию проблем, но может быть использован для того, чтобы разрушить некоторые другие проблемы, такие, как например, их расстройство. Мы особенно заостряли внимание на явной возможности решения их проблемы. Однако после таких утверждений также говорилось, что с этого момента необходимо замедлить процесс изменения: «Если слишком нажимать на педаль акселератора, можно угодить в кювет». И кроме того: «Знаете, я думаю, что в последующие недели можно ожидать несколько рецидивов, поскольку некоторые типы расстройств могут самовластно вернуться, после того как они были побеждены. Я даже скажу вам, что я думаю: в ближайшие дни у вас почти наверняка произойдет возврат к прошлому. Тем не менее вы должны продолжать делать то, чему научились».

Как можно было предположить, не следующей неделе лишь очень немногие рассказали о предписанном рецидиве, большая часть вернулась, сообщая об отсутствии рецидива, даже наоборот: они чувствовали себя еще немного лучше, их преследовало меньше навязчивых идей и почти отсутствовали повторяемые действия.

В случае обоих отчетов следующим ходом после дальнейшего переопределения ситуации и констатации явной возможности изменения и решения проблемы стало предвидение: в случае пациентов, переживших рецидив, — следующего рецидива, но значительно более легкого; в других же случаях — предвидение рецидива, не случившегося на прошедшей неделе.

Затем всем пациентам было дано следующее предписание: «Хорошо; теперь, когда мы отключили известные вам механизмы, можем начать использовать положительное значение вашей чувствительности и вашу большую способность к концентрации внимания. В эти дни я хочу, чтобы вы, когда выходите из дома, делали то, что обычно делает антрополог, когда отправляется на изучение определенной культуры. Он внимательно изучает, каким образом ведут себя люди, как двигаются, как говорят, как действуют и т. д., и на основании своих наблюдений он старается понять этих людей и правила, управляющие их поведением, их общество, их культуру. Я хочу, чтобы вы делали это, наблюдая и изучая поведение людей, которых видите вне дома, с которыми встречаетесь. Хочу, чтобы вы старались понять по тому, как они действуют, к какому типу принадлежат эти люди. Я уверен, что с вашей чувствительностью и способностью быть внимательным, вы откроете много интересного, о чем расскажете мне на следующей сессии».

Это предписание, названное «предписанием антрополога», имеет целью сместить внимание человека с него самого на других людей. А именно — оно служит для того, чтобы пациент избегал быть слишком внимательным к происходящему внутри него самого и к собственным действиям. Этот механизм обычно действует как предписание, которое реализуется само собой, смещая внимание на наблюдение и «антропологическое» изучение других людей.

На следующей сессии большинство пациентов заявило, что у них не было рецидивов и с живостью описало множество типов человеческого поведения. Иной раз поражало количество информации и размышлений, принесенных пациентами после «предписания антрополога», относящихся к их наблюдениям и к изучению поведения других людей. Некоторые даже рассказали, что заметили у других людей симптоматическое поведение и открыли для себя, что существует множество людей с проблемами, чему они раньше никогда бы не поверили, думая, что только у них самих есть проблемы.

Вся сессия была потрачена на размышления, стимулированные рассказом пациента, и на приглашение продолжать это познавательное исследование других людей. При этом проявленные субъектом способности в выполнении этого непростого задания подкреплялись похвалой, напоминалось о большой полезности такой способности к оценивающему исследованию для взаимодействия с другими людьми.

В некоторых случаях, обычно к шестой или седьмой сессии, обсессивная ситуация была редуцирована до минимума, поэтому мы переходили к переопределению ситуации, нацеленному на подчеркивание проявленных пациентом способностей к борьбе с собственными проблемами в замечательном сотрудничестве с терапевтом. В этих случаях мы начинали удлинять интервалы между двумя сессиями с явным намерением укрепить личную самостоятельность пациента и показать, что мы питаем большое доверие к приобретенным способностям пациента. В последующие сессии продолжалось дальнейшее положительное переопределение ситуации и достигнутых изменений — и так до конца терапии.

Однако в большинстве случаев в сессию, следующую за второй неделей «предписания антрополога», ситуация выглядела иначе. Субъекты редуцировали до минимума репертуары навязчивых действий и больше не чувствовали себя рабами навязчивых идей, но сохраняли тенденцию слишком много думать о вещах, усложняя их, делая их трудными и поэтому беспокоящими. Следовательно, хотя они и не демонстрировали обсессивного поведения, они сохраняли склонность к обсессивному типу анализа действительности, с тенденцией много думать и мало действовать.

Для таких ситуаций была разработана особая форма вмешательства: предписание «магической формулы» (далее будет рассказано, как это предписание возникло).

Практически пациенту давалось следующее задание: в случае каждого усложненного размышления переписать пять раз фразу на английском языке: «Think little and learn by doing!» («Меньше думай и учись действуя!»)

Это задание давалось без объяснения смысла фразы. Некоторые субъекты знали английский язык и сразу поняли смысл, остальным было предложено попросить кого-нибудь перевести им фразу.

В любом случае предписанием было таким: писать по пять раз вышеназванную фразу на листе чистой бумаге, выданном терапевтом, всякий раз, когда пациент начинал думать слишком много об определенной вещи или ситуации. Никто не выполнил предписания. Поэтому мы иронично назвали его «магическая формула». Почти все рассказали, что при одной мысли о необходимости писать эту фразу они освобождались от раздумий о вещах, начинали действовать более непринужденно и с меньшим количеством усложняющих размышлений априори.

Нам кажется, что вклад этого вмешательства в заключительный удар по обсессивному механизму восприятия и реакций по отношению к реальности основывается на том ироничном сообщении, которое оно передает, и на том факте, что человек, который хочет выполнить это задание, после того, как в предыдущие недели он добился значительных успехов в борьбе с собственными проблемами, ставится в ситуацию самоиронии: это равносильно тому, что обозвать самого себя дураком. Чтобы избежать этого, человек обойдет и остатки своей обсессивности. Дойдя до этой стадии, мы и в таких случаях продолжали терапию, вводя последовательные положительные переопределения конкретных изменений и проявленных способностей по борьбе с проблемой, все увеличивая интервал между сессиями вплоть до завершения вмешательства.

На последней сессии при работе с обсессивными пациентами предпринималось абсолютно то же самое, что и в случае фобических пациентов, следовательно, чтобы избежать нудных повторений, отсылаем читателей к стр. 124.

Изложенный здесь протокол лечения был применен к 24 субъектам, страдающим описанными обсессивными расстройствами. Выборка состояла из 10 женщин и 14 мужчин, средний возраст которых составлял 29 лет, от 17 лет в случае самого молодого пациента - до 51 года в случае самого старшего. Социальные слои, к которым принадлежали пациенты, были очень разнородны, так же как и их профессии: служащие, преподаватели, специалисты, врачи, коммерческие агенты, студенты и т. д.; интересной особенностью этой выборки является тот факт, что в ней не было ни одной домохозяйки.

Хотя данная выборка и является представительной с точки зрения разных видов реальности, объединенных симптоматикой одного и того же типа, она не кажется нам достаточно представительной со статистической точки зрения, поскольку число подвергшихся лечению случаев недостаточно велико.

Используя те же самые параметры, которые были выбраны для оценки эффективности протокола лечения фобических расстройств, мы пришли к следующим результатам:

Семнадцать полностью решенных случаев. А именно — полное решение проблемы к концу терапии и отсутствие рецидивов в течение года.

Ни одного случая значительного улучшения, то есть случаев полной ремиссии симптомов в конце терапии, которые бы характеризовались появлением лишь спорадических и легких рецидивов во время последующего наблюдения.

Шесть случаев незначительного улучшения, то есть случаев частичной редукции симптоматики к концу лечения, которые характеризовались присутствием эпизодов обсессивности, случающихся довольно часто, но при этом определяемых самими пациентами как намного менее интенсивные и менее частые по сравнению с симптомами периода, предшествовавшего терапии.

Один случай без изменений. То есть случай, в котором терапия была прервана после десятой сессии, как не произведшая никакого изменения.

Ни одного случая ухудшения. То есть случаев, при которых в результате терапии демонстрировалось ухудшение расстройства, представленного в начале терапии.

Средняя продолжительность лечения была 16,1 сессии, от минимума в 7 сессий для более краткосрочной терапии — до максимума в 31 сессию для самой длительной терапии. В этом контексте для более ясного представления об экономичности терапии мы также можем разделить осуществленные вмешательства на те же четыре группы, закончившиеся положительно (то есть случаи полного решения или значительного улучшения): лечение, длившееся от 7 до 10 сессий; от 11 до 20; от 21 до 30 и более 31 сессии (смотри таблицу резюмирующих данных). Из такого упорядочения данных следует, что около 94% случаев были излечены менее чем за 20 сессий.

Резюмирующая таблица результатов лечения обсессивных расстройств