Психическая предрасположенность к развитию зависимости от ПАВ (личностные, социальные, семейные факторы риска)

В этиологии и генезе зависимостей от ПАВ учитывают комплекс биологических, психологических и социальных факторов. Алкоголизм и другие болезни зависимости лучше всего соответствуют понятию мультифакториальных заболеваний. Для мультифакториальных заболеваний был предложен термин “подверженность”. Подверженность отражает врожденную тенденцию к развитию болезни, т.е. восприимчивость или уязвимость, генетическую предрасположенность и всю комбинацию внешних обстоятельств, которые обеспечивают “большую или меньшую вероятность развития заболевания”. Подверженность - это вероятность заболевания, которая детерминирована всей совокупностью внешне- и внутрисредовых факторов.

Существенная роль отводится психологическим теориям. Это направление обычно включает изучение преморбидной личности больных алкоголизмом и наркоманиями, а также сравнительное изучение групп высокого и низкого риска развития зависимостей, каковыми являются дети больных алкоголизмом либо наркоманиями (группа высокого риска) и контрольная группа, состоящая из сверстников того же пола, происходящих из семей не больных наркологическими заболеваниями родителей (группа низкого риска).

Единой, четко очерченной преалькогольной личности не существует. Литература по этому вопросу обширна, но результаты исследований противоречивы.

По данным ряда авторов, к злоупотреблению алкоголем предрасположены недостаточно организованные личности, неспособные справляться с тревогой, напряжением социально приемлемыми путями. Высказывалось мнение, что внушаемость, ранимость, тревожность, неприспособленность к практической жизни, инфантильность предрасполагают к алкоголизму ( цит. по Ю.П.Лисицын, П.И.Сидоров, 1990).

Изучение личности больных алкоголизмом с применением MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) показало, что группа больных отличается от контрольной группы по таким факторам, как “психопатия”, “депрессивность”, “шизоидия” и “ипохондричность” (W.Feuerlein, 1984).

Необходимо подходить с осторожностью к интерпретации данных, полученных при обследовании больных, у которых давно существующее заболевание могло привести к изменениям личности. Судить о преморбидной личности в таких случаях затруднительно. В связи с этим интерес представляют результаты проспективных исследований. Изучение лиц, которые позднее стали “проблемно пьющими”, показало, что им свойственны неконтролируемая импульсивность, экстравертированность, подчеркивание своей мужественности, низкая продуктивность. Юноши характеризовались как неспокойные, повышенно чувствительные и легко подверженные социальным влияниям. Эти данные согласуются с неоднократно отмеченным фактом наличия синдрома детской гиперактивности как в анамнезе больных алкоголизмом, так и у детей больных алкоголизмом родителей. Синдром детской гиперактивности с плохой способностью к концентрации внимания, импульсивностью и возбудимостью, отвлекаемостью и низкой толерантностью к фрустрации - довольно часто отмечаемая рядом авторов особенность “преал-когольной” личности, и поэтому этот синдром вошел в число факторов риска развития зависимости (В.Д.Москаленко, М.М.Ванюков, 1988).

Исследования личности больных алкоголизмом, проведенные в рамках психодинамического направления, можно резюмировать следующим образом. Для личности больных алкоголизмом типичны следующие особенности:

- слабость Эго с недостаточной идентификацией собственной половой принадлежности, психопатические черты, враждебность, негативная концепция собственного Я, незрелая импульсивность, низкий уровень толерантности к фрустрациям;

- усиление возбудимости, повышенная чувствительность, склонность к ипохондрии, страх смерти;

- выраженная полезависимость, что увеличивает пассивность, общую эмоциональную зависимость;

- невротические признаки с проявлением страха, депрессии, истерии и склонности к ипохондрии.

Неоднократно отмечалось, что больные алкоголизмом по сравнению со здоровыми более склонны к агрессии, обладают меньшим самоконтролем. Во время психотерапии больные склонны к развитию “сверх-Я”. Констатировали также склонность больных алкоголизмом ко лжи. При уточнении этой последней особенности оказалось, что больные алкоголизмом по сравнению с другими больными терапевтического профиля лгут даже меньше во всем, за исключением области, связанной с их алкоголизмом (H.Kufner, цит. по W.Feuerlein, 1984).

Исследования личностно-психологических особенностей - эмоциональных, когнитивных, поведенческих, которые можно было бы расценить как связующее звено между преморбидной личностью и последующим заболеванием, проводилось в рамках стратегии высокого риска. Сравнивали характеристики лиц из групп высокого и низкого риска. У лиц высокого риска кто-либо из родителей болен алкоголизмом, но сами испытуемые в момент обследования были в этом отношении здоровы. Отличительными особенностями лиц из группы высокого риска являются следующие. В личности преобладают черты импульсивности, агрессивности, бунтарства, склонность к риску, т.е. черты, ведущие к плохо контролируемому поведению. У детей 7-12 лет преобладает внешний локус контроля, но на взрослых это не подтвердилось. Лицам из группы высокого риска свойственна алекситимия - дефицит опыта переживания и выраже ния аффекта. Причем, если семейная отягощенность алкоголизмом отмечалась в двух поколениях, то алекситимия была больше выражена, чем у лице отягощенностью только в одном поколении и чем у лиц без семейной отягощенности. Группа высокого риска имеет отличия в области когнитивного стиля, что наиболее отчетливо выступает в вербальной одаренности и абстрактно-концептуальном мышлении (В.Д.Москаленко, М.М.Ванюков, 1988; В.Д.Москаленко, А.В.Новиков, Е.В.Татаринская, 1993).

Таким образом, психологические личностные особенности как больных алкоголизмом в преморбидном периоде и позднее - уже во время развившейся зависимости, так и не больных, но высоко предрасположенных к заболеванию лиц в общих чертах сходятся. Обнаружение ассоциации подверженности алкоголизму с показателями, отражающими психологическую конституцию индивида, может способствовать индивидуализации оценки риска развития алкоголизма и служить основой целенаправленного поиска его нейробиологических детерминант.

Несмотря на многочисленные попытки изучить типологию личностей больных алкоголизмом, эти попытки не увенчались успехом. По-видимому, в области наркологической патологии личности столь различны, что речь может идти о континууме, ряде типов личностей, не отграниченных четко один от другого. Указывают лишь на тенденцию различать “невротический” и “социопатический” типы “преалкогольных” личностей.

Социо-культурные влияния

Социологические теории алкоголизма в какой-то мере объясняют высокую частоту заболевания в отдельных группах населения или в различных культурах и субкультурах. Однако социологические теории не в состоянии объяснить, почему у данного индивида возник алкоголизм, а у многих других членов той же группы заболевание не развилось.

В отношении потребления алкоголя выделяют 4 формы культур (R.F.Bales, 1946; W.Feuerlein, 1984):

- Абстинентные культуры. Запрет на любые формы употребления.

- Амбивалентные культуры. Конфликт между существующими ценностями и алкоголем.

- Пермиссивные культуры. Употребление алкоголя разрешается, но пьянство и патологические явления, связанные с потреблением алкоголя, отклоняются.

- Пермиссивные культуры, допускающие нарушение функции. Приемлемы не только “нормальное” употребление алкоголя, но также и алкогольные эксцессы.

Наиболее распространен алкоголизм в 4-м типе культур - некоторые скандинавские и восточно-европейские страны. В этиологии алкоголизма и других зависимостей существенная роль принадлежит различным социо-культурным факторам. Это - влияние группы первичной социализации, т.е. семьи, влияние референтной группы, социального слоя общества, профессии и современного индустриального общества в целом с его прогрессирующей дезинтеграцией, утратой традиций, ослаблением внутрисемейных связей и т.п.

Таким образом, зависимость от психоактивных веществ - этиологически сложное, мультифакториальное заболевание, детерминированное как генетическим предрасположением, так и совокупностью внешних и внутренних средовых факторов.

К настоящему времени в ходе биологических, клинических и генетических исследований накоплены данные, позволяющие выделить из общей популяции тех лиц, которым в наибольшей степени грозит развитие зависимости от психоактивных веществ. Эта группа называется группой высокого риска развития зависимости. Термин “группа риска” неправилен, поскольку в популяции нет лиц, абсолютно защищенных от развития зависимости, т.е. лиц с нулевым риском. Термин “группа риска” может употребляться лишь для краткости. В действительности, речь идет о различении лице высокой и низкой степенями риска развития зависимости. Какие бы факторы риска не использовались, можно с большей или меньшей точностью очертить группу людей с высоким риском заболевания, но необходимо помнить, что это будет групповой риск, а не индивидуальный прогноз. Иными словами, возможно определить, что данный индивид принадлежит к группе с высоким риском заболевания, но разовьется у него заболевание или нет, с уверенностью сказать нельзя. Можно экстраполировать на индивид средний, т.е. групповой риск, памятуя о том, что это лишь вероятность болезни, которая может либо реализоваться, либо не реализоваться. Некоторыми факторами риска можно управлять, минимизировать их и, тем самым, помогать предотвращению заболевания.

Факторы риска можно подразделить на семейные и индивидуальные.

Семейные факторы

Все исследования, проведенные на семьях, включая семьи с приемными детьми, единодушно свидетельствуют о том, что самым мощным предиктором зависимости от психоактивных веществ является наличие зависимости в семейном анамнезе. Алкоголизм родителя - мощный фактор риска как алкоголизма, так и наркомании взрослых детей. В то же время следует придавать значение не только факту семейной отягощенности, но и числу больных родственников, а также учитывать, в скольких поколениях были больные зависимостью родственники. Напомним о часто упускаемом из виду факте, что наличие зависимости в нисходящих поколениях, а также среди братьев и сестер больного, тоже есть признак семейного отягощения. Некоторые практические специалисты склонны учитывать повторные случаи аналогичного заболевания лишь среди родителей либо других родственников восходящих поколений, но забывают о выяснении того же вопроса в нисходящих поколениях, что неправильно. Чем больше число больных в семье и чем ближе степень родства с больным, тем выше риск для еще не заболевшего члена семьи.

В качестве факторов риска развития зависимости от психоактивных веществ в ряде работ регистрировались и такие семейные факторы, как ранняя смерть отца, развод родителей, т.е. “неполный дом”. Эти факторы, действительно, имеют тенденцию к накоплению в семьях с зависимостью, однако, следует обращать особое внимание на то, что “неполный дом” часто является уже следствием зависимости от психоактивных веществ одного из родителей либо реже - обоих.

К семейным факторам следует отнести и внутрисемейные взаимоотношения. С будущим алкоголизмом или наркоманией ассоциированы такие взаимоотношения в семье, при которых отмечается недостаток эмоциональной привязанности между отцом и матерью, конфликтные взаимоотношения между ними, а также подобные взаимоотношения между родителями и сыном или дочерью, в отношении которых определяется риск.

Что касается отношения родителей к употреблению подростком алкоголя, то с развитием в дальнейшем алкоголизма ассоциировались две крайние позиции - либо категорический запрет, либо потакающее, разрешительное отношение. Что касается употребления наркотиков, то в семьях с наличием подобного заболевания также наблюдаются колебания позиций родителей от безмятежно-благодушного отношения (“нам это не грозит”) до патологически выраженной тревоги уже в тот период, когда дети еще не употребляют наркотики. Психологи считают, что страх и тревога как бы приглашают беду в дом. Полное же отсутствие тревоги у родителя при задержании подростка в состоянии опьянения - алкогольного или наркотического - также можно отнести к факторам риска развития зависимости от психоактивных веществ.

Нарушения уклада жизни семьи, несоблюдение традиций и ритуалов (это, например, время сбора семьи за обедом, способы проведения досуга, совместное посещение родственников в дни праздников и др.) также относят к факторам, облегчающим передачу зависимости от психоактивных веществ из поколения в поколение. Чаще всего речь идет о факторах, добавочных к наличию алкоголизма у одного из родителей. Изучение этих факторов позволило сделать вывод о том, что полный разрыв взаимоотношений с родителем, больным алкоголизмом, не защищает нисходящее поколение от трансмиссии алкоголизма либо развития другой зависимости от ПАВ. Наоборот, постоянный контакт взрослых детей со своей семьей имеет защитное действие для взрослеющих детей.

Пол больного родителя, по-видимому, имеет определенное значение. Наличие алкоголизма у отца равным образом повышает риск зависимости у сыновей и дочерей. Наличие же алкоголизма у матери более значимо в этом отношении для дочерей.

Подробнее с исследованиями, касающимися семейных факторов риска, можно ознакомиться в обзорах (В.Д.Москаленко, М.М.Ванюков, 1988; Т.Т.Сорокина, 1986; В.Д.Москаленко, 1991).

Таким образом, факторами риска развития зависимости от психоактивных веществ, обнаруживаемыми в семьях, являются:

- алкоголизм либо наркомания отца или матери;

- алкоголизм либо наркомания других родственников;

- отсутствие эмоциональной привязанности и сплоченности между членами семьи, постоянная конфликтность взаимоотношений;

- терпимое отношение родителей к употреблению психоактивных веществ детьми или к девиантному поведению;

- хаотичный уклад жизни семьи без соблюдения ритуалов и традиций.

Индивидуальные факторы

В эту группу факторов относятся те, которые могут быть обнаружены в анамнезе индивида или в его статусе, при условии, что эти факторы достоверно чаще ассоциированы с развитием зависимости от психоактивных веществ, чем в группе индивидов с отсутствием подобных факторов, при прочих равных условиях.

Как в общей популяции, так и в группах высокого риска мужчины чаще, чем женщины, страдают зависимостью от психоактивных веществ, несмотря на рост частоты этих заболеваний среди женщин. Следовательно, важным фактором является мужской пол.

Синдром гиперактивности в детстве и некоторые другие проблемы внимания ассоциированы с развитием зависимости в зрелом возрасте. Проблемы внимания называют медиаторами генетического риска алкоголизма и наркомании.

Часто отмечаемыми особенностями развития детей из алкогольных семей являются разнообразные поведенческие девиации, исключение из школы, юношеская делинквентность. Сообщалось, что именно с этими характеристиками совпадает более частое возникновение зависимости от психоактивных веществ.

Многие (но не все!) дети из алкогольных семей выявляют когнитивный дефицит, плохо успевают в школе, слабо мотивированы на учебу и на другую социально одобряемую деятельность, что может способствовать социальной дезадаптации и - опосредованно - развитию зависимости.

Самая важная индивидуальная характеристика, с которой связывают повышение вероятности развития зависимости от ПАВ, - это психопатическая структура личности с выраженной импульсивностью, агрессивностью, склонностью к неоправданному риску и совершению криминальных действий.

Таким образом, важнейшие индивидуальные факторы риска развития зависимости от психоактивных веществ следующие:

- психопатическая структура личности со склонностью к агрессии, антисоциальным поступкам, импульсивным действиям, неоправданному риску;

- мужской пол;

- синдром гиперактивности в детстве;

- низкий интеллект либо слабость мотивации к учебе, результатом чего явилась бедность интересов;

- эмоциональная разобщенность с родителями;

-девиации поведения (пропуски занятий, плохая дисциплина в школе), юношеская делинквентность.

Как следует из этиологической модели, включающей 3 группы факторов - психоактивные вещества, индивид, социальное поле, - при учете факторов риска необходимо учитывать наркогенную силу ПАВ, как общество относится к их потреблению, доступность ПАВ и т.д. и т.п.

Существуют этнические и культурные различия в распространенности отдельных форм зависимостей от психоактивных веществ. Среди восточных народов чаще, чем в европейских популяциях, встречается непереносимость алкоголя, аверсивная реакция, так называемый “флашинг” феномен. Это зависит от генетической структуры популяций, а именно - от частоты изоферментов АДГ и АЛДГ. Генетическими особенностями обусловлена меньшая частота алкоголизма в восточных популяциях, чем в западных и европейских.

Высказывалось мнение, что частота алкоголизма в любой популяции обратно пропорциональна длительности того исторического времени, в течение которого данному обществу были доступны алкогольные напитки. При этом предрасположение к алкоголизму зависит от частоты аутбридинга (межэтнических браков) в обществе с продолжающимся употреблением алкоголя. Параллельно этому процессу в результате инбридинга (кровнородственные браки) могут накапливаться факторы, понижающие подверженность алкоголизму. Эта концепция подтверждается, в частности, тем, что в странах Средиземноморья, где алкогольные напитки употребляются с древнейших времен, частота алкоголизма ниже, чем в популяциях, сравнительно недавно познакомившихся с алкоголем, например, среди североамериканских индейцев и эскимосов. Можно сравнить также высокую частоту алкоголизма среди народов Севера и относительно низкую - среди народов Закавказья.

Описан также такой феномен, как “тенденции века” (secular trends). Речь идет о том, что на протяжении XX века с каждым десятилетием усиливается тенденция к понижению возраста начала алкоголизма и к увеличению риска возникновения алкоголизма когда-либо в жизни. Практически это выражается в том, что чем позже в течение века родился индивид, тем выше его риск заболевания алкоголизмом. Например, для мужчин 1938 года рождения риск определяли, как 8,9%; а для мужчин 1953 года рождения он повышается до 20,3%. Тенденции века в популяции и в семьях осуществляются довольно быстро, что трудно объяснить какими-либо биологическими сдвигами. Феномен скорее является следствием изменения потребления алкоголя и терпимого отношения к тяжелому пьянству. Интересно отметить, что тенденции века наблюдаются и в отношении депрессий и суицидов у молодых людей (T.Reich, С. R.CIoninger, P. Van Eerdeweghetal., 1988).

При определении степени риска развития зависимости от психоактивных веществ необходимо учитывать подушевое потребление алкоголя, “моду” на употребление наркотиков в данной стране и установившееся в субкультуре отношение к их потреблению; в среде подростков имеет большое значение психологическое давление референтной группы.

Таким образом, помимо семейных и индивидуальных факторов риска зависимости от психоактивных веществ, следует придавать значение этнической и культурной принадлежности индивида, распространенности в окружающей его среде алкогольных или наркотических традиций, среднему количеству алкоголя, приходящемуся на душу населения в данном обществе, отношению окружающих к употреблению психоактивных веществ (осуждающее, терпимое).