Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разрабо­таны. Особое значение имеет лечение, направленное на устранение депрессивной, тревожной и другой симптоматики, доминирующей в структуре синдрома психического дискомфорта вне интоксикации.

А.Гребенюк

Хроническое активное употребление каннабиноидов вызывает раз­нообразную патологическую симптоматику, связанную как со сбоем в работе различных нейромедиаторных систем, так и нарушением гоме­остаза в целом. Поэтому правильная квалификация ведущих в клини­ческой картине патологических симптомов позволяет в каждом кон­кретном случае определить наиболее эффективное и патогенетически обоснованное лечение.

Так как одной из главных функций эндоканнабиноидной системы является регулирование ГАМК и глутамата, интоксикация КБ наибо­лее часто нарушает деятельность именно этих нейромедиаторных си­стем. В частности, угнетение высвобождения ГАМК в гиппокампе, вызывает ухудшение памяти, нарушения аналитико-синтетического мышления, психопространственных и моторных функций, а так­же эмоциональной оценки внешних стимулов [4, 21, 30]. При сниже­нии уровня ГАМК в мозге, пациенты часто предъявляют жалобы на нарушение умственной и физической работоспособности, снижение настроения, повышенную нервозность и раздражительность, наруше­ния сна, расстройства желудочно-кишечного тракта, снижение либи­до, головные боли, ночные поты, мышечные судороги, колебания ар­териального давления. При этих симптомах эффективным является назначение габапентина (габантина). Данный препарат усиливает об­разование ГАМК, при этом не обладает аддиктивным потенциалом [9] и снижает влечение к каннабиноидам [2, 22]. Назначение бензодиазепинов, таким пациентам, нежелательно в силу их склонности к зло­употреблению данными препаратами. Нормализовать уровень ГАМК также можно, используя ортомолекулярный подход - назначением инозита, глутаминовой кислоты, ниацинамида, тиамина, пиридоксина и других «ускорителей ГАМК» в дозах, соответствующих степе­ни дефицита ГАМК, а также фитотерапией (корень валерианы, пас­сифлора).

Хроническая интоксикация каннабиноидами вызывает гипофунк­цию NMDA рецептора и уменьшение пресинаптического выброса глутамата [13, 29, 35] и, как правило, сопровождается снижением ак­тивности мускариновых холинорецепторов, что сопровождается ухуд­шением памяти и внимания [24]. При этом данные когнитивные на­рушения усугубляются прямым ингибированием каннабиноидами высвобождения ацетилхолина в перегородочно-гиппокампальном пути [17, 37]. У таких пациентов активность глутаматной системы мо­жет быть повышена может быть вывана путем косвенной стимуля­ции NMDA рецепторов через глициновый модуляторный сайт, а также приемом глутаминовой кислоты по 1 г 2-3 раза в день (за 15-30 мин до еды). При этом в рацион их питания должны быть введены продукты богатые глутаматом: яйца птицы, мясо цыпленка, утки, говядина, сви­нина, зеленый горошек и другие.

Выраженная гипофункция глутаматной системы может приводить к психозу. В этом случае эффективным средством лечения выступают атипичные антипсихотики клозапин и оланзапин [18]. Клозапин улуч­шает глутаматергическую нейротрансмиссию [23], обладает сильной противотревожной активностью и проявляет особую избирательность в отношении деперсонализационно-дереализационного синдрома, ко­торый достаточно часто встречается в структуре психопатологиче­ских нарушений у активных хронических потребителей каннабинои­дов. При этом клозапин и оланзапин снижают тягу к каннабиноидам в период психоза [18].

Острая интоксикация каннабиноидами - это всегда химический стресс для организма. Биологическим ответом на него является высво­бождение гипоталамусом кортикотропин-рилизинг фактора, который попадая в кровь, вызывает освобождение адренокортикотропного гор­мона в гипофизе и запускает секрецию глюкокортикоидных гормонов, в частности, кортизола в надпочечниках [28]. При этом резкое повы­шение уровня кортизола снижает активность язычной и верхней лоб­ной извилины, вызывая ухудшение скорости зрительно-моторных реакций [16]. В свою очередь, хроническая интоксикация каннабиноидами вызывает устойчивое подавление кортизола и постепенное формирование его низкого базового уровня в плазме крови [ЗЗ].

Это способствует развитию толерантности к наркотику, когнитивным и эмоциональным нарушениям [34]. Параллельно со снижением уровня кортизола у пациентов часто определяются сопутствующие наруше­ния ионного состава сыворотки крови: повышение уровня калия, сни­жение уровня натрия, хлора, а также снижение уровня глюкозы. Все эти нарушения гомеостаза, вызывают у пациентов симптомы устало­сти, вялости, снижения аппетита, повышенной раздражительности, снижения ясности мышления, ухудшения памяти, головные боли, бы­струю психическую истощаемость, неприятные ощущения в теле и боли в мышцах.

Нормализовать уровень кортизола можно назначением витамина С (500-1000 мг в сутки) [26] и пантотеновой кислоты (витамин В5) по 0,1 -0,2 г 2-4 раза в день. В рацион питания пациентов должны быть включены продукты богатые витамином В5: горох, дрожжи, фундук, зеленые листовые овощи, гречневая и овсяная крупы, цветная капу­ста, чеснок, почки, сердце, цыплята, яичный желток, молоко, икра рыб и продукты богатые витамином С (шиповник, сладкий перец, черная смородина, киви и другие).

Учитывая то, что хроническая интоксикация каннабиноидами при­водит к истощению витаминов- антиоксидантов Е и А [36], прием ви­тамина С лучше сочетать с токоферолом (из расчёта 300 мг витамина Е на каждые 1000 мг витамина С) и употреблением продуктов богатых витамином А и его провитамином p-каротином (шпинат, салат, тома­ты и другие).

Резкий отказ от привычного, систематического употребления кан­набиноидов может вызвать у человека сильный стресс. В этом слу­чае, подъем уровня кортизола обуславливает появление у пациентов симптомов головных и мышечных болей, тошноты, спазмов в живо­те, расстройства стула, приступов повышенного аппетита к сладкой и жирной пище, поверхностного сна с чувством разбитости после про­буждения.

Эффективно снижает уровень кортизола прием фосфатидилсерина (по 100 мг 1-3 раза в день во время еды), который также укрепля­ет клеточные мембраны, стимулирует синтез ацетилхолина и активи­зирует холинергические процессы в головном мозге, что способствует восстановлению познавательных и эмоциональных функций, улучше­нию краткосрочной памяти, концентрации внимания, устранению де­прессивных симптомов и апатии. В плане питания таким пациентам следует рекомендовать употреблять чеснок, отварные мозги, бобовые, скумбрию и другие продукты, содержащие большое количество фосфатидилсерина. Также эффективно снижают уровень кортизола до­бавление в рацион питания быстрого протеина (белки молочной сы­воротки - концентрат, изолят и гидролизат) - 20-30 г, в сочетании с аминокислотами 5-10 г (особенно ВСАА): продукты богатые Омега-3 полиненасыщенными жирными кислотами [25] и пищевые добавки на основе экстракта Magnoliaojficinalis и Phellodendronamurense [38].

Интоксикация каннабиноидами оказывает влияние на содержа­ние серотонина в мозге: их низкие дозы повышают уровень серотони­на, а высокие опускают ниже нормы [31]. Поэтому хроническое упо­требление каннабиноидов часто вызывает депрессию. В этом случае для купирования депрессивной симптоматики используются препа­раты группы СИОЗС, либо такие усилители синтеза серотонина, как триптофан, 5-НТР (5-гидрокситриптофан), SAM-e (S-Аденозил мети­онин).

Доминирование в клинической картине депрессии симптомов тре­воги может быть связано с истощением уровня эндорфинов под влия­нием хронической интоксикации каннабиноидами. Это заставляет па­циентов учащать прием каннабиса с большим содержанием Δ⁹-ТГК, тем самым поддерживая необходимый для функционирования уро­вень эндорфинов в головном мозге.

Данный механизм по типу «пороч­ного круга» в значительной мере определяет их зависимость от кан­набиноидов [41], в связи, с чем представляет интерес использование антагонистов опиоидных рецепторов (налтрексона), для купирования указанной симптоматики. При этом следует учитывать, что налтрексон в дозе 50 мг вызывает у курильщиков марихуаны усиление субъ­ективных эффектов опьянения, а эффекты малых доз налтрексона (12 мг) зависят от употребляемых пациентом количеств Δ⁹-ТГК. В част­ности, у пациентов, употребляющих Δ⁹-ТГК в количестве 20 мг, нал- трексон вызывает дополнительный опьяняющий эффект, тогда как у пациентов, употребляющих 40 мг Δ⁹-ТГК - вызывает и усиливает тре­вогу, снижая гедонистический компонент опьянения [19].

Таким об­разом, назначение малых доз налтрексона может быть потенциально эффективным средством снижения влечения к каннабиноидам у хро­нических потребителей наркотика, использующих марихуану с высо­ким содержанием Δ⁹-ТГК.

Известно, что курение марихуаны вызывает дегидратацию. Покраснение и сухость склер глаз, ощущение «хлопка» в горле и ро­товой полости после курения - некоторые из ее признаков. В свою очередь, хроническая интоксикация каннабиноидами может вызывать стойкие нарушения водно-солевого гомеостаза организма. Механизм возникновения дегидратации у таких пациентов недостаточно изучен, однако известно, что употребление марихуаны приводит к чрезмер­ной потливости, а значит и потере воды организмом [20, 36]. Оценка потерь воды у хронических потребителей каннабиноидов довольно сложна. Прежде всего, потому, что она не бывает ярко выражена. К ис­следованию тургора кожи надо относиться осторожно, так как у таких пациентов подкожная клетчатка может быть истончена, что часто соз­дает видимость дегидратации. Поэтому, следует оценить объем потре­бляемой пациентом воды в сутки, который не должен быть ниже 30-40 мл/кг. В случае если потребление воды снижено, пациенту следует разъяснить необходимость употребления ее оптимального суточного количества (обычно, не менее 8 стаканов в сутки), с целью устранения и профилактики обезвоживания.

Помимо этого, длительная интоксикация каннабиноидами вызыва­ет снижение в сыворотке крови Na+ и К+ [26].

Гипонатриемия лег­ко корректируется добавлением чистой соли в диету. Гипокалиемия корректируется калий содержащими препаратами («Панангин», «Аспаркам») или диетой с продуктами богатыми калием (молоко, тво­рог, мясо, томаты, петрушка, укроп и другие). В целом, баланс ка­лия в крови в большой степени зависит от рационального питания. Увлечение сладкими, сахаросодержащими продуктами, крепким чаем, слабоалкогольными напитками существенно понижают его функции и способствуют преждевременному выведению из организма, на что должно быть обращено внимание пациентов.

Среди курильщиков марихуаны часто встречаются те, кто потре­бляет большое количество натрия (с солеными продуктами) и алко­гольные напитки, прежде всего, пиво [36]. У них определяется сни­жение К+ и Mg2+ в сыворотке крови в результате их вымывания из организма. Учитывая то, что даже одноразовый прием алкоголя уве­личивает выведение магния с мочой в 2-4 раза, а снижение уровня магния в крови способствует формированию зависимости от алкого­ля [45], данный «порочный круг» создает дополнительный аддиктивный риск для здоровья потребителей каннабиноидов, о чем их следует предупреждать в процессе консультаций.

С целью коррекции ионного состава крови, таким пациентам сле­дует рекомендовать препараты калия и магния и соответствующую диету.

Интоксикация каннабиноидами влияет на качество сна и, как след­ствие, на качество жизни в целом.

Вначале Δ⁹-ТГК осложняет засыпа­ние, но со временем, улучшает его [39]. При этом из-за медленной лик­видации Δ⁹-ТГК, ночные седативные эффекты могут проявляться на следующее утро [24]. Также у потребителей каннабиноидов отмеча­ется сокращение фаз REM- и SWS-сна [11, 24, 39], а в первые дни по­сле прекращения употребления наркотика - наплыв интенсивных сно­видений, обусловленных эффектом «REM-отдачи» (REM Rebound), [10]. Нарушения сна после употребления марихуаны могут сохранять­ся до пяти суток, а при ее хроническом употреблении сон может улуч­шаться только после длительного периода воздержания [6].

На данные особенности влияния каннабиноидов на сон необходи­мо обращать внимание пациентов, которые готовы прекратить употре­бление наркотика или стали испытывать проблемы со сном в связи с его употреблением. Тогда такие феномены как REM Rebound или на­рушения сна после прекращения употребления каннабиноидов не бу­дут восприниматься ими, как побочное действие предложенной ему терапии. Кроме того, пациенты должны быть предупреждены о воз­можном появлении в их снах сюжетов поиска и употребления наркоти­ка. Данный симптом свидетельствует об актуализации патологической потребности в каннабиноидах, поэтому его появление должно быть своевременно диагностировано, а в используемую терапевтическую схему внесены необходимые дополнения.

Следует отметить, что длительная интоксикация каннабиноидами, может приводить к тому, что после полного отказа от употребления наркотика еще долгое время могут проявляться признаки дисфункции эндоканнабиноидной системы. Известно, что повышение ее активно­сти - проявляется в резком усилении аппетита и/или повышении по­требности в никотине [43]. Понижение - в симптомах тревоги, пани­ческих атак, депрессии, мигрени, синдрома раздраженного кишечника [34]. Эти симптомы требуют соответствующего терапевтического со­провождения и обязательного объяснения пациенту, с целью преду­преждения рецидива наркотизации.

При проведении психопрофилактической, психокоррекционной и психотерапевтической работы с хроническими активными потребите­лями каннабиноидов, следует учитывать особенности изменений их индивидуального сознания под влиянием наркотика, лежащие в основе снижения критичности к аддиктивному по­ведению. По этой причине изначально пациенту необходимо разъяс­нить, что процесс лечения может включать в себя два этапа: терапию острых проявлений интоксикации каннабиноидами и терапию ослож­нений при хроническом их употреблении. Такое четкое разграничение предлагаемых объемов медицинской помощи обычно ослабляет при­сущие им защитные установки, направленные на сохранение привыч­ного, положительного отношения к каннабиноидам и возможностям их будущего употребления. Последующее информирование пациента относительно причин и механизмов негативного влияния каннабино­идов на организм, должно быть основано на реальных фактах, име­ющих к нему непосредственное отношение. Любые формы морали­заторства и нравоучений недопустимы, так же, как и аргументация, основанная на распространенных в обществе «мифах» о марихуане. При появлении у пациента дополнительного интереса к негативно­му действию каннабиноидов на организм, ему следует предоставить необходимые и достоверные данные, изложив их в доступной и на­глядной для его понимания форме. При этом следует учитывать, что многие из таких пациентов предпримут попытку перепроверки услы­шанной от врача информации в Интернете.

При проведении психологической и психотерапевтической рабо­ты с пациентами, длительно употребляющими каннабиноиды, особая роль принадлежит коррекции имеющихся у них специфических ког­нитивных расстройств [9, 14, 40, 32].

Согласно Lundqvist Т. (Центр лечения наркомании, госпиталь Университета Лунд, Швеция) [40], у таких пациентов страдают общие вербальные способности, аналитическая логика (аккуратность умо­заключений), психомотильность (пластичность мышления), память (кратковременное и долговременное припоминание), аналитико-син- тетическое мышление (способность формировать понятия), психопро­странственная функция (восприятие паттернов окружающей среды) и гештальт-память. Эти когнитивные изменения приводят к ухудше­нию общего эмоционального состояния потребителей каннабиноидов и ухудшению качества их жизни. Так, трудности нахождения точных слов самовыражения и понимания значения того, что говорят другие, приводят к тому, что такие люди чувствуют себя непонятыми и оди­нокими.

Снижение способности к критической проверке сообщений и при­менения логики для коррекции ошибок, анализа собственного пове­дения и поведения других, порождают чувство неадекватности и неу­спешности.

Нарушение способности переключать внимание с одной стимульной ситуации на другую, поддерживать связное мышление в сложной ситуации, вести разговор в режиме диалога, видеть разные стороны явления, проблемы, социальной ситуации и устанавливать адекватный фокус внимания, приводят к изменению ментальной установки в ре­шении проблем и социальном восприятии.

Снижение кратковременной (рабочей) памяти приводит к ухудше­нию временной интеграции. В результате человек забывает об обе­щанных встречах и обещаниях, становится необязательным, плохо представляет себе развитие событий во временной перспективе.

Снижение долговременной памяти приводит к затруднениям осознания собственной идентичности и существования в субъек­тивном времени, простирающимся из прошлого через настоящее в будущее.

Нарушения аналитико-синтетического мышления приводят к не­правильной классификации и пониманию оттенков значений, что приводит к переживанию пациентами чувства уникальности и не­похожести на других. У таких пациентов постепенно формируется система убеждений и наборов ценностей, снижающих способность к критическому анализу своей зависимости от наркотика.

Нарушения психопространственной функции приводят к затруд­нениям в осознании своей социальной позиции в отношении к по­зиции других, структурирования текущей жизни, соблюдения при­вычного графика дня или недели. Данные симптомы приводят к ощущению непринадлежности к обществу.

В свою очередь, нарушения гештальт-памяти (целостная па­мять) мешает созданию структур и картин окружающего мира, вос­приятию связей между людьми, соотнесению имён и лиц, приводят потребителей каннабиноидов к ощущению того, что они живут в своём собственном мире [40].

По мнению Lundqvist Т., данные когнитивные изменения опре­деляют формирование нового паттерна мышления, характерного для состояния зависимости от каннабиноидов [40]. Он проявляется в селективном сканировании внешнего мира, с целью обоснования личностью необходимости продолжения дальнейшего приёма нар­котика. При этом типичный психологический профиль потребите­ля каннабиноидов может быть описан следующими характеристи­ками:

Он / она:

· имеет проблемы подбора точных слов для выражения того, что имеется в виду;

· ограничен в способности получения удовольствия от чтения, кино, музыки, театра и т.д.;

· переживает скуку и пустоту в жизни, одиночество и непонятость;

· экстернализирует проблемы и избегает признания собствен­ной вины;

· уверен в адекватности своих действий;

· неспособен критически оценить своё поведение;

· чувствует себя неспособным и неуспешным;

· неспособен к поддержанию диалога;

· испытывает трудности в концентрации и управлении внима­нием;

· высказывает ригидные мнения и даёт непродуманные ответы;

· заявляет, что отличается от других, непонятен людям и не при­надлежит к их обществу;

· не планирует день, считает себя очень занятым, имея много дел, которые, как правило, не доводятся до конца;

· не имеет привычного ежедневного или еженедельного распо­рядка.

Формирование данного психологического профиля происходит очень медленно, а потому малозаметно для окружающих. Судя по всему, он является обратимым, что отличает его от героин- или ам­фетамин-пользователей [40]. Поэтому таким пациентам должна пред­лагаться профессиональная помощь, включающая в себя проведение психокоррекционных программ, направленных:

· на восстановление и стабилизацию когнитивной функции;

· на преодоление каннабис-зависимой идентичности;

· на поощрение психологической зрелости;

· на повышение уровня социальной компетентности и ориента­ции в жизни;

· на устранение причин, побуждающих использование каннаби­ноидов в целях самолечения;

· на преодоление депрессии и фобических реакций, сопрово­ждающих прекращение приёма каннабиноидов [40].

В заключение хочу отметить, что специфические средства для подавления зависимости от каннабиноидов не разрабо­таны. Особое значение имеет лечение, направленное на устранение депрессивной, тревожной и другой симптоматики, доминирующей в структуре синдрома психического дискомфорта вне интоксикации.

Психотерапевтические вмешательства должны быть очень кратки­ми и структурированными, в связи с низкой мотивацией пациентов к изменению потребления. При этом наиболее эффективна когнитив­но-поведенческая психотерапия и мотивационное вмешательство в группе или при индивидуальном консультировании.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2021 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт