Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога Наркология on-line Прием доктора Пилюлькина Ликбез  Химия и жизнь Мифы и легенды Если друг оказался вдруг... Правдивые истории Частые вопросы Проверь себя  Родительский уголок Родители родителям Ранняя диагностика Агитпросвет  Закон сур-р-ов! Законы и нормативные документы Даешь систему!  Сверхценные идеи Косые взгляды Глас народа  Самопомощь Виртуальная группа Анонимные Наркоманы Сокрушающий курс  Халява, please! Издания Наркома.ру Классики жанра

Лечение опиоидной зависимости: цели и результаты (сравнительный анализ)

По данным Федеральной службы РФ по контролю за оборотом наркотиков, со ссылкой на Минздравсоцразвития, в России от передозировки наркотиками в 2006 г. умерло около 8 тысяч человек, а от болезней, которые вызваны потреблением наркотиков – более 60 тысяч [Михайлов А.Г., 2007; Яневский А.С., 2007]. В странах Европейского Союза ежегодное число смертей от передозировки оценивается примерно такой же цифрой, еще около 10 тысяч умирает от болезней связанных с предшествующим злоупотреблением наркотическими веществами [EMCDDA, 2006]. С учетом того, что общая численность населения стран ЕС втрое превышает население РФ (460 и 145 млн. соответственно), смертность в России от передозировки наркотиками в 3 раза, а общая смертность среди наркопотребителей в 18 раз превышает среднеевропейские показатели. На фоне таких нерадостных сопоставлений особенно выразительными выглядят различия в подходах к лечению, существующие в отечественной и мировой практике.

В соответствии с биопсихосоциальной парадигмой лечение опиоидной зависимости традиционно ориентировано на восстановление соматического здоровья, улучшение психического состояния и социального функционирования индивидуума. В мировой практике достижение указанных целей ассоциируется не только с бескомпромиссным отказом от употребления любых наркотических веществ. Считается доказанным, что уменьшение медицинских и социальных последствий наркотизации обеспечивается также и программами заместительного лечения. Более того, даже простое снижение интенсивности наркотизации с улучшением показателей здоровья и качества жизни может являться приемлемой целью терапевтических усилий. В отечественной наркологии преобладает максималистская терапевтическая установка. Поэтому концепция «уменьшения вреда» подвергается жесткой критике, а возможность достижения позитивных результатов лечения рассматривается только в рамках полной ремиссии.

Не касаясь вопросов заместительной поддерживающей терапии, обратимся к сравнительному анализу, существующих в отечественной и мировой практике, лечебных подходов ориентированных на помощь больному в прекращении употребления психоактивных веществ.

Начальным этапом лечения является детоксикация, призванная максимально облегчить для больного остроту проявлений синдрома отмены. Далеко не все пациенты завершают программу детоксикации, и только часть из тех, кто ее закончил, проявляет готовность включиться в длительный последующий этап противорецидивного лечения. Не смотря на высокие показатели преждевременного прекращения терапии, медицинская помощь должна предоставляться без промедления, а лечебные мероприятия должны быть безопасными, клинически обоснованными, экономически целесообразными и гуманными. Такие же требования распространяются и на этап поддерживающего противорецидивного лечения.

Насколько реальная ситуация в отечественной наркологии соответствует этим требованиям?

Клинический аспект. Детоксикация, как правило, осуществляется стационарно в условиях одномоментной отмены опиоидов с последующей драматической медикаментозной терапией абстинентного синдрома. При этом широкая распространенность инфузионной терапии и эфферентных методов, таких как гемосорбция и плазмоферез свидетельствует о том, что синдром отмены, по-прежнему воспринимается буквально как токсемия. В соответствии с этим целью детоксикации является выведение из организма неведомых токсинов. Такая «наркология без мозга» плохо согласуется с современными представлениями о том, что абстинентный синдром является клиническим проявлением дисстресса, обусловленного острым дефицитом стимуляции опиоидергических систем. Проблемы доступа к поверхностным венам, типичные для потребителей инъекционных наркотиков, решаются подключичной катетеризацией. Так создаются дополнительные риски, которым трудно найти оправдание. Опийная абстиненция за редким исключением не угрожает жизни и здоровью пациента. Таким образом, риск от осложнений лечения превышает опасность самого синдрома отмены.

Одной из основных задач этого этапа детоксикации является удержание пациента на лечении до полного купирования абстинентной симптоматики. Для этого назначается массивная психотропная терапия препаратами с седативно-снотворным эффектом [Воронин К.Э., 1993; Гофман А.Г., 2003]. Внешний вид пациентов с медикаментозной заторможенностью не отличим от нейролепсии острых психотических больных. При этом лекарственная нагрузка препаратами с холинолитической активностью приводит к развитию психозов помраченного сознания (спутанность, делирий), вовсе не характерных для синдрома отмены опиоидов.

Другой серьезной проблемой является распространенность у больных опийной наркоманией полиэтиологического поражения печени, что в условиях активной психотропной терапии угрожает развитием фармакогенных гепатитов [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005]. При этом обнаруживаемые гепатотоксические эффекты всегда связываются с предшествующей наркотизацией, и никогда с лечением.

Таким образом, используемые методы терапии, призванные облегчить больному отвыкание от наркотиков оборачиваются для него высоким риском ятрогенных осложнений. Легко заметить, что пациенты с наркотической зависимостью являются наиболее бесправной категорией больных. Например, их можно не информировать о возможных осложнениях проводимого лечения, не сообщать какие лекарственные средства используются, а наличие ВИЧ-инфекции и вовсе может быть основанием для отказа в госпитализации. Между тем в соответствии с «Основами законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан» любой пациент имеет право на возмещение ущерба в случае причинения вреда его здоровью при оказании медицинской помощи.

Экономический аспект. По данным ГНК за 2005г. стоимость стационарного лечения опийной наркомании в РФ составляла 21тыс. рублей, за этот же период лечение получили 50 тыс. больных [Менделевич В.Д., 2006]. Затраты, таким образом составили 1 млрд. 50 млн. рублей. Данные, полученные в Национальном научном центре наркологии МЗ РФ указывают, что лишь около 8% больных опийной наркоманией достигают терапевтических ремиссий длительностью более 1 года [Иванец Н.Н., Винникова М.А., 2001; Кошкина и соавт., 2007]. Если исходить из того, что критерием эффективного лечения является годовая ремиссия, придется признать, что почти 1млрд. руб. ежегодно тратится неэффективно. Эффективность детоксикации по критерию ремиссии в зарубежных клиниках также редко превышает 10% годовой абстиненции. Разница, однако, в том, что при сохранении термина “detoxification” в западных клиниках по существу проводится деморфинизация с постепенным снижением доз опиоидов. Это значительно дешевле, легче переносится больными и не влечет за собой осложнений. При этом отсроченные результаты терапии рассматривается в более широком контексте, чем просто воздержание от употребления наркотических веществ. Оценивается степень снижения потребления ПАВ, улучшение показателей здоровья и социального функционирования, уменьшение криминальной активности и рискованных форм поведения [O’Brien С., McLellan А., 1996]. По этим критериям каждый доллар вложенный в лечение экономит обществу более 4-ех долларов за счет снижения финансовых затрат на решение проблем, связанных с социальными и медицинскими последствиями злоупотребления опиоидами [French M.et al., 2002].

Гуманитарный аспект. В соответствии с п.4 ст.54 Федерального закона «О наркотических средствах и психотропных веществах» больные наркоманией пользуются правами пациентов в соответствии с законодательством Российской Федерации об охране здоровья граждан. Но уже в следующей статье (п.2 ст.55) указывается, что лечение больных наркоманией проводится только в учреждениях государственной и муниципальной систем здравоохранения. Таким образом, пациент не только лишается права на выбор врача. Обращение за помощью в государственное лечебное учреждение влечет за собой «диспансерный учет». Пациенты не без оснований воспринимают систему наркологического учета как способ их стигматизации с неизбежным поражением в правах. Следует признать, что наркологический учет ограничивает возможности пациента по трудоустройству, а в ряде случаев является препятствием для получения образования. Это дегуманизирует службу государственной наркологической помощи, влечет за собой снижение обращаемости, усугубляя и без того скрытый характер злоупотребления. Анонимное лечение без диспансерного учета на платной основе окончательно дискредитирует систему оказания медицинской помощи. Когда законное право на конфиденциальность больному предлагается за деньги принципы медицинской этики становятся товаром [Менделевич В.Д., 2007].

Сравнительный анализ показывает, что эффективность детоксикации по критерию достижения годовой ремиссии не зависит от того, как вы эту детоксикацию проводите. Однако с учетом клинических, экономических и гуманитарных аспектов подходы, принятые в мировой наркологии представляются значительно более щадящими и обоснованными.

В отечественной наркологии стержневым расстройством синдрома зависимости принято считать «патологическое влечение к наркотику». С этим феноменом, как аффективно-сверхценным образованием, связывают проявления психопатологических расстройств постабстинентного состояния и риск рецидивов в период ремиссии [Чирко В.В., Демина М.В., 2002; Винникова М.А., 2004]. Определение опиоидной зависимости в ранг процессуального психотического заболевания является достижением отечественной наркологии последних лет. Ключевым психопатологическим феноменом здесь уже выступает «наркоманическая доминанта», которая трактуется как расстройство мышления и сознания, а наркозависимое поведение представляется «бредовой аутоидентификацией» [Благов Л. Н., 2005]. Такая традиция московской психиатрической школы чутко улавливать социальный заказ дает дополнительные «научные» основания для постановки вопроса о принудительном лечении. В качестве терапевтической основы формирования ремиссии предлагается использовать «долгосрочные программы комплексного психофармакологического лечения», преимущественно нейролептики и антидепрессанты [Винникова М.А., 2004; Благов Л. Н., 2005]. Однако эффективность лечения опиоидной зависимости по моделям терапии параноидной шизофрении до настоящего времени является не доказанной. Публикуемые в отечественных журналах исследования, выполненные без соблюдения принятых в науке стандартов доказательной медицины, подвергаются обоснованной критике [Крупицкий Е.М, Борцов А.В., 2005; Айзберг О.Р., 2007]. Часть исследователей отрицает возможности психофармакологического воздействия на первичные аддиктивные феномены [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005]. Больные плохо переносят продолжительное амбулаторное лечение классическими нейролептиками из-за невозможности эффективного социального функционирования. Лечение создающее дополнительные трудности для социальной адаптации больного является, очевидно, неприемлемой стратегией. Кроме ощутимого снижения качества жизни под воздействием нейролептиков их применение ограничивается наличием у наркологических больных соматических противопоказаний. На это противоречие между широко применяемой психофармакотерапией и висцерально обусловленными противопоказаниями к ее проведению указывается как на одно из главных противоречий клинической наркологии [Сиволап Ю.П., Савченков В.А., 2005]. По нашему мнению проблема показаний и противопоказаний к лекарственным назначениям является проблемой клинико-фармакологической, а не наркологической. Сама же необходимость массивной и длительной психофармакотерапии зависимости представляется надуманной, поэтому это противоречие нельзя разрешить его можно только снять.

В отличие от подходов принятых в отечественной наркологии в мировой практике представление о том, что аддиктивное влечение (craving) является психопродуктивным расстройством, обуславливающим развитие рецидива считается упрощенным и не соответствующим существу проблемы. Возврат к наркотизации в большинстве случаев связывается с нейроадаптацией, с потребностью восстановления уже измененного, гедонистического гомеостаза [Coob J., 1996]. Соответствующий поведенческий паттерн реализуется через условно-рефлекторный механизм оперантного обуславливания. Психофармакологические средства не обладают способностью избирательного воздействия на этот уровень побудительных мотиваций, поэтому нейролептики и антидепрессанты не являются обязательной частью «комплексного лечения» опиоидной зависимости, а их применение обосновывается диагнозом сопутствующего психического расстройства. При этом психопатологические содержательные когнитивно-поведенческие феномены не могут являться мишенью прямого воздействия медикаментозного лечения [Мосолов С.Н, 1996].

Кроме различий в подходах к самому лечению существенными являются расхождения относительно целей терапии и оценки ее эффективности. В мировой практике сам факт употребления наркотических веществ не признается единственным или определяющим критерием эффективности лечения. В связи с тем, что полное и долговременное воздержание от наркотиков, как результат терапевтического воздействия, встречается достаточно редко, эффективность оценивается по изменениям во всех проблемных областях, связанных с наркопотреблением.

В первую очередь это ситуация с употреблением основного наркотика, по отношению к которому сформирована зависимость. Идеальным результатом, конечно, считается полный отказ от употребления психоактивных веществ. Как позитивные изменения оцениваются сокращение продолжительности рецидивов, уменьшение частоты приема наркотика, снижение потребляемой дозы, отказ от внутривенного употребления, переход на более легкие наркотики, прекращение или снижение частоты употребления нелегальных наркотиков.

Показатели занятости также чрезвычайно существенны для оценки результатов лечения. Признаками позитивных изменений являются возобновление учебы, трудоустройство с приобретением экономической самостоятельности, усилия направленные на получение специальности.

Улучшение качества жизни сопряжено с улучшением межличностных отношений в семье, нормализацией отношений с друзьями и коллегами по работе. Поэтому уменьшение количества конфликтов, улучшение социальной адаптированности на основе появления новых интересов и позитивной поддержки окружающих являются показателями эффективной помощи.

Значимой характеристикой терапевтических результатов выступает состояние общего и психического здоровья: лечение имеющихся соматических осложнений, уменьшение количества госпитализаций, связанных с наркотизацией и коморбидными психическими расстройствами.

Одним из основных критериев эффективности программ медицинской и социальной помощи является снижение криминальной активности наркопотребителей. Не только правонарушения непосредственно связанные с распространением наркотических средств, так и другие виды правонарушений, совершаемые с целью получения средств для приобретения наркотиков. Имеет значение и уменьшение количества инцидентов, связанных наркопотреблением (травмы, дорожно-транспортные происшествия, административные правонарушения).

Одной из отличительных черт современной мировой наркологии является тенденция к сближению критериев оценки эффективности лечения психических и соматических заболеваний. Установлено, что частота рецидивов хронических соматических заболеваний, таких как гипертоническая болезнь или сахарный диабет сопоставима с проявлениями наркотической зависимости. Исследования показали, что более половины соматических пациентов самовольно прерывали медикаментозную терапию, а врачебным рекомендациям относительно лечебного режима следовали менее 30% [McLellan A. et al., 2000]. Таким образом, факторы, приводящие к неудовлетворительным результатам лечения хронических соматических расстройств, обуславливают и рецидивы наркологических заболеваний. При этом терапевт не ставит своей задачей излечить диабет или гипертоническую болезнь. Такие перспективы маловероятны и в случае хронического психического расстройства. Хотя стойкое улучшение состояния остается главной целью терапии, длительность и полнота ремиссии не является определяющим показателем адекватности лечения. Качество лечения зависит от того, насколько полно оно отражает потребности пациента, насколько оно уменьшает негативные последствия наркотизации и насколько экономические выгоды превосходят затраты.

Почти конфронтирующая несовместимость терапевтических технологий и критериев эффективности лечения, принятых в отечественной и мировой практике в отношении опиоидной зависимости требует ответа на вопрос: является ли такое положение отражением идеологических расхождений или свидетельствует о прогрессе российской науки в этой области? Если это идеология - то почему полем битвы стала клиническая наркология? И если это не мы, а мировая наука идет в тупик, почему мы ежегодно теряем десятки тысяч наших сограждан?