Поведенческие технологии мотивирования к лечению людей, зависимых от алкоголя

Основная цель поведенческой мотивационной психотерапии – изменение поведения как критерия адекватности взаимодействия с окружающей средой. Теоретики и практики этого направления считают, что человек есть продукт обучения. В ходе такого обучения он может приобретать как позитивные, так и негативные навыки. Согласно этой теории необязательно изменять личность пациента, достаточно уменьшить негативные и усилить позитивные навыки. В основу этого психотерапевтического направления легли теория безусловных рефлексов Павлова И.П. (1927), теория обусловливания Уотсона Д.Б. (1921), теория оперантного обусловливания Скиннера Б.Ф. (1971). Используемые в наркологии аверсивные (запретительные) процедуры, при которых стимул «алкоголь» соединяется с неприятным стимулом («рвота» и др.), относятся к поведенческим.

Главный принцип поведенческой психотерапии – принцип обучения – предполагает ознакомление с основами адаптивного поведения и усиление такого поведения, ослабление и устранение патологических видов поведения.

Важным мотивирующим методом поведенческой психотерапии является сократический диалог. Он представлен несколькими методиками, которые могут быть использованы в каждом отдельном случае как вместе, так и изолированно (Ильин Е.П., 2000, С. 93 – 94).

«Фундаментальная методика» - классический вариант «сократического диалога» и представляет собой прямое обращение к собеседнику, которого сразу и открыто знакомят с информацией, составляющей основу доказательства правильности предлагаемого решения.

«Методика противоречия» - основана на выявлении противоречий в доводах убеждающего на тщательной проверке собственных аргументов на непротиворечивость с целью предотвратить контрнаступление.

«Методика извлечения выводов» - аргументы излагаются не все сразу, а постепенно, шаг за шагом, добиваясь согласия на каждом шагу.

«Методика кусков» - аргументы убеждаемого делят на сильные (точные), средние (спорные) и слабые (ошибочные). Первых стараются избегать, а основной удар наносят по последним.

«Методика игнорирования» - если изложенный собеседником факт не может быть опровергнут.

«Методика акцентирования» - расставляются акценты на приводимых собеседником и соответствующих общим интересам доводов («ты же сам говоришь…»).

«Методика двусторонней аргументации» - для большей убедительности излагают сначала преимущества, а затем и недостатки предлагаемого способа решения проблемы. Лучше, если собеседник узнает о недостатках от убеждающего. Особенно эффективна методика при убеждении пациента с хорошим уровнем интеллекта. Больные с низким уровнем интеллекта лучше поддаются односторонней аргументацию.

«Методика бумеранга» - собеседнику возвращают его же аргумент, но направленные в противоположную сторону. Аргументы «за» превращаются в аргументы «против».

Когнитивно-поведенческая психотерапия больных с зависимостью от алкоголя представляет собой процесс направленного формирования желаемых, адаптивных форм поведения на основе принципов теории обучения (Концевой Ю.А., 1981; Гончарская Т.В., Мальков Н.Р., 1984). В отличие от аверсивных процедур, использующих стимуляцию субъективно тягостных и неприятных ощущений, возникающих в результате употребления алкоголя, в когнитивно-поведенческой психотерапии каждый шаг больного в нужном направлении подкрепляется положительным стимулом. В результате подобных изменений пациент устанавливает причинно-следственные связи между собственным поведением и поведением окружающих, что способствует снижению уровня собственной конфликтности и улучшению социальной адаптации.

Когнитивно-поведенческая психотерапия способствует овладению пациентами навыками, расширяющими их адаптационные возможности. Пациенты, участвующие в ней, обучаются навыкам борьбы с актуализацией патологического влечения к алкоголю, умению благополучно справляться с ситуациями и состояниями, ранее приводившему к рецидиву заболевания. Цель когнитивно-поведенческой психотерапии – заложить в пациента новую программу поведения, улучшающую процесс реабилитации в среде без алкоголя. Для этого используется многократное повторение и закрепление необходимых реакций.

В работе над информацией следует стремиться к отчетливой подаче небольшой по объему информации, упрощать, конкретизировать, структурировать высказывания, повышать их наглядность, по возможности повторять и уточнять их, избегая абстрактных формулировок (Hartwich P., 1983). Терапевт стремится охватить хаотичную когнитивную структуру больного, объяснить ее и снабдить больного образцами адекватного когнитивного функционирования, которыми пациент может в дальнейшем пользоваться самостоятельно (Вид В.Д., 1993).

Ellis A. (1962, 1974) предложил находить «патологические мысли» или «автоматические представления», которые находятся в подсознании и активизируются в процессе заболевания. Влияние патологических мыслей можно обнаружить, когда оценка человеком своих проблем наносит ему больший вред, чем сами проблемы. В этом случае восприятие проблемы и отношение к ней патологически искаженно посредством определенных искажающих («патологических») когнитивных установок (мыслей).

Согласно концепции Ellis A., в когнитивной сфере пациента выделяются три части: события, с которыми взаимодействует личность (область А), мысли и представления о возникшей ситуации (область В) и эмоциональное следствие этих размышлений – область С. Тогда причинно-следственную связь можно описать в виде схемы «события А – представления и размышления В – эмоции С».

При нарастании патологического влечения к алкоголю патологические мысли взаимодействуют с адекватными мыслями (В) и изменяют, искажают их. Вследствие подобного искажения изменяются и эмоциональные реакции С. Таким образом, схема «события А – представления и размышления В – эмоции С» меняется на «события А – измененные «патологической мыслью» размышления и представления В – измененные и неадекватные эмоции С». Если учесть, что патологические мысли находятся у пациента в подсознании, то в конечном итоге измененная цепочка выглядит таким образом – «события А – неадекватные эмоции С».

Цель когнитивно-поведенческой психотерапии состоит в обнаружении патологических мыслей. В результате подобного поиска патологическая цепочка «события А – неадекватные эмоции С» переформулируется в адекватную «события А – представления и размышления В – эмоции С». Пациенты в процессе подобных исследований обучаются умению наблюдать последовательность внешних событий и свои собственные реакции на них. Одновременно пациентами осознается неустойчивость, непригодность и негативное влияние своих патологических мыслей. Пациенты изменяют свое отношение к автоматическим представлениям и отдаляются от них. Отдаление возможно, если пациент оказывается способным проводить различия между «я предполагаю, что знаю» и «я знаю». Собственно в процессе подобного отдаления происходит осознанное разделение личности и болезни, начинает формироваться критика к болезни, снижается уровень анозогнозии.

На первом этапе мотивационной поведенческой терапии – инициальном – создавалась мотивация к поддержанию отношений с психотерапевтом и долгосрочному участию пациентов в психотерапии.

Психотерапия начиналась с проведения диагностической беседы. В ходе диагностической беседы происходило знакомство пациента и психотерапевта, психотерапевт получал необходимую информацию о болезни пациента. Главная цель этого этапа – за счет уменьшения уровня анозогнозии усилить мотивацию к отказу от алкоголя. Для уменьшения уровня анозогнозии использовались методики «сократический диалог», «адвокат дьявола» и «проверка гипотезы».

Во время сократического диалога психотерапевт все внимание фиксировал на патологической мысли пациента и доводил эту мысль до абсурда. Пациент начинал осознавать абсурдность своей идеи и становился способным к более объективному восприятию своего поведения.

Методика «адвокат дьявола» строится на полном принятии психотерапевтом патологического стиля поведения пациента. Психотерапевт демонстративно и активно поддерживает и защищает употребление алкоголя пациентом, указывая на возможные положительные последствия алкоголизма для пациента. Такое поведение психотерапевта способствовало объективному восприятию пациентом его проблем и болезни.

Методика «проверка гипотезы» позволяет оценить положительные и отрицательные последствия алкоголизма. Во время этой оценки строится «баланс плюсов и минусов».

Использование подобных методик позволяет продуктивно и безболезненно для пациента обсуждать его болезнь, собирать полную информацию о проблемах больного и намечать цели дальнейшего психотерапевтического воздействия.

На этом же этапе пациент начинал вести дневник, в котором каждый день отмечались его собственные чувства, мысли и поступки, связанные с алкоголем (напр. где, когда, при каких обстоятельствах возникло желание употребить алкоголь и т. д.). Эта информация обязательно зачитывалась перед началом следующей сессии и разбиралась вместе с психотерапевтом. В конце каждого занятия психотерапевт давал домашние задания. Домашние задания и ведение дневника способствовали структурированию времяпрепровождения пациента вне психотерапевтических занятий.

На втором, ориентировочном, этапе мотивационной терапии на базе поведенческой психотерапии основным инструментом мотивации был когнитивный анализ. Цель когнитивного анализа – обнаружение патологической мысли, ее осознание и изменение. Патологические мысли у пациентов, страдающих алкоголизмом, являются основой алкогольной анозогнозии. Основой когнитивного анализа являются следующие техники – «заполнение пустоты», «декатастрофизация», «реатрибуция», «позитивное переформулирование» и «децентрализация».

«Заполнение пустоты» - восстановление событий, мыслей, чувств, происшедших между неприятным событием (ссора с женой) и следствием (употребление алкоголя). Выявленную последовательность мыслей, чувств и событий анализируют, чтобы затем изменить. Э. Эллис (1975) считает, что при изменении внутренней последовательности мыслей и аффективной сферы изменяется следствие - поведение (употребление алкоголя). Подобное изменение осуществляется с помощью следующих техник. «Декатастрофизация» - обучение способности видеть реальные последствия проблемы. «Реатрибуция» - поиск альтернативных причин проблемы. «Позитивное переформулирование» - перевод общих фраз типа «я одинок» в конкретные и реальные мысли - «я должен общаться, тогда со мной кто-то рядом будет». «Децентрализация» - освобождение пациента от его стремления связывать себя с событиями, не имеющими к нему никакого отношения. Продолжается использование дневника и выполнение домашних заданий.

На третьем этапе мотивационной поведенческой терапии, этапе структурирования, используются различные поведенческие тренинги.

В ходе «тренинга умений» пациент отрабатывает полезные навыки (напр. навык отказа от употребления алкоголя в приятельской компании).

Тренинг «поведенческая репетиция» позволяет отработать комплексные навыки (напр. познакомиться с девушкой в трезвом состоянии).

Тренинг «ролевые игры» позволяет моделировать различные ситуации, провоцирующие обострение патологического влечения к алкоголю. После моделирования подобной ситуации пациенты ищут новые способы поведения, которые позволяют снизить патогенность провоцирующей ситуации.

Тренинг «представление ситуации срыва in vitro» представляет собой представление пациентом в своем воображении ситуации срыва. Пациент описывает подробно саму ситуацию, свои чувства и мысли. Одновременно пациент анализировал причины срыва и искал способы уменьшения вероятности возникновения подобной ситуации. Структурировать тренинги помогают прошлый опыт пациентов и информация, полученная из их дневников.

Таким образом, в ходе мотивационной поведенческой терапии достигались определенные изменения поведения пациента в отношении с самим собой и с окружающими значимыми людьми, что, в конце концов, приводило к изменению внутриличностных и межличностных отношений.