Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога Наркология on-line Прием доктора Пилюлькина Ликбез  Химия и жизнь Мифы и легенды Если друг оказался вдруг... Правдивые истории Частые вопросы Проверь себя  Родительский уголок Родители родителям Ранняя диагностика Агитпросвет  Закон сур-р-ов! Законы и нормативные документы Даешь систему!  Сверхценные идеи Косые взгляды Глас народа  Самопомощь Виртуальная группа Анонимные Наркоманы Сокрушающий курс  Халява, please! Издания Наркома.ру Классики жанра

В современном мире употребление индивидом нелегальных наркотических субстанций декларируется как социальная проблема, нежелательное явление, которое подразумевает необходимость определенного вмешательства со стороны общества. В последнем столетии распространение практики употребления нелегальных наркотиков стало весьма масштабным, и сегодня подавляющее большинство территорий идентифицируют это явление как проблему, требующую ответных мер в рамках национальной политики. И если на рубеже 19-го и 20-го веков, когда проблема наркотиков была анонсирована на международном уровне, большинство стран имело некий консенсус по вопросу каким образом необходимо влиять на феномен наркотизации населения, то уже с середины 20-го века пути многих держав в формировании политики по вопросу наркотиков разошлись. В некоторых развивающихся территориях часто возникает вопрос о заимствовании опыта и технологий, успешно зарекомендовавших себя в других странах. В этой связи важными представляются размышления о том, насколько может быть приемлема та или иная модель в местных условиях с учетом особенностей исторического, политического, экономического, культурного развития страны.

Одним из существующих подходов к проблеме, который получил достаточно широкое распространение во многих странах в 80-х годах прошлого века, является стратегия снижения вреда от употребления наркотиков. Сегодня модель «снижения вреда» интегрирована в систему социальной политики и практики помощи людям, имеющим проблемы в связи с употреблением нелегальных наркотиков во многих территориях. В 1995 году движение снижения вреда пришло в Россию и, учитывая ситуацию с распространением употребления наркотиков в нашей стране, а также возникновение эпидемии ВИЧ\СПИДа и гепатитов среди популяции потребителей инъекционных наркотиков, имело все шансы на быстрое развитие.

Также важным является то, что особенности законодательства и система оказания помощи наркозависимым пациентам в России такова, что многие из них избегают обращаться за какой-либо поддержкой, пытаясь преодолеть свои проблемы собственными силами [1]. Эти люди зачастую оказываются вне участия каких-либо медицинских и социальных сервисов и, тем самым, являют собой весьма уязвимую группу в отношении рисков, связанных с распространением гемоконтактных инфекций, высокой смертности от передозировок и осложнений, связанных с инъекционной практикой введения наркотика, равно как и в отношении риска совершения противоправных действий, обусловленных необходимостью приобретения нелегальных наркотиков

Однако, практика снижения вреда в России не получила широкой поддержки от лиц, ответственных за формирование политики и принятие решений в этой области на федеральном уровне. Несмотря на то, что практике снижения вреда в нашей стране уже 10 лет, и есть данные, демонстрирующие, безусловно, положительные результаты такой работы [2], некоторые акторы по-прежнему выказывают открытое неодобрение этого вида помощи потребителям наркотиков. Кроме всего прочего, одной из ключевых причин этого нам видится тотальная общественная стигматизация потребителей наркотиков, и, как следствие, идеологическое неприятие стратегии снижения вреда некоторыми акторами местных дискурсов.

Тем не менее, очевидным является также и то, что на сегодняшний день не существует «идеального рецепта» для воздействия на ситуацию с практикой употребления наркотиков населением, поскольку приоритетами политик в различных территориях могут быть отличные друг от друга цели и особенности местного контекста разнятся в значительной степени [3]. Более того, получившие развитие подходы к воздействию на проблему наркотиков нередко конкурируют между собой, также как и дебаты о целесообразности той или иной модели политики по вопросу наркотиков не прекращаются.

Ситуация усугубляется также и тем, что все чаще социальную политику в области наркотиков формирует политические интересы, в рамках которых вопросам научной обоснованности и эффективности уделяется далеко не первая роль. В этой связи удачно, на наш взгляд, высказался английский ученый и исследователь Тим Родз (Tim Rhodes): «Я убежден, что исследовательская деятельность не проводится в вакууме, она не существует отдельно от политики. Можно провести научные исследования, разработанные по «золотому стандарту», то есть удовлетворяющие всем существующим научным критериям, но при этом их результаты не окажут никакого влияния на государственную политику…» [4]. Проблемы, связанные с наркотиками обсуждаются в политически сфабрикованных парадигмах и решения принимаются с точки зрения транслируемой текущей властью идеологии, и, как следствие, все труднее становится обсуждение вопросов в рациональном ключе. Полагаем, что дискуссия о целесообразности тех или иных мер в отношении вопроса наркотиков должна быть в большей степени научно-ориентированной и прозрачной.

Ввиду всего вышесказанного, представляется весьма полезным рассмотреть динамику развития стратегии снижения вреда как подхода к проблеме употребления наркотиков в исторической перспективе и понять, как эта модель помощи может взаимодействовать с другими распространенными подходами.

В современном мире употребление наркотиков и распространенные дефиниций «наркомания» и «наркоэпидемия» в общественном сознании тесно связанны с такими клише, как «бич общества», «социальный недуг», «порок» и пр. В то время как видится весьма затруднительным найти индивида, не имеющего какого-либо представления о том, что есть «наркомания» и кто есть «наркоманы», далеко не каждый обладает знанием о том, когда и как это явление появилось и, в особенности, каким образом оно трансформировалось в проблему воистину глобальных масштабов.

Еще сто лет назад субстанции, которые в настоящий момент идентифицируются, как крайне опасные для здоровья и запрещены к обороту тремя Конвенциями ООН 1961, 1971 и 1988 года, являлись легальными и были в свободной продаже. Сегодня же законодательства многих стран определяют употребление наркотиков как преступление, предусматривающее наказание. Учитывая, что практика использования наркотических веществ человеком имела место с доисторических времен, представляется интересным понять, каким образом многовековая традиция использования этих веществ в относительно короткие сроки стала интерпретироваться как «порок» «душевная болезнь», «генетическая патология» и стала своеобразным демоном в глазах современного общества. (1, 2, 5)

Рамки данной статьи не позволяют отобразить в полной мере этот процесс, безусловно, заслуживающий более детального изучения [5]. Тем не менее, небольшой исторический экскурс может быть целесообразным для облегчения анализа предпосылок возникновения современных теорий и подходов, адресованных вопросу употребления наркотиков, а также понимания, чем могут быть обусловлены тренды в соответствующих политиках государств.

Как уже отмечалось ранее, история употребления человеком различных наркотических веществ насчитывает не одно тысячелетие. Однако, начиная с 1910-хх прошлого столетия, начинается процесс, который демонстрирует все признаки конструирования «социальной проблемы употребления наркотиков».(6, 8, 14, 4) Ключевым игроком в этой тенденции стали Соединенные Штаты Америки, которые уже имели достаточный опыт в вопросах манипулирования общественными страхами во времена политики алкогольного прогибиционизма и пуританских движений за трезвость. Так, лобби-кампания по конструированию «проблемы каннабиса» Гарри Энслинджера (Harry Anslinger), первоначально главы силового ведомства по запрету алкоголя, а после главы Федерального бюро по наркотикам, может в полной мере проиллюстрировать этот процесс. Тогда была проведена целая серия псевдо-исследований, доказывающих наличие необратимых изменений в психике, вызываемых курением каннабиса, а также в прессе печатались многочисленные ужасающие свидетельства о том, как курение марихуаны стимулирует всплески насилия среди этнических меньшинств, в частности мексиканцев. Кроме того, Энслинджер подчеркивал растущую угрозу распространения «сумасшествия» среди молодых белых американцев. В итоге в 1937 году Национальный Конгресс запретил каннабис. Такая же кампания была инициирована ранее в отношении кокаина, который якобы заставляет «безумных афроамериканцев» насиловать белых женщин, а также опиума, с помощью которого китайские иммигранты вовлекают белых женщин в сексуальное рабство. Очевидно, что эти инициативы преследовали отнюдь не те цели, которые декларировались, и проблема наркотизации была лишь удобным инструментом для воздействия на общественные процессы совсем иного порядка. (18)

Американский врач и историк Дэвид Мусто (David Musto) в свой книге «Американская болезнь: истоки контроля наркотиков» высказывает мнение, что именно Соединенные Штаты были инженером и движущей силой «моральной паники» [6] в отношении наркотиков в международном масштабе и последующего мирового запрета наркотиков, а также инициатором принятия международного ристриктивного подхода в политике. В то время как население США было более наркотизировано по сравнению с Европой, мотивы доминирования на сцене международного контроля над оборотом наркотиков у Соединенных Штатов были в большей степени продиктованы коммерческими и политическими интересами. Примером может быть борьба США с Великобританией за сферы влияния и расширение дальневосточного рынка посредством манипуляции Китаем в период после Опиумных войн.(10)

Так или иначе, после Опиумной Конвенции в Шанхае в 1904 году и Гаагской конвенции в 1912 году международный контроль над оборотом наркотиков стал реальностью, и с тех пор тенденция расширения масштабов «проблемы» движется в геометрической прогрессии, становясь непременным пунктом повесток дня различных политических акторов. Тема наркотиков обрела статус «фирменного блюда», так как этот вопрос уже был тесно связан в сознании масс с угрозой общественной безопасности, что делало его политически привлекательным. «Проблему наркотиков легко продать, прежде всего, электорату», - полагает профессор Боекаут Ван Солиндж. Он сравнивает процесс коммодификации проблемы наркотиков в политических кругах со своеобразным вечным двигателем, который часто используется как средство расширения сфер влияния различными акторами. И, следовательно, это является несомненным стимулом сохранять статус-кво. (6)

В то время как предпосылки появления стратегии снижения вреда возникли почти сто лет назад, истоками снижения вреда принято считать появившиеся во второй половине прошлого века движения различных сообществ. В Великобритании это было движение профессионалов общественного здравоохранения, когда медицинские и социальные работники пытались обратить общественное внимание на нужды уязвимых сообществ. В Нидерландах само сообщество - потребители наркотиков объединились, чтобы отстаивать свои права. Тем не менее, начиная с 60-х годов, на волне истерии «войны с наркотиками» часть профессионалов обнаружила потребность в более широком социетальном ответе на проблемы клиентов, зависимых от нелегальных наркотиков, нежели традиционные меры криминальной юстиции, базирующиеся на наказании и изоляции. Возможно, это могло быть связанно с общим мэйнстрим движением в сфере помогающих профессий и общественного здравоохранения, касающимся идеи активизации ресурсов клиента и отказа от патерналистской парадигмы помощи, которое имело место в тот период времени. С появлением проблемы ВИЧ\СПИДа в 1981 году достаточно быстро стало понятно, что потребители наркотиков и их близкие являются одной из наиболее рискующих популяций в отношении распространения эпидемии и необходимы инновационные медико-социальные технологии работы с ними для предотвращения новых рисков.

В 70-х годах в Амстердаме возникло движение потребителей наркотиков «Junky Union», которые работали с клиентами по принципу «равный-равному» и впервые стали обменивать инъекционный инструментарий на улицах города в 1984 году. Эта организация продвигала принципы снижения вреда, отстаивая право своего сообщества на качественную безусловную помощь вне зависимости от паттернов употребления наркотических веществ. На волне формирования новой политики Нидерландов в отношении вопроса наркотиков и развития так называемой «голландской модели», проекты снижения вреда получили значительное распространение по всей стране и вскоре стали важным компонентом государственной стратегии реагирования на проблему употребления нелегальных наркотиков.

Колыбелью же стратегии снижения вреда принято считать Великобританию, где ее связывают с так называемой старой «британской системой» в общественном здравоохранении. Она была основана на рекомендациях роллестонского комитета в 1920 году - группы врачей, исследовавших зависимость и пришедших к выводу, что в некоторых случаях замещение, основанное на наркотических веществах необходимо для содействия потребителям наркотиков в поддержании минимального качества жизни и управления своим состоянием. С тех пор опиаты под контролем назначались клиентам в Мерсисайде (Merseyside) - Центре Снижения Вреда, который обслуживал окрестности Ливерпуля. Мерсисайдская модель или Модель Мерсей (Mersеy Harm Reduction Model) была реплицирована в середине 80-х, как ответ на все более широкое употребление наркотиков, в особенности героина, а также появления все более частых случаев ВИЧ-инфекции и гепатитов среди популяции инъекционных потребителей наркотиков. В ее основе лежал клиент-центрированный подход, в котором социальные работники, врачи, фармацевты и представители силовых структур пытались работать одной командой, декларируя своей целью «помощь вместо наказания» для потребителей наркотиков. Ключевыми идеями Модели Мерсей являлись:

• ВИЧ – большая проблема, нежели употребление наркотиков
• В новых условиях абстиненция не может быть единственной или обязательно первостепенной целью интервенций
• Необходимо инициировать контакт с потребителями наркотиков (через аутрич работу) и вовлекать их в деятельность («равные» услуги, развитие активизма и лидерства)
• Обеспечить инновационные услуги
• Использовать мультидисциплинарный подход (16)

Там же, в Ливерпуле в 1990 году была проведена первая международная конференция, положившая начало движению снижения вреда. Представители этого движения рассматривали тогда стратегию снижения вреда как интегрированный подход в рамках общественного здравоохранения, который должен получить значительное развитие в ближайшие десять лет.

В последние годы тенденция такова, что большинство западных стран сделали стратегию снижения вреда неотъемлемой частью своей политики в отношении наркотиков. Это, прежде всего, большинство европейских государств, а также Австралия, Новая Зеландия и Канада. Восточная Европа и Центральная Азия также делает весомые шаги в этом направлении.(13) Всемирная Организация Здравоохранения является идеологом снижения вреда, чьи программные документы декларирует, что усилия по снижению употребления нелегальных наркотиков не должны конфликтовать с действиями по профилактике распространения гемоконтактных инфекций, в особенности ВИЧ и гепатитов и оказанию всеобъемлющей помощи уязвимым популяциям. (19)

Подход снижения вреда может быть обнаружен в различных областях жизни человека. Иллюстрацией этому является использование средств с солнцезащитными фильтрами для минимизации вредного воздействия ультрафиолета или употребление продуктов с пониженным содержанием сахара, соли, жиров. Хорошим примером также может служить использование презервативов во время сексуальных контактов для профилактики нежелательной беременности и распространения заболеваний, передающихся половым путем. Интересен факт, что практику использования презервативов также всегда сопровождали и продолжают сопровождать известные дискуссии о «wrong message», в частности, о том, что распространение и реклама презервативов могут быть расценены как пропаганда промискуитета. Это явление может быть объяснено как недопониманием либо ложными представлениями о сути подхода, так и конфликтом ценностей, убеждений, а, возможно, и интересов у различных акторов дискурса. Точки зрения на данный вопрос могут быть различными, однако есть примеры не слишком успешных «продуктов» соответствующих политик и практик запрета. Так, в 1920 году в США был зарегистрирован резкий всплеск заболеваний, передающийся половым путем среди военнослужащих в связи с запретом на предоставление барьерных средств защиты в армии по «этическим соображениям».(12)

Большинство авторов склонны интерпретировать стратегию снижения вреда от употребления наркотиков как ценностно-нейтральный прагматичный подход, целью которого является минимизация негативных последствий, которые могут быть связанны с употреблением нелегальных наркотиков, как для индивида, так и для общества. Такими последствиями могут быть инфицирование ВИЧ и гепатитами, болезни вен, передозировки, а также криминальная активность и потеря трудоспособности.(9, 11) В отличие от других парадигм помощи потребителям наркотиков, стратегия снижения вреда не требует абстиненции либо предварительной детоксификации, как необходимого условия для предоставления какой-либо помощи клиенту.

Опыт лечения потребителей наркотиков, накопленный за последние 30 лет, показывает, что положительные результаты в процессе снижения проблемного употребления наркотиков труднодостижимы и ограничены по своему масштабу и длительности.(6) Поэтому для тех индивидов, которые неуспешны в лечении, ориентированном на воздержание от наркотиков, и продолжают их использовать, следует найти дополнительные цели, позволяющие и этим людям оказать поддержку и помощь. Понимая, что жизнь потребителя наркотиков в силу различных факторов часто сопряжена с дополнительными рисками, стратегия снижения вреда предлагает потребителю наркотиков индивидуальный подход, основанный на его возможностях и потребностях в информации и поддержке. Кроме того, стратегия снижения вреда, смещает акцент восприятия проблемы с потребителя наркотиков или наркотической субстанции на их взаимосвязь, и ставит во главу угла убеждение, что эта ситуация может со временем измениться.

В этой связи примером может служить демонстрируемый стратегией снижения вреда принцип, называемый иерархией желаемых целей. (Схема 1):

Как видно из схемы, в зависимости от индивидуальной ситуации клиента, подход предлагает способ, позволяющий потребителю наркотиков в той или иной мере защитить свое здоровье от осложнений, связанных с практикой употребления наркотиков. Наибольшим же снижением риска в вопросе употребления наркотиков здесь видится отказ от начала приема либо немедленное прекращение употребления наркотиков.

Похожий принцип предлагает довольно распространенная в США стратегия АВС (Abstinence, Be Faithful, Condomize) для профилактики ВИЧ, которая также демонстрирует некую иерархию рисков. Проводя аналогию с сексуальной активностью индивида, можно отметить, что наиболее безопасной практикой для здоровья в этой связи можно считать полный отказ от сексуальных контактов.

Однако, очевидным является факт, что значительное количество людей не желают либо не могут следовать в полной мере принципам абстиненции. Политика, базирующаяся на принципе воздержания и запрета, не заставит миллионы людей отказаться от вредных привычек и рискованных моделей поведения, будь это употребление нелегальных наркотиков либо что-то иное. Признавая, что модифицировать эту реальность в обозримом будущем представляется маловероятным, стратегия снижения вреда предлагает потребителям наркотиков безусловную помощь по принципу “здесь и сейчас”.

По сути, центральной целью стратегии снижения вреда является лишь снижение вреда, «какое-либо позитивное изменение» в жизни клиента.(16) В то время как в некоторых территориях абстиненция и декларируется как желаемая долгосрочная цель интервенций по снижению вреда, большинство апологетов стратегии снижения вреда полагают, что воздержание от употребления наркотиков может быть лишь одним из успешных продуктов работы с клиентом, но не должно считаться индикатором оценки эффективности соответствующих программ.(15) Швейцарский врач D.Meili полагает, что «полное воздержание может быть одним из побочных продуктов успешного лечения» [7]. Стратегия снижения вреда может рассматриваться как один из многих подходов, адресованных проблеме употребления наркотиков, точнее, лишь определенному срезу этой проблемы – нуждам людей, уже употребляющих нелегальные наркотики, а также потребностям общественного здравоохранения, социального и экономического сектора в связи с этим явлением [8].

Программы снижения вреда могут реализовывать следующие направления работы с потребителями наркотиков:

- консультационные услуги для потребителей наркотиков (помощь социального работника, психолога, юриста, медицинского работника)

- предоставление информационных материалов и методическая поддержка по вопросам менее рискованного поведения и лечения зависимостей, ВИЧ, гепатитов и других заболеваний.

- образовательные мероприятия & дроп-ин центры (например, тренинги по приверженности лечению ВИЧ и туберкулеза)

- поддерживающая терапия агонистами опиатов, принимаемых под контролем медперсонала (метадон, бупренорфин, ЛААМ, медицинский героин)

- обмен и/или предоставление инъекционных принадлежностей и презервативов

- комнаты для безопасных инъекций под контролем медицинского персонала

- развитие активизма и лидерства в сообществе & адвокация

Традиционно методологически работа с клиентом в таких проектах основана на гуманистическом, клиент-центрированном подходе в рамках междисциплинарной командной работы со случаем. Однако, в тех территориях, где работа программ снижения вреда сталкивается со сложностями в силу законодательных коллизий, политической обстановки либо общественной стигмы, часто видится необходимостью использование дополнительных адвокационных интервенций для отстаивания интересов и прав клиентов, а также позиций программ снижения вреда в классическом ключе революционного структурализма. Чаще всего, это территории, в которых стратегия снижения вреда появилась относительно недавно и не является мэйнстрим подходом в рамках национальной социальной политики – в странах Восточной Европы и Юго-Восточной Азии, например. Как уже отмечалось ранее, проблема наркотиков является «чувствительной» сферой и весьма любима политическими акторами, которые нередко атакуют программы снижения вреда, демонстрируя значительную тенденциозность убеждений, часто во многом далеких от понимания природы вопроса. Примером может служить негативное отношение некоторых акторов кабинета президента США Дж. Буша к программам обмена стерильного инструментария, как возможно транслирующим обществу “wrong message” и его прессинг на некоторые учреждения системы ООН в этой связи.(13)

Ввиду разных факторов, направления работы программ снижения вреда могут варьироваться в зависимости от страны, в частности особенностей регионального законодательства и политики. Тренды в политике по вопросу наркотиков, развитие либо запрещение тех или иных направлений работы с потребителями наркотиков обычно тесно связанно с политическими и экономическими интересами, а также с участием акторов гражданского общества и коммьюнити.

Территории, в которых доминирует подход «войны с наркотиками», часто демонстрируют негативное отношение к стратегии снижения, так как существует мнение, что она может транслировать обществу «неверное сообщение» и стимулировать спрос на наркотики. Возможно, это происходит и вследствие того, что существующие помимо стратегии вреда концепты в таких территориях имеют общее мнение по ряду аспектов проблемы, которое может конфликтовать с принципами стратегии снижения вреда. То, как проблема объясняется в рамках того или иного концепта представляется весьма важной в этой связи.

Основные типы оппонентов снижения вреда и их контраргументы в этой связи можно сгруппировать следующим образом:

Стратегия снижения является самым «юным» из всех подходов к вопросу употребления наркотиков. Кроме нее существует еще две модели, которые в большинстве странах дополняют друг друга, а в некоторых конкурируют. Фундаментом отличий в разных моделях видятся как дефиниции компонентов проблемы наркотиков, так и представление о том, какие меры в отношении этого явления будут наиболее целесообразными. Вместе с тем, важно понимать, что цели интервенций и политик в некоторых территориях также могут быть различными, что весьма осложняет порою их сравнение и оценку.

В то время как криминальная модель видит проблему наркотиков только в разрезе криминальной юстиции и общественной безопасности, классическая медицинская модель видит основной проблемой болезнь индивида. Социолог Петр Мейлахс находит различие этих моделей в следующем:

– определение наркотиков и наркотизма;

– причины наркотизации индивида;

– ответственность индивида;

– статус индивида (больной/преступник);

– тип коррекционных мер применяемых к потребителям наркотиков;

– тип аргументации и стиль;

– индивидуализм и коллективизм. (3)

Тем не менее, необходимо отметить, что криминальная и медицинская модели сосуществуя в одном мире не могут не оказывать влияния друг на друга, что порою может привести к значительной трансформации этих парадигм. Криминальная модель продуцирует почву для развития репрессивного медикализма [11], а последний в свою очередь интегрирует в криминальную парадигму свой концепт с системой ценностей и убеждений, а также научных обоснований. Представляется, что эффект синергии в этом случае обеспечивает проблеме наркотиков некий особый статус, делая случай экстраординарным, а следовательно, выходящим из рамок привычных представлений о правах человека или профессиональных этических принципах. Хорошим примером этому может быть высказывание академика Э.А.Бабаяна, председателя Постоянного комитета по контролю над наркотиками: «Страдающие от алкогольной и наркотической зависимости нарушают социетальные моральные нормы, добровольно подвергая себя болезни. Поэтому общественные меры в отношении этих людей не могут быть такими же, как принципы оказания медицинской помощи другим категориям пациентов» [12].

Репрессивный медикализм и криминальная модель исходят из нескольких общих посылов, которые могут вступать в противоречие с философией снижения вреда:

- потребитель наркотиков это, прежде всего, преступник и больной психопат;

- зависимость от наркотиков – это заболевание, возникшее вследствие нарушения закона и моральных норм;

- применение к потребителю наркотиков мер социального воздействия недостаточно, так как потребитель представляет социальную опасность (для себя самого и общества) из-за наличия заболевания психопатического характера, к тому же является преступником;

- наркозависимость неизлечима;

- так как потребитель наркотиков сам виноват в своем заболевании, то именно он должен нести за это ответственность, и, исходя из принципа социальной справедливости, общество не обязано помогать ему;

- потребители наркотиков в ремиссии могут жить в обществе, но под наблюдением и с определенными ограничениями в правах;

- потребители наркотиков, не желающие достигнуть ремиссии, должны быть изолированы от общества, так или иначе;

- ограничение прав и свобод потребителя наркотиков допустимо, так как проблема употребления наркотиков это форс-мажорный случай, а потребитель наркотиков не может идентифицироваться как любой другой пациент и член общества в полной мере. По этой же причине традиционные дизайны помощи не могут быть использованы в рамках интервенций в отношении потребителей наркотиков.

В этой связи очевидно наличие известной дилеммы интересы индивида vs интересы общества. Какие интервенции целесообразны в отношении той части общества, которая в силу неких причин не соответствует или перестает соответствовать роли полноценного члена общества? Должен ли человек «заслужить» право на помощь либо это право является независимой данностью для каждого члена общества? В какой степени индивидуальные права и свободы человека могут ограничиваться, и кто может быть легитимен это определять в территориях, где традиционно общественный интерес отождествляется с интересом государственным? Каким образом могут развиваться некоторые инновационные технологии помощи в территориях, где уровень толерантности невысок, а ресурс гражданского общества находится в зачаточном состоянии? Все эти вопросы, по сути, принадлежат пулу размышлений относительно прав и свобод человека, а также степени вовлечения государства в области, которые часто находятся вне его интересов.

Таким образом, стратегия снижения вреда от употребления нелегальных наркотиков, возникшая в Западной Европе в 80-xx годах прошлого столетия и, спустя некоторое время, в США, являет собой сегодня часть социальной политики большинства европейских государств. Снижение вреда является одним мэйнстрим подходов, адресованных проблеме употребления наркотиков, в одних территориях, тогда как в других остается инновационной технологией. Как известно, другими весьма распространенными подходами в отношении проблемы наркотиков является снижение спроса и снижение поставок в рамках ристриктивного дискурса. Снижение поставок обеспечивается посредством воздействия силовых ведомств на рынки сбыта, а также производственную, транспортную и дилерскую сеть. Снижение спроса являет собой комплекс социальных, образовательных и медицинских мер в рамках социальной политики государств и касается профилактики начала употребления наркотиков, а также лечения наркотической зависимости и реабилитация потребителей наркотиков для содействия в прекращении их употребления.(7)

В то время как в большинстве территорий снижение вреда «уживается» с ристриктивными подходами, основанными на принципе абстиненции, время от времени происходит столкновение дискурсов, поскольку имеются непреодолимые фундаментальные теоретические и методологические разногласия, а также часто обнаруживается конфликт интересов. Чаще всего камнем преткновения становятся принцип абстиненции, который считается более важным в одних парадигмах и менее значимым в других, стигматизированные представления о потребителях наркотиков у некоторых членов профессионального сообщества и политических акторов, а также наличие дилеммы интересы общества vs интересы индивида в связи с проблемным употреблением наркотиков.

И хотя, казалось бы, различные подходы воздействия на проблему могли бы существовать в разных плоскостях, обеспечивая дифференцированный принцип в интервенциях, однако чаще всего этого не происходит. Представляется, что «иные» дискурсы, такие как стратегия снижения вреда или движение за легализацию, могут восприниматься как потенциальная угроза, в территориях, где доминирует ристриктивный подход. В этом случае, стратегия снижения вреда – это, прежде всего конкурент, претендующий на пространство – социальное, экономическое, политическое и идеологическое, которое уже может быть занято другими дискурсами. По всей видимости, желания «потесниться» в такой ситуации не возникает.

Тенденция к глобализации делает мир все более мультикультурным, и вопрос наркотиков является продуктом «открытого мира». Культурное многообразие означает многообразие моральных норм, а также многообразие стилей жизни. В таком мире не может быть политики, которая подошла бы всем одновременно.(17) Очевидным видится, что заимствование каких-либо моделей в отношении политики по вопросу наркотиков должно, прежде всего, учитывать местный контекст и возможности. То, что «работает» в Нидерландах или Швеции не обязательно обеспечит похожие результаты в России.

1. Подробнее об этом можно прочитать в исследованиях: Наркологическая служба глазами пациентов// Общественный фонд поддержки здравоохранения и образования Пензы «АнтиСПИД», 2007; Право на жизнь среди людей. Сборник статей. М.: Московская Хельсинская Группа, 2005. Гофман А.Г. Состояние наркологической помощи в России в динамике с 1999 по 2003 гг. Информационно-публицистический ресурс «Нет наркотикам». http://www.narkotiki.ru/expert.html. Обращение 19.08.2007

2. См. например «Результаты когортного исследования по оценке эффективности проектов снижения вреда от внутривенного употребления наркотиков в РФ» Открытый Институт Здоровья (ОИЗ), 2003

3. Эти различия хорошо демонстрирует исследование политик Швеции и Нидерландов в рамках докторской диссертации шведского автора Дольфа Топса: Tops D. A Society With or Without Drugs? Continuity and Change in Drug Policies in Sweden and The Netherlands. Lund’s Dissertations in Social Work No. 5, 2001

4. Интервью с Тимом Родзом: "От результатов исследований зависит применение той или иной стратегии снижения вреда". Бюллетень "Снижение вреда в России", № 3 (Выпуск 7) Доступно на: http://www.afew.org/russian/drugusers_articles/bulletins/bulletin07-6.php Обращение 19.09.2007

5. Процесс конструирования «проблемы наркотиков» в начале прошлого века изучен в работах: Reinarman C.,. Levine Н. (eds.). Crack in America: demon drugs and social justice. Berkeley: University of California Press, 1997; Musto, D. F. The American disease: origins of narcotic control. New York:Oxford University Press, 1973/1987.

6. В этой связи интересны работы социолога Петра Мейлахса, например: Мейлахс П.А. Опасности моральной паники по поводу наркотиков // Кредо-Нью. 2003. №1(33). С.216-233

7. цит. по Айзберг О., 2004

8. Интересным материалом в этой связи является статья профессора Владимира Менделевича: Менделевич В.Д. Заместительная терапия наркомании – новая проблема биомедицинской этики и медицинского права // Независимый психиатрический журнал. Независимая психиатрическая ассоциация России. Публикация доступна на: http://npar.ru/journal/?section=polemics/ Обращение 16.06.2007

9. Цит. Елшанский С.П. Некоторые этические и психологические проблемы реализации программ «снижения вреда» среди потребителей наркотиков. //Вопросы наркологии. 2003. №2. с.36-51.

10. Берестов А.И.(Иеромонах Анатолий), Каклюгин Н.В., Шевцова Ю. Б. «Осторожно – метадон!!!» (Заместительная метадоновая терапия в «программах снижения вреда») Информционно-публицистический ресурс «Нет-наркотикам!». http://www.narkotiki.ru/expert.html Обращение 13.08.2007; Richards C. «Sleeping with the Enemy»- The Ethics of Harm Reduction Programmes. (Rendle Short Lecture 2003). Christian Medical Fellowship, http://www.cmf.org.uk/ethics.html. Обращение 11.08.2007

11. Под репрессивным медикализмом подразумевается медицинская модель, деформированная под воздействием стигматизации употребления наркотиков и моральной паники в обществе, когда привычная ценностно-нейтральная связь врач-пациент трансформируется либо перестает существовать.

12. Цит по V. Djuma, 2004

1. Берестов А.И., Каклюгин Н.В. Снижение вреда от опиатов методом заместительной терапии (Ответ на критические замечания проф. В.Д. Менделевича с соавторами «Осторожно – псевдонаркология»). Информационно-публицистический ресурс «Нет -наркотикам!». http://www.narkotiki.ru/expert.html Обращение 13.08.2007
2. Лукьянов В. Снижает ли вред «снижение вреда»? Информационно-публицистический ресурс «Нет наркотикам». http://www.narkotiki.ru/ecolumn_5346.html
3. Мейлахс П.А. Социальная рефлексия наркотической ситуации в Санкт-Петербурге. Автореферат диссертации. - СПб.: Санкт-Петербургский государственный университет, 2007.
4. Мейлахс П.А. Опасности моральной паники по поводу наркотиков // Кредо-Нью. 2003. №1(33). С.216-233.
5. Черносвитов Е.В. Социальная медицина. Учебное пособие для студ. высш. учеб. заведений. М.: ВЛАДОС, 2000.
6. Boekhout van Solinge T. Drugs and decision-making in the European Union. Translated from the Dutch by Beverly Jackson. Amsterdam: CEDRO/Mets en Schilt, 2002.
7. Burrows D. A Best Practice Model of Harm Reduction in the Community and in Prisons in Russian Federation. Health, Nutrition and Population (HNP) Discussion Paper. The International Bank for Reconstruction and Development / The World Bank, 2001.
8. Cohen P. Drugs as a social construct. Dissertation // Amsterdam: Universiteit van Amsterdam, 1990.
9. Dolan K., Hall W., Wodak A. The provision of methadone within prison settings // In Ward J. et al. (Eds.) Methadone maintenance treatment and other opioid replacement therapies. Amsterdam: Harwood Academic Publishers, 1998.
10. Gerritsen J. The control of fuddle and flash: a sociological history of the regulation of alcohol and opiates. Leiden and Boston: Brill, 2000.
11. Gibson D.R., Flynn N.M., McCarthy J.J. Effectiveness of methadone treatment in reducing HIV risk behavior and NIV seroconversion among injecting drug users //AIDS. 1999. Vol.13. P. 1807-1818.
12. Glantz L., Mariner W, Annotation: Needle exchange programs and the Law - Time for a Change // American Journal of Public Health. 1996. 86(8). P. 1077-1078
13. Harm Reductions Developments 2005: Countries with Injection-Driven HIV Epidemics. IHRD. New York: International Harm Reduction Development Program(IHRD) of the Open Society Institute, 2005. P.14-15
14. Lenke L., Olsson B. The drug policy relevance of drug related deaths // Review of Swedish Drug Policy ed. by Henrik Tham. Stockholm University, Department of Criminology, 2003.
15. Maddux J.F., Desmond D.B. Methadone maintenance and recovery from opioid dependence. // Am. J. Drug Alcohol Abuse. 1992. V. 18. N 1. P. 63-74.
16. McVinney D.A. History of the Harm Reduction Movement. Kaiser Permanente
    Conference presentation. Northern California, 2006.
17. Reinarman C., Cohen P. Is Dutch drug policy the Devil? Amsterdam: Centre for Drug Research, Universiteit van Amsterdam, 1999.
18. Reinarman C., Levine H.G. (eds.) Crack in America: demon drugs and social justice. Berkeley: University of California Press, 1997
19. Wijngaart G. F. Competing Perspectives on Drug Use. The Dutch Experience. Amsterdam/Lisse: Swets & Zeitlinger, 1991.