И. Дрынов, Г. Кривошеев

Ежегодно российские онкологи берут на учет около четырехсот тысяч новых больных. Каждую минуту около миллиона наших сограждан страдают от очень сильной и нестерпимой боли.

Недавно коллега рассказывал, как в одном из подмосковных городов умирала от рака пожилая женщина. Целых три недели до самой смерти она кричала так, что три подъезда в ее доме не спали ни одной ночи. А что же чувствовала сама женщина, ее близкие и родные. По существующим правилам врач на одном специальном рецепте может выписать 30 ампул промедола. Реально выписывает 10 ампул на неделю. (А вдруг обвинят в пособничестве наркоманам и наркомафии).

Одна ампула 2 % раствора снимает боль на два часа. Десяти ампул хватит на жизнь без боли в течение суток. Промедол – морально устаревший препарат, быстро вызывающий физиологическую зависимость. Современных сильных обезболивающих средств со слабым наркогенным потенциалом в арсенале наших врачей практически нет. Поступающие по импорту лекарства слишком дороги. Трансдермальная форма фентанила “Дюрогезик” (в упаковке 5 пластырей) стоит около пяти тысяч рублей. Онкологическим больным лекарства положены бесплатно. Купить им сильные наркотические анальгетики, даже при наличии специальных рецептов, близкие родственники не смогут, даже если попытаются. Поэтому необходимо вносить коррективы в правила и порядок обеспечения такого сложного контингента больных, как инкурабельные онкобольные. В последней инструкции по оказанию противоболевой помощи онкологическим больным Минздрав РФ пытался улучшить ситуацию, но не смог. В результате, из-за нехватки средств в местных бюджетах из года в год от 50% и более, предусмотренных для оказания помощи сильных опиоидных анальгетиков, учреждениями здравоохранения не выкупается. Население же лишено возможности и права покупать противоболевые средства за свои деньги. Это не способ защитить права граждан на эффективную противоболевую помощь.

Технологически мы сильно отстали от очень многих развитых стран в разработке, производстве и медицинском применении сильных анальгетиков новых поколений.

С 2001 года в аптеки начал поступать сильный анальгетик с низким наркогенным потенциалом – бупранал, аналог широко распространенного за рубежом бупренорфина. Но возникла проблема. Оказалось, что многие врачи плохо знают и дорогой бупренорфин и дешевый отечественный бупранал, поэтому редко его применяют.

В нашем профессиональном кругу никому не надо объяснять, каким образом две “родные сестры”: боль и наркомания переплетены друг с другом. Все врачи знают, как сложно теперь проводить адекватную противоболевую терапию нуждающимся. Под флагом борьбы с наркоманией и немедицинским оборотом наркотиков мы так усложнили процедуру назначения и применения наркотических анальгетиков, их оплаты, что в итоге Россия попала в “черный список” стран, где больным не оказывается эффективная противоболевая помощь. Мы отнесены к числу государств, в которых нарушается право обреченных, инкурабельных больных умереть без боли.

По данным зарубежных аналитиков в 1999 году в России медицинское потребление наркосодержащих препаратов в пересчете на морфин составило 0,5 кг в год на 1 млн. человек. В странах Прибалтики – 2,3 кг, в Восточной Европе – 4,2; Западной Европе – 34,2; в США – 31,0; в Канаде 57,9 кг. Такая огромная разница обусловлена более широкими показаниями к применению сильных наркотических анальгетиков в западных странах. Большая разница в медицинском потреблении наркосодержащих лекарственных веществ вызвана еще и тем, что в европейских странах, США и Канаде они используются не только для снятия боли. Их активно применяют при противоабстинентной, поддерживающей терапии наркоманов. Лекарства специально разрабатываются в соответствии с государственными программами противодействия росту наркомании. Считается, что “чувство ломки” заставляет наркомана снова прибегать к наркотикам, кроме того, человек больной наркоманией сохраняет все права гражданина. В качестве последнего его никто не может и не смеет лишить права на медицинскую помощь и поддержку.

В период массовых социально-экономических и политических потрясений неизбежно возникают и создаются предпосылки и условия для заболеваний, охватывающих значительную часть населения. В период Гражданской войны 1917–1921 годов реальной угрозой для населения страны был сыпной тиф, которым переболели до 30 млн. человек (1/5 населения страны), десятая часть от заболевших умерла. Тогда российская медицина и центральная власть очень жестко поставили перед народом и представителями власти на местах вопрос: “Либо революция победит вошь, либо вошь победит революцию”. Сильными и жесткими мерами, используя все ресурсы, власть на основе рекомендаций врачей сумела переломить ситуацию, выиграть политически и спасти страну.

В условиях Великой Отечественной войны эпидемий брюшного тифа и других серьезных инфекционных заболеваний не было. Отдельные, локальные вспышки инфекций “душили в зародыше”. И, как знать, если бы не грамотные и эффективные действия отечественных эпидемиологов, смогли бы мы выиграть войну? Хватило бы у страны экономических ресурсов, чтобы вылечить, поднять и вновь поставить в строй всех раненных? При массовых инфекционных заболеваниях средств явно не хватило бы. В начальный послевоенный период в условиях страшной разрухи, перемещения огромных масс населения, профессиональные действия врачей санитарно-эпидемиологической службы снова не дали возникнуть в стране эпидемиям.

В немногих попытках наших СМИ обратить внимание аудитории к проблемам наркомании, кроме стремления увеличить тираж и привлечь рекламодателей, не просматривается ничего. Об эпидемии наркомании, “бубнят”, простите за выражение, многие, но специалистам по массовым, социально обусловленным заболеваниям, в том числе и эпидемическим, слова не дают. Кто же, в конце концов, ответит за то, что, закручивая гайки в борьбе с “наркопроцессом”, мы одновременно лишаем нуждающуюся часть населения необходимой и достаточной противоболевой помощи? Как всегда это будут врачи. Образ врачей-вредителей в России хранится вечно. Очень легко и удобно держать врачей заложниками между собой (властью, хозяевами СМИ) и всеми остальными гражданами.

Российская медицинская ассоциация уже дважды на III и IV Пироговских съездах врачей поднимала проблему наркотической угрозы самой стране, ее гражданам, интеллектуальному потенциалу, стремясь привлечь внимание политиков, общественности к возможным очень тяжелым последствиям для страны. На III Пироговском съезде врачей в 1999 году в основном докладе отмечалась необходимость обновления технологического ряда опиоидных анальгетиков для лечения и противодействия боли. Ведь более, чем 90 лет в распоряжении врачей остаются одни и те же препараты. В странах с развитой медициной, кроме морфина, все остальные сильные анальгетики – это препараты нового поколения. При их разработке заведомо решались задачи противодействия боли и наркомании.

На следующем IV Пироговском съезде (июнь 2001 года) проблема противодействия наркоугрозе России обсуждалась на специальном заседании. Однако и докладчики, и выступающие не смогли подняться до обобщения ситуации и предложить меры противодействия наркотическому процессу на уровне популяции. Что же изменилось? Есть основания считать, что кое-что изменилось. По оценкам криминологов – иным стало предложение на рынке наркотиков. Теперь это большей частью героин – до 90 %. На российский рынок поступает “товар” высокого качества, производимый в хорошо оснащенных лабораториях. Наркотик поставляется по “криминальному импорту”. Это свидетельствует об организационном и финансовом укреплении криминального наркобизнеса России. По оценкам людей сведущих, сегодня денежный оборот всемирного наркобизнеса составляет около 400 млрд. $. Прибыль от него достигает 170 млрд. $. В России его оборот оценивается в 1 млрд. $ (25–30 млрд. рублей), а прибыль – около 400 млн. $. Для сравнения вся емкость лекарственного рынка нашей страны в 2001 году составляла около 3,5 млрд. $.

Наркотический криминал наращивает уровень технологий не только в “производстве товара”. Он использует любые формы воздействия на покупателя, на общественное мнение. В вагоне метро Таганско-Краснопресненской линии один из авторов видел две листовки: “Разрешить марихуану. Подписывайте петицию, адрес: WWW Radicaly.ru”, далее следует телефон.

По данным, опубликованным в открытой печати (других источников информации у авторов нет), с 1991 года в стране произошел беспрецедентный, десятикратный рост темпов наркотизации населения и связанных с ней инфекционных заболеваний, таких, как СПИД, вирусные гепатиты, туберкулез, сифилис и др.

Общее число наркоманов в России к концу 2002 года, по оценкам различных экспертов, варьирует от 3,5 до 5 млн. человек, составляя 7–10% от всех наркоманов мира. При этом все население страны не превышает 3% населения Земли.

В XXI веке наша страна вступила в полосу депопуляции населения, не связанной с войнами и катаклизмами мирового масштаба. По прогнозам демографов, к 2015 году ожидается сокращение населения на 20–22 млн. человек. Из этого числа более одной трети (около 8 млн) могут составить молодые люди в возрасте до 30 лет, которые преждевременно умрут от последствий наркомании и сопутствующих ей инфекционных болезней. Это реально произойдет при сохранении существующих ныне тенденций развития наркомании и характера предпринимаемых государством превентивных мер.

Постепенный выход значительной и наиболее перспективной части общества в возрасте от 14 до 30 лет из социально активной, познавательно-духовной, трудовой и экономической деятельности, представляет собой беспрецедентную по силе, масштабам, политическим, экономическим и социальным последствиям реальную угрозу национальной безопасности, государственности, будущему российского народа. По разрушительным последствиям наркотизацию населения страны, можно сравнить только с потерями от сыпного тифа в период гражданской войны.

Проблемы роста наркомании и ее проявлений – увеличение числа больных ВИЧ-инфекцией, вирусными гепатитами, туберкулезом, требуют комплексных и многомерных подходов к описанию и решению проблемы. Специфика процесса заключается в том, что одновременно он развивается на индивидуальном и массовом уровне. Захватывая достаточно большую часть популяции, он проявляется с одной стороны, как биологический и медицинский феномен, с другой – как социально-психологическое и экономическое явление.

Системность подхода к оценке наркомании, как массового социально-психологического, биологического и медицинского явлений, требует нетрадиционного и комплексного выбора методов и способов анализа, соответствующих действий общественных институтов и силовых структур. Современные медико-социальные технологии управления массовыми процессами распространения болезней (профилактики) позволяют изменять объемы и порядок финансирования мероприятий по снижению заболеваемости, которая наносит огромный социально-экономический ущерб обществу и государству, а не только отдельному человеку и его семье.

Например, широко распространенные острые респираторные заболевания и грипп только в Москве за год наносят экономический ущерб, превосходящий 3 млрд. рублей. С учетом осложнений, требующих стационарного лечения, он возрастает до 8 млрд рублей. В целом по России потери превышают 100 млрд. рублей. Степень вовлечения жителей России в наркотический процесс на порядок меньше степени распространения острых респираторных заболеваний и гриппа. Вместе с тем наркомания как массовое явление значительно превосходит острые респираторные заболевания и грипп по силе действия и на порядок выше по отрицательным экономическим и социальным последствиям.

Решение проблем наркомании надо искать на основе знаний закономерностей развития массовых социально-биологических процессов, на примере механизмов массового распространения инфекционных болезней. Постоянная смена наркотика, занимающего ведущее место среди наркоманов, во многом напоминает изменчивость вируса гриппа, провоцирующую развитие эпидемии, что и позволяет назвать распространение наркомании – эпидемией.

Действенная технология решения любой проблемы не может быть сведена к одному единственному средству. Проблема наркомании, как и проблема гриппа, не может быть решена лишь вакцинацией в случае гриппа или “некоторого антидота” при наркомании. Она требует разработки оптимальных технологий, основанных на системном подходе. Наркомания как массовая болезнь не может рассматриваться отдельно от процесса ее развития и распространения в обществе, от экономической деятельности преступных групп и сообществ, включая международные.

Специалисты Института эпидемиологии и микробиологии РАМН имени Н.Ф. Гамалеи, опираясь на опыт и традиции русской эпидемиологии, совершенно справедливо и правильно, на наш взгляд, предлагают государству и обществу рассматривать проблему распространения наркомании в России как эпидемию.

Однако беда в том, что термин “эпидемия” очень “полюбился” российским журналистам и многим аналитиками, далеким от медицины и здравоохранения. Когда появляется много чего-то плохого и нежелательного, то совсем не к месту стали употреблять термин эпидемия: эпидемия самоволок в армии, эпидемия наводнений и т. д. Даже в профессиональной врачебной аудитории нужна четкость определений: частых событий, эпидемии и наркоэпидемии, в частности.

Эпидемия – это своего рода живой гиперорганизм, который зарождается там и тогда, где есть для этого объективные материальные условия. Гиперорганизм растет и развивается пока есть питательная среда, поглотив которую он застывает в верхней точке развития, а затем может затухать. Достигнув некоего предела, сохраняется на минимальном уровне, не самоуничтожаясь до конца и тихо тлея сколько угодно долго, если только люди, общество, власть по небрежности или некомпетентности не подбросят эпидемии достаточное количество пищи.

До начала 80-годов в России, в Советском Союзе существовали лишь небольшие ограниченные сообщества наркоманов, тлеющие истоки будущей наркоэпидемии конца XX века. Это были остатки, вспышки наркомании, сопровождавшей Великую Отечественную войну, которые питались краденными наркосодержащими лекарствами и самопальной продукцией. Благо посевов масляничного мака в сельской местности и дикорастущей конопли было много.

Один из авторов – участник афганских событий 1979–1989 годов (за 2,5 года командировки в Афганистан многие события реально видел и участвовал в противодействии наркотрафику), считает, что толчком к росту наркоэпидемии у нас стал ввод контингента Советских войск в Афганистан. Наркобизнес всегда существовал в этой нищей стране, а тут он расцвел пышным цветом. Душманы с караванами наркотиков кормили войну. Многие маршруты вели в Советский Союз, в Россию. Молодые парни – солдаты, не знавшие другой жизни, кроме мирной, тяжело адаптировались к тяготам войны. В Афганистане, в российском военном сообществе, алкоголь был в большом дефиците. В отличие от Великой Отечественной войны здесь “наркомовских 100 грамм” не полагалось. Естественный страх перед боем и стресс после гибели в бою товарищей надо было чем-то снимать. В солдатской аптечке было два шприца-тюбика с промедолом. Объявленная в 1985 году антиалкогольная кампания только усугубила процесс.

Так, наркомания получила толчок и стала постепенно разрастаться. “Обвальное” вхождение в рынок и последующие, вяло текущие реформы 1991–1999 годов, окончательно раскрутили эпидемию.

И еще одно, общее замечание. Человеческое сообщество, как социальный организм, может сформировать иммунитет к наркоэпидемии. Механизмами такого социального иммунитета (назовем его так) являются социальные институты, создаваемые обществом и поддерживаемые законом и властью.

Вследствие многих причин российское общество к концу XX века перестало быть частью советского народа со своей инфраструктурой и работающими социальными институтами, в том числе системами здравоохранения и воспитания, способами взаимодействия этих институтов с силовыми структурами. Распалась система информационного воздействия и влияния средств массовой информации на население не только в общих интересах, но еще и стратегических целях всего государства. Российское общество перестало быть советским народом, но еще не успело стать гражданским с новыми, отличными от прежних, механизмами социального иммунитета.

Аналогичные процессы характерны также и для властных институтов нашей страны.

Поэтому при формировании властью оценок сути и характера общественных явлений, при проектировании и осуществлении мер коррекции социальных процессов и защиты общества от негативных явлений в нем же самом происходящих, продолжает доминировать силовой, командно-административный подход, но он уже не действует. Другим стало само общество.

Не имеющие аналогов в мире, темпы роста наркотизации населения России традиционно рассматриваются и оцениваются властью, озвучиваются СМИ исключительно с позиций асоциального и девиантного поведения, а также преступной экономической деятельности определенной части российского общества и некоторых его групп. Непрерывность процесса распространения наркомании в Российской Федерации, ее самоорганизованность и самовоспроизводимость поддерживаются взаимодействием нескольких факторов. Во-первых, – сам рынок наркотиков, во-вторых, – механизм передачи наркотиков из рынка и, в-третьих, – собственно сама популяция наркоманов и людей, склонных к ней.

Ключевую роль в нарастании и затухании эпидемии играют не наркотики (возбудители процесса). Исчезнет один из них или даже все, предлагаемые на рынке, немедленно будут изобретены и растиражированы их новые разновидности. На смену одному механизму передачи зелья, сломанному и уничтоженному в корне, будут предложены новые, более хитроумные и выгодные. Главную роль в зарождении и развитии наркоэпидемии в любой стране и в России тоже играют люди. Наркоманы и те, пока еще не наркоманы, но которые уже склонны и готовы в силу асоциальности, стать ими (бассейн циркуляции возбудителя эпидемии).

На основе отечественного и мирового опыта противодействия эпидемиям (оспы, чумы, холеры, малярии) полностью и навсегда уничтожить наркотическую эпидемию, в том числе и в России, человечеству не удастся никогда. Единственный способ радикального решения проблемы – единовременное и полное уничтожение бассейна циркуляции возбудителя наркоэпидемии. В мире есть только одна страна, сделавшая это, – Иран. На пике подъема исламского фундаментализма, в период правления Аятолла Хомейни. В этой стране по существовавшему тогда закону, человеку, у которого находили хотя бы пакетик с одноразовой дозой наркотика, немедленно отрубали голову. Все дельцы и контрабандисты, связанные с наркотиками, были известны и объявлялись “вне закона”. Каждый иранец под страхом собственной смерти был обязан убить такого человека, за что потом всячески поощрялся. По понятным причинам этот способ для России не приемлем. Ограничить же и сузить наркотическую эпидемию до политически, экономически, демографически, социально и медицински допустимых пределов технологически возможно и необходимо.

1. Российские учреждения здравоохранения никогда не были и не являются теперь главными поставщиками наркотического зелья на отечественный рынок. Прекрасно зная свойства наркотиков, ни врачи, ни медсестры, за очень редким исключением, не пробовали наркотики сами. Те же, очень немногие, кто нарушал профессиональное табу, становились изгоями в медицинском сообществе и под любыми предлогами навсегда из него изгонялись.

2. До конца 80-х годов ХХ века основным товаром на наркорынке России были или самопальные вещества, или лекарственные препараты наркотического ряда, украденные либо наркоманами, либо криминальными элементами.

3. С конца 80-х годов, когда наркобизнес поставили на деловую основу и образовали международные криминальные сообщества, поставщики в законе должны были начать выбивать с рынка случайных людей – непрофессионалов.

4. При всей значимости силового противодействия рынку наркотиков, процессам и механизмам их поступления, передачи и распространения, все-таки главным звеном в наркотической эпидемии являются сами наркоманы.

5. Надо вернуть Госсанэпидслужбе законодательно, не на словах, а на деле, ту особую роль в борьбе с массовыми, социально зависимыми заболеваниями, которая принадлежала ей, включая особое место в системе государственного управления.

6. Первоочередной и важнейшей государственной программой должна стать программа обновления всего ряда сильнодействующих наркотических и ненаркотических анальгетиков. Нужно организовать собственное производство необходимых субстанций. Пострадавших от террористического акта в театральном центре в Москве осенью этого года было бы минимальным, имей наша промышленность субстанции современных аналогов фентанила–суфентанила и ремифентанила, а также антидоты собственного производства – налаксон, налтрексон.

7. Разработать и осуществить программу формирования российских вертикально-интегрированных фармацевтических компаний, осуществляющих полный цикл работ, от научно-исследовательских и опытно-конструкторских до производства и сбыта современных лекарственных форм.

8. Основные усилия власти, государства и общества, все возможные и даже невозможные ресурсы должны быть направлены на поддержку и развитие службы наркологической помощи и реабилитации наркоманов. Вопрос поставлен историей и обстоятельствами так: “Либо наркоэпидемия удавит Россию, либо Россия, вырывая наркоманов из болезни, удавит эпидемию и спасет свое будущее”.

9. На основе богатого и интересного зарубежного опыта помощи наркоманам, в том числе применения поддерживающих, специально созданных наркосодержащих лекарств, нам надо усовершенствовать и начать развивать федеральную программу лечения и реабилитации наркоманов, обеспечить ее широкую поддержку обществом. Лечение не должно восприниматься человеком, как “его путь на Голгофу”. Наоборот, оно должно быть дорогой в полноценную жизнь.

10. Необходимо создать правительственный фонд информационной поддержки правительственной (государственной) программы противодействия наркоэпидемии в России. Не просто наркомании, а именно эпидемии.  

Об авторах:
И.Д. Дрынов доктор биологических наук, профессор, заведующий отделом Института эпидемиологии и микробиологии РАМН им. Н.Ф. Гамалеи
Г.Г. Кривошеев вице-президент, председатель Комиссии стратегического анализа и планирования развития здравоохранения РМА, член Правления Российского медицинского союза
Статья любезно предоставлена редакцией “Врачебной газеты”.
Публикуется с незначительными сокращениями.