Злоупотребление кетамином у несовершеннолетних
(клинико-терапевтический аспект)

Пособие для врачей психиатров - наркологов Проблема потребления психоактивных веществ молодежью России на сегодняшний день является одной из самых актуальных для современного здравоохранения. В течение последних десяти лет отмечаются две основные негативные тенденции эпидемиологической наркологической ситуации: прогрессирующее снижение среднего возраста приобщения к наркотикам и стремительное увеличение количества несовершеннолетних наркоманов и токсикоманов.

Постоянно расширяется спектр психоактивных веществ, которые становятся объектом потребления у несовершеннолетних. Наряду с гашишем, дериватами опия, амфетаминами и т.д. в России все больше распространяются психоделические средства: ЛСД, псилоцибин, мескалин, фенциклидин и т.д. Ранее "экзотические" и практически не встречающиеся в практике врача-нарколога вещества сейчас становятся обычными и часто встречающимися. Из изложенного вытекает настоятельная потребность в предоставлении информации о новых для нашей страны видах зависимости от психоактивных веществ, способах и методах их лечения, раннего выявления и профилактики.

Психоделические средства - это вещества, индуцирующие галлюцинации и связанные с ними переживания нередко мистического, трансцендентного характера. Характерным для этой группы веществ является то, что сами по себе они явились "фактором культуры", положив начало целому направлению современной философии, живописи, музыки, психологии, образа жизни. Сейчас уже можно говорить о "психоделической культуре", как значимом факторе в молодежной среде. Некоторые виды современной музыки, стиля одежды, манеры поведения имеют сленговое название "кислотных", что обусловлено потреблением психоделических веществ.

Подростковый возраст - это период становления и формирования основ личности и мировоззрения. Перемены в привычном жизненном укладе, интенсивная социализация, бурные нейроэндокринные изменения делают подростков сильно уязвимыми к негативным влияниям внешней среды и подверженными к формированию негативных поведенческих тенденций, в том числе в отношении потребления наркотических и токсических химических агентов.

Кетамин (калипсол, кеталар, кетанест) представляет собой средство для наркоза, получившее широкое распространение в качестве препарата выбора в экстренной хирургии, на этапах эвакуации пациентов с травматическим шоком и кровопотерей, а также при небольших хирургических манипуляциях и инвазивных методах диагностики. Препарат применяется как для моно-, так и для комбинированного наркоза. Особенности фармакологического действия кетамина в отсутствии угнетающего влияния на дыхательную функцию и следовательно в сохранении возможности спонтанного дыхания при его использовании. Действие препарата связано с преимущественным угнетающим влиянием на ассоциативную кору и ядра таламической области, а также возбуждением лимбической системы. Препарат повышает артериальное давление и увеличивает частоту сердечных сокращений, уменьшая при этом периферическое сопротивление сосудов. Химическое название - 2-(метиламино)-2-(2-хлорфенил)-циклогексана гидрохлорид. Вещество по структуре близко к фенциклидину, способность вызывать галлюцинации и измененные состояния сознания объясняют тропностью этого вещества MNDI рецепторам.

В качестве психоделического средства кетамин, начиная с 80-х годов, получил широкое распространение в Северной Америке и Западной Европе, что объяснялось законодательным запретом большинства наркотиков с психоделическим действием при отсутствии среди запрещаемых веществ кетамина. Легальная возможность приобретать препарат, на который распространились ограничения лишь как на "сильнодействующее средство" привели к тому, что он занял существенное место среди веществ использующихся в так называемой "химии отдыха".

В России кетамин в качестве "досугового наркотика" среди несовершеннолетних активно используется с 90-х годов. Распространение начинается с представителей молодежного андеграунда, когда в Россию хлынул поток литературы "психоделического содержания", в то время на рынке наркотиков отсутствовали другие галлюциногены. Сейчас кетамин является широко распространенным в России психоделиком (по нашим наблюдением практически 70 процентов наблюдаемых наркоманов, имеющих химическую зависимость от различных веществ, в прошлом имели эпизоды потребления кетамина).

Тропность подростков именно к этому психо-активному веществу объясняется возрастными особенностями, вследствие которых главным действующим мотивом инициального потребления является не поиск чувственного удовольствия, а прежде всего любопытство и поиск фантастических, необыкновенных ощущений (И.Н. Пятницкая, 1994). Возможность формирования химической зависимости от кетамина до последнего времени разделялась не всеми авторами. Широко распространенная точка зрения, согласно которой галлюциногены вызывают умеренную "психическую зависимость" без признаков "физической", опровергнута российской наркологической школой, что подтверждается имеющимися у нас наблюдениями.

На нелегальных рынках наркотиков кетамин представлен в основном в виде фабрично изготовленного медицинского препарата во флаконах, содержащих 10 миллилитров 5% раствора для инъекций.

С целью одурманивания кетамин применяется различными способами. Наиболее распространенным является введение раствора кетамина путем внутримышечных инъекций. Данный способ рассматривается потребителями, с одной стороны как самый экономичный, а с другой, как обеспечивающий достаточную длительность интоксикационных переживаний до (1,5 часов). Начальные дозы обычно составляют 0,5 - 0,6 миллилитров 5% раствора, с последующим повышением до 1,5 - 2,0 миллилитров. Реже практикуется внутривенный способ введения ввиду непродолжительности действия препарата. Еще реже встречается интраназальный способ потребления сухого порошка, полученного путем выпаривания раствора. Пероральный способ, как правило, встречается также не часто, так как несмотря на то, что действие препарата может продолжаться до 3 - 4, 5 часов, его дозы увеличиваются в 2,5 - 3 раза.

На основании изучения клинического материала подросткового отделения НИИ наркологии можно сделать следующие выводы о месте кетамина в структуре потребления психоактивных веществ вообще и стереотипе развития пристрастия к нему у подростков:

Первые пробы происходят, как правило, в группе с а- и антисоциальной активностью. Даже в случае, если возникающие ощущения оказываются неприятны подростку, то под влиянием авторитета группы, "зависимости" от нее, прием наркотика продолжается.

Состояние интоксикации характеризуется полиморфными психопродуктивными расстройствами. На фоне двигательной пассивности отмечаются деперсонализационно- дереализационные расстройства, гипер- и гипоакузия, искажение перспективы, растерянность, субъективное ускорение или наоборот замедление чувства времени, нарушение схемы тела, чувство тяжести в теле или наоборот чувство невесомости, полета, иногда с крутьми виражами, на которых "захватывает дух". При закрытых глазах отмечаются наплывы зрительных образов от элементарных (пятен, кружочков, геометрических фигур) до сложных, связанных в сюжеты, которыми на определенных фазах интоксикации опьяневший может управлять.

При увеличении дозы вводимого препарата, наблюдаются картины онейроидоформного помрачения сознания, для которого характерно видение себя со стороны, сюжетность переживаний, которые могут быть как достаточно простыми (прогулка по двору или полеты по квартире, подъезду), так и достаточно сложными (сцены ада, фантастического фильма и так далее). Аффективное сопровождение может быть различным: от эйфорически-экстатического до интенсивного страха, "леденящего ужаса". По мере прекращения действия препарата расстройства исчезают в порядке, обратном появлению. Постинтоксикационное состояние сопровождается вегетативной дисфункцией, тошнотой, реже рвотой, умеренной астенией, психическим дискомфортом в сочетании с апатией.

Инъекции делаются с частотой 1-2-3 раза в неделю, причем в подростковых компаниях возможно как потребление только кетамина, так и сочетание его с другими наркотическими и токсикоманическими веществами. Стремление как можно чаще бывать в "наркоманической - группе" есть отражение становления патологического влечения. При отсутствии вещества или наличии препятствий для его потребления возникает состояние психического дискомфорта, проявляющееся раздражительностью, скукой.

Возможна агрессия в отношении лиц, препятствующих наркотизации. Стремление под любым предлогом выйти из дома, несмотря на запреты родителей, кражи денег и вещей из дома на "флакон" свидетельствуют об усилении проявлений патологического влечения, которое вместе с тем продолжает носить групповой характер. При распаде группы часть подростков на этой стадии заболевания при более или менее благоприятных микросоциальных условиях способны прекратить потребление.

Постепенно повышается толерантность, которая достигает 1,0- 2,0 миллилитров 5% раствора. Клиническая картина интоксикационных переживаний теряет былую яркость, уменьшается выраженность (количественная и качественная) галлюцинаторных переживаний, значительно реже возникают онейроидоформные картины.

Сужается круг интересов, резко падает интерес к учебе, исчезают былые привязанности. Подростки становятся апатичными, меньше следят за своей внешностью.

Абстинентный синдром при зависимости от кетамина формируется при систематическом потреблении через 4 - 7 месяцев. Чем старше подросток, тем выраженнее симптоматика возникающих расстройств. На первые - вторые сутки лишения возникают умеренной степени выраженности вегетативная дисфункция, стойкие инсомнические расстройства, диффузный соматический дискомфорт с мучительным чувством изможденности, алгические ощущения, лишенные четкой локализации, которые больные описывают как неинтенсивные, но постоянные, мучительные боли в руках, мышцах спины. Иногда пациенты не могут указать отчетливой их локализации. Характерна монотонная назойливость этих больных. Продолжительность абстинентного синдрома до 10-ти дней.

По выходе из абстинентного синдрома изменяется общее психическое состояние, которое по своим характеристикам напоминает умеренно выраженные астено-апатические состояния. Характерно резкое обеднение мимических реакций, их однообразие, невыразительность. У целого ряда больных нами наблюдалась мимическая диссоциация между верхней и нижней половинами лица. Моторика также существенно обеднена, двигательные акты лишены выразительности и законченности.

Эмоциональные проявления существенно нивелируются и представлены в основном дисфороподобными реакциями в случае возникновения препятствий к потреблению наркотика. В целом эмоциональный фон таких больных ближе к апатическому. Как правило они немногословны, на вопросы отвечают с большой задержкой, отмечается стереотипность высказываний и речевых оборотов. В беседе такие больные не проявляют инициативы, кроме тех ситуаций, когда выпрашивают медикаменты, или под влиянием патологического влечения стремятся прервать лечение. Влечение к наркотику может приобретать характер компульсивных приступов.

В такие моменты они могут быть агрессивными, нсгативистичными, совершают примитивные протестные действия с целью добиться выписки за "нарушение больничного режима". Больные, как правило, некритичны к своему состоянию. Ввиду нарушения концентрации внимания, определенной торпидности мышления, отсутствия инициативы они как правило малопродуктивны в процессе индивидуальных и групповых психокоррекционных занятий.

В это же время наступает социальная и психическая дезадаптация. Подростки не могут учиться, обычно не работают, круг общения ограничивается только потребителями кетамина, да и то в основном с целью совместной добычи препарата или денег на его приобретение.

Исходная стадия заболевания у несовершеннолетних нами практически не встречалась. Она наблюдается у лиц старше 18 лет и имеет характерные для общей наркологической синдромологии признаки. Снижение толерантности, протрагированность абстинентных расстройств, выраженные изменения личности, полная социальная и психическая декомпенсация.

Диагноз зависимости от кетамина ставится на основании констатации острой интоксикации кетамином, общего специфического рисунка поведения подростка, начавшего злоупотребление, обнаружения атрибутов наркотизации (шприцев, игл, флаконов из- под кетамина, при внутримышечном введении - массивы инъекций в чаще всего области предплечий). Весьма ценным для постановки диагноза являются данные анамнеза (особенно объективного).

Лечебная работа с этими подростками должна проводиться в зависимости от стадии развития заболевания. При донозоологических формах потребления, в рамках пубертатного аддиктивного поведения, наиболее эффективными являются мероприятия, направленные на коррекцию неблагоприятных социальных и психологических факторов в жизни подростка, рационально-суггестивная психотерапия, направленная на опровержение постулатов "психоделической идеологии", ложных представлений о безопасности потребления этой группы психоактивных веществ, организация досуга, формирование альтернативных наркотикам и токсикантам увлечений.

Нежелательным является помещение этого контингента потребителей в наркологический стационар, если их поведение в целом не выходит за рамки социально приемлемого, ввиду опасности усвоения негативного опыта и интеграции подростка в наркоманические а- и антисоциальные группы.

При формировании групповой зависимости, углублении явлений социальной, семейной, психологической дезадаптации, вопрос о стационировании должен решаться индивидуально. В случае наличия следующих факторов: удовлетворительных условий проживания в семье, способности родителей коррегировать поведение пациента и участвовать в терапевтическом процессе, преморбидно здоровой личности, отсутствия выраженных а- и антисоциальных тенденций в поведении, возможности для школьной и профессиональной адаптации, лечение можно проводить в амбулаторных условиях.

Рекомендовано применение небольших доз сонапакса до 50-75 мг в сутки с целью смягчения дисфороподобных колебаний аффекта, феназепама от 1 до 2 мг в сутки как анксиолитического средства, неулептила до 20 мг. в сутки, в качестве корректора поведения; если по прошествию нескольких недель сохраняются аффективные расстройства, поведенческие девиации, то необходимо длительное (1-2 месяца) применение антидепрессантов, в частности триттико (тразодона) в дозе 150 - 300 мг в сутки.

В случае грубых, мало коррегируемых дисфороподобных колебаний настроения и гневливых реакций рекомендуется назначение финлепсина до 1г в сутки, тизерцина до 75 мг в сутки, увеличение доз сонапакса до 200 мг в сутки и выше. Следует еще раз подчеркнуть важность психокоррекционной работы во всех возможных ее формах именно на ранних этапах заболевания.

При стационировании больного с целью курсового лечения его пребывание в лечебном учреждении должно быть не менее 30-45 дней. Лечение начинается с купирования абстинентного синдрома и связанных с ним аффективных расстройств. Предпочтение по нашему мнению должно быть отдано алифатическим фенотиазинам, тиоксантенам в сочетании с транквилизаторами. По нашим данным адекватно применение аминазина в дозе до 50 мг в сутки внутримышечно или тизерцина до 50 мг в сутки внутримышечно.

Однако упомянутые препараты следует применять у больных чрезвычайно осторожно, под контролем артериального давления 3-4 раза в сутки, и сочетать алифатические фенотиазины с препаратами вазотонического действия (кордиамин, сульфокамфокаин). В случае снижения систолического артериального давления ниже 90 мм. рт. ст. тизерцин или аминазин следует отменить.

Значительно более безопасным средством в данном случае являются производные тиоксантена, в частности хлорпротиксен (труксал); этот препарат можно применять перорально в период абстинентного синдрома до 200 мг. в сутки и выше. Из числа транквилизаторов наиболее безопасным и эффективным по нашим данным оказался феназепам, который можно применять в периоде абстиненции перорально до 4 мг в сутки и выше. С целью купирования вегетативных расстройств возможно назначение реланиума в виде внутримышечных инъекций до 30 мг в сутки.

Спорным остается вопрос о часто рекомендуемом применении при абстинентном синдроме витаминов и ноотропных препаратов. По нашему мнению, без наличия специальных показаний (грубое органическое поражение головного мозга, клинически выраженный гиповитаминоз, особенно группы В и др.) назначение этих групп препаратов может спровоцировать резкое обострение патологического влечения и соответственно усиление психопатоподобных расстройств.

По мере редукции проявлений абстинентного синдрома, на фоне снижения суточных доз нейролептиков и транквилизаторов, рационально присоединение антидепрессивной терапии, в частности триттико (тразодоном) до 450 мг в сутки. Преимущества препарата "триттико" заключаются в том, что, обладая свойствами "мягкого" антидепрессанта с главным образом седативным типом эффекта, он способен в значительной степени нивелировать дисфороподобные колебания настроения, нередко являющихся эквивалентом обострения патологического влечения к токсиканту, При этом препарат практически лишен (при применении в рекомендованных дозах) серьезных побочных эффектов, требующих отмены терапии.

Активные психотерапевтические мероприятия следует начинать не ранее 15 дня пребывания в стационаре. По выписке больной должен находиться под динамическим наблюдением в подростковом кабинете наркологического диспансера. Учитывая высокую вероятность рецидива заболевания желательно продолжение активного медикаментозного и психотерапевтического лечения длительное время после выписки из стационара.

Только проведенные в полном объеме медицинские, социально-реабилитационные мероприятия создают условия для формирования стойкой ремиссии.

НИИ Наркологии Минздрава России