В практической деятельности психологов, психиатров и психотерапевтов все чаще приходится сталкиваться с проблемой зависимого поведения, зависимости. Именно данная разновидность девиантного поведения оказывается наиболее сложной для психологической коррекции, психотерапии и психофармакотерапии. Не вызывает сомнений тот факт, что без понимания и прояснения механизмов формирования зависимого поведения, без уточнения самого понятия «зависимость», без определения ее четких диагностических и дифференциально-диагностических критериев невозможен эффективный и обоснованный коррекционный процесс.

Парадокс заключается в том, что зависимость оказывается многоликим и противоречивым явлением. Отчасти справедливым следует признать высказывание о том, что «человек, свободный от аддикции (зависимости), — это человек мертвый, вялый, у которого «вместо души пар» [33]. Можно согласиться и с мнением о том, что ад-дикция — это не всегда «признак патологической слабости, это и проявление фонтанирующей жизненной силы, нередко креативности и высокой поисковой активности, оригинальности. Люди стремятся к аддиктивному поведению, потому что оно позволяет достичь чувства внутреннего эмоционального контроля над психической беспомощностью» (Там же — ред.).

Но чаще аддикция по мере углубления предстает своей негативной стороной. И удовлетворенность превращается в тягостность и мучения. Термин Addictus, по мнению L. Wursmer [38], относится к сфере юридической. Он означает «приговаривать свободного человека к рабству за долги», т.е. аддикт (зависимая личность) — это тот, кто связан долгами. Метафорически зависимым (аддиктивным) поведением называется глубокая, рабская зависимость от некоей власти, от непреодолимой вынуждающей силы, которая обычно воспринимается и переживается как идущая извне, будь то наркотики, сексуальный партнер, пища, деньги, власть, азартные игры — то есть, любая система или объект, требующие от человека тотального повиновения и получающие его. Такое поведение выглядит как добровольное подчинение. Однако специалисты сходятся во мнении о том, что на самом деле во внешнем мире не существует неких принуждающих желаний или силы [38].

Таким образом, можно отметить специфику зависимого поведения, заключающуюся в том, что аддикции (зависимости) могут включаться не только в структуру психологических девиаций и психопатологических расстройств, но и быть нормативными и даже гармоничными (например, трудоголизм, в некотором смысле, любовная аддикция). Спектр зависимостей распространяется от адекватных привязанностей, увлечений, способствующих творческому или душевному самосовершенствованию как признаков нормы до расстройств зависимого поведения, приводящих к психосоциальной дезадаптации [9, 10, 13, 15, 17, 20, 21, 22, 30]. Проблема же заключена в том, что крайне важным в теоретическом и практическом плане является обнаружение различий патологических и непатологических форм зависимостей.

Под зависимым поведением (зависимостью), с нашей точки зрения, следует понимать разновидность девиантного поведения, характеризующегося непреодолимой подчиненностью собственных интересов интересам другой личности или группы, чрезмерной и длительной фиксацией внимания на определенных видах деятельности или предметах (фетишах), становящихся сверхценными, снижением или нарушением способности контролировать вовлеченность в данный вид деятельности, а также невозможностью быть самостоятельным и свободным в выборе поведения. Считается, что в структуре каждой зависимости можно отметить признаки увеличения толерантности, прогрессирующее забвение альтернативных интересов, продолжение зависимого поведения. Однако открытым остается вопрос о критериях дифференциальной диагностики патологического от непатологического зависимого поведения, расстройств от девиаций. Приведенные выше критерии не являются абсолютными и не позволяют проводить эффективную дифференциацию.

Наиболее спорным и неоднозначным представляется понятие патологического влечения к чему бы то ни было, разграничения, к примеру, употребления и злоупотребления психоактивными веществами. Теория психиатрии и клинической психологии, к сожалению, не предоставляет каких-либо научных критериев для их дифференциации. В настоящее время не имеется серьезных диагностических указаний на то, в каких случаях непатологическое, или физиологическое, влечение (если таковое существует) сменяется патологическим. Продолжает использоваться нравственный или количественный подходы к решению данного вопроса. Под злоупотреблением (см. F1 и F55 по МКБ-10) подразумевается «употребление с вредными (... социальными и медицинскими) последствиями». Для квалификации данного процесса используются указания на «хроническое и неоправданное, связанное с ненужными затратами употребление», что нельзя признать обоснованным. В МКБ-10 отсутствует научно обоснованная регламентация оценки патологичности влечений. К примеру, критерии отличий патологической склонности к азартным играм, воровству, поджогам от непатологической содержат указания на «чрезмерность», «частоту», «повышенность интереса», «повторность», «отсутствие очевидных мотивов», «неспособность противостоять желанию». В сексологии к перверсиям традиционно причисляют девиации на том основании, что «нетрадиционный путь становится единственным или доминирующим способом достижения сексуального удовлетворения», т.е. используется количественный принцип дифференциации качественно отличных явлений.

Сравнительный анализ различных клинических форм РЗП показывает, что сходным и возможно этиопатогенетически значимым диагностическим критерием их патологичности (а значит клинического уровня нарушений) является наличие эпизодов измененных состояний сознания при реализации зависимости. Результаты исследований сексопатологов убедительно демонстрируют, что парафилии, которые можно отнести к расстройствам зависимого поведения, в обязательном порядке включают в себя измененные состояния сознания в период попыток реализации оргастической разрядки [1,6, 30, 31, 37]. Сходные клинические проявления сопровождают религиозный фанатизм, социализированное расстройство поведения, стереотипные двигательные расстройства в детском возрасте, расстройства привычек и влечений у взрослых. Следовательно, можно предполагать, что критерий измененных состояний сознаний в период реализации зависимости может являться основополагающим в диагностике данного расстройства. Феноменологически изменения сознания проявляются «особыми состояниями сознания» и «сумеречными расстройствами сознания».

Приведенный выше критерий преодолимости или непреодолимости зависимости может явиться еще одним критерием дифференциальной диагностики патологического и непатологического зависимого поведения. Его анализ упирается в проблему дифференциации влечений и увлечений. Разница понятий «увлечение» и «влечение» заключается в том, что увлечение характеризуется осознанностью цели и мотива, интеллектуализированными эмоциями, их динамика непрерывна, а не приступообразна, они не осуществляются импульсивно, а появляются лишь после тяжелой борьбы мотивов. Влечения же обладают противоположными характеристиками [12].

Механизмы формирования зависимого поведения до настоящего времени остаются неясными. Высказываются взаимоисключающие точки зрения о роли церебральных, психогенных и личностных факторов в становлении данного вида поведенческих расстройств. Наиболее активно проблема этиопатогенеза зависимостей представлена в работах, посвященных сфере парафилий и наркологии и отстаивающих точку зрения о значимости врожденных или приобретенных церебральных отклонений [1, 6, 31, 37]. Противоположной точки зрения придерживаются психологи, изучающие гемблинг, интернетзависимость, нарушения пищевого поведения, религиозный фанатизм и обнаруживающие личностные механизмы формирования девиаций поведения [3, 4, 13, 18, 29, 35].

Вопрос о связи зависимого поведения и преморбидных личностных особенностей, в частности, качеств зависимой личности также остается открытым. Как известно, в соответствии с указаниями в МКБ-10, расстройство личности зависимого типа диагностируется на основании следующих критериев:

1. неспособность принимать решения без советов других людей;

2. готовность позволять другим принимать важные для него решения;

3. готовность соглашаться с другими из страха быть отвергнутым, даже при осознании, что они не правы;

4. затруднения начать какое-то дело самостоятельно;

5. готовность добровольно идти на выполнение унизительных или неприятных работ с целью приобрести поддержку и любовь окружающих;

6. плохая переносимость одиночества — готовность предпринимать значительные усилия, чтобы его избежать;

7. ощущение опустошенности или беспомощности, когда обрывается близкая связь;

8. охваченность страхом быть отвергнутым;

9. легкая ранимость, податливость малейшей критике или неодобрения со стороны.

Немногочисленные исследования вопроса о связи зависимого поведения с характеристиками зависимой личности не позволяют до настоящего времени утверждать облигатность данной корреляции. Наши теоретические и экспериментальные исследования типичных психологических параметров зависимой личности [2, 7, 8, 21—28, 32, 34] позволили уточнить их и считать сущностными следующие из них: инфантильность, внушаемость и подражательность, прогностическая некомпетентность, ригидность и упрямство, наивность, простодушие и чувственная непосредственность, любопытство и высокая поисковая активность, максимализм, эгоцентризм, яркость воображения, впечатлений и фантазий, нетерпеливость, склонность к риску и «вкус опасности», страх быть покинутым. Их генез также малоизучен. Имеются указания как на психологический, так и психофизиологический механизм их формирования.

Таким образом, приведенный выше анализ ситуации в области состояния теории и практики изучения поведенческих паттернов, характеризующихся признаками зависимости, показывает, что можно предполагать существование единого и универсального механизма патологического зависимого поведения. Видимо, в процессе социализации и с участием врожденных и приобретенных церебральных отклонений происходит становление черт зависимой личности. Не исключено, что важную роль играет обретение или необретение «опыта разлуки», возникающего в детском возрасте, и некоторых психофизиологических механизмов, приводящих к инфантилизму и повышенной внушаемости. Процесс же формирования конкретного клинического варианта расстройств зависимого поведения (наркотического, игрового, пищевого, сексуального, религиозного) во многом стихиен. Можно предполагать, что зависимая личность создает каркас, на который нанизываются зависимости-фетиши. Они могут быть устойчивыми (монофеноменологичными) и неустойчивыми (полифеноменологичными). Нами доказана коморбидность некоторых форм РЗП [26]. Наиболее важным и интересным представляется поиск связи между патологическими и непатологическими формами зависимого поведения, оценка наличия континуума зависимостей или его отсутствия.

1. Андреев А.С, Ковалев А.И., Бухановский А.О., Перехов А.Я., Бухановская О.А., Дони Е.В. Болезнь зависимого поведения: клиническая картина, механизмы криминогенности и виктимности, судебно-психиатрический подход. / Материалы 3 международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 252—262.
2. Брагина Е.А., Менделевич В.Д., Узелевская А.Э., Боев, И.В. Сравнительные особенности прогностической компетентности (антиципационной состоятельности) лиц с наркотической и алкогольной зависимостями. / Материалы 1 международной конференции памяти Б.В. Зейгарник «Клиническая психология». — М., 2001. — С. 272—274.
3. Братусь Б.С. Аномалии личности. — М., 1988. — 301 с.
4. Братусь Б.С., Сидоров П.И. Психология, клиника и профилактика раннего алкоголизма. — М., 1984. — 144 с.
5. Боев И.В. Пограничная аномальная личность. — Ставрополь, 1999. — 362 с.
6. Бухановский А.О., Гайков В.Т., Байбаков Ю.Г. Серийные сексуальные преступления: психолого-психиатрические и криминологические сопоставления. / Материалы 3 международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». — Ростов-на-Дону, 2001.— С. 92—97.
7. Бухарова Э.А., Менделевич В.Д. Особенности самооценки и образа «Я» у девушек с нарушениями пищевого поведения. / Конгресс по детской психиатрии. — М., 2001 —С. 173—174.
8. Бухарова Э.А., Узелевская А.Э., Менделевич В.Д., Боев И.В. Личностные особенности и специфика прогностической деятельности больных с аноректическим и булимическим поведением. / Материалы Всеросс. симпозиума «Психосоматические расстройства: системный подход». — Курск, 2001. — С. 60 — 62.
9. Васильев В.Л. Психология терроризма. / Материалы 3 международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 116—120.

10. Волков Е.Н. Основные модели контроля сознания (реформирования мышления) // Журнал практического психолога. — М.: Фолиум. 1996. № 5. — С. 86—95.

11. Гиндикин В.Я., Гурьева В.А. Личностная патология. — М., 1999. — 266 с.

1. Гурьева В.А., Семке В.Я., Гиндикин В.Я. Психопатология подросткового возраст. — Томск., 1994. — 310 с.
2. Дереча В.А. Человек в поисках острых ощущений. О видах и механизмах личностной зависимости. — Оренбург, 2001. — 120 с.
3. Иванец Н.Н. Лекции по наркологии. — М., 2000. — 448 с.
4. Кондратьев Ф.В. Сатанизм как источник криминальной агрессии (психолого-психопатологический аспект). / Материалы 3 международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 269—272.
5. Кондратенко В.Т. Девиантное поведение у подростков. — Минск, 1988. — 207 с.
6. Коркина М.В., Цивилько М.А., Марилов В.В. Нервная анорексия. — М., 1986. — 176 с.
7. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. Новосибирск, 1990. — 224 с.
8. Личко А.Е. Подростковая психиатрия. — М., 1985. — 416с.
9. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология. — Л., 1991. —304 с.

1. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. М„ 1998 (1999, 2001, 2002). — 592 с.
2. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. — М., 2001. — 432 с.

1. Менделевич В.Д. Поведенческие расстройства или девиации поведения? // Психиатрия и психофармакотерапия. — 2000. — № 6. — С. 16—20.
2. Менделевич В.Д. Новые проблемы психологии и психопатологии девиантного поведения в период социальных перемен. /Материалы н-пр.конференции «Психиатрия и общество». — М., 2001. — С. 144—151,

25. Менделевич В.Д., Менделевич Б.Д. Наркотическая зависимость как семейный аддиктивный паттерн. / Тезисы докладов респ. н-пр. конференции «Современные проблемы клинической и социальной психиатрии». — Казань, 1999. — С. 99—101.

1. Менделевич В.Д., Садыкова Р.Г. Психология зависимой личности. — Казань, 2002. — 240 с.
2. Менделевич В.Д., Соловьева С.Л. Неврозология и психосоматическая медицина. — М., 2002. — 608 с.
3. Менделевич В.Д., Харлампиди Э.Х., Узелевская А.Э., Боев И.В. Прогностическая деятельность и волевая регуляция агрессивного поведения у наркозависимых вне абстиненции. / Материалы 3 международной конференции «Серийные убийства и социальная агрессия». — Ростов-на-Дону, 2001. — С. 332—336.
4. Петровский В.А. Психология неадаптивной активности. — М, 1992. — 224 с.
5. Ткаченко А.А. Аномальное сексуальное поведение. — М., 1997.— 426 с.
6. Ткаченко А.А. Сексуальные извращения — парафилии. — М„ 1999. — 461 с.
7. Узелевская А.Э., Менделевич В.Д., Боев И.В. Прогностическая деятельность пациентов с личностными расстройствами с повышенной склонностью к психосоциальной дезадаптации. // Российский психиатрический журнал. — 2001. — № 6. — С. 17—20.
8. Усков А.Ф. Неистребимая аддикция к жизни / В «Психология и лечение зависимого поведения». — М.: «Класс», 2000. — С. 5—8.
9. Фролова А.В., Менделевич В.Д. Лексико-семантические особенности речи наркозависимых. / Сборник Межрегиональной н-пр. конференции «Наркозависимость: профилактика, лечение, реабилитация». Казань, 2001. — С. 65—71.
10. Шабалина В.В. Зависимое поведение школьников. СПб, 2001.— 176 с.
11. Шабанов П.Д., Штакельбсрг О.Ю. Наркомании. СПб., 2000. — 368 с.
12. Шостакович Б.В., Ткаченко А.А. Эксгибиционизм. Таганрог, 1991. 200 с.
13. Wurmser L. The role of superego conflicts in substance abuse and their treatment. // Internal. J. Psychoanal. Psychother. — 1984. — V. 10. — P. 227-258.