Говоря о заместительной терапии больных наркоманией, следует с самого начала сделать несколько пояснений. Во-первых, нужно иметь в виду, что на сегодняшний день заместительная терапия применяется только в отношении больных опийной наркоманией. Для больных, имеющих зависимость от других наркотиков, соответствующая технология не разработана, и исследования в этом направлении, насколько нам известно, не ведутся.

Во-вторых, практически речь идет о заместительной терапии метадоном. Эта методика имеет довольно продолжительную историю, обширную литературу и получила широкое распространение. Существуют и другие препараты (бупренорфин, кодеин, LAAM и др.), которые подходят для заместительной терапии и применяются в этом качестве в разных странах (бупренорфин, например, широко используется во Франции и некоторых странах Азии), но методики с применением этих препаратов стоят дороже, чем с применением метадона, и хуже изучены. Поэтому, предметом настоящего рассмотрения является именно заместительная терапия метадоном больных опийной наркомании, главным образом героиноманов.

В-третьих, поскольку в Российской Федерации запрещено использование наркотиков для лечения наркомании (ФЗ «О наркотических средствах и психотропных веществах») легальное применение метадона в стране невозможно.

В-четвертых, отечественный опыт заместительной терапии метадоном отсутствует; поэтому все экспертные суждения на этот счет в России основываются на информации из зарубежных источников.

Заместительная терапия метадоном больных опийной наркоманией, со всеми своими позитивными и негативными аспектами, во всем мире, за исключением России и некоторых других стран постсоветского пространства, давно превратилась из проблемы дискуссионной в рутинную практику. Речь сегодня идет не о поддержке идеи заместительной терапии какими-либо организациями или лицами, не о спонтанном применении метода отдельными учреждениями или даже отдельными национальными системами здравоохранения. Речь идет об официальных рекомендациях самых авторитетных международных организаций расширять практику применения заместительной терапии метадоном у опийных наркоманов. Прежде всего, у тех из них, кто вводит наркотики путем инъекций (т.н. лица, вводящие наркотики путем инъекций – ЛВНПИ, или потребители инъекционных наркотиков – ПИН, или инъекционные наркоманы - ИН), и главным образом в целях профилактики их ВИЧ-инфицирования, а также в целях повышения доступности для них лечения от наркомании.

В 1998 г. Европейское бюро Всемирной организации здравоохранения опубликовало документ «Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики». В предисловии к этому изданию директор ЕРБ ВОЗ д-р J.E.Asval писал: «Осознавая необходимость оказания помощи странам с быстро развивающейся эпидемией ВИЧ-инфекции, ВОЗ ( в сотрудничестве с Объединенной программой ООН по СПИДу – ЮНЭЙДС и Советом Европы) подготовила этот документ, в котором на основе существующих в мире примеров хорошей практики сформулированы основные принципы эффективной профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций». Далее в документе говорится о пяти таких принципах:

1. Информационная работа и образование.
2. Обеспечение легкой доступности социальных служб и служб здравоохранения.
3. Активная работа среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций (ЛВНПИ).
4. Обеспечение ЛВНПИ стерильными инъекционными инструментами и дезинфицирующими материалами.
5. Предоставление ЛВНПИ возможности получать заместительную терапию.

Эти принципы, по рекомендации ВОЗ, должны применяться комплексно в рамках общей национальной стратегии в отношении наркотиков и национальных программ по СПИДу.

Относительно 5 принципа в документе ВОЗ сказано: «Заместительная терапия должна быть доступна в условиях медицинского наблюдения для употребляющих опиоиды и зависимых от них лиц как средство замещения легальным наркотиком (обычно принимаемым внутрь) нелегального наркотика (обычно вводимого путем инъекций). Такая терапия должна быть одним из компонентов работы служб оказания всесторонней медицинской и социальной помощи». Далее в документе приводятся основания для такой ответственной рекомендации: «Назначение зависимым от опиоидов лицам заместительной терапии в условиях медицинского наблюдения позволяет снизить риск передачи ВИЧ-инфекции, риск передозировки, частоту криминального поведения, улучшает соматическое и психическое здоровье этих лиц, а также их социальное и трудовое функционирование, и побуждает употребляющих наркотики лиц обращаться в терапевтические службы. Неоправданно ограничительные критерии для включения в программы заместительной терапии являются контрпродуктивными в плане профилактики ВИЧ-инфекции»

В «Декларации приверженности делу борьбы с ВИЧ/СПИД», принятой резолюцией Специальной сессии Генеральной Ассамблеи ООН №26/2 от 27 июня 2001 года в ряду других важных рекомендаций есть также пункт о необходимости развития программ по снижению вреда от употребления наркотиков, которые, как известно, включают триаду: а) профилактическая информация; б) обеспечение доступа наркоманов к стерильному инъекционному инструментарию; в)обеспечение возможности получения инъекционными наркоманами заместительной терапии.

Однако, несмотря на столь весомые рекомендации и широкую практику применения заместительной терапии метадоном во всем мире, отношение к этому методу в некоторых странах, включая Российскую Федерацию, остается негативным. По-видимому, в обозначенной проблемной области сложным образом переплетаются медицинские, юридические и политические взгляды, традиции, стереотипы прежних лет, и в результате, - рациональному и конструктивному подходу мешает идеологическая предвзятость. Другое, более разумное объяснение трудно найти. Характерно, что именно в странах Восточной Европы внедрению заместительной терапии предшествовала бурная и затяжная общественная дискуссия, тогда как в других странах этот процесс происходил значительно более спокойно. Известный специалист в области социальной наркологии и знаток обсуждаемой проблемы Michael Farrel справедливо заметил: «В основе дискуссий по этому поводу – мировоззренческие установки независимо от того, какие проблемы обсуждаются – медицинские, религиозные или философские. Как правило, негативное отношение в таких случаях не меняется даже в свете конкретных фактов об эффективности заместительной терапии».

Имеются различные варианты применения метадона в лечебных целях.

Детоксикация – это комплекс лечебных мер и процедур, во время которых из организма человека удаляются наркотики и продукты их метаболизма. Метадон назначают при появлении выраженных симптомов опийной абстиненции. Начальная пероральная доза метадона соста-вляет 15-20 мг. Повторный прием препарата производится через 4-6 часов. Обычно этого оказывается достаточно для купирования основных симптомов абстиненции. Метадон также эффективно влияет на депрессивные и психотические состояния, вызванные отменой наркотика. Состояние больного нормализуется в течение 24-36 часов. В дальнейшем суточные дозы метадона ежедневно снижаются на 20 %. При уменьшении дозы пациент испытывает неприятные симптомы абстиненции, однако это состояние преодолевается пациентом достаточно легко, поскольку доза уменьшается медленно, и организм получает возможность приспособиться. Кроме того, пациенту назначаются другие медикаменты, уменьшающие или смягчающие проявления абстинентного синдрома.

Детоксикация происходит примерно за 10 дней. Однако существуют щадящие схемы детоксикации с более медленным снижением доз.

Недостатком детоксикации метадоном, впрочем как и других методик детоксикации, как амбулаторных, так и стационарных, является то, что они не гарантируют отвыкания от наркотика, часто наблюдаются рецидивы болезни, пациенты вновь начинают употреблять наркотики, и нуждаются в повторных детоксикациях. Кроме того, у некоторых больных быстро развивается толерантность к метадону, физическая зависимость от него и абстинентный синдром при его отмене. Вместо героиновой наркомании больные получают метадоновую и вынуждены принимать препарат годами.

Применяется в отношении больных с устойчивой мотивацией к излечению при подготовке к включению их в реабилитационные программы. Метод заключается в ежедневном приеме жидкого метадона в лечебном учреждении. Начальная доза – 20 мг; затем она постепенно повышается до оптимальной, способной компенсировать отсутствие героина. Эту методику некоторые специалисты рассматривают как переходную между метадоновой детоксикацией и заместительной терапией метадоном.

Сторонники поддерживающей терапии метадоном на основании научных исследований утверждают, что применение метадона позволяет добиться следующих результатов:

1. эффективно подавляется влечение к героину;
2. блокируются нейротропные эффекты, в том числе эйфория, при несанкционированном введении героина и других опиоидов;
3. нормализуется уровень бета-эндорфинов (эндогенных опиоидов) в передней доле гипофиза и спинномозговой жидкости;
4. нормализуются нейроэндокринные и иммунные системы организма.

Все это вместе взятое ведет к нормализации психофизического состояния пациента и создает хорошие предпосылки для его успешной социальной реабилитации.

Универсальных показаний к заместительной терапии метадоном не существует не только в мировом масштабе, но даже в пределах одной страны. Критерии отбора пациентов в программу имеются везде, но они довольно размыты, различаются в США и Европе, причем проделали везде определенную динамику. В США в начальный период были довольно строгие критерии отбора: возраст от 21 до 40 лет, стаж потребления героина не менее 4-х лет, отсутствие проблем с алкоголем, полинаркомании, психических расстройств, наличие предыдущего безуспешного опыта лечения героиномании. В дальнейшем в результате успешного лечения многочисленных групп пациентов критерии отбора расширились. В настоящее время в США допускаются в программы заместительной терапии наркоманы, начиная с 16 лет. Они должны иметь задокументированный двухлетний опыт злоупотребления героином, официальное согласие родителей и повторный безуспешный опыт лечения от наркозависимости. Наркоманы в возрасте 18 лет и старше должны иметь задокументированное свидетельство своей наркотической зависимости от опиатов в течение минимум одного года. Причем не обязательно это должна быть медицинская документация, достаточно бывает анализа мочи, следов инъекций, признаков абстиненции, свидетельства самого пациента, членов его семьи или друзей. Беременные женщины могут быть приняты в программу, если нет возражения со стороны терапевта, даже в случае употребления героина менее года. Серьезные психические расстройства, употребление неопиоидных наркотиков (например, кокаина) или алкоголя также не исключает возможности принятия в программу. Лечение соответствующих расстройств проводится параллельно с метадоновой терапией.

В Европе тенденция обратная: от изначально либеральных критериев отбора к поискам показаний и противопоказаний, влияющим на показатели эффективности самой терапии.

Заместительная терапия метадоном предполагает специальным образом организованную процедуру приема препарата больными опийной наркоманией, включающую систематическое врачебное наблюдение и лабораторный контроль. Поскольку метадон медленно абсорбируется из пищеварительного тракта, и действие его продолжается 24-26 часов, он принимается внутрь, обычно в жидком виде (в сладком сиропе), или в таблетках, один раз в день. С целью придания препарату горького вкуса в него может добавляться хинин. Как правило, препарат принимается больными в лечебном учреждении под наблюдением медицинского работника. При необходимости возможна выдача препарата больному с собой для приема его дома, но не более суточной дозы. В дальнейшем для пациентов, которые тщательно выполняют все правила программы, и состояние которых заметно улучшается система контроля, может быть менее строгой, - вплоть до получения на руки до шести ампул метадона и необходимости отмечаться в клинике только раз в неделю.

Пациенты минимум восемь раз в год сдают мочу, которая проверяется на наличие метадона и нелегальных наркотиков, включая героин.

Сторонники методики считают, что при правильной дозировке метадон не оказывает токсического воздействия, в том числе на центральную нервную систему, даже при длительном употреблении, не вызывает нарушений внимания и координации движений. Поэтому, применение метадона не нарушает трудоспособности и, в частности, не препятствует вождению автомобиля. Малотоксичность метадона позволяет принимать его лицам старших возрастных групп, использовать в педиатрической практике, а также при беременности не опасаясь существенного тератогенного влияния.

Несмотря на прием метадона в течение длительного времени, потребность в нем не увеличивается, и доза его остается стабильной или даже уменьшается. При употреблении других опиоидов (например, морфина), как известно, потребность в них постоянно растет.

Применение метадона довольно быстро, уже на начальных этапах терапии восстанавливает нарушенный , как правило, у женщин, больных опиоманией, менструальный цикл. Улучшение иммунного статуса пациента связано с тем, что больной наркоманией начинает вести более здоровый образ жизни; лучше питается, больше спит, следит за собой, получает необходимое лечение и уход, реже и в меньших дозах принимает наркотики или вообще отказывается от них.

Подавление влечения к приему других опиатов под влиянием метадона рассматривается специалистами как дозозависимый эффект. Считается, что полная блокада наркотического, эйфоризирующего и седативного эффектов героина и других опиоидов наступает при ежедневном приеме 80-120 мг, иногда – 180 мг метадона. Дозозависимая эфективность заместительной терапии подтверждается тем, что применение метадона в суточной дозе, меньшей, чем 50 мг, приводит к ускоренному выбыванию больных из программы.

Заместительное лечение метадоном включает как медико-биологические, так и социально-психологические аспекты. В ряде стран многие ставят знак равенства между поддерживающей терапией метадоном и длительной амбулаторной медико-социальной реабилитацией больного.

Ежедневное посещение пациентом лечебного учреждения дает возможность поддерживать с ним постоянные отношения, что, в свою очередь, позволяет надеяться на осуществление ряда терапевтических и реабилитационных мероприятий.

За пациентом, участвующим в метадоновых программах заместительной терапии ведется постоянное наблюдение. Известно, что приблизительно у 20-30% лиц, страдающих наркоманией, наблюдается достаточно выраженные психопатологические нарушения, требующие своего специализированного лечения, в частности, - антидепрессантами, снотворными, транквилизирующими средствами. Кроме того, около 50-80% всех инъекционных наркоманов страдают различными соматическими расстройствами: флебитами, тром-бофлебитами, трофическими язвами, абсцессами, гепатитами, туберкулезом, требующих соответствующего лечения. Считается, что участие таких больных в метадоновых программах предоставляет им дополнительные возможности для лечения всех этих состояний.

Метадон хорошо сочетается с психотропными средствами и антиалкогольными препаратами, если в них возникает необходимость, например, в случаях сопутствующей алкогольной зависимости.

Психологические консультации, назначаемые пациенту, помогают формированию навыков общения без наркотиков и повышению самоуважения, способствуют замене криминального поведения социально приемлемым и психологической адаптации в обществе. Пациент обучается приемам, необходимым для того, чтобы справиться с психологическими кризисами. Проводятся как индивидуальные, так и групповые консультации.

Социальная помощь предполагает содействие в приобретении личных документов и поисках работы, обучении трудовым навыкам, организации поддержки в семье, посещении групп взаимопомощи, поиске благотворительного питания, одежды и т.п.

Лечение метадоном обычно осуществляется в сотрудничестве с другими медицинскими учреждениями и учреждениями социальной помощи: поликлиниками, больницами, биржей труда.

Исследования показывают, что успешная реализация метадоновых программ снижает криминальную активность больных наркоманией, способствует повышению их занятости, приводит к общему улучшению их социального функционирования, повышает у них общие показатели качества жизни, уменьшает риск развития ВИЧ-инфекции и ВИЧ-ассоциированных состояний, гепатитов, туберкулеза, сифилиса, инфекционного эндокардита, способствует нормализации аффективного состояния больных и снижает частоту рискованных форм поведения. В тех случаях, когда заместительная терапия метадоном не позволяет полностью отказаться от приема героина, она может, по крайней мере, способствовать заметному уменьшению интенсивности его приема. Все это в совокупности способствует снижению смертности в среде больных наркоманией и их более или менее успешной социализации.

Эффективность заместительной терапии оценивается, прежде всего, показателем длительности пребывания больных в лечебной программе. В разных клиниках и при использовании различных модификаций методики этот показатель различается. Считается, что он зависит от возраста начала наркотизации, длительности заболевания, выраженности абстинентного синдрома у больных, сопутствующего приема больными других психоактивных веществ (алкоголь, марихуана), используемой дозировки метадона, степени контроля за его приемом, частоты посещения клиники и других факторов. Имеются данные, свидетельствующие о том, что в рамках одной и той же популяции со временем наблюдается довольно заметное снижение длительности пребывания больных в метадоновых программах, что может говорить о подверженности этого метода моде, связанных с этим колебаниями его эффективности, или о появлении новых, более привлекательных терапевтических возможностей.

По общепризнанному мнению, общая эффективность заместительной терапии главным образом зависит от того, насколько активно, полно и адекватно медикаментозные процедуры дополняются социально-психологическими реабилитационными мероприятиями.

Лечение может продолжаться от 1 года до 10 лет, в отдельных случаях и дольше. Тем не менее, такая реабилитация пациента достаточно экономична, поскольку проходит в амбулаторных условиях. Стоимость самого метадона небольшая (в среднем, 70 долларов США в год на одного больного).

Если лечение не дает желаемого эффекта: ухудшается физическое и психическое состояние пациента, пациент продолжает употреблять нелегальные наркотики, то после нескольких предупреждений он может быть исключен из программы лечения.

В 1991 году в Нью-Йорке были опубликована монография J.C.Boll и A.Ross, посвященная исследованию эффективности заместительной терапии метадоном. Проанализировав катамнезы 617 героиноманов-мужчин из шести клиник в трех городах авторы нашли, что через шесть месяцев пребывания в программе заместительной терапии криминальная активность пациентов снизилась на 80%, прекратили внутривенное употребление героина 77% пациентов. Через 4,5 года прекратили внутривенное употребление героина 92% пациентов. 82% пациентов, бросивших терапию, вернулись к героину в течение последующих 12 месяцев. Авторы отметили, что программы, реализуемые более квалифицированным персоналом, которые включали широкий спектр дополнительных высококачественных услуг и приводили к лучшим результатам.

Конечная цель долгосрочной заместительной терапии, как принято считать, – полный отказ пациента от употребления как нелегальных наркотиков, так и метадона. Однако отвыкание от метадона всегда представляет собой ответственную и не всегда точно прогнозируемую процедуру. Как правило, после окончания курса заместительной терапии ежедневная доза препарата уменьшается на 10 мг каждые 2-3 недели, пока не достигнет минимума в 20 мг. В то же время, как показывают исследования, лишь около половины пациентов, регулярно получавших метадон, обнаруживают объективную и субъективную готовность к снижению его дозировок вплоть до полной отмены.

Некоторые авторы утверждают, что форсированное стремление к достижению этой цели не способствует удержанию пациентов в программе и снижает показатели ее эффективности. По их мнению, тот промежуточный эффект, который достигается долговременной заместительной терапией, во многих случаях уже сам по себе представляет значительное терапевтическое достижение, которое не следует принижать. Тем более, что по данным некоторых исследований, возврат пациента после метадона к внутривенному приему героина значительно повышает вероятность возникновения у него серьезных осложнений.

Начальный период применения заместительной терапии метадоном отличался стихийностью и бесконтрольностью. Строгая, в том числе правовая, регламентация применения метадона практически отсутствовала. В результате, практическое применение методики было отдано целиком на усмотрение врачей, в том числе врачей широкого профиля, семейных врачей, не имевших достаточных знаний и опыта в области лечения наркоманий, которые не несли практически никакой другой ответственности за результаты применения метадона кроме ответственности перед своим пациентом. Со временем, однако, стало ясно, что метадон нельзя рассматривать в качестве обычного лекарственного средства и наличие негативных последствий его применения требует определенных правовых ограничений.

Все страны, подписавшие Венскую конвенцию 1988 года, осуществляют в той или иной степени контроль за производством, распространением и употреблением метадона, чтобы уменьшить риск, связанный с его применением в качестве лечебного средства. Особенно это заметно на примере стран Европейского Союза.

В частности, в Дании в 1996 году был принят новый закон, который ужесточил контроль за применением метадона. Ответственность за лечение метадона была возложена на администрацию графства, которые учредили государственные программы лечения и ограничили количество врачей общей практики, имеющих разрешение на применение метадона. Это привело к повышению качества лечения, хотя и несколько уменьшило количество участвующих в программах пациентов.

В Ирландии также был принят новый закон, направленный на расширение и развитие заместительной терапии зависимости с привлечением пациентов в первичные учреждения здравоохранения. Была создана система учета пациентов, участвующих в программах, заведены лечебные карты на больных с их фотографиями и фамилией лечащего врача, что сделало невозможным для пациента обращаться за метадоном к нескольким врачам.

В Греции, Испании, Португалии, Италии, Франции и Швеции заместительная терапия метадоном проводится в основном в специализированных учреждениях, и врачам общей практики или вообще запрещено назначать метадон или их участие в метадоновых программах незначительное. Обычно после стабилизации состояния больные переводятся в систему первичных учреждений здравоохранения.

В Великобритании весь официальный оборот наркотических средств регулируется Законом о лекарствах (1968) и Законом о злоупотреблении лекарственными средствами (1973). Метадон относится к лекарственным средствам, находящихся под строгим контролем. Правом выписывать метадон наделены только официально уполномоченные врачи. Врачи, признанные виновными в незаконном снабжении метадоном своих пациентов, подвергаются суровому наказанию. Лица, реализующие (продающие, раздающие и пр.) метадон без специального разрешения, а также владеющие им не на законном основании несут уголовную ответственность. Врачи обязаны в 7-дневный срок извещать главного медицинского инспектора Министерства внутренних дел о всех случаях обслуживания лиц, находящихся в состоянии наркозависимости. Последние подлежат регистрации в МВД, однако такой учет не связан с ограничением гражданских свобод или требованием принудительного лечения. Картотека наркозависимых доступна только для врачей, проверяющих достоверность данных, приводимых новыми пациентами, а также для лиц, занимающихся научными исследованиями. В стране существует целая система правовой регламентации применения метадона, заслуживающая, возможно, отдельного рассмотрения.

1) Лечение метадоном не устраняет зависимости.

Метадон - синтетический опиоид, наркотик. Его применение не устраняет зависимость от наркотиков. Только зависимость от героина сменяется зависимостью от метадона или лечебного учреждения. Однако на это можно заметить, что метадон не формирует новую зависимость, поскольку назначается только тогда, когда уже имеется физическая зависимость от опиоидов.

Такой подход к терапии («подобное лечит подобное») опирается на прочную медицинскую традицию. Формирование «конструктивной зависимости», в частности, взамен «пагубной зависимости», представляет собой довольно распространенный в медицинской практике лечебный прием, хорошо зарекомендовавший себя в случаях хронических неизлечимых заболеваний. Достаточно вспомнить о многолетнем приеме инсулина больными диабетом, противосудорожных средств - больными эпилепсией, гипотензивных средств – больными гипертонией, наркотических аналгетиков – онкологическими больными, психотропных средств - психически больными и т.д. Причем конструктивная зависимость формируется нередко с помощью средств заведомо токсичных и способных, в свою очередь, вызвать зависимость.

Решающим здесь является, помимо добровольного выбора самого больного, выраженность тех медицинских и социально-психологических преимуществ, которые больной получает благодаря такому лечению по сравнению с его негативными эффектами.

2) Метадон попадает на нелегальный рынок наркотиков.

Эта реальная проблема, которая обычно беспокоит правоохранительные органы, или активно нагнетается ими в качестве аргумента критики заместительных программ.

Действительно, метадон попадает на «черный рынок», однако он может находиться там и в том случае, когда программы заместительной терапии в этом регионе отсутствуют. Действительно, количество метадона на «черном рынке» при наличии программ заместительной терапии может заметно повышаться, и это опасно, так как нелегальное его применение, как и любого другого опиата, может привести к явлениям передозировки и даже смерти. Однако в любом случае удельный вес метадона в общем объеме нелегальных опиатов, циркулирующих на «черном рынке», ничтожен, и вероятность наступления роковых последствий, связанных с его применением, несравнимо ниже, чем в связи с героином.

Метадон может попасть на рынок несколькими путями. Во-первых,- возможны хищения препарата персоналом медицинских учреждений. Во-вторых, избыток метадона могут реализовывать сами наркоманы. В третьих, наркодилеры подстраиваются под возросшие потребности наркопотребителей в метадоне.

Предупредить или снизить появление метадона в нелегальном обращении возможно, как показывает зарубежная практика, путем усиления контроля за его производством и оборотом и ужесточением наказания за участие в нелегальном обороте.

Важно добиться понимания персоналом того, что безответственное обращение с препаратом или преследование корыстных целей чревато обвинением в нелегальном распространении наркотиков и привлечением к уголовной ответственности. Следует строго придерживаться описанных выше правил приема метадона: в присутствии персонала, в жидком виде, контролируя выдачу на дом, не забывая о лабораторном тестировании и т.д.

Жидкий раствор метадона небольшой концентрации на «черном рынке» пользуется меньшим спросом, чем таблетки. При употреблении в жидком виде метадон не вызывает эйфорию, «кайф», поэтому он имеет спрос не как опьяняющее средство, а, наоборот, как средство детоксикации или доморощенной поддерживающей терапии.

Подростки, экспериментирующие с различными наркотиками, как правило, не интересуются метадоном. Считается, что спрос на метадон на черном рынке, в основном, является показателем того, что легальная метадоновая терапия недоступна всем желающим, или того, что дозы метадона в программах заместительной терапии слишком низки, т.е. подбираются неумело. Однако существует и такая точка зрения, что именно наличием наркогенных свойств, хотя и более умеренных по сравнению с героином, следует объяснять попадание препарата в сферу незаконного оборота.

3) Программы заместительной терапии дезорганизуют деятельность лечебного учреждения.

Действительно, есть опасения, что учреждения, осуществляющие программы заместительной терапии, могут привлекать потребителей наркотиков в прямом смысле слова, становиться как бы центрами группирования наркоманов: участников программ, «болельщиков», критиков, просто любопытных. В большинстве случаев это не представляет никакой опасности, однако может вызывать недовольство медицинского персонала, жителей, работников соседних организаций.

Программа лечения метадоном должна предусматривать определенные договоренности с пациентами о правилах поведения в самом учреждении, около него и вне его пределов. В случаях проявления интереса к учреждению со стороны торговцев наркотиками обычно достаточно обратиться в правоохранительные органы.

4) Метадон не препятствует употреблению героина.

Действительно, это возможно в трех случаях. В начале заместительной терапии на этапе поиска оптимальной индивидуальной для пациента дозы метадона и в ходе терапии, когда эта доза так и не была установлена, и терапия конкретного пациента проводится исходя из представлений о среднестатистических оптимальных дозах, принятых в данном учреждении. Наконец, даже в случаях правильно применяемой методики требуется какое-то время, в течение которого пациент полностью переходит на метадон. Как уже говорилось, эффективность применения метадона дозозависима.

Следует также иметь в виду, что пациенты в течение первых месяцев пребывания в программе весьма уязвимы в отношении различных дестабилизирующих факторов, нуждаются в систематическом медико-психологическом консультировании и постоянном повышении уровня мотивации к лечению.

Существуют и другие недостатки заместительной терапии метадоном. Описаны случаи отрицательного влияния метадона на нейромоторику, быстро прогрессирующего зубного кариеса, мужской импотенции, абстинентного психоза после отмены метадона. Возможна резистентность к метадону, несмотря на применение его в высоких дозах. Кроме того, во многих случаях действие метадона на сопутствующие героиновой зависимости психопатологические симптомы явно недостаточно, что требует его сочетания с другими лекарственными средствами. Очевидно, что все эти недостатки не име-ют принципиального значения, поскольку часто встречаются в практике медицинского применения многих лекарственных средств и в более выраженной виде.

В России можно услышать критику метадона и с так называемых конспирологических и даже антиглобалистских позиций. Утверждается, например, что за идеей внедрения метадоновых программ в России стоят интересы западных фармацевтических компаний, а также политических сил, стремящихся законсервировать проблему наркотиков в стране и легализовать наркотики. Отсутствие доказательств и противоречивость этих утверждений снижает их ценность в качестве аргументов.

Большего внимания заслуживает мнение тех критиков метадоновых программ, которые считают их капитуляций перед героиновой зависимостью, по крайней мере, в тех случаях, когда заместительная терапия применяется необоснованно долго и слишком широко среди пациентов, которые еще потенциально способны достичь статуса полного воздержания от наркотиков.

Сорокалетний стаж применения во всем мире заместительной терапии метадоном говорит сам за себя. Это исключительно длительный срок для определения всех преимуществ и недостатков метода. Многие считают, что лечение метадоном остается и сегодня лучшей фармакотерапией опиоидной зависимости.

Однако не следует переоценивать значимость этой медицинской технологии. Сам знаменитый V.P.Dole (1973) говорил, что поддерживающая терапия метадоном имеет свои достоинства и недостатки, как всякое длительное лечение хронических (то есть неизлечимых) болезней, будь то сердечные заболевания, эпилепсия, глаукома или шизофрения. Заместительная терапия – не панацея. Ее даже нельзя назвать методом гарантированного избавления от опи-оидной зависимости. В большинстве случаев речь идет о паллиативном или корректирующем лечении практически без шансов на полное воздержание больного от наркотиков (не говоря уже о выздоровлении), но с серьезными шансами на его более или менее полноценную социально-психологическую реабилитацию в течение достаточно продолжительного времени. Возникает даже вопрос, в какой мере эта методика оказания помощи наркоманам соответствует привычному понятию терапии? Такой подход можно назвать и контролируемой (управляемой) наркоманией.

Вслед за некоторыми отечественными авторами следует признать, что регулярный прием метадона по индивидуально разработанной программе - это относительно благоприятный, поддающийся определенному контролю, протекающий с меньшими осложнениями и не вызывающий тяжелых медико-социальных проблем облегченный вариант опиоидной зависимости, позволяющий больному поддерживать гомеостаз (И.Н.Пятницкая) на определенном промежуточном уровне. При многих других хронических заболеваниях на появление методики с такими характеристиками нельзя даже надеяться.

Никаких рациональных причин отказываться от этой технологии в определенных случаях, при наличии научно обоснованных показаний и с соблюдением необходимых условий контроля, особенно с учетом ограниченного набора существующих методик лечения героиномании и их низкой эффективности, - не существует. Поэтому проблемная область бесперспективна для научной дискуссии.

По-видимому, вопрос о внедрении и распространении программ заместительной терапии в современной России – вопрос идеологический и политический. Рационализм и деидеологизация уже коснулись нашей внешней политики, придут они, наверное, и в политику внутреннюю.

1. Метадон. Пособие для всех, кто применяет метадон в своей практике. Под ред. Эндрю Престона, пер. с англ., JSDD, Лондон, 2000, 160 с.
2. Принципы профилактики ВИЧ-инфекции среди лиц, применяющих наркотики. ЕРБ ВОЗ, Копенгаген, 1998, 22 с.
3. Сиволап Ю.П., Савченков В.А. Метадон: фармакология клиническое применение. Вопросы наркологии, 1999, № 4, с.57-66.
4. Соколов Д. Странная история с метадоном. Новое время, №28, 2001, с.36-39.
5. Субата Э. Заместительное лечение метадоном. Информация и рекомендации для работников здравоохранения. Витае Литера, Каунас, 2001, 32 с.
6. Уменьшение вреда от немедицинского использования наркотиков. Материалы симпозиума на 5 международной конференции «СПИД, рак и родственные проблемы», 25-30 мая, Санкт-Петербург, 1997, 110 с.
7. Фармакологические подходы к лечению опиоидной зависимости, Сборник научных статей, Киев, 2001, 166 с.
8. Methadonbericht. Suchtmittelersatz in der Behandlung Heroinabhangiger in der Schweiz. Basel, 1995,115 р.
9. Newman K. G. Methadone in the Treatment of Narcotic Addiction. – In: Drug addiction treatment research. – German and American Perspectives. Ed. G. Buhringer, Krieger P.C., Malabar, Florida, 1992, р. 99-111.