|
Автор статьи ставил перед собой задачу дать единое
представление о зависимостях. То есть рассказать о наркомании, алкоголизме,
работоголизме, булимии, игровой и интернет-зависимостях, кредитомании и прочих
такого рода маниях с совокупной точки зрения биологии (и медицины), социологии и
психологии.
О. Горбунов
О зависимостях: маниях и измах, междисциплинарный подход
Вместо вступления или о ростках будущей науки
Аддикцию чаще всего понимают как расстройство вследствие желания улучшать
своё психическое состояние с помощью чего-либо.
Аддикции делят на социально приемлемые (работоголизм, межличностные
отношения, религия, спорт) и социально неприемлемые (наркомания, алкоголизм,
гемблинг). Также аддикции подразделяются на химические и нехимические. Выделяют
и промежуточную форму аддикции – к еде, когда от переедания до голодания один
шаг.
Несмотря на наличие исследований, монографий и даже так называемых научных
школ, в строгом смысле слова аддиктологии – науки о химических и нехимических
зависимостях, изучающей механизмы их формирования, развития, диагностики,
профилактики, лечения и реабилитации – в России пока не существует. (Тем не
менее, хотелось бы обратить внимание читателей на выпущенное в 2007 г.
издательством «Речь» фундаментальное Руководство по аддиктологии под редакцией
В.Д. Менделевича. Прим. ред.).
Аддикции представлены в двух блоках раздела о психических расстройствах
МКБ-10:
с F10 по F19 – химические зависимости, в блоке F60 – нехимичесие зависимости, в
частности широкопризнанная аддикция патологическое влечение к азартным играм –
F63.0. Если с химическими зависимостями все вполне определенно, то перечень
нехимических находится в стадии формирования.
Первую известную классификацию нехимических зависимостей в России предложил
Ц. Короленко (2001). Он выделил непосредственно нехимические аддикции, к которым
относятся азартные игры (гэмблинг), аддикция отношений, сексуальная, любовная
аддикции, аддикция избегания, работоголизм, аддикция к трате денег, ургентная
аддикция, а также аддикцию к еде. Кроме выделенных Ц. Короленко, в настоящее
время описано немалое количество других нехимческих зависимостей: компьютерные
зависимости или интернет-зависимости (Young, 1998, А. Гоголева, 2002),
зависимость от физических упражнений (спортивная) (Murphy, 1994), духовный
поиск, «состояние постоянной войны» (В. Постнов, 2004), синдром Тоада, или
автолихачество (McBride, 2000). В. Менделевич (2003) рассматривает также
фанатизм во всех его проявлениях как одну из форм аддиктивного поведения,
отмечая, что любое сверхценное увлечение, при котором объект увлечения или
деятельность становится определяющим вектором поведения человека, входит в
состав аддиктивного, патохарактерологического типов девиантного поведения. В
2006 году появились работы по еще одной, пока еще мало изученной аддикции. Пусть
понятие кредитомания пока еще отсутствует не только в медицинских
классификациях, но и в научной психологии, запрос на изучение данного явления
сейчас самый насущный, так что научные исследования новорожденной аддикции не за
горами.
Кроме этого отмечу, что составители МКБ 10 отнесли к аддикциям патологическое
влечение к поджогам F63.1, к воровству F63.2 и к поеданию волос F63.3.
Как у любой науки, находящейся в стадии формирования, у аддиктологии
обнаруживаются болезни роста. Основными болезнями я бы назвал излишний
биологизм, характерный для некоторых исследователей химических зависимостей и
психологизаторство, то есть попытку изучать зависимости, опираясь исключительно
на психологические методы исследования
Безусловно, однонаправленные подходы неконструктивны по определению. И
поэтому задачей данной своей работы я вижу следующее: предпринять попытку
междисциплинарного подхода в объяснении механизмов формирования аддиций, их
развития, диагностики, профилактики, лечения и реабилитации.
Начну с определения.
Аддикция – это биосоциопсихическое расстройство, характеризующееся
специфическими патофизиологическими изменениями нервной системы, тягой и
повторной тягой к чему-либо контрпродуктивному, гедонистическим оттенком на
ранних стадиях, а также изменением поведения и образа жизни человека.
Часть первая. Уроки биологии
Как устроено чувство комфорта
В организме человека присутствуют эндогенные морфиноподобные вещества,
выполняющие роль антистрессоров, адаптогенов, эйфоригенов и анальгетиков. К ним,
прежде всего, относятся эндорфины и энкефалины. В последние годы обнаружено еще
несколько эндогенных морфиноподобных соединений, свойства которых изучаются.
Доказано, что в организме некоторых людей может возникать дефицит эндогенных
антистрессоров и адаптогенов, обусловленный индивидуальными генетическими
особенностями, а также частыми и длительными эмоционально-стрессовыми
нагрузками, приводящими к перерасходу эндогенных адаптогенов.
Ниже представлена схема работы той части клетки мозга, которая отвечает за
передачу информации.
Рис. 1 Схема работы синапса
1 – предшественник передающих нервный импульс веществ – медиаторов, поступает
из крови;
2 – место передачи «предшественника» нервной клетке;
3 – медиатор
4 – медиатор, хранящийся в специальном пузырьке;
5 – выделение пузырьком медиатора в щель между клетками;
6 – специальная «антенна» – рецептор – для улавливания медиатора; 7 и 10 –
обратный захват медиатора в клетку – для дальнейшей работы по передачи
импульсов;
8 – утилизация отработавших медиаторов клеткой;
9 – утилизация отработавших медиаторов путем простого удаления.
Рис. 2 Схема оптимальной работы синапса
Здесь отмечается баланс между синтезом, высвобождением, связыванием
рецепторами и обратным захватом медиаторов, следствием чего является чувство
внутреннего комфорта.
Рис.3. Состояние медиаторного дефицита
Данное состояние приводит к раздражительности, депрессии, страху, дисфории и
к возникновению влечения к острым ощущениям, наркотикам или алкоголю.
Таким образом, желание вызывать острые переживания и прием психоактивных
веществ можно рассматривать как своеобразную попытку искусственного восполнения
эндогенных антистрессоров соединениями, способными замещать их действие. Притом
в этом смысле принципиальной разницы в патогенезе влечений нет.
Вот, к примеру, соотносящаяся с предыдущими схема получения ощущения
состояния комфорта с помощью этилового спирта.
Рис 4.
Из этой схемы понятно, как образующиеся после приема дозы спиртного
псевдомедиаторы с поломатьязыккакимсложным названием – тетрагидройодохинолины
(ТГИХ) – стимулируют так называемые антенны – рецепторы, что приводит к
субьективному ощущению комфорта. Повторные же стимуляции данных рецепторов при
определенных факторах могут приводить к состоянию зависимости от алкоголя.
Пожар в мозге
А теперь вкратце о еще одном механизме воздействия психотропных средств
(теперь только психотропных, к зависимости от азартных ощущений данная концепция
отношения не имеет).
Эффекты воздействия барбитуратов, летучих растворителей (бензина, ацетона,
нитролаков), средств для ингаляционного наркоза, а также опять же – алкоголя,
объясняет так называемая мембранная теория.
Наркотические и токсические вещества, взаимодействуя со специфическими
компонентами клеточных мембран, вызывают их конформационные изменения, что
нарушает нормальное функционирование нейронов за счет нарушения специальных
насосных систем клеток. Воздействуя в дозах, не вызывающих глубоких поражений
клеток, эти вещества нарушают прежде всего самые сложноорганизованные нервные
процессы. К таковым относятся процессы активного коркового торможения, процессы
тонкой регуляции работы отдельных корковых зон и подкорковых центров. При этом
возникает растормаживание
лимбической системы (эйфория) и несбалансированность работы чувствительных
центров (особые переживания и галлюцинации).
В более высоких концентрациях наркотики и токсические вещества подавляют
корковую активность в целом, что клинически проявляется состоянием обнубуляции и
оглушенности.
А еще более высокие концентрации этих соединений угнетают работу подкорковых
жизненно важных центров (дыхательного и сосудо-двигательного), что и является
нередкой причиной смерти при передозировке вышеперчисленных токсических веществ.
Вначале было сладко
И снова к алкоголю. Дело не только в том, что алкоголизм – безусловно,
основная и самая социально значимая аддикция. Дело еще и в самом алкоголе,
который, как известно, является незаменимым фактором обмена веществ.
Итак, о нем, о воздушном змее и зеленом змие-искусителе в одном лице.
Эндогенный этанол относится к незаменимым факторам обмена веществ.
Рис. 5
В норме его концентрация «внутреннего» алкоголя в крови достигает 0,01-0,03%
(0,01-0,03 г/л). Окисление эндогенного этанола обеспечивает около 10% всех
энергопотребностей организма.
В организме этанол подвергается достаточно быстрому окислению,
преимущественно в печени (до 75%), примерно 10-15% его метаболизируется в других
тканях и столько же выделяется с мочой и легкими.
Существуют три ферментные системы метаболизма этанола. Основной является
система алкогольдегидрогеназы (АДГ).
Наибольшее количество АДГ находится в печени, хотя он присутствует
практически во всех тканях.
Рис. 6 Схема метаболизма алкоголя
АДГ имеет несколько изоформ: АДГ1, характерную, для представителей
европеоидной расы, и АДГ2, чаще встречающуюся у монголоидов. От скорости работы
данных изоформ зависит скорость метаболизма этанола. Так недавние исследования
Л. Савченко показывают, что с помощью АДГ2 этанол превращается в следующий
продукт обмена веществ – в ацетальдегид в 10 раз быстрее, нежели с помощью АДГ1.
С помощью АДГ окисляется 75-90% этанола, поступающего в организм. При
посредстве ферментных систем этанол превращается в ацетальдегид, который по
своей биологической сути является очень значимым веществом, но если он
присутствует в чрезмерных концентрациях, то суть его становится единой –
токсической. Присутствие в организме чрезмерных количеств ацетальдегида
переносится тяжело – это слабость, одышка, покраснение лица и т.д. Ацетальдегид
трансформируется в следующий метаболит под влиянием фермента
ацетальдегиддегидрогеназы (АлДГ). Данный фермент также имеет две
распространенные изоформы АлДГ1, характерную, для представителей европеоидной
расы и АлДГ2, чаще встречающуюся у монголоидов. Что показательно: с помощью
АлДГ2 ацетальдегид превращается в следующий продукт обмена веществ – в
ацетоуксусную кислоту опять же в 10 раз медленнее, нежели с помощью АлДГ1.
Соответственно, восприятие монголоидами алкоголя происходит иным образом,
нежели европейцами: монголоиды быстрее пьянеют и в значительно большей степени
испытывают влияние токсических эффектов ацетальдегида.
Кстати, недавние исследования НИИ наркологии показали, что соотношение АДГ1 и
АДГ2, а также АлДГ1 и АлДГ1 у москвичей начинает меняться в сторону пропорции,
характерной для монголоидов.
Образующаяся при окислении ацетальдегида ацетоуксусная кислота является
ключевым метаболитом в обмене белков, жиров и углеводов, она включается в
многочисленные, жизненно важные биосинтетические реакции. Поэтому в случае
дефицитаности механизмов метаболизма алкоголя или в случае недостаточности
уровня эндогенного алкоголя обмен веществ, состояние (и развитие) органов и
систем и, в частности, головного мозга в целом нарушаются. Также можно сказать,
что люди, у которых отмечается дефицит эндогенного алкоголя – основная группа
риска по алкоголизму.
В организме у этанола существует много точек приложения. Это связано с его
физико-химическими особенностями. Этанол способен смешиваться с водой в любых
соотношениях.
Реакция ЦНС на этанол при его однократном приеме у здоровых лиц зависит от
дозы и индивидуальной переносимости этилового спирта, связанной с активностью
АДГ и АлДГ. При концентрации этанола в крови менее 0,3 г/л не обнаруживается
каких-либо отклонений со стороны ЦНС. Концентрация этанола от 0,3 до 3,0 г/л
вызывает различный по выраженности эффект опьянения с эйфорией. В основе эйфории
лежат биохимические изменения, вызванные уже описанными механизмами стимуляции
лимбической системы с помощью ТГИХ, повреждением липофильных мембран и как
следствие растормаживанием лимбической системы, а также еще одним весьма важным
механизмом – ацетальдегидным.
Благодаря действию ацетальдегида ослабляется центральное торможение в
тормозных нейронах ЦНС. Кроме того, уменьшается выделение адреномедиаторов –
норадреналина и адреналина – то есть тормозится активность симпатической нервной
системы. Следовательно активизируется парасимпатический отдел вегетативной
нервной системы, который, как метко замечают патофизиологи, является «плотью
эмоций».
Концентрация этанола в крови от 3,0 до 6,0 г/л вызывает острое отравление
независимо от индивидуальной переносимости этилового спирта. Происходит глубокое
угнетение ЦНС, клинически выражающееся в ступорозном состоянии, сменяющемся
потерей сознания.
Концентрация этанола более 6,0 г/л несовместима с жизнью. Смерть наступает
вследствие вызываемых этанолом в ЦНС биохимических сдвигов, угнетающих ферменты,
отвечающие за тканевое дыхание.
И еще о воздушном змее и зеленом змие-искусителе
Патофизиологическая характеристика синдрома зависимости от алкоголя.
Частый прием этанола, создающий его концентрацию в крови в пределах 0,3-3,0
г/л, может привести к развитию синдрома зависимости от алкоголя.
С патофизиологической точки зрения, развитие феномена психической зависимости
от алкоголя (1-ая стадия алкоголизма) связано с нарушениями биохимических
процессов в ЦНС, индуцируемыми избыточными концентрациями ацетальдегида, уровень
которого кратковременно повышается в крови после каждого очередного приема
экзогенного этанола. Ацетальдегид в 30 раз токсичнее этанола (его минимальная
смертельная доза в 30 раз ниже таковой для этилового спирта). Однако, при
отсутствии патологии при приеме даже очень высоких доз этанола концентрация
ацетальдегида в крови возрастает незначительно и на короткое время, так как он
активно окисляется АлДГ до уксусной кислоты, метаболизирующейся до конечных
продуктов – Н2Ои СО2. В норме активность АлДГ прямо пропорциональна количеству
окисляемого субстрата, поэтому при увеличении концентрации ацетальдегида
автоматически возрастает активность АлДГ, и альдегид не успевает оказать
какой-либо патологический эффект. Однако ацетальдегид является не менее активным
в химическом отношении веществом, чем этанол. Особый интерес представляет его
свойство образовывать ТГИХ.
И вот круг замыкается:
прием алкоголя -> образование повышенных концентраций ацетальдегида ->
образование ТГИХ -> стимуляция системы подкрепления -> побуждения к новым
приемам алкоголя.
Но замыкается он только в случае предрасположенности, подкрепленной частым
приемом алкоголя. А дальше – больше.
В процессе прогрессирования зависимости активность АлДГ начинает падать
раньше и быстрее, чем активность АДГ, следовательно, концентрация альдегида
после каждого очередного приема алкоголя возрастает в большей степени и дольше
удерживается в крови. Это в свою очередь приводит к прогрессированию
заболевания. Психологическое проявление зависимости, однако, отходит на второй
план, так как ведущим фактором во второй и тем более в третьей стадии
алкоголизма становится физическая зависимость от алкоголя. Больной в этих
стадиях пьет уже не для того, чтобы испытать удовольствие, а чтобы предотвратить
ухудшение состояния, связанное с синдромом отмены алкоголя.
Кто не спрятался – я не виноват
Генетическая предрасположенность – основная биологическая причина
формирования алкоголизма, наркоманий и нехимических аддикций.
При предрасположенности к алкоголизму кроме типа и активности АДГ и АлДГ
специфическим маркером служит активность фермента, который участвует в
превращении одного важнейшего моноамина в другой – дофамина в норадреналин. У
лиц с высоким риском развития зависимости имеется генетически обусловленная
весьма низкая активность этого фермента. И, наоборот, у лиц с низким риском
патологии активность фермента очень высока.
Исследования детских-подростковых наркологов показали, что основной вклад в
предрасположенность к алкоголизму вносит не мать (как при большинстве
наследственно обусловленных заболеваний), а отец. Дети, рожденные от
отцов-алкоголиков, в 3-6 раз чаще заболевают алкоголизмом, чем дети, рожденные
от здоровых отцов.
В последнее время очень интересные результаты дают исследования гена,
отвечающего за поиск новизны. Он называется DRD4 и отвечает за работу
дофаминовых рецепторов.
Чем длиннее аллели данного гена, тем более высокие оценки по «поиску новизны»
получают испытуемые. В поведенческом смысле это проявляется повышенной
импульсивностью, раздражительностью, склонностью к нарушению правил, которые
мешают в достижении каких-либо целей. «Родственный» описанному ген – DRD2 –
похожим образом проявляет себя у детей, притом содружественный эффект данных
генов куда более отчетлив, чем у каждого по отдельности.
Также продуктивны исследования гена, отвечающего за работу третьего
важнейшего моноамина – серотонина. Комбинация этого гена с DRD2 вносит вклад в
формирование и развитие симптомов расстройств детского поведения, проявляющегося
непослушанием и нарушением социальных норм.
Безусловно, «поиск новизны» и формирование аддикций имеют общий субстрат, не
ограничивающийся обменом дофамина и серотонина; существенный вклад в «поиск
новизны» и возникновение аддикций вносит и опиатная система (кстати,
«дирижирующая и дофаминовой, и серотониновой и норадреналиновой системами).
Единая биостихия
Патогенез химических и нехимических зависимостей сложен, его следует
рассматривать по видам отдельных зависимостей, а также по стадиям заболевания.
Несомненным является факт развития первоначальных изменений в системе
подкрепления мозга с последующими изменениями в эндокринной и других системах
организма вследствие нарушения их центральной регуляции.
В своем развитии аддикции проходят через определенные стадии или фазы. На
скорость развития заболевания влияют многие факторы, в частности, тип высшей
нервной деятельности, вид психоактивного вещества, мотивационные психологические
установки.
Азартное увлечение или психоактивное вещество вызывает желаемый эффект –
эйфорический, анальгетический, антистрессовый и так далее. Формируется
предпочтительность увлечения или наркотика, к ним начинает тянуть регулярно. На
определенном этапе наступает истощение защитных систем организма, происходят
изменения в психической сфере в виде невротизации, при химических зависимостях
могут появиться признаки органического поражения ЦНС. Зачастую, чем дальше зашел
процесс вовлечения в зависимость, тем сложнее помочь человеку выбраться из
цепких лап коварного расстройства.
Часть вторая. Когда социальная значимость – следствие социальных причин
Три кита
Три основных социальных причины, способствующих аддициям, широкоизвестны,
поэтому подробную расшифровку «отчего и почему» я делать не буду, расскажу об
этом вкратце.
Первый кит: традиции и особенности культуры. Например, в
западноевропейской цивилизации, к которой мы и принадлежим, нет табу на
нецелевое повседневное использование алкоголя, азартных игр и даже наркотиков
(их применяют как лекарственные средства).
Второй кит: общественная ситуация. В настоящее время основные
социологические теории (Дарендорфа, Дюркгейма, МакИвера, Мертона) связывают
распространение девиантных форм поведения (аддикции – форма такого поведения) с
явлением социальной аномии. Аномию характеризуют как состояние отсутствия
ценностей, присущее переходным периодам, когда прежние ценности уже идут на
слом, а новая система норм, сдержек и противовесов еще не сформирована. Как
следствие – разрушение социальных институтов, из которых, пожалуй, важнейшим
является семья.
Третий кит: влияние микросоциума, прежде всего подчинение другим людям
или рефeрентной группе.
Кроме этого на подверженность аддикциям оказывают влияние пол, род
деятельности, социальное положение и религия. Например, распространенность
аддикций наиболее высока среди молодых, одиноких, безработных, придерживающихся
атеистического мировоззрения мужчин, живущих в городах. (Последнее утверждение
целиком на совести автора. Прим. ред.)
Нельзя не отметить и влияние возраста. Так, в частности, определяющим
моментом для приобщения к алкоголю и наркотикам является переход от
подросткового возраста к юношескому. Именно в это время с психоактивными
веществами знакомится почти половина всех когда-либо приобщившихся к ним. А до
20 лет с психоактивными веществами успевают познакомиться почти 90% всех, хотя
бы однажды пробовавших их.
Сейчас проблема аддикций в подростковой молодежной среде весьма социально
значима, поэтому в СМИ они упоминаются достаточно часто. Но что и как упоминают
в средствах массовой информации – вопрос интересный.
О скуке и науке
Политики, руководители социальных служб, журналисты активно ретранслируют
мнение, будто основными причинами аддиктивного поведения подростков являются
безделье, скука и неумение себя занять. Отсюда следуют соответствующие призывы
строить побольше спортплощадок, открывать кружки и так далее. Однако не все так
просто, как может показаться на первый взгляд.
По мнению подростковых психиатров-наркологов А.Личко и В.Битенского,
изучавших данный вопрос, скука как фактор, способствующий аддикциям в
действительности – одно из самых редких условий для этого.
В руководстве для врачей, опубликованном данными авторами, составлен рейтинг
социально-психологических факторов, способствующих аддикциям. Он стоит, конечно,
все на тех же трех китах. Вот эти факторы, перечисленные в порядке убывания
значимости:
- несостоятельность в учебе;
- жестокое обращение с подростком в семье;
- невозможность удовлетворить завышенные притязания в отношении своего
будущего;
- постоянные конфликты между родителями;
- эмоциональное отвержение со стороны матери;
- «семейный крах», резко изменивший социальный статус подростка;
- алкоголизм матери;
- бунт против чрезмерной опеки со стороны родителей и других членов семьи;
- помещение в специальный интернат для трудных подростков;
- отвержение со стороны сверстников из-за физического недостатка;
- вынужденная разлука с лицом, к которому была сильная эмоциональная
привязанность;
- положение «золушки в связи с изменением состава семьи;
- лишение роли «кумира семьи»;
- непосредственно предшествующие злоупотреблению трагические события в семье;
- развитие психоза у одного из родителей;
- раскрытие факта усыновления;
- переживание собственной сексуальной неполноценности;
- наличие наркоманов – членов семьи;
- скука, безделье, незанятость.
Часть третья. Личное дело
Акцент на акцентуациях
Исследование причин возникновения аддикций вследствие особенностей строения
личности человека в основном связано с преморбидными (предболезненными)
характеристиками личности зависимых. Зачастую указывают на отличное от нормы
развитие зависимого.
Так автор термина «акцентуация» Карл Леонгард указывает, что возбудимые
личности часто становятся хроническими алкоголиками. Это связано с тем, что
решающими для поведения человека часто являются неконтролируемые инстинкты и
влечения. Голос разума и нравственные устои получает эпизодические роли.
Для некоторых возбудимых акцентуантов обычным состоянием является депрессия,
что собственно их и толкает к азартным переживаниям, самоубийству или
психоактивным веществам. Следующий тип патологии характера, который может
служить фактором риска – демонстративный. Как известно, истероидные личности
характеризуются непревзойденной способностью к вытеснению некомфортных мыслей,
которые могли бы побудить их к осмыслению чего-либо серьезного. Именно эта
особенность и способствует развитию клинически выраженных аддикций, потому что
вплоть до критического момента истерик будет активно вытеснять осознание своего
расстройства.
Леонгард подробно поясняет, что среди аддиктов педантичных и ананкастичных
личностей не встречается, соответственно акцентуацию данного типа можно считать
благоприятным прогностическим признаком.
Влияние типа акцентуации характера на риск формирования зависимостей
констатировал и отечественный пионер исследования акцентуаций, уже упомянутый
Андрей Личко. Он отметил, что кроме неустойчивых и истероидных личностей к
аддиктивному поведению склонны гипертимы, циклоиды, шизоиды и эпилептоиды и люди
с эмоционально-лабильной акцентуацией.
Для гипертимов характерна апробация всевозможных новостей, подолгу не
задерживаясь на чем-либо одном, они легко переходят к другому. Наиболее
привлекательны для них формы поведения, приводящие к новым контактам, а также к
потреблению веществ, вызывающих эйфорию. Однако возникновению зависимости у
гипертимов мешает все тот же интерес ко всему новому и необычному – именно он и
отвлекает от фиксации на чем-либо отдельном.
У циклоидов особенности поведения зависят от фазы цикла настроения. В
гипертимной фазе оно ничем не отличается от поведения гипертимных акцентуантов.
А в субдепрессивной фазе, если циклоид эмоционально лабилен, он может
использовать азартные увлечения и психоактивные вещества в качестве средства
ухода от сложностей и проблем. В этом случае есть риск, что зависимость будет
развиваться очень быстро: обнаружив «палочку-выручалочку» настроения, человек
может начать взмахивать ей все чаще и чаще.
Два основных механизма формирования аддикций у эмоционально-лабильных людей –
это так называемые «крик о помощи» и самоистязание. Эмоционально-лабильный
человек взывает о помощи, если отвержен значимыми людьми или неспособен удержать
привязанность близкого человека. Его злоупотребление азартными переживаниями или
психоактивными веществами – это примеры самодеструктивного поведения. То же
может происходить и в случаях озлобления на самого себя.
Личко первым указал на то, что риск формирования зависимостей существует и у
шизоидов. Все дело в том, что для шизоидных акцентуантов привлекательны те
увлечения или вещества, которые способствуют аутистическому фантазированию или
же облегчают контакты с другими людьми. То есть – увлечение определенными видами
токсических и наркотических средств, а в последе время и компьютерными играми.
Однако дальнейшие исследования показали, что шизоиды все же достаточно редко
становятся аддиктами, и это связано с другими особенностями их личности.
Аддиктивное поведение эпилептоидов – частное проявление характерной для
данных акцентуантов самодеструкции. От первых азартных ощущений или опьянений
может пробудиться желание продолжать и продолжать, не зная меры и границ.
Наркотиков эпилептоиды все же побаиваются, но если начинают их принимать, то
выраженное патологическое влечение к ним проявляется достаточно быстро.
Личко, также как и Леонгард, указывал на то, что есть ацентуанты, вообще не
склонные к аддиктивному поведению: в соответствии с его классификацией
акцентуаций это сенситивы и психастеники.
Ряд исследователей (И. Стрельчук, И. Пятницкая, М. Рохлина) занимались
количественным изучением влияния преморбида на формирование зависимости Так
среди обследованных наркоманов преморбидные отклонения оценивались в соотношении
50/50: в половине случаев это были акцентуации, в другой половине – психопатии.
Чаще всего обнаруживались следующие варианты акцентуаций-психопатий:
истероидный, неустойчивый и сочетание истероидного и неустойчивого.
Другие психиатры, исследовавшие аддикции, отмечают следующие основные
личностные черты людей, склонных к зависимостям: это, прежде всего,
инфантильность, низкий самоконтроль, враждебность, эмоциональная холодность и
эгоцентризм.
А теперь – к выводам медицинских психологов.
О минорном мотиве, знаках качества и высоком носе
Исследования медицинских психологов подтверждают, что предрасположенность к
аддиктивному поведению – это личностное новообразование, детерминирующее
готовность к азартным действам и употреблению психотропных веществ.
Личностная предрасположенность к аддиктивному поведению включает:
1) преобладание избегающей мотивации, снижение мотивации достижения вплоть до
отказа считать себя субъектом деятельности;
2) отсутствие навыков рефлексии, низкий уровень развития самосознания,
3) низкий уровень самоуважения, вплоть до неприятия образа «я», что, однако,
может маскироваться защитным поведением, демонстрирующим завышенную самооценку;
4) самозащитный тип реакции на фрустрацию, детерминируемый неуверенностью в
себе, что проявляется в отказе от деятельности при столкновении с малейшими
трудностями;
5) противоречивость самооценки и уровня притязаний, что приводит к
алогичности и непоследовательности деятельности, связанной с преодолением
препятствий;
6) тенденция к уходу от реальности в стрессовой ситуации;
7) несформированность функции прогноза;
8) экстернальный локус контроля.
Расскажу об этих выводов поподробнее. Начну с описания мотивационной сферы
аддиктов.
Минорный мотив
Мотивация занимает ведущее место в структуре личности, поскольку мотивы
являются движущими силами поведения. Результаты исследования свидетельствуют о
том, что ведущие мотивы большинства аддиктов отличаются бедностью содержания.
Рассказывая о себе, зависимые отмечают в качестве любимых занятий
пассивно-развлекательные виды деятельности: люблю смотреть телевизор, люблю
отдыхать, лежа на диване. Они не задумываются о том, что будет завтра («не знаю,
зачем мне об этом думать») и озвучивают свои ситуационные желания. Мотивы
самосовершенствования и самореализации прослеживаются редко.
Подобная же картина наблюдается и в отношении мотивов участия в азартных
играх. Кроме «да достало все» и «за компанию», высказываются внешние,
поверхностные мотивы.
Объяснение ситуации таково: для осознания реально действующих мотивов своего
поведения человек должен иметь определенные навыки самоанализа и стремление
понять себя. А ведь именно невозможность осознания действительных причин своего
поведения и служит основным препятствием в предупреждении и преодолении
аддикций. Это подтверждает и психотерапевтическая практика, где одной из
важнейших задач врача является помощь больному в осознании действительных (а не
кажущихся) причин его проблем.
Использование проективных методов исследования личности позволило выявить
следующие особенности аддиктов.
- Направленность их мотивационной сферы достоверно отличается от подобной
направленности не склонных к аддикциям людей. Потребность к достижению успеха у
зависимых заторможена, их побуждает к действию иная потребность – избегание
отрицательных эмоций и наказания.
- Обычные люди рассматривают свою деятельность в качестве источника
положительных эмоций. Аддикты ожидают от своей активности преимущественно
отрицательного подкрепления.
- Аддикты не только не предусматривают результаты своих действий, но и как
правило не чувствуют себя субъектами деятельности. Зачастую они полагают, что
все, что с ними происходит, не зависит от их воли и не является следствием их
поведения. Жизнь они воспринимают как предопределенное судьбой нагромождение
случайных обстоятельств, которые невозможно изменить.
Без знаков качества или образ «я»
Аддикты плохо осознают качества своей личности, у них отсутствуют навыки
самоанализа и умения описывать себя. Они редко характеризуют себя с точки зрения
личностных особенностей, как-то: честный, откровенный, общительный, добрый,
доверчивый, целеустремленный, решительный и так далее.
Чем выше нос, тем больше кочек или об уровне притязаний
Самооценка аддиктов и уровень притязаний существенно отличаются от подобных
качеств не склонных к зависимостям людей. Они отказываются продолжать
деятельность при возникновении каких-либо трудностей. Даже при наличии высокой
мотивации выполнения чего-либо, аддикты отступают от избранной задачи, если она
оказывается сложной. Боязнь неуспеха, нежелание пытаться преодолеть трудности
свидетельствуют о невысоком уровне уверенности в своих возможностях.
Несмотря на неуверенность в своих интеллектуальных способностях, аддикты
склонны проявлять завышенный уровень притязаний. Следовательно, в сложных
ситуациях их поведение противоречиво. Также из этого следует, что у зависимых
нет осознания своей неспособности достичь желаемого. Для того чтобы сохранить
самоуважение и уверенность в себе у них включаются механизмы психологической
защиты. Если же эти механизмы не эффективны (нарушены или не сформированы),
аддикт осознает свое бессилие. Возникает ситуация, которая вызывает у него
неприятные переживания. Как от них избавиться? Все просто: занятие чем-либо
азартным или употребление психотропных веществ снимает негативные эмоции.
Естественно, такая форма реагирования на фрустрирующую ситуацию
образовывалась постепенно. Сначала усваивались обычные, социально приемлемые
способы самозащитного типа реагирования на стресс. Это пассивные формы
преодоления, которые проявлялись в уходе от проблемы, стремлении улучшить свое
самочувствие, не вмешиваясь в трудную ситуацию. Впоследствии присоединялось
ведущее к аддикциям поведение: выпивка, желание снять стресс лекарственным
препаратом и т.п.
С точки зренья многоточья
А теперь от единой концепции, существующей в психиатрии и медицинской
психологии, я попытаюсь перейти к собственно психологическому подходу в изучении
зависимостей.
Не могу не отметить, что у науки психологии нет единой научной школы и единой
парадигмы. Как следствие, в психологии присутствует огромное количество точек
зрения. Каждая психологическая школа рассматривает проблему аддикций в рамках
своих теоретических построений. А поэтому выводы и предлагаемые решения не имеют
общих знаменателей и весьма сильно отличаются друг от друга.
Я остановлюсь на точках зрения адептов когнитивной, семейной психотерапии и
психоаналитически ориентированных исследователей. Дело в том, что, например,
представители гуманистической психологии, телесно-ориентированной психологии,
гештальт-психологии и психодрамы проблеме аддикций не уделяют сопоставимо
заметного влияния.
Начну с трактовки, которую дают психоаналитически ориентированные
исследователи.
Конспект саги о мечах и оралах
Понятно, что психоаналитики причины возникновения зависимости ищут в неких
событиях, произошедших в раннем детском возрасте. Так, например, наркоманию они
связывают с фиксацией на оральной стадии психосексуального развития. По их
мнению, данная фиксация возникает из-за специфичных отношений матери и ребенка
на первом году жизни. Мать такого ребенка не справляется с удовлетворением его
желаний, и, следовательно, неудовлетворенное дитя все время находится в
состоянии фрустрации. В дальнейшем этот ребенок может обнаружить, что весьма
хороший способ избавиться от внутреннего напряжения и защитить свое Эго – это
взять да сделать нечто захватывающее дух, например, принять психоактивное
вещество.
С точки зрения других психоаналитиков аддикция – это латентный суицид, то
есть хроническая и неспешная попытка покончить с собой. Азартное действо или
психоактивное вещество используется как средство самоуничтожения. Сама же эта
попытка – удобный способ ухода от проблемы или психоза или стремление преодолеть
внутренние противоречия.
Неофрейдисты и представители школы объектных отношений большое внимание
уделяют раннему развитию как основе выбора именно такого способа решения
личностных проблем. При этом первые говорят о преобладании влечения к смерти в
личности зависимого, а вторые – о разрушенном, потерянном или несформированном
объекте.
Эрик Эриксон большое внимание уделяет проблемам идентичности в подростковом
возрасте. Он полагает, что причиной аддикций может стать неправильное
формирование идентичности, спутанность идентичности.
Если долго мучиться, как-нибудь научится
Исходя из концепций когнитивных психологов, в процессе формирования аддикций
решающее значение имеет подкрепление научения. Сам по себе паттерн поведения
аддикта не является аномальным, хотя аддикт и причиняет себе вред. Ситуацию
обосновывает схема с неподходящим способом подкрепления азартным действом или
наркотическим веществом. Эффект подкрепления объясняет многие аддиктивные
феномены, например, более частое внутривенное употребление наркотиков, а не
другие формы их введения, которые менее опасны, но не приводят к столь быстрым
наркотическим переживаниям.
Подкрепление формирует специфические паттерны поведения, необходимые для
получения особых ощущений. При этом даже самое устойчивое, давно сформированное
социальное поведение может быть прервано. К тому же действия, способствующие
«успеху», существенно лучше повторяются вследствие субъективного ощущения
успеха.
Ведь награда формирует желание повторного действия. Азартное действо или
прием психоактивного вещества позволяет тревожным избавиться от тревоги,
неуверенным в себе – от неуверенности. Позитивное воздействие повышает
потребность в повторном действии и в то же время приводит к отказу от
фрустрированного поведения.
Что касается непосредственно личностных особенностей людей, склонных к
зависимостям, то в когнитивной психологии выделяют следующее: у склонных к
аддикциям увеличена потребность в поиске ощущений. Эту потребность делят на
четыре аспекта: потребность в новом опыте, поиск приключений, скука восприятия и
растормаживание.
Истина – в семье
С точки зрения адептов семейной психотерапии определяющими факторами в
формировании аддикций служат обстановка в семье и характер семейных отношений.
Анализ стилей воспитания, построенности границ семьи, коммуникации в семье,
семейных ролей позволяют сделать предположения о факторах риска развития
аддикций и прочих нервно-психических заболеваний. Также прослеживается
повторяемость процессов, когда дети, выросшие в семье с неблагоприятными
условиями, сами создают такую же семью: то есть дети, выросшие в семьях
зависимых, зачастую сами становятся аддиктами.
О цветах жизни и очках для садовников
Специфика зависимого поведения подростков
Проблема подростковых аддикций не является лишь частью проблемы алкоголизма,
наркомании и прочих зависимостей взрослых. Несмотря на то, что подростки и
взрослые могут быть склонны к одним и тем же видам азартных увлечений и
употребляют одни и те же психоактивные вещества, в биологическом и
психологическом смыслах – это неодинаковые явления. Соответственно и попытки
решить проблемы аддикций подростков и взрослых, применяя похожие методы
воздействия, не приведут к положительным результатам.
Это объясняется различием взрослой и детской нейрофизиологии и,
соответственно, психики: психика ребенка не сформирована, в ее формировании есть
определенные этапы и специфические закономерности.
Как отмечают подростковые психиатры, восприятие неосведомленными взрослыми
особенности психики подростков сходно с восприятием средневековых художников
детской внешности: вспомните, например, православные иконописные образы. На них
нет детской мимики и детских пропорций тела. Средневековым художникам дети
представлялись маленькими копиями взрослых. Похожим образом детей пытаются
понимать и в наши дни. Однако, например, подростковый алкоголизм качественно
отличается от алкоголизма взрослых.
Склонность подростков к аддикциям нужно рассматривать как
психолого-педагогическую и психиатрическую проблему, а не как нечто специфически
наркологическое. Это обусловлено тем, что аддиктивное поведение подростков
всегда тесным образом связано с другими нарушениями поведения.
Если у взрослых алкоголизм или наркомания долгое время могут развиваться
неявно для окружающих, не отражаясь на их работе и социальном статусе, то у
несовершеннолетних все принципиально по-иному: сначала наступает социальная
дезадаптация, и лишь затем присоединяется аддиктивное поведение. Зависимое
поведение является составным элементом девиантного поведения, как бы наслаиваясь
на его фон и на социальную дезадаптацию.
Пьет? Значит, лупят
Основные причины возникновения у несовершеннолетних потребности в
употреблении психотропных веществ – это уже перечисленные факторы
неблагоприятной микросоциальной ситуации, отклонения в работе центральной
нервной системы и возрастные особенности. В случае, когда эти факторы, благодаря
вмешательству взрослых, устраняются или уменьшаются, злоупотребление
прекращается без традиционных методов воздействия в виде специфических
нравоучений правоохранителей, КДН и преимущественно медикаментозного лечения.
Но абсолютно очевидно: никакие законодательные меры, никакие наказания и даже
большинство регламентированных Минздравом мер медицинского характера не помогут,
если отсутствуют условия для удовлетворения жизненно важных
социально-психологических потребностей подростка.
Где аддикция, а где фикция?
Исследования детских психиатров показывают, что у подростков невозможно
разграничить ситуационные нарушения поведения и проявления начинающейся
аддикции.
Характерная ситуация, когда подросток вышел из подчинения родителей, стал
грубить, пропускать уроки, проводить время в подозрительной компании, употребляя
спиртные напитки и прочие психоактивности, зачастую является не чем-то
непременно болезненным. То есть, это может быть реакцией здорового подростка на
сложную ситуацию в семье или школе, влиянием негативизма, являющимся чисто
возрастной особенностью или формой поискового поведения. Чаще всего все эти
проявления с возрастом проходят сами собой: по мере взросления и социализации.
Но, конечно, кроме этого подобное поведение может быть следствием психических
расстройств, чаще всего – декомпенсацией акцентуации характера. Здесь уже нужна
помощь грамотных психотерапевтов и психологов.
Шесть «я» против одного или если друг наливает вдруг
Немного цифр.
75% подростков, обследованных наркологами в связи с наркотической
зависимостью, росли в неблагополучных семьях;
76% пьющих подростков воспитывались в неблагополучных семьях;
90% правонарушителей – выходцы из неблагополучных семей.
Это в очередной раз свидетельствует, что в плане возникновения аддикций
именно семья и ближайшее окружение подростка играют решающую роль. Если взрослый
человек может сам выбрать себе микросоциальное окружение, противостоять
негативному влиянию, то для подростка такая свобода выбора попросту невозможна.
Попадая в асоциальную компанию, подросток соблюдает ее «понятия», то есть
развлекается так, чтобы не быть «белой вороной», а не в соответствии с другими
факторами, например самочувствием, как это делают взрослые. Поскольку в таких
компаниях приветствуется максимализм, например, пьянка до отключения, то у
подростка, соблюдающего соответствующие правила и понятия, контроль организма за
количеством выпитого подавляется с самого начала. То есть стадии развития
патологии изначально извращаются. И попади такой ребенок в поле зрения
подросткового нарколога, над которым довлеет социальный запрос под названием
«подростковый алкоголизм растет», не факт, что врач разберется, где болезнь, а
где так называемая патологическая алкоголизация. Но не буду останавливаться на
проблемах подростковой наркологии, а перейду к краткому резюме: физиология и
психология подростка, его микросоциальный статус определяют иные, принципиально
отличные подходы к проблеме изучения, преодоления и предупреждения разнообразных
подростковых аддикций.
Часть четвертая. Помощь
Коррекция биологических нарушений
Время мучёбы
Сегодня проблема необдуманного переноса нейротропных средств из психиатрии в
область биологической коррекции аддикций стала не столь актуальной, как в
последние десятилетия 20-го века. Это связано со значительными успехами в
изучении биологических механизмов аддикций. В то же время прямая родственная
связь между аддиктологией и психиатрией позволяла и позволяет иметь и
существенные положительные моменты
Например, при фармакологическом воздействии на функцию памяти меняется
перцепция пациентов, уровень их внимания, эмоциональный статус и даже установка
на преодоление расстройства, последнее из-за уменьшения анозогнозии, то есть
отрицания болезни.
Упомяну и о еще одном современном явлении, которое является как плюсом, так и
минусом. Это лечение антидепрессантами нового поколения. Безусловно, лечение
данными препаратами патогенетически (причинно) обоснованно, так как в результате
может нормализоваться дефицитарный нейромедиаторный обмен. Однако нынешняя
медицина, особенно мучительно коммерциализирующаяся российская, все больше
склоняется к такому феномену как доказательность. Появился и специальный термин
– доказательная медицина, кстати, например, руководством Волгоградского
медуниверситета упоминаемый как некий значимый путь. Но ведь за деньги
фармкомпаний можно «доказать» все что угодно. Читая «доказательства» от еще
недавно весьма уважаемых наркологов, психиатров и даже неврологов (и их
фармацевтические гиганты привлекают на ниву аддиктологии), страшно и
представить, к какому мракобесию мы придем завтра. (Доказательность –
необходимое условие становление медицины как науки. Подробнее см.
http://www.narcom.ru/cabinet/online/83.html. К сожалению, обратная
сторона внедрения доказательной медицины – рост стоимости лечения. Прим. ред.
)
А что в нынешнем итоге? В итоге фармкоррекцией аддикций, полагаясь на ее
кажущуюся несложность, начинают заниматься не только непрофильные узкие
специалисты (неврологи и эндокринологи), но даже и врачи общей практики. А то и
сами пациенты, так как препараты эти, несмотря на то, что являются списочными, в
аптеках могут отпускаться без рецептов. Как следствие, применение дорогостоящих
небезобидных препаратов, сделанное необдуманно, без учета многих значимых
факторов приводит к закономерному фиаско, к ятрогениям, к разочарованию и
отсутствию желания лечиться.
Основные моменты фармакологической коррекции аддикций
Прежде всего, нужно сказать, что значимых «рукотворных» коррекций генома в
ближайшие годы добиться не удастся, но вот добиться изменений в работе
существующих генов – задача реальная.
Что же касается другой реальной задачи – нейромедиаторной регуляции – то
эффективным представляется воздействие на эндорфиновое и прочие основные
нейрогормональные звенья. Напомню, что именно эндорфины «командуют» всем
остальным нейрогормональным войском. Поэтому в погоне за «гормонами радости»,
склонный к этому человек интуитивно тянется к азартным действам и психотропным
веществам.
Существует несколько непатологических способов нормализовать пониженный
уровень эндорфинов. Притом, не только неспецифических (например, в солярии или
при умеренной мышечной активности), но и специфических. Одним из эффективных
научно-обоснованных способов повышения уровня эндорфинов является метод
транскраниальной электростимуляции. Достаточно сказать, что после 20-30
минутного сеанса уровень бета-эндорфина в спинномозговой жидкости повышается в
разы. Мы, в Калачевском наркологическом и психотерапевтическом кабинете, с
успехом применяем методику транскраниальной электросмимуляции (конечно, в
комплексе с психофармакотерапией и психотерапией) при лечении самых разных видов
зависимостей. Метод достаточно безопасен и для вышеозначенных целей
безальтернативно эффективен. Могу рекомендовать транскраниальную стимуляцию для
широкого применения, благо кроме дорогостоящих аппаратов ТЭТОС для этого с не
меньшей результативностью можно использовать оборудование, выпускаемое центром
ТЭС, г. Санкт-Петербург.
Для нормализации работы других нейромедиаторных систем в настоящее время
применяются различные фармакологические препараты: нейропептиды, метаболические
препараты, транквилизаторы, ноотропы, психоэнергизаторы, адаптогены,
актопротекторы, цереброактивные вазодилататоры и антидепрессанты. В результате
их применения существует возможность не только уменьшить степень проявления
неконтролируемых влечений, облегчить процессы памяти и приобретения навыков,
изменить угашение условных рефлексов, стимулировать интеллектуальную
деятельность, но и уменьшить непременный для большинства аддиктов депрессивный
фон.
О биокоррекции алкоголизма
Принципиальная проблема современности – лечение алкогольной зависимости.
Нужно сказать, что в последние годы именно в эффективности лечения данной
патологии наметился заметный прогресс. Ведь еще буквально несколько лет назад не
то что к комплексному, а даже в обычному фармакологическому лечению алкоголизма
мои коллеги подходили без учета индивидуальных особенностей пациентов. И это при
том, что медиаторные и метаболические нарушения у разных пациентов-алкоголиков
порой принципиально различны.
Теперь же, обращая внимание, например, на такие маркеры, как проявления
симптомов отмены алкоголя, можно достоверно предположить, на какие звенья
нейрофизиологических нарушений нужно влиять, чтобы нормализовать самочувствие
пациентов и в дальнейшем улучшить качество ремиссий и увеличить их длительность.
Коротко говоря, если при отмене алкоголя у зависимого преобладают
сердечно-сосудистые нарушения, то, прежде всего, изменен обмен дофамина.
Соответственно больному нужно давать препараты, нормализующие уровень именно
этого нейрогормона.
Если присутствуют тотальные вегетативные расстройства (жар, холод,
потливость), то нарушен обмен ацетальдегида. Следовательно, пациенту нужно
давать метаболические препараты и рекомендовать при появлении спонтанного
влечения к алкоголю употреблять большие количества сладкой пищи.
А если при отмене спиртного присутствуют аффективные расстройства, но нет
идей самообвинения – мол, бесперспективен – то здесь прямые показания для
лечения серотониновыми антидепрессантами.
Упомяну я здесь и о совершенно поразительных результатах нормализации уровня
эндогенного алкоголя у группы детей с делинквентным поведением. В течение
последних лет такие исследования проводят сотрудники НИИ наркологии. Полагаю
всем, кто был внимателен на «уроке биологии» сейчас понятно, что у этих детей в
абсолютном большинстве случаев присутствует дефицит эндогенного этанола и,
соответственно, дефицит ацетальдегида. А что, если эти нарушения устранить? Этим
вопросом задались сотрудники нашего уважаемого НИИ. И устранили. Систематическая
полугодовая метаболическая коррекция привела к нормализации поведения данных
детей, к достоверно различимому улучшению их познавательных способностей, памяти
и интеллекта.
О социальном
Традиции и общественную ситуацию изменить нельзя. А вот особенности семейной
культуры, безусловно, коррекции поддаются.
Нельзя забывать и о грамотных профилактические мерах. Профилактика, конечно
же, способна на многое, например, даже в такой отдельно взятой административной
единице, как район. Я имею ввиду результативность пилотного проекта ООН
«Комплексные стратегии противодействия распространению эпидемии ВИЧ и наркомании
среди молодежи в РФ», реализованного в Калачевском районе. Мы с Н. Маринцевой
были координаторами данного проекта и, собственно, его «рабочими лошадками».
Хочу заметить, что когда работе не мешают ни чиновники, ни «перетягивания
одеяла», тогда и возникают столь показательные результаты, как наш. Также
замечу, что ознакомившись в этими результатами редакция журнала «Вопросы
наркологии» заказала у меня аналитическую статью. С нашими выводами можно будет
ознакомиться в одном из ближайших номеров.
Коррекция личностных нарушений и психотерапия
Учет личных особенностей
В процессе психологической коррекции и психотерапии, конечно же, в первую
очередь нужно учитывать особенности личности аддикта, его мотивационную сферу,
образ «я», уровень притязаний. Для терапии существенное практическое значение
имеет и вид акцентуации клиента-пациента.
Истероидная ацентуация. При встрече с таким аддиктом очень важен первый
контакт: если истероид почувствует интерес к своей личности, то в дальнейшем
устойчивый раппорт сохранять значительно проще. Линия ведения истероида такова:
нужно поощрять его действительные достижения и позитивные устремления, хоть
маленькие, хоть заметные. Такому пациенту не нужно указывать на его
претенциозность и демонстративность. А если понимание данных черт входит в план
лечения, то истероида нужно подтолкнуть к факту их собственного осознания. Для
преодоления эгоцентизма хороши метафоры и рассказы об успехах гармоничных людей.
Определяющим же моментом в лечении истероида является поиск той среды, тех
жизненных ситуаций, которые могли бы способствовать удовлетворению его
претенциозности.
Для пациентов с неустойчивой акцентуацией рациональные и разговорные виды
психотерапии обычно малоэффективны. Такие аддикты обычно равнодушны к
недирективным воздействиям. Поэтому приоритетным здесь являются манипулятивные
методы. При выборе способа гипнотических воздействий тоже нужно исходить из
фактора директивности: эмоционально-стрессовые виды погружения в транс
показывают куда большую результативность, нежели «мягкие» эриксоновские техники.
Контакт с эпилептоидом лучше устанавливать вне периода его недовольства или
любого другого аффекта: эпилептоиду нужно дать возможность остыть. Раппорт лучше
строить на внимании пациента к его здоровью, в том числе психическому. Темп
общения должен быть неторопливым, беседы обстоятельными. Желательно поощрительно
отзываться о положительных качествах эпилептоида: о последовательности,
осмотрительности, любви к порядку. Даже при глубокой аддикции данные качества
таких пациентов остаются отчетливо сохранными. К обсуждению приводящих к
аддикции качествам эпилептоида желательно подходить не сразу, при том делать это
нужно в самой делиткатной и сочувствующей форме. Показав с помощью метафор или
примеров, какой ущерб пациенту могут нанести патологические черты характера,
желательно постараться убедить его уходить от раздражающих ситуаций, искать в
такие моменты не нечто азартное или опьяняющее, а возможность выговориться,
уединиться, заняться любимым делом. Эпилептоиду весьма желательно осознать
насколько аддиктивное поведение рискованно именно для его характера, насколько
бурные несдерживаемые аффекты могут быть деструктивны и неприятны, в том числе и
с точки зрения уголовного и административного права.
Контакт с шизоидом по определению труден, однако, если продемонстрировать
интерес его прихотливо избирательным приоритетам и быть активным в психотерапии,
то есть много говорить, много объяснять, при этом поощрять инициативы пациента,
то пациент может начать раскрываться. Важно знать, что у шизоида может внезапно
появиться «истощаемость контакта». В таких ситуациях нужно суметь круто
развернуть беседу, направить ее на совершенно неожиданную тему.
Достижимая цель при психотерапии шизоида: рационализация аддикции и поиск
некоего увлечения, которое может стать мощным антиаддиктивным фактором.
Контакты с эмоционально-лабильными зависимыми налаживать совсем несложно,
важно, чтобы эти пациенты почувствовали искреннее расположение к себе. Суть
психотерапии состоит в том, чтобы научить лабильных пациентов уметь и в трудные
минуты находить светлые стороны жизни. Важно, чтобы устойчивые эмоциональные
привязанности таких аддиктов были способны удерживать их от рискованного
поведения. Также важно сформировать ресурсное поведение – чтобы вероятные
конфликты с эмоционально-значимыми лицами не привели к новым рецидивам.
Общение с гипертимами – дело ближайшего будущего не только для психологов и
психотерапевтов, но и, полагаю, для психиатров. Дело в том, что неисправимый
оптимизм гипертимов, переоценка собственных возможностей и будущих доходов, их
желание жить одним днем кратчайшим путем приводят к такому актуальному
расстройству, как кредитомания. Так вот, гипертимы. Для того чтобы не наладить с
ними контакт, нужно изрядно постараться – настолько эти люди неизбирательно
общительны (обратная сторона медали: в ведении гипертимов важно не поддаваться
на предложения фамильярности в отношениях и утраты дистанции). Цель психотерапии
гипертима – отвлечение от аддиктивного поведения, пробуждение интереса к
малоизвестным для него сторонам жизни. Важно не забывать, что гипертимы
никудышние стратеги, но хорошие тактики, поэтому при психотерапии основываться
нужно на возможных ближайших перспективах.
Во всех случаях терапии аддиктов-акцентуантов целесообразно применение
личностно ориентированных, групповых и семейных подходов (кроме оговоренных
случаев). И хорошо бы не избегать очевидных выгод от применения простых, но
сердитых директивных методов (пациентам-шизоидам не показано).
Немного об эффективности методов психотерапии
В психотерапии прошли те времена, когда об оценке эффективности разных
методов можно было сказать словами из «Алисы в стране чудес: «все проигрывают и
каждый заслуживает награды». Еще в 70-80е годы 20-го века появились серьезные
работы с анализом эффективности психотерапевтических методов, когда сравнивалось
не простое число преимуществ, а достоверные различия подходов. Наконец, в 1994
году появилась книга Граве «Психотерапия в процессе перемен: от конфессии к
профессии». Автор тщательно проанализировал буквально все опубликованные научные
и многие эмпирические исследования результатов психотерапевтических воздействий.
Анализ проводился по 10 основным параметрам, таким, например, как глобальная
оценка успеха, самочувствие, изменение в личности и способностях, изменения по
психофизиологическим параметрам. Невозможно описать результаты всех исследований
Граве, пусть даже и в такой узкой области, как оценка эффективности психотерапии
при аддикциях. Однако основные выводы, полагаю, будут небезразличны нашей
аудитории.
Кратковременный психоанализ и так называемая психоаналитическая психотерапия при
аддикциях продемонстрировали неудовлетворительную эффективность. Терапевтические
эффекты долговременного психоанализа при лечении зависимостей также можно
расценивать как неудовлетворительные. Граве резюмирует: положительной индикации
для долговременного психоанализа нет, а контриндикация есть, так как у пациентов
с выраженной симптоматикой обнаруживается опасность ятрогенных эффектов.
Хорошие результаты лечения пищевых аддикций показали интерперсональные методы
(как в индивидуальной, так и в семейно-групповой форме проведения), в частности
интерперсональная психотерапия Клермана и Вейсман. Также уменьшение аддиктивной
симптоматики вызвал интерперсонально ориентированный подход Вирджинии Сатир.
Клиент-центрированная психотерапия Роджерса исследовалась в 35 работах
хорошего научного качества. Результаты исследований показали, что разговорная
психотерапия по Роджерсу уменьшает аддиктивную симптоматику и улучшает общее
самочувствие пациентов.
Методы релаксации использовались не только как дополнительные приемы в
комплексе с другими, но и как самостоятельные виды лечения. Эффективность
аутогенной тренировки оказалась неожиданно небольшой. В большинстве случаев
прогрессивная релаксация по Джекобсону давала лучший симптоматический эффект.
Арттерапия и музыкотерапия не продемонстрировали достоверной эффективности
как самостоятельные методы, при использовании же вместе с основной психотерапией
результат лечения улучшался.
Отличные результаты продемонстрировали методы когнитивно-поведенческой
психотерапии. Притом, и в случае применения к изолированным проблемам
(алкоголизм, депрессия, дефицит в социальной сфере), и в случае применения при
совокупности запросов. Вывод Граве: методы когнитивной психотерапии и
поведенческий тренинг самым лучшим образом показывают себя в случае
необходимости усиливать самоконтроль пациентов в ситуациях искушения.
Эффективность гипноза в применении его к аддикциям Граве не исследовалась.
Не исследовались и катамнезы после рациональной психотерапии, а также после
эмоционально стрессовой психотерапии, кодирования и прочих распространенных в
России директивных методов. Кстати, научных работ хорошего качества на эту тему
и сейчас практически нет, и тем не менее, в журнале «Обозрение психиатрии и
медицинской психологии имени В.М. Бехтерева» за 1993 год, №3, ученик Довженко М.
Григорьев утверждает: кодирование по Довженко в случае применения метода самим
автором при условиях наличия предварительной обязательной групповой психотерапии
и определенном отборе пациентов приводило к 70% годовых ремиссий.
Комплексный подход
В полушуточной форме предложу следующее: хорошо бы на территории
Волгоградской области реализовать, по аналогии с уже реализованным
профилактическим проектом ООН, проект под названием: «Комплексные стратегии
профилактики и лечения аддикций». Эффективность данного проекта легко
предсказуема.
А если от желаний к реалиям, то, полагаю, присутствующим здесь уже после трех
дней нашего семинара мало что будет мешать реализовывать комплексные
антиаддиктивные подходы.
Обоснованная профилактика, содружественная помощь нарколога, психотерапевта,
психолога и общественных организаций – вот идеальная и уже вполне осуществимая
модель эффективной помощи.
Спасибо за внимание!
Список литературы:
1. Альтшулер В.Б. Патологическое влечение к алкоголю. – Москва. 1998.
2. Анохина И.П. Биологические основы алкоголизма. – Москва. МЗ СССР. 1984.
3. Анохина И.П. Нейробиологические аспекты алкоголизма. – Вестник АМН СССР. –
Москва. Медицина. 1988.
4. Бабаян Э.А., Гонопольских М.Х. Наркология. – Медицина. Москва. 1990.
5. Белогуров С.Б. Популярно о наркотиках и наркоманиях. – 2-е изд., испр. и
доп. – СПб. Невский Диалект. 2000.
6. Братусь Г.М., Сидоров П.И. Психопатология, клиника и профилактика раннего
алкоголизма. – Москва. МГУ. 1984.
7. Березин С.В., Лисецкий К.С., Мотынга И.А. Психология ранней наркомании. –
Самара. 1997.
8. Билибин Д.П., Дворников В.Е. Патофизиология алкогольной болезни и
наркоманий. – Москва. Издательство УДН. 1991.
9. Бурлачук Л.Ф., Морозов С.М. Словарь – справочник по психодиагностике –
СПб. Питер Ком. 1999.
10. Вопросы наркологии, журнал. – Москва. Издательство Анахарсис. 2003-2007.
11. Гурова О.А., Самбурова И.П., Соколов Е.В. – Новые исследования в психологии
и возрастной физиологии. 1991. – №2.
12. Каплан Г.И. Сэдок Б.Дж. Клиническая психиатрия. В 2 т. Т.1. пер.с англ. –
Москва. Медицина. 2002.
13. Кулаков С.А. Диагностика аддиктивного поведения. Журнал практического
психолога. 1996. №3.
14. Леонгард К. Акцентуированные личности. – Ростов-на-Дону. Издательство
Феникс. 2002.
15. Личко А.Е., Битенский B.C. Подростковая наркология. – Москва. Медицина.
1991.
16. Менделевич В.Д. Психология девиантного поведения. – Москва. МЕДпресс.
2001.
17. Обозрение психиатрии и медицинской психологии имени В.М. Бехтерева,
журнал. 1993-1998.
18. Психология подросткового и юношеского возраста. – СПб. «Питер». 2000.
19. Психология развития. – СПб. Издательство «Питер». 2000.
20. Психотерапия. Под редакцией Б.Д. Карвасарского. – СПб. «Питер». 2000.
21. Психотерапевтическая энциклопедия. Под редакцией Б.Д. Карвасарского. –
СПб. «Питер». 2000.
22. Пятницкая И.Н. Наркомании. – Москва. Медицина. 1994.
23. Спрангер Б. Ключевые принципы построения профилактичес¬ких программ для
подростков. – Москва. Медицина. 1993.
24. Тронников С.И. Роль антител к нейромедиаторам в механизмах формирования
опийной зависимости. Автореф.. дисс. к.м.н. 1994.
25. Харчева В. Основы социологии. – Москва. Логос: КноРус. 2000.
26. Шабанов П.Д., Штакельберг О.Ю. Наркомании: патопсихология, клиника,
реабилитация. – СПб. Лань. 2000.
27. Шабанов П.Д. Калишевич С.Ю. Биология алкоголизма. СПб. Лань. 1998.
28. http://www.narcom.ru/
| 
