Доступность первичной медицинской помощи в оценках петербуржцев

• Постановка проблемы, методология исследования
• Исследовательские результаты
• Краткие выводы
• Литература

Постановка проблемы, методология исследования

В соответствии с 41 статьей Конституции Российской Федерации 1993 г. каждый имеет право на охрану здоровья и медицинскую помощь. Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений. Данная формулировка соответствует положениям статьи 12 Международного пакта об экономических, социальных и культурных правах. Государство обязано обеспечивать охрану здоровья своих граждан и медицинскую помощь нуждающимся в ней. (Конституция РФ. С.228)

Практическая реализация приведенной конституционной нормы в нашем городе осуществляется в рамках ежегодно утверждаемой “Территориальной программы государственных гарантий обеспечения граждан Российской Федерации бесплатной медицинской помощью в Санкт-Петербурге”. Именно эта программа определяет перечень и объем медицинских услуг, предоставляемых гражданам за счет средств обязательного медицинского страхования и бюджета, а также условия и порядок получения бесплатной медицинской помощи. Однако анализ финансового обеспечения программы государственных гарантий показывает существенный разрыв между необходимыми ресурсами для ее реализации и фактическими средствами, выделяемыми на эти цели. Постоянный дефицит средств наблюдается на протяжении всего периода реализации Территориальной программы по обеспечению бесплатной медицинской помощью, и составляет 20-30% общей стоимости гарантированных государством медицинских услуг. (Десятилетие экономических реформ... С. 305).

Приведенные цифры свидетельствуют, что жители Петербурга не получают полного объема законодательно предусмотренных услуг здравоохранения, их доступность ограничена в силу дефицита финансовых ресурсов. Такая ситуация характерна не только для нашего города. Макроэкономический анализ, проведенный на уровне российского здравоохранения в целом, позволяет придти к однозначному выводу о том, что в течение последнего десятилетия медицинская помощь стала менее доступна. (Дмитриев, 1999). При этом под доступностью услуг здравоохранения понимается не просто возможность попасть в медицинское учреждение. Это разумеется важно, однако главным считается своевременное получение помощи, адекватной потребности, и дающей наилучшие из возможных результатов для здоровья, при условии, что личные расходы потребителей на медицинские услуги не должны являться непосильным бременем для семейного или личного бюджета, и тем более, являться причиной отказа от лечения. (Lurie N. 1997, Addy J., 1996).

Выводы макроэкономического анализа, безусловно, отражают общую негативную и тревожную тенденцию в доступности медицинской помощи. Вместе с тем они не дают возможности оценить, кто больше всего проигрывает в ситуации перманентного кризиса системы здравоохранения, как люди оценивают доступность медицинской помощи, каковы наиболее серьезные недостатки в ее организации, влияющие на доступ к необходимым услугам, наконец, каким образом различные группы населения справляются с возникающими барьерами в получении медицинских услуг.

Нами была предпринята попытка, ответить на эти вопросы применительно к наиболее широко используемой населением сфере здравоохранения - первичной медицинской помощи, включающей амбулаторно-поликлинические учреждения. Обращение к изучению доступности именно первичной помощи было обусловлено несколькими обстоятельствами, главными из которых являются следующие. По определению Всемирной Организации Здравоохранения первичная медико-санитарная помощь является зоной первого контакта между человеком, семьей и национальной системой здравоохранения, именно там начинаются почти 100%, а заканчиваются свыше 80% всех обращений за медицинскими услугами. (Глоссарий... 1976, с.429. Доклад… 2000).Одновременно, возможность получения качественной первичной помощи является значимым предиктором снижения объемов стационарных услуг. Так, по данным западных исследователей, фактор качественного первичного обслуживания объясняет 50% вариаций в госпитализациях, которые можно было бы избежать, в случае предоставления своевременной амбулаторной помощи (Stewart A. et аl.,1997). Для нас проблема необоснованной госпитализации остается крайне острой. При постоянной нехватке финансирования Программы государственных гарантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью, по данным Минздрава России, 20-50% госпитализированных больных могли бы быть направлены по медицинским показаниям на соответствующее амбулаторное обслуживание в условиях дневных стационаров и поликлиник, что значительно снизило бы расходы на их лечение. (Доклад... 2000).

Исследования доступа к медицинской помощи обычно проводятся в рамках двух методологических подходов, так называемой поведенческой модели, и контекстуального или организационного подхода. В первом случае основное внимание уделяется изучению влияния на использование медицинских услуг таких переменных, как демографические, социально-структурные характеристики населения, системы взглядов, представлений, отношения к здоровью, потребности в медицинской помощи и наличия учреждений здравоохранения в месте проживания. (Andersen R. 1995, Aday L, 1993.)

Контекстуальный подход предполагает анализ влияния на доступность медицинской помощи широкого круга факторов макро уровня - экономического состояния общества, политики в сфере здравоохранения, ценностных ориентации населения, влияющих на выбор приоритетов в здравоохранении, и организации самой системы оказания медицинской помощи не только на уровне поселенческой общности, но и в рамках учреждений здравоохранения. (Phillips K.A., Morrison K.R..et al., 1998, Leukefeld С. G, 1998, Уильяме А. 2000.)

Доя проведения нашего исследования было выбрано одно из направлений контекстуальной методологии, а именно исследование влияния возможностей здравоохранения в обеспечении потребителя адекватной его потребностям медицинской помощью. Реализация выбранной методологии в эмпирическом исследовании осуществлялась в рамках концепции, включающей изучение влияния на доступность медицинских услуг структурных показателей организации деятельности учреждений здравоохранения и индикаторов, характеризующих процесс оказания медицинской помощи Этот выбор был обусловлен наибольшей эвристичностью данного подхода в условиях реформирования системы здравоохранения. (Lurie N., 1997). А именно в состоянии перманентных реформ находится российская система оказания медицинских услуг в течение последнего десятилетия.

Выделение основных характеристик организации первичной медицинской помощи, влияющих на доступ, осуществлялось, на основе концепции разработанной в теоретических работах В. Starfield в начале 90-х, принятой впоследствии (1993 г.) Институтом Медицины Департамента Здравоохранения США и широко используемой при проведении исследований доступа к этому виду помощи западными исследователями. (Starfield В. 1992, Starfield В., Cassady С. et al., 1998, Stewart A., Grumbach К. et al., 1997). Предложенная концепция основывалась на функциональном предназначении первичной помощи, определяемом как обеспечение комплексных, интегрированных и доступных медицинских услуг, охватывающих большинство потребностей населения в поддержании здоровья и оказываемых в постоянном источнике помощи. (Starfield В., Cassady С. et al., 1998).

Следует отметить, что анализ Концепции развития российского здравоохранения (1997 г.), ряда нормативных актов, доклада Министерства здравоохранения о ходе реформ и задачах по развитию отрасли вплоть до 2010 года показывает, что основные задачи первичной медицинской помощи в нашей стране определяются примерно в том же, хотя и не столь отчетливо структурированном, виде.

Исходя из приведенного определения, нами были выделены основные блоки характеристик, описывающих организацию первичной помощи и влияющих на ее доступность. Главными из них являются следующие: наличие у потребителя постоянного источника первичной помощи и постоянного врача; возможность получения спектра услуг, адекватных возникающим потребностям (в области первичной и вторичной профилактики, диагностики заболеваний, лечения, лекарственного обеспечения); возможность получения медицинской помощи, рационально сочетающей в себе услуги общетерапевтического и специализированного характера (координация медицинских услуг).

Для более полного описания первичной помощи, на наш взгляд, следует остановиться еще на одном вопросе, касающемся первого контакта с учреждениями системы здравоохранения и врачами. Хотя формально проблемы первого контакта не входят в определение функционального предназначения первичной помощи, тем не менее, от того насколько тяжело/легко попасть к врачу, насколько первое обращение будет продуктивным зависит, практически, вся стратегия последующего лечения, будет ли она оптимальной или ошибочной, высоко или низко затратой во временном и финансовом аспекте (Starfield В., Cassady С. et al., 1998. Cassady С.., Starfield В. et al. 2000) Поэтому первый контакт, как важная доминанта первичной помощи, был включен нами в структуру анализа.

Каждая из выделенных укрупненных характеристик организации первичной медицинской помощи операционализировалась в виде ряда переменных, позволяющих оценить способность амбулаторно-поликлинических учреждений оказать необходимую услугу, и отражающих как реально осуществлялась помощь.

Так, в число переменных, описывающих первый контакт, включалась возможность получения медицинской помощи в общевыходные дни и вечернее, ночное время, временные затраты на получение талона на первичный прием, время затрачиваемое на ожидание приема.

В качестве главных характеристик постоянного источника помощи были выделены индикаторы своевременности и удобства получения медицинских услуг, наличие постоянного врача, и определенный набор свойств, описывающих отношение к пациенту (знание основных заболеваний пациента, обстоятельств его жизни, восприятие пациента не только как к потребителя медицинской услуги, но и как личности), взаимодействие врача и пациента (уровень доверия к врачу, эмоциональная поддержка со стороны медицинского персонала), оценка потребителем эффективности помощи в постоянном месте обращения.

Возможность получения достаточно широкого круга медицинских услуг в постоянном источнике помощи оценивалась по наличию в поликлиническом учреждении основных видов медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, и реальному опыту пациентов по их получению.

Координация в предоставлении услуг участкового врача и специалистов рассматривалась в аспекте реальной интеграции деятельности участкового терапевта и специализированной помощи. Выяснялась возможность и сложность получения консультаций специалистов, возникающие при этом проблемы, информированность участкового врача о посещении специалиста и данных им рекомендациях.

При проведении исследования проводился достаточно подробный анализ программных документов здравоохранения города и статистических данных, характеризующих деятельность учреждений первичной помощи, однако главным инструментом сбора эмпирического материала являлся метод длительных интервью (от одного до полутора часов) с потребителями медицинских услуг Санкт-Петербурга (N=24). Отбор потребителей осуществлялся из общего числа респондентов, участвовавших в массовом репрезентативном опросе 1998 г., по трем критериям: низкий статус здоровья (на основе самооценки), и следовательно высокий уровень потребности в медицинской помощи, возрастной интервал 35-50 лет и уровень материальной обеспеченности. В силу недостаточной информативности показателя уровня дохода, и как правило, занижения его величины при проведении опросов, для определения уровня материальной обеспеченности кроме дохода использовались депривационные характеристики в принципиально важных для физического и психического здоровья сферах жизнедеятельности (питание, приобретение товаров первой необходимости, ограничение социальных контактов, возможностей отдыха). Таким образом, были выделены три группы потребителей медицинских услуг, характеризующихся высоким уровнем потребности в медицинской помощи, в определенном возрастном интервале и различающихся по уровню благосостояния - низкий -1 группа, средний -2 группа, высокий -3 группа. В каждой группе в равных долях представлены мужчины и женщины. Интервью были проведены в январе-феврале 2001 г.

Исследовательские результаты

Первый контакт. Система организации амбулаторно-поликлинической помощи обеспечивает каждого гражданина возможностью получения первичных медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой государственных гарантий, по месту его проживания. В нерабочие дни медицинская помощь оказывается дежурным врачом-терапевтом районной поликлиники, в поздние вечернее и ночное время первичный доступ к системе здравоохранения осуществляется только через службу скорой и неотложной помощи. Как очевидно из интервью с потребителями, использование такого рода услуг, потребность в которых возникает, как правило, в острых неординарных ситуациях, не вызывает особенных затруднений и не сопряжено с длительным ожиданием. Гораздо большая обеспокоенность потребителей связана, с возможностью получения доступа к медицинской помощи в случаях возникновения рутинных проблем со здоровьем в обычное время работы районной поликлиники. Все без исключения респонденты отмечают, что попасть на прием к своему участковому врачу чрезвычайно трудно. Предварительная запись, тем более по телефону, отсутствует, люди вынуждены приходить задолго до открытия поликлиники и выстаивать многочасовые очереди, чтобы получить номерок к врачу. Особенно трудно попасть к специалистам, поскольку часть талонов на прием выдается участковым-терапевтом, в регистратуре их остается очень немного, и даже “когда приходишь за два часа до начала выдачи номерков, далеко не всегда ты его сможешь получить” (респ. Д 1 -я гр.). В наиболее общем виде эта ситуация описана представителем 2-ой группы: “Я регулярно должен наблюдаться у врача, прихожу за час, полтора до открытия поликлиники, жду на улице, в 9 часов выносят талончики, но мне он достается далеко не всегда. Получается, что нужно повторно приходить в другой день, я уж не говорю, что приходится отпрашиваться с работы, чтобы достать этот талончик, да еще повторно, когда идешь к врачу. Тебе же не выдадут номерок на то время, когда тебе удобно, берешь, если достанется, на то время какое есть”. (Респ. Ш.).

Далее, пациент, как правило, дополнительно проводит от одного до двух часов в ожидании приема в живой очереди в коридоре поликлиники. Добившись, наконец, аудиенции врача, человек попадает в ситуацию острого дефицита времени, отведенного на пациента. “Врачу не только некогда углубиться в мои проблемы, он на меня даже не смотрит, лишь бы заполнить карточку” (Респ. Ул. 3-я гр.), - вот пример наиболее распространенных высказываний наших респондентов.

Разумеется, неудовлетворительная организация первичного приема является структурной характеристикой учреждений здравоохранения и касается всех обращающихся туда пациентов независимо от их статуса. В ситуациях, когда необходим больничный лист, подавляющее большинство потребителей, как следует из интервью с ними, предпочитают вызвать врача на дом, избежав тем самым существенных напряжений и затрат времени, связанных с посещением поликлиники. Впоследствии же пациент должен обращаться в поликлинику со всеми сопутствующими этому процессу организационными сложностями. Не удивительно в связи с этим, что люди, имеющие, в принципе, возможность заплатить за медицинскую помощь, в случаях, когда больничный им не требуется, предпочитают обращаться в платные медицинские учреждения, где существует предварительная телефонная запись, небольшие сроки ожидания приема и возможность выбрать день и время визита. Приведем наиболее характерное высказывание представительницы этой группы: “У меня очень напряженная работа, я не могу отпрашиваться, или тратить два часа на то, чтобы получить номерок к врачу, а наблюдаться надо, обращаюсь в платный центр, записывают всегда в удобное для меня время, пока могу платить, буду обращаться только сюда”. (Респ. Г. З-я гр.)

Представители группы со средним уровнем достатка чаще пользуются платными услугами специалистов в поликлинике по месту жительства, которые несколько дешевле, чем в специализированных центрах. Вот как описывает свой опыт представительница этой группы: “Я должна была пройти нескольких специалистов и ни к одному не записаться. Сколько раз я пыталась получить талончик на прием к специалистам, прихожу к 6-ти утра, выдавать начинают в полдевятого, отстоишь на морозе такую очередь, и за два человека номерки заканчиваются. И мне пришлось всех врачей проходить платно. Если за деньги, то пожалуйста, и даже без очереди. Платный и бесплатный прием происходит в одно и то же время, всем очень неприятно, люди часто скандалят. У нас в семье нет свободных денег, ноя все-таки иду на платный прием в своей же поликлинике, иначе просто сил нет все это пройти”. (Респ. Ф. 2-я гр.)

Потребители с низким уровнем обеспеченности, отмечая большие сложности реализации первого контакта, все-таки пользуются в основном, медицинской помощью своей районной поликлиники, прежде всего в силу отсутствия финансовых возможностей для оплаты услуг. “Комфорт, видно, не для бедных, стою часами за номерком, потому что наша семья вынуждена экономить и очень сильно, даже на питании”. (Респ. С. 1-я гр.)

Одним из индикаторов первого контакта является причина обращения, по какому именно поводу человек приходит на прием к врачу. Разумеется, речь идет не о конкретном виде заболевания, а о таких укрупненных видах медицинской помощи, как профилактика, в том числе иммунизация и динамическое наблюдение, острое заболевание, рутинные обращения, связанные с выписыванием рецептов на лекарственные средства, получением направлений на элементарные лабораторные исследования или лечебные процедуры.

При проведении интервью, естественно были обнаружены все виды обращений, хотя по поводу профилактики их было очень немного. Однако для нас было важно понять, на какой стадии заболевания наши респонденты прибегают к медицинской помощи. Полученные данные показали, что почти все, с кем проводились интервью, в том числе и имеющие хронические заболевания, обращаются за медицинской помощью только в случае появления сильных болей, резкого обострения. “Иду к врачу, когда нет сил терпеть, (респ Ф. 3-я гр.),- “…когда долго болит и трудно терпеть боль” (респ. Ш. 1-я гр.); “.. если нет высокой температуры терплю до последнего” (респ. Л. 2-я гр.). В известной степени, такое поведение связано с культурой здоровья, личностными характеристиками. Однако тот факт, что эту позицию занимают люди с разным уровнем образования, значительно дифференцирующим стратегии поведения при обращении за медицинской услугой, скорее является отражением крайне неудовлетворительной организации первичной помощи - вступление в первый контакт с провайдерами медицинских услуг, особенно со специалистами, всегда сопряжено с большими трудностями.

Постоянство места обращения, постоянный провайдер, отношения между врачом и пациентом. Постоянство места обращения гарантировано каждому структурной организацией медицинского обслуживания - люди, проживающие на определенной территории города, закреплены за конкретной поликлиникой и имеют постоянного участкового врача-терапевта. Однако в реальности лишь незначительная часть респондентов отмечает, что они достаточно давно обращаются к одному и тому же участковому врачу. В большинстве случаев, речь идет о том, что врачи “очень часто меняются”. “За последний год участковый врач сменился трижды” (респ. Т. 1-я гр.); “недавно опять назначили нового участкового врача, и опять начинаешь ей объяснять заново все свои проблемы” (респ. Л. 3-я гр.).

Наличие постоянного врача является одной из важных характеристик качества первичной помощи, т.к. только достаточно длительное общение с пациентом дает возможность хорошего знания не только его заболеваний, но и личностных особенностей, возможностей семьи оказывать поддержку заболевшему. Можно сказать, что это важнейшая предпосылка для установления взаимопонимания между врачом и пациентом, формирования доверия к врачу, и выработки правильной стратегии лечения заболевания.

Прежде чем перейти к обсуждению полученных данных по этим индикаторам, отражающим процесс оказания медицинской услуги, отметим одну особенность восприятия людьми самого понятия постоянный врач. По данным массового опроса жителей Петербурга (1998 г.) только каждый четвертый отметил, что у него есть постоянный врач, наблюдающий его достаточно длительное время, три четверти ответили на этот вопрос отрицательно. При проведении интервью, было выявлено, что при обсуждении этого вопроса почти никто не подразумевает под постоянным врачом участкового врача своей поликлиники, даже если обращается к нему длительное время. Чаще всего понятие постоянный врач ассоциируется со специалистами из других медицинских учреждений, найденными через знакомых, по чьей-то рекомендации, или случайно, и установление с ними постоянных отношений. При этом оплата услуги, чаще всего происходит непосредственно, из рук в руки. Типичное описание этой ситуации представлено в высказывании респондента третьей группы (Р. 3-я гр.): “у меня есть постоянный врач уролог, он работает в диагностическом центре. Познакомились случайно, и вот когда мне потребовалась несколько лет назад урологическая помощь, он сразу взял меня под свое наблюдение, конечно, я с ним расплачиваюсь мимо всякой кассы”. Поскольку такие обращения всегда сопровождаются оплатой услуги в той или иной форме (подчас, “из рук в руки”), естественно, что наличие постоянных врачей характерно, прежде всего, для групп с высоким и отчасти средним уровнем обеспеченности. Среди потребителей с низкими доходами ситуация иная. Не идентифицируя участкового врача как постоянного, люди отмечают, что “хорошо бы иметь врача, который постоянно наблюдал бы за твоими болячками, но на это у меня нет средств” (Респ. С. 1-я гр.).

Такое восприятие врача поликлиники носит неслучайный характер, оно сформировано прежним, уже признанным ошибочным, подходом к организации первичной медицинской помощи, когда участковый врач-терапевт выполняет очень ограниченный круг функций. Данные нашего исследования показывают типичность ситуации, когда участковый врач плохо знает общее состояние здоровья пациента и не может предложить адекватную медицинскую помощь. Практически общее мнение наших респондентов состоит в том, что “врач не может объективно оценить состояние моего здоровья, он меня не знает, хотя обращаюсь много лет”. Приводятся случаи бесполезного, с точки зрения лечения, обращения к участковому врачу, серьезные врачебные ошибки, возникающие, по мнению пациентов, в силу общего незаинтересованного отношения к их проблемам, несвоевременного направления к специалистам и на проведение обследований.

Низкие оценки профессиональных возможностей участкового врача и поликлинического обслуживания проявились и при обсуждении вопроса о том, обратится ли к нему человек при возникновении новых, незнакомых проблем со здоровьем. Выделим два полярных суждения: “конечно нет, буду что-то искать через знакомых или по печатной информации” (респ. Ц. 3-я гр.); “если прижмет пойдешь, больше-то некуда идти, но вряд ли мне там помогут” (респ. Ш. 1-я гр.). Анализ текстов интервью показывает, что все представители достаточно благополучных в материальном отношении групп, оценивая эту прожективную ситуацию, считают, что при возниюювении незнакомых серьезных симптомов обращаться к участковому врачу бесполезно, необходимо искать кого-то на стороне. “Пока я могу заплатить, я никогда не обращусь к нашему участковому врачу с серьезной проблемой, это совершенно бесполезно”. (Респ. К 2-я гр.) Представители малообеспеченной группы разделяют, в целом, такую точку зрения, в то же время, отдавая себе отчет в том, что у них нет возможности обращаться к кому-то другому. Следует сказать, что в ряде случаев, они пытаются сменить врача в рамках своей же поликлиники, однако, несмотря на формально существующее право выбора, это не удается, прежде всего, вследствие отказа выбранного провайдера. Основной аргумент отказа - нежелание портить отношения с коллегами.

Очень часто потребители отмечают отсутствие внимания, эмоциональной поддержки со стороны врача. Естественно, такие оценки встречаются во всех трех группах. Малообеспеченные говорят об этом с негодованием, но они вынуждены это терпеть, поскольку в большей степени зависят от врача поликлиники. Типичным описанием такой ситуации можно считать высказывание респ. Т. (1-я гр.): “Когда мне нужно идти к нашему участковому врачу, у меня заранее ноги подкашиваются, и давление поднимается, опять будет кричать, шваркнет рецепт, и все. Я ей говорю, что мне это лекарство не помогает, а она мне - а я что могу? Хожу к ней потому, что больше некуда идти, у меня нет возможности платить за лечение, но это очень тяжело терпеть”. Потребители с более высоким статусом реагируют на отсутствие эмоциональной поддержки, и даже грубость, сдержаннее - априори, не особенно рассчитывая на иное поведение врача районной поликлиники. Эти люди, как правило, и не ориентированы на то, чтобы получить квалифицированную медицинскую помощь в поликлинике, обращаясь туда, в большинстве случаев только в ситуациях, когда четко представляют себе что им нужно там получить - больничный лист, справку, направление в конкретное медицинское учреждение. Их контакты с врачом довольно редко носят эмоциональную окраску.

Вместе с тем, следует отметить, что все пациенты высоко ценят внимание врача, эмоциональную поддержку, однако наиболее отчетливо это выражается у представителей низкостатусной группы. Высокий уровень удовлетворенности не только взаимоотношениями с врачом, но и его профессиональной деятельностью отмечались в случаях получения эмоциональной поддержки, независимо от успешности лечения. Наиболее типично эта ситуация отразилась в высказывании респондента Г. (1-я гр.): “У меня очень много болячек, и я понимаю, что здоровье не вернуть, но мне всегда становится легче, когда я прихожу к своему врачу. Она не только меня внимательно выслушает, спросит, что сказал другой врач, я вынуждена часто ходить к невропатологу, но обязательно даст совет, просто подбодрит, чувствуешь, что ты ей не безразличен и легче переносишь свои болезни”. Однако в материалах нашего исследования мы столкнулись с наличием явно выраженной эмоциональной поддержки со стороны врача единственный раз, в целом оценки участковых врачей и по профессиональному признаку, и по отношению к пациенту крайне негативные.

Всесторонний охват потребностей населения в медицинской помощи. В соответствии с Территориальной программой государственных гарантий в сфере медицинской помощи, амбулаторно-поликлинические учреждения предоставляют населению широкий набор медицинских услуг, охватывающих профилактику, диагностику заболеваний, лечение больных и их долечивание после выписки из стационара.

Профилактика, применительно к взрослому населению, предусматривает проведение работы по достаточно широкому спектру направлений, и включает предварительные и периодические осмотры работающих групп населения, определенных директивными документами Министерства здравоохранения; динамическое наблюдение за отдельными группами больных по семнадцати видам заболеваемости; организацию и проведение профилактических прививок; и некоторые другие виды профилактики.

Материалы интервью с потребителями показывают, что люди довольно редко обращаются в учреждения медицинской помощи в профилактических целях, даже в тех ситуациях, когда по роду заболевания они нуждаются в динамическом наблюдении. Основная причина состоит в том, что им “мало чем могут помочь”. Приведем наиболее типичное высказывание по этому поводу: “у меня была онкологическая операция два года назад, и вроде бы надо ходить проверяться. Я ходил первое время, но тратил столько сил и времени, чтобы потеть к врачу, потом сдать анализы, что вот уже год, как не был и не собираюсь, хотя чувствую себя неважно. Лекарства, которые они мне советуют постоянно принимать, я не могу покупать, у меня нет на это денег. Чем они мне помогут?” (респ. Р. 2-я гр.).

Вместе с тем, следует отметить, что представители высокостатусной группы, в силу более высокой культуры здоровья, проявляют большую активность в этом отношении. Наблюдаются отчетливые межгрупповые различия в профилактических обращениях женщин к гинекологу. Чаще встречаются среди лиц, обладающих более высоким статусом, и такой вид иммунопрофилактики, как прививки от гриппа. Сопоставление характеристик поведения представителей разных групп при необходимости динамического наблюдения по поводу, например, ишемической болезни сердца, показывает, что люди с более высоким статусом, по собственной инициативе, с определенной периодичностью, посещают кардиолога, независимо от самочувствия. В нижней группе этого обнаружить не удалось.

Возможности диагностики. По общей оценке потребителей потенциальные возможности проведения высокотехнологичных видов обследований в последние годы значительно расширились. В то же время, отмечается, что реальный доступ пациентов к этим видам услуг в рамках государственных гарантий чрезвычайно ограничен. В самой районной поликлинике есть возможность провести только самые элементарные виды обследований такие, как клинический, биохимический анализы крови, флюорография, рентген. Эти виды услуг, судя по высказываниям потребителей, доступны. Проблема, однако, заключается в том, что в силу дефицитности средств, ощущается постоянная нехватка расходных материалов, необходимых для проведения этих процедур, что естественным образом отражается на сроках ожидания того или иного вида обследования или требует оплаты со стороны пациента необходимых препаратов.

На сложные современные виды диагностических обследований поликлиника имеет право направлять своих пациентов в другие медицинские учреждения - различные диагностические центры, клиники, или стационары. Однако возможности получения этих услуг в рамках государственных гарантий, чрезвычайно ограничены. В результате, срок ожидания пациентом таких обследований растягивается на месяцы.

Респонденты отмечают, что пройти необходимые высокотехнологичные виды диагностики в рамках системы государственных гарантий практически невозможно, крайне редко можно получить направление в специализированные центры, клиники на проведение бесплатных обследований, при этом продолжительность ожидания очень велика, даже при предварительных диагнозах, требующих срочного оперативного вмешательства. Опыт наших информантов показывает, что в подавляющем большинстве случаев диагностическая помощь может быть получена только на платной основе. Представители высокостатусной группы имеют материальные возможности оплатить необходимые обследования, хотя все отмечают, что это является весьма обременительным для их семейного бюджета. Для низкостатусной группы требующиеся расходы непосильны, и доступ к необходимым высокотехнологичным видам диагностической помощи пациентов этой группы крайне ограничен, а часто и невозможен. Наиболее ярко эта ситуация вырисовывается при описании своего опыта респонденткой Л. (1-я гр.): “Я должна, по рекомендации эндокринолога нашей поликлиники проходить ежегодное обследование. В прошлом году я его делала в центре “Ваш доктор”, платила за все, для меня это было очень дорого. Хотя я придерживаюсь мнения, что деньги, вложенные в здоровье, никогда не пропадают, но сейчас я просто не могу выделить из своего скудного бюджета средства на это, и просто не знаю, что мне делать. Пыталась выяснить у своего врача можно ли пройти обследование бесплатно, она ответила, что в нашей поликлинике этого не делают, вот и весь ответ”.

Лекарственное обеспечение. Обеспечение пациентов лекарственными средствами для амбулаторного лечения не предусматривается в рамках Территориальной программы государственных гарантий. Исключение составляют только льготные категории граждан, численность которых в Петербурге на сегодняшний день составляет около 1.5 млн. человек

Однако, по информации, полученной от потребителей, большинство из которых имеет право на пользование бесплатными лекарствами, реализовать это право им удается крайне редко, и исключительно по простейшим и самым дешевым препаратам. Процесс получения бесплатных лекарственных средств всегда достаточно сложный. Участковый врач, как правило, не имеет рецептов на бесплатные препараты, они могут быть выданы только с разрешения заведующего отделением или поликлиникой. Довольно часто пациент, получивший такой рецепт, сталкивается с ситуацией, когда в аптеке ему отказывают в выдаче бесплатного препарата. Аргумент всегда один - это лекарство без денег мы не выдаем. Весьма типичным для рассматриваемой ситуации является рассказ респондентки С. (1-я гр.) - жительницы блокадного Ленинграда, инвалида второй группы, т.е. имеющей по законодательству право на бесплатное получение лекарств: “Я породу своего заболевания вынуждена постоянно пользоваться сердечными лекарствами, врач сама все время мне об этом говорит, и вроде бы мне положено получать их бесплатно. Но бесплатный рецепт, и то очень редко мне дают только на корвалол, при этом ехать за ним надо довольно далеко от дома. Я стараюсь не упускать даже эту возможность, денег в семье мало, но сколько раз было так, что приезжаю, а мне в аптеке говорят - у нас сейчас ничего бесплатного нет, может, будет в следующем месяце. Лекарства, которые мне действительно помогают, никогда бесплатно получить не могу, врач мне прямо говорит, мы не можем Вам дать бесплатный рецепт на то, что для Вас нужно, постарайтесь купить сами. Спасибо, что еще говорит. Мне немного помогает дочка, и я хоть тогда, когда становится хуже, пользуюсь этими лекарствами”.

Очевидно, что в условиях постоянного дефицита бесплатных лекарств, единственной возможностью применения современных лекарственных средств является самостоятельное их приобретение пациентом. Учитывая же дороговизну этих препаратов, принципиальным фактором, обуславливающим возможность соблюдения важнейшего условия эффективного лечения заболеваний - применение эффективных лекарственных препаратов, становится уровень материальной обеспеченности пациента. Неудивительно, что в ходе интервью с потребителями была выявлена значительная дифференциация в использовании лекарств между статусными группами.

Представители высокодоходной группы, имея льготы в соответствии с федеральным законодательством, не обращаются за бесплатными рецептами в силу описанных причин, и приобретают их за собственные средства. “Мой опыт показывает, что это совершенно бесполезно. В первое время, когда вышло это постановление, что мне положены бесплатные лекарства, я делал такие попытки, но ни разу не получил бесплатного рецепта. Теперь даже не завожу разговоров на эту тему, пока могу сам покупаю все, что советует врач. Хотя это довольно накладно для нашей семьи, но здоровье дороже. Что будет дальше, когда придется уйти на пенсию, не знаю”. (Респ.К. 3-я гр.) Здесь практически не встречаются случаи отказа от приема необходимых лекарств по финансовым соображениям. Среди представителей второй группы, с меньшим уровнем дохода, довольно часто отмечаются ситуации самостоятельного снижения дозы или продолжительности курса лечения, в силу высокой стоимости лекарств. “Мне прописано принимать лекарства три раза в день, но я не могу потратить столько денег, чтобы их купить, попробовал делать это дважды в день, пока ничего плохого не случилось, сказал об этом врачу, она просто промолчала и все, посмотрю, что будет дальше”. (Респ. Сал. 2-я гр.). В низкодоходной группе случаи невыполнения рекомендаций по медикаментозному лечению из-за финансовых ограничений постоянны. “Я просто не могу купить те лекарства, которые мне посоветовали еще в больнице. То, что мне нужно на месяц стоит больше, чем моя пенсия Участковый врач знает мое материальное положение, но бесплатных рецептов на эти лекарства никогда не бывает, выписывает, что подешевле, но я не всегда могу купить и это, так что надежды на поправку здоровья у меня нет”. (Респ. И. 1-я гр.)

Координация в предоставлении услуг участкового врача и специалистов. Анализ структурных индикаторов координации показывает достаточно благополучную картину в этой сфере. Штатное расписание практически каждой поликлиники предусматривает наличие ряда основных специалистов, реже встречаются ситуации, когда специалист обслуживает пациентов нескольких учреждений первичной помощи. Как очевидно из информации, полученной от потребителей, нуждающихся в специализированных видах медицинских услуг, у них есть потенциальная возможность получить доступ к любому специалисту поликлиники, либо непосредственно - минуя участкового врача, либо получив от него направление. Как правило, специалист фиксирует свои наблюдения в медицинской карте и рекомендует после консультации повторное обращение к участковому врачу. Участковый врач имеет возможность ознакомиться с результатами визита и выстроить общую стратегию лечения с учетом специализированной информации. Таким образом, в организации деятельности учреждений первичной медицинской помощи, в принципе, предусмотрен механизм, обеспечивающий координацию предоставления терапевтических и специализированных медицинских услуг.

Однако, судя по опыту наших респондентов, на практике процесс взаимодействия участкового врача со специалистом, весьма далек от совершенства. Из интервью с потребителями очевидно, что они крайне не удовлетворены организацией взаимодействия участкового врача со специалистами. Прежде всего, все опрошенные, опираясь на личный опыт, отмечают затрудненный доступ к специалистам поликлиник, в том числе и в случае настоятельной рекомендации и направления на консультацию участковым врачом. Все без исключения потребители медицинских услуг рассматривают ту легкость, с которой участковый врач направляет пациента к тому или иному специалисту поликлиники, не в качестве подтверждения согласованности их действий, а скорее как еще одно свидетельство нежелания и неумения участкового врача разбираться самому с проблемами пациента. Приведем наиболее характерные высказывания. “Мой участковый врач просто не хочет мной заниматься, может ей и некогда, в коридоре всегда полно народа на прием, она сразу отправляет меня к кардиологу с чем бы я не пришел” (Респ. СТ. 3-я гр.). “…ей (участковому врачу) мои проблемы не интересны, направит к хирургу, пусть там разбираются, а когда я прихожу к ней после консультации никогда не спросит, что мне посоветовали, не знаю, смотрит ли запись в карточке, но если я сам не скажу, что был на приеме у хирурга, даже не спросит, что мне сказали, а намой вопросы только раздражается - Вам же все сказали, что Вы от меня еще хотите” (респ. Д 1-я гр.).

Особенно большое внимание пациенты районной поликлиники обращают на практическую невозможность получения доступа к консультативным услугам специалистов, работающих в специализированных медицинских центрах города. Им, как правило, очень не легко добиться от лечащего врача или специалиста поликлиники даже сведений о том, в каких специализированных учреждениях они могли бы проконсультироваться по поводу своего заболевания и получить помощь, чаще всего наши информанты получают эти сведения через своих знакомых. Наиболее сложным является получение направления в эти учреждения. Приведем одно характерное высказывание женщины, имеющей хроническое заболевание: “У меня астма много лет, в нашей поликлинике мне ничем помочь не могли. Стала спрашивать буквально у всех, не знает ли кто-нибудь, что можно предпринять, наконец узнал от своей знакомой, что с астмой хорошо помогают в пульмонологическом институте. Я пришла в поликлинику и рассказала об этом своему врачу, реакции никакой не последовало, кроме того, что “мало ли кому где помогают”. Я попросила меня туда направить, на что получила ответ, что у нее нет такой возможности. Пошла к заведующей, в общем, после долгих хождений добилась направления. Там дневной стационар и мне очень помогли, все консультации, лечение, процедуры были бесплатными, кроме лекарств для ингаляций, которые я покупала сама. Если бы я знала об этом раньше!” (Респ.И. 2-я гр.) Материалы интервью показывают широкий спектр мотивировок отказа в направлении на консультацию в специализированные государственные учреждения - от незнания врача о возможности получения такой консультации, до фальсификации диагноза. Представители высокостатусной группы либо обходят этот барьер, получая возможность пройти нужную консультацию по неформальным каналам, либо прибегают к услугам платных медицинских учреждений, что, по вполне понятным причинам, практически не встречается в низкостатусной группе.

Краткие выводы

Оценивая ситуацию в целом, можно сказать следующее. Организация первичной медицинской помощи, судя по результатам исследования, далека от оптимальной модели, предусматривающей значительно более высокий уровень удобства в реализации первого контакта, более короткие сроки ожидания приема врача, получения специализированной помощи. В целом, оценка профессионального уровня участковых врачей-терапевтов весьма низкая, также, как и эмоциональной поддержки со стороны медицинского персонала, что в свою очередь приводит к неудовлетворенности пациентов получаемой помощью.

Опыт наших респондентов показывает, что государственные учреждения первичной помощи не могут обеспечить получение необходимого спектра услуг, адекватных возникающим потребностям. Крайне неудовлетворительно ведется работа в сфере вторичной профилактики, когда динамические наблюдения за хроническими больными практически сведены на нет, в связи с крайне ограниченным в реальности доступом пациента на бесплатной основе к необходимым исследованиям, лечебным процедурам, эффективным лекарственным препаратам. Диагностические обследования проводятся лишь в рамках простейших процедур, возможности доступа к высокотехнологичным видам диагностики значительно ограничены, даже при предварительных диагнозах, требующих срочного оперативного вмешательства, сроки ожидания очень велики. Материалы интервью показывают недостаточный уровень координации в деятельности участковых врачей-терапевтов и специалистов различного профиля. Часто пациенты вынуждены самостоятельно собирать информацию о возможности предоставления необходимой им специализированной помощи, получение направлений для ее использования сопряжено с большими трудностями, а часто просто оказывается невозможным.

Особенно тяжело сказывается низкий уровень организации первичной помощи на доступе к медицинским услугам для малообеспеченной группы. Люди, не способные осуществить прямые доплаты за оказываемую им медицинскую помощь, получают минимальный набор услуг, не предоставляющий возможности эффективного амбулаторного лечения. Из анализа опыта потребителей очевидно, что индивидуальная финансовая ситуация пациента выступает особенно жестким ограничителем доступа к консультативной помощи квалифицированных специалистов, высокотехнологичным диагностическим процедурам, эффективным лекарственным препаратам.

Литература

Глоссарий терминов по медико-санитарной помощи /Европейское Региональное бюро ВОЗ. Копенгаген. 1976.

Десятилетие экономических реформ в Санкт-Петербурге. /Под общей редакцией С.А. Васильева. -СПб.: ГП МЦСЭИ “Леонтьевский Центр”, 2001.

Дмитриев М. Социальная сфера в условиях финансового кризиса: проблемы адаптации // Вопросы экономики. 1999. №2.

Доклад Министерства здравоохранения. Об итогах хода реформ и задачах по развитию здравоохранения и медицинской науки в Российской Федерации на 2000-2004гг. и на период до 2010 г.).

Конституция Российской Федерации. Комментарий /Под общей редакцией Б.Н. Топорника, Ю.М. Батурина, Р.Г. Орехова. -М.: Юрид. лит., 1994.

Уильяме А. Экономика, этика и общественность в политике здравоохранения. Международный журнал социальных наук. 2000.28.

Addy J. A. Issues of access: what is going on in health care? Nursing

Economics, Sep-Oct 1996 v14 nS p299(4).

Aday L. A. At Risk in America: The Health and Health Care Needs of Vulnerable Populations in the United States. San Francisco: Jossey-Bass Publishers. 1993.

Andersen R. Revisiting the Behavioral Model and Access to Medical Care: Does It Matter? // Journal of Health and Social Behavior. 1995. Vol.36.

Cassady C., Starfield В., Hurtado M., Berk R., Nanda J. and Friedenberg L. Measuring Consumer Experiences With Primary Care. / Pediatrics, April 2000 v105 14 p998.

Leukefeld C. G. A health use framework for drug-abusing offenders // American Behavioral Scientist. 1998. Vol. 41 n 8.

Lurie N. Studying access to care in managed care environments. Health Services Research, Dec 1997 v32 n5 p691(11).

Phillips K. A., Morrison K.R., Andersen R. M., Aday LA. Understanding the context of healthcare utilization: assessing environmental and provider-related variables in the behavioral model of utilization // Health Services Research. 1998.Vol. 33 n3

Stewart A., Grumbach K, Osmond D , Vranizan K,. Komaromy M. and Bindman A.B. Primary care and patient perceptions of access to care. Journal of Family Practice, Feb 1997 v44 n2 p177(9).

Starfield B. Primary Care: Concept, Evaluation, and Policy. New York, NY: Oxford University Press; 1992

Starfield В., Cassady C., Nanda J., Forrest C.B., Berk R. Consumer experiences and provider for managed care. / Journal of family practice, March 1998, v 46 n3