“Даже добровольное обращение за медицинской наркологической помощью в государственные лечебные учреждения в нашей стране преследуется по закону. Государство наказывает своих граждан за то, что они посмели заболеть каким либо наркологическим заболеванием, причем к тем, кто не лечиться, не желает и не пытается лечиться, репрессии не применяются”.

Обеспечение реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья, медицинскую помощь и личную тайну – основа профилактики наркозависимости

В. Подколзин, А. Фимушкин

Даже добровольное обращение за медицинской наркологической помощью в государственные лечебные учреждения в нашей стране преследуется по закону. Государство наказывает своих граждан за то, что они посмели заболеть каким либо наркологическим заболеванием, причем к тем, кто не лечиться, не желает и не пытается лечиться, репрессии не применяются. Можно прямо с утра “принять стакан” на рабочем месте или попасться инспектору ГИБДД в состоянии алкогольного или наркотического опьянения. Ничего страшного! В первом случае тебя просто “пожурят”, во втором – отделаешься штрафом или (в самом крайнем случае!) – запрещением управлять своим любимым авто на непродолжительный срок. Но, упаси тебя бог, почувствовав, что попал в капкан зависимости, попытаться от нее избавится! В первом случае – вылетаешь с работы, несмотря на то, что в течение пары лет, что называется, “ни в одном глазу никогда”, причем формулировка причины увольнения может звучать так: “по заключению врача–нарколога” (из личного опыта автора). И не важно, что ты с этим же врачом расстался ту же пару лет назад, выслушав от него на прощание: “Ты полностью здоров. Верю в тебя и поздравляю тебя, Иван Иванович!”. Во втором случае – не видать тебе своих прав, как собственных ушей, потому, что в твоей учетной карте будет стоять: “Состоит на учете в наркологическом диспансере”.

По данным социологических опросов население России главной опасностью для будущего здоровья нации считает рост числа наркоманий, в то время как более 60% оппонентов не верит в то, что государство может активно влиять на число потребителей психоактивных веществ; при этом основная масса наркозависимых желает лечиться именно в государственных наркологических учреждениях (в надежде пройти курс лечения бесплатно, что, кстати, далеко не всегда удается). Утрата доверия населения к проводимым государством мероприятиям по противодействию распространения наркологической заболеваемости произошла после начатой борьбы с алкоголизмом в стране в 1985 году. Не будем подробно останавливаться на всех негативных последствиях данной компании, отмечу лишь, что она породила широкомасштабный рост наркоманий и токсикоманий в стране. Некоторые причины этого роста постараемся осветить ниже.

Нам, врачам, видится, что главное в том, что проводимые по этой программе мероприятия организационно “наградили” медицинскую службу жандармскими обязанностями по отношению к лицам, употребляющим ПАВ. Термин “диспансерный учет” в наркологии стал равнозначным неснятой судимости. Прошло уже почти двадцать лет, мы живем уже в новой стране, а идеология оказания наркологической помощи и методов противодействия распространению потребления ПАВ осталась такой, каковой она была определена постановлением ЦК КПСС и советского Правительства. По-прежнему термин “диспансерный учет”, фигурирующий в некоторых современных постановлениях Правительства РФ, приказах и прочих руководящих документах, является ярлыком изгоя общества. Как продолжение “славной” традиции, пункт 3 статьи 27 “Обязательное лечение лиц, больных наркоманией и токсикоманией” проекта Закона РФ, к счастью еще не утвержденного ни Государственной Думой, ни Советом Федерации, ни Президентом, “О предупреждении наркомании и токсикомании” гласит: “Основанием для рассмотрения дела в суде является заявление руководителя наркологического учреждения, в котором лицо, больное наркоманией и токсикоманией состоит под медицинским наблюдением”. Интересно, кто же обратиться в государственное наркологическое лечебное учреждение после выхода в свет этого Закона? Да и в отношении диспансерного учета: в своем Приказе № 201 в августе 2002 года Министерство здравоохранения РФ, определяя формирование штатов наркологических учреждений, не предусмотрело должности участкового психиатра-нарколога и участковой медицинской сестры. За “участковость” обычно приплачивалось. Если нет участковости, то кто должен осуществлять диспансерный учет? Да и районные диспансерные отделения рекомендовано переименовать в амбулаторные наркологические. Правая рука не знает, что делает левая?

Изменилась страна, провозглашена демократизация общества, либерализация законов государства. В Основной Закон России вошли все принципы Женевской конвенции о защите прав граждан. Статья 25 Конституции РФ прямо гласит о защите государством личной тайны каждого гражданина, включающей и тайну о состоянии его здоровья. Получилось красиво.

Проиллюстрируем. Статья 61, которая называется “Врачебная тайна”, Закона РФ “Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан” от 22.07.1993 за № 5487-1 гласит: “Информация о факте обращения за медицинской помощью, состоянии здоровья гражданина, диагнозе его заболевания … составляют врачебную тайну. Гражданину должна быть подтверждена гарантия конфиденциальности передаваемых им сведений. … Не допускается разглашение сведений, составляющих врачебную тайну, лицами, которым они стали известны, без согласия гражданина или его законного представителя, … кроме случаев, установленных частями 3 и 4 настоящей статьи”.

Что это за случаи? Предоставление сведений, составляющих врачебную тайну без согласия гражданина или его законного представителя допускается:

Однако правила допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами, утвержденные Постановлением Правительства РФ от 06.08.1998 № 892 “Об утверждении правил допуска лиц к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами”, в частности, предусматривают “Пункт 4. Не допускаются к работе с наркотическими средствами и психотропными веществами лица: … больные наркоманией, токсикоманией и хроническим алкоголизмом”.

Реализация данного пункта расшифрована далее: “Пункт 6. В целях получения сведений, указанных в пункте 4 настоящих Правил, руководитель организации или лицо, его замещающее, направляет соответствующие запросы в органы внутренних дел по месту нахождения этой организации с приложением анкеты лица, оформляемого на работу с наркотическими средствами и психотропными веществами, и в учреждение здравоохранения по месту жительства этого лица. Запросы … могут направляться общим списком. Направлять граждан в органы внутренних дел и в учреждения здравоохранения за требуемыми документами не допускается”.

Вот Вам и запрет на профессию! Правительство демократического и светского государства (см. Конституцию РФ) этим демонстрирует неверие в то, что его гражданин при наличии желания и помощи специалистов того же государства, может избавиться от возникшей зависимости, не верит своим же государственным органам здравоохранения, что они могут объективно оценить состояние избавившегося от зависимости человека. Иначе было бы по-другому. Было бы по Закону.

Концепция, что есть специальности, где алкоголик или наркоман работать не должен, нуждается в переработке. Основная масса страдающих алкоголизмом, например, в психическом и соматическом плане сохранны. Они служат в силовых структурах, управляют транспортными средствами, то есть занимают должности, к которым по существующим законам допущены быть не должны. Лиши их этого – и их болезнь очень быстро начнет прогрессировать. В течение короткого срока общество получит законченного деграданта. В начале любой зависимости от ПАВ (психоактивных веществ) любой, в нее попавший, мечтает от нее избавиться. Обратиться за медицинской помощью? Но это у нас намного опаснее, чем появиться несколько раз на работе в нетрезвом виде или регулярно попадать в вытрезвитель. Ведь для того, что бы обменять квартиру, выехать за границу, устроится работать уборщицей в ЖЭК 70-летней женщине (личное наблюдение автора) необходимо представить справку из наркологического диспансера.

Любой “уважающий себя” начальник отдела кадров считает себя вправе требовать от гражданина при приеме на работу предоставить ему данные, составляющие личную тайну. Причем, совершенно безнаказанно. Сколько руководителей клубов, дискотек и прочих мест организованного отдыха молодежи после рейдов сотрудников учреждений по борьбе с незаконным оборотом наркотиков, выявивших десятки посетителей в состоянии наркотического опьянения, понесли за это ответственность? Сколько директоров школ и ПТУ снято с должности за то, что ежедневно уборщицы выметают десятки использованных шприцев из туалетов и различных закутков?

Законодательство в сфере предупреждения распространения алкоголизма, наркоманий и токсикоманий должно обеспечить условия нетерпимости в любом организованном коллективе и общественном месте нетерпимость к потребителям ПАВ, а попавшим от них в зависимость создать условия защищенности тайны обращения в специализированное наркологическое учреждение.

А вот и последствия данного постановления и проводимой наркологической политики:

Приятно смотреть, как в стране при увеличивающимся потреблении алкоголя на душу населения, снижается заболеваемость алкоголизмом. Однако обратимся к другой диаграмме – заболеваемости алкогольными психозами (которые в “домашних” условиях не спрячешь).

Рост числа алкогольных психозов при общем снижении заболевания алкоголизмом? Просто люди боятся обращаться за медицинской помощью.

Постановление Правительства РФ № 1441 от 31.12 1999 г. и “Об утверждении Положения о подготовке граждан Российской Федерации к военной службе” предписывает предоставлять списки, состоящих на учете в наркологических диспансерах, территориальной комиссии военных комиссариатов.

Во что на практике вылился этот незаконный “подзаконный” акт?

Распределение обращаемости больных наркоманиями по лечебным учреждениям Санкт-Петербурга

Как видно из этой таблицы, из 203 человек призывного возраста, только 6 обратилось самостоятельно за помощью в государственную наркологическую службу.

Вот и все. Врачей заставляют нарушать Конституцию, нарушать 137 статью “Неприкосновенности частной жизни” УК РФ, выдавая сведения, составляющие врачебную тайну организациям и лицам, которым по Закону ее передавать нельзя. Слава Богу, что ни один пациент не подал на медицинское учреждение в суд. А то бедный доктор “загремел” бы по той же самой 137 статье.

Владимир Маяковский в писал: “Ведь если звезды зажигают, значит это кому-нибудь нужно”. Если Правительство страны в своих постановлениях нарушает Законы этой страны, то кому это нужно?

Итак, в ходе затянувшегося вступления, возникло два вопроса:

1. Каковы факторы, повлиявшие на рост числа наркоманов в стране?
2. Кому нужно, чтобы в стране наркологическая помощь оказалась в правовом вакууме, а существующие подзаконные акты нарушали действующие Законы, в том числе и Основной Закон Государства Российского?

Чтобы не нарушать ход изложения, начнем со второго вопроса.

“В наше время часто приходится слышать, что проблема употребления наркотиков приобрела масштабы эпидемии. Называются умопомрачительные цифры - например, г. Шакиров в своей книге “Наркобизнес в России” пишет, что “В больших и малых городах России, согласно анонимному опросу, почти 95% молодежи пробовали наркотик хотя бы один раз”. …На страницах периодических изданий то и дело печатаются апокалиптические прогнозы о том, что Россию ждет “наркотический ад” и “национальная катастрофа”, что увлечение наркотиками приобрело повальный характер, и только самые драконовские меры могут вытащить Россию из ее практически безнадежного положения. Н.Е. Маркова, научный сотрудник одного из московских НИИ пишет, ни много ни мало, о четвертой мировой войне и о наступлении наркофронта на Россию.

При этом непонятно, откуда берутся все эти апокалиптические цифры, прогнозы, кривые и графики, кем и когда проводились многочисленные опросы, на которые ссылаются “нравственные” журналисты и “праведные” ученые. Эти цифры, потом, кочуют из статьи в статью, обрастая все более ужасающими подробностями. Мне доводилось читать об употреблении наркотиков даже в детском саду(!)”. (П. Мейлахс “Четвертая мировая война или очередная моральная паника?”)

Позвольте продемонстрировать несколько диаграмм, проясняющих ситуацию на сегодняшний день.

На самом деле, как видно из диаграмм, ситуация с наркотизмом стабилизировалась, и на 2003 год имеет тенденцию к снижению (особенно у подростков!).

Вернемся к первому вопросу. Кому это выгодно? Сошлюсь на ту же статью П. Мейлахса.

“Отношение общества к наркотикам, существующее на сегодняшний день, лучше всего характеризуется понятием “моральной паники”, термином, введенным в обиход социологом Стэнли Коэном в начале 70-х годов, то есть страхом, что какое-либо явление подрывает сами моральные основы, на которых покоится общество. Только угрозой этим основам можно объяснить ту паническую реакцию, которая преобладает сегодня у нас. Или, еще один термин, – “девиационным преувеличением”, то есть раздуванием реальных масштабов какого либо негативного общественного явления. Что же такое эта самая моральная паника? Социологи Эрих Гуд и Нахман Бен-Иегуда выделяют пять составных элементов моральной паники:

1. повышенная озабоченность поведением определенной группы;
2. повышенная враждебность к этой группе;
3. широко распространенный консенсус, что поведение этой группы несет в себе угрозу всему обществу;
4. преувеличение числа лиц, демонстрирующих это поведение, и угрозы, заключающейся в нем;
5. неустойчивость существующей ситуации”.

Далее Мейлахс пишет:

“Правоохранительные органы, путем милитаризации проблемы наркотизма и наркомании и преувеличением реальных размеров опасности, занимаются не просто выбиванием государственных средств для увеличения личного благосостояния; пытаясь навязать обществу силовое решение проблемы, они тем самым стремятся сделать ее своей, показать легитимность такого решения, доказать, что ключи к ее решению лежат в сейфах МВД, – определить социальную ситуацию так, чтобы стало очевидным, естественным и само собой разумеющимся, что наркомания – это прежде всего одна из проблем преступности, а раз так, то кому как не силовым органам надо отдать приоритет в борьбе с нею”.

Вернемся к нашим реалиям.

РАСПОРЯЖЕНИЕ ПРАВИТЕЛЬСТВА РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 31 августа 2000 года № 1202-р “О концепции охраны здоровья населения Российской Федерации на период до 2005 года”.

Следует отметить, что в стране уже принят ряд законодательных актов в области охраны здоровья населения. К ним относятся “Основы законодательства Российской Федерации по охране здоровья граждан”.

Опять звучит красиво. А на практике? Выше приводился пример, как то же самое Правительство своими постановлениями грубо нарушает тот же самый Закон.

ПАСПОРТ федеральной целевой программы “Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту на 1999-2001 годы”, утвержденной Постановлением ПРАВИТЕЛЬСТВОМ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ от 9 сентября 1999 года № 1030 “О федеральной целевой программе "Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту”. Смотрим:

Государственные заказчики Программы: – Министерство внутренних дел Российской Федерации – координатор.

Основные разработчики и исполнители Программы: – Министерство внутренних дел Российской Федерации – координатор.

Цели и задачи, важнейшие целевые показатели Программы: обеспечение условий для приостановления роста злоупотребления наркотиками и их незаконного оборота; поэтапное сокращение распространения наркомании и связанных с ней преступлений и правонарушений до уровня минимальной опасности для общества.

Задачи Программы: обновление правовой базы по проблемам противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту; совершенствование системы профилактики потребления наркотиков различными категориями населения, прежде всего молодежью и несовершеннолетними; совершенствование системы лечения и реабилитации лиц, допускающих потребление наркотиков без назначения врача.

Все, вроде, опять хорошо. Но вот государственные заказчики, разработчики и исполнители Программы…, имеется в виду координаторы… Уж очень все это подходит под определение Стэнли Коэна “моральной паники” и высказывания Мейлахса о том, кому это выгодно.

Однако только ли силовым структурам выгодна “моральная паника” и “начало четвертой мировой”? Для ответа на этот вопрос обратимся к Закону Санкт-Петербурга “О целевой Программе Санкт-Петербурга “Комплексные меры противодействия злоупотреблению наркотиками и их незаконному обороту” на 2002 – 2005 годы” от 08.02.2002 года № 43-10. Привожу лишь один раздел. Финансирование:

“Объем финансирования за счет бюджета Санкт-Петербурга составляет 347958,6 тыс. руб.” (в том числе финансирование Комитета по здравоохранению – 144558,8 тыс. руб. – примечание автора). Из них, около ста миллионов на реконструкцию и ремонт (спасибо Программе!) несколько десятков лет не ремонтировавшихся наркологических учреждений.

Сразу видно, сколько ратующих, а, главное, компетентных органов самозабвенно, “надев камуфляж и обнажив стволы” бросилось в атаку на проблему. Профессиональные навыки “ведения боя”? Для примера приведу лишь выдержки из распоряжения Губернатора Санкт-Петербурга от 19 мая 1999 года № 486-р “О проведении в Санкт-Петербурге в 1999 году Международного фестиваля "Мир без наркотиков".

Приглядевшись, можно увидеть, что, наверное, единственные специалисты, профессионально знающие данную проблему, имеются в виду наркологи, оставлены за бортом. Комитету по здравоохранения, в который они входят, отводится лишь место “обеспечить медицинское обслуживание в местах проведения фестиваля”.

То есть после выхода Постановления Государственной Думы “О неотложных мерах по предупреждению распространения в России наркомании и токсикомании среди детей и молодежи”, особенно такого “вкусного” параграфа, как “предусмотреть в проекте федерального закона "О федеральном бюджете на 1999 год" выделение средств на финансирование мероприятий, направленных на профилактику наркомании и токсикомании среди детей и молодежи, лечение и социальную реабилитацию больных наркоманией в объеме, предусмотренном Федеральной целевой программой…”, появилась масса желающих на должность Главнокомандующего “фронтом борьбы с наркоманиями”.

Приведем лишь несколько примеров. Распоряжение Комитета по образованию Администрации Санкт-Петербурга от 16 апреля 2001 года № 26-р “Об утверждении Примерного положения о кабинете по психолого-педагогической профилактике наркомании у детей и подростков при образовательном учреждении”, Приказ Комитета по молодежной политике Администрации Санкт-Петербурга от 20 ноября 2001 года N 85-п “О создании и развитии единой Санкт-Петербургской городской сети профилактики наркомании” и т.д. и т.п. Не беремся комментировать данные (и многие другие подобные) приказы и распоряжения. Есть в них и рациональное, есть просто надуманное. Но, самое главное, - есть тенденция решать данную проблему своими силами, не допустить вмешательство в решении данной проблемы специалистов из других ведомств.

Целиком и полностью поддерживем принцип решения “всем миром” задачи противостояния распространения зависимости от ПАВ. Не устраивает только создавшееся положение “перетягивания одеяла” на себя. Ведь даже представитель от наркологической медицинской службы в Межведомственной комиссии города на форуме “АНТИНАРКО-2003” в ноябре 2003 года, выдал в докладе цифры заболеваемости наркопатологией на порядок (а некоторые и на два) превышающие существующие. Может быть, если война, то не стоит стесняться в цифрах и методах? Принципиально не согласен. Во-первых: сообщая заведомую “дезу”, еще более подрываем авторитет государственных органов в глазах населения; во-вторых: подталкиваем значительную часть молодежи, в силу возрастных особенностей настроенную против всех, на бегство “к неприятелю”, то есть в наркопотребители; в третьих: обрекаем государственную наркологическую службы на лечение лишь “пленных”.

Основным направлением деятельности в области профилактики наркологических заболеваний должно быть завоевание доверия у населения со стороны государственной наркологической службы, основной структуры, способной активно повлиять на рост числа потребителей ПАВ. А завоевание доверия может осуществиться только в условиях проведения понятной всем наркополитики. То есть, если в Конституции записано, что каждый гражданин имеет право на личную тайну, в том числе и о состоянии своего здоровья, значит, это право должно всеми безоговорочно соблюдаться. Если наркологический диспансер лечебное учреждение, то он обязан защищать права своих пациентов, а не исполнять функции карающих органов, причем в отношении доверившихся ему граждан.

Отсутствие в стране “Закона о наркологической помощи” и существования множества подзаконных актов по вопросам наркоситуации и наркологии, противоречащих напрямую Конституции РФ и существующему законодательству, мешают противостоять росту злоупотребления ПАВ и лечению наркопотребителей.

Наркологическая служба, дискредитируя себя в глазах населения, в своей деятельности вынуждена руководствоваться устаревшими приказами МЗ СССР от 12 сентября 1988 года №704 и МИНЗДРАВа СССР, МВД СССР от 20.05.1988 № 402/109, противоречащими Конституции РФ.

Выход Постановления Правительства РФ от 31.12.99 г. сократил обращаемость за наркологической помощью лиц призывного возраста в 2000 году – на 23,4% (с 832 до 639 впервые выявленных в абсолютных цифрах), в 2001 году – на 32,6% по сравнению с 2000 годом (с 639 до 431) и в 2002 году – на 57,8% по сравнению с 2001 (с 431 до 182). В то же время по данным проводимых мониторингов и получаемых из других источников, заболеваемость наркоманиями в этой группе если и не растет, то остается приблизительно на прежнем уровне.

Отмены требуют также около 30 ныне действующих приказов и распоряжений в области наркологии.

Больных наркологической патологией необходимо защитить от недобросовестных “врачевателей” и “целителей”. Последний момент важен, так как, используя происходящие личностные изменения у потребителей ПАВ, их высокую внушаемость, легко не только лишать их имеющегося личного имущества, но и сколотить из них, например, отряд террористов.

Организационные мероприятия совершенствования противодействия потребления ПАВ, обязательно должны включить в себя механизм жесткого государственного контроля над всеми структурами и учреждениями, вне зависимости от их ведомственной принадлежности и формы собственности, а так е физическими лицами, оказывающими любую помощь больным с зависимостью от ПАВ и проводящими антинаркотическую пропаганду.

Для реализации этой идеи, например, можно создать Городской общественный совет по наркологии, куда бы могли войти признанные авторитеты в социологии, психологии, медицине (а таковые в городе пока есть) – это профессора Гилинский, Кесельман, Гурвич, Шабалина, Софронов, Головко и ряд других (намеренно не включаем в перечень должностных лиц типа главного нарколога). В функции данного совета входило бы согласование специалистов-экспертов по аккредитации и лицензированию учреждений и частнопрактикующих врачей, экспертная оценка предлагаемых программ по наркологии, в том числе и по профилактике наркотизма, экспертиза применяемых методов выявления, лечения и реабилитации больных с зависимым поведением. Совет мог бы рецензировать (но не цензурировать!) издаваемую в рамках Городской программы профилактики наркозависимости печатную, в том числе полиграфическую, продукцию, передачи СМИ и т.д. Хорошо бы этому совету давать оценку эффективности деятельности журналистов, депутатов, да и органов исполнительной власти.

Выводы:

1. Все затрачиваемые усилия по профилактике наркологических заболеваний будут по-настоящему эффективны при условии, если нам удастся изменить свою позицию к больным с зависимостью от ПАВ. Силовые министерства и ведомства не могут и не должны играть в профилактике главную роль. Репрессивные меры по отношению к злоупотребляющим ПАВ должны применяться не за то, что человек состоит на диспансерном учете, а за то, что он находится в состоянии опьянения в общественном месте, на работе, за рулем автомобиля, всячески должны поощряться попытки избавиться от своего недуга. Без приведения существующей в настоящее время законодательной базы в соответствие с Основным Законом эту задачу не решить.
2. Обязательное условие – очистить рынок наркологических услуг от недобросовестных “врачевателей” и “целителей”. Каждый должен быть уверен, что при обращении за наркологической помощью он не будет обманут.
3. Необходимо нивелировать карательную направленность российского законодательства. Каждый должен быть уверен, что при обращении за наркологической помощью он не будет наказан за сам факт обращения. Врач же должен быть уверен в том, что, оказывая профессиональную медицинскую помощь, он не подвергнется “наезду” правоохранительных органов (что происходит сплошь и рядом в силу существующих нестыковок российских законов).
4. Наркозависимый в ремиссии не должен видеть вокруг себя рекламные щиты с соблазнительными призывами “Имеешь право”, “антинаркотические страшилки” с видом шприцев или колющихся наркоманов и т.д.
5. Деятельность Межведомственной Комиссии по противодействию распространения заболеваемости наркоманиями и незаконному обороту наркотиков и прочих комиссий и комитетов, должна быть прозрачной, - хотя бы для специалистов участвующих в этом процессе ведомств.