Сообщества (группы) само- и взаимопомощи наркологических больных

Сообщества само- и взаимопомощи наркологических больных занимают в настоящее время важное место в системе их реабилитации и преодоления последствий, возникших в результате развития у них зависимости от психоактивных веществ. Деятельность организаций самопомощи нацелена, в первую очередь, на решение индивидуальных проблем конкретного человека, страдающего тем или иным видом зависимости, на основе использования поддержки и опыта других членов сообщества, имеющих сходные проблемы. Как правило, такая помощь осуществляется на групповых собраниях, которые проводятся по определенным правилам, выработанным либо отдельно взятой группой, либо сообществом в целом. В группах самопомощи все их участники являются равноправными членами. Посещение групп является добровольным. Финансирование работы сообществ осуществляется самими участниками и, обычно, строго регламентировано, чтобы не создавать прецедента финансовой зависимости от каких-либо личностей либо государственных или частных структур.

Наиболее распространенными в мире сообществами само- и взаимопомощи наркологических больных являются сообщество Анонимных Алкоголиков и возникшие позже сообщества АлАнон (родственники алкоголиков), Анонимных Наркоманов и НарАнон (родственники наркоманов), работающие по системе “12 Шагов”.

Движение групп самопомощи в США берет свое начало с так называемых “Оксфордских групп”. Эти группы не предназначались только для лиц с наркологическими проблемами: их целью было объединение людей для решения своих проблем с помощью единомышленников. Система помощи основывалась на взаимоподдержке и вере в Бога в рамках католической религии. Некоторые из первых членов сообществам становились на путь преодоления зависимости и личностного восстановления в рамках таких групп. Однако в деятельности этих групп не учитывались особенности поражения личности и путей ее восстановления у больных алкоголизмом, что и привело в дальнейшем к попытке создания ими своих особых групп самопомощи, позже названных “Анонимные Алкоголики”. Огромное влияние на формирование теоретической и организационной платформы данного сообщества оказал известный психотерапевт К.Г. Юнг: в частности, именно он предложил ввести в программу “12 Шагов” “шаги”, предлагающие больным с зависимостью строить свое личностное восстановление на отношениях с “Силой, более могущественной, чем я”.

Официально начало процесса образования сообщества Анонимных Алкоголиков (АА) относится к маю 1935 г. В это время в городе Акрон (штат Огайо, США) 40-летний маклер Нью-Йоркской биржи Билл (Уильям) Вилсон искал встречи с каким-нибудь алкоголиком. Это был первый зафиксированный случай, когда алкоголик искал алкоголика для того, чтобы НЕ ПИТЬ. Вторым участником этой встречи стал известный врач-хирург Боб (Роберт) Смит, который последние 5 лет беспробудно пил. День этой встречи объявлен датой рождения АА. При встрече Билл не уговаривал Боба встать на путь духовного перерождения, а рассказал ему то, что сам узнал об алкоголизме: что при физической зависимости доминирует навязчивое желание выпить, что это прогрессирующая болезнь и если больной не перестанет пить, то он погибнет. Именно эта беседа положила начало созданию метода групповой психотерапевтической помощи при алкоголизме, в дальнейшем подробно разработанного сообществом АА.

В последующие годы АА стало быстро развиваться, постоянно увеличивалось количество его групп. Были разработаны теоретические постулаты процесса преодоления зависимости, выразившиеся в программе "12 Шагов", и принципы существования сообщества в виде "12 Традиций". В 1939 году, подводя итог своей деятельности, Билл Вилсон издал книгу “Анонимные Алкоголики”, в которой он изложил философию АА и методологию работы сообщества. По наименованию этой книги движение и получило свое название. Кроме того, в книге излагалась история движения и его основные принципы и были сформулированы 12 Шагов.

12 ШАГОВ

1. Мы признали свое бессилие перед алкоголем, признали, что мы потеряли контроль над собой (вариант: перестали управлять своей жизнью).

2. Пришли к убеждению, что только Сила, более могущественная, чем мы, может вернуть нам здравомыслие.

3. Приняли решение препоручить нашу волю и нашу жизнь Богу, как мы Его понимаем.

4. Глубоко и бесстрашно оценили себя и свою жизнь с нравственной точки зрения.

5. Признали перед Богом, собой и каким-либо другим человеком истинную природу своих заблуждений.

6. Полностью подготовили себя к тому, чтобы Бог избавил нас от наших недостатков.

7. Смиренно просили Его исправить наши изъяны.

8. Составили список всех тех людей, кому мы причинили зло, и преисполнились желанием загладить нашу вину перед ними.

9. Лично возместили причиненный этим людям ущерб, где и как только это было возможно, кроме тех случаев, когда это могло повредить им или кому-либо другому.

10. Продолжали самоанализ и, когда допускали ошибки, сразу признавали это.

11. Стремились путем молитвы и размышления углубить соприкосновение с Богом, как мы понимаем Его, молясь лишь о знании Его воли, которую нам надлежит исполнить, и о даровании сил для этого.

12. Достигнув духовного пробуждения, к которому привели эти шаги, мы стремились донести смысл наших идей до других алкоголиков и применять эти принципы во всех наших делах.

Можно условно разделить всю совокупность “Шагов” на 3 группы: с 1-го по 3-й, с 4-го по 11-й и отдельно отстоящий по своим целям и задачам 12-й “Шаг”.

1-3 “Шаги” - это поиск некоей силы, которая поможет преодолеть “отрицание” болезни - алкогольной анозогнозии и затем - преодолеть болезнь, освободиться от нее. Сразу подчеркнем, что, хотя в тексте речь идет о “Боге”, - но не о конкретном христианском, мусульманском или ином Боге (представление о котором отвечает определенным строгим религиозным догматам), а “о Боге, как мы Его понимаем” - о той “Высшей силе”, “Силе, более могущественной, чем мы”, не обязательно называемой Богом, которая становится опорой в индивидуальном понимании и преодолении болезни; фактически - о силе духа, духовного единения группы. Именно эта сила, которой можно и должно отдаться всей душой, и способна помочь в преодолении рабской личной зависимости от алкоголя, от болезни.

Таким образом, сразу уже с 1-го “Шага” начинает активно работать сила взаимного убеждения и подкрепления в группе, включается “групповое сознание”, создается мощное общее групповое эмоциональное поле - важнейший феномен групповой психотерапии.

В данном контексте мы считаем возможным также дать те рациональные объяснения отдельных Шагов программы, которые соотносятся с теоретическими посылами, используемыми некоторыми психотерапевтическими школами, имеющими достаточно структурированные схемы развития личности в процессе психотерапевтического воздействия.

Так, с точки зрения бихевиоральной терапии, теории Т-групп (групп тренинга) и групп встреч реализацию программы “12 Шагов” можно разделить на два больших этапа.

Первый этап включает в себя Шаги с 1-го по 8-ой. Их задача - обучение больного адекватному социальному взаимодействию с людьми, имеющими такие же, как у него, проблемы, но ведущими трезвый образ жизни. Подобное научение возможно лишь при неразрывном контакте с группой Анонимных Алкоголиков.

Второй этап охватывает Шаги с 9-го по 12-й. На этом этапе человек выносит знания и умения, полученные в группе, "во вне"- для налаживания и совершенствования своего функционирования в окружающем социуме, среди людей, не страдающих химической зависимостью. Таким образом, мы видим, что сообщество АА полностью отвечает основному понятию указанных видов психотерапии: группа как обучающая лаборатория.

Особый интерес вызывает рассмотрение программы “12 Шагов” с точки зрения основного понятия гештальт-терапии “фигура и фон”. Базируясь на данном понятии, можно выделить в “Шагах” программы несколько терапевтических этапов.

Первый Шаг дает человеку возможность осознать имеющиеся у него проблемы, что аналогично нахождению границ между характеристиками собственной личности и окружением.

Работа со 2-го по 8-й Шаг предполагает изучение имеющихся особенностей собственной личности внутри ранее очерченных границ Я.

Проработка 9-11 Шагов подразумевает изучение больным особенностей окружающей его реальности. На этом этапе человек имеет возможность построить новые, конструктивные отношения с внешней средой, учитывая особенности своей личности (Я).

Двенадцатый шаг - зрелость. В конце реабилитационного процесса наступает “зрелость”, когда человек в состоянии полностью принять на себя ответственность за свое поведение с целью поддержания благополучного, комфортного образа жизни и трезвости в том числе. 12 Шаг - это и оказание помощи другим алкоголикам - порой без ожидания какой-либо ответной реакции с их стороны. Осуществление такой помощи необходимо для поддержания своего личного выздоровления.

Если рассматривать текст “12 Шагов” с точки зрения теории анализа Э.Берна, то удобнее объединить структурный и трансактный анализ для непосредственного объяснения последовательных шагов программы, а с помощью сценарного анализа объяснить изменения в жизни больных алкоголизмом в процессе личностного восстановления по методике АА. Первый Шаг - изучение социальных трансакций и “игр” больного и его окружения из Я-состояния Взрослый, интеллектуальное признание (Я-состояние Взрослый) и принятие на эмоциональном уровне (Я-состояние Ребенок) потери контроля над потреблением алкоголя и своей жизнью.

2-3 Шаги - поиск внешнего Родителя, способного принимать личность больного человека со всеми его недостатками и достоинствами, а также могущего оказывать ему психологическую поддержку на всем пути выздоровления.

4 Шаг - изучение из Я-состояния Взрослый достоинств и недостатков своих внутренних Я-состояний Ребенок и Родитель.

5-8 Шаги - работа по улучшению взаимодействия между внутренними составляющими личности человека - Родителя, Ребенка и Взрослого.

9-12 Шаги - восстановление разрушенных и наработка новых социальных трансакций для более эффективного функционирования личности.

Согласно сценарной теории, путь личностного восстановления по программе Анонимных Алкоголиков можно рассматривать как плавный переход от сценария “неудачника” через сценарий “непобедителя” (трезвого, но не имеющего полноценного функционирования в социуме) к сценарию “победителя” - полноценно функционирующей в психологическом и социальном плане личности.

Вся деятельность АА базируется на так называемых “12 Традициях” - принципиальных нормах жизни каждого члена сообщества. Вот их текст:

12 ТРАДИЦИЙ АА

1. Наше общее благо должно быть превыше всего - личное выздоровление зависит от единства АА.

2. Для осуществления целей нашей группы нет авторитета выше, чем любящий Бог - такой, как он может выражать себя в сознании нашей группы. Наши лидеры - это люди, которым мы доверяем и наши добрые друзья, они нами не управляют.

3. Единственное условие для членства в АА - это желание бросить пить.

4. Каждая группа должна быть самостоятельной, кроме тех случаев, когда дело касается других групп или АА в целом.

5. Каждая группа АА имеет только одну главную цель - делиться своим опытом с теми алкоголиками, которые все еще страдают этим недугом.

6. Ни одна группа АА никогда не должна позволять никаким посторонним организациям или учреждениям, даже тем, которые работают в смежных областях, выступать от имени АА, а также не должна финансировать или поддерживать их в обществе. Деньги, собственность или желание завоевать престиж не должны отвлекать нас от нашей главной цели.

7. Каждая группа АА должна сама себя содержать, не принимая никаких посторонних пожертвований.

8. Сообщество Анонимных Алкоголиков должно всегда оставаться непрофессиональной группой, но наши центры и службы могут использовать специальных сотрудников.

9. АА как таковое не имеет руководящих органов, но мы можем создавать комитеты и советы службы, непосредственно отчитывающиеся перед теми, кому они служат.

10. АА не занимает никакой позиции по вопросам, не относящимся к деятельности общества, поэтому АА никогда не должно упоминаться в общественных спорах, дискуссиях.

11. Наши отношения с обществом основываются на разъяснении, а не на агитации. Нам необходима личная анонимность в контактах со средствами массовой информации.

12. Анонимность является духовной основой всех наших традиций; это постоянно напоминает нам о необходимости ставить принципы выше интересов любой отдельной личности.

Часто авторами, описывающими программу Анонимных Алкоголиков, упускается психотерапевтическое значение “12 Традиций” АА. На особое значение в этом плане “Традиций” сообщества указывает, в первую очередь, само отношение к ним членов АА. В частности, они в любой момент могут высказывать свое мнение о проделанных Шагах, говорить о личном опыте их прохождения, о своем собственном пути в программе - и это воспринимается другими Анонимными Алкоголиками совершенно спокойно. Но в случае попыток неадекватного толкования или изменения “Традиций” сообщества большинство членов АА жестко встает на их защиту. Столь непоколебимая позиция присутствует у людей лишь тогда, когда возникает угроза их собственному существованию. Традиции, в первую очередь, отстаивают единство сообщества Анонимных Алкоголиков - как защиту и гарантию безопасности личности алкоголика, нацеленного на процесс выздоровления. Кроме того, подобная организация работы сообщества не позволяет ему стать тоталитарной сектой.

Многие современные специалисты в области аддиктологии рассматривают алкоголизм как био-психо-социальное заболевание. Главным в идеологии сообщества АА также является признание алкоголизма болезнью, приводящей к стабильным нарушениям в биологической, психологической, социальной и духовной жизни человека. Изменения на биологическом уровне считаются необратимыми и практически неизлечимыми, но все остальные аспекты различных проявлений заболевания, по мнению АА, могут направленно и успешно корригироваться. “12 Шагов” провозглашаются программой личностного выздоровления и поддержания трезвого образа жизни, а "12 Традиций" - суммой норм функционирования самого сообщества в окружающем мире.

Точка зрения Анонимных Алкоголиков на алкоголизм как на болезнь определяется несколькими положениями:

• Алкоголизм - хроническая прогрессирующая болезнь с предсказуемыми признаками и предсказуемым результатом;

• Больные алкоголизмом навсегда потеряли способность контролировать свое потребление алкоголя;

• Алкоголизм воздействует на тело больного, его мышление, психологические особенности, социальную жизнь и духовное развитие, и истинное освобождение от этого заболевания требует коррекции и восстановления каждой из этих сфер;

• Единственная возможность жить полноценной жизнью для больного зависимостью от алкоголя - в течение всей дальнейшей жизни не употреблять алкоголь, а также и другие психоактивные вещества.

Анонимные Алкоголики исходят из понимания того, что больным никогда уже не научиться пить "как все", т. е. контролировать количество выпиваемого алкоголя. Они по собственному опыту знают, как многие больные обманывают себя, считая, что они сохраняют этот контроль, или мечтая его вернуть. Учитывая научно доказанные необратимые нарушения функционирования биохимических (нейрогуморальных) механизмов регуляции обмена веществ и психоэмоционального состояния, вызванные длительным потреблением алкоголя, ясно, что подобный контроль теперь невозможен, а практически любой прием алкоголя приводит к обострению заболевания. Условием "восстановления" больного по программе АА в первую очередь считается признание им факта окончательной потери контроля над потреблением алкоголя. И лишь признав наличие у себя утраты контроля над выпивкой, можно рассчитывать на выздоровление в том контексте, который заявлен членами АА: "Мы -алкоголики, мужчины и женщины, которые потеряли способность управлять нашим питием. Мы знаем, что никакой реальный алкоголик никогда не сможет контролировать потребление спиртного".

У простого обывателя, а порой и у специалистов возникает вопрос: "Почему алкоголик пьет?" В АА не задают себе подобных вопросов. Вместо проблемы: "Почему я пью?" Анонимные Алкоголики решают проблему "Что делать, чтобы не пить?". В так называемой "Большой книге" первые члены АА делятся соображениями о том, что именно им помогло длительно сохранять трезвость.

Один из важнейших "постулатов" АА базируется на следующем представлении: при развитии химической зависимости у человека уже нет необходимости владеть собой, управлять своими эмоциями. Больной останавливается в своем эмоциональном развитии - процесс формирования у него механизмов эмоциональной устойчивости блокируется. Поэтому любое, особенно неожиданное эмоциональное переживание, потрясение, - связанное с горем, обидой, злостью, страхом или радостью, - становится трудно переносимым без алкоголя. У клиницистов и психологов сложилось устойчивое мнение, что общей чертой алкоголиков является эмоциональная измененность и неразвитость. Сами члены АА заявляют, что эмоциональная незрелость - это суть их болезни. Она со временем возрастает, и алкоголик теряет возможность выражать и понимать свои чувства. Поэтому он не знает, что с ними делать, не умеет их осознавать и передавать другим, часто не способен их даже назвать. Он загоняет свои чувства вглубь - особенно негативные: злость, обиду, страх. Когда таких эмоций накапливается слишком много - он начинает пить, и это помогает ему в какой-то мере освободиться от внутреннего напряжения.

Цель программы “12 Шагов” - эмоциональная зрелость, достигаемая путем последовательной проработки отдельных "Шагов" при помощи других членов сообщества. При этом только в тексте 1-го Шага встречается слово “алкоголь”, говорится о том, что необходимо перестать бороться с собой и признать свое бессилие перед болезнью, признать факт потери контроля над своей жизнью. Совершая этот Шаг, алкоголик ломает свой механизм защиты и отрицания - это необходимое (хотя все же недостаточное) условие для сохранения трезвости. Остальные Шаги служат опорой для целенаправленного духовного развития. Идея этого процесса выражена в известной "молитве" АА: “Боже, дай мне разум и душевный покой принять то, что я не в силах изменить, мужество - изменить то, что могу изменить и мудрость - отличить одно от другого”.

Программа "12 Шагов" делает упор на активную работу над собой самого больного. Ставится только одно условие - искреннее желание бросить пить. Программа предполагает длительное и непрерывное участие больного в реабилитационном процессе.

Работая над преодолением проявлений алкоголизма в группах АА, больные меняют не только стиль своего поведения, но и систему своих взглядов и убеждений. При этом утверждается, что изменения в сознании и мышлении происходят после изменения форм поведения (в АА существует афоризм: “Принеси тело, голова придет позже”). Член АА имеет возможность освоить новые стереотипы поведения путем регулярной тренировки новых навыков. Обретающий трезвость не столько думает, сколько делает, действует, так как его мышление еще долгое время остается алкогольным. Наибольших результатов можно достичь путем прямого копирования поведения других членов АА, имеющих большой стаж трезвости. Таким образом, используется ролевая, поведенческая имитация как одна из основных форм обучения, научения. Новый член АА использует трезвые паттерны поведения, хотя он и мыслит все еще как больной. Такого новичка в АА называют не трезвым, а “сухим”.

Программа “12 Шагов” рассматривается как технология, позволяющая больным алкоголизмом, благодаря духовным изменениям, происходящим по мере работы над Шагами, жить комфортной трезвой жизнью, когда для улучшения настроения или самочувствия у них нет необходимости использовать алкоголь или другие вещества, изменяющие психофизическое состояние.

Еще один важный момент: вера в "высшую силу", в силу группы помогает корригировать эгоцентрические устремления больного. Ведь алкоголики в значительном большинстве своем - эгоцентрики, проявляющие постоянное стремление подчинять всех окружающих своим интересам, контролировать не только прием алкоголя, но и жизнь близких. В основе обретения новой духовности в АА лежит признание утраты такого контроля: “Это не я являюсь центром мира, не я повелитель Вселенной, я не контролирую весь мир”. Для больного нередко такое понимание - что-то совершенно новое.

В качестве постоянно действующего руководства к действию в повседневной жизни выступают так наз. “Девизы” (“Лозунги”) АА. Вот их текст: “Живи одним днем”, “Не суетись” (“Тише едешь дальше будешь”), “Не торопись, но делай”, “Живи и давай жить другим”, “Это работает, когда работаешь ты “, “Первым делом главное”, “Думай, думай, думай”, “Прими решение и выполняй”, “Я не могу - мы можем” и т.д.

В первые месяцы после прихода больного в АА “Лозунги” помогают определиться ему в отношении того, как поддерживать трезвость и строить свои отношения с сообществом и программой выздоровления.

"Живи одним днем". Цель восстановления состоит в том, чтобы не выпить "первую рюмку", "первый стакан", "первую дозу" и оставаться трезвым в течение только одного этого текущего дня. Годовщины трезвости важны, но, в конечном счете, наиболее важно - потребляет ли больной сегодня, потреблял ли он вчера и будет ли потреблять завтра.

"Первым делом - главное". Если больной зависимостью не останется трезвым, ничто другое уже не будет иметь значения, так как он может закончить свой путь в больнице, в тюрьме или умереть раньше времени. Если не сконцентрироваться на восстановлении по программе "12 Шагов" и на поддержании трезвости, зависимость от ПАВ будет подрывать тело, разум, душу и ухудшать отношения больного с окружающими людьми. Хотя все люди, включая алкоголиков и наркоманов, имеют массу обязательств и проблем, первое, что важно для больного - поддержание собственной трезвости. Больной должен быть подготовлен к этому, должен уметь принимать любые трудные решения, необходимые для того, чтобы оставаться трезвым.

"Тише едешь - дальше будешь", "Не суетись". Не все в текстах и установках АА/АН будет сразу необходимо для восстановления больному зависимостью. Этот лозунг говорит о постепенном продвижении в процессе восстановления. Когда больной пытается сразу сделать все, что рекомендуется в АА/АН, он может сорваться, так как часто оказывается не готовым сразу соответствовать всем требованиям к трезвому человеку. Только постепенно продвигаясь по программе, приобретая опыт трезвой жизни, человек, страдающий зависимостью, может все более комфортно себя чувствовать.

“Я не могу - мы можем” - с помощью сообщества можно справиться даже с такой тяжелой болезнью как алкоголизм, и т.д.

Однако следует особое внимание уделить психотерапевтической роли “Лозунгов” АА и в дальнейшей трезвой жизни больного алкоголизмом. “Лозунги” являются своеобразным спасательным кругом для "выздоравливающего" человека в новых, трудных, непредвиденных ситуациях. С их помощью больной имеет возможность достаточно уверенно функционировать в окружающей среде в тот период, когда необходимые новые, трезвые способы поведения находятся на этапе формирования. “Лозунг” -это своего рода клише, направляющее мысли и действия "выздоравливающего" на адекватное решение возникающих проблем, ранее преодолевавшихся лишь с помощью алкоголя. Наиболее важным представляется лозунг “Живи одним днем”, который соответствует такому понятию многих психотерапевтических школ, как принцип “Здесь и Теперь”. Эта "формула" направлена на то, чтобы весь процесс "выздоровления" проходил под знаком осознания текущей действительности и сосредоточенности на настоящем. Применение этого принципа в повседневной жизни вовсе не означает бездумное пренебрежение прошлым или неумение подготавливаться к будущему: скорее, наоборот - зная свое прошлое, можно лучше осознавать и более глубоко чувствовать настоящее и через этот подход более эффективно формировать и планировать свое будущее. Кроме того, “Лозунги” (“Девизы”) Анонимных Алкоголиков можно рассматривать как способ противодействия тем "сценарным" установкам, которые получены и закреплены алкоголиком в процессе личностного "роста", которые определяют его взгляды на способы существования в окружающем мире и взаимодействия с другими людьми. Тот же девиз "Живи одним днем" можно рассматривать как противодействие негативной (деструктивной) сценарной установке, часто наблюдаемой психотерапевтами в работе с алкоголиками, - "Не живи". Можно привести ряд некоторых наиболее распространенных семейных поведенческих деструктивных установок "в паре" с девизами АА (по принципу "Установка - Девиз"): "Торопись" - "Не суетись" ("Тише едешь, дальше будешь"), "Угоди всем" - "Говори то, что есть" ("Маленькая неправда - это тоже ложь"), "Не чувствуй себя хорошо" - "Живи и давай жить другим" и т.д.

У сообщества Анонимных Алкоголиков есть несколько основных инструментов для помощи в выздоровлении членам сообщества.

В первую очередь, это регулярное посещение собраний АА в течение всего периода восстановления.

Во-вторых, это систематическое изучение и проработка “12 Шагов”, “12 Традиций” и Лозунгов сообщества.

Наконец, это работа со "спонсором" (наставником), - человеком, уже достаточно давно и успешно работающим в программе.

Посещение групповых собраний - неотъемлемая часть процесса включения в программу АА. Основной Лозунг сообщества - “90 дней -90 собраний”: новичку предлагается в течение трех месяцев ежедневно посещать группы. Эта рекомендация имеет глубокий смысл: именно в этот начальный период воздержания наиболее часто развиваются рецидивы заболевания. В этот сложный для него период алкоголик нуждается в наиболее интенсивной помощи и поддержке на пути к выздоровлению. Кроме того, регулярное общение с другими членами АА на этом этапе реализации программы позволяет зависимому от ПАВ человеку лучше разобраться в основных ее положениях, понять принципы, регулирующие деятельность сообщества, и главное - чем именно оно помогает больному в процессе реабилитации.

Для групповых собраний АА характерны те же терапевтические преимущества, что и для любой формы групповой терапии, направленной, прежде всего, на изменение поведенческих установок личности, а также ее внутреннего состояния. Основные характеристики группового процесса, отмеченные многими психотерапевтическими школами, достаточно наглядно можно наблюдать и в группах Анонимных Алкоголиков. Сходство проявляется во многом, и в первую очередь необходимо отметить возможность получения членом группы так называемой "обратной связи" в процессе общения, поддержки от людей, имеющих такие же проблемы, как и у него. В любой группе ее участник имеет возможность уяснить для себя и воспринять ценности и потребности других людей, что наиболее показательно в системе АА. На собраниях участник группы АА ощущает принятие его другими, доверие к себе, получает необходимую помощь и учится воспринимать окружающих такими, какие они есть. Адекватные реакции других на конкретного человека в группе могут значительно облегчить разрешение его конфликтов с людьми вне группы. На занятиях член АА может найти ответы на многие вопросы относительно тех проблем, которые возникают у него в общении с окружающими его людьми, имеет возможность научиться новым навыкам, опробовать новые стили поведения среди равных ему партнеров. Именно эти возможности создают чувство психологического комфорта и покоя. Слушая рассказы других участников группы о себе, пациенты могут узнавать себя в других, видеть "со стороны" свои проблемы и использовать этот опыт для определения (идентификации) и оценки своих чувств и форм поведения. Группа помогает значительно облегчить процесс самоисследования, обеспечивает своим членам необходимое внимание, участие и принятие в ходе раскрытия своей личности.

Существует ряд общих принципов, характерных для психокоррекционных групп, которые выделил Lakin (1975):

1. Облегчение выражения эмоций.

2. Появление чувства принадлежности к группе.

3. Возможность, а иногда и обязательность самораскрытия.

4. Опробование новых видов поведения как в группе, так и вне ее.

5. Разрешенное групповое осуществление межличностных сравнений, выражение своего мнения по любым вопросам и проблемам, решаемым во время занятий.

6. Разделение с назначенным (избранным) лидером ответственности за руководство группой.

Все эти принципы в полной мере характерны для групповых собраний сообщества Анонимных Алкоголиков и иных сообществ, работающих по системе “12 Шагов”.

Большинство специалистов по групповой терапии склоняются к тому, что наибольшая эффективность работы в группах достигается при объединении людей, схожих по наличию общих, близких, одинаковых проблем, так как включение в группу лиц с различными проблемами почти неизбежно вызывает излишнюю напряженность и конфронтацию. Это положение объясняет невозможность и неэффективность работы с больными алкоголизмом в смешанных лечебных группах. АА сильно тем, что объединяет людей с одной общей проблемой - химической зависимостью, и такой подход помогает в обеспечении сплоченности группы, взаимопонимания ее членов, объединения вокруг проблемы избавления от алкоголизма. Есть и еще одно преимущество АА, связанное со свободным объединением в их группах людей, имеющих разные типы характера, и формы реагирования. Эта особенность часто помогает таким группам принимать наиболее конструктивные решения, приобретать разнообразный опыт всестороннего рассмотрения и разрешения тех или иных проблем. Необходимо здесь указать, что в замкнутых, “слишком сплоченных” группах велика опасность принятия решений, связанных с чрезмерным оптимизмом или наивностью ее лидеров, что часто оказывает разрушительное воздействие на группу, снижает ожидаемый терапевтический эффект. Сообщество АА избегает такой ситуации благодаря тому, что любой его член может посещать любые АА-группы по своему усмотрению, а порой такой модус прямо рекомендуется отдельным больным. Указанный подход, несомненно, привносит разнообразие и разноплановость в работу групп АА.

Существенное значение имеют структура ведения собраний групп сообщества АА и выбор их ведущих. Когда групповой процесс идет по хорошо структурированному плану, это снижает у его участников тревожность, уменьшает их сопротивление воздействию группы и, таким образом, позволяет им наиболее полноценно сконцентрироваться на проблемах отдельной личности и общих целях группы, ускоряет преодоление нерешительности новичков и других трудных моментов начального организационного периода. Такая цель часто достигается жесткой организацией заседаний групп АА. Выделяются, например, "тематические" встречи: изучение отдельных Шагов, Лозунгов (Девизов), традиций и т.д.; чтение книг АА; “спикерские собрания”, когда один из членов группы рассказывает о своем пути выздоровления - и т.д.

Интересный способ анализа группового процесса предложил Kelman (1963). Он полагает, что в плане социального развития членов группы решающими для достижения позитивного результата групповой терапии являются три процесса: податливость, идентификация и присвоение. Все эти процессы в полной мере характерны для групп сообщества АА. В частности, процесс податливости заключается в том, что новые члены сообщества "испытывают" новые способы поведения, получаемые в процессе работы в группах от более опытных в решении своих алкогольных проблем людей. Идентификация проявляется в возможности каждого участника группы АА не только почувствовать себя единым целым с большинством участников группы, но и проявить себя в качестве лидера, встать на позицию руководителя группы - это закреплено правилом, согласно которому любой член сообщества может и должен быть ведущим или “спикером” на собрании; кроме того, этот же требование "прописано" в Двенадцатом шаге программы АА. Присвоение - это процесс реализации полученных знаний и умений конкретным человеком в реальной жизни, - т.е. основное, для чего существует сообщество Анонимных Алкоголиков.

Yalom (1975) выделил 10 основных лечебных факторов, характеризующих процесс групповой терапии: 1. Сплоченность. 2. Внушение надежды. 3. Обобщение. 4. Альтруизм. 5. Предоставление информации. 6. Множественный перенос. 7. Межличностное обучение. 8. Развитие навыков межличностного общения. 9. Имитирующее поведение. 10. Катарсис.

Все эти факторы, естественно, характерны и для групп АА. Вот соответствующие примеры:

1. Сплоченность способствует достижению успеха в процессе реабилитации в условиях работы в группе, так как алкоголик в одиночестве практически не в состоянии справиться со своим заболеванием и, таким образом, нуждается в поддержке и помощи себе подобных. Отсутствие сплоченности приводит к распаду группы АА или значительному уменьшению терапевтического эффекта в "выживших", но закрытых, "замкнутых на себя" группах. Необходимость сплоченности сообщества, как основной принцип существования АА и "выздоровления" больных, оговорена в “12 Традициях” АА, где основополагающей в этом плане следует считать Первую Традицию: “Наше общее благополучие должно стоять на первом месте; личное выздоровление зависит от единства АА”.

2. Внушение надежды - это закрепление веры в успешность выздоровления с помощью АА и надежды на достижение личного и семейного благополучия. Эти психологические факторы уже сами по себе оказывают психотерапевтическое воздействие, а тем более, если они подкреплены живыми примерами в виде успешных членов сообщества, имеющих большие сроки трезвости и обеспечивших себе благополучное существование в окружающем их социуме. Как правило, эти люди говорят новичкам: “Хочешь быть таким же, как я - ходи на группы, работай по программе, как я, и все у тебя получится”. Регулярно подкрепляемая вера в успех - это очень важный фактор эффективности данной программы.

3. Обобщение. Многие больные считают свои личные проблемы уникальными, однако, приходя в группу, они узнают, что другие люди имеют похожие проблемы, что они тоже испытывают чувство неполноценности и межличностное отчуждение. Когда человек понимает, что он в своем несчастье не одинок, он оказывается в большей готовности принять помощь от других людей - как внутри сообщества АА, так и вне него, что, несомненно, облегчает процесс личностного восстановления. Кроме того, некоторые больные, определив наличие у себя каких-либо трудностей, “приносят” их для обсуждения в группу. В процессе общения с другими ее членами они обнаруживают у себя еще целый ряд проблем, мешающих выздоровлению и реабилитации, но до прихода на группу ими четко "не определенных" и даже не осознававшихся.

4. Альтруизм - ощущение взаимной “отдачи” и необходимости - как старожилов АА, так и новичков - также оказывает эффективное терапевтическое действие. Не является секретом тот факт, что если в группу АА не привлекаются новые, “свежие” больные, то она может быстро прекратить реальную активность, что, в свою очередь, может привести к учащению срывов даже у тех, кто имеет большие сроки трезвости. Поэтому взаимный альтруизм - это важный элемент взаимодействия членов АА, без которого невозможно личное выздоровление.

5. Предоставление информации - это возможность и необходимость обмена между членами групп АА информацией относительно способов преодоления тех или иных проблем, существующих в их жизни, так как трудности большинства из них имеют большое сходство. Могут быть общими также способы "продвижения" по программе, приемы работы по отдельным "Шагам", "Традициям" и "Лозунгам", а также во многих других аспектах восстановления. Для интенсификации обмена информацией определяются наиболее актуальные темы для обсуждения в группах, которые либо выбираются большинством участников во время очередной "встречи", либо планируются заранее.

6. Множественный перенос. Те отношения, которые складываются между участниками группы АА, с течением времени начинают походить на формы взаимодействия, которые человек использует в общении со своими близкими, т.е. в группе больной начинает проявлять те же паттерны поведения, что, например, в семье. Неконструктивные тенденции взаимодействия могут обнаружиться в том случае, когда зависимый от ПАВ человек испытывает излишнюю привязанность или проявляет агрессию по отношению к группе или отдельным ее членам. По мере прохождения определенных этапов восстановления по программе АА и работы в группе эти тенденции подвергаются как групповой, так и индивидуальной рациональной и реалистичной оценке, что приводит к более свободному, лишенному патологических стереотипов межличностному общению между больными и окружающими их людьми, как на собраниях групп, так и вне них.

7. Межличностное обучение. В группах АА каждый их участник исследует испытываемые им как положительные, так и отрицательные эмоции, апробирует новые формы (способы) поведения среди "трезвых алкоголиков", что в дальнейшем позволяет ему перенести многие из этих опробованных в группе действий и суждений на жизнь вне группы - для установления полноценных социальных связей с окружающим миром. Без подобного обучения посещение собраний не приносило бы того результата, который дает программа АА, т.е. не достигалась бы полная адаптация больных алкоголизмом к жизни в меняющемся социуме, имеющем свои как положительные, так и отрицательные стороны.

8. Развитие навыков межличностного общения^ В процессе работы в группах АА больные активно совершенствуют свое умение общаться. Человек, до прихода в группу с трудом выражавший свои мысли, в процессе группового общения научается говорить коротко, ясно, понятно, правильно расставляя смысловые акценты в своей речи. Несомненно, одним из факторов обеспечения подобного эффекта является, в первую очередь, наличие "обратной связи" в процессе общения в группах. Важную роль здесь так же играет необходимость соблюдения ритуалов АА - представления больного группе, "проговаривания" (донесения) им своих мыслей по теме, разбираемой в группе.

9. Имитирующее поведение. Многие больные, приходящие в сообщество, не имеют навыков трезвого поведения. Как уже указывалось выше, для начала им предлагается просто "копировать", т.е. имитировать поведение других, успешно работающих по программе членов сообщества, с целью получения конструктивного опыта трезвой жизни. Новичкам рекомендуется пользоваться “Лозунгами” (“Девизами”) -"формулами" АА в качестве готовых алгоритмов разрешения сложных или неожиданно возникших ситуаций, способных стать причиной “срыва”. Постепенно они аккумулируют опыт других людей, посещающих АА, по преодолению тех или иных трудностей, у них накапливается набор образцов поведения. В дальнейшем "выздоравливающий" оказывается в состоянии активно экспериментировать, самостоятельно используя имеющийся арсенал проработанных на занятиях форм адекватного поведения в повседневной жизни. Такая "технология" позволяет наиболее быстро добиться социальной реабилитации.

10. Катарсис. Проработка в группах “неприемлемой” для их членов потребности в алкоголизации, сосредоточение внимания на ранее не вскрытых или недостаточно проанализированных эмоциях - таких, например, как чувство вины или враждебности, приводит к психологическому “очищению”, облегчению и освобождению, - это переживание регулярно испытывают многие члены АА после окончания очередных собраний. Кроме того, важно отметить особую пользу такого катарсиса в группе, характеризующуюся усилением сплоченности группы (и сообщества АА в целом) в результате интенсивного множественного межличностного взаимодействия в безопасном, принимающем, полном эмпатии окружении.

Таким образом, мы видим, что все перечисленные выше 10 факторов эффективного психотерапевтического воздействия характерны для программы реабилитации по системе “12 Шагов”.

Групповая терапия в рамках этой системы является одним из лучших средств решения алкогольных и других личностных проблем на первых этапах становления трезвости. Группа помогает формировать адекватное самосознание, разрушить механизмы самообмана, создать новую самоидентификацию пациента и подкреплять мотивацию его трезвости.

Обобщая эту часть, можно с большой уверенностью говорить о достаточно полном соответствии программы “12 Шагов” Анонимных Алкоголиков канонам классической групповой психотерапии. Это дает возможность признать способность этой программы занять достойное место среди общепризнанных психотерапевтических методик. Несомненно, что АА является не только общественной организацией, но и действует как психотерапевтическое сообщество.

Такие группы самопомощи, как Анонимные Наркоманы, АлАнон, НарАнон и пр., функционируют по той же программе “12 Шагов” и по тем же правилам “12 Традиций”, что и Анонимные Алкоголики. Единственным отличием является замена в текстах, например, АН и НарАнон, слова “алкоголь” на слово “наркотик”.

Программа “12 Шагов” используется также и в группах самопомощи людей с различными нехимическими видами зависимости: Анонимные Обжоры, Анонимные Сексоголики, Анонимные Эмоционалы, Анонимные Игроки, Анонимные Курильщики, Анонимные Транжиры и т.п.

В 1949 г. методология АА была впервые положена в основу стационарной модели организации лечебного процесса с больными алкоголизмом, названной (по месту нахождения клиники Хазелден) Миннесотской. В последующем эта модель в различных модификациях получила распространение в США, а затем и во всем мире. Принципы этой программы, эффективность которой подтверждена специальными исследованиями (S.AIford et al., 1991; G.Keso, M.Salaspuro, 1994, и др.), сегодня используются в 80% лечебно-реабилитационных центров для больных с зависимостью в США, в 50% таких центров в Западной Европе, а также в ряде стран Восточной Европы, в частности в Польше (Бюллетень Всемирного Сервиса АА, 1996; Б.Воронович, 1991, 1999). Сначала 90-х годов и в России появились наркологические учреждения, применяющие элементы “12 Шагов”, прежде всего в амбулаторной работе, деятельности дневных стационаров (Е.А.Проценко, 1993; Т.Л.Житникова, 1998, и др.).

Несмотря на достаточно большое количество групп Анонимных Алкоголиков (согласно сведениям Российского Совета Обслуживания АА группы сообщества имеются более чем в 150 населенных пунктах Российской Федерации), говорить об активном развитии в России лечебных программ, которые строили бы психотерапевтический и психокоррекционный процесс на основе философии Анонимных Алкоголиков, не приходится. На настоящий момент в Москве действуют лишь две стационарные программы, использующие в своей работе принципы Миннесотской модели, - частный Российско-Американский центр "Выздоровление" и программа "Решение" психотерапевтического отделения по лечению больных алкоголизмом в наркологической больнице № 19. Кроме того, существуют 2 амбулаторные программы, использующие в своей лечебной деятельности методологию "12 Шагов" - программы "Зебра" и "Старый свет". Можно выделить также ряд амбулаторно-консультативных подразделений в Московской области (г. Дубна, г. Талдом, г. Дмитров, пос. Запрудня, г. Сергиев Посад и г. Клин), где осуществляется работа с больными алкоголизмом и наркоманией и их родственниками на основе программы "12 Шагов" Анонимных Алкоголиков. Есть сведения о работе в Московской области частных (коммерческих) стационарных программ на основе “12 Шагов” для лечения больных наркоманией: Центры Я.Маршака, “Республика”, “Полинар”, “Возрождение”. Имеется информация об использовании программы “12 Шагов” в лечебных стационарных и амбулаторных программах в ряде российских городов: Санкт-Петербурге, Екатеринбурге, Ростове, Новосибирске, Нижнем Новгороде, Омске, Рязани, Самаре, Чите.

Группы АА сегодня широко распространены во всем мире - в странах Америки, Европы, Африки, в Австралии. Эффективность программы Анонимных Алкоголиков была исследована Американской Ассоциацией психиатров (1992) и выглядит так (для регулярно посещающих собрания АА):

30-40% - не имеют “срывов” в процессе восстановления с момента прихода в программу АА;

30-40% - имеют в процессе восстановления 2-4 “срыва”, после чего приходят к абсолютной трезвости (как правило, “срывы” бывают в первые 3 года с начала восстановления по программе);

20-30% - продолжают периодически срываться на фоне посещения собраний АА.

Сами Анонимные Алкоголики считают, что из всех когда-либо посетивших собрания сообщества лишь 5% остаются в программе "12 Шагов" и обретают в ней стабильную трезвость.

Данные, предоставляемые сообществом АА, как правило, касаются тех больных, которые не проходили лечение в специальных лечебных программах, позволяющих своим пациентам после выписки более адекватно воспринимать саму программу Анонимных Алкоголиков и более полноценно использовать ресурсы, предоставляемые сообществом для поддержания трезвого образа жизни и восстановления во всех сферах жизнедеятельности.

Два недавних исследования (Gilbert, 1988; McLatchie, Lomp, 1988) роли послелечебной поддержки больных с зависимостью от психоактивных веществ показали ее большую важность для становления трезвого образа жизни и личностного восстановления у пациентов, чем эффективность примененного метода лечения. Gilbert (1991) наблюдая в течение года больных, после лечения посещающих собрания АА, обнаружил корреляцию сохранения трезвости участниками группы не соотносительно с частотой посещения собраний, а соотносительно соблюдения ими рекомендаций АА по использованию ресурсов сообщества для поддержания трезвости и применения философии АА в повседневной жизни. Напротив, Cross и другие (1990) нашли, что посещение групп АА было единственным существенным фактором обеспечения длительности трезвого образа жизни для лиц, посещавших АА в течение 10 лет и более. Кроме того, они установили, что спонсорство над другим членом АА, высоко коррелирует с воздержанием от потребления алкоголя: 91% из тех, кто осуществлял спонсорство, сообщил о стабильной и устойчивой ремиссии. Эти результаты говорят о том, что принятие философии программы "12 Шагов" может иметь большое значение для процесса преодоления алкоголизма и что эта программа гарантирует достаточно хорошие результаты.

Другие виды групп взаимопомощи

Клубы Абстинентов. Эти группы взаимопомощи возникли в Польше в конце 40-х годов под влиянием информации о сообществе Анонимных Алкоголиков. Политическая обстановка в стране на тот момент не позволяла легально использовать программу АА в полном объеме, однако в работе клубов преимущественно реализовывалась идеология и методология личностного восстановления, характерная для 12-шаговых групп. После изменения политической ситуации в Польше в середине 80-х годов ряд клубов изменили свое название на Анонимные Алкоголики, а некоторые продолжают называться по-прежнему.

Группы “Рациональное выздоровление” - еще одна организация, функционирующая по системе “12 Шагов”. Отличием является отказ от использования в программе преодоления болезни Шагов, основанных на представлениях о “Высшей силе”. Количество этих групп сейчас невелико, а эффективность их практически не изучена.

Семейные клубы. Это движение зародилось в Югославии в середине 70-х годов. Основателем его является хорват Владимир Удолин. Наибольшую распространенность движение получило в Италии, куда эмигрировал его основатель. В конце 90-х годов только в Италии насчитывалось около 3 тысяч подобных клубов. Основным фактором в борьбе с зависимостью от психоактивных веществ у отдельного больного по методологии “Семейных клубов” является восстановление и гармонизация отношений в рамках его семьи. Главный элемент работы сообществ - собрания, на которых должны присутствовать все члены семьи больного с зависимостью и, естественно, он сам. Собрания проходят по определенным правилам, достаточно схожим с нормами проведения занятий в психотерапевтических группах. Ведет занятия специально обученный “руководитель”, который тоже является членом клуба. Оптимальным для эффективного реабилитационного процесса считается наличие в группе 8-ми семей или 16-ти человек. Посещать собрания могут все члены семьи, в том числе и пожилые родители, и даже дети. Между собраниями контроль за семьями - участниками клуба осуществляет избранный всеми его членами “президент”. Для обеспечения полноценного функционирования клуба избирается казначей, отвечающий за финансовые расходы на проведение собраний. Одним из основных терапевтических приемов является отчет на собрании какой-либо семьи об изменении ситуации в ней или решении ее членами той или иной проблемы, о наличие которой они заявляли на предыдущих собраниях: “реестр” проблем фиксирует в “летописи” клуба специально избранный секретарь. В итальянских клубах принято, что больные принимают перед собраниями тетурам. Темы для обсуждения на собраниях выбираются участниками группы, однако, в большинстве клубов существуют ограничения: не обсуждать политику, религию и алкоголизацию. На 2000 год в Москве существовало всего 5 “Семейных клубов”. Эффективность их, по утверждению Итальянской организации, составляет 40-60% годичной ремиссии.

Клубы трезвости. В различных страхах и разных регионах России периодически возникают отличающиеся по численности и организационным формам так называемые “клубы трезвости”. Они предназначаются, в основном, для совместного проведения их участниками свободного времени, устроения безалкогольных праздников, например, встреч Нового года, занятий различными видами арт-терапии, “бьюти-терапии” (эстетотерапии, терапии красотой) и т.п. Опытные участники таких клубов нередко берут на себя функции опеки новичков, помощи им в предотвращении срывов. Длительность существования таких клубов зависит обычно от личностных качеств их лидеров, от поддержки их деятельности специалистами, нередко - от внешней материальной поддержки. Иногда такие клубы трансформируются в подлинные терапевтические сообщества, в которых соблюдаются все нормы их существования.