“Алкоголизм занимает почетное место в середине континуума заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ. Алкоголизм как болезнь - преимущественно следствие неадекватной по способу адаптации несовершенного человека к стрессогенным условиям жизни. Произошедшие к концу XX века изменения структуры заболеваемости и смертности с преобладанием хронических неинфекционных заболеваний, болезней образа жизни, сам все более стрессогенный образ жизни современного человека, вынуждающий его "балансировать на краю собственного генотипа" — все это ведет к глобальному росту злоупотребления психоактивными веществами. Реалистические прогнозы на ближайшее будущее предполагают, поэтому, неизбежность дальнейшего роста значимости проблемы зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ”.

К современной концепции алкоголизма и зависимости от алкоголя

Ю.В. Валентик

Алкоголизм занимает почетное место в середине континуума заболеваний, связанных с зависимостью от психоактивных веществ. Алкоголизм как болезнь - преимущественно следствие неадекватной по способу адаптации несовершенного человека к стрессогенным условиям жизни. Произошедшие к концу XX века изменения структуры заболеваемости и смертности с преобладанием хронических неинфекционных заболеваний, болезней образа жизни, сам все более стрессогенный образ жизни современного человека, вынуждающий его "балансировать на краю собственного генотипа" — все это ведет к глобальному росту злоупотребления психоактивными веществами. Реалистические прогнозы на ближайшее будущее предполагают, поэтому, неизбежность дальнейшего роста значимости проблемы зависимости от алкоголя и других психоактивных веществ.

Несмотря на огромный массив полученных данных, бросается в глаза теоретическая и концептуальная неразработанность проблемы заболеваний, связанных с зависимость” от психоактивных веществ в целом и алкоголизма в частности. Отсутствие современной, объединяющей концепции алкоголизма сдерживает эффективное осуществление научных исследований, препятствует разработке методов его диагностики, лечения и профилактики.

Вместе с тем, попыток создания концепции алкоголизма предпринималось немало. Обоснованные претензии к проблеме алкоголизма и на его интерпретации выдвигались представителями самых различных дисциплин, его изучающих: психиатрами, наркологами (алкоголизм - психическое заболевание), психологами (алкоголизм - патология личности), социологами (алкоголизм - социальное заболевание), терапевтами (алкогольная болезнь) и т.д. В связи с этим и сами границы алкоголизма как заболевания во многом зависят от подхода исследователя.

Существующая разобщенность исследователей приводит к тому, что алкоголизм с позиций наркологов и психиатров, и алкоголизм с позиций терапевтов и морфологов выглядят как два разных болезненных процесса. В первом случае идут поиски симптомо-комплекса зависимости от алкоголя, и отсутствие зависимости исключает диагноз. Выраженность токсического поражения может не обнаруживать себя клинически и не влиять на постановку диагноза.

Во втором случае за основу берется морфология токсического поражения тканей и органов. При этом зависимость - суть алкоголизма как психического заболевания, и не имеющая морфологических маркеров, выносится за скобки. В результате предлагаемые критерии диагностики практически стирают грань между злоупотреблением алкоголем и алкоголизмом. По мнению В.Б.Миневича и О.К.Галактионова [5], наркология - многомерное пространство признаков. Каждый исследователь прибегает к редукции - проецирует это пространство на избранную плоскость в заданной системе координат: один на плоскость биологии, другой - социальных отношений и т.д. При этом каждый такой подход правомерен, но заведомо неполон.

Иллюстрацией тому является история формирования представлений о симптоматологии алкоголизма.

М. Хусс, выделивший алкоголизм как нозологическую единицу, в свое время сделал это, обобщив совокупность психических и соматоневрологических нарушений преимущественно токсического генеза. В дальнейшем, в связи с проблемами лечения, исследования алкоголизма осуществлялись в основном в психиатрии. В центре неизбежно оказалась проблема преодоления зависимости от алкоголя. Но и представители классической психиатрии также по-разному интерпретировали основу алкоголизма. Так, одни видели в стремлении к алкоголю проявления дисфории в рамках эпилептических расстройств (Гризингер, Гаупп). Другие полагали, что алкоголизм развивается на основе циклотимии и МДП (Маньян, Рыбаков, Осипов). Третьи относили зависимость от алкоголя к расстройствам сферы влечений (Крафт-Эббинг, Бирнбаум). Общее, что объединяло эти различные подходы - отказ в признании нозологической самостоятельности алкоголизма.

Дальнейшее усложнение симптоматологии происходило за счет использования представлений из арсенала поведенческого подхода (Джеллинек). Наконец, в последнее время среди признаков заболевания закрепились психологические представления (в основном, личностные конструкты) и даже социально-психологические (созависимость).

Существуют попытки концептуального сведения различных интерпретаций. Наибольшие усилия связаны с попыткой создания биопсихосоциальной модели алкоголизма. Однако, по-существу, это лишь декларация и механическое сведение разнородных подходов.

Алкоголизм рассматривается и с позиций мультифакториальных заболеваний. По мнению сторонников такого подхода [2], клинико-генетические и эпидемиологические данные позволяют заключить следущее: 1) алкоголизм является самостоятельным генетически детерминированным заболеванием, биометрически аналогичным тем, которые называют "эндогенными"; 2) структура его статистического диатеза напоминает другие мультифакториальные заболевания и свидетельствует о наследовании алкоголизма по такому признаку, как степень его тяжести; 3) социальные факторы отходят на второй план по сравнению с факторами генетическими, но, накапливаясь, они способны увеличить частоту алкоголизма в 2,5 раза.

В России исторически преобладает клинически-обоснованный подход к динамическо-процессуальному пониманию алкоголизма, содержащий основу для всего спектра интерпретаций. В настоящее время он, видимо, является единственным, способным стать объединяющим для исследователей различных направлений [3,4,7] и др. Традиционные клинические признаки заболевания достаточно упорядочены в отечественных клинических схемах заболевания. Осуществлены и математически корректные исследования. Так, по данным В.Л.Минутко (1992), который провел факторный анализ симптоматики у 375 больных алкоголизмом, определяется четкая взаимосвязь психоорганического синдрома с длительностью и выраженностью алкогольной интоксикации. В то же время, алкогольная деградация не имеет достоверной связи с продолжительностью систематического злоупотребления алкоголем. Эти два симптомокомплекса имеют разный генез.

Анализ симптоматики показал, что наиболее специфический симптом алкоголизма — потеря контроля. Далее следуют абстинентный синдром и первичное влечение к алкоголю. Наиболее неспецифический симптом — амнестические формы опьянения.

По мнению автора, к числу основных факторов, определяющих структурно-динамические закономерности заболевания, относятся следующие: давность существования алкоголизма, продолжительность рецидива заболевания, влечение и аверсия к алкоголю, толерантность к этанолу, алкогольная деградация личности, соматическая патология.

Именно с клинико-динамических и клинико-психологических позиций нами была предпринята попытка выделения факторов, определяющих симптоматику алкоголизма. С помощью специально разработанной карты обследования были изучены признаки заболевания у 410 больных алкоголизмом. Полученные данные были обработаны с помощью многомерного корреляционно-регрессионного анализа. Были определены качественно разнородные совокупности признаков, по-видимому, связанные с действием качественно различных причин. Многомерный корреляционно-регрессионный анализ симптоматики алкоголизма позволил сгруппировать ее по основным определяющим факторам.

Токсический фактор. Токсический блок в структуре алкогольного опьянения. Токсический блок в структуре алкогольного абстинентного синдрома. Постинтоксикационные расстройства. Психоорганический синдром. Соматоневрологические расстройства, осложнения и последствия алкоголизма [6]. На экзогенный алкоголь организм реагирует как на ксенобиотик — это химический стресс. К нему далее добавляется психологический и иные виды стресса. Длительное влияние гормонов, обеспечивающих формирование реакции стресса, вызывает выраженные нарушения в липидном, углеводном обмене, а также в обмене электролитов. Длительное увеличение содержания катехоламинов в крови само по себе приобретает патогенетическое значение. Если такой комбинированный стресс становится хроническим, то вслед за ограниченным ростом толерантности, закономерно истощаются и страдают центральные и периферические регуляторные системы.

Несмотря на распространенное представление о том, что соматические последствия алкогольной интоксикации обнаруживаются на продвинутых этапах заболевания, многочисленные исследования показывают, что алкогольная патология внутренних органов может развиваться на самых разных этапах злоупотребления алкоголем: от бытового пьянства до финальной стадии алкоголизма [8]. По-видимому, это во многом определяется индивидуальной чувствительностью и особенностями реактивности.

Фактор зависимости. Психотропные эффекты опьянения. Первичное патологическое влечение к алкоголю. Вторичные формы патологического влечения к алкоголю (утрата контроля и потребность в опохмелении). Изменения личности по алкогольному типу. Созависимость.

По своей сути симптомокомплекс зависимости от алкоголя есть стержень заболевания, объединяющий разрозненные эпизоды алкоголизации и, одновременно — основная мишень терапии алкоголизма. Представляется, что зависимость, ее формирование и развитие может претендовать на статус типового патологического процесса, в силу своей сложности, к сожалению, недостаточно пока изученного. При этом под типовым патологическим процессом понимается закономерно возникающая последовательность реакций на действие патогенного фактора.

На условном психобиологическом уровне функционирования пациентов у 93,9% обследованных определялось патологическое влечение к алкоголю. Оно имело циклически повторяющуюся фазную динамику: фаза манифестации (первичные и вторичные формы), фаза дезактуализации (вторичные формы), латентная фаза, фаза актуализации (первичные формы).

На условном психологическом уровне функционирования у 80,3% пациентов определялась специфические изменения личности по алкогольному типу. Формировалась "алкогольная" субличность (алкогольное "Я") и обнаруживалась фазовая внутриличностная динамика: доминирование алкогольного "Я" вблизи алкогольного эксцесса, диссоциированный личностный статус при переходе к светлому промежутку, доминирование нормативного личностного статуса в светлом промежутке, диссоциированный личностный статус при переходе к очередному алкогольному эксцессу [1]. "Алкогольное Я" — "отпечаток" синдрома зависимости в структуре личности пациента. Оно постепенно формируется в ходе болезни, обслуживая алкоголизм и алкогольную деятельность, концентрируя в себе специфические алкогольные установки, смыслы, ценностные ориентации, стереотипы поведения. В разгар болезни у пациентов определяется своеобразная личностная поляризация: один полюс личности представляет болезненное "Я", а другой - сохранные, здоровые части личности, противостоящие алкоголизму и консолидирующиеся в "нормативное Я".

На условном социально-психологическом уровне функционирования у 76% обследованных определялись повторяющиеся патологические стереотипы созависимого функционирования в ближайшем микросоциальном окружении [9]. Так, наиболее типичный стереотип созависимости ("балльная система") заключался в следующем. Вблизи алкогольного эксцесса фиксировалась фаза набора отрицательных баллов, связанная с нежелательным поведением больного. Далее следовала дисбалансная фаза, когда патологическое поведение пьющего прекращалось. Следом за этим фиксировалась компенсаторная фаза набора условных положительных баллов, связанная со стремлением пьющего возместить в светлом промежутке ущерб, нанесенный близким в период эксцесса. По завершению данной фазы семейная система вступала в неустойчивую балансную фазу, предшествующую очередному алкогольному эксцессу. С началом очередного эксцесса алкогольный цикл повторялся.

У различных больных различные компоненты синдрома зависимости были представлены в различной степени. Неустраненные процессы зависимости на каком-то одном уровне, способствовали актуализации процессов зависимости на других уровнях. По нашим данным, игнорирование в ходе психотерапии воздействия на описанные выше инвариантные мишени, ведет к консолидации процессов зависимости и к рецидивам болезни.

Фактор почвы. Наследственная отягощенность (по родственникам 1 степени родства). Сопутствующая патология. Характерологические особенности. Тип неспецифической реактивности.

Этот фактор объединяет генетические и конституционально — обусловленные особенности пациентов. Так, устойчивые характерологические различия могут лечь в основу типологии клинических вариантов заболевания, которые существенно отличаются друг от друга в различных группах больных. В исследованиях Е.М. Новикова (1995) показано, что и клиника и терапия алкоголизма в значительной степени зависят от конституциональных особенностей реагирования гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы.

Фактор фона. Жизненная ситуация, на фоне которой развертывается заболевание. Асоциальная или антисоциальная окружающая среда и условия формирования личности. Психотравмы и реактивные образования. Формы и эффективность предшествующего противоалкогольного лечения. Патоморфоз заболевания, в том числе терапевтический.

Выделенные множественные корреляции признаков не исчерпывают всего многообразия симптоматики алкоголизма. Группировка обнаруживает, что многие привычные клинические конструкты (форма злоупотребления алкоголем, темп прогредиентности заболевания и др.) имеют сложный генез, в котором участвует целый ряд факторов.

Является ли алкоголизм алкогольной болезнью? Является, в той степени, в какой опийная наркомания является опийной болезнью, гашишизм-гашишной болезнью, а табакокурение является табачной болезнью. То есть, в том смысле, в каком могут суммироваться совокупные избирательные и общие токсические эффекты вещества, которым злоупотребляют. Пространство алкоголизма как болезни и пространство фактора токсического действия алкоголя во многом совпадают, но, одновременно и расходятся. С одной стороны, второе шире первого и включает значительную часть выраженной клинике заболевания и симптоматике зависимости, не случаев злоупотребления алкоголем. С другой стороны, в ряде случаев алкоголизма при определяются сколько-нибудь выраженные токсические эффекты. К ним, в частности, относятся выявленные С.Н.Дворяком (1988) гормонально защищенные пациенты — "гиперандроиды", с высоким уровнем андрогенов.

На основании полученных данных намечается возможность преодоления концептуальной разобщенности узких интерпретаций алкоголизма. В будущем, по мере изучения и уточнения факторных критериев и их градаций, становится возможным переход к постановке многомерного диагноза алкоголизма. Становится возможным также определение индивидуальных профилей патологии у больных алкоголизмом и реальной индивидуализации лечебных программ. Представляется, что в настоящее время создаются предпосылки для создания многомерной системной концепции алкоголизма.

ЛИТЕРАТУРА

1. Валентик Ю.В. Принципы и мишени психотерапии больных алкоголизмом.//Вопр. наркологии,1995.-№ 2.-С.65-69.
2. Гончаров М.В. Популяционно-генетический подход к проблемам распространенности наркологических заболеваний .//Вопр. наркологии, 1994.-№ 1.-С.88-93.
3. Иванец Н.Н., Валентик Ю.В. Алкоголизм.-М.: Наука,1988.-176 с.
4. Иванец Н.Н., Игонин А.Л. Клиника алкоголизма. В кн.: Алкоголизм (руководство для врачей). П/р Г.В.Морозова, В.Е-Рожнова, Э.А.Бабаяна.-М.:Медицина,1983.-с.75-99.
5. Миневич В.Б., Галактионов О.К. Этнонаркология в контексте антропологической психологии. В кн.:
   Концептуальные вопросы наркологии.-М.:1995.-с.ЗЗ-37.
6. Нужный В.П., Тезиков Е.Б., Успенский А.Е. Постинтоксикационный алкогольный синдром. // Вопр. наркологии, 1995.-№ 2.-С.51-59.
7. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. — М.:Медицина. 1971.-368 с.
8. Чернобровкина Т.В. Энзимопатии при алкоголизме. Киев: Здоровья, 1992. — 312 с.
9. Shafe A.W. Codependency. Misunderstood-Mistreated.-Perenial library: Harper and Row Publ.-SunFrancisco etc., 1986.-105 p.