Международное название

Торговое название

Жаргонное название

Амобарбитал^(а)

Амитал

Небеса.

Голубой бархат

Амобарбитал с секобарбиталом^(б)

Туинал

Красно-голубые.

Радуга

Метаквалон^(в)

–

Сопор.

Квадраты.

Диско-бисквиты

Пентобарбитал

Нембутал

Желтые^(г).

Осы.

Немби.

Немми

Секобарбитал

Секонал

Красные^(д).

Красные дьяволы.

Иволга.

Секки.

Сегги

Хлоралгидрат

–

Хлорал.

Лягушки

Этхлорвинол

Плацидил

Огурцы

(а) В 1993 г. в США амобарбитал выпускался только в дозировке 200 мг.

(б) Производство временно приостановлено, однако возобновлено в конце 1991 г. в дозах 100 мг и 200 мг (таблетки).

(в) Легальное производство в США прекращено.

(г) Выпускают также капсулы по 50 мг, окрашенные в белый и оранжевый цвета.

(д) Сейчас выпускается в виде оранжевых таблеток.

Препараты

Абстинент-
ный синдром или синдром отмены (через 3 мес приема)

Толерантность к терапевти-
ческим дозам

Психическая зависимость (вызывается терапевти-
ческими дозами)

Физическая зависимость (вызывается дозами выше терапевти-
ческих)

Барбитураты и их аналоги

+++

++

+

+++

Бензодиазепины

+

+

++

++

Этанол

+++

++

++

+++

Опиоиды

++++

+++

++++

++++

Для разных препаратов одной группы эти показатели могут варьировать.

Суточная доза, мг

Длительность приема, сут

Осложнения, % общего числа больных

200

365

0

0

0

400

90

0

0

5,5

600

35—57

11

0

50

800

42—57

20

0

100

900—2200

32—144

78

75

100

Обследован 61 больной.
A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

Международное название

Доза, г/сут

Длительность приема, мес

Глутетимид^(а)

2,5

3

5

0,5

Диазепам

0,1—1,5

Несколько

Мепробамат

2,4

9

3,2—6,4

1,3

Метаквалон^(а),(б)

0,6—0,9

1 и более

Хлордиазепоксид

0,3—0,6

5—6

Этхлорвинол^(а)

2—4

7—8

Составлено по описаниям отдельных случаев.

(а) Дозы обычно в 4 и более раза выше терапевтических.

(б) С 1983 г. в США препарат запрещен к применению.

Симптом

Частота, %

Время появления

Длительность, сут

Описание

Тревожность

100

1-е сутки

3—14

Неясное беспокойство, предчувствие беды

Мышечная слабость

100

1-е сутки

3—14

Проявляется при малейшей нагрузке

Тремор

100

1-е сутки

3—14

Выраженный, ритмичный, мелкоразмашистый, появляется при произвольных движениях и ослабевает в покое

Ортостатические обмороки

100

1-е сутки

3—14

Развиваются при резком переходе из положения лежа в положение сидя или стоя; сопровождаются выраженным падением систолического и диастолического АД и тахикардией

Анорексия

100

1-е сутки

3—14

Обычно сочетается с повторной рвотой

Миоклонии

100

1-е сутки

3—14

Мышечные подергивания или быстрые непроизвольные движения конечностей (одной или нескольких), иногда причудливые

Эпилептические припадки^(а)

80

2-е—3-и сутки

8

До 4 больших припадков с постиктальной (послеприпадочной) оглушенностью или сном

Психоз или делирий^(а)

60

3-и—8-е сутки

3—14

Обычно напоминает алкогольный делирий, реже — шизофрению и корсаковский синдром; возможны панические приступы

Абстинентный синдром наблюдали после внезапной отмены барбитуратов у 19 добровольцев, у которых вызывали зависимость путем назначения пентобарбитала или секобарбитала в дозе 0,8—2,2 г/сут внутрь в течение 6 нед и более.

(а) У 4 человек припадки не были предвестником делирия, у одного делирий развился без предшествовавших припадков, у 3 человек не было ни припадков, ни делирия.

A. Wikler. Diagnosis and treatment of drug dependence of the barbiturate type. Am. J. Psychiatry 125:758—765, 1968. Copyright, American Psychiatric Association, 1968.

Состояние через час после приема пентобарбитала

Толерантность

Ориентировочная потребность в пентобарбитале, мг/сут

Больной спит, но разбудить его можно

Отсутствует или минимальна

0

Невнятная, смазанная речь, крупноразмашистый нистагм, атаксия, выраженная интоксикация

Легкая

400—600

Отсутствие внутреннего дискомфорта, мелкоразмашистый горизонтальный нистагм при взгляде в стороны

Выраженная

800

Отсутствие какого-либо эффекта, возможно сохранение абстинентных симптомов; интоксикации нет

Крайне выраженная

1000—1200 и более

Препарат

Доза, мг

Алпразолам

1

Глутетимид

250

Диазепам

5

Квазепам

15

Клоназепам

0,5

Клоразепат

15

Лоразепам

1

Мепробамат

200

Оксазепам

30

Пентобарбитал

100

Празепам

20

Секобарбитал

100

Темазепам

30

Триазолам

0,25

Фенобарбитал

30

Флуразепам

30

Хлоралгидрат

500

Хлордиазепоксид

25

Эстазолам

2

Препарат

Концентрация, нг/мл

Алпразолам

10—60

Диазепам

300—1000 (для диазепама и десметилдиазепама)

Квазепам

5—200 (в виде дезалкилфлуразепама^(б))

Клоназепам

10—70

Клоразепат

300—1000 (в виде десметилдиазепама^(б))

Лоразепам

10—80

Оксазепам

200—1000

Темазепам

10—700

Триазолам

0,5—10

Флуразепам

5—200 (в виде дезалкилфлуразепама^(б))

Хлордиазепоксид^(а)

500—2000

Эстазолам

1—50

(а) Эффекты могут быть обусловлены также неучтенными метаболитами.

(б) Основной метаболит.

1. Общие мероприятия

а. Мониторинг основных физиологических показателей, уровня сознания, реакций на раздражители, диаметра и реакций зрачков, сухожильных и надкостничных рефлексов, диуреза; своевременное выявление осложнений и введение лекарственных средств.

б. Обеспечение проходимости дыхательных путей и вентиляции легких; при необходимости — интубация и ИВЛ.

в. Лечение шока: приподнятое положение ножного конца кровати, инфузионная терапия. При артериальной гипотонии, особенно с олигурией, — норадреналин; необходима осторожность, так как ингибиторы МАО усиливают действие норадреналина.

г. Поддержание водно-электролитного баланса (инфузионная терапия, учет поступления и выделения жидкости).

д. Период наблюдения — не меньше 24 ч после приема ингибитора МАО: симптомы отравления могут развиться спустя 12 ч и позже.

2. Предотвращение всасывания препарата (если после приема препарата прошло несколько часов)

а. В первый час после приема препарата — опорожнение желудка: промывание желудка или вызывание рвоты с помощью сиропа ипекакуаны (15—30 мл).

б. После опорожнения желудка дают 25—75 г активированного угля (внутрь, при необходимости — через зонд); после этого желудок уже не промывают.

3. Лечение артериальной гипертонии

а. Предпочтительны альфа-адреноблокаторы (фентоламин, 5 мг в/в, при необходимости повторно; феноксибензамин, 10 мг внутрь).

б. Измерение АД не реже чем каждые 5 мин.

4. Лечение гипертермии и повышенной нервно-мышечной возбудимости

а. Внешнее охлаждение (холодные обтирания, обдувание холодным воздухом).

б. Дантролен, 50—400 мг/сут в/в за 1—4 инъекции.

5. В стойких случаях

а. При гипертермии — клизмы с ледяной водой.

б. При гипертермии, артериальной гипертонии, тахикардии и тахипноэ — бета-адреноблокаторы.

в. При повышенной нервно-мышечной возбудимости — суксаметоний.

г. При эпилептических припадках — бензодиазепины (например, лоразепам, 1 мг в/в).

д. При коме — физостигмин.

6. Противопоказаны

а. Непрямые симпатомиметики (амфетамины, фенилэфрин).

б. Петидин.

в. Метилдофа и резерпин.

г. Закисление мочи.

K. White, G. M. Simpson. Management of MAOI overdoses and hyperthermic crises. In R. I. Shader (ed.), MAOI Therapy, New York: Audio Visual Medical Marketing, 1988.

Бытующее мнение

Фактическое положение

Те, кто много говорят о самоубийстве, обычно его не совершают

Большинство самоубийц перед смертью делятся своими намерениями и горестями

Самоубийство — импульсивный акт, совершаемый внезапно

Существует множество признаков повышенного риска самоубийства

Решившиеся на самоубийство редко колеблются

Самоубийству обычно предшествуют попытки найти утешение и помощь

Склонность к самоубийству наследуется

Хотя самоубийства и попытки самоубийства действительно чаще совершаются теми, у кого в семье уже были подобные случаи или покончил с собой кто-то из близких друзей, предрасположенность к самоубийству не наследуется и не является чертой характера

Риск самоубийства носит кратковременный характер; когда кризисная ситуация проходит, обычно наступает улучшение

Улучшение может быть обманчивым. Под внешним спокойствием может скрываться твердо принятое решение, а некоторый подъем сил иногда лишь помогает выполнить задуманное

Schneidman, E. S., Farberow, N. L., Some Facts about Suicide. Washington, DC: U.S. Government Printing Office, 1961.

Социальная изоляция, особенно — потеря связи с близкими и друзьями

Отсутствие доверительных отношений с психотерапевтом

Наличие четкого плана самоубийства

Психоз, особенно с галлюцинациями, требующими покончить с собой или предлагающими воссоединиться с умершим

Попытки самоубийства в анамнезе, особенно недавняя серьезная спланированная попытка

Убеждение, что самоубийство — единственный выход

Мысли о самоубийстве, сохраняющиеся несмотря на вмешательство психотерапевта, теплое отношение со стороны близких или благоприятные изменения жизненных обстоятельств

Депрессия, особенно с идеями вины, самоуничижения, чрезмерным чувством стыда

Злоупотребление алкоголем, приводящее к клиническим расстройствам и социальной дезадаптации и сопровождающееся некоторыми из следующих признаков.

1. Развитие толерантности к алкоголю: постепенное нарастание дозы, вызывающей опьянение, заметное ослабление эффекта от привычных доз, сравнительно нормальное поведение при такой концентрации этанола в крови, которая вызывала бы значительные нарушения у непьющего или малопьющего человека.

2. Появление алкогольного абстинентного синдрома.

3. Необходимость приема алкоголя для облегчения абстинентного синдрома.

4. Неспособность регулировать дозу алкоголя и продолжительность его потребления (утрата самоконтроля).

5. В анамнезе — неоднократные безуспешные попытки бросить пить.

6. Постоянный поиск алкоголя, длительные периоды восстановления после его употребления.

7. Невозможность нормально выполнять домашние и служебные обязанности.

8. Неоднократное употребление алкоголя в рискованных ситуациях (например, за рулем или перед работой, требующей хорошей координации движений и быстрых реакций).

9. Полное или частичное прекращение профессиональной деятельности, сужение круга интересов.

10. Совершение незаконных действий в нетрезвом виде и осложнение отношений с окружающими.

11. Продолжающееся потребление алкоголя, несмотря на осознание неблагоприятных последствий этого.

DSM-IV Options Book: Work in Progress. Copyright, American Psychiatric Association, 1993. Представляется, что как для практической, так и для научной работы эти критерии полезнее, чем общие указания, приведенные в DSM-IV.

1. Признаем, что оказались бессильны перед алкоголем и полностью попали под его власть.

2. Верим, что только высшая сила способна нам помочь.

3. Вверяем свою жизнь и волю Богу, как каждый из нас понимает Его.

4. Без страха и самообмана пытаемся разобраться в себе.

5. Полностью осознаем свои пороки и признаем их перед Богом, собой и другими людьми.

6. Готовы к тому, чтобы Бог избавил нас от пороков.

7. Смиренно просим Бога помочь нам исправиться.

8. Вспоминаем всех, кому причинили зло, и готовы покаяться перед ними.

9. Просим прощения у всех, кому причинили зло, и пытаемся исправить содеянное, если только эти наши попытки не будут новым злом.

10. Продолжаем раздумья о себе и своих поступках, признавая все ошибки.

11. Через молитву и размышления пытаемся приблизиться к Богу, моля Его научить нас Своей воле и дать силы ее выполнить.

12. Придя через эти ступени к духовному преображению, во всех делах своих будем следовать им и поделимся своим знанием с собратьями по несчастью.

Alcoholics Anonymous World Services. Twelve Steps and Twelve Traditions. New York: AA World Services, 1952. С разрешения Alcoholics Anonymous World Services, Inc. Публикация материалов общества “Анонимные алкоголики” не означает, что данная книга прочитана и одобрена членами этого общества или что они согласны с изложенными в ней взглядами. Программа “Двенадцать ступеней” используется обществом “Анонимные алкоголики” только для излечения от алкоголизма и лишь в комплексе с другими разработанными этим обществом мероприятиями. Общество “Анонимные алкоголики” не несет ответственность за ее применение в иных целях.

Желудочно-кишечные нарушения

Отсутствие аппетита

Тошнота

Рвота

Неприятные ощущения в животе

Понос

Мышечные симптомы

Мышечная слабость

Болезненные спазмы

Нарушения сна

Бессонница

Кошмары

Вегетативные нарушения (возбуждение симпатической нервной системы)

Тахикардия

Систолическая артериальная гипертония

Потливость

Тремор

Гипертермия

Нарушения поведения

Раздражительность

Агрессивность

Беспокойство

Возбуждение

Усиленный четверохолмный рефлекс (реакция на внезапный раздражитель)

Расстройства когнитивных функций

Нарушение внимания

Нарушение памяти

Нарушение суждения и других высших психических функций

Усиление ранних симптомов (см. табл. 20.1), особенно следующих

Тремор

Потливость

Тахикардия

Возбуждение

Усиленный четверохолмный рефлекс

Помрачение сознания

Быстрые (в пределах одного часа) изменения симптоматики и тяжести состояния

Расстройства когнитивных функций

Дезориентация в месте и во времени

Галлюцинации

Слуховые, зрительные, тактильные

Часто — угрожающие галлюцинации

Бред

Обычно параноидный

Обусловлен содержанием галлюцинаций

Может сопровождаться страхом и возбуждением

Эпилептические припадки

Обычно первично генерализованные, но бывают и парциальные с вторичной генерализацией

Припадков в анамнезе может не быть

Развиваются в первые 48 ч после последнего приема алкоголя

Обычно проходят без лечения

Припадку всегда предшествуют выраженное возбуждение, спутанность сознания, галлюцинации

Выраженный тремор

Галлюцинации

Выраженная дегидратация

Температура тела свыше 38,3°C

Эпилептический припадок без указаний на эпилепсию в анамнезе

Помрачение сознания

Энцефалопатия Вернике (атаксия, нистагм, межъядерная офтальмоплегия)

Травма головы с подтвержденной потерей сознания

Наличие сопутствующих заболеваний

Декомпенсированная печеночная недостаточность

Дыхательная недостаточность

Инфекции дыхательных путей

Желудочно-кишечное кровотечение

Панкреатит

Тяжелое истощение

Психическое заболевание (тяжелая депрессия, риск самоубийства, обострение шизофрении или МДП)

Наличие в анамнезе алкогольного абстинентного синдрома, сопровождавшегося делирием, психозом, эпилептическими припадками

Тиамин, 100—200 мг в/м

Бензодиазепины (например, хлордиазепоксид, 50—100 мг внутрь или в/в)

Затем — наблюдать 1—2 ч

Прием бензодиазепинов в течение суток (например, хлордиазепоксид, 25 мг 4 раза в сутки внутрь)

Консультации специалистов (желательно ежедневные), разъяснение больному и родственникам сущности заболевания и лечения

Препарат

Дозы

Примечания

Бензодиазепины

Длительного действия

Диазепам

Начальная доза для приема внутрь — 10—20 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 2,5 мг/мин

Хлордиазепоксид

Начальная доза для приема внутрь — 50—100 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Скорость в/в введения — 12,5 мг/мин

При циррозе печени и у пожилых метаболизм бензодиазепинов длительного действия замедлен; биодоступность хлордиазепоксида и диазепама при в/м введении труднопредсказуема

Короткого действия

Лоразепам

Начальная доза для приема внутрь — 2—4 мг, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно. Скорость в/в введения — 0,5 мг/мин

Метаболизм бензодиазепинов короткого действия меньше зависит от возраста и состояния печени

Оксазепам

Начальная доза — 30—60 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости, после чего переходят на прием 4 раза в сутки. Отменять постепенно

Форм для парентерального введения нет

Барбитураты

Фенобарбитал

Начальная доза — 100—200 мг внутрь, при необходимости — повторять каждые 1—2 ч до легкой сонливости. Суточную дозу определяют исходя из суточного потребления алкоголя: 15 мг фенобарбитала приблизительно соответствуют 30 мл этанола; если больной употреблял 1 л этанола в сутки, то суточная доза фенобарбитала — 500 мг

Препарат длительного действия, может вызвать угнетение дыхания и сердечной деятельности; вызывает индукцию микросомальных ферментов печени