 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
|
Великолепное методическое пособие по консультированию ВИЧ-инфицированных пациентов с зависимостью от ПАВ. В. Шабалина ОСОБЕННОСТИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ И ПСИХОСОЦИАЛЬНАЯ ПОДДЕРЖКА ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПАВ
Зависимое поведение. Каждый из объектов действительности обладает той или иной степенью привлекательности для человека, другими словами, аддиктивными свойствами, способными привести к зависимости человека от этих объектов. При многократном взаимодействии с такими объектами формируется зависимое поведение. Под зависимым поведением понимается поведение, над которым потерян контроль вследствие психологической зависимости от какого-либо объекта. Субъект зависимого поведения становится объектом манипуляций при помощи объекта зависимости, в качестве которого может выступать вещество, процесс или отношение. Общим механизмом для всех видов зависимого поведения является психологическая зависимость от специфического объекта (материального или идеального, или совокупности того и другого). Психологическая зависимость. Психологическая зависимость проявляется в бесконтрольном стремлении регулярно взаимодействовать с объектом зависимости, чтобы испытывать желаемые ощущения, либо устранять явления психологического дискомфорта. В случае зависимости от наркотиков – регулярно употреблять какой-либо наркотик или группу наркотиков с обозначенными выше целями. Влияние наркотиков на центральную нервную систему. К наркотикам относят психоактивные вещества, обладающие свойствами:
В многообразии вариантов воздействия наркогенных веществ на центральную нервную систему кроме главного, эйфоризирующего эффекта, выделяется стимулирующий, «оживляющий» эффект, состоящий в повышении работоспособности, умственной и физической активности, остроты восприятия. Этот эффект рассматривается как своеобразная биологическая «приманка», на которую попадают клетки головного мозга. Стимулирующий эффект веществ первоначально разбавляется эффектом расслабления, умиротворения, и лишь на стадии заболевания выходит на первый план, когда способность приходить в состояние эйфории угасает [4]. Доминирующей причиной формирования психической зависимости от наркотических препаратов считается особенное привлекательное психическое состояние, вызываемое ими. Особую роль в привлекательности этого состояния играет эффект наслаждения. Эффект наслаждения формирует стойкую доминирующую систему взглядов, подкрепляемую самым сильным фактором – аффектом. При этом интоксикация оценивается как единственно возможное комфортное состояние, обеспечивающее максимально возможную психологическую работоспособность, и к этому комфортному состоянию формируется обсессивное влечение [9]. Самыми опасными в этом отношении являются наркотики, вызывающие эйфорию, а, следовательно, сильную доминанту. Базовым признаком психологической зависимости является потеря контроля над поведением, что объясняется закономерностями высшей нервной деятельности, проявляющимися в формировании доминанты на наркотик, потребности в нем и динамического стереотипа поведения. Доминанта на объект зависимости. Доминанта определяется как более или менее устойчивый очаг повышенной возбудимости центров. Одним из свойств доминанты является ее инертность, что может служить источником навязчивых образов, галлюцинаций. Однажды пережитая доминанта при затухании не аннулируется, а лишь тормозится до некоторой ситуации, которая может доминанту актуализировать и предопределить поведение человека. «Пока доминанта в душе ярка и жива, она держит в своей власти все поле душевной жизни, все напоминает о ней и о связанных с ней образах и реальностях» [12; с. 170]. Дольше всего активность доминанты сохраняется в той структуре, которая сыграла роль ее детерминанты [6]. Особенным свойством доминанты является ее способность подавлять активность других центров и использовать стимулы, направленные к ним, для подкрепления господствующего очага возбуждения. Стойкое возбуждение, протекающее в определенных центрах, тормозит способность других центров реагировать на импульсы, имеющие к ним прямое отношение [12]. Развитие потребности. Человек обладает способностью превращать в средства удовлетворения своих потребностей различные объекты среды, в том числе, приносящие наслаждение. К.Маркс видел в этом универсальность человека. Новые потребности расширяют представления человека о внешнем мире, и, таким образом, обогащать его внутренний мир, личность. Однако, наряду с этим, возможны и негативные процессы, связанные с приданием исключительной значимости новой потребности, потерей контроля над ней, а, соответственно, и над поведением. Новая потребность развивается через три стадии. В первой стадии происходит первичное замыкание потребностного цикла, когда человек испытывает первое состояние удовлетворения в процессе пробы ПАВ. Это может происходить в рамках удовлетворения какой-то другой потребности и обуславливаться любознательностью, любопытством, скукой, подражанием или давлением окружающих. В первой стадии потребностный цикл не является устойчивым, потребностное состояние возникает лишь при восприятии предмета потребности (табак, алкогольные напитки, наркотические вещества и др.) или человека, которому индивид подражает, при условиях, благоприятствующих потреблению. Вторая стадия развития новой потребности - ее укрепление. Потребностное возбуждение постепенно начинает возникать все более самостоятельно и независимо от внешних факторов и обстоятельств. На этой стадии еще может проявляться поведение условно-рефлекторного характера: например, возникает желание принять наркогенное вещество лишь в определенное время суток, в остальное время он о нем «забывает». Новая потребность на этой стадии является лишь одной из многих других. Третья стадия характеризуется возрастанием удельного веса новой потребности в мотивационном поле, ее выходом на передний план как наиболее важной и неотложной. Сначала новая потребность доминирует в определенной ситуации, а затем независимо от ситуации, подчиняя другие потребности, заставляя их служить себе. Человек постоянно испытывает влечение к наркотическому веществу. Его общение с окружающими в значительной степени становится способом добывания наркотика или способом вовлечения других, умышленно или неумышленно, в его потребление. Познание направляется на поиск информации о новых веществах, обладающих более высокой наркогенностью, о способах приготовления и введения их в организм [4] Динамика потребности при регулярном употреблении. При регулярном воспроизведении потребности человек испытывает три последовательных состояния: напряжение, потребление и насыщение. Фазный характер динамики потребностей демонстрирует зависимость ощущений человека от внутренних требований организма. Первая фаза - напряжение данной потребности. Оно связано с объективным недостатком соответствующих потребности предметов внешней среды. Чем сильнее ощущается этот недостаток, тем выше уровень напряжения потребности. Состояние напряжения потребности повышает общий тонус организма, и, прежде всего, тех анализаторов, различительная деятельность которых необходима для поиска и овладения предметом потребности. Так, в состоянии голода повышается чувствительность не только вкусового анализатора, но и других анализаторов внешней среды, направленных на поиск различных сигналов пищевых объектов. Повышается чувствительность целого ансамбля анализаторов и их возбудимость, усиливаются разнообразные ориентировочные реакции вплоть до непосредственной встречи человека с предметом потребности. Встреча означает начало новой фазы - собственно потребления. В процессе потребления тормозятся те анализаторные системы, которые непосредственно не участвуют в акте потребления. Третья фаза – насыщение, характеризуется постепенным снижением чувствительности основного в этой ситуации анализатора и постепенным повышением чувствительности других анализаторов [1]. Потребление, рассматривается как стадия потребности. В то же время, потребление является условием удовлетворения потребности, требует определенных действий, направленных на его обеспечение, т.е. поведения. При этом в психике образуются три представления: представление о напряжении потребности, представление о состоянии насыщения, обусловленном свойствами объекта, и представление о предпринимаемых действиях, т.е. о поведении. Переживание особой значимости потребности соответствует представлению о ней как ценности, при этом как ценность могут восприниматься и напряжение потребности, выражающее особое отношение к нему, и свойства объекта, способствующие насыщению, и сам процесс потребления. Что является потенциальной возможностью формирования зависимости, связанной с определенной стадией потребности при ее регулярном воспроизведении (отношения, процессы, вещества), либо от их совокупности. Привыкание, динамический стереотип поведения. Склонность к привыканию является внутренним свойством человека и животных, что объясняется закономерностями их высшей нервной деятельности. Многократное, осуществляемое в определенном режиме действие формирует систему условных рефлексов - динамический стереотип поведения. Его формирование облегчается при определенных условиях: промежутки между раздражителями должны быть постоянными и предъявляемыми в строго определенном порядке [8]. Аналогичная картина как раз и наблюдается при регулярном приеме наркотических средств: строго определенная процедура с использованием одних и тех же средств и через определенный промежуток времени. Многократное повторение действий приводит к формированию стойкого динамического стереотипа поведения, имеющего доминирующий характер. При невозможности реализовать поведение динамический стереотип нарушается. Его нарущение физиологическим основанием переживаний человека, связанных с изменением привычного образа жизни 11].Представления об опыте зависимости. Доминанта на наркотик, потребность в нем и динамический стереотип поведения являются основными механизмами формирования зависимого поведения, базовым признаком которого является потеря контроля над поведением в ситуации взаимодействия с объектом зависимости. Все это приводит к специфическим представлениям человека: представлению о наркотике как ценности, представлению о непреодолимости влечения к наркотику и представлению о себе как управляемом со стороны. Потеря контроля объясняется управлением поведения надсознательным слоем психики (ценность) и подсознательным слоем психики, куда отражается переживание потери контроля над поведением, физиологической основой которого является неосознаваемый динамический стереотип поведения. Саморегуляция оказывается невозможной. Представление о непреодолимости влечения, существует благодаря первым двум. Волевым усилием преодолеть психологическую зависимость практически невозможно, потому что все усилия человека с зависимым поведением направлены на достижение объекта зависимости. Отражение в сознании опыта переживания зависимости и его психофизиологическая основа.
В целостной регуляции деятельности личности существует органическое взаимодействие между исполнительной и контролирующей системой, когда человек является одновременно и Я–исполнителем и Я – контролером. Рефлексивное самоуправление находит свое выражение в том, что человек выступает для себя как объект управления и как субъект управления. Субъект управления ставит цель, планирует, организует и анализирует свои действия. Зависимое поведение связано с тем, что человек не ощущает себя субъектом управления, только его объектом [15]. Пациенты, имеющие зависимость от ПАВ, не контролируют по причине потери контроля над поведением не только потребление ПАВ, но и половое поведение, что является объективным основанием для включения их в группу риска по заражению ВИЧ-инфекцией. Особой группой риска считаются потребители инъекционных наркотиков (ПИН). Начиная с 90-х годов, эта группа среди всех представителей различных групп ВИЧ-инфицированный россиян, составляет подавляющее большинство (более 70%). Особенностью инъекционных наркотиков является быстрота наступления эффекта их действия, более короткий промежуток времени действия, ускоренный темп формирования зависимости и повышенный риск заражения инфекциями через кровь. Консультирование пациентов, имеющих зависимость от ПАВ, требует учета их психологических особенностей.
2. ПСИХОЛОГИЧЕСКИЕ ОСОБЕННОСТИ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПАВ, УЧИТЫВАЕМЫЕ ПРИ КОНСУЛЬТИРОВАНИИ ПО ВОПРОСАМ ВИЧ-ИНФЕКЦИИ. Изучение психологических особенностей фокусной группы. При изучении психологических особенностей пациентов, имеющих зависимость от психоактивных веществ, обращается внимание на такие параметры как:
Личностные характеристики. Результаты исследований личностных характеристик взрослых наркопотребителей и ВИЧ – инфицированных показали, что фокусная группа отличается от контрольной группы только по одному параметру – силе «Я» (эмоциональной нестабильности). Однозначно ответить на вопрос, является ли эмоциональная нестабильность следствием болезни, либо она была уже сформирована к началу наркопотребления, чтобы использовать ответ на этот вопрос в превентивных стратегиях, невозможно [16]. Однако, среди пациентов юношеского возраста выявлены отличия и по другим параметрам. Особенности личностных характеристик наркопотребителей юношеского возраста. Девушки отличаются от своих сверстниц, не употребляющих наркотики,
Юноши отличаются от своих сверстников, не употребляющих наркотики,
( Безответственность, потворство своим желанием девушек и юношей фокусной группы, беспечность девушек и безмятежность, нечувствительность к замечаниям и принципам юношей являются психологическими условиями для распространения ВИЧ-инфекции. Особенности личностных характеристик выздоравливающих юношей и девушек (ремиссия более 2 лет) В отличие от активных наркопотребителей выздоравливающие девушки
В отличие от активных наркопотребителей выздоравливающие юноши имеют
От выздоравливающих юношей и девушек можно ожидать ответственного отношения к профилактике распространения ВИЧ-инфекции, получения согласия на тестирование на антитела ВИЧ и менее невротического принятия его результатов. В то же время от юношей можно ожидать более тяжелого переживания чувства вины. Самоотношение пациентов, зависимых от ПАВ. Самоотношение это внутренне недифференцированное чувство "за" и "против" самого себя. В структуру самоотношения входят такие параметры как:
Рис. 1. Распределение контрольной группы по уровням самоотношения по опроснику ОСО.
В этой группе наблюдается благоприятная ситуация, поскольку высокий самоинтерес и самопринятие характеризует этих людей как личностей не безразличных самим себе, доверяющих себе, рассчитывающих на свои силы, относящихся к себе с симпатией и уважением.
Рис. 2. Распределение фокусной группы (пациентов, зависимых от ПАВ) по уровням самоотношения Общий характер самоотношения пациентов, употребляющих инъекционные наркотики, - положительный, но при низком уровне понимания себя. В числе отрицательно воздействующих на самоотношение внутренних факторов в этой группе оказывается и самообвинение, вызывающее высокую тревожность. От ВИЧ-позитивных пациентов с высоким уровнем самообвинения можно ожидать проявления реактивных стратегий управления стигмой: попыток исказить информацию о путях заражения, попыток скрыть ее от родственников и даже сексуальных партнеров. От ВИЧ-позитивных пациентов с низким уровнем самообвинения можно ожидать проявления проактивной стратегии управления стигмой: активного участия в группах поддержки ВИЧ-позитивных людей, в просветительской работе по вопросам профилактики распространения ВИЧ-инфекции, ответственного отношения к своему заболеванию и позиционирования себя как ВИЧ-инфицированного. Особенности самоотношения пациентов, зависимых от ПАВ, выявленных на основе сравнения с контрольной группой.
Пациенты, зависимые от психоактивных веществ, имеют более низкие показатели по самоотношению в целом, обладают меньшей уверенностью в себе, более негативно оценивают отношение других, больше склонны обвинять себя, проявляют меньший самоинтерес и более низкий уровень самопонимания. Отношение к другим людям. Из числа пациентов, зависимых от психоактивных веществ, 21.5 % имеют позитивный взгляд на природу человека, в то время как 78.5% - негативный. В общении с другими людьми они придерживаются правила: я отношусь к другим людям так, как они относятся ко мне. Последнее обстоятельство требует особого внимания консультирующего врача к пациенту и максимальных усилий для установления доверительных отношений в процессе консультирования. Контрольная группа (волонтеры реабилитационного центра, со сроком ремиссии более двух лет) показывает результаты обратного характера: 77.6% имеют позитивный взгляд на природу человека, и лишь 22.4 % - негативный. В общении с другими людьми они придерживаются правила: я отношусь к другим людям так, как хочу, чтобы они относились ко мне, что соответствует установкам людей, ведущих здоровый образ жизни. Представления о других людях. Пациенты, зависимые от психоактивных веществ, считают, что другие люди являются зависимыми, волевыми, не заслуживающими доверия эгоистами. Контрольная группа (волонтеры реабилитационного центра, со сроком ремиссии более двух лет) полагает, что люди являются независимыми, волевыми, не всегда заслуживающими доверия разумными альтруистами.
Отношения к ценностям психического здоровья. Для пациентов зависимые от психоактивных веществ, не является ценностью отношения с другими людьми и самоконтроль. Для контрольной группы выздоравливающих волонтеров реабилитационного центра важны гармоничные отношения с другими людьми и самоконтроль. Самоактуализация. Самоактуализация – это стремление человека к более полному выявлению и развитию своих личностных возможностей (В.П. Шапарь); это выбор из всех возможностей возможности роста (А. Маслоу); это и действия, направленные на удовлетворение потребностей (К.Гольдштейн) Структура самоактуализации включает такие измерения как:
Самоактуализация людей, не употребляющих наркотики, измеренная на основе опросника САМОАЛ [3, 14], выражена практически во всех формах.
Самоактуализация активных потребителей наркотиков слабо выражена в таких формах как ориентация во времени, взгляд на природу человека, самопонимание и ценности самоактуализации. Что объясняет трудности наркозависимых в профессиональной и образовательной сферах деятельности и в сфере общения. По остальным формам самоактуализации значимых различий не обнаружено. Самоактуализация лиц, имеющих зависимость от ПАВ, после прохождения реабилитации (два года ремиссии) также выражена во всех формах, но менее в количественном отношении.
У контрольной группы и группы выздоравливающих наркоманов со сроком ремиссии более двух лет были обнаружены сильные связи между общим показателем самоактуализации и такими ее компонентами как гибкость в общении, креативность, автономность, самопонимание, аутосимпатия, спонтанность. У активных потребителей наркотиков аналогичные связи являются умеренными. Этот факт можно объяснить тем, что лица, активно употребляющие наркотики, не проявляют в своем поведении автономности, у них низкий уровень самопонимания, и в целом их активность и возможность самоактуализации зависит от наличия или отсутствия наркотического вещества.
Умеренные связи обнаружены между такими параметрами как взгляд на природу человека и потребность в познании, потребность в познании и самопонимание.
Процесс консультирования позволяет влиять на уровень самоактуализации пациентов через развитие самопонимания. Обобщение. Пациенты, зависимые от психоактивных веществ, отличаются потерей контроля над поведением, эмоциональной нестабильностью. Они принимают, но не понимают себя, склонны к самообвинению, имеют негативный взгляд на природу человека, не ценят самоконтроль и гармоничные отношения с другими люди. Относятся к другим людям, так как они относятся к ним. Девушки и юноши, зависимые от ПАВ, не отличаются постоянством, беспечны, легкомысленны, склонны потворствовать своим желаниям, отличаются безответственностью и недисциплинированностью. Для девушек характерно проявление импульсивности и слабый самоконтроль. Юноши демонстрируют доминантность, настойчивость, независимость от мнений окружающих, конфликтность и бесцеремонность. Психологические особенности пациентов, зависимых от ПАВ, являются психологическим основанием выделения этой группы в качестве особой группы риска заражения ВИЧ-инфекцией. Профилактика ВИЧ-инфицирования в этой группе связана не только с предоставлением информации о безопасных формах полового поведения и поведения, связанного с употреблением ПАВ, но и с развитием понимания того, что человек делает, и к чему это ведет. Развитие самопонимания опирается на потребность в познании, которая, как показывают психологические исследования, связана с взглядом на природу человека. Чем более позитивен этот взгляд, тем больше выражена такая форма актуализации как потребность в познании. Консультант не может мгновенно изменить у консультируемого отношение к другим людям, но он способен установить доверительные отношения, а, значит, на данный момент времени, сформировать позитивное отношение к себе, создать, таким образом, условие для запуска потребности узнавать новое. Учитывая позитивный характер самоотношения людей, зависимых от ПАВ, можно полагать, что ими будет приниматься такая информация, которая может оцениваться ими как полезная для себя лично, Консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции является полезной процедурой для пациентов, зависимых от ПАВ, поскольку в ходе консультирования пациент
Психологические особенности пациентов, зависимых от ПАВ, но прошедших реабилитацию и находящихся в ремиссии более двух лет, позволяют ожидать от таких пациентов более ответственного отношения к ВИЧ-консультированию и ВИЧ-профилактике. 3. ОСОБЕННОСТИ ДО-ТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПАВ. Тестирование на наличие в крови антител к ВИЧ сопровождается консультированием. Врач, назначающий своему пациенту анализ крови на антитела к ВИЧ, обязан провести консультирование в соответствии с Федеральным законом "О предупреждении распространения в Российской Федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)". Этот закон закрепляет такие принципы обследования как анонимность, доступность и добровольность Консультирование по вопросам ВИЧ/СПИДа - это конфиденциальный диалог между обратившимся лицом и консультантом, дающий обратившемуся возможность преодолеть стресс, а также принять решение относительно ВИЧ-инфекции. Целью консультирования является не только профилактика распространения ВИЧ-инфекции, но и оказание эмоциональной, психологической поддержки всем, кого затронула эта проблема. Психологическая цель до-тестового консультирования состоит в оказании помощи пациенту в принятии осознанного решения обследоваться на ВИЧ и осознании возможных для себя результатов теста. До-тестовое консультирование направлено на решение таких задач как:
Решение каждой из этих задач сопровождается психологической поддержкой пациента и мотивацией на использование безопасных моделей поведения.
Получение информации. Психологическая задача этой стадии до-тестового консультирования состоит в преодолении недоверия и снятии тревожности пациента. Получение информации об особенностях поведения пациента связано с интимным характером вопросов консультирующего, без прояснения которых оценить риск поведения пациента невозможно. Такие вопросы нельзя задавать без предварительной беседы, в ходе которой устанавливается эмоциональный контакт и разъясняется и обсуждается конфиденциальность разговора. Пример: Все о чем мы с Вами будем говорить останется между нами, если Вы сами не захотите поделиться этой информацией с кем-либо еще. Никто не вправе интересоваться содержанием нашего разговора. Тайна разговора охраняется законом, и я гарантирую ее соблюдение. Определение наличия или отсутствия факторов риска ВИЧ-инфицирования. Психологическая задача этой стадии состоит в стимулировании клиента на достоверное информирование и в развитии доверия между пациентом и консультантом. Пациенты, зависимые от ПАВ, могут испытывать раздражение, если их привели на консультацию родственники, требуя обследования на ВИЧ. В этом случае их следует успокоить, сообщив, что такое обследование может проходить только на добровольной основе, и дать информацию о полезности определения своего ВИЧ-статуса. Часто пациенты, зависимые от ПАВ, дают сумбурную информацию, в которой трудно разобраться, либо уходит в сторону от центральной темы разговора. В этом случае необходимо наше вмешательство с целью прояснения ситуации. Для того, чтобы сделать это профессионально, консультанту необходимо владеть искусством задавания вопросов. Клиента нельзя атаковать лавиной вопросов. Каждый вопрос должен быть к месту и ко времени, преследовать определенную цель. Вопросы могут быть эффективными и неэффективными. К неэффективным (закрытым) вопросам относятся те, на которые можно ответить лишь «да» или «нет». Эффективный (открытый) вопрос всегда подразумевает развернутый ответ, стимулирует пациента на размышление. Пример. Давайте поговорим о том, что могло бы привести к получению ВИЧ-инфекции. Я буду задавить Вам вопросы, а Вы отвечать так, как сочтете нужным. Это будут вопросы интимного характера, но они необходимы для того, чтобы оценить риск возможного заражения. Еще раз Вам напоминаю, что наш разговор носит сугубо конфиденциальный характер. Какие вещества Вы употребляете? Каким способом? Всегда ли Вы обеспечивали стерильность? Были или есть сейчас среди тех, с кем вместе Вы употребляли, ВИЧ-инфицированные? Какой сексуальной ориентации Вы придерживаетесь? Были ли случаи сексуальных контактов с работниками коммерческого секса или случайные половые связи? Всегда ли секс был безопасным? Сколько времени прошло, после того как это случилось? Вам когда-нибудь делали переливание крови? Как Вы сами считаете, могло ли в тех ситуациях, о которых Вы упомянули, произойти заражение ВИЧ-инфекцией? (Вместо «Вы» используется имя консультируемого пациента) Пациенты, имеющие зависимость от ПАВ, как правило, имеют созависимых родственников. Одной из проблем общения зависимых и созависимых людей является такая проблема как неумение слушать, что делает общение неэффективным на фоне нарушенных межличностных отношений. Для того чтобы у пациента не пропало желание сообщать информацию о себе и выражать свои мысли и чувства, ему нужна обратная связь от консультирующего врача. Пациенту необходимо дать почувствовать, что понята не только передаваемая им информация, но и его переживания. Для этого консультант активно слушает, применяя те формы активного слушания, которые уместны «здесь и сейчас», чтобы дать понять консультируемому пациенту, что его информация воспринимается со вниманием и интересом. Консультант может дословно повторить какую-то информацию, может сделать обобщение, задать вопрос для развития конфиденциального разговора. Примеры. Действительно, когда человек взрослеет, он начинает задумываться о том, что он делает и к чему это приводит. Вы испытываете тревогу и беспокойство, и это здоровые эмоции в Вашей ситуации, они заставляют действовать, прояснять то, что беспокоит. Вы сказали, что хотели бы вычеркнуть эти эпизоды из своей жизни. Если наличие результаты анализа окажутся отрицательными, это как-то повлияет на Ваш образ жизни? Что изменится? Вы живете в напряжении, плохо спите, стали агрессивны, думая о возможном заражении, ни с кем не поделились своими переживаниями. Скажите, а кто может оказать Вам поддержку, если результат анализа будет положительным?... В любом случае Вы получите поддержку у меня или любого другого консультанта центра Для усиления мотивации для прохождения тестирования на наличие ВИЧ используется мультимодальный подход, позволяющий увидеть влияние поведения пациента на все сферы его жизнедеятельности. Сущностью мультимодального подхода является предположение, что комплексная личность человека может быть исследована в семи модальностях (областях) его функционирования:
Сбор информации осуществляется на основе вопросов, усиливающих мотивацию на прохождение теста: Какие обстоятельства заставили вас прийти сюда? Какие чувства Вы испытываете когда … ? Что Вы думаете при этом ? Как себя ощущаете с такими мыслями ? Если бы Вас кто-то видел в это время со стороны, каким бы он Вас увидел ? Как сказывается то, что с вами произошло, на отношениях с Вашими близкими ? Как изменилась Ваша жизнь, когда вы узнали, что … ? (паттерны сна, питания, режима дня и т.п.) Устраивает ли Вас такой результат? Что можно сделать? Сбор информации во время активного слушания и ее мультимодальный анализ позволяют сделать обобщение. Пример. Опасное в отношении заражения ВИЧ поведение привело к мыслям о возможном заражении, к сильной тревожности и страху, нарушению отношений с близкими людьми, требующими проверки на ВИЧ, к ощущению себя ненужным, к образу отвергаемого всеми человека, к ночным кошмарам и более интенсивному потреблению наркотиков. Установить свой ВИЧ - статус - это хорошее решение.
Предоставляемая информация опирается на опорные знания пациентов о ВИЧ-инфекции и тесте. Выяснение знаний пациента о ВИЧ-инфекции и тесте. Пациенты, имеющие зависимость от ПАВ, проявляющие активность своего собственного выбора по поводу обследования на ВИЧ-инфекцию, как правило, знакомы с основной информацией о ВИЧ-инфекции и некоторых тестах, чаще всего полученной из Интернет. Пациенты, доставленные родственниками в принудительном порядке, часто имеют неверные представления. Прежде всего, это касается пациентов подросткового и юношеского возраста. Именно они отождествляют ВИЧ и СПИД. Практически никто не знает о периоде «окна» - промежутке времени между заражением и появлением в крови антител к нему. Неопределенный результат отождествляется с отрицательным результатом. Для обеспечения принятия пациентом информации необходимо ее позитивное представление, без запугивания и морализаторства, негативных оценок и без включения в эту информацию того, что пациент не в состоянии понять. Другими словами, использовать позитивный подход для усиления воздействия информации и мотивации изменения поведения. Пример краткого сообщения информации (если она неизвестна или знания о ней нуждаются в коррекции) ВИЧ это вирус иммунодефицита человека. Основные пути заражения людей, употребляющих наркотики, - контакты с кровью и спермой ВИЧ-инфицированных. Попадая в организм человека ВИЧ проникает в клетки, регулирующие иммунитет. Ежедневная гибель таких клеток постепенно приводит к формированию иммунодефицита. ВИЧ-инфекция является длительно текущим заболеванием и в настоящее время признается как заболевание. потенциально поддающееся лечению В ответ на ВИЧ-инфекцию в организме вырабатываются антитела, которые выявляются при тестировании только через 3 - 6 месяцев после заражения. В течение этого времени вирус размножается, но антитела к нему в организме еще не вырабатываются. Этот период получил название «окна». Если ВИЧ - инфекция есть в организме, обследование в этот период может дать отрицательный или неопределенный результат. Положительный результат теста свидетельствует о наличии антител к ВИЧ, а, следовательно, и о ВИЧ-инфицировании. Зная, в какое время был последний эпизод опасного для инфицирования поведения, можно однозначно говорить о негативном результате теста как свидетельстве отсутствия заражения. При положительном и неопределенном результатах назначается дополнительное обследование. На этой стадии консультирования пациенты более спокойны и проявляют интерес к новой информации, что выражается в их вопросах и уточнениях. Вопросы консультанта проясняют степень понимания пациентом значения возможных результатов обследования.
Примеры вопросов. Какие результаты может дать тест? Какую информацию нам дает отрицательный результат теста? Что такое «окно»? Как может повлиять на ваш образ жизни каждый из возможных результатов? Как Вы будете поступать в ситуациях возможно риска в период ожидания результатов? Консультант дает положительную обратную связь на все правильные ответы и планируемые профилактические действия (безопасный секс, использование одноразовых шприцов и игл, соблюдение стерильности наркотика и емкости, из которой он набирается, предупреждение возможного заражения других потребителей наркотиков). Если пациент находится в ремиссии, в данный момент не употребляет наркотики, даем психологическую поддержку ремиссии. Особо одобряется решение пациента определить свой ВИЧ-статус. Реакции консультанта: подбадривание, похвала, предложение подумать о решении проблемы употребления ПАВ для активных потребителей наркотиков. Консультант наблюдает за невербальным поведением пациента, фиксирует речевые паттерны, отражающие его мысли и чувства, прогнозирует реакции пациента на реальные результаты тестирования.
Психологическая задача четвертой стадии - акцентирование осознанного выбора в пользу тестирования. Консультант предлагает пациенту оформить письменное соглашение о проведении обследования на антитела к ВИЧ. Пример соглашения: «Согласен на обследование на антитела к ВИЧ». Пациенту дается информация о том, где и когда он будет обследоваться. Уточняется, что результаты обследования будут представлены только ему, требуется его личное присутствие, результаты по телефону не сообщаются. 4. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕ-ТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПАВ, ПРИ ОТРИЦАТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ Главная психологическая задача после-тестового консультирования при отрицательном результате состоит в оказании помощи пациенту в принятии решения об изменении поведения. Все пациенты, имеющие зависимость от ПАВ, имеют высокий риск заражения ВИЧ-инфекцией. Поэтому процесс консультирования включает такие моменты как:
Раскрытие содержания консультирования может быть реализовано на основе модели
На этой стадии консультирования пациент испытывает радость, что тест дал отрицательный результат, желание поговорить. Это состояние пациента можно использовать для мотивации отказа от поведения, связанного с употреблением психоактивных веществ. В любом случае акцентирование зависимого поведения как причины, способной привести и к другим результатам тестирования, заставляет пациента хотя бы задуматься о возможностях его изменения. Отрицательный результат обследования, как желаемый клиентом, используется для планирования профилактических действий. Наличие периода «окна» требует планирования действий, направленных на предупреждение возможного заражения и других людей. Заключается соглашение: «Предупрежден о наличии «окна» и необходимости профилактики самозаражения ВИЧ и профилактики заражения других людей». 5. ОСОБЕННОСТИ ПОСЛЕ-ТЕСТОВОГО КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ИМЕЮЩИХ ЗАВИСИМОСТЬ ОТ ПАВ, ПРИ ПОЛОЖИТЕЛЬНОМ РЕЗУЛЬТАТЕ После-тестовое консультирование при положительном результате включает этапы:
Главная психологическая задача после - тестового консультирования состоит в оказании помощи пациенту в преодолении стресса, связанного с подтверждение тестом наличия ВИЧ - инфекции в организме. На этой стадии консультирования пациент может проявлять страх потерять партнера по официальному или социальному браку, страх быть отвергнутым родственниками, друзьями. Пациент понимает, что ВИЧ-инфекция накладывает существенные ограничения на его жизненные перспективы, на весь его жизненный сценарий. Он может столкнуться с проблемами выбора или смены профессии, профессионального роста, трудоустройства, с вопросами планирования семьи, сохранения отношений или принятия их потери. Употребление ПАВ всегда наносит удар по отношениям с близкими людьми. ВИЧ - положительный пациент понимает, что, сообщив о результатах обследования, он причинит своим близким дополнительную боль. Каждая из перечисленных проблем приводит к сильным переживаниям, в совокупности они создают стрессовое состояние. Учитывая эмоциональную нестабильность пациентов, зависимых от ПАВ, такое состояние может спровоцировать суицид. Чтобы предотвратить негативные последствия сообщения о положительном результате обследования, полезно использовать позитивный подход. При этом подходе признается наличие проблемы, которая представляется не как преодолимое препятствие, а как отправная точка для построения нового образа жизни. Пример информации. Будучи носителем ВИЧ, наркоман может начать новую жизнь, исполненную любви и заботы о себе и других людях. ВИЧ требует персональной ответственности, позитивного поведения, изучения и применения профилактических мер. ВИЧ направляет человека на личностное развитие, на поиск путей решения проблемы наркопотребления [2]. Позитивными моделями поведения для ВИЧ-инфицированных пациентов являются люди, живущие с ВИЧ и добившиеся успеха в жизни. Примеры их высказываний дают поддержку и мотивируют на решение проблемы потребления наркотиков. Примеры высказываний ВИЧ-инфицированных людей, ведущих здоровый образ жизни.
После - тестовое консультирование требует от консультанта пристального наблюдения за эмоциональным состоянием пациента и гибкого реагирования для его коррекции. Если клиент испытывает болезненные чувства, нельзя спешить с выражением вербальной поддержки. Необходимо дать ему возможность пережить чувства интенсивно. Во время этого процесса мы присутствуем психологически и только, когда чувства выражены полностью, консультант дает обратную связь в виде поддержки. В зависимости от состояния пациента после - тестовое консультирование может осуществляться не за один прием. Эффективно проведенное до- тестовое консультирование во многом способствует и эффективности после - тестового консультирования. Успешно проведенное консультирование завершается обсуждением того, что собирается делать пациент, какого поведения он будет придерживаться в ситуациях возможного риска, и заключением соглашения. «Я проинформирован (а) о наличии ВИЧ в моем организме и мерах предупреждения ВИЧ - инфицирования других людей, которые обязуюсь выполнять. Подпись» 6. ОСОБЕННОСТИ КОНСУЛЬТИРОВАНИЯ ПАЦИЕНТОВ, ЗАВИСИМЫХ ОТ ПАВ, ПО ПРИВЕРЖЕННОСТИ К ЛЕЧЕНИЮ, РЕАБИЛИТАЦИЯ И ПРОФИЛАКТИКА РЕЦИДИВОВ. Реабилитация пациентов, зависимых от ПАВ, как профилактика распространения ВИЧ-инфекции. Предупреждение распространения ВИЧ-инфекции в обществе во многом зависит от соблюдения ВИЧ-инфицированными людьми профилактических мер. Люди, зависимые от ПАВ, не контролируют свое поведение не только в ситуациях взаимодействия с веществом, но и в других сферах жизни, прежде всего, в сексуальной сфере. Люди, зависимые от ПАВ руководствуются эмоциональной логикой – если мне хорошо, то это не может быть плохо, если я чего-то не чувствую, значит, этого нет. Забота о другом человеке является чертой зрелой личности, что не наблюдается у потребителей ПАВ. Восстановление контроля над поведением неразрывно связано с восстановлением способности жить без ПАВ. Для этого нужна реабилитационная программа, направленная на замещение прежнего социального стереотипа жизни, построенного на регулярном употреблении психоактивных веществ, новым динамическим стереотипом поведения на основе здорового режима дня. Ослабление зависимости от группы лиц, употребляющих психоактивные вещества, достигается путем создания новой позитивной зависимости от группы, придерживающейся трезвого образа жизни. Механизмом вхождения в эти группы являются подражание людям, находящимся в ремиссии. Разрушение индивидуальной психологической зависимости осуществляется путем переосмысления своего опыта и на основе применения специальных психотерапевтических техник и упражнений. В духовно ориентированной программе «12 шагов», «другой», управляющий поведением заменяется Высшей силой, наркотик как ценность заменяется духовными ценностями, «я» - подчиняется Высшей силе. Двенадцатый шаг программы – это шаг ответственности и заботы о других. Проработка психологических проблем, лежащих в основе выбора психоактивного вещества, и появившихся в процессе его употребления реализуется индивидуальным психологическим сопровождением в процессе реабилитации. Психологическая программа направлена на обеспечение личностного роста, развитие ответственности, способности к самопознанию и заботе о себе и других, формирующих новый, позитивный Я – образ и поведение в соответствии с ним на основе самоподражания. Ценность наркотика вытесняется жизненно важными ценностями (жизнь, здоровье, образование, карьера, здоровая семья). Наркотик рассматривается как препятствие для достижения жизненно важных целей. «Другой», управляющий поведением дискриминируется. Мобилизовать волю помогает новый образ себя – стремящегося к жизненно важным целям. Психологическое сопровождение в процессе реабилитации направлено на решение комплекса задач:
В сочетании с анализом опыта, связанного с употреблением ПАВ и извлечением из него жизненного урока, психологическое сопровождение повышает вероятность длительной ремиссии после прохождения реабилитации. Психологическое сопровождение реализуется через систему психологических консультаций. Психологическое консультирование пациентов, зависимых от ПАВ. Доверие. Взаимодействие с пациентом может быть организовано на основе разных психологических и психотерапевтических концепций, теорий. Процесс психологического консультирования строится с опорой на доверительные отношения с пациентом. Только доверительные отношения позволят нам получить от пациента более или менее достоверную информацию, что обеспечивается такой реакцией консультанта как безусловное принятие пациента таким, каков он есть, и проявлением эмпатии. Находиться в состоянии эмпатии означает чутко воспринимать внутренний мир другого человека со всеми его смысловыми и эмоциональными нюансами. Мы словно становимся другим человеком, но при этом осознаем наше собственное «я». При этом необходимо осознавать, что частный мир пациента, лишь воспринимается нами как будто наш собственный мир, поэтому всегда нужно помнить про «как будто», не растворяясь в мире клиента полностью [10]. Комфорт. Пациент может испытывать сильный дискомфорт, и тогда разговор не получится. Поэтому условием обеспечения готовности пациента к предстоящему разговору является не только доверительные отношения, но и комфортное состояние, средством обеспечения которого выступают релаксационные техники. Зависимое поведение обусловлено психологической зависимостью от какого-либо объекта и проявляется как потеря самоконтроля, обрести который человек не может самостоятельно. Под самоконтролем понимается способность человека сдерживать нежелательные импульсы, проявления которых препятствуют осуществлению его деятельности, основанной на сознательном выдвижении тех или иных целей. Степень выраженности самоконтроля определяет возможность человека справляться со стрессовыми ситуациями и преодолевать негативные ощущения и эмоции. Восстановление контроля над поведением связано с целеполаганием, планированием и реализацией плана. Для инициации этой цепочки действий необходима внутренняя мотивация пациента. Мотивация. Люди приобретают мотивы для изменения поведения:
Оценка текущего поведения. Составление плана опирается на ответственный выбор действий, ведущих к поставленной цели. Ответственный выбор принимается с учетом интересов других людей, требует исследования альтернатив, оценки текущего поведения и прогноза будущего. Оценка текущего поведения как неэффективного, только тогда станет возможной, когда пациент осознает, как его поведение изменило все сферы его жизнедеятельности, как его зависимость изменила отношения со значимыми людьми, исказила мышление и образ себя [15]. Здесь нужен мультимодальный подход к исследованию проблемы [7], который позволит подвести пациента к оценке, ключевой психической функции, и только затем к составлению плана выхода из ситуации. Планирование. Последовательный выход из состояния зависимости от ПАВ реализуется с опорой на план, который пациент разработает вместе с консультантом и согласится его выполнить. Работа в этом направлении может быть организована на основе терапии реальностью, которая является ориентировочной основой формирования ответственного выбора и претворения его в жизнь [17]. Оказание помощи в реализации плана. Для успешной реализации плана проблема зависимого поведения прорабатывается в различных областях жизнедеятельности (модальностях). Разрешается конфликт противоречивых, взаимоисключающих желаний. Анализируются и усиливаются мотивы изменения поведения. Анализируются и интегрируются противоречивые чувства. Разрушаются иррациональные убеждения. Изменяется самовосприятие. Корректируются межличностные отношения. Организуется опыт контроля над поведением и его анализ. Развитие умения менять свое состояние сознания без помощи ПАВ. Эта задача решается с использованием релаксации, визуализации и психофизических упражнений, вызывающих прилив сил. Оценка результативности. Оценка результативности достигается н основе сравнения чувств пациента и анализа достигнутых изменений в различных сферах жизнедеятельности, вызванных новым стилем жизни [15]. Модель психологического консультирования пациентов, зависимых от ПАВ
Каждый раз, встречаясь с пациентом, консультант проходит модель «насквозь». При этом какие-то этапы модели существуют в свернутом виде, какие-то наоборот развертываются. Имея дело с конкретным пациентом, мы развиваем процесс взаимодействия с ним в соответствии с моделью, наполняем ее содержанием, опираясь на сопутствующие специфические проблемы клиента, используем наиболее подходящие для клиента приемы и техники для проработки проблемы в каждой модальности. Психологическое сопровождение пациентов реабилитации повышает вероятность длительной ремиссии и вероятность контроля над нераспространением ВИЧ - инфекции. Список литературы
| ||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
