Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога Наркология on-line Прием доктора Пилюлькина Ликбез  Химия и жизнь Мифы и легенды Если друг оказался вдруг... Правдивые истории Частые вопросы Проверь себя  Родительский уголок Родители родителям Ранняя диагностика Агитпросвет  Закон сур-р-ов! Законы и нормативные документы Даешь систему!  Сверхценные идеи Косые взгляды Глас народа  Самопомощь Виртуальная группа Анонимные Наркоманы Сокрушающий курс  Халява, please! Издания Наркома.ру Классики жанра

Стигматизация в наркологии

Стигма психических расстройств и дискриминация по отношению к психически больным остаются наиболее стойким препятствием на пути улучшения качества жизни этих людей (Sartorius, 1998) [8]. Пик интереса к стигме психического расстройства пришелся на последние десятилетия. Количество публикаций на русском языке в последние годы на тему стигматизации в психиатрии продолжает расти. В то же время тема стигматизации пациентов с психическими и поведенческими расстройствами вследствие потребления психоактивных веществ (алкоголя, наркотиков и психотропных средств) в профессиональной литературе пока не поднималась. В данной статье будут рассматриваться некоторые общие вопросы стигматизации, проявления стигматизации лиц, зависимых от наркотиков среди специалистов - наркологов и в средствах массовой информации, ее последствия, а также принципы преодоления этой проблемы.

Стигматизация в наркологии влияет на зависимых от алкоголя лиц, но, прежде всего, ее жертвами становятся люди, страдающие наркотической зависимостью, в особенности, потребляющие инъекционные наркотики (кустарные опиоиды, героин, нелегальный метадон, амфетамины). Потребители инъекционных наркотиков (ПИН) являются одной из групп с наиболее высоким уровнем ВИЧ инфицирования (в Беларуси около 70%). Можно сказать, что ВИЧ - инфицированные ПИН - это люди, живущие с «двойной» стигмой. Поэтому действия по преодолению стигматизации и дискриминации наркопотребителей должны охватывать, прежде всего, эту, наиболее уязвимую во всех отношениях группу людей, живущих с ВИЧ-инфекцией [6].

В связи с этим следует всячески противодействовать сложившимся традициям борьбы с наркотиками и наркоманией, которая превращается в «борьбу с наркоманами». И понятно, что наиболее легкими способами «борьбы с наркоманами» являются тюремное заключение, или смерть. Неудивительно, что более 50% зависимых от наркотиков было снято с наркологического учета за 10 лет с 1994 по 2004 гг. в связи с осуждением или смертью. Причем доля наркозависимых, снятых с учета по этим причинам, выросла за 10 лет с 53% до 60%. Таким образом, реальная ситуация соответствует лозунгу «борцов с наркоманией»: «Пресечение наркомании коренная мера по сдерживанию распространения СПИДа». Только следует отметить, что пресечение идет не тем путем, и «под корень» высекаются люди, страдающие от наркотической зависимости. Авторы этого лозунга не хотят признавать очевидных фактов, что и «эпидемия» наркомании, и распространение ВИЧ не устранить карательными и дискриминирующими мерами. Ведь только начав действовать для ВИЧ-инфицированных потребителей и зависимых от наркотиков, а не против них, мы сможем преодолеть их стигматизацию и выполнить обещание [6].

В данной статье мы будем использовать термины, которые могут быть незнакомы читателю или иметь различные трактовки. "Стигма" (греч. - клеймо, отметина) – это понятие, которое в социальной психологии определяется как социальный атрибут, дискредитирующий человека или группу, считающийся "своего рода пороком" и вызывающий стремление наказать. Стигма определяется и как признак пренебрежения или недоверия, который отделяет человека от остальных. По Гоффману, известному эксперту в этой области, стигматизация - это процесс выделения индивидов среди других на основании некоторых неприемлемых отклонений от нормы с целью применения общественных санкций [10]. Прямое отношение к стигме имеет термин девиантность, под которым подразумевается отклоняющийся от общепризнанных норм поведенческий стиль (криминальный, сексуальный, мировоззренческий, зависимый и т.д.) [9].

Стигматизировать кого-то означает маркировать или "клеймить" человека определенной стигмой ("преступник", "наркоман", "больной СПИДом"). Под стигматизацией понимается процесс или акт "клеймения", "приклеивание" стигмы. Однако и в этом понятии есть второе значение - это состояние стигматизированности. Таким образом, стигматизация выражает одновременно и сам процесс, и его результат, и причину, и следствие этого процесса [8].

Наркология является одной из самых стигматизированных врачебных специальностей. Не многие специалисты, работающие в наркологии, могут с гордостью или, хотя с чувством достоинства произнести: «я - нарколог». Хирург, педиатр, гинеколог – наиболее уважаемые пациентами профессии, но о наркологе никто не скажет, что он «спас жизни людей», « у него «золотые руки», «дар от Бога», «настоящий талант» и т.д. Не смотря на молодой возраст специальности (чуть более 30 лет), произошла смена как минимум трех поколений врачей, но вряд ли про кого-то можно сказать, что он «потомственный нарколог». Сами наркологи, говоря о выборе своей профессии, часто используют объяснения типа «судьба заставила в связи с переездом, семейным положением, выходом на пенсию», «так сложились обстоятельства». Налицо фатализм и беспомощность такого врача: «ничего не изменишь, от меня ничего не зависит». Эти мысли и чувства очень напоминают то, что переживает «типичный наркоман» сталкиваясь с болезнью. Это свидетельства стигмы, которую иногда осознают и даже о ней говорят эти специалисты. Получилось, что к врачам наркологам, призванным выполнять роль «мусорщиков, очищающих общество от заразы алкоголя и наркотиков», к самим «прилепилась грязь, рядом с которой они побывали». И действительно, стигма заразна, и она не может быть только на одном ее носителе.

Другим проявлениям профессионально стигмы является отношение к лекарственным препаратам, входящим в перечень наркотических средств и психотропных веществ. «Наркотики» и «психотропы» это те лекарства, работы с которыми постоянно держит врача в напряжении, заставляя задумывать о своей свободе и безопасности. И все то «трепетное» отношение, которое «приходится» испытывать врачу к этим препаратам, является следствием желания исключить их использование в незаконном обороте. Таким образом, получается то, с чем вообще часто приходится сталкиваться в сфере отношения общества к наркотикам – степень наказания за поведение выше степени его последствий, который наказание смогло предотвратить.

И, наконец, еще одно свидетельство существования проблемы - это «жертвы» и «создатели» стигматизации в наркологии – пациенты, их родственники, врачи, все общество.

Термины, которые описывают отношение людей к потреблению психоактивных веществ (ПАВ), уже достаточно давно стали ярлыками и используются для стигматизации. Эти ярлыки - "алкоголизм", "наркомания", «алкоголик», "алкаш", "наркоман", "наркот" и т.д., их перечень можно продолжить. Каждый их этих терминов интенсивно эмоционально заражен и при употреблении характеризует, прежде всего, отношение применяющего к описываемому человеку, а не его характеристики. Считается, что употребление "политически корректного языка" (без ярлыков) позволяет уменьшить дискриминацию людей со стигмой. Поэтому переход к применению более корректных терминов по отношению к людям, потребляющим ПАВ, также является одной из целей статьи. Какие же ярлыки часто используются стигматизаторами?

Самые первые признаки стигматизации обнаруживаются в терминах, описывающих сферу потребления наркотиков. Первой и самой главной стигмой является само понятие «наркоман». Это понятие я беру в кавычки, поскольку современный классификационный аппарат (МКБ-10) и организации специалистов (ВОЗ) не используют этот термин, также как и термин «наркомания». Термин «наркоман» имеет только юридический (лицо, страдающее наркоманией) смысл в нормативных документах МВД и Минздрава, причем последний заимствует юридический смысл этого ярлыка, зачастую игнорируя медицинский. С позиции юриспруденции наркомания - заболевание, обусловленное зависимостью от наркотического средства или психотропного вещества. Незаконность наркотических средств и психотропных веществ делает незаконной и саму наркоманию. По мнению большинства обывателей и даже некоторых врачей любой человек, пробовавший наркотики, является "наркоманом". Некоторые авторитеты идут еще дальше: так, например, профессор Бабаян считает, что "любой человек, задержанный с наркотиками милицией, является наркоманом". Даже специалистами здравоохранения, несмотря на все рекомендации ВОЗ и ООН не проводится различий между единичным, систематическим и зависимым потреблением веществ. Термины «наркоман, больной наркоманией» явно стигматизирующие, подразумевают безнадежность. Они выдвигают зависимость от вещества на первый план, подкрепляя представление о том, что этот аспект занимает центральное место среди всех характеристик данного человека. «Наркоман» уже не «гражданин», не «человек», он никто [5].

Вторая стигма – слово «наркотик». Юридически корректнее использовать термин «наркотическое средство», т.е. вещество из перечня наркотических средств и психотропных веществ. Наркоман и наркотик – это своеобразный юридический сленг, и то, что его употребление распространилось в медицинской и социальной сферах, говорит о преимущественном рассмотрении проблемы потребления наркотиков с позиции криминальности. Интересно то, что в английском языке наркотик и лекарство обозначаются одним словом – «Drug». Это даже на языковом уровне поддерживает гипотезу «самолечения»: психоактивные вещества (наркотики, алкоголь, табак) принимаются для лечения «душевных ран» и последствий ран телесных. Нелегальные наркотики (опиаты, амфетамины, конопля) не обладают какими-то особыми свойствами, которые отличают их от «наркотиков» легальных (алкоголя, табака, кофеина). Большинство психоактивных веществ наносят вред здоровью и вызывают привыкание. Различия между ними в том, что наркотики сделали незаконными и, поэтому, опасными (а не наоборот) сами люди, а легальные вещества, приносящие человечеству огромный ущерб, являются частью культуры, общества и повседневной жизни. При этом одно психоактивное вещество может быть и лекарством и наркотиком (морфин), а другие – только наркотиками (героин), а третье – продуктом (мак) [2].

И наконец, термин «(у)потребление». С юридической позиции любое потребление наркотических средств или психотропных веществ без назначения врача незаконно, а значит, является злоупотреблением. В то же время медицина не использует больше термин «злоупотребление», а дефиниция «употребление с вредными последствиями» касается не социальных, а медицинских последствий (физических и психических). МКБ -10 в разделе F1 четко определяет, что «употребление вещества часто критикуется окружающими и связано с различными негативными социальными последствиями. Тот факт, что употребление определенного вещества вызывает неодобрение со стороны другого лица или общества в целом или может привести к социально негативным последствиям, таким как арест или расторжение брака, еще не является доказательством употребления с вредными последствиями». В действующем уголовном кодексе наказание за употребление отсутствует, но потребляющий будут задержан (и, скорее всего, осужден) за приобретение, хранение, перевозку и т.д., т.е. появятся последствия, и он станет злоупотребляющим. Тем не менее, можно предположить, что у большинства лиц, получивших этот диагноз, основаниями для его постановки стали именно социальные последствия (чаще всего задержание милицией). И в этом термине снова наблюдается примат юридического над медицинским значением, и не являющийся сотрудником правоохранительных органов врач говорит на их языке [5].

Мы используем в статье другие определения. Во-первых, это термины «наркотическая зависимость» и зависимый от наркотиков (наркозависимый), соответствующие МКБ-10. Во-вторых, вместо термина "наркотик" применяем "психоактивное вещество" (ПАВ), поскольку первый является в большей степени юридическим и, соответственно, криминализирующим его потребителя. И, наконец, человека, употребляющего ПАВ, но не имеющего зависимости от них, корректнее называть потребителем наркотиков (наркопотребителем). Именно широкое применение термина "потребитель инъекционных наркотиков" (ПИН), позволило организациям, занимающимся помощью ВИЧ-инфицированным с применением стратегий «снижения вреда», изменить отношение общества к проблеме потребления ПАВ людьми, живущими с ВИЧ/СПИД.

Таким образом, отказ от термина "наркомания" позволяет перевести помощь человеку из юридической (преступление и наказание) в медицинскую сферу (болезнь и лечение). Отказ от термина "наркоман" и дифференцированное применение дефиниций "наркопотребитель" и "наркозависимый" решает сразу две задачи: декриминализация потребления и дестигматизация зависимости. И, наконец, принятие специалистами этих «политически корректных» терминов, а не сохранение ярлыков, позволит уменьшить дискриминацию этой группы людей в целом.

Во-первых, можно предположить, что психиатры не относят потребителей ПАВ к своей компетенции, а именно психиатры обратили внимание общества на проблему стигмы при психических расстройствах. Актуальные для психиатрии проблемы (например, комплайенс, качество жизни, стигма) в наркологии не привлекают соответствующего внимания врачей: «лишь бы не пили». Становление же наркологии как отдельной специальности все еще продолжается.

Во-вторых, не смотря на то, что зависимости от ПАВ - тоже психические расстройства, закон о психиатрической помощи на лиц, зависимых от ПАВ, «как бы» не распространяется, а закона о наркологической помощи не существует. Поэтому говорить о правах граждан при ее оказании, и тем более, о гарантиях таких прав, а также социальных прав часто не приходится.

В-третьих, стигматизация зависимых от наркотиков и алкоголя переносится на тех людей, которые находятся рядом с ними (т.н. стигма по ассоциации), в том числе и наркологов. И не удивительно, что наркологи в большинстве своем стыдятся своей профессии не только из-за неприятных обязанностей, но и из-за контакта с людьми, стигматизируемыми обществом.

Часто для преодоления собственной стигмы наркологи активно участвуют в стигматизации зависимых от ПАВ лиц. Поэтому говорить о стигматизации их пациентов с ними часто сложно: «это же преступники, а не больные». Наркологам сложно бывает признать, что многие созданные ими описания наркозависимых являются мифами, а врачебные стереотипы поведения и отношений к ним также проявления стигматизации. Ведь это означает взять на себя ответственность за изменение этого отношения. Таким образом, начиная обсуждение в статье этой темы, мы готовы к работе по изменению в профессиональном сообществе, и затем в обществе в целом отношения к людям, страдающими (именно так) зависимостями от наркотиков и алкоголя.

Наше отношение к наркоманам будет определять то, что мы думаем об этой социальной группе. «Наркоманы опасны», или «один раз укололся, будешь «торчать» всю жизнь», «наркоман – это навсегда» - наиболее часто встречаемые из этих предубеждений. Стереотип мышления «Все наркоманы – лентяи и бездельники, могут только колоться и воровать» не изменится, несмотря на то, что наркоманы могут прилагать все усилия для изменения поведения.

Стереотипы или ярлыки по отношению к наркотикам и их потреблению часто создаются как специалистами в этой области (медиками, милицией), так и самими потребителями, а затем проникают в общественное сознание и бессознательное с помощью СМИ – газет, ТВ и радио.

Следует признать огромную роль профессионалов (психиатров, наркологов, психологов) в стигматизации потребителей психоактивных веществ. Мы приведем характеристики «типичных» наркоманов, очень похожие на тиражируемые в СМИ, описанные профессором, ведущим сотрудником отдела криминологии НИИПКК и СЭ МЮ РБ [7]:

1) инфантилизм - «эмоциональная незрелость; неполноценная психосексуальная организация; склонность к регрессивному поведению»; 2) импульсивность – «агрессивность и нетерпимость; слабое развитие самоконтроля, самодисциплины; неумение прогнозировать последствия действий и преодолевать трудности»; 3) неприспособленность к жизни – «эмоциональная неустойчивость; слабые адаптационные способности; склонность неадекватно реагировать на фрустрирующие обстоятельства; неумение найти продуктивный выход из психотравмирующей ситуации»; 4) безволие и лживость – «низкая устойчивость к всевозможным воздействиям; сниженная способность к искренности с партнером; обман без всяких ограничений родных и друзей».

Если приводящееся далее описание растиражировало бы СМИ, то можно было долгое время не ожидать принятия и понимания наркоманов, их проблем и необходимости в помощи. Итак, «Опийные наркоманы склонны к нарциссизму и к пассивному поведению, к сильному стремлению получить удовольствие, такие личности не выносят никакого напряжения, не переносят боли, разочарования и ожидания. Последствия хронического употребления наркотиков приводят к усилению пассивности и лени, безразличию к своему внешнему виду, к бесплодному фантазированию и невозможности принятия решения, а также к абсолютной неспособности к длительным усилиям. Этическая деградация является отличительной чертой хронического наркомана...». Самое страшное, конечно, для нашего «аскетического» и «высокоморального» общества среди этих черт это их гедонизм - «все ради кайфа» и аморальность - «нет ничего святого».

Классическим определением «наркомана» является цитата из учебника для курсантов академии МВД РФ по профилактике преступлений в сфере незаконного оборота наркотиков: «Наркоман – опустившееся, безвольное, порочное существо, уничтожающее все живое, угроза обществу и нашим детям». Оттуда же взята следующая классификация групп людей, сформированных употреблением наркотиков: «наркоманы», «шизофреники», «маньяки» и «зомби» [4].

Средства массовой информации поддерживают стигму, представляя общественности узко сфокусированные истории, основанные на стереотипах и предубеждениях [3]. На основании исследований СМИ выявлены характеристики стигматизируемых, которые усиливают предубежденность стигматизаторов [9]. В отношении потребителей наркотиков, эти характеристики легко могут быть обнаружены в публикациях СМИ в описаниях «типичных наркоманов». Обычно сами журналисты в беседе со специалистами, просят дать им некую обобщенную характеристику. Итак, «типичный наркоман» это молодой человек, с «типичной внешностью» (чаще молодых людей, увлекающихся альтернативной музыкой), безработный. Считается, у «наркомана» должны быть множественные нарушения функций (телесных и душевных), из-за чего он обязательно подвергался или подвергнется лечению. Особенно значимой стигматизирующей характеристикой является неспособность отвечать за свои действия: «наркоман под действием тяги к наркотику способен на все», что означает совершение преступлений [3].

С другой стороны, «наркоманы» ответственны за то, что его наркомания вызвана ими самими. Поскольку она «неизлечима», и поэтому «бывших наркоманов не бывает»; ее «рабы» «будут постоянно нуждаются в наркотиках или лекарствах, чтобы нормально себя чувствовать».

В большинстве сообщений СМИ, криминальность преподносится как основной признак потребителей наркотиков. Тема криминализации всего, что связано с наркотиками, является на наш взгляд наиболее стигматизирующей эту категорию людей и наиболее важной, поэтому мы готовим отдельную статью, посвященную белорусскому законодательству в области наркотиков и наркомании. Итак, у «наркомана» крайне выражены преступные наклонности, жестокость их беспредельна: «ради дозы пойдут на убийство, не только чужих, но и близких». А под действием наркотика становится маньяком: «насилует детей, совращает мальчиков». Важными являются характеристики, описывающие криминальную деятельность наркопотребителей: «один наркоман подсаживает на иглу до 10 человек» (статья УК РБ, принуждение); «первую дозу дают друзьям бесплатно» (статья УК РБ, вовлечение); «под наркотиками совершает преступления» (преступление в состоянии наркотического опьянения); жестокость их беспредельна: «ради дозы пойдут на убийство, не только чужих, но и близких». Здесь напрямую предубеждения напрямую определяют судьбу человека: именно от них может зависеть тяжесть уголовного наказания.

Стигматизирующим является «инфекционность» наркомании. Регулярно применяются обороты: «наркоэпидемия», заразность наркомана (понравилось - подсадил друга), требования изоляции в «лепрозории», ассоциации «наркотик - зараза» (защитим детей от заразы» [3].

Кроме этого, часто в описании взаимодействия общества, наркоманов и наркотиков используются «милитаристские» термины: третья мировая война - война с наркотиками, борьба с наркомафией, жертвы наркомании, наркотеррор, наступление, угроза и т.д. [3].

Итак, стереотипы о наркомании, распространяемые специалистами и СМИ, усиливают существующую стигматизацию. Положительной стороной же СМИ является то, что они могут служить отправным пунктом для выявления негативных представлений и враждебных мнений о «наркоманах» и их коррекции. В будущем именно СМИ должны играть ключевую роль в любой кампании, направленной на разрушение или изменение стереотипов в отношении наркомании.

Все мы являемся социальными существами. Ценностям и убеждениям мы обучаемся у других. Этот процесс обучения начинается в детстве, когда мы наполняемся определенными символами и способами поведения. Будучи взрослыми, мы также ориентируем свое поведение в соответствие с ценностями нашего окружения. Навязанные извне оценки и убеждения мы включаем в своё «Я», и эти ценности становятся частью нас самих. Через некоторое время мы сами себя уже начинаем воспринимать через эти искусственные очки, оцениваем себя, используя критерии общества. Эти убеждения мы переносим на все сферы нашего существования, и ими определяется то, принимаем мы или нет поведение, стиль жизни, привычки других людей [8].

Стигма «наркомании» опасна сама по себе, она обесценивает и дискредитирует людей, создавая чувство стыда, вины, незащищенности и изоляции у людей, потребляющих наркотики и зависимых от них. Стигма опасна и по той причине, что люди начинают вести себя таким образом, что это наносит прямой ущерб другим людям и не позволяет им воспользоваться услугами или своими правами. Стигма дополняет существующие предрассудки и модели остракизма, усиливая маргинализацию людей, которые уже, возможно, являются более уязвимыми к развитию зависимости. Она вытекает из того, что потребление наркотиков ассоциируют с безволием, болезнью и смертью, а также с поведением, которое может быть незаконным, запрещенным или табу, например, с получением удовольствия, совершением преступлений и употреблением наркотиков инъекционно: «лучше бы водки выпил». В контексте наркомании для того, чтобы отвлечь внимание от того, что риск болезни грозит всем, стигма может усиливать стремление найти козла отпущения, обвинить и наказать определенных людей (или группы людей). Данные действия являются дискриминации (ограничением прав) в связи с потреблением наркотиков.

Последствия стигмы, относящейся к наркомании, включают предубеждения, дискредитацию, принижение и осуждение людей с данной проблемой, а также их дискриминацию.

Предубеждения являются основой для морального осуждения таких людей. За рубежом дискредитация политической и общественной репутации влиятельных людей часто осуществляется путем указания на какую-либо принадлежность к наркосфере или прямых попыток связать наркотики с личной жизнью (обыски с целью обнаружения или подбрасывание наркотиков) [2].

Принижение людей встречается в большей степени в повседневной жизни, когда «ярлыки «алкаш», «наркот» используются для оскорбления и

Дискриминация наркозависимых людей может быть явной или скрытой. Явная сказывается в открытом остракизме, когда от больного все отворачиваются, или когда официально, основываясь на норме права, наркозависимого человека лишают работы, возможности быть принятым на определенную работу, водить автомобиль и т.д. Скрытая дискриминация находит иные формы для социального неприятия и изоляции больных наркоманией, которые открыто не связываются со стигмой как таковой. Например, человека, у которого в настоящем или был в прошлом диагноз наркомании, не берут на новую работу, объясняя это тем, что его квалификация недостаточна; или человеку отказывают в сдаче квартиры, благовидно мотивируя это [5].

Стигма и дискриминация заводят в тупик усилия, направленные на контроль распространения потребления наркотиков. Кроме того, именно они являются одними из основных барьеров, препятствующих предупреждению наркомании. Зачастую распространению стигмы и дискриминации способствуют существующие предубеждения и модели социального остракизма. Ассоциируя развитие злоупотребления наркотиками с группами лиц, которые воспринимаются как «аутсайдеры» (проститутки, преступники, бомжи), люди питают иллюзию, что им самим (их семьям, детям) не грозит риск зависимости. Это ложное чувство безопасности подрывает меры профилактики: «с моими детьми такого не случится». Боязнь дискриминации мешает людям обратиться в службы, предоставляющие программы профилактики, лечения в связи со наркоманией и снижения вреда. Стигма и дискриминация таким создают идеальный климат для дальнейшего роста потребления наркотиков и развития наркотической зависимости [6].

Наиболее значимым с позиции здравоохранения последствием стигматизации и дискриминация является ограничение и самоограничение доступа людей с наркотическими проблемами к квалифицированной и иногда жизненно необходимой медицинской помощи: оказанию необходимого ухода, поддержки и лечения и смягчению соматических последствий наркомании.

Стигма и дискриминация подрывают усилия по профилактике осложнений наркомании (передозировка, гепатит, ВИЧ/СПИД), ведь люди могут считать, что, став «наркоманами», они долго не проживут, что знание о наличии у них ВИЧ или гепатита только осложнит жизнь и т.д.

Даже если люди, потребляющие наркотики, обращаются по поводу лечения (зависимости и особенно ее последствий), они могут ощутить на себе тяжелые последствия стигмы и дискриминации. Они могут получить неприятие или отказ даже в тех учреждениях, которые обязаны им помогать. Об этом свидетельствует часто отсутствие антагонистов опиоидов (налоксона) на станциях скорой помощи. Особой проблемой является частой нежелание врачей в инфекционных больницах проводить лечение парентеральных гепатитов у наркопотребителей: « зачем его лечить, тратить деньги, лекарства, если он продолжает употреблять наркотики».

Очевидно, что схожее отношение, но уже на более высоком уровне наблюдается во многих странах (в т.ч. в России и Украине) по отношению к ВИЧ - инфицированным и больным СПИД. А в особенности это относится к людям, живущим с ВИЧ/СПИДом и потребляющим наркотики путем инъекций. Представители этой группы составили более 75% летальных случаев среди ВИЧ-инфицированных в Беларуси. Возможно, одной из причин этих смертей являются барьеры в доступе этих лиц к медицинской помощи, т.к. именно группа ПИН является в этом отношении наиболее бесправной. В своей Декларации о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом, принятой в ходе специальной сессии Генеральной Ассамблеи Организации Объединенных Наций по ВИЧ/СПИДу в июне 2001 года, государства члены договорились: «… обеспечить принятие, укрепление и соблюдение соответствующего законодательства, положений и иных мер для ликвидации всех форм дискриминации в отношении лиц, живущих с ВИЧ/СПИДом, и членов уязвимых групп и для обеспечения полного осуществления ими всех прав человека, в частности обеспечить им доступ, среди прочего, к образованию, правам наследования, трудоустройству, охране здоровья, социальным и медицинским услугам, предотвращению, поддержке и лечению, информации и правовой защите при соблюдении принципов конфиденциальности и неприкосновенности частной жизни; и разработать стратегии борьбы с клеймением и социальной изоляцией, связанными с эпидемией» [1]. Формально сообщив о принятии Декларации, многие государства не стремятся обеспечивать не только равные права, но и доступ к необходимым медицинским услугам (к метадоновой заместительной терапии, к программам снижения вреда: обмен шприцев, информирование, социальная помощь, и т.д.), но и препятствуют негосударственным организациям, реализующим данные программы [6].

Одним из факторов, способствующих дискриминации в медицинской среде, является отсутствие достоверных знаний и наличие мифов, как о потреблении наркотиков, так и в отношении ВИЧ/СПИД. Другим фактором оказалась боязнь врачей и медсестер подвергнуться опасности инфицирования вследствие частого сочетания потребления инъекционных наркотиков и инфекционных заболеваний (гепатиты и ВИЧ/СПИД). И, наконец, зачастую это просто презрительное отношение медицинских работников к «наркоманам» и «ВИЧ-инфицированным» [6].

Поэтому мероприятия по преодолению стигматизации наркопотребителей и наркозависимых следует осуществлять не только в наркологических диспансерах и стационарах, но и прежде всего в системе общей медицинской помощи. Кроме этого необходимо развитие системы социального обеспечения людей, зависимых от наркотиков, вне зависимости от их статуса.

Учитывая тесную взаимосвязь между стигмой, дискриминацией и нарушением прав человека в связи с потреблением наркотиков, необходимы комплексные меры вмешательства. Важно понимать, что многочисленная работа по дестигматизации людей, живущих с ВИЧ/СПИДом, проводимая в Республике Беларусь (например, мероприятия по информированию и пропаганде, осуществляемых через газеты и телепрограммы негосударственными организациями), невозможна без учета того, что 60% из ВИЧ-позитивных – бывшие (а бывают ли бывшие?) или активные наркопотребители. Таким образом, мы сталкиваемся с ситуацией двойной стигмы - по наркопотреблению и по ВИЧ. И поэтому, программы по дестигматизации ВИЧ-позитивных людей должны учитывать и влияние стигмы «потребителя наркотиков». Требуются действия, направленные как на предупреждение стигмы и противодействие дискриминации в случае их возникновения, так и на обеспечение мониторинга и восстановление прав человека в случае их нарушения. Все люди должны играть свою роль в борьбе против стигмы и дискриминации, от политических и общественных лидеров до членов общин и работников CМИ [5].

В настоящее время прилагаются все новые усилия, которые позволяют успешно решать проблему отрицания, отсутствия информации и страха, которые усиливают цикл, включающий стигму, дискриминацию и нарушение прав человека. Наиболее действенные усилия, направленные на уменьшение стигмы и дискриминации в связи с потреблением наркотиков, могут обеспечиваться за счет более широкого участия в них людей, потребляющих наркотики или пострадавших от них (гепатит, тюрьма, ВИЧ/СПИД). Им удалось создать по всему миру организации, провести кампании и даже организовать массовые движения, которые способствуют мобилизации действий против «Войны против наркотиков» и оказывают давление на руководителей их стран, заставляя их решать проблему потребления наркотиков некарательными методами [2].

Усилия, реализуемые в проектах снижения вреда, помимо сдерживания эпидемий ВИЧ/СПИД и наркомании, имеют большое значение для социализации и дестигматизации людей, употребляющих наркотики. Для реализации лозунга «Мир без наркотиков», придется что –то сделать с людьми уже потреблявшими наркотики. Поэтому, "Мир без наркотиков - это демагогия" именно этот лозунг должен стать основным в кампании для противодействия преследованию, стигматизации и демонизации потребителей психоактивных веществ.

Для устранения стигматизации в обществе необходимо выявление ситуаций и носителей т.н. «стигматизационного напряжения». Последнее развивается во взаимодействии личности с обществом и проявляется в дефиците информации обо всём, что связано с наркотиками и наркологическим заболеванием, двойственностью отношений и эмоций (страх и агресиия), и в итоге беспомощностью и ощущение не возможности контролировать ситуацию. Ясно, что снизить стигматизационное напряжение можно социальными и личностными технологиями. Этот процесс обозначается как дестигматизация. К социальным технологиям дестигматизации относятся деинституционализация и повышение общественной толерантности [8, 9].

Деинституционализация осуществляется путем сокращения стационарной наркологической помощи и значительного увеличения амбулаторной. Это происходит, во-первых, за счёт сокращения времени пребывания больного в стационаре, сокращения количества стационаров, уменьшения количества больных в палатах, использования современных медикаментозных и психотерапевтических технологий. Что касается амбулаторной практики, то она получает больше финансирования и включает новые подразделения. Создаются дома на полпути, дневные стационары, консультативные учреждения, реабилитациооные центры, телефон доверия, стимулируется создание групп самопомощи (групп «АА», «AN»), формируется институт социальных работников в наркологии, общественные организации потребителей наркотиков.

Вполне понятны желания организаторов здравоохранения всячески сохранить «коечный фонд»: финансирование стационаров всегда выше, чем амбулаторной службы. С другой стороны, действетельно, перемещение средств в учреждения амбулаторной помощи требует значительного времени и, прежде всего, первоначальных вложений по организации таких служб. С другой стороны важно понимать, что общество больше не может себе позволить поддерживать развитие стационаров, как один из способов пусть временной, но «изоляции» наркоманов.

Повышение общественной толерантности происходит за счёт взаимодействия СМИ с наркологическими уреждениями, частной и государственной поддержки негосударственных организаций помощи наркопотребителям, квотирования рабочих мест и организация образовательных программ для наркозависимых. Этот вид дестигматизации извне часто обозначается в научной прессе как «антистигматизиционная кампания». Очень важным является и вклад Интернета и кино в создании терпимой позиции в отношении потребителей наркотиков [5].

Проблема стигма в наркологии требует разрешения, и его от результатов, зависит, прежде всего, доверие потребителей наркологической помощи к врачам и медицине в целом.

1. Декларации ООН о приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИДом. //ООН, 2001.

2. Левинсон Л.С. Наркотики – универсальное репрессивное средство, Москва, 1999.

3. Материалы СМИ – газеты, передачи, ТВ, радио, интернет-издания.

4. Михаилов В.П. Профилактика наркомании и незаконного оборота наркотиков. // «Граница», Москва, 2003.

5. Наркополитика. Сборник статей. //Новая Наркополитика, Москва, 2004.

6. Непреднамеренные последствия: антинаркотическая политика способствует развитию ВИЧ инфекции в России и Украине. Составитель IHRD. // Институт Открытое Общество, 2003.

7. Стешиц В.К. О личности наркомана и мотивах потребления наркотических средств. //http: yurpsy.by.ru

8. Byrne P. Стигматизация психических заболеваний и пути ее преодоления// Обзор совр. псих., вып. 6, 2000.

9. Crisp A. Cклонность стигматизировать. // Обзор современной психиатрии, вып. 12, 2001.

10. Goffman, E. Stigma: Notes on the Management of Spoiled Identity. Englewood Cliffs, 1963, NJ: Prentice-Hall.