Патологический гемблинг как частный вариант болезни зависимого поведения

В связи с распространенностью, социальными и медицинскими последствиями большое внимание привлекает к себе патологическое влечение к азартным играм (патологический гемблинг – от англ. слова Gamble – рискованное предприятие, азартная игра). Вместе с тем ему принадлежит одно из видных мест в изучаемой концепции болезни зависимого поведения (Бухановский А.О. с соавторами, 2002).

Значимость этой проблемы подтверждается следующим:

- поражение лиц молодого возраста;

- быстрая десоциализация этих людей, влекущая значительный прямой и косвенный экономический ущерб для каждого из них, их семей и общества в целом;

- высокая общественная опасность этого расстройства – криминализация и виктимизация больных;

- наличие большого отряда коморбидных расстройств и коморбидных лиц;

- отсутствие единого понимания природы, психопатологии, клинической динамики, подходов к терапии и профилактике данного расстройства.

Азартные игры возникли, скорее всего, на заре человечества. В самых различных формах они существовали во многих обществах и культурах. Присущее человеку желание испытать сильные ощущения, эмоциональный всплеск, а также ставка на “теорию вероятности” делает азартные игры актуальными и успешными всегда и везде. Их связь с макро- и микросоциальными процессами, особенности социально-психологической, экономической и медицинской ситуации в России привлекают особое внимание к проблеме в нашей стране. Длительный кризис, приведший к резкой экономической поляризации населения, в том числе молодого, подчеркнутость нажитых часто криминальным путем “богатств”, привели к утере установки на познавательные, интеллектуальные, этические, эстетические и прочие высшие мотивации и к возникновению культа силы, власти и денег, причем последнее в сознании многих “может и должно достигаться легким способом”.

В условиях беспрецедентно агрессивного внедрения в повседневный быт игровых технологий, включая казино (что еще 10-12 лет назад было экзотикой для России) и салоны игровых автоматов, особенно популярных в среде подростков, произошел резкий скачок числа лиц с неконтролируемым влечением к азартным играм.

Обнаружено, что число людей, обращающихся к врачу с такими жалобами, значительно меньше их реального количества, что связано с недостаточной информированностью населения о существовании этого расстройства, фактическим отсутствием медицинских учреждений и специалистов, занимающихся изучением и лечением патологического гемблинга.

Учитывая вышеизложенное, целью исследования явилось изучение структурно-динамической модели патологического влечения к азартным играм как одной из форм болезни зависимого поведения.

За 2 года нами обследовано 16 больных с жалобами на непреодолимое влечение к азартным играм. Все они исключительно мужского пола. Возраст пациентов варьировал от 20 до 44 лет (в среднем 31+-4,5). Углубленное комплексное обследование удалось провести 5 пациентам. Методы: клинический, патопсихологический, психологический, лабораторно-инструментальный (включая МРТ). Параллельно обследованы близкие родственники (родители, супруги) пациентов (всего 10 человек), у которых выявлены признаки созависимости, последние имели субклинический и клинический уровень. Все обратившиеся и прошедшие обследование пациенты соответствовали критериям F 63.0 (по МКБ-10), в силу чего им был установлен диагноз “Патологическое влечение к азартным играм”. К этим критериям относятся:

- повторные эпизоды азартных игр в течение одного года;

- возобновление этих эпизодов, несмотря на отсутствие материальной выгоды, нарушения социальной и профессиональной адаптации;

- невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием;

- постоянная фиксация мыслей на азартной игре и все, что с ней связано.

Из 5-ти случаев в 3-х имело место пристрастие к игровым автоматам, в 1-м к игре в нарды (на момент обращения) и в 1-м к игре в казино (“покер”). Из коморбидных расстройств у 1-го пациента выявлены хр. алкоголизм, 2-я стадия, ремиссия, опийная наркомания, 2-я стадия, ремиссия; у 1-го пациента хр. алкоголизм, 1-я стадия.

При структурно-динамическом анализе расстройства выявлены сочетание признаков, относящихся к предиспозиции. У 3-х пациентов обнаружена отягощенная наследственность (хроническое злоупотребление психоактивными веществами, а также накопление сердечно-сосудистой патологии среди близких родственников). Признаки органического поражения головного мозга были обнаружены у 4 больных, в том числе и на МРТ. Они были типированы как морфофункциональная предиспозиция.

Следующая составляющая включала в себя определенный личностный радикал или сочетание нескольких черт личности, доходящих до степени акцентуации или превышающих ее, а также соответствующий стиль воспитания. Из 5 пациентов преморбидная акцентуация была расценена как: эпилептоидно-неустойчивая – у 2-х, неустойчивая – у 1-го, гипертимно-эпилептоидная – у 1-го, гипертимно-неустойчивая, доходящая до уровня психопатии – у 1-го. В 4 случаях воспитание было аномальным и соответствовало “потворствующей гиперпротекции” (по А.Е. Личко).

У 3-х обследованных уровень интеллекта оценен как средне-высокий. Поведенческими предикторами патологического гемблинга могут служить отношение к спортивным мероприятиям (включая собственный спортивный азарт и явление “спортивного фанатизма”), а также отношение к азартным играм в семье пациента. Сексологическая компонента, подразумевающая половую предпочтительность и определенный вариант половой конституции, представлена гетеросексуальной психосексуальной ориентацией и высоким уровнем половой конституции у 3-х обследованных. Все предиспонирующие факторы, являясь обязательным условием, формируют нефатальную “готовность” личности к ответу на триггер-фактор.

Во всех случаях болезнь началась в молодом возрасте (до 20 лет), по типу “оперантного научения”, в 2-х из них имело место сочетание с элементами реактивного импритинга. На доклиническом этапе, по мере повторных игр, как бы “накапливался опыт” игрового поведения и формировалась определенная предпочтительность игр. Все обследованные пациенты, говоря об “азарте”, определяют его как сочетание чувства риска, опасности и желания выигрыша (денег на “халяву”), не прилагая к этому старания. При реализации желаемого возникает иллюзорно-компенсаторное восприятие действительности, что делает ее привлекательной, приводит к увеличению частоты и продолжительности игровых эксцессов. Длительность этой стадии составила от 2 до 5 лет. На клиническом этапе клиника достигла своей структурной завершенности и приобрела сходство с “большим наркоманическим синдромом”.

С этого момента влечение к азартным играм становится непреодолимым, появляются первые признаки дезадаптации личности. Синдром зависимости представлен вначале обсессивным, затем обсессивно-компульсивным влечением. Выявляется психический комфорт в ситуации игры и психический дискомфорт вне ее. Гемблер комфортно чувствует себя, в отличие от здоровых людей, только в ситуации игры. При этом процесс игры приобретает психотропный эффект и способствует изменению актуального психического состояния со знака “минус” на знак “плюс”. Одновременное прекращение игры в силу непреодолимого препятствия вводит пациента в состояние психического дискомфорта. Именно это в совокупности с обсессивным влечением формирует психическую зависимость от азартных игр и делает потребность в игре непреодолимой, а поведение принудительным.

Дополнительными провоцирующими ситуационными факторами являются посещения мест реализации аномального влечения (казино, салоны игровых автоматов, ночные клубы и т.д., в т.ч. и обилие соответствующей рекламы в общественных местах), встреча с лицами, участвовавшими ранее в игровых эпизодах, разговоры на тему игр, возможности “легкого выигрыша”.

Второй составляющей синдрома психофизической зависимости является синдром физической зависимости. Физическое влечение приходит на смену обсессивному и проявляется непреодолимым стремлением к процессу игры, причем по степени выраженности оно достигает уровня витальных влечений и даже подавляет их, т.е. блокируется потребность в пище, сне, нормативной сексуальности. При этом исчезает борьба мотивов, происходит полное поглощение сознания пациента игровой ситуацией. Во всех изученных случаях имело место внутриэксцессное компульсивное влечение к игре, которое по силе своей выраженности превышало внеэпизодное компульсивное влечение. Все пациенты отмечают, что остановиться в случае проигрыша гораздо труднее, чем в случае выигрыша. Вне патологической ситуации при сохранении компульсивного влечения возникало состояние общего соматического неблагополучия, тягостное психоэмоциональное состояние. Об “абстиненции” можно говорить в случае непредвиденного вынужденного прекращения игры. Об этом свидетельствует более выраженный соматический дискомфорт - сердцебиение, боли в области сердца, колебания АД, головная боль, отсутствие аппетита, бессонница. Психическое состояние становится еще более тягостным, появляется мрачность, чувство вины, опустошенность, досада, снижение настроения, раздражительность. Физический комфорт в состоянии реализации влечения возвращает “нормальное” соматическое состояние, восстанавливается чувство бодрости, активности, достаточная игровая работоспособность. Состояние после реализации обсессивно-компульсивного влечения в случае проигрыша либо выигрыша разнится полюсом аффективной окраски, не отличаясь кардинально в описании физического самочувствия.

Синдром измененной реактивности проявляется ростом толерантности – увеличением продолжительности и кратности игровых эксцессов, изменением форм исполнения – переход от случайных эпизодов к периодическим или систематическим, окончательное формирование предпочтительности игр. По аналогии с изменением форм опьянения можно говорить о выходе на первый план релаксирующего, гомеостабилизирующего и тонизирующего компонента психотропного эффекта.

На более поздних этапах происходит заострение и деформация личностных черт, вплоть до их оскудения, нарастание психосоциальной дезадаптации, которая проявляется финансовой несостоятельностью, криминальными действиями, снижением профессиональной продуктивности, конфликтами в семье, ее распадом. Сужается круг интересов, прекращается рост личности, кругозор ограничивается играми и всем, что с ними связано. В 2-х наблюдениях (12,5 %) пациенты суицидировали (имело место обращение к врачу близких родственников суицидировавших гемблеров)

Из 5 прошедших обследование пациентов 2 человека согласились на лечение. Проведено комплексное медикаментозное лечение в сочетании с психотерапией (включая семейную). В процессе терапии в обоих случаях достигнут положительный эффект: один вообще прекратил играть, другой вначале играл некоторое время, затем прекратил (катамнез 1,5 года). Отношения в семье улучшились, уровень профессионального и социального функционирования увеличился и расширился, коммерческих проблем, связанных с игрой, не было отмечено. При катамнестическом наблюдении (2 года) лиц, подвергшихся обследованию, но отказавшихся от лечения выявлено актуальное обсессивно-компульсивное влечение к азартным играм, повторные игровые эксцессы, сохранение выраженной дезадаптации.

1. Бухановский А.О. и соавторы. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. – Ростов-на-Дону: Изд-во ЛРНЦ "Феникс", 2002.
2. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психиатрии // Социальная и клиническая психиатрия. – 2000. - № 3. – С 52-58.
3. Международная классификация болезней (10-й пересмотр). Психические расстройства и расстройства поведения (F00-F99). Ростов-на-Дону, Изд-во ЛРНЦ "Феникс", 1999, 420 С.
4. Potenza M.N., Steinberg M.A., McLaughinlin S.D. and others. Illegal Behaviors in Problem Gambling: Analysis of Data from a Gambling Helpline // The Journal of the American Academy of Psychiatry and the Law. – 2000. – Vol. 28, Num. 4. – P. 389-402.
5. Meyer G., Stadler M.A. Criminal behavior associated with pathological gambling // J. Gambling Studies. – 1999. – Num. 15. – P. 29-44.
6. Blaszczynski A., Steel Z. Personality disorders among pathological gamblers // J. Gambling Studies. – 1998. – Num. 14. – P. 51-72.
7. Murray J. Review of research on pathological gambling //Psychol. Reports. – 1993. – Vol. 72/ - P. 791-810.
8. Lesier H.R., Rosenthal R. J. Pathological gambling: A review: of the literature // J. Gambling Studies. – 1991. – Vol. 7. P. 5-39.
9. Lovencopf E. Gambling // Money and mind. – NY: Plenum Press, 1991.