 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
«Активное применение психотропных средств, в том числе нейролептиков, в попытках устранить влечение к ПАВ и добиться ремиссии алкоголизма и наркомании составляет одну из примечательных особенностей российской (или, если говорить шире, советской и постсоветской) наркологии.» Ю. Сиволап, В. Савченков О принципиальных возможностях нейролептической терапии в наркологииЗлоупотребление психоактивными веществами (ПАВ) сопровождается развитием широкого спектра психических нарушений, составляющих область аддиктивной патологии. Психические нарушения у лиц, злоупотребляющих ПАВ, можно, по нашему мнению, разделить на проаддиктивные, метааддиктивные и собственно аддиктивные [8]. Проаддиктивные психопатологические феномены – это факторы, предрасполагающие к злоупотреблению ПАВ (а также к нехимическим зависимостям) и включающие неблагоприятные особенности преморбидной конституции, а также коморбидные психические расстройства, способствующие развитию или углублению аддиктивных нарушений. Можно высказать предположение (и правомерность этого предположения отчасти подтверждается собственным клиническим опытом авторов статьи), что наряду с коморбидными расстройствами, оказывающими неблагоприятное влияние на формирование и течение аддиктивной болезни, у отдельных пациентов наркологической клиники могут отмечаться сопутствующие психические расстройства, характеризующиеся относительной самостоятельностью от аддиктивных нарушений.
Метааддиктивные расстройства представляют собой совокупность психических нарушений, развивающихся вследствие злоупотребления ПАВ. Это наиболее обширная категория психопатологических состояний, выявляемых у наркологических больных. По степени тяжести и психопатологической принадлежности они могут быть разделены на психозы и непсихотические расстройства, которые, в свою очередь, подразделяются на невротические и аффективные нарушения, а также нарушения поведения. По механизму возникновения метааддиктивные расстройства можно разделить на фармакогенные, психогенные и токсикогенные формы. Собственно аддиктивные расстройства являются основой и главным проявлением аддиктивной болезни и представлены психопатологической триадой: болезненным влечением к ПАВ, злоупотреблением и зависимостью от ПАВ. Важным вопросом теоретической и практической наркологии мы считаем вопрос о психопатологической принадлежности влечения к ПАВ и других аддиктивных влечений (понятие аддиктивных влечений впервые предложено М.Л. Зобиным [4]). В вопросе о психопатологической принадлежности аддиктивных влечений преобладают две основных точки зрения. В соответствии с первой из них, влечение к ПАВ представляет собой обсессивно-компульсивное расстройство. Эта точка зрения широко распространена в Европе и США, а в нашей стране она разделяется А.А. Портновым и И.Н. Пятницкой [6, 7, 10, 13]. В соответствии с другой точкой зрения, влечение к ПАВ и формирующаяся на основе этого влечения психическая зависимость от них относятся к сверхценным феноменам, а в наиболее тяжелых случаях могут достигать степени бредового расстройства. Концепция аддиктивной болезни как сверхценного расстройства предложена В.Б. Альтшулером и получила дальнейшую разработку в исследованиях В.В. Чирко и М.В. Деминой [1, 9]. По нашему мнению, обе точки зрения убедительны и в достаточной степени аргументированы разделяющими их авторитетными специалистами. В то же время мы считаем, что вопрос о принадлежности аддиктивных влечений как к обсессивно-компульсивным, так и к сверхценным расстройствам требует уточнения. Английский термин compulsion (как и его латинский предшественник compulsio) в переводе на русский язык и означает не что иное, как «непреодолимое влечение». В этом смысле аддиктивные влечения и есть компульсии, и данные понятия в определенной мере можно считать синонимами. При этом правомерность отнесения патологических мотиваций к разряду обсессивных феноменов вызывает сомнения. Обсессивные расстройства, или навязчивости, воспринимаются подверженными им лицами (например, больными неврозами) в качестве тягостного и чужеродного явления. Очевидно, что лишь очень немногие пациенты наркологической клиники воспринимают влечение к ПАВ как чуждое их психике явление, от которого они стремятся избавиться. Несмотря на то, что влечение к ПАВ у некоторых наркологических больных сопровождается и субъективно мотивируется тревогой и другими невротическими расстройствами, целиком относить аддиктивные влечения, как мотивационные феномены, к невротическому регистру было бы неверным. Влечение к ПАВ при неблагоприятном течении аддиктивной болезни имеет безусловное сходство со сверхценными образованиями. Это сходство определяется стойкостью, практическим отсутствием способности к коррекции, а также выраженной аффективной насыщенностью и охваченностью личности патологическими мотивациями. Вместе с тем нельзя не принять во внимание, что сверхценные расстройства, как и другие расстройства паранойяльного регистра, относятся, в соответствии с традиционным для классической психопатологии условным разделением психики на отдельные сферы, к категории расстройств мышления. Отнесение любого патологического влечения, как мотивационного расстройства (что, по сути, ставило бы знак равенства между зависимостью и паранойей), к сфере мышления не представляется возможным. Таким образом, можно заключить, что аддиктивные влечения или компульсии, обладая несомненным внешним сходством с обсессивными и сверхценными расстройствами, не могут быть безоговорочно отнесены ни к той, ни к другой психопатологической категории. Отмечая стойкость и некорригируемость аддиктивных влечений, правильным, по нашему мнению, было бы говорить не о навязчивом или сверхценном, а о витальном характере влечения к алкоголю и наркотикам у лиц с тяжелыми формами зависимости. Мы полагаем, что аддиктивные феномены составляют отдельный – аддиктивный – психопатологический регистр, принадлежат к сфере мотивационных расстройств и формируют особую, близкую к нозологической, группу заболеваний, включающую зависимость от различных ПАВ и так называемые нехимические аддикции. Одним из наиболее сложных и далеких от разрешения вопросов психиатрии и наркологии является эффективное воздействие на влечение к ПАВ и другие патологические мотивации. Активное применение психотропных средств, в том числе нейролептиков, в попытках устранить влечение к ПАВ и добиться ремиссии алкоголизма и наркомании составляет одну из примечательных особенностей российской (или, если говорить шире, советской и постсоветской) наркологии. Необходимость применения психотропных средств в лечении аддиктивных расстройств мотивируется сверхценным характером этих расстройств [1, 9], а потенциальная эффективность нейролептиков в решении этой задачи обосновывается способностью подавлять синаптическую передачу дофамина и других нейротрансмиттеров, которая, как известно, у больных алкоголизмом и наркоманией в значительной степени изменена [3, 11, 12]. Многочисленные статьи о высокой эффективности нейролептиков и антидепрессантов (равно как и других лекарственных средств) в лечении аддиктивных болезней занимают заметное место среди отечественных научных публикаций в области наркологии. При этом, за крайне редкими исключениями, сообщения об эффективности тех или иных препаратов не основываются на данных двойных слепых плацебо-контролируемых или других исследований, соответствующих стандартам доказательной медицины (evidence-based medicine). Собственный многолетний опыт авторов данной статьи показывает, что влечение к ПАВ представляет собой фармакорезистентный клинический феномен, какие бы лекарственные средства для его устранения не использовались. Фармакорезистентность придают аддиктивным расстройствам дополнительное внешнее сходство с обсессивными синдромами, сверхценными образованиями и паранойяльными психозами, которые, как известно, также характеризуются выраженной рефрактерностью к психофармакотерапии. По-видимому, это сходство объясняется (наряду с другими причинами) тем, что обсессивные расстройства, сверхценные образования и непреодолимое влечение к ПАВ теснее, чем многие другие психические нарушения, связаны с врожденной или приобретенной психической конституцией. В основе наркогенных свойств любого ПАВ лежит его подкрепляющее действие (reinforcing effect), в котором выделяется два компонента: положительный и отрицательный. Положительное подкрепление (positive reinforcement) обусловлено способностью вещества доставлять удовольствие, а отрицательное (negative reinforcement) – его способностью устранять психический (или психофизический) дискомфорт. Устойчивость аддиктивных влечений к психофармакологическому воздействию объясняется, по нашему мнению, выраженной субъективной потребностью наркологических больных в ПАВ как в источнике привычного и предпочитаемого удовольствия и как в привычном и предпочитаемом способе справиться с собственными психологическими проблемами. Очевидно, что любые стойкие – и тем более витальные – психологические установки, вне зависимости от их принадлежности к психической норме или патологии, несводимы к процессам межнейронной передачи дофамина, серотонина, норадреналина и других нейротрансмиттеров, на которые и оказывают влияние нейролептики и антидепрессанты. Фармакорезистентность аддиктивных влечений позволяет утверждать, что активное применение психотропных средств (в том числе нейролептиков) для достижения ремиссии алкоголизма и наркомании вступает в определенное противоречие с современными принципами рациональной фармакотерапии. Кроме того, гепатотоксическое и нейротоксическое действие многих психотропных средств, при отсутствии доказанной возможности этих препаратов существенно повлиять на течение аддиктивной болезни, позволяет считать, что активная необоснованная психофармакотерапия противоречит интересам пациентов наркологической клиники как потребителей медицинских услуг. Отсутствие способности нейролептиков оказывать существенное влияние на собственно аддиктивные расстройства отнюдь не означает, что в наркологической клинике отсутствуют показания к их применению. Нейролептики являются необходимым и часто безальтернативным средством лечения широкого спектра пограничных и – тем более – психотических форм разнообразных психических расстройств метааддиктивного круга. Кроме того, нейролептики (наряду с другими психотропными средствами) в ряде случаев позволяют улучшить течение и прогноз алкоголизма и наркомании при успешном воздействии на коморбидные психические расстройства. Показаниями для применения нейролептиков в наркологической клинике можно считать следующие психопатологические состояния. ● Острые и хронические интоксикационные психозы ● Абстинентные психозы ● Фармакогенные психозы ● Эндогенные психозы, спровоцированные злоупотреблением ПАВ ● Психомоторное возбуждение различного генеза ● Дисфорические синдромы, не связанные с пароксизмальными состояниями ● Стойкие нарушения сна, устойчивые к действию транквилизаторов и снотворных средств ● Пограничные психические расстройства, обусловленные фазными состояниями (синдромами отмены ПАВ и постабстинентными расстройствами) аддиктивной болезни При обсуждении преимуществ и недостатков различных нейролептиков нам представляется уместной сравнительная характеристика четырех препаратов этой категории: хлорпромазина, галоперидола, клозапина и рисперидона. Сравнение именно этих препаратов объясняется следующими соображениями. Хлорпромазин является родоначальником класса нейролептиков и первым представителем этого класса, разрешенным к клиническому применению и до сих пор используемым в психиатрии и наркологии, возглавляя группу так называемых типичных нейролептиков. Подобно хлорпромазину, галоперидол относится к типичным нейролептикам, но фармакологическими свойствами существенно отличается от хлорпромазина. Клозапин – первый атипичный нейролептик, а рисперидон – атипичный нейролептик последних поколений, наиболее широко используемый в психиатрической практике.
Хлорпромазин (аминазин) Хлорпромазин относится к производным фенотиазина с алифатической боковой цепью. Одной из особенностей фармакокинетики хлорпромазина является образование нескольких десятков метаболитов, многие из которых обладают собственной фармакологической активностью и способны подолгу циркулировать в организме. Этой особенностью препарата объясняются отмечаемые в некоторых случаях затяжные лечебные и побочные эффекты. Препарат обладает выраженным адренолитическим и антисеротонинергическим действием, обусловленным сродством к α1-адренорецепторам и серотониновым рецепторам 5-HT2-типа, умеренным ингибирующим воздействием на дофаминовые D2-рецепторы и слабым аффинитетом к D1-рецепторам. Кроме того, хлорпромазин проявляет значительные антихолинергические (холинолитические) эффекты [5]. Антисеротонинергическими, антидофаминергическими и – в известной мере – антиадренергическими эффектами хлорпромазина принято объяснять его антипсихотическое действие. Адренолитические эффекты хлорпромазина лежат в основе его угнетающего влияния на гемодинамику, а с антихолинергическим действием связана способность препарата провоцировать помрачение сознания. Хлорпромазин обладает седативным, затормаживающим и антипсихотическим эффектами и оказывает общее (неизбирательное) действие на психозы различного происхождения [5]. В связи с отсутствием селективного (избирательного) компонента антипсихотического действия способность хлорпромазина устранять бред, галлюцинации и другие продуктивные психотические симптомы выражена значительно слабее, чем у многих других нейролептиков. В отличие от рисперидона и других атипичных нейролептиков, хлорпромазин практически не оказывает влияния на негативные симптомы шизофрении. В последние десятилетия, в связи с появлением препаратов новых поколений, хлорпромазин в значительной степени утратил свое значение для клинической практики. Вместе с тем препарат по-прежнему находит свое применение, в том числе в наркологической клинике, и главным образом применяется для лечения маниакальных состояний и для купирования психомоторного возбуждения. При использовании хлорпромазина в наркологической клинике необходимо принимать во внимание способность препарата провоцировать помрачение сознания, обусловленное его антихолинергическими (холинолитическими) свойствами. Больным алкоголизмом с высоким риском развития делирия, а также больным опийной наркоманией в период острой отмены опиоидов хлорпромазин назначать не рекомендуется. Способность хлорпромазина снижать артериальное давление и частоту сердечных сокращений определяются противопоказания к назначению препарата при слабости сердечной функции, а также при обезвоживании и гиповолемии, часто выявляемых у больных алкоголизмом и опийной наркоманией при поступлении в клинику в активной фазе болезни. Необходимо принимать во внимание, что хлорпромазин может усиливать гемодинамические эффекты клонидина (клофелина), применяемого в схемах опиоидной детоксикации. В связи с холинолитическими свойствами, угнетающим действием на гемодинамику, каталептогенным и нейротоксическим влиянием хлорпромазина следует избегать назначения препарата пациентам старших возрастных групп, а также физически ослабленным лицам и лицам с органическими заболеваниями мозга. Препарат обладает выраженными гепатотоксическими свойствами и в ряде случаев вызывает холангиты и лекарственный гепатит. Гепатотоксические свойства хлорпромазина делают его применение особенно рискованным в наркологической клинике в связи с высокой распространенностью полиэтиологического поражения печени у больных алкоголизмом и наркоманией. При парентеральном применении хлорпромазин способен вызывать флебиты и абсцессы мягких тканей. Оценивая пригодность хлорпромазина для клинической практики в целом, приходится констатировать, что его недостатки имеют очевидный перевес над преимуществами, а многочисленные побочные действия препарата в значительной степени превосходят умеренные лечебные эффекты.
Галоперидол Одним из наиболее широко используемых в клинической практике традиционных (типичных) нейролептиков является галоперидол. Препарат относится к производным бутирофенона и проявляет фармакологические свойства, отличающие его от хлорпромазина. Обладая аффинитетом к дофаминовым рецепторам D2-типа и менее выраженное сродством к D1- и D4-рецепторам, галоперидол оказывает мощное антидофаминергическое действие, что является его основным фармакологическим эффектом и определяет высокую антипсихотическую активность. Воздействие галоперидола на α1-адренорецепторы и серотониновые 5-HT2-рецепторы незначительно [5]. Антихолинергические (холинолитические) эффекты и, следовательно, способность провоцировать делириозное помрачение сознания у галоперидола, в отличие от хлорпромазина, отсутствуют. Благодаря слабому воздействию н адренорецепторы препарат практически не влияет на гемодинамику. Спектр психотропной активности галоперидола, наряду с общим (глобальным) антипсихотическим действием, включает селективное (избирательное) воздействие на галлюцинаторно-бредовую симптоматику, что создает ему заметные преимущества в сравнении с хлорпромазином и позволяет использовать препарат в качестве нейролептика «обрывающего» действия при острых эндогенных психозах [5]. Снотворно-седативное и общезатормаживающее действие у галоперидола выражено слабее, чем у хлорпромазина. В наркологической практике галоперидол применяется для купирования психозов различного происхождения, в том числе интоксикационных психозов, вызванных действием галлюциногенов, каннабиноидов, психостимуляторов амфетаминового ряда и кокаина. Галоперидол эффективен в лечении алкогольного делирия и алкогольных галлюцинозов, а также фармакогенных психозов у больных опийной наркоманией. В соответствии с современными о патогенезе алкогольного делирия и других типичных форм металкогольного поражения нервной системы наиболее оправданным в лечении острых алкогольных расстройств является использование тиамина (витамина В1) и препаратов ГАМКергического действия – производных бензодиазепина, барбитуратов и карбамазепина (тегретола). Галоперидол назначают при недостаточной эффективности перечисленных лекарственных средств, при наплывах галлюцинаций и тяжелых формах психомоторного возбуждения. При атипичных формах поражения мозга у больных алкоголизмом – алкогольных галлюцинозах и алкогольных психозах параноидного спектра – галоперидол рассматривается в качестве одного из препаратов выбора. В малых дозах галоперидол (особенно в сочетании с транквилизаторами и антидепрессантами) способен оказывать благотворное влияние на пограничные психопатологические состояния, в том числе на тревожно-ипохондрические расстройства у больных алкоголизмом. Совокупность фармакологических свойств позволяет считать галоперидол универсальным нейролептиком, пригодным для лечения различных психических нарушений как в психиатрической, так ив наркологической практике. Подобно многим другим нейролептикам, галоперидол способен вызывать экстрапирамидные расстройства, слюнотечение и акатизию. При значительном превышении дозы галоперидола, сочетании с другими препаратами или высокой индивидуальной чувствительности к нейролептикам лечение галоперидолом может осложниться развитием злокачественного нейролептического синдрома. Как хлорпромазин, так и галоперидол в значительной степени скомпрометированы необоснованно широким применением без должного учета противопоказаний, что в сочетании с не очень хорошей переносимостью и высокой частотой побочных действий служит причиной негативного отношения к этим препаратам у многих пациентов наркологической клиники.
Клозапин (азалептин) Клозапин служит родоначальником группы атипичных нейролептиков. По фармакологическим свойствам и клиническим эффектам он в значительной степени отличается от хлорпромазина и галоперидола. Различная степень сродства клозапина к дофаминовым, адреналиновым и серотониновым рецепторам отражается следующей формулой: D4 = α1 > 5-HT2 > D2 = D1. Клозапин обладает выраженным сродством к холинорецепторам, что лежит в основе его выраженной способности вызывать холинолитические состояния и провоцировать делириозные психозы у предрасположенных лиц. Клинические эффекты клозапина включают сильное снотворное, седативное и общезатормаживающее действие, сближающее его с алифатическими производными фенотиазина. Мощное антипсихотическое действие клозапина включает общий и селективный компоненты. Способность препарата эффективно купировать острые психозы позволяет относить его к нейролептикам «обрывающего» действия. Принципиальным отличием клозапина и других атипичных нейролептиков от традиционных аналогов является способность воздействовать на негативные (в том числе так называемые дефицитарные) симптомы шизофрении [5]. Несмотря на появление атипичных нейролептиков новых поколений, клозапин не утратил своего значения в психиатрии и применяется в лечении шизофренических психозов. В наркологической практике клозапин преимущественно используется для коррекции стойких нарушений сна у больных опийной наркоманией и по праву может считаться препаратом выбора для лечения указанного типа расстройств. Считается, что, как и другие нейролептики, клозапин не вызывает привыкания и зависимости, однако выраженная способность препарата облегчать засыпание служит причиной того, что клозапин является едва ли не единственным нейролептиком, обладающим притягательностью для больных наркоманией, подвергается немедицинскому потреблению для самостоятельного лечения бессонницы и постоянно присутствует в сфере незаконного оборота ПАВ. В связи с выраженными холинолитическими свойствами и способностью провоцировать помрачение сознания клозапин не следует назначать в период острой отмены алкоголя или опиоидов. Подобно другим атипичным нейролептикам, клозапин не вызывает экстрапирамидных расстройств, но при этом способен вызывать нейроэндокринные нарушения. Серьезными недостатками клозапина являются его токсическое действие и способность угнетать кроветворение (в частности, вызывать агранулоцитоз и тромбоцитопению). Продолжительный прием препарата требует обязательного периодического лабораторного контроля формулы крови.
Рисперидон (сперидан) Рисперидон относится к производным бензизоксазола, представляет последнее поколение атипичных нейролептиков и относится к категории лекарственных препаратов, наиболее часто используемых в психиатрической практике развитых стран. Высокая антипсихотическая активность, включающая общий и селективный компоненты, выраженное благотворное влияние на негативные симптомы эндогенных психозов, благоприятное соотношение между лечебными и побочными эффектами и хорошая переносимость позволяют рисперидону неизменно возглавлять рейтинги клинической эффективности и безопасности различных нейролептиков [2]. Рисперидон обладает выраженным сродством к серотониновым дофаминовых D2-рецепторам и 5-HT2-рецепторам и проявляет умеренную антиадренергическую активность, определяющую умеренное снотворно-седативное действие без существенного угнетающего влияния на гемодинамику. По данным Б.В. Андреева (2005), основанным на результатах зарубежных исследований, антидофаминергическое влияние рисперидона, лежащее в основе его антипсихотической активности, превосходит соответствующие эффекты галоперидола, оланзапина и кветиапина [2]. Это объясняет высокую общую и селективную антипсихотическую активность препарата, быстрое и выраженное воздействие на галлюцинаторные и бредовые синдромы, «обрывающее» действие на острые эндогенные психозы. Препарат не обладает сродством к холинорецепторам и поэтому не проявляет нежелательных для психиатрической и наркологической практики антихолинергических (холинолитических) свойств. Основным предназначением рисперидона в психиатрии является лечение различных форм шизофрении. Одним из достоинств рисперидона служит способность оказывать благотворное влияние не только на продуктивные, но и на негативные (в том числе дефицитарные) симптомы процессуальных расстройств, повышать уровень побудительной активности и социальной адаптации у больных шизофренией. Удачный спектр фармакологической активности рисперидона обеспечивает ему заметные преимущества в сравнении с традиционными нейролептиками не только в лечении, но и в предупреждении приступов шизофрении. Ценность рисперидона для использования в превентивной терапии шизофрении дополнительно возрастает благодаря хорошему профилю переносимости и согласию больных (compliance) принимать препарат [2]. Хорошая переносимость, практическое отсутствие способности вызывать экстрапирамидные расстройства при использовании в рекомендованных дозах и относительная безопасность рисперидона позволяют успешно назначать его пожилым пациентам и лицам, страдающим органическими психозами. В наркологической клинике рисперидон успешно применяется для лечения острых интоксикационных психозов, вызванных злоупотреблением галлюциногенами, препаратами конопли, психостимуляторами и кокаином. Препарат назначается при острых и хронических алкогольных галлюцинозах, алкогольном параноиде, алкогольном бреде ревности и других эндоформных психозах у лиц, злоупотребляющих алкоголем. Отсутствием холинолитических свойств в сочетании с высокой антипсихотической активностью объясняется выраженная эффективность рисперидона в купировании острых абстинентных и фармакогенных психозов у больных алкоголизмом и наркоманией. Назначение рисперидона нередко способствует улучшению течения алкоголизма, наркомании и других болезней аддиктивного круга, коморбидных с психическими расстройствами шизофренического спектра. Рисперидон обладает способностью устранять дисфорические состояния у наркологических больных и смягчать психопатоподобные расстройства, выступая в роли «корректора поведения». Под влиянием рисперидона у больных наркоманией уменьшаются конфликтность и аггравационные установки, ослабляются вторичные формы болезненного влечения к ПАВ, облегчается включение в лечебные и реабилитационные программы. Применение рисперидона в лечении аддиктивных болезней и коморбидных с ними расстройств облегчается тем, что, в отличие от хлорпромазина и галоперидола, этот препарат не несет на себе негативной «стигмы», связанной с некорректным использованием или частыми побочными действиями. Подобно другим атипичным нейролептикам, рисперидон способен вызывать нейроэндокринные сдвиги, однако у наркологических больных подобные эффекты практически не развиваются в связи с небольшой продолжительностью курсов нейролептической терапии и умеренной дозировкой препарата. Широкий спектр фармакологической и клинической эффективности дает основания считать рисперидон еще более «универсальным» нейролептиком для психиатрической и наркологической практики, чем галоперидол. Обладая преимуществами в клинических эффектах (в частности, мощным антидофаминергическим влиянием и выраженной способностью воздействовать на негативные психические расстройства), рисперидон значительно превосходит галоперидол по переносимости и безопасности.
Литература
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
