Континуальный подход соответствует современным тенденциям развития психотерапии в целом и психотерапии алкоголизма в частности, заключающимся в стремлении к интегративному подходу, значительном разнообразии применяемых методов и техник, сочетанием применении различных психотерапевтических методов в рамках программы лечения, сочетанием применении психотерапевтических и непсихотерапевтических методов.

Континуальная психотерапия больных с зависимостью от психоактивных веществ

Континуальный подход, ориентированный на работу с инвариантными процессами существования пациентов, основан на принципах, которые в определенном смысле также инвариантны для ряда систем психотерапии. Принцип сочетания континуальных и дискретных воздействий в значительной мере отражает специфику континуального подхода в психотерапии.

Сверхзадача — это “присоединение” к текущему опыту пациента и непосредственная работа с имплицитным содержанием актуальных процессов. Основная проблема здесь заключается в том, что для этой цели малопригодны практически почти все техники, основанные на вербальной рациональной психотерапевтической интервенции. Пациенту не по силам сознательно контролировать, а тем более — трансформировать трудно вербализуемое содержание собственных процессов, которое как бы ускользает при попытках его эксплицировать. Работе с движущимся процессом трудно обучиться, если пациенту предлагается рафинированное знание со стороны. Процесс понимается пациентом тогда, когда он изнутри воспроизведен им и “прожит” (самостоятельно или во взаимодействии с терапевтом).

При этом в сферу переживаний пациента попадают неосознаваемый, “автоматизированный” ход процесса, скрытые в нем установки и субъективные закономерности, которые, не будучи выявленными прежде, обуславливали интенцию патологических процессов. И лишь после данной процедуры, на основе актуализированного, но пока еще неявного имплицитного (континуального) знания о процессах, составляющих существование пациента, становятся возможными вербализация, рационализация, апелляция к рассудку пациента, использование его сознательной активности. В случае же, когда дискретные вербальные психотерапевтические интервенции производились преждевременно, они не приводили к ожидаемым результатам, психологичекой защитой отделялись от реального опыта пациента и элиминировались. Таким образом, любое дискретное воздействие должно базироваться на континуальной основе и быть адресовано ей.

Принцип непрерывности и этапности сихотерапевтических воздействий подчеркивает необходимость постоянной погруженности больного в процесс терапевтических изменений. Непрерывность достигается путем комбинации различных форм психотерапии (индивидуальная работа, работа в группе, самостоятельные занятия, режим отделения, атмосфера терапевтического сообщества). Осуществление континуума терапевтических изменений имеет строго последовательный характер: при этом фазы континуальной психотерапии соотносятся с этапами процесса лечения в целом, заключающимися в переходе от болезненного способа существования через терапевтическое изменение к способу существования, свободному от болезни. Перерывы и аритмичность сводят на нет всю предшествующую психотерапевтическую работу.

Принципиальным для континуального подхода является то, что он исходит из системности, многоуровневости и полимодальности воздействий. Континуальная психотерапия стремится преобразовать патологические процессы на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования. Если патология на каком-либо уровне не попадает в поле действия терапевтических изменений, то это становится основой последующего запуска и ассоциативного восстановления патологических процессов на других уровнях. Неизбежным в связи с этим становится регулярный мониторинг процессуального статуса пациента. Игнорирование терапевтом сохранных патологических процессов на каком-либо уровне функционирования пациента можно рассматривать как терапевтическую ошибку.

Вышесказанное справедливо и в отношении нормативно-компенсаторных процессов на различных уровнях функционирования. Многоуровневая стимуляция процессов данного типа дает гарантию невозобновления прежнего движения патологических процессов зависимости от алкоголя.

Психотерапевтические интервенции должны максимально использовать различные сенсорные модальности, что содействует их большей глубине и приводит к интеграции в текущем опыте пациента.

Другая проблема, которую решает системная континуальная психотерапия, связана с успешностью атаки отдельного симптома или симптомокомплекса. Если терапевт избирает такую тактику она редко бывает успешной. Психотерапевтическое несистемное воздействие на, якобы, автономный патологический симптом принципиально неадекватно. Такое воздействие, оно:

1) бьет мимо;
2) запаздывает (развитие симптома смещается в будущее);
3) легко блокируется психологической защитой;
4) легко отделяется от патологического процесса и развития;
5) элиминируется патологической субличностью или инкапсулируется в ней.

Главное то, что автономное воздействие на автономный симптом не в состоянии остановить ход патологического процесса (то есть последующий рецидив и возобновление патологической симптоматики). Психотерапевтическое воздействие учитывает, откуда появился симптом и куда он уйдет, преобразуется. Психотерапевтический континуум адекватен ходу патологического континуума и соответствует континууму существования. Так, несистемная медикаментозная и психотерапия, ориентированная лишь на борьбу с тягой к алкоголю у больных алкоголизмом, очень часто оказывается не в состоянии предотвратить последующий алкогольный эксцесс, а в лучшем случае способна отодвинуть его наступление во времени. Патологическое влечение к алкоголю (ПВА) становится осознанным слишком поздно, уже в “почти-ситуации” перед срывом. При этом личность больного находится в “алкогольной системе отсчета” — доминирует алкогольное “Я” (“АЯ”), и он вряд ли способен стать союзником терапевта. Больной сдвигается к рецидиву изнутри собственной “алкогольной системы отсчета”, и потому он не способен адекватно оценить это движение и успешно противодействовать ПВА. В пациенте уже доминируют алкогольное “Я” и другие патологические процессы, исполняющие субъективный “закон” существования больного — переход в очередные фазовые состояния. Его перешедшее в субдоминантное состояние нормативное “Я” (“НЯ”) может лишь пассивно регистрировать этот факт.

Борьба с отдельным симптомом или симптомокомплексом именно потому малоэффективна, что это борьба с отдельным проявлением общего процесса. Устраненные симптомы позже появляются вновь. Изменение отдельных элементов поэтому подразумевает изменение процессов, эти элементы порождающих.

Континуальный подход базируется на внимательном изучении нормативных процессов, характеризующих состояние больного. При этом реализуется принцип понимания феноменологически болезненного существования больного как результирующей взаимодействия патологических и нормативных процессов. Непременными компонентами становятся работа с нормативными процессами и их идентифи-цирование. Терапия предполагает не только усиление нормативных процессов, но и выход на их новое качество, запуск новых нормативных процессов, ибо только таким образом пациент фактически выходит за границы своего прежнего существования в болезни. Если же ничего нового не конструируется и не предполагается, то, оставаясь в прежних границах своего существования и участвуя во многих привычных стереотипах поведения, больной рискует рано или поздно вернуться и к патологическим процессам своего существования. Движение по прежним жизненным рельсам чревато рецидивом.

Принцип интегративности отражает очень существенные особенности континуального подхода. Манипулятивные и развивающие стратегии психотерапии, являясь по форме в значительной мере противоположными, по сути дополняют друг друга, имея разные точки приложения, разные мишени воздействия. Их дополнительность не подразумевает, однако, их одновременного применения, а предусматривает последовательное использование в рамках программы лечения больного. Как правило, манипулятивные техники адресованы патологическим процессуальным проявлениям больных алкоголизмом, актуальной болезненной симптоматике. В то же время, развивающие техники направлены на здоровую часть личности, активизацию ее ресурсов, мобилизацию компенсаторно-приспособительных процессов. На практике, и при лечении алкоголизма особенно, невозможно начать применение развивающих стратегий психотерапии, не редуцировав актуальные патологические процессы с помощью манипулятивных техник. Психотерапевтическая манипуляция создает возможности (устраняя болезненные препятствия и переводя больного из “АЯ” в “НЯ”) для психотерапевтического развития, высвобождает ресурсы личности. Парадигма концептуальной терапии — включение в процессы существования больного процессов все более высокого порядка. Больной как бы “вытаскивается вверх” в целях определения собственной причастности к процессам высоких социальных энергий.

Интегративность континуальной психотерапии заключается также и в том, что она способна естественным образом ассимилировать психотерапевтические техники, предлагаемые другими психотерапевтическими направлениями, если эти техники трансформируют процессы. Не только структура лечебного взаимодействия, но и структура отдельных высказываний должна соответствовать стандартному вектору: прошлое — настоящее — будущее. Воздействие опирается на имеющийся у субъекта опыт (зона прошлого), производит его трансформацию (зона настоящего) и продолжает далее траекторию к будущему результату (зона будущего). Континуальная психотерапия — это постоянное движение во времени и постоянное временное закрепление осуществляемых изменений. “Здесь и сейчас” необходимы постольку, поскольку они содействуют продвижению от бывшего к будущему.

Основными фазами процесса континуальной психотерапии являются следующие:

1) фаза инициального контакта, диагностики и присоединения;
2) фаза воздействия на патологические процессы;
3) фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы;
4) фаза реинтеграции и реабилитации.

Начальная фаза психотерапевтического процесса — фаза инициального контакта, диагностики и присоединения. Цель терапевта — поиск коммуникаций с нормативным “Я” пациента. Если они невозможны и у пациента доминирует алкогольная субличность, терапевт демонстрирует, что он понимает и принимает “АЯ” пациента как реальность.

Присоединение терапевта к пациенту осуществляется путем непрерывного взаимодействия и диалога, на основе установления общности между ними. Континуум терапевтического взаимодействия с помощью присоединения может быть создан на основе конструирования общей системы отсчета и установления общего процесса (процессов). Для этого существует несколько путей:

а) присоединение к процессам пациента;
б) присоединение пациента к процессам терапевта;
в) конструирование нового, не существовавшего ранее, процесса и создание в рамках него общей системы отсчета.

Сама по себе техника присоединения в континуальной психотерапии представляет не что иное, как “разгон по процессу”, при котором, в период совместного последовательного прохождения и переживания фаз процесса, возникают весьма схожие совместные переживания, порождающие близость особого рода. Она напоминает близость людей, имеющих значимый совместный опыт. Успешное присоединение путем “разгона по процессу” превращает пациента в открытую систему, в которой становятся возможными изменения.

Диагностический сбор информации о процессах, составляющих пациента, о процессах, в которых он участвует, представляет серьезную проблему, поскольку пациент склонен демонстрировать терапевту лишь то, что происходит на определенной “сцене”, то, что он демонстрирует обычно, и то, что известно другим. Пациент видит мир не таким каков он есть, а таким, каким хочет и может видеть его доминирующая субличность. Внимание пациента к информации имеет селективный характер, он воспринимает в соответствии с актуальными установками, актуальными процессами. Поэтому то, какая часть информации воспринимается, а какая отсеивается, может быть показателем того, какая часть личности и “Я” актуальна. Информационные “куски” — тест на включенность алкогольного “Я” и нормативного “Я”.

Анализ поступков и поведения недостаточен и должен дополняться анализом переживаний. Обсуждая какой-либо из условных уровней функционирования пациента (начиная с психологического уровня), терапевт использует специальные вопросы: “Кто вы сейчас есть?”— для определения текущих психических процессов: “Что сейчас в Вас длится?”, “В чем Вы сейчас участвуете?” “Опишите, какие желания, чувства, опасения Вы сейчас испытываете?” Прорываются в сознание в переживаниях “дления” актуальные установки доминирующих процессов. Последовательность состояний устанавливается при скольжении по процессам в прошлое и в будущее. Целесообразно также поинтересоваться у пациента о том, свойственны ли ему противоположные поступки, чувства и мысли и в каком соотношении они находятся с актуальными.

Далее необходимо, для планирования психотерапевтического вмешательства, оценить “силу” патологических установок — как в структуре основного патологического процесса, так и в структуре установок процессов на различных уровнях функционирования. Устойчивость установок и процесса рассчитываются просто — путем анализа случаев ее реализации и торможения за последний год пьянства.

Диагностическая процедура предполагает постепенно продведение пациента к инсайту относительно существования в нем множества циклически организованных процессов. Эта кардинальная идея ни в коем случае не должна преподноситься терапевтом в готовом виде, а должна вызреть внутри пациента. По мере того, как это произойдет, терапевт должен поощрять пациента на аналитический поиск составляющих его существование процессов. Желательно чтобы пациент занимался этим и самостоятельно.

Укрепление новой системы внутрипсихической ориентировки происходит даже тогда, когда пациент убеждается в том, что установленные им процессуальные закономерности собственного существования в значительной степени инвариантны. Они мало зависят от субъективности их исследователя и предпочитаемого способа интерпретации алкогольной действительности. Но предоставленный сам себе пациент соскальзывает из новой системы отсчета в старую, использует прежний материал внутрипсихической ориентировки. Этого следует ожидать, поскольку больные алкоголизмом характеризуются большой ригидностью сформированных психических конструктов и по этому критерию располагаются между невротиками и психотиками (Г. Залевский, 1986).

Возможны два варианта взаимодействия терапевта и пациента: горизонтальное и негоризонтальное (с доминированием и субдоминированием). Второй тип актуализирует защиту и этим менее конструктивен. Какую бы позицию терапевт ни занял, он должен отдавать себе отчет в том, что реагирование пациента определяется теми внутренними процессами, которые осуществляются в нем.

Выбор позиции и типа взаимодействия определяется устройством процессов на психологическом уровне функционирования пациента. Горизонтальный контакт, разумеется, возможен и при наличии у пациента психологического статуса АЯ. В этом случае должна актуализироваться, по определению Виттакера, “часть пациента в терапевте”. Использовать его бывает просто необходимо в принципиальной стадии взаимодействия или в отдельных терапевтических приемах. В большинстве других случаев горизонтальный контакт должен строиться на основе взаимодействия “НЯ”, поднимания пациента до себя.

Результатом данной фазы являются идентификация патологических и нормативных процессов и выбор начальных мишеней психотерапии, установление общих целей совместной работы и мотивирование пациента к участию в психотерапии.

Фаза воздействия на патологические процессы, как уже говорилось, подчинена цели редукции патологических процессов, поддерживающих у пациента алкогольную зависимость, и, прежде всего, устранению доминирования “АЯ”. После выбора процесса-мишени работа с ним осуществляется в следующей последовательности. Вначале проводится стартовая дискретизация с эксплицитным обсуждением и выделением процесса-мишени (в координатах опыта пациента). Далее — континуальное присоединение терапевта к пациенту, концентрация пациента на выбранном процессе и совместное прохождение его нескольких циклов, обеспечивающее имплицитное проживание процесса и производство с помощью психотехнических приемов необходимых изменений. Затем осуществляется совместное прохождение нескольких циклов трансформированного процесса для закрепления изменений. Завершает все это финальная дискретизация полученного опыта. При этом достигается расширение осознания процесса и своей роли в нем; сознательное закрепление трансформированного процесса и установок.

Нередко больные испытывали состояние, напоминающее психологическое освобождение от болезни, уже непосредственно вслед за осознанием того, что казавшаяся прежде неразрешимой проблема власти болезни над ними в принципе решаема, поскольку установка, двигающая процесс болезненного существования дальше, принадлежит им самим и ими же может быть трансформирована, ослаблена или нейтрализована путем специальных техник. Психотерапевт помогает сформироваться убеждению, согласно которому проблема в том, что человек сам должен преодолеть или изменить внутренние психологические законы, которые он сам для себя создал и которые с этого времени стали определять его жизнь. Результатом данной фазы является последовательная поуровневая трансформация инвариантных и частных процессов зависимости, обнаруженных у больных.

Фаза воздействия на нормативно-компенсаторные процессы становится возможной в результате предыдущей, с помощью которой пациент вводится в “зону возможных позитивных терапевтических изменений”. Результатом данной фазы является последовательное поуровневое высвобождение инвариантных и особенных, присущих только конкретному пациенту, нормативно-компенсаторных процессов. Сохранение доминирования “АЯ” препятствовало осуществлению данной фазы и в последующем неблагоприятно сказывалось на результатах лечения.

В следующей фазе терапии — фазе реинтеграции и реабилитации — осуществляется закрепление полученных изменений, овладевание конкретными необходимыми навыками, решение актуальных проблем в процессе реадаптации к реальной жизненной ситуации. Финальный результат — независимое, самостоятельное и ответственное существование пациента.

В результате континуальной психотерапии образуется сознание, не ограниченное противопоставлением “Я — мир”, видящее себя в мире и мир в себе. Пациент примиряется с нормативным миром, понимая общность своих процессов и процессов мира, перестает путаться в собственной противоречивости, сам для себя создавать патологию. Он существует в статусе естественного течения процессов, занимаясь устранением внешних препятствий их течению.

Разработанная на основе континуального подхода методика групповой континуальной психотерапии больных алкоголизмом (Валентик Ю.В., 1993; Валентик Ю.В., Булатников А.Н., 1996) включает в себя следующие основные компоненты: структурированные групповые дискуссии, моделирование и трансформацию патологических и нормативно-компенсаторных процессов, континуальную саморегуляцию и континуальную самоорганизацию. Методика групповой континуальной психотерапии больных алкоголизмом базируется на основных принципах континуального подхода: 1) процессуальное понимание алкоголизма, психотерапии, динамическое представление о ее мишенях и соответствующая процессуальная организация психотерапевтических воздействий; 2) системное воздействие на процессы зависимости от алкоголя на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования пациента; 3) нейтрализация патологических и высвобождение нормативно-компенсаторных процессов функционирования пациента, что предполагает объединение в рамках психотерапевтической программы методов, ориентированных как на манипуляции, так и на развитие личности, 4) континуальность, то есть обеспечение непрерывности психотерапии с созданием условий для погружения больных в процесс изменении.

Групповая континуальная психотерапия может назначаться со следующими целями:

1. Повышение эффективности лечения больных алкоголизмом.

2. Профилактика срывов и рецидивов у больных алкоголизмом.

3. Улучшение качества жизни больных в ремиссии, решение проблем реадаптации и реабилитации пациентов. Групповая континуальная психотерапия имеет определенные преимуществами перед существующими методами психокоррекции. Она позволяет в короткие сроки добиться следующих результатов.

Первое. Обнаружение пациентами у себя зависимости от алкоголя на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования, осознание динамического характера алкоголизма, прогрессирующего характера болезненного процесса. (Субъективное восприятие больными этих уровней следующее: психобиологический — как процессы "текущие во мне", внутри организма; психологический — как процессы, составляющие "Я"; социально-психологический — как процессы, в которых участвует мое "Я"). Вследствие этого становится возможным признание себя больными алкоголизмом.

Второе. Эмоциональное отреагирование и дезактуализация алкогольного "Я" на всех уровнях функционирования пациентов.

Третье. Разотождествление и дистанцирование между нормативной и алкогольной субличностями пациента, нейтрализация патологических процессов функционирования больных, высвобождение нор-мативно-компенсаторных процессов и закрепление членов группы в позиции нормативного "Я".

Четвертое. Вскрытие и высвобождение процессов, составляющих нормативную субличность больных алкоголизмом, закрепление полученных изменений и решение проблем, связанных с реабилитацией пациентов.

Финальный результат всей групповой континуальной психотерапии — независимое, самостоятельное и ответственное существование каждого пациента после освобождения от алкогольного "Я" и процессов алкогольной зависимости на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования.

Использование групповой континуальной психотерапии больных алкоголизмом можно рекомендовать в амбулаторных и стационарных наркологических и психиатрических учреждениях в соответствии с показаниями и противопоказаниями, диктуемыми состоянием пациента, без каких-либо дополнительных ограничений, вытекающих из свойств методики.

Новизна методики заключается в ее континуальной организации по типу психотерапевтического марафона, использовании оригинальных процессуально ориентированных психотерапевтических приемов а также в принципиальном отборе больных для включения в группу психотерапии: у пациентов должно быть выявлено наличие в личностной структуре таких функциональных образований, как алкогольное "Я" и нормативное "Я". Эта новая методика групповой континуальной психотерапии разработана для лечения больных алкоголизмом со второй, второй-третьей и третьей стадиями заболевания у которых преобладают периодические формы злоупотребления алкоголем. Весь психотерапевтический курс построен таким образом, что после того, как члены группы выделят у себя и охарактеризуют алкогольное и нормативное "Я", дальнейшая работа в группе осуществляется по минимизации алкогольного "Я" и максимизации нормативного "Я" в структуре личности. При этом в процессе психотерапии пациенты получают навыки контроля своего алкогольного "Я" с позиции нормативного "Я".

Психотерапевтический курс составляет 14 занятий продолжительностью не менее чем 2-2,5 часа каждое. Занятия проводятся ежедневно, в определенное время, включая выходные дни. Кроме того, создается мотивация на то, чтобы пациенты вели дневники, выполняли индивидуальные задания, изучали научно-популярную литературу по алкоголизму, самостоятельно собирались для обсуждения различных вопросов вне регламентированных занятий, участвовали в создании психотерапевтического сообщества в отделении, активно делились полученными знаниями, умениями и навыками с другими пациентами и родственниками.

Психотерапевтические группы формируются на основе добровольного желания больных участвовать в психотерапевтическом процессе. Число участников группы составляет 7-9 человек. Групповые занятия проводятся в отдельной комнате. Занятия проводятся в группах закрытого типа. Участники группы располагаются, сидя на стульях по замкнутому кругу на дистанции личного общения. Каждый пациент занимает определенное место.

До начала работы группы психотерапевт знакомится с каждым из членов группы, чтобы по возможности организовать наиболее оптимальный состав, отсеяв больных алкоголизмом, которые имеют противопоказания к участию в групповой континуальной психотерапии. Во время беседы врач определяет наличие определенных установок и предпочитаемый механизм психологической защиты у пациента, состояние семейной, трудовой и социальной адаптации, степень изменений личности по алкогольному типу, наличие алкогольного и нормативного "Я" и их выраженность, характеристики основных синдромов и симптомов алкоголизма у больного.

Каждая сессия в процессе групповой континуальной психотерапии должна быть определенным образом структурирована. У каждого занятия есть начальная, вводная, рабочая и завершающая части. Занятие начинается с краткого обсуждения всех вопросов, поднятых на предыдущей сессии: пациенты обмениваются своими чувствами, переживаниями, мнениями, которые появлялись у них при обсуждении той или иной проблемы или в процессе континуального ролевого воспроизведения определенной ситуации. Эта начальная часть каждого занятия продиктована необходимостью выполнения триединой задачи:

1) происходит так называемое "сшивание" отдельных частей психотерапевтического процесса, чем достигается необходимая континуальность;

2) группа, возвращаясь в свой непосредственный опыт, становится работоспособной;

3) вербализуются изменения, происходящие в сознании каждого пациента.

Далее идет вводная часть каждого конкретного занятия, направленная на реализацию определенной задачи данной сессии. В ходе вводной части "свободная дискуссия" переводится терапевтом в "структурированную дискуссию", должен быть очерчен определенный круг проблем, подлежащих разрешению. В это время члены группы максимально "вживаются" в ту ситуацию, которая будет воспроизведена с целью приобретения непосредственного опыта: конкретизируется и детализируется как окружающая обстановка, так и внутреннее мироощущение.

Во время рабочей части занятия используются определенные техники, о которых будет сказано ниже. Это центральная часть каждое сессии. Здесь необходимо добиваться эмоционального отреагирования каждого члена группы, максимального психотерапевтического воздействия на процессы зависимости от алкоголя на разных уровня функционирования пациентов, выделения и нейтрализации патологических процессов, определения и высвобождения нормативно-компенсаторных процессов.

Завершается каждая сессия психотерапевтической техникой "открытый финал", когда психотерапевт преднамеренно не обобщает и не конкретизирует произошедшее на занятии, предоставляя самим больным "двигаться" в зоне терапевтических изменений. Техника "открытый финал" способствует как процессуальной организации психотерапевтических воздействий, так и осознанию членами группы процессуального характера самого алкоголизма.

Для поддержания постоянной погруженности пациентов в процесс непрерывных терапевтических изменений следует в ходе каждого занятия задавать им определенные вопросы для самостоятельной работы. Эти вопросы могут отражать как уже пройденный материал, так и быть направленными на структурирование последующих сессий или па создание определенной мотивации.

Пациентов необходимо определенным образом мотивировать к участию в групповой континуальной психотерапии. Наиболее оптимально происходят изменения в сознании, если психотерапевт выявляет и усиливает самомотивационные тенденции пациентов, рационально организует приобретение необходимых знаний, умений и навыков для успешного нормативного функционирования членов группы в дальнейшем.

Первая фаза групповой динамики — фаза инициального контакта, диагностики и присоединения — сопровождается обязательной процедурой выработки целей работы группы, которые в дальнейшем позволяют структурировать процесс терапии. В качестве итоговых целей, как правило, провозглашаются;

1) разобраться в своем алкоголизме;

2) достигнуть психологической свободы от алкогольной зависимости.

Центральная психотерапевтическая техника начальной фазы групповой континуальной психотерапии — континуальное самопредставление. Непрерывность самопредставления заключается в его ежедневном уточняющем повторе и погруженности больных в процесс группового самоанализа. Самопредставление — важная и необходимая часть групповой динамики, когда члены группы не только знакомятся друг с другом, но происходит инициальный контакт и взаимное присоединение процессов психотерапевта и пациентов. Здесь же психотерапевтом проводится диагностика алкогольного и нормативного “Я” в патологических и нормативно-компенсаторных процессах функционирования пациентов и определяется сила зависимости от алкоголя на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования членов группы.

Самопредставление — это только начальная часть того самораскрытия, которое будет происходить в ходе всего психотерапевтического курса. Самопредставление континуально, а его нюансы — показатель тех позитивных изменений, которые происходят в процессе групповой континуальной психотерапии.

Для того, чтобы работа в группе была конструктивной и каждый пациент чувствовал определенную безопасность при самораскрытии, члены группы обязательно принимают три принципа, на которых строится общение: 1) достаточная активность каждого члена группы; 2) "дозированная откровенность" и взаимодоверие; 3) конфиденциальность. Также с самого начала используется и в последующем развивается метафора команды, когда члены группы, используя взаимоподдержку, выступают против одного противника — алкоголизма. Завершается первая сессия тем, что психотерапевт предлагает написать каждому члену группы сочинение на тему "моя болезнь".

Следующее занятие начинается с того, что проводится анализ всего предыдущего дня, включая групповое занятие, самостоятельную работу, наличие определенных мыслей, чувств, желаний, поведения, избирательности в общении, отношения к групповым занятиям. На этом занятии группа работает с прошлым алкогольным опытом, погружаясь в "там и тогда". Воспроизводится в деталях алкогольный эксцесс (заостряется внимание больных на настроении, чувствах, желаниях, поведении, мыслях, состоянии здоровья, окружающей обстановки). Принципиальным здесь является демонстрация неоднородности личности. С самого начала у каждого протагониста определяются дубли - части его личности, алкогольное “Я” и нормативное "Я", также воспроизводимые членами группы. Континуально-ролевое воспроизведение ситуации, при котором следует использовать и физический контакт, создает условия для "присоединения" к опыту другого пациента и "вчувствования" в этот опыт.

Члены группы демонстрируют модель поведения "как будто алкоголики". В результате создается своего рода групповой портрет больного алкоголизмом, и это, в свою очередь, позволяет обнаружить признаки алкоголизма, отличающие выпивки членов группы от употребления алкоголя "нормально пьющими" людьми. Далее обнаруживается, что отдельные алкогольные эксцессы связаны воедино и группа продвигается назад по оси алкоголизма. Используется центральная техника данного занятия - "обратный ход алкоголизма" - групповой регресс до стадии "рождения алкоголика" в каждом из членов группы По мере воспроизведения на занятии прошлого алкогольного опыта пациентов симптоматика алкоголизма как бы укрупняется и усиливается. Это дает возможность больным осознать ее и идентифицировать в терминах самих пациентов.

Признаки алкоголизма в ходе последующей групповой дискуссии вербализуются и могут быть выписаны в той последовательности и в тех определениях, которые предложили сами больные. При этом дается задание для самостоятельной работы — расположить признаки алкоголизма в порядке их появления у каждого члена группы.

Также могут использоваться такие психотерапевтические приемы как "многократное прохождение отдельного места процесса". Многократно актуализируя отдельные признаки алкоголизма, психотерапевт добивается снижения способности к сопротивлению у пациентов и одновременно разрушаются прежние субъективные “законы” (например, появление влечения к алкоголю означает неизбежный срыв). Другая техника — "импакт" (тесное спаивание с нормативным "Я" положительно окрашенных физиологических переживаний, а с алкогольным "Я" — отрицательных, с последующей минимизацией последнего).

В результате непосредственного опыта пациенты обнаруживают у себя наличие зависимости от алкоголя на различных уровнях (психобиологическом, психологическом и социально-психологическом), уясняют динамический характер алкоголизма, прогрессирующий характер болезненного процесса и оказываются в состоянии признать себя больными алкоголизмом.

Однако для того, чтобы в последующем признание наличия у себя алкоголизма носило истинный, а не формально-декларативный характер, психотерапевтический прием "вербальное признание наличия у себя алкоголизма" следует провести в конце следующего занятия, которое начинается с анализа предыдущего дня. По завершении данного анализа проводится психотерапевтическая техника "аутоидентификация признаков алкоголизма", при которой каждый из больных рассказывает о своем алкоголизме в свете уже продуманных и, по существу, принятых симптомов алкоголизма.

После того, как каждый член группы рассказал о своем заболевании, акцентируясь на качественной характеристике, сроках формирования и индивидуальных особенностях признаков алкоголизма, проводится психотерапевтический прием "самофиксация на прямой болезни" с последующей групповой дискуссией. Далее в процессе занятия реализуется техника "вербальное признание наличия у себя алкоголизма", при которой каждый член группы, называя свою фамилию, имя и отчество, произносит, что страдает алкоголизмом. Буквально все больные должны произнести одну и ту же фразу: "Я... болен алкоголизмом". Признание наличия у себя алкоголизма является основной предпосылкой для фазы конфронтации, так как у большинства пациентов личностный статус все еще определяется доминированием алкогольного "Я", и это вызывает своего рода внутриличностную дисгармонию, приводит к состоянию фрустрации. Пациенты, может быть, впервые в жизни не только признались самим себе, что страдают алкоголизмом, но и впервые ощутили ту бездну, к которой неминуемо ведет их алкоголизация. Все это является эмоционально значимым и дает возможность больным, независимо от их желания, многократно "включаться" в терапевтический процесс в течение суток.

Постепенно группа приближаются к рабочей фазе групповой динамики. Однако, наступить рабочая фаза может после значительного эмоционального отреагирования больных, разотождествления с доминировавшей прежде алкогольной субличностью. Болезнь, как правило, сопротивляется. Алкогольные “Я” должны быть выделены и отторгнуты каждым членом группы, а доминировать должно начать нормативное "Я". Это и происходит в фазе конфронтации, которая является практически неизбежной как внешнее проявление внутреннего конфликта алкогольной и нормативной субличностей.

При конфронтации принимаются меры для усиления патологического опыта в целях улучшения его осознания. Обычно используется техника "доживание алкоголизма до конца". Каждому пациенту группа предоставляет возможность спроектировать дальнейшее движение собственного алкоголизма. В это время остальные члены группы занимают различные позиции: "здоровье", "друзья", "работа", "семья"” "опьянение", "похмелье" и, по мере продвижения пациента в буду-щий патологический опыт, проецируют на эту траекторию возможные неизбежные осложнения, ведущие в конце концов к смерти. Прощание и надгробная речь на могиле своего внутреннего алкоголика способствуют последующему прощению и принятию алкогольного "Я", а далее — реинтеграции личности пациента на новой основе.

Кроме принципиальных моментов техники "доживание алкоголизма до конца", важна еще и сама методика проведения этой техники. При первом воспроизведении центральную позицию предпочтительней предоставить пациенту, имеющему ярко выраженную алкогольную субличность, который, как правило, занимает позицию алкогольного лидера в группе и актуализирует сопротивление процессу необходимых терапевтических изменений. Ему предлагается рассказать о своем алкогольном опыте, семейных, трудовых и социальных последствиях алкоголизации. После чего между другими членами группы распределяются наиболее значимые позиции выделенные в рассказе. При этом может быть дана краткая характеристика каждой из позиций и уточнены определенные детали для воспроизведения. Терапевт вместе с пациентом, занимающим центральную позицию, обходит других больных, стоящих по кругу. Между пациентами происходит краткий диалог, при котором актуализируются все значимые переживания. Как правило, после нескольких "кругов", продвигающих в сторону прогрессирования болезни, пациент, занимающий центральную позицию, обращается к терапевту со словами: "Хватит", "Я все понял". Однако, останавливаться нельзя. Цель техники — довести пациента до закономерного финала. И терапевту надо "подталкивать" больного, заставляя его идти дальше. Вскоре каждая из "значимых позиций", по мере нарастания отрицательных последствий, перестает вести с ним диалог, а в конце "здоровье" обнаруживает несовместимую с жизнью патологию. Алкоголизм "дожит" до своего логического конца — наступает смерть. В это время в большинстве случаев в группе царит пауза, как бы символизирующая минуту молчания. Затем психотерапевт предлагает каждому произнести "надгробную речь". Одновременно отрицательного лидера как бы "заваливают" реальными случаями гибели пьющих из жизненного опыта пациентов.

При проведении техники "доживание алкоголизма до конца используется базовый прием континуальной психотерапии — изменение ритма процесса (вариант "ускорение"). Ускорение ритма требуется для того, чтобы пролистать процесс до конца, до его завершения, до состояния тупика, что помогает больным острее ощутить накопление и потенцирование негативных последствий по ходу процесса.

Результатом фазы конфронтации является дезактуализация алкогольного "Я" на психобиологическом, психологическом и социально-психологическом уровнях функционирования пациентов. Фаза конфронтации должна быть реализована в течение одного занятия. "Ползучая" конфронтация, как правило, оказывается менее эффективной.

После успешно проведенной конфронтации в группе, как правило, наступает рабочая фаза. Следующее занятие начинается с обсуждения тех позитивных изменений в сознании, которые в большинстве случаев видны не только психотерапевту, но и реально осознаются самими больными. Многие пациенты охотно говорят об этих изменениях, и почти всегда их высказывания носят позитивный характер. При этом группа уже с нормативных позиций пытается критически пересмотреть весь свой алкогольный опыт. Каждый пациент составляет портрет своего внутреннего алкогольного "Я", синтезируя присущие себе в таком состоянии телесные ощущения, мысли, чувства, желания, мечты, фантазии, установки, опасения, поступки, стереотип общения, маршруты передвижения, отношение к себе и к миру. Выявленные особенности фиксируются как атрибуты "внутреннего алкоголика": больные обучаются видеть и контролировать проявления собственной алкогольной субличности. Ей дается имя, с ней ведется внутренний и групповой диалог, она воспроизводится другими участниками группы как второе "Я". В дальнейшем внутренний алкоголик отчуждается от актуальной личностной позиции нормативного "Я", и ему присваивается местоимение "Он".

Не всегда процесс разделения на алкогольное и нормативное "Я" проходит гладко. Некоторые пациенты не в состоянии самостоятельно выделить эти две субличности, даже если они есть. Таким образом, если у пациента присутствуют нормативное и алкогольное "Я", но больной не в состоянии самостоятельно выделить эти две субличности, проводится техника "континуально-ролевое воспроизведение ситуации и состояния". Врач предлагает рассказать о двойственном отношении родственников к кому-либо из членов группы, когда близкие как бы хвалили в нем одного человека и ругали, осуждали другого. При этом психотерапевт просит больного вспомнить и сказать, что говорили близкие, каковы были их высказывания.

Затем другим пациентам предлагается занять позиции нормативной и алкогольной субличности. При этом пациент, занимающий центральную позицию (в ходе ролевых воспроизведений он именуется как "герой"), сидит на стуле, а двое других стоят у него за спиной положив руку на плечо "героя" и при высказываниях усиливают физический контакт. В происходящий диалог между нормативным и алкогольным "Я" "герой" может вмешиваться; при этом обычно он занимает позицию либо алкогольного "Я", либо нормативного "Я" консолидируясь с одним из них. Все остальные члены группы в это время могут как наблюдать за происходящим, так и присоединяться к какой-либо из субличностей.

Терапевту необходимо создавать суггестивную насыщенность в этой ситуации, детализировать и конкретизировать все значимые положения как алкогольного, так и нормативного "Я". В кульминационной части техники врач предлагает "герою" дать имена своим выделенным субличностям. В дальнейшем пациент должен определить, от чьего имени он говорит. Так происходит процесс выделения с последующим обеспечением контроля своего внутреннего алкоголика. Данное континуально-ролевое воспроизведение, как и все последующие в психотерапевтическом процессе, должно заканчиваться групповым обсуждением и дискуссией. В конце занятия пациентам дается задание для самостоятельной работы — выделить и описать черты характера, присущие "моему нормативному и алкогольному "Я".

В ходе континуально-ролевого воспроизведения ситуаций и состояния у пациентов происходит фундаментальное изменение в сознании: "не я (нормативное "Я") хочу выпить, а он (алкогольное "Я") хочет выпить". Патологическое влечение к алкоголю, возникающее в трезвой жизни, теперь не ассоциируется с актуальной субличностью (нормативным "Я") больных.

В большинстве случаев члены группы на этой стадии групповой континуальной психотерапии находятся в рабочей фазе психотерапевтического процесса. В личностной структуре каждого пациента отмечается доминирование нормативного "Я". Практически все больные осознают наличие у себя алкоголизма как заболевания. При этом очевидно стремление всей группы и каждого пациента в отдельности к достижению осознанной трезвости в жизни. Как правило, все члены группы без дополнительных напоминаний выполняют самостоятельную работу. Таким образом, мы имеем налицо позитивную динамику терапевтических изменений в сознании каждого члена группы обеспечено континуальностью психотерапии и системным воздействием на процессы зависимости от алкоголя на разных уровнях. В результате произведена нейтрализация патологических процессов функционирования пациентов и началось высвобождение нормативно-компенсаторных процессов.

Завершая занятие, больным необходимо предложить самостоятельно выделить и перечислить наиболее вероятные ("опасные") ситуации для каждого пациента, угрожающие "срывом" и (или) рецидивом заболевания.

Следующие 5-6 сессий отводятся континуально организованному противорецидивному тренингу.

В начале каждого занятия, укрепляя самомотивацию к необходимым изменениям, психотерапевт поддерживает позитивные высказывания пациентов типа: "Мы должны в чем-то измениться, поменять стереотип мышления, найти свое место в жизни, освоить новый стиль поведения".

В ходе континуально организованного противорецидивного тренинга, когда пациент может дифференцированно выступать то в роли нормативного "Я", то в роли алкогольного "Я", воспроизводятся наиболее вероятные ситуации, угрожающие срывом: "встреча с друзьями", "встреча с бывшими собутыльниками", "праздники", "поминки", "конфликтная ситуация", "неприятность", "получение зарплаты", "свободное время" и др.

Первоочередная цель континуального противорецидивного тренинга — овладеть навыками, помогающими воздерживаться от употребления алкоголя. Вычленив ситуации, приводящие к срыву, пациенты должны научиться справляться с ними. Во время тренинга каждый пациент отражает не только внешнее алкогольное давление, но и провокации, исходящие из его собственного алкогольного "Я", которое может олицетворять и другой пациент. Также необходимо отработать и чисто технические детали: формулы отказа, включающие отказ через "Я" и обязательное обозначение своей нормативной личностной позиции; характер поведения; способы разрядки и снятия стресса; профилактику попадания в "опасные ситуации".

Во время занятий с членами группы подробно разбирают варианты патологического влечения к алкоголю, которое у разных пациентов может быть представлено как экзогенным, так и эндогенным типом актуализации. При этом принципиальным является то, что патологическое влечение к алкоголю характерно не для всей личности больного, а лишь только для его алкогольного "Я". Выделение такого факта, как принадлежность патологического влечения к алкоголю алкогольной субличности и отчуждение этого влечения от нормативного "Я", способствует достижению психологической свободы от алкогольной зависимости.

Во время воспроизведения наиболее вероятных ситуаций, угрожающих срывом, члены группы обучаются адекватно реагировать и соответствующим образом структурировать стиль своего поведения в зависимости от времени возникновения "опасных" ситуаций. Так, больные могут заранее предвидеть требование употребить спиртное и соответствующим образом подготовить свое окружение к тому, что они (больные) теперь ведут трезвый образ жизни. Как правило, в алкогольных ситуациях, в которые пациенты попадают внезапно, они демонстрируют свою социально приемлемые формы отказа от предложения употребить алкоголь. В своем отказе от употребления алкоголя пациенты могут употреблять различные формулы и фразы (которым они обучаются), но при этом им необходимо претворять в жизнь следующие принципы: 1) твердость и уверенность в отказе; 2) взятие инициативы в разговоре на себя; 3) высказывание предложения. При этом главным является то, что отказ должен быть сформулирован через "Я", с позиций нормативного "Я".

Далее в этой фазе осуществляется работа с проблемой патологического стереотипа внутрисемейных отношений, связанного с созависимостью. Конечно, полностью разрешить проблему созависимости в ходе групповой континуальной психотерапии, когда в лечебном процессе участвует только один "компонент" этой мультифакториальной системы, довольно трудноразрешимая задача. Однако, без осознания того, что в процессе алкоголизации создалась система созависимости, и без стремления как самих пациентов, так и их окружения к нормативному функционированию после курса лечения вряд ли возможно достижение полной психологической свободы от алкогольной зависимости на социально-психологическом уровне, что рано или поздно все равно может привести к возобновлению пьянства. Психотерапевт предлагает членам группы вспомнить стиль своего поведения в разные периоды жизни (время вблизи алкогольного эксцесса и время светлого промежутка). Здесь пациенты охотно рассказывают, что когда они пьют, то отстраняются от выполнения своих обязанностей как в семье, так и на работе (происходят размолвки, ссоры и т.п.). А когда наступает светлый промежуток, они своей активностью стараются гиперкомпенсировать тот ущерб, который они, по их мнению, нанесли окружающим. При этом больные стараются демонстративно выполнять всю работу.

Затем врач просит рассказать о реакции окружающих в эти периоды жизни. Члены группы довольно подробно говорят об определенной стадийности, когда от негативизма (во время пьянства больных) через принятие искупительного поведения (в начальном периоде светлого промежутка) окружающие приходили к прощению больных. Члены семьи патологически адаптировались к алкогольным эксцессам и привычно функционировали в таком режиме.

Кроме дискуссии по вопросу отношений, связанных с созависимостью, в группе проводится континуально-ролевое воспроизведение наиболее характерных ситуаций и состояний ("период пьянства", "период возвращения в семью", "период светлого промежутка на работе" и т.д.). Как во время дискуссии, так и во время воспроизведений необходимо конкретизировать и детализировать все атрибуты алкогольной созависимости, что способствует их предметному осознанию.

В рабочей фазе групповой динамики происходит дальнейшее дистанцирование актуальной личностной позиции пациентов от алкогольного "Я". По завершении этой фазы достигаются основные эффекты — члены группы закрепляются в позиции нормативного "Я"; находясь в нормативном статусе, они сравнительно легко справляются с обострением патологического влечения к алкоголю ("не я хочу выпить, а он хочет выпить"; "что-то во мне, но не Я, стремится выпить"), Тем самым, они избавляются от мешавшей им ранее диссоциации, когда они одновременно и хотели бросить пить, и чувствовали желание выпить; при этом больные вплотную подходят к пониманию созависимости в семье и ближайшем окружении.

Однако зафиксировать свою актуальную личностную позицию в

нормативном "Я" нелегко. Поэтому завершающая фаза групповой динамики — реинтеграции и реабилитации, включает в себя сессии, посвященные вскрытию и высвобождению процессов, составляющих нормативную субличность больных. Осуществляется закрепление полученных изменений, решаются возможные проблемы в процессе реадаптации к реальной жизненной ситуации.

Важной особенностью этой фазы групповой континуальной психотерапии является режим частичной госпитализации в форме дневного стационара, что является логическим продолжением психотерапевтического процесса, когда члены группы не только реадаптируются к обычной жизни, но и утверждают в себе позитивные тенденции нормативного существования. Используется континуальная саморегуляция и самоорганизация: прожить вечер, день, выходные не как алкогольное "Я".

В этой фазе психотерапевтического процесса члены группы работают, находясь в "зоне возможных позитивных терапевтических изменений". Они в полной мере осознают наличие всего комплекса собственных проблем, наличие патологических и нормативных процессов на всех уровнях функционирования, наличие у себя алкоголизма как болезни и ощущают своего рода внутреннюю потребность поиска "новых" форм существования на различных уровнях функционирования.

В это время каждый из пациентов в ходе психотерапии анализирует, что он из себя представляет как личность (личностные статусы) и как участник нормативных процессов, воплощая заданные природой и обусловленные социумом роли: сын, муж (партнер), отец. Так же анализируются нормативные процессы более высокого ранга. В процессе такого анализа обычно выясняется, что у членов группы большинство этих каналов функционирования были или заблокированы, или редуцированы, или серьезно искажены. Однако теперь, когда помехи со стороны алкогольного "Я" отсутствуют, можно всерьез заниматься процессами своего нормативного функционирования.

В процессе занятий врач помогает конструировать как инвариантные, так и присущие только для конкретного пациента образы каналов функционирования (сын, брат, муж, отец, профессионал и так далее). Осуществляется работа по структурированию этих каналов личностного функционирования: Каким был? Когда последний раз совершал поступки, соответствующие конкретному личностному статусу? Что дал близким людям? Что остался должен? Что хочу сделать в первую очередь? Что хочу изменить? Чего хочу добиться в идеале? В ходе работы на этой фазе психотерапевтического процесса у членов группы впервые возникает ощущение цельности своего жизненного пути, сквозная временная трансспектива и чувство освобождения от алкогольной зависимости.

Курс групповой континуальной психотерапии завершается свертыванием эмоционально-значимых связей членов группы с психотерапевтом, что ведет к необходимой автономизации пациентов.

Финальный результат всего психотерапевтического процесса - независимое, самостоятельное и ответственное существование каждого пациента. При этом все члены группы осознают, что проделали определенную личностную динамику и вышли на качественно иной личностный уровень — нормативное "Я", - при котором алкоголизация является чуждой для нормативной личности. Прерывается патологическая динамика функционирования пациентов на различных уровнях (психобиологическом, психологическом и социально-психологическом), и они закрепляются в нормативном статусе. Пациент характеризуется осознанием наличия алкоголизма, адекватным отношением к себе и к лечению, стремлением к коррекции дисгармоничных стереотипов межличностных отношений и к преодолению кризиса двойственных ценностных ориентации, формированием трезвеннического мировоззрения, определенными навыками здорового образа жизни.

Курс групповой континуальной психотерапии может проводить либо один психотерапевт, либо группой могут руководить совместно терапевт и котерапевт. С целью совершенствования как самой методики психотерапии, так и повышения квалификации психотерапевта, может осуществляться супервизия всего психотерапевтического процесса.

Противопоказаниями к применению групповой континуальной психотерапии в процессе лечения больных алкоголизмом являются:

1) активный отказ от участия в групповой психотерапии;
2) выраженное интеллектуально-мнестическое снижение;
3) акцентуация характера истеро-возбудимого круга;
4) акцентуация характера эпилептоидного круга;
5) отсутствие сформированного доболезненного нормативного статуса - нормативного "Я".

Континуальный подход в целом соответствует современным тенденциям развития психотерапии в целом и психотерапии алкоголизма в частности, заключающимся в стремлении к интегративному подходу, значительном разнообразии применяемых методов и техник, сочетанием применении различных психотерапевтических методов в рамках программы лечения, сочетанием применении психотерапевтических и непсихотерапевтических методов.