Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Организационные и методические основы управления психиатрической службой

Б. Казаковцев

Введение

По определению ВОЗ (1996 г.), психическое здоровье — комплексное понятие, которое об­условлено множеством факторов (социальных, биологических, психологических и др.), в том числе возможностями со стороны общественного здравоох­ранения контролировать психические расстройства.

Идеи нестеснения в психиатрии восходят к Пинелю и Эскиролю. В России энергичным проводником этих идей был С.С. Корсаков. Одним из условий самого их существования является преимущественно госуда­рственный характер помощи, оказываемой главным образом лицам с тяжелыми психическими расстро­йствами. В России государственный сектор психиатри­ческой помощи всегда преобладал и, вероятно, долго еще будет преобладающим. Поэтому для отечествен­ного психиатра в первую очередь представляет интерес характеристика государственных подходов к решению проблем организации, стоящих перед мировой и оте­чественной психиатрией.

Современный процесс гуманизации психиатрической помощи, который можно рассматривать в качестве но­вого этапа реализации идей нестеснения, начался в 1960-е годы. Значительный прорыв в области медика­ментозного лечения психических расстройств спосо­бствовал развитию психосоциальной реабилитации в психиатрии.

С учетом названных общих предпосылок развития психиатрии, к ее задачам в современном мире отно­сятся:

• достижение согласия в процессе оказания помо­щи между терапевтом и пациентом;

• развитие психотерапевтического подхода в ра­боте полипрофессиональной бригады;

• снижение стигматизации пациента, психиатра и психотерапевта;

• возможно большая интеграция пациента в об­щество и работу;

• психиатрическое и психологическое образование пациента и его семьи;

• более широкое использование когнитивной и по­веденческой терапии, семейной терапии, терапии сре­дой, а также индивидуально ориентированной терапии;

• децентрализация и оптимизация помощи.

В общественном сознании доминируют стереотипы, имеющие мало общего с содержанием перечисленных задач. По данным контент-анализа газетных статей [50], 78% авторов посвящают свои сообщения вопро­сам наркомании, состоянию психиатрических госпита­лей или случаям насильственного поведения пациентов. С другой стороны, результаты анализа отношения по­требителей к получению помощи [71] показывают, что только 25% амбулаторных психиатрических пациентов понимают цель лечения и ощущают его положительное влияние во взаимодействии с психиатром; более 50% — удовлетворены лечением, однако переживают его пассивно, не представляя себе его цели и не видя воз­можности влиять на процесс лечения; остальные 25% пациентов не удовлетворены лечением и не понимают его цели.

Государственное регулирование вопросов охраны психического здоровья

С патерналистским знаком перечисленные задачи психиатрии находили решение и в Советском Союзе. В значительной мере это было обусловлено тем, что принципы организации психиатрической помощи в стране в целом были адекватны государственному строю. Даже в настоящее время большая свобода во­леизъявления очень мало влияет на сложившиеся сте­реотипы мышления психиатров в странах СНГ. Это связано, во-первых, с медленным развитием социаль­ной сферы и, во-вторых, с так называемым человечес­ким фактором. Оказалось, что психологически трудно даже за 10—15 лет изменить направление умов, в ко­тором они продвигались на протяжении несколько по­колений и десятилетий.

Наглядно этот тезис можно проиллюстрировать на примере развития психиатрической помощи в ФРГ и на территории бывшей ГДР. В послевоенный период, и особенно в 1970-е годы, политика государства в ФРГ была направлена на поддержку наиболее уязвимых соци­альных групп. В ГДР эта позиция больше декларирова­лась, чем осуществлялась на деле. С начала 1980-х, ког­да в социалистических странах начался экономический кризис, развитие материально-технической базы психиат­рических учреждений в ФРГ и ГДР, культурно иден­тичных  странах,  приобрело  существенные различия.

В Западной Германии число больниц увеличивалось, а число пациентов в них уменьшалось. Возрастающий уро­вень социальных и- медицинских услуг в отношении учреждений и пациентов, находящихся дома, переносился на муниципалитет. В Восточной Германии материаль­но-техническая база психиатрических учреждений, оста­ваясь государственной собственностью, существенно от­ставала в своем развитии от учреждений соматического профиля. Сохранялась тенденция к централизации стаци­онарной психиатрической помощи. С начала 1990-х го­дов в ФРГ проводилась последовательная работа по улучшению стандартов психиатрической, психотерапевти­ческой, психологической помощи и социальной работы в области психиатрии. В этот период особенно активно стали развиваться общественные организации, добро­вольно оказывающие содействие психиатрам. Растущие проявления партнерства между врачом и пациентом спо­собствовали снижению патерналистских позиций в пси­хиатрии. Реструктуризация крупных учреждений, внед­рение психиатрических подразделений в многопрофиль­ные стационары способствовали более узкой специализа­ции психиатрической помощи и ее приближению к насе­лению. Перечисленные тенденции органично сочетались с изменениями в психиатрическом законодательстве, его направленностью на социальную поддержку инвалидов. Эти же изменения, но в замедленном темпе, происходят в настоящее время на территории бывшей ГДР.

Если обратиться к более устойчивым националь­ным системам оказания психиатрической помощи в Англии и США, которых также коснулись перемены 1990-х, то можно отметить следующее.

В Англии, где государственный сектор здравоохра­нения, как и в странах СНГ, занимает ведущие пози­ции, с начала 1990-х годов отмечались недостаточное межведомственное сотрудничество и недостаточное фи­нансирование государственных и муниципальных психи­атрических учреждений. В 1997 г., согласно положени­ям Community Care Act 1990 г., штаты служб психи­ческого здоровья были приведены в соответствие с по­требностями популяции лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Королевский благотворительный фонд предложил создать специальную структуру в органах исполнительной власти, которая бы занялась целевым финансированием психиатрических учреждений. Было увеличено число коек для острых пациентов и пациен­тов, находящихся в психиатрических отделениях боль­ниц общего профиля. Были выделены специальные сре­дства для осуществления 24-часового режима психиат­рической помощи детям и подросткам, на разработку стандартов психиатрических услуг, на образовательные программы для населения по вопросам психиатрической стигматизации. В стране осуществлен процесс раз­укрупнения психиатрических больниц. Значительная часть психиатров придерживается того мнения, что те­рапевтические отношения в психиатрии являются более комплексными, чем в психотерапии, характеризуются гетерогенными компонентами терапии и разными целя­ми организационных структур, а также установленной законом ответственностью за помощь. Многие отноше­ния начинаются и поддерживаются не пациентом, а вра­чом, который требует наблюдения пациента часто про­тив его воли. Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется амбулаторными National Health Service.

Перечисленным новациям соответствует организаци­онная структура Министерства здравоохранения Вели­кобритании, деятельность которого полностью финанси­руется из системы налогообложения, подотчетна Парла­менту, возглавляется двумя (один — в палате лордов, другой — в палате общин) политическими и пятью ис­полнительными министрами. Приоритетные принципы деятельности: делегирование полномочий, плюрализм (поставщиков услуг должно быть много), этическое раз­нообразие (разные службы для разных групп населения), реализация политики в практике, вовлечение в системы охраны здоровья пациентов, общественности, населения в целом.

Самыми важными достижениями признаются из­менения в системе финансирования всего здравоохра­нения, в том числе в области психического здоровья — в виде подушевого финансирования, благодаря ко­торым бюджетные средства текут в систему, следуя за пациентом, а не являются неразрывно привязанны­ми к учреждениям.

В настоящее время к системе «полезных рычагов» в сфере психического здоровья в Англии [68] прежде все­го относят:

• влияние со стороны центрального правит­ельства, включая речи министров; королевские ко­миссии; расследования скандалов, случаев убийств и самоубийств;

• систему регулярного контроля за соблюдением стандартов помощи.

Влияние со стороны центрального правительства осуществляется через централизованные гранты мес­тным службам здравоохранения и социальной помо­щи на новые инициативы, контроль на основе при­нципов менеджмента, а также через обучение, конфе­ренции, семинары, документы. Это влияние проявля­ется также путем придания полномочий местным органам власти и ожидания от них выработки и пуб­ликации планов помощи по месту жительства, со­вместной работы здравоохранения и социальных служб, выделения средств на жилье, подготовки ра­ботников первичного звена и социальных работников.

В США, где на 120 тыс. клинических психологов приходятся лишь 40 тыс. психиатров, из которых толь­ко 10 тыс. заняты на государственной службе, в конце 1990-х годов в Конгрессе обсуждался вопрос о регули-

рующей роли правительства в области психиатрии. Бо­лее половины штатов приняли законы, предусматриваю­щие выравнивание объема выделяемых средств на раз­витие соматической и ментальной медицины. Впервые на эти цели были выделены финансовые средства феде­ральным правительством. В июле 1999 г. было офици­ально заявлено, что 23,4% населения должны получать психиатрическую и наркологическую помощь. Психиат­рия все больше интегрируется в общую медицину. Че­рез 10 лет планируется создать единую систему охраны психического здоровья, где психотерапия будет действо­вать в рамках психиатрии.

Во Франции соотношение государственного и час­тнопрактикующего секторов и число психиатров в рас­чете на население (1 на 7 тыс.) примерно такое же, что и в США. Политика в области психиатрии с начала 1960-х годов сформулирована в законодательном по­рядке. Предусмотрены: секторизация населения, коман­да врачей, психологов и других специалистов, промежу­точные дома и дифференцированные режимы в психи­атрических больницах. В результате, несмотря на общее увеличение числа госпитализаций, число психиатричес­ких коек уменьшилось на три четверти, снизилась се­бестоимость услуг. В настоящее время реформы про­двигаются в сторону интеграции психиатрии в общеме­дицинскую сеть. Улучшение качества психиатрической помощи обусловлено ростом доли бюджета на здраво­охранение в структуре ВВП.

В странах Латинской Америки задача госуда­рственного регулирования психиатрической помощи также выдвигается на первый план. С развитием де­мократии, увеличением заботы о правах человека поддерживается финансирование психиатрической помощи по месту жительства пациентов. Однако, хотя половина населения живет в бедности, в настоя­щее время до 60% финансовых средств оказывается в частном секторе, что не обеспечивает помощи бед­ным.

Смещение акцентов в пользу большего участия госу­дарственного сектора в организации психиатрической по­мощи можно наблюдать во многих других странах мира, в том числе в странах Европы, Азии, Австралии, Африки.

Например, в Исландии — стране, где частный сек­тор здравоохранения является преобладающим, в по­следние годы особое внимание обращается на связь между психиатрией и общей практикой, проводится оценка эффективности амбулаторной помощи психиат­рическим пациентам, повышаются требования к психо­терапии [91]. В Швейцарии обсуждается роль правит­ельства в поддержке движения против стигматизации лиц, страдающих психическими расстройствами [73]. В Японии, где психиатрическая помощь традиционно основана на госпитализации (29 коек на 10 тыс. населе­ния), начиная с 1999 г. реализуется государственный Optimal Treatment Project, цель которого ускорить со­здание реабилитационных учреждений, увеличить наци­ональный и страховой бюджеты на нужды психиатрии, увеличить число хорошо подготовленных профессиона­лов в области психического здоровья, в том числе среди врачей общей практики, решить жилищные проблемы в отношении лиц, страдающих психическими рас­стройствами [85].

Современное положение дел в сфере организации психиатрической помощи в бывших социалистических странах можно рассмотреть на следующем примере.

Специальное исследование, проведенное в Болгарии с использованием данных из шести стран (Азербайджана, Болгарии, Венгрии, Кыргызстана, Литвы, Украины), показало, что, несмотря на наличие в большинстве из них нового психиатрического законодательства, врачи про­должают негодовать по поводу содержащихся в анкетах вопросов, считая, что пациент не может участвовать в процессе принятия решения. Автор исследования [ИЗ, 114] приходит к выводу о том, что унаследованная социа­листическая культура — культура зависимости и контро­ля. В то же время он считает, что культура партнерства может обновляться распределением ролей между профес­сионалами.

Резюмируя приведенный краткий обзор литературы по анализу подходов к современной организации психи­атрической помощи, можно сказать, что системный подход к решению проблем в данной области и умение организаторов найти постоянные и временные источни­ки финансирования психиатрической помощи составля­ют главное стратегическое направление в решении за­дач, стоящих перед национальными системами охраны психического здоровья. Национальные особенности развития психиатрической помощи, по-видимому, боль­ше отражают традиции и историю страны, чем ка­кие-либо принципиальные отклонения от этого общего процесса.

Каковы же в свете сказанного первоочередные задачи организации отечественной психиатрической помощи?

К сожалению, в условиях недостаточного развития социальной инфраструктуры в стране говорить о су­щественных изменениях в данной области не прихо­дится. Вместе с тем, судя по статистическим данным, растет потребность населения в психиатрической и, особенно, психотерапевтической помощи. Это объяс­няется не повышением истинной заболеваемости пси­хическими расстройствами, а скорее увеличением час­тоты их выявления, чему способствует рост доверия населения к психиатрии и психотерапии в условиях реализации начиная с 1993 г. Закона о психиатричес­кой помощи.

Рост инвалидности вследствие психических рас­стройств в первую очередь связан с повышением зна­чения социального критерия инвалидности, уменьше­нием возможности адекватного трудоустройства для лиц, страдающих психическими расстройствами. Что касается более частой декомпенсации так называемых личностных расстройств, тревоги и депрессии, не дос­тигающих психотического уровня, то ей способствует рост эмоциональной напряженности в обществе, ко­торую поддерживают и низкое качество жизни, и ре­акция населения на чрезвычайные ситуации, и учас­тившиеся техногенные катастрофы, и преимуществен­но негативный характер информации, идущей от СМИ.

Организаторам психиатрической помощи не толь­ко в целях выживания службы, но и для того, чтобы удержаться в русле ее реформирования, проводимого в развитых и развивающихся странах мира, прихо­дится принимать срочные меры по реконструкции ма­териально-технической базы психиатрических учреж­дений, а также по совершенствованию кадрового со­става специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Главное достоинство, которым обладает организаци­онная структура внебольничной отечественной психиат­рической службы, ее участковое построение, позволяю­щее обеспечивать рациональное приближение помощи к пациенту и его семье. Этой идее распределения матери­альных и кадровых ресурсов подчинено проводимое в ре­гионах проектирование сети учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, осно­ванное на медико-географических данных. Сетевое пла­нирование указанных видов помощи основано на исполь­зовании современных принципов организации здравоох­ранения: децентрализации, интеграции, дифференциации и оптимизации.

В 70—80% сельских районов уже функционируют психиатрические кабинеты на базе муниципальных амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений. В сельских районах, как показывают расчеты, необходимо, кроме того, орга­низовать небольшие общепсихиатрические стационар­ные отделения, расположенные на базе многопрофиль­ных стационаров, а в части из них, характеризующихся большей плотностью населения, — психоневрологичес­кие диспансеры со стационарами и полустационарами. С учетом необходимости приближения к потребителю специализированных видов психиатрической помощи возрастает роль деятельности более крупных учрежде­ний, обслуживающих смешанное (городское и сельское) население.

Необходимо продолжить практику организации дневных стационаров при стационарных и амбулатор­ных психиатрических учреждениях, расположенных в городах, где больше возможностей для создания реа­билитационных центров, кризисных подразделений, семейных врачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерских.

Существующие в региональных центрах психиатри­ческие стационары с переполненными отделениями дол­жны быть реконструированы в управляемые и доступные для населения учреждения с максимальным набором спе­циализированных лечебных и экспертных подразделений.

При проведении реконструкции сети учреждений в регионе особенно важно соблюдение принципа пре­емственности. В условиях установившегося равенства по числу занятых должностей психиатров между ста­ционарными и внебольничными психиатрическими учреждениями и подразделениями возможность реа­лизации данного принципа поддерживается увеличе­нием объема и дифференциацией промежуточных форм помощи и помощи на дому, а также дальнейшей интеграцией соматоневрологической и психиатричес­кой помощи.

Мировой опыт свидетельствует о том, что совре­менный врач-психиатр в своей повседневной практике не может обходиться без сотрудничества с клиничес­ким психологом и специалистом по социальной рабо­те. Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими рас­стройствами, должна предусматривать применение личностно-ориентированной индивидуальной, семей­ной и групповой психотерапии, терапии средой. Не­обходимость использования так называемого бригад­ного подхода к лечению и социальной поддержке па­циента диктуется комплексным характером клиничес­ких, психологических и социальных проблем, возни­кающих у него и его близкого окружения.

Клинический психолог в составе терапевтической бригады оказывает психологическую помощь не толь­ко пациенту, но и его родственникам, близким, меди­цинскому персоналу в решении личностных, профес­сиональных и бытовых проблем, совместно с врачом занимается профессиональной ориентацией пациента с учетом его ценностных установок, способностей, си­туационных возможностей и актуальных планов.

Главная задача социального работника — организо­вать индивидуальную и групповую работу с пациентами, направить ее на улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных навыков. Социальный работ­ник проводит мероприятия по социально-правовой защи­те пациентов, взаимодействуя с организациями, оказыва­ющими социальную помощь. Совместно с врачом и кли­ническим психологом создает терапевтическую среду, те­рапевтические сообщества пациентов, группы по интере­сам, осуществляет клубную работу, формирует у пациен­та ответственность за свое социальное поведение, спосо­бствует улучшению его социального функционирования.

К истории организации управления психиатрической помощью

По данным проведенных исследований в США, Англии и Ирландии, распространенность психозов в населении в последние 200 лет увеличилась примерно в 5 раз. В XX столетии в этих странах отмечены пе­реполнение психиатрических госпиталей и увеличение числа психически больных среди бездомных и в тюрьмах [115].

Уместно вспомнить в данной связи, что уже П. Якобий [28] на основании проведенного им анализа органи­зации психиатрической помощи в последней четверти XIX века в Европе, Соединенных Штатах и России пришел к выводу о том, что недостаточно построить психиатрическую больницу, чтобы считать, что населе­ние получает необходимую психиатрическую помощь. «Нужна еще целая организация, благодаря которой только и возможна целесообразная и полезная утилиза­ция этой больницы». В качестве направлений деятель­ности такой организации помощи автор предлагал при­ближение психиатрической больницы к населению, установление «связи психиатрического дела с участко­вой медициной», «вспомоществование на дому», «пере­пись душевнобольных губернии».

Рассматривая современную историю централиза­ции /децентрализации в процессе реформирования здра­воохранения, Р.Б. Салтман и Дж. Фигейрас [25] отме­чают, что многие западноевропейские страны распола­гают развитыми системами местного самоуправления. В некоторых странах центральные органы власти созда­вались позднее, чем органы местного самоуправления. Ряд из них унаследовали структуры, которые обеспечи­вают широкий спектр услуг, финансируемых за счет местных фондов. Однако центральные правительства все более активно стремятся ограничивать функции мес­тного самоуправления, что, в частности, было характер­но и для России.

В начале XX века П.Б. Ганнушкин предложил понятие организационная психиатрия, считая, что последняя «ведает все те мероприятия, которые уста­навливает государство в своих заботах о душевно­больных», и что акцент в развитии психиатрической помощи должен быть сделан на законодательстве, строительстве больничных и внебольничных учреж­дений и психиатрической статистике.

Говоря об административной психиатрии (термин, сохранившийся в литературе ряда стран Западной Европы до настоящего времени), П. Якобий отмечал, что специ­ально организованные государственные советы (Boards of Commissioners in Lunacy) во второй половине XIX века полностью реформировали прежде «ужасающую органи­зацию английской и шотландской психиатрии». Подобным же образом автор оценивал деятельность психиатрических инспекторов в Голландии, которые «создали деятельную психиатрическую помощь, не увеличивая психиатрический бюджет».

Весьма существенным для организации психиатричес­кой помощи в стране, по мнению Н.Н. Баженова [4], являлось создание центрального органа управления со специалистами-психиатрами во главе в рамках Министе­рства внутренних дел или Министерства здравоохране­ния. Такой центр в России был образован лишь после революции.

Советом врачебных коллегий в 1918 г. было принято решение об организации центральной психиатрической комиссии, которая тогда же была переименована в пси­хиатрическую секцию Народного комиссариата здраво­охранения. Ее обязанностью было руководство психиат­рическими учреждениями в стране. В состав секции входили П.П. Кащенко, И.И. Захаров, ЛА. Прозо­ров и А.В. Рахманов. Аналогичные секции были созда­ны в аппаратах губернских медико-санитарных отделов. Центральная комиссия по охране невропсихического здоровья трудящихся была учреждена при Наркомздраве 3 октября 1923 г.

С 1919 по 1925 гг. Наркомздравом было проведено три Всероссийских совещания по вопросам психиатрии и неврологии, где были рассмотрены вопросы создания ра­йонных психиатрических организаций, больничного управления, взаимоотношения с профсоюзными органи­зациями; школьной психиатрии, лечения и призрения умственно и морально дефективных детей; превращения психиатрического лечебного заведения в своеобразно ко­нструированное общежитие, создания местных попечительств о душевнобольных, создания невропсихиатрических диспансеров как новой формы лечебно-профилакти­ческой помощи душевнобольным, организации психиат­рической помощи сельскому населению и населению больших городов; вопросы невропсихиатрического про­свещения.

Принципы организации и развития психиатрической помощи. Структура управления

По мнению многих исследователей, двумя главными заботами современной медицины, и психиатрии в том числе, являются основанная на доказательствах практика (Evidence Based Practice) и непрерывное улучшение ка­чества (Continuous Quality Improvement). Организации должны быть способны к изменению и улучшению среды в ходе знакомства с нуждами и ожиданиями пациентов. Непрерывное улучшение качества помощи является инструментом управления, который наряду с бригадным подходом повышает уровень организации. Без заботы о клинических стандартах службы психического здоровья не могут повышать качество практики. Потребность в организациях, накапливающих пациентов, должна быть основана на доказательствах. Лишь тогда эта потреб­ность становится фактором, обусловливающим професси­ональный рост [46].

Оригинальные подходы к организации психиатричес­кой помощи, свойственные России на протяжении 80 лет, созвучны с признаваемыми в настоящее время экспертами ВОЗ универсальными для большинства со­временных стран независимо от степени их экономичес­кого развития. Если сопоставить, например, данные ВОЗ о существующих в настоящее время на Западе ти­пах служб психического здоровья с данными о существующих типах служб в России, то можно построить следу­ющие аналогии (таблица).

По мнению S. Pathare [94], потенциальная польза или потенциальные недостатки служб психического здоровья определяются организационными предпосылками, включающими в себя человеческие ресурсы, клинические резуль­таты, приемлемость, доступность и финансовую стоимость.

Величину потребности в существующих видах по­мощи автор определяет как обратно пропорциональ­ную их стоимости. Наименьшей является стоимость самопомощи. Больших затрат требуют организация неофициальной общинной помощи и организация служб психического здоровья в структуре первичной медицинской помощи. Еще более затратными явля­ются официальные общинные службы психического здоровья и психиатрические службы в общих госпи­талях. Наиболее дорогими оказываются услуги в условиях длительного пребывания в психиатрическом госпитале и услуги специалистов.

Автор рекомендует поиск оптимальных сочетаний служб психического здоровья, их интеграцию в служ­бы общественного здравоохранения, создание фор­мальных и неформальных общинных служб, сокраще­ние или ограничение деятельности психиатрических госпиталей. К основным принципам организации служб психического здоровья, по мнению автора, от­носятся обеспечение всесторонней и доступной помощи, а также ее координация, преемственность, эффек­тивность, беспристрастность и справедливость.

К основным показателям интеграции психиатрии в службы общественного здравоохранения, как считает S. Pathare, принадлежат: постоянный психиатрический тренинг персонала первичной медицинской помощи, дос­таточное число профессионалов в области психического здоровья за счет достижения адекватной численности об­ученного персонала в системе первичной медицинской помощи, адекватная супервизия и поддержка персонала первичной медицинской помощи, обеспечение населения адекватной инфраструктурой психического здоровья и адекватными лекарственными средствами.

Другими показателями, положительно характери­зующими развитие службы, по мнению автора, явля­ются повышение доступности психиатрической помо­щи за счет уменьшения стигматизации пациентов и увеличения кадровых ресурсов, достижение полной интеграции психиатрических и соматических служб, актуализация потребности в участии персонала тех и других служб в существующих программах здоровья и социальных программах. Интеграция психиатрии в систему первичной медицинской помощи, как считает S. Pathare, более адекватна для развивающихся стран.

Трудности на пути создания служб психического здоровья, базирующихся в общине, сводятся к труд­ностям их финансового обеспечения, необходимости активной поддержки семей пациентов и недостаточ­ной активности неправительственных организаций.

Наконец, сокращение деятельности психиатричес­ких госпиталей автор считает возможным в условиях управляемости (стадийности) и возможности плани­рования процесса деинституционализации, возмож­ности создания альтернативных служб, базирующих­ся в общине, строгого соблюдения учредителями обязательств, данных перед создаваемыми альтернатив­ными службами, возможности сокращения психиат­рических коек даже при ограниченных ресурсах.

Типы служб психического здоровья

Таблица

По признанию ВОЗ [118], необходимо соблюдать следующие основные принципы организации служб психиатрической помощи.

Защита прав человека. Необходимо уважать не­зависимость больного и его право принимать реше­ния. При выборе методов лечения предпочтение сле­дует отдавать методам, наименее ограничивающим свободу больного.

Доступность. Службы психиатрической помощи должны располагаться по месту жительства. Отсу­тствие таких служб, особенно в сельских районах, препятствует получению психиатрической помощи.

Всесторонность. Службы психиатрической помощи должны предоставлять все формы помощи и проводить все программы в соответствии с потребностями населе­ния.

Согласованность и непрерывность. Чтобы отве­чать потребностям больных в социальной, психологи­ческой и медицинской помощи, работа разных служб должна быть согласованной.

Действенность. Методы работы служб психиат­рической помощи должны быть научно обоснованы.

Равноправие. Помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями больных. Страдающие психическими расстройствами люди уязвимы и сами обычно за помощью не обращаются.

Экономическая эффективность. Развивая службы психиатрической помощи и распределяя сре­дства, необходимо принимать во внимание данные об экономической эффективности.

На протяжении десятилетий в составе управлений лечебно-профилактической или специализированной помощи Минздрава СССР и Минздрава РСФСР почти постоянно находились отделы психоневрологи­ческой помощи.

Деятельность соответствующего подразделения Минздрава России определялась выполнением ком­плекса мер, направленных на обеспечение доступности и качества специализированной медицинской помощи, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения. К этому комплексу мер относилось следую­щее. Разработка проектов законодательных актов, включая законы Российской Федерации, постановле­ния Правительства, межведомственные и ведомствен­ные приказы и решения коллегии Министерства. Кон­троль реализации законов и директивных документов по оказанию психиатрической помощи. Разработка стратегии и тактики развития психиатрической помощи во взаимодействии с другими органами исполнитель­ной власти Российской Федерации, администрацией и органами   управления   здравоохранением   субъектов

Российской Федерации, профессиональными ассоциа­циями и другими общественными объединениями. Разработка федеральных и отраслевых целевых про­грамм и обеспечение контроля их реализации. Анализ показателей, характеризующих состояние здоровья на­селения и качество психиатрической помощи; проведе­ние рабочих совещаний, семинаров и научно-практи­ческих конференций. Организация международного сотрудничества в области психиатрии. Развитие сети и деятельности федеральных и межрегиональных специ­ализированных медицинских центров. Участие в пла­нировании деятельности профильных научно-исследо­вательских учреждений. Рассмотрение обращений граждан, государственных и общественных организа­ций, средств массовой информации.

Отдел психоневрологической помощи участвовал в разработке моделей организации психиатрической помо­щи, координации работы по лицензированию психиатри­ческих учреждений, предложений по финансированию сети психиатрических учреждений, оценке целей и задач деятельности создаваемых лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, формировании программ обучения и повышении квалификации меди­цинских и иных работников, участвующих в оказании психиатрической помощи, разработке образовательных стандартов по подготовке специалистов, формировании и планировании заказов на научные исследования.

Институт главных психиатров России изначально развивался исходя из нужд местного звена психиат­рической службы. С 1 февраля 1936 г. Постановле­нием Совнаркома РСФСР были установлены штат­ные должности краевых и областных психиатров с возложением на них обязанностей непосредственного контроля оказания психиатрической помощи.

В 1959 г. Приказом Минздрава РСФСР введе­ны должности главных внештатных психиатров авто­номных республик, краев, областей, городов. В 1988 г. Постановлением Совета Министров РСФСР учреждены штатные должности главных психиатров Министерств здравоохранения РСФСР, автономных республик и органов управления здраво­охранением краев, областей, городов Москвы и Ле­нинграда.

Постановлением Правительства Российской Фе­дерации от 25.05.1994 №522 [18] была подчеркнута организационно-методическая роль главного психиат­ра органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в управлении деятельностью государственных и муниципальных психиатрических учреждений.

В настоящее время обязанностью главного психиатра являются определение стратегии развития службы, техни­ческих решений по ее реализации, разработка предложе­ний по совершенствованию структуры службы, распрос­транение новых медицинских технологий и методов про­филактики, диагностики, лечения и реабилитации больных.

Главный психиатр анализирует и использует в своей работе статистическую и иную информацию о деятельности психиатрических учреждений, опреде­ляет их потребность в медицинской технике и лека­рственных препаратах, разрабатывает предложения по совершенствованию подготовки, переподготовки и аттестации специалистов, участвует в формировании программ и внедрении в практику результатов на­учных исследований.

Он имеет право давать рекомендации руководите­лям органов управления здравоохранением относи­тельно развития и совершенствования службы, при­влекать к разработке организационных вопросов спе­циалистов научно-исследовательских и лечебно-про­филактических учреждений, создавать постоянные и временные экспертные советы и рабочие группы.

В соответствии с Приказом Министерства здра­воохранения и социального развития Российской Фе­дерации от 26.11.2004 №283 [24], основными зада­чами главного внештатного психиатра-эксперта Ми­нистерства являются участие:

• в разработке стратегии развития соответствую­щей области и направления медицины и тактических решений по ее реализации с целью обеспечения со­временного уровня оказания медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического благополучия насе­ления;

• разработке нормативно-правовых документов по профилю своей деятельности;

• организации внедрения современных медицин­ских и организационных технологий по соответствую­щим специальностям, повышении уровня санитар­но-эпидемиологического надзора;

• организации разработки стандартов, протоколов ведения больных и внедрении их в практику работы медицинских организаций.

Главный внештатный психиатр-эксперт Министе­рства вправе:

• вносить предложения по совершенствованию организации профильного направления как в целом в Российской Федерации, так и в субъектах Россий­ской Федерации;

• по поручению Министерства принимать участие в проверке работы лечебно-профилактических учрежде­ний и клиник по соответствующему профилю и пред­ставлять свои рекомендации по совершенствованию их деятельности, а также привлекать главных психиатров органов управления здравоохранением субъектов Рос­сийской Федерации, специалистов научно-исследовате­льских и высших учебных заведений медицинского про­филя, лечебно-профилактических учреждений (с их со­гласия) к решению и разработке организационных воп­росов;

• принимать участие в заседаниях коллегии Минис­терства по вопросам организации лечебно-профилакти­ческой помощи и санитарно-эпидемиологического благо­получия населения по направлению своей деятельности.

Главный внештатный психиатр-эксперт Министе­рства обязан:

• планировать и осуществлять профилактические и противоэпидемические мероприятия с участием за­интересованных органов исполнительной власти субъ­ектов Российской Федерации, территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере за­щиты прав потребителей и благополучия человека в субъектах Российской Федерации, научно-исследо­вательских учреждений Министерства здравоохране­ния и социального развития Российской Федерации;

• участвовать в разработке программ госуда­рственных гарантий оказания бесплатной медицин­ской помощи населению и стандартов (протоколов) диагностики заболеваний, лечения и реабилитации больных;

• участвовать в разработке предложений по со­вершенствованию профильного медицинского направ­ления, на основе изучения передового опыта в облас­ти организации здравоохранения, медицинских техно­логий и методов профилактики, диагностики и лече­ния заболеваний, реабилитации больных;

• участвовать в разработке положения и програм­мы по аттестации специалистов, требований к лицен­зированию медицинской деятельности и аккредита­ции лечебно-профилактических учреждений;

• принимать участие в разработке и формирова­нии научно-исследовательских программ различного уровня (отраслевых, федеральных и др.), в рецензи­ровании (экспертизе) результатов научных исследо­ваний по вопросам диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний, совершенствования дея­тельности лечебно-профилактических учреждений и территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благо­получия человека в субъектах Российской Федера­ции, а также разработке рекомендаций по внедрению этих результатов;

• осуществлять методическую и практическую по­мощь главным психиатрам органов управления здра­воохранением субъектов Российской Федерации, территориальным общественным организациям (ассо­циациям) соответствующих медицинских специаль­ностей;

• принимать участие в рецензировании нормативной правовой и методической документации, рассмотрении обращений граждан Российской Федерации по вопро­сам диагностики и лечения, организации работы лечеб­но-профилактических учреждений, формировании госу­дарственного заказа на подготовку специалистов в сис­теме непрерывной подготовки и переподготовки кадров;

• ежегодно представлять в Министерство отчеты о проделанной работе, готовить конъюнктурные обзо­ры по состоянию и развитию медицинской помощи по курируемому направлению.

Главный внештатный психиатр-эксперт Министе­рства работает по плану, утверждаемому Министе­рством. План работы на предстоящий год представ­ляется на утверждение к 20 декабря текущего года. Отчеты о проведенной за год работе представляются в сроки, установленные руководством Министерства.

Работа главного внештатного психиатра-эксперта Министерства осуществляется во взаимодействии с департаментами Министерства, Федеральными служ­бами и агентствами Министерства, профильными ин­ститутами и центрами.

Организационно-методическая и консультативная ра­бота является функцией региональных (субъектов Рос­сийской Федерации) учреждений, оказывающих психи­атрическую помощь. Этой работой руководят главный врач учреждения, его заместители и заведующий органи­зационно-методическим отделом. В их обязанности вхо­дят анализ статистических показателей, обобщение дан­ных о достижениях и недостатках в работе больниц и диспансеров, отделений и кабинетов, психиатрических бригад скорой медицинской помощи, экспертных комис­сий, издание соответствующих информационных и мето­дических материалов. В план работы учреждения входит оперативный контроль деятельности учреждений региона по обеспечению населения лекарственными препаратами и выполнению предписаний санитарно-эпидемиологичес­кой службы. Главным врачом учреждения утверждается план командировок специалистов на год и план заседаний врачебных советов, совещаний, конференций, курсов, се­минаров, лекций.

По мнению Н.Г. Незнанова с соавторами [17], по­вышение эффективности деятельности психиатричес­ких учреждений не может быть достигнуто без учета особенностей их взаимодействия с другими органами, ведомствами и учреждениями. В данном отношении между сотрудниками организационно-методического отдела авторы рекомендуют следующее распределение функций: планирование, организация и контроль ка­чества оказания психиатрической помощи населению; взаимодействие с государственными органами власти и управления и средствами массовой информации; взаи­модействие с правоохранительными органами и воен­ными комиссариатами; взаимодействие с социальными службами.

Учреждение оказывает помощь курируемым учрежде­ниям в вопросах использования современных методов про­филактики,  диагностики  и  лечения  психических рас­стройств, организует повышение квалификации специалис­тов, обобщает и распространяет лучший опыт работы учреждений.

В данном отношении следует отметить, что в Италии в целях выравнивания результатов функционирования учреждений и специалистов применяются разработанные European Psychiatric Care Assessment Team инструменты сравнительного исследования эффективности психиатри­ческих служб внутри регионов страны. Данные о причи­нах возникновения дисбаланса между имеющимися ре­сурсами и возможностями соответствующих психиатри­ческих служб используются для коррекции их деятель­ности [86]. В Германии правовое регулирование деятель­ности психиатрических служб осуществляется в землях, в каждой из которых действует собственный закон о пра­вовой защите и помощи психически больным. Практи­ческая ответственность за реализацию соответствующего блока вопросов закреплена за земельными министерства­ми здравоохранения, имеющими соответствующие под­разделения (в них заняты 2—3 сотрудника). В Минис­терстве здравоохранения ФРГ также существует про­фильный отдел по психиатрии.

По данным ВОЗ [118], все существующие службы психического здоровья имеют достоинства и недостатки. Ключевые результаты планирования и управления эти­ми службами во многих странах определяются их опти­мальным сочетанием с уровнем их обеспечения, достав­ки и интеграции с особым обращением внимания на раз­нообразие потребностей лиц, страдающих психическими расстройствами. В подобном сочетании каждое направ­ление службы, в том числе в системе первичной помощи или в психиатрическом госпитале, является важным и играет роль необходимого дополнения по отношению к другому направлению. Ключевыми принципами органи­зации службы психического здоровья ВОЗ считает со­здание ее доступности, всестороннего характера, воз­можности координации и продолжительности помощи.

Участие профессиональных и непрофессиональных организаций в развитии психиатрической помощи

Организация психиатрической помощи в России всегда предполагала сотрудничество учреждений органов управления здравоохранением с профессио­нальными психиатрическими обществами.

В 1861 г. в стране одним из первых в мире было учреждено Общество психиатров во главе с И.М. Балинским. Общество активно участвовало в разработке вопросов организации психиатрической помощи. В 1887 г. по его инициативе был проведен Первый съезд отечественных психиатров, на котором, в частности, было намечено создание специальных психиатрических амбу­латорий. Деятельность Московского, Казанского и Ки­евского обществ неврологов и психиатров, Русского сою­за неврологов и психиатров, Всесоюзного научного об­щества психиатров, Российского общества психиатров и других профессиональных обществ в стране представляет в отношении организации психиатрической помощи зна­чительный практический интерес.

Идея создания психиатрических диспансеров, на­пример, относится к 1914 г. и принадлежит одной из ко­миссий Общества русских врачей памяти Н.И. Пирогова.

На 12-м Российском съезде психиатров 1995 г. было намечено повышение роли Российского общес­тва психиатров в определении приоритетных направ­лений развития психиатрической науки и практики и в осуществлении реформы психиатрической помощи и выполнении региональных программ по ее осуще­ствлению.

Правлению общества было поручено организовать работу по подготовке предложений для соверше­нствования законодательства в области охраны пси­хического здоровья, психиатрической и наркологичес­кой помощи и их возможно более широкое обсуждение.

На 13-м Российском съезде психиатров, состояв­шемся в 2000 г., было отмечено, что восстановлению психического здоровья, интеграции пациентов в об­щество, их социальной и трудовой реабилитации в стране препятствуют следующие обстоятельства. Укоренившиеся стереотипы общественного сознания — негативное или неадекватное отношение к психи­ческим расстройствам, психически больным лицам и самой психиатрии (стигматизация, отторжение, пре­небрежение, дискриминация). Плохое материальное состояние психиатрической службы, недостаточная интеграция психиатрических учреждений в общеме­дицинские службы. Отсутствие эффективной госуда­рственной системы социальной реабилитации, защи­ты и поддержки психически больных, неразвитость общественных институтов помощи больным и их ро­дственникам. Слабая заинтересованность и отсу­тствие координации между различными министе­рствами и ведомствами в решении наиболее актуаль­ных психосоциальных проблем. Недостатки в системе подготовки врачей-психиатров, врачей общего профи­ля, психологов, социальных работников, медицинских сестер, участвующих в оказании психиатрической по­мощи.

Положительной оценки в плане участия в органи­зации психиатрической помощи в стране заслуживает деятельность Независимой психиатрической ассоциа­ции. Ею реализуется образовательная программа «Восполнение пробелов отечественной психиатрии», проводится юридический семинар по вопросам оказа­ния психиатрической помощи, в 2003 г. начато прове­дение мониторинга правового положения пациентов в психиатрических стационарах.

В данном отношении следует отметить существу­ющий опыт работы профессиональных обществ в ряде зарубежных стран.

В Соединенном Королевстве Королевское общес­тво психиатров длительно осуществляет ведущую роль в развитии службы, непрерывном обучении и профессиональном саморегулировании. Кроме того, потребность в профессиональной помощи в области психического здоровья «частично активируется» со стороны Continual Professional Development in Psychiatry в ходе ежегодной оценки частнопрактику­ющих клиницистов.

В Испании целью деятельности неправительствен­ных профессиональных организаций, помимо отраже­ния общественного мнения, являются сотрудничество со СМИ, участие в создании служб психического здоровья, особенно там, где их недостаточно, органи­зация специального обучения, установление связей между общественными и частными службами, осуще­ствление обзоров и оценок деятельности различного рода неправительственных организаций [75].

В Румынии Национальная ассоциация психичес­кого здоровья взаимодействует с другими профессио­нальными неправительственными ассоциациями по вопросам выявления нужд потребителей помощи, их семей и групп повышенного риска [116].

В Германии существует общественная организация Aktion Psychisch Kranke, зарегистрированная как объ­единение за реформу в обеспечении психически боль­ных. Организация считает себя ответственной за про­фессиональное представительство интересов психичес­ки больных сограждан в плане решения вопросов фе­деральной политики и общественного развития. Ее первоочередной задачей является содействие повыше­нию качества структур помощи пациентам. Ею реали­зованы и реализуются такие проекты, как: дополнения к ориентированному на личность образованию в облас­ти амбулаторного психиатрического обеспечения (2000—2002 гг.); концепция, развитие и апробация интегрированных систем документации для различных областей психиатрической помощи в регионе (2000—2002 гг.); инвентаризация реабилитации пси­хически больных в ФРГ (2000—2003 гг.). Бюджет организации складывается из средств, выделяемых фе­деральным министерством здравоохранения и, в мень­шей мере, из членских взносов. Членство в организа­ции может быть приобретено всеми, кто принимает ее политические и административные цели. Ее правление находится в Бонне (Aktion Psychisch Kranke, 2000).

В Австрии с 1980 г. действует неправительственная организация «Общество попечительства и защиты прав пациентов» (Verein fur Sachwalterschaft und Patientenanwaltschaft), созданная и финансируемая по инициативе Федерального министерства юстиции и осу­ществляющая следующие задачи:

• оказание разнообразной и безвозмездной соци­альной помощи пациентам психиатрических клиник, включая представительство и отстаивание их прав и интересов, консультационные услуги, посредничество в отношениях между пациентами и врачами, пациен­тами и властями и др.;

• осуществление квалифицированной экспертной помощи окружным судам при рассмотрении дел, свя­занных с помещением и лечением лиц в психиатри­ческих больницах;

• консультирование работников медицинских учреждений.

Организация имеет отделения по всей Австрии, ежегодно участвует приблизительно в 15 тыс. судеб­ных заседаниях и дает более 4 тыс. консультаций. Ее активная деятельность оказывает положительное вли­яние на совершенствование законодательной базы в области прав лиц с психиатрическим диагнозом, функционирование соответствующих медицинских учреждений. Деятельность организации способствует сокращению случаев применения принудительных мер в отношении психиатрических пациентов. Кроме того, по защите прав и интересов последних в стране специализируется ряд других подобных организаций, в том числе Pro Mente Infirmis.

В течение 6 лет осуществляет свою деятельность Российское общество родственников больных, куда входит более 400 членов, проживающих более чем в половине регионов страны.

По свидетельству ВОЗ [6], в последние 30 лет потребители психиатрической помощи все активнее отстаивают свою позицию относительно характера предлагаемых им услуг. К самым решительным тре­бованиям с их стороны относятся: право на самоопределение; необходимость информации о лечении; необ­ходимость услуг, способствующих активному участию потребителей в жизни общины; прекращение стигма­тизации и дискриминации; улучшение законов и отно­шений в обществе для устранения препятствий на пути интеграции в общину; необходимость альтерна­тивных служб, руководство которыми потребители будут осуществлять сами; расширение законных прав и укрепление законной элиты существующих прав; прекращение практики длительного содержания лю­дей в крупных учреждениях.

На международных и национальных психиатричес­ких форумах в последние годы лицам с диагнозом пси­хическое расстройство все чаще предоставляется воз­можность высказаться во время обсуждения политики и практики охраны психического здоровья. Эти выступле­ния, наряду с выступлениями членов семей лиц, страда­ющих тяжелыми психическими расстройствами, и вы­ступлениями политиков, лидеров общественных движе­ний, правозащитников и др. показывают, что указанные лица по своим идеям, желаниям и амбициям не отлича­ются от обычных людей. Они хотят достойного места в жизни, адекватных доходов, возможностей для образо­вания, профессиональной подготовки, значимой работы.

Специалисты стран Восточной Европы, участвую­щие в оказании психиатрической помощи, в настоя­щее время нуждаются в расширении помощи со сто­роны благотворительных и общественных междуна­родных организаций. Особенно это относится к орга­низации прохождения психиатрами, психологами и социальными работниками стажировок за рубежом.

Наконец, Всемирная психиатрическая ассоциация (WPA) является одной из самых больших международ­ных профессиональных медицинских организаций. В 1998 г. в нее входили 110 членов — психиатрических обществ из 80 стран с числом психиатров более 150 тыс. Цели WPA — содействие психическому здоровью, поддержка программ профилактики и лечения психичес­ких расстройств. Для достижения этих целей WPA раз­рабатывает образовательные программы, организует международные конференции и оказывает содействие международному сотрудничеству психиатров. Формулирование общих заявлений, позиций и руководящих на­правлений — одна из основных ее функций, которая осуществляется в сотрудничестве с другими правительственными и неправительственными организациями [104]. Одной из основных сторон своей деятельности WPA считает принятие мер, направленных на создание у правительств стран-участниц понимания необходимости проведения адекватной на национальном уровне политики в области охраны психического здоровья (Н. Walton, 1999).

Стандартизация, оценка и управление качеством психиатрической помощи

В настоящее время в России под качеством меди­цинской помощи понимают совокупность ее характерис­тик, удовлетворяющая потребности граждан в эффек­тивном предупреждении и лечении заболеваний, повы­шении качества жизни и увеличении ее продолжитель­ности.

К системам оценки качества организационных процессов относятся: лицензирование, аккредитация, самооценка, ведомственный и вневедомственный контроль [10].

Цель лицензирования или разрешения на осуще­ствление определенных видов деятельности и услуг — определение адекватности заявляемых функций и видов деятельности учреждений и отдельных лиц уровню их ресурсного обеспечения. К ресурсному об­еспечению относятся персонал, материально-техни­ческое оснащение и финансирование.

Цель аккредитации — определение соответствия установленным стандартам организационных и техно­логических процессов в учреждении, оказание помо­щи учреждению в улучшении его деятельности. На этом базируется система страхования качества в ра­боте, например, American Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organization.

Самооценка — процесс пересмотра собственных дос­тижений, возможностей дальнейшего улучшения своей де­ятельности и установление связи между желаемым резуль­татом и тем, что делается. Методология самооценки может быть использована для определения контрольного списка критериев качества. Эти критерии учитывают различные условия: среду проживания, административное устройство, процессы оказания помощи и др. ВОЗ публикует перечни (глоссарии) такого рода критериев для различных видов обслуживания и специальных программ психиатрической помощи [38].

Ведомственный контроль качества помощи осуще­ствляется через экспертную оценку помощи, в кото­рой участвуют должностные лица, клинико-экспер­тные комиссии и главные специалисты.

Вневедомственный контроль качества помощи проводится страховыми организациями, территори­альными фондами ОМС, лицензионными комиссия­ми, страхователями, фондом социального страхова­ния, профессиональными медицинскими ассоциация­ми, обществами защиты прав потребителей и группой штатных и внештатных экспертов.

Современные авторы склонны более высоко оцени­вать качество помощи в случаях интеграции в процессе лечения фармакологических и психологических факто­ров [39]. Потребители помощи и финансисты продол­жают ожидать предоставления помощи высокого качес­тва без существенного повышения ее оплаты или стра­ховых взносов, что является причиной появления новых концепций качества помощи [43]. Данные, которые подвергаются оценке, главным образом состоят из запи­сей в дневниках персонала [44] или складываются из материалов специальных опросов по идентификации, например, «помощи и поддержки» [97], «сотрудничес­тва и связи между терапевтом и пациентом» (G. Seeger et al., 1996), «качества сестринской помощи» [79], «об­щей удовлетворенности жизнью в общей популяции» [105], «атмосферы», «качества лечения», «автономии пациента» [76] и др.

К индикаторам качества медицинской помощи отно­сят числовые показатели, используемые для ее оценки, косвенно отражающие качество ее основных показате­лей. Например, конкретные результаты реализации подпрограммы «Психические расстройства» в составе федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007—2011 годы» отражены в таблице индикаторов, отражающей динамику целевых показателей. Учитывая, что стационарное лечение при оказании психиатричес­кой помощи является более затратным в экономическом отношении, по сравнению с амбулаторным лечением, лечением в дневном стационаре, на дому и др., в пере­чень таких показателей были включены: сокращение числа пациентов, получающих стационарную психиатри­ческую помощь, сокращение средней продолжительнос­ти лечения пациента в стационаре и сокращение числа повторных госпитализаций в психиатрический стацио­нар. Достижению этих показателей будет способство­вать увеличение числа пациентов, охваченных бригад­ными формами оказания психиатрической помощи (включающей психосоциальную терапию и психосоци­альную реабилитацию), которые доказали свою эффек­тивность в ряде регионов страны.

Особое внимание при оценке качества психиатричес­кой помощи начиная с периода 1930-х годов и особенно активно — в 1960-е годы (всего к настоящему времени библиография по данному вопросу насчитывает около 100 тыс. наименований) уделяется оценке качества жиз­ни пациента, которое, как принято считать, хотя и явля­ется субъективной концепцией, включающей индивиду­альные оценки удовольствия и благополучия, должно достигаться в ходе всестороннего лечения и реабилита­ции.

Разнообразие соответствующих оценочных шкал об­условлено тем, что они модифицируются в порядке адап­тации к характеристикам исследуемой популяции и систе­мы здравоохранения, диагнозу, полу, возрасту, образова­нию, занятости, «устроенности в жизни» [40]. Ряд иссле­дователей сообщает о лучшем качестве жизни у пациентов, проживающих в семье, общине [41], в дневном стационаре [60, 87,102] или в приютах [95] по сравнению с пациен­тами, длительно находящимися в психиатрической больни­це. Несмотря на тяжесть заболевания, собственная оценка качества жизни, т.е. степени удовлетворенности ею паци­ентами, бывает довольно высокой независимо от возраста, дохода и др.

По мнению ряда авторов, на чувство удовлетворен­ности жизнью большее внимание оказывает собствен­ный взгляд на заболевание или его концепция. Удовлет­воренность пациента с тяжелым психическим расстро­йством сокращенной по времени деятельностью, здо­ровьем, контактами с семьей и друзьями находится в более тесной связи с его положительной оценкой со­бственного благополучия. Мужчины выше оценивают собственное благополучие и здоровье, чем женщины. В целом, хотя уровень благополучия с возрастом не по­вышается, удовлетворенность определенными сферами жизни сохраняется независимо от пола. Группы пациен­тов с диагнозом психоз оценивают качество жизни выше, чем другие группы пациентов или чем контроль­ные группы [42, 52].

По данным проведенного анализа [56], взгляды больных шизофренией на их качество жизни не являют­ся ни безумными, ни бессвязными, но, напротив, даже у «острых» пациентов — осмысленными, понятными и разумными, поскольку они отражают специфические ас­пекты характера «шизофренической» жизни. У больных шизофренией отмечается тесная связь между субъек­тивно переживаемым качеством жизни и неклинически­ми характеристиками, в то время как, по данным тех же авторов, взаимосвязь между объективными условиями жизни и субъективно переживаемым ее качеством ока­зывается нечеткой [63, 99]. Исходя из этого, при объ­ективной оценке качества жизни психиатрических паци­ентов, кроме субъективно хорошего самоощущения, считается необходимым учитывать также их повседнев­ную активность, социальную роль и оценки окружаю­щих их лиц [70].

По данным В.В. Кошелева с соавторами [12], ко­торые исследовали отношение непсихотических паци­ентов к организации работы одного из психиатричес­ких стационаров г. Москвы, использование предло­жений пациентов увеличить спектр используемых персоналом лечебно-диагностических методик спосо­бствует повышению качества лечебного процесса.

К аспектам удовлетворенности качеством жизни, не зависящим от качества помощи, относятся паттер­ны возраста, пола, дохода, семейного положения, за­нятости, отцовства, проживания в семье, частоты контактов с родственниками. По данным некоторых исследований [33, 34], только первый из указанных паттернов оказывает значимое влияние на качество жизни.

По данным Е.С. Акимкиной с соавторами [2], важ­ным для выявления факторов, влияющих на удовлетво­рение потребностей и планирование психосоциальной работы с пациентами, является изучение нужд пациен­тов. У пациентов психиатрического стационара авторы отмечают наибольшую неудовлетворенность в сфере со­циальных контактов и социальной поддержки, а также в сфере информации о психическом заболевании, сущес­твующей системе льгот и комплексных программ психо­социальной реабилитации во внебольничных условиях.

Не менее важным, по оценке Т.А. Солохиной с со­авторами [26], является качество взаимоотношений врач—пациент с точки зрения самих пациентов по та­ким критериям, как вежливость, отсутствие нетерпели­вости, холодности, напряжения в отношениях. Авторы указывают также на возможность несоответствия ожи­даний пациентов относительно профессионального (ро­левого) поведения врача. В большей мере это относит­ся к недостаточному предоставлению и разъяснению информации о болезни пациента, ее лечении, а также использованию непонятных медицинских терминов, незаинтересованности в выяснении семейных проблем, непризнанию роли пациентов и их родственников в ка­честве активных партнеров в лечении, поспешности консультации.

А.И. Вялков с соавторами [8] считают целесообраз­ным включение той или иной технологии помощи в стандарт. Это, как считают авторы, освобождает врача от трудоемкого поиска доказательств эффективности и безопасности данной технологии. При наличии стандар­тов объемов помощи появляется возможность снизить число «лишних» вмешательств за счет исключения не­эффективных и регулирования процесса применения до­рогостоящих технологий. Дискуссии о необходимости и возможности стандартизации в медицине по существу сводятся к обсуждению вопроса о жесткости стандартов и обязательности их выполнения. По данным проведен­ного авторами анализа мировой практики стандартиза­ции, системы-классификаторы пациентов (диагности­ческие группы в США и медико-экономические стан­дарты в России) имеют ограниченное применение. Сос­тавление классификаторов на основе согласованного экспертного мнения также уже не считается оптималь­ным. В настоящее время в мире получило развитие ка­чественно новое направление в стандартизации помощи — разработка клинических руководств и протоколов ведения пациентов.

Принципами создания клинических руководств явля­ются: максимальное вовлечение всех заинтересованных сторон (практикующих врачей, средних медицинских работников, пациентов, менеджеров); переход от экспер­тного решения к медицине, основанной на доказат­ельствах; включение медицинских вмешательств в руко­водства с учетом экономической целесообразности их применения.

По мнению П.А Воробьева [7], стандарты должны быть встроены в систему управления или обеспечения ка­чества медицинской помощи.

Первый тип документов, существующий в настоя­щее время в России, — это национальные стандарты, или протоколы ведения больных.

Второй тип документов — стандарты выполнения тех или иных медицинских технологий (услуг).

Третий тип — стандарты медицинской помощи, которые позволяют планировать расходы, в том числе дополнительные, но на определенные цели. Врачи могут выписывать больше или меньше лекарств, чем заложено в стандартах, но они должны это аргумен­тировать.

Автор отмечает, что в каждой стране существуют собственные подходы к технологии стандартов. При разработке отечественных стандартов учитывался опыт Германии, Англии, Голландии, США, Канады, Франции и др.

Клиническое руководство предоставляет профессио­налам удобный случай демонстрировать и развивать луч­шее содержание практики, относя качество в центр всей клинической деятельности. Оно также обеспечивает их необходимым инструментом оценки работы с использо­ванием имеющихся в распоряжении доказательств и под­держивает стратегию ежедневного улучшения работы [67]. Хотя традиционные показатели «хороших служб», например уровень регоспитализации, все еще преоблада­ют в планировании служб, общинная психиатрия изменя­ет практику оценки организации помощи. Например, возможность у инвалидов вследствие психических рас­стройств жить нормальной жизнью в общине достигается переходом помощи от модели болезни к модели функци­ональной неспособности [100]. Для обеспечения качества помощи необходимо иметь основообразующие стандар­ты: критерии посещения учреждения, создания мест для проживания, работы и дневного времяпрепровождения [106]. В число клинических критериев измерения рутин­ных возможностей учреждения предлагается включать краткость, простоту, уместность, приемлемость, дости­жимость, ценность [108].

Основой систем стандартизации в здравоохране­нии, по мнению авторов, должны стать Протоколы ве­дения пациентов. Протокол содержит обязательные и рекомендуемые требования к профилактике, диагнос­тике, лечению и реабилитации. Каждый Протокол на­чинается с модели пациента, которая представляет со­бой совокупность клинических или ситуационных ха­рактеристик, определяющих дальнейшую тактику вра­ча. Кроме наименования заболевания, синдрома или клинической ситуации в структуру модели включены стадии, фазы и осложнения, профиль и функциональ­ное назначение отделения и/или медицинского учреж­дения. Для каждой модели определяется перечень обя­зательных и простых медицинских услуг, диагности­ческих и лечебных, которые необходимо выполнять при обращении пациента с определенным заболевани­ем (синдромом) или в определенной клинической ситу­ации (госпитализация и др.).

Кроме диагностических и лечебных услуг Протоко­лы включают в себя обеспечение лекарственными сре­дствами как входящими, так и не входящими в Пере­чень жизненно необходимых и важнейших лекарствен­ных средств. Наряду с указанием фармакотерапевтических групп Протокол содержит формулярные статьи о применяемых при определенном заболевании (синдро­ме) лекарственных средствах, схемах, а также особен­ностях их назначения и применения. Сборник форму­лярных статей, включенных в протоколы, представляет собой формуляр. Список лекарственных средств, во­шедших в формуляр, называется формулярным спис­ком. Протокол включает также: условия оказания помо­щи; требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации; требования к уходу за пациентом и вспо­могательным процедурам; требования к диетическим назначениям и ограничениям; форму информированного согласия пациента при выполнении Протокола и допол­нительную информацию для пациента и членов его семьи; правила изменения требований при выполнении Протокола и порядок исключения пациента из Прото­кола; возможные исходы для данной модели, с учетом каждого этапа диагностики и лечения, временных пара­метров достижения исхода и характеристики исхода; стоимостные характеристики Протокола; графическое, схематическое и табличное представление Протокола.

На основании обязательных требований должны также создаваться нормативные документы, регламен­тирующие лицензирование и аккредитацию медицин­ских учреждений и квалификацию медицинского персо­нала. Такой подход позволяет снизить необоснованные расходы и повысить качество медицинской помощи.

Под оценкой технологии (technology assessment) Т.Х. Тульчинский и Е.Ф. Варавикова [27] понимают процесс определения вклада любой формы медицин­ского обслуживания в улучшение состояния здоровья индивида и общества. К технологии относятся не толь­ко медицинский прибор или комбинация услуг, но так­же форма организации и управления медицинскими службами. Авторы считают, что оценка технологии стала важным компонентом медицинского обеспече­ния. Она включает в себя рациональный анализ безо­пасности, эффективности, соотношения затрат и ре­зультатов адекватного применения новых методов и подходов.

Осознанное качество относится к основным этичес­ким принципам в медицине. Предпосылкой ресурсного обеспечения качества помощи и дополнительного его кон­троля является стандартизация диагностических и тера­певтических процессов. Обеспечение качества является управляемым процессом. Для обеспечения данного про­цесса требуется использование методов непрерывного контроля качества. Дефициты в лечебном процессе дол­жны быть установлены при сравнении с имеющимися в распоряжении руководствами по лечению. Основанная на доказательствах психиатрия должна стать краеугольным камнем медицинского качества и одним из основных на­правлений, внедренных в клиническую практику [59]. К проблеме качества помощи В. Saraceno [103] относит приоритет потребностей пациента, но не потребностей среды. Так же, как более 100 лет назад П. Якобий [28], автор обращает внимание на то, что системы помощи, в которых преобладает озабоченность охранными мерами, как правило, в целом худшего качества, чем те, в которых преобладает понимание пациента. Когда социальные организации крайне вертикальны, они скорее обеспечива­ют контроль, чем «включение» пациента. Обычно под этими социальными организациями понимаются большие учреждения. Однако с другой стороны, как считает ав­тор, когда социальные организации явно горизонтальны или «диффузны», например при «дикой частной системе без контроля качества», получают распространение без­домность и заброшенность психически больных. Когда же социальные организации адресуются к потребностям пациента, его правам, необходимость в «исключении» па­циента уменьшается.

Для оценки качества структуры и процесса помо­щи в психиатрическом госпитале исследуются клини­ческие и социальные исходы, а также удовлетворен­ность потребителя службой. Более высокое качество помощи имеет место в случаях получения пациентами стандартной помощи, а не помощи, ориентированной на их интенсивное (с установкой на раннюю выписку) ведение [36]. Для оценки качества помощи могут ис­пользоваться не только основанные на доказат­ельствах стандарты помощи, но и результаты их об­суждения в согласительных группах потребителей и оказывающих помощь профессионалов [53]. С 1997 г. во французских госпиталях введена книга приема заявлений от пациентов с использованием опросников, предоставляющих возможность свобод­ного выражения при выписке из госпиталя. Особен­ностью этого инструмента является то, что он не включает вопросы, которые бы содержали выраже­ния удовлетворения предоставленными услугами [111]. Проведенное G. Thornicroft [112] изучение мнения потребителей о службах психического здо­ровья показало, что большинство из них считает не­возможным улучшение работы служб без распреде­ления пациентов в общинах, целью которого является удовлетворение их базовых потребностей, например потребностей в жилье.

В настоящее время проблема управления качес­твом медицинской помощи в России решается, во-первых, через издание приказов, нормативов, ме­тодических рекомендаций и осуществление внутриве­домственного контроля без влияния качества помощи на оплату труда; во-вторых, через адекватный выбор и соблюдение определенных технологий, критериями которых являются адекватность, доступность, резуль­тативность помощи и удовлетворенность ею со сторо­ны пациента [16].

Большинство специалистов считает, что качество ме­дицинской помощи можно оценивать по ряду специально разработанных критериев, включаемьгх в стандарты, в том числе по результатам анализа эффективности ис­пользования ресурсов и анализа альтернативных вариан­тов организации помощи. Т.В. Богатова с соавторами [5] полагают, что медико-экономические стандарты должны быть по каждой нозологической форме. Они должны от­ражать не желаемый, а экономически возможный для го­сударства при реальном финансировании здравоохране­ния уровень оказания медицинской помощи с тем, чтобы легальные цены служили ограничителем для цен теневого рынка.

A. Donabedian (1990 г.) главным для обеспечения качества медицинской помощи считает совершенствова­ние структуры, процесса и результата (триада Донабедиана). А.П. Голубева [10] выделяет три основные действующие в настоящее время в здравоохранении мо­дели управления качеством: профессиональную, бю­рократическую и индустриальную.

Профессиональная модель в качестве единствен­ного гаранта качества помощи предполагает высокий квалификационный уровень врача. Администрация лечебного учреждения не несет ответственности за последствия лечения. Она лишь призвана создавать врачу необходимые условия для работы. Оценка ка­чества медицинской помощи проводится с помощью профессиональной экспертизы.

Бюрократическая модель, напротив, базируется на иерархическом методе управления. В ней широко ис­пользуется аудиторский принцип, когда на законода­тельном уровне от каждого лечебно-профилактичес­кого учреждения требуются сертификат и лицензия государственного образца. Вышестоящими учрежде­ниями организуются регулярные проверки медицин­ской деятельности с применением статистического анализа. Показателями качества служат оптимальное достижение результата, медицинская обоснованность, соответствие стандартам, низкие значения показате­лей летальности, частоты осложнений, повторной гос­питализации и др.

Индустриальная модель предусматривает исполь­зование адаптированной к условиям здравоохранения модели непрерывного повышения качества.

Организации психиатрической помощи в России бо­лее свойственна бюрократическая модель. В ходе реали­зации Закона о психиатрической помощи в целях повы­шения качества помощи за период с 1994 по 2004 гг. Минздравом России изданы 53 приказа и 34 письма, в том числе по следующим вопросам. Реорганизация сети учреждений. Утверждение штатных нормативов для учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Утверждение правил устройства, эксплуатации и охра­ны труда персонала психиатрических больниц. Органи­зация и проектирование психиатрических стационаров и внебольничных учреждений. Финансирование психиат­рической помощи и оплата труда психологов. Подготов­ка и взаимодействие специалистов, участвующих в ока­зании психиатрической помощи. Допуск специалистов и персонала к участию в оказании психиатрической помо­щи. Психотерапевтическая помощь. Скорая психиатри­ческая помощь. Специализированная помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Реорганизация лечебно-производственных (трудовых) мастерских и предупреждение травматизма среди заня­тых в них пациентов. Психологическая и психиатричес­кая помощь в чрезвычайных ситуациях. Взаимодействие органов управления здравоохранением и органов внут­ренних дел по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц. Физическое стесне­ние при оказании психиатрической помощи. Доброволь­ность при оказании психиатрической помощи. Комисси­онное рассмотрение жалоб граждан по оказанию психи­атрической помощи. Преемственность в организации принудительного лечения. Вопросы установления лич­ности граждан при оказании психиатрической помощи.

Многие исследователи считают недостаточно раз­работанными критерии управления качеством оказания психиатрической помощи. Это находит свое подтвер­ждение в отсутствии теории управления качеством, а также в том, что разнообразие эмпирических подходов используется главным образом для констатации широ­кой бреши между достижимым и достигнутым качес­твом результата [72]. Разработке критериев гаранти­рованного качества помощи в госпитале Benito Menni (Испания), например, предшествовала подготовитель­ная работа, которая продолжалась 25 лет. Лишь к 1999 г., с учетом данных литературы и по результатам серии проведенных экспериментов специально создан­ным советом были разработаны организационная схе­ма и направления работы, стратегия и задачи програм­мы, этапы ее реализации, необходимые ресурсы и инструменты обратной связи [30].

Бесспорной для обеспечения или страхования ка­чества результата психиатрической помощи в настоя­щее время признается польза технологических дости­жений [31]. Инструментарий страхования качества в области психического здоровья рассматривается в не­скольких аспектах. Среди них: политика охраны пси­хического здоровья и организация помощи; наличие специальных программ помощи; специальные вмешат­ельства и др. [38].

Сторонники смешанной профессиональной и индус­триальной модели управления качеством главным среди основных инструментов управления называют психиатри­ческое образование, формирующее у специалистов пра­вильное суждение о предмете и правильное к нему отно­шение. Вторым по значимости инструментом является постоянное улучшение качества помощи в психиатричес­ких службах, предусматривающее создание более демок­ратической атмосферы, более широкое участие пациента в процессе оказания помощи, более активную бригадную работу и постоянное повышение стандартов помощи [49]. S. Priebe [97] на примере общинной психиатрии показывает, что улучшение качества службы психическо­го здоровья является не только техническим вопросом и вопросом регулирования. Оно может также быть исполь­зовано для более фундаментального подхода к обеспече­нию доверия у персонала и овладению техникой управле­ния качеством.

При описании бюрократической модели управления качеством указывается, в частности, на то, что улучшение условий пребывания пациента в закрытом психиатричес­ком стационаре (качество структуры) предполагает до­полнительное обучение врача приемного отделения (до­полнительное изменение качества процесса). Совокуп­ность этих факторов способствует обеспечению непре­рывности обслуживания пациента (улучшение качества результата).

К. Piwernetz [96] на основании обзора литературы по управлению качеством стационарного лечения шизофре­нических психозов приходит к выводу о том, что многие учреждения не способны продемонстрировать свои дос­тижения на уровне результата, придерживаясь медицин­ской модели ведения пациентов: обходы палат, конферен­ции по разбору случая, отделенческие конференции и др.

Мониторинг психических расстройств и данных, относящихся к контролю качества психиатрической помощи

Существующий высокий риск возникновения психических расстройств привлекает общее внимание. В настоящее время в мире психичес­кими расстройствами страдают 450 млн. чел. По крайней мере, одна из четырех семей имеет одного члена семьи с психическими расстройствами. Не су­ществует групп населения, защищенных от психичес­ких расстройств. Однако риск возникновения послед­них выше у бедняков, детей и подростков, злоупот­ребляющих женщин, безработных, лиц с низким уровнем образования, оставленных родителями, жертв насилия, мигрантов и беженцев. Эффективные вмешательства возможны почти при всех психических расстройствах. Нередко вмешательства, однако, не дают существенного улучшения симптомов или сокра­щения рецидивов и не приводят к социальному (не клиническому) выздоровлению или улучшению ка­чества жизни [103].

Ст. 10 Закона Российской Федерации «О психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [11] подчеркивается необходимость психи­атрической диагностики в соответствии с общеприз­нанными международными стандартами. Отсюда не­избежно возникает противоречие между многолетней отечественной клинической практикой и провозгла­шаемым МКБ-10 отказом от принятого в соматичес­кой медицине этиологического и патогенетического подхода к классификации клинических феноменов. МКБ-10 не используется также традиционная для отечественной психиатрии дифференциация между психозами и неврозами.

Следует, однако, признать, что указанный вари­ант Международной классификации психических и поведенческих расстройств не наносит ущерба воз­можностям использования в статистике и при плани­ровании развития службы критериев клинического и социального прогноза в психиатрии.

Начиная с 1940-х годов, за исключением школы Д.Е. Мелехова, в России, по существу, лишь провозглашался принцип использования для прогностических целей (по аналогии с соматической медициной таких категорий, как типы и стадии течения болезни.  В случаях шизофрении и эпилепсии внимание врачей например, обращалось в основном на клиническую форму болезни (простая, параноидная, кататоническая и др.) или на форму ее течения (непрерывная, приступообразная,   периодическая,  транзиторная и др.). Не в полной мере в целях прогноза в «психиат­рии течения» использовались возможности изучен синдромокинеза для выявления в динамике соотноше­ния продуктивных и негативных психопатологических расстройств как психотического, так и непсихотиче­ского регистров.

МКБ-10 не исключает возможность прогнозиро­вания динамики перечисленных показателей при ис­пользовании многоосевой характеристики клиничес­ких и социальных факторов (расстройство, инвалид­ность, социальные условия).

Однако на протяжении десятилетий в России про­водится мониторинг показателей болезненности, смертности, распространенности суицидов, инвалид­ности вследствие психических расстройств и почти не меняется схема статистических отчетов о деятельнос­ти психиатрических лечебно-профилактических учреждений. Указанные статистические данные ока­зываются малополезными для решения вопросов ме­дико-социальной помощи больным и инвалидам с психическими расстройствами и создания условий для развития материально-технической базы службы, об­учения и разработки функциональных обязанностей медицинского и иного персонала учреждений, анализа заявлений и предложений граждан, контроля испол­нительской дисциплины, планирования исследований.

Вместе с тем, данные диспансерного наблюдения и консультирования лиц с психическими расстройства­ми, как показывает их динамика, в суммарном выражении и в настоящее время мало отличаются от тех, что регистрировались прежде, когда диспансерному учету подлежали все случаи диагностики психических расстройств. Это обстоятельство указывает на воз­можность сопоставления существующей и прежней баз данных для проведения лонгитудинальных клинико-эпидемиологических исследований. Ценность этих исследований будет зависеть от того, насколько пол­но и последовательно по результатам лечения будет изучен участковым психиатром каждый случай пси­хического расстройства по названным трем осям.

Такого рода исследованиям может способствовать использование образовательной программы Всемир­ной психиатрической ассоциации по МКБ-10, кото­рая содержит: концептуальную и историческую базу; интервью с пациентом; разделы информации; оценку симптома или психиатрического статуса; инструменты дополнительной оценки; стандартизованную многоосевую формулировку; идеографическую или персонифицированную формулировку (которая включает в себя рассмотрение культурных рамок); вероятност­ный диагноз для лечения и прогноза; организацию клинической карты. Программа имеет целью обеспе­чение международной коммуникации по клиническим паттернам и терапевтическим подходам, а также идеографическим формулировкам с обращением вни­мания на уникальность каждого пациента [88]. Практика использования МКБ-10 в разных странах свидетельствует в пользу многоосевого диагностиче­ского подхода. Если в начале 1990-х годов психиатрами в Германии выражалось скептическое отноше­ние к «псевдоточной диагностике» по ICD-10 и DSM-IV [47, 58], то начиная с 1996 г. многие из них стали признавать, что клиническая картина пси­хических расстройств по критериям данных класси­фикаций может быть представлена точнее и надеж­нее, особенно в области соматоформных расстройств, в психодинамической диагностике, многоосевой диагностике невротических и личностных расстройств [48, 57, 84, 107]. Поиски в области разработки на­циональной классификации в Китае гармонируют с таковыми в международных классификациях и под­держивают нозологический подход. Последний до­статочно успешен в такой «огромной и гетерогенной стране», характеризующейся наличием в ней много­образных культур [77]. Следует также отметить, что национальные версии МКБ-10 были приняты США, Кубой, Японией [83, 92]. Большинство современных авторов сходится во мнении о том, что увеличение числа многоосевых классификаций отражает стремле­ние к тщательности и всесторонности, поиску баланса между культурными различиями и универсальными стандартами [35, 66, 69].

В отличие от зарубежной практики, где статистика для частнопрактикующих врачей носит утилитарный и узконаправленный учрежденческий характер [74], отечественная статистика, хотя и ограничивается сравнительно небольшим кругом данных о распространенности, главным образом, тяжелых психиче­ских расстройств, однако охватывает популяцию лиц, страдающих этими расстройствами, в масштабе реги­онов и страны. Трудоемкие и дорогостоящие эпиде­миологические исследования проводятся в стране редко и не охватывают все существующие психиче­ские расстройства. Вместе с тем, данные ряда иссле­дований, проводившихся в прошлом в России, под­тверждают современные данные, полученные в дру­гих странах, как индустриально развитых, так и раз­вивающихся, о широкой распространенности психиче­ских расстройств, описанных в МКБ-10 и DSM-IV: 15—20% взрослого и 21% детского населения США [37] и Объединенных Арабских Эмиратов [29], 25% населения стран Африки [89], 30% населения [80], 26—31,5% населения (D. Goldberg, P. Huxley, 1998 г.) и 33% пациентов общих больниц в Германии (V. Arold, 1999 г.). На эти показатели существенное влияние оказывает распространенность депрессивных расстройств: 15% общей популяции — в Европе [78], 16,5% работающих американцев [109], а также расстройств личности: 5—10% насе­ления США [90].

По данным ВОЗ (2004 г.) [119], в Европе на до­лю психических расстройств приходится около 20% всех случаев заболеваний. Чаще психических рас­стройств в странах Европы регистрируются только сердечно-сосудистые заболевания. В десятку веду­щих причин преждевременной, смерти в Европе вхо­дят самоубийства. В совокупном ущербе от болезней на их долю приходится 2%. Среди мужчин частота самоубийств гораздо выше, чем среди женщин — в возрасте 15—35 лет самоубийства — вторая по ча­стоте причина смерти (на первом месте — автоката­строфы). Наибольшая в мире частота самоубийств у мужчин регистрируется в европейских странах: Литве (80,7 на 100 тыс. населения в год), России (69,3) и Белоруссии (60,3) [15].

В последние годы во многих странах, в том числе в России, больше внимания уделяется изучению вли­яния культурных факторов на распространенность психических расстройств. Традиционная эпидемиоло­гия, как известно, фокусируется на описании данных о возникновении и распространенности психических проявлений в различных регионах и популяциях, в то время как культурный подход к эпидемиологическим исследованиям включает оценку контекста значения болезненного поведения и др. По мнению В. Sowa [110] и R.D. Alarcon [32], культурная эпидемиология требует специально обученного персонала и специ­альных инструментов, в связи с чем автор считает це­лесообразным интегрировать подходы традиционной и культурной эпидемиологии.

В рамках Европейского исследования управления качеством 15 консульских служб девяти европейских стран в 1995 г. приняли участие в 96 интенсивных се­минарах-тренингах и с начала 1996 г. проводили реги­страцию своих данных о помощи. Разработанная ба­зисная документация была признана пригодной для практики и чувствительной к изменениям в кооперации между специальными медицинскими дисциплинами. В ходе осуществления проекта, однако, отмечались не­ясности относительно практических перемен. С одной стороны, сохранялся дефицит квалификации врачей, а с другой, требовалось согласование концепции управ­ления качеством в структуре учреждения [65].

В данном отношении в Соединенном Королевстве проектирование служб для лиц с проблемами психиче­ского здоровья рассматривается как большое достиже­ние начатого 30 лет назад движения деинституционализации. С закрытием психиатрических госпиталей на­чалось развитие специализированных служб, базирую­щихся в общине, системы управления помощью, мони­торинга качества и исходов, а также тренинга профес­сионалов и персонала (N. Bouras, 1999 г.).

Признавая остающимися в силе принципы клини­ческой практики, ведущие свое начало от Гиппократа, психиатры в Ирландии отмечают, что эти принципы не обращены к сложностям современной практики и что возрастающая действенность помощи обусловле­на деятельностью полипрофессиональных бригад, об­еспечивающих доступность и полезность этой помо­щи. Разработанная в госпитале Ордена св.Иоанна Крестителя в Дублине инновационная система ис­пользует современные технологии для непрерывного улучшения качества и навыков, снижающего уровень смертности и обеспечивающего лучшее планирование, спецификацию и прогнозирование [51].

В Италии контроль деятельности полипрофессио­нальных бригад осуществляется ежегодно по клини­ческим, социальным и экономическим критериям в ходе осуществления Optimal Treatment Project [54].

Во Франции в Centre de la Gabrielle в течение го­да на каждого ребенка с умственной отсталостью со­бирается информация о терапии, образовании и педа­гогике. Эта информация имеет целью усовершенство­вание службы и обоснование стоимости услуг [61].

В Канаде описательные тесты и реальные связи взрослых пациентов с тяжелыми психическими расстрой­ствами, проживающих в общине, подвергаются статисти­ческому анализу. Подчеркивается положительное влия­ние роста доверия пациентов к Ecole de readaptation на качество их психосоциальной реабилитации [62].

В Венгрии инструменты оценки Optimal Treatment Program, которая определяет концепцию националь­ной общинной психиатрии, служат основой для изу­чения экономической эффективности и регулярного контроля качества. Разрабатывается новый протокол клиник общинных амбулаторных пациентов [64].

В Швейцарии разрабатывается система оценки качества в психиатрии, которая способна, по мнению авторов, стать успешным инструментом в повседнев­ной практике. Программа содержит базу данных о пациентах, относящихся к демографии, социуму и профессии, диагнозу, медикаментозному и психосо­циальному лечению. Имеющиеся в распоряжении ав­торов альтернативы в системе шкал диагностики де­лают данный инструмент гибким и пригодным для ис­пользования в различных областях практики [82].

В Норвегии длящиеся катамнестические наблюде­ния выписанных из госпиталей пациентов считаются неоценимым инструментом контроля качества прово­димого лечения. При этом в каждом случае учитыва­ются клинический статус, текущее психосоциальное функционирование, качество жизни и удовлетворен­ность лечением [101].

МКБ-10 не исключает возможности учета возра­ста пациентов в период манифестации психических расстройств, различий в продолжительности сущест­вования расстройств, уровня полученного образова­ния, профессии, степени инвалидизации, фактической трудовой занятости и тем самым предполагает воз­можность устанавливать клинико-прогностические корреляции при целенаправленном построении стати­стических таблиц в отчетных формах.

Отечественная медицинская статистика, к сожале­нию, лишь в слабой мере ориентирована на оценку качества результата или эффективности программ, связанных с реализацией тех или иных директивных документов.

В настоящее время необходимо, не боясь увеличе­ния объема статистической работы, вводить в дейст­вующие учетные и отчетные формы сведения, связан­ные с реализацией Закона о психиатрической помо­щи. Наряду с цифровым отчетом региональные орга­ны управления здравоохранением должны получать от руководителей психиатрических служб поясни­тельную записку к нему с предложениями по испол­нению тех или иных установленных Законом норм, а также по изменению и дополнению действующего законодательства, включая уголовное, гражданское, трудовое, о военной службе и др.

В первую очередь это относится к правам граждан на обеспечение их всеми современными видами лече­ния (в том числе теми, что используются в общемедицинской практике), получение психиатрической помо­щи в условиях, соответствующих действующим сани­тарно-гигиеническим требованиям, а также обеспече­ние помощью адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном Законом. В предложениях должны также найти отражение реа­лизация прав граждан на выполнение профессиональ­ной деятельности и деятельности, связанной с источ­ником повышенной опасности.

Особую важность для анализа данных о толерант­ности населения к психиатрической службе представ­ляет цифровой отчет об оказании психиатрической помощи с согласия или без согласия гражданина и его законного представителя.

Данные об обеспечении граждан теми или иными видами психиатрической помощи и социальной защи­ты должны занять ведущее место в статистической отчетности. В этом отношении особенно не разрабо­танными являются вопросы психопрофилактической работы, социально-бытовой помощи и содействия в трудоустройстве лицам с психическими расстройства­ми. Требуют специальной разработки вопросы конт­роля юридической помощи, социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, обучения инва­лидов и несовершеннолетних.

В статистические отчеты необходимо вносить све­дения о контроле качества психиатрической помощи, включая материально-техническое состояние всех ви­дов учреждений, их обеспеченность кадрами, органи­зацию подготовки кадров, участвующих в оказании внебольничной и стационарной психиатрической по­мощи. При этом в первую очередь следует иметь в виду работников, осуществляющих общеобразова­тельное и профессиональное обучение несовершенно­летних, трудовую терапию, обучение новым профес­сиям и трудоустройство больных и инвалидов.

В настоящее время для России крайне необходи­мо, чтобы статистические отчеты отражали использу­емые в регионе методы экономического стимулирова­ния работодателей, предоставляющих рабочие места для инвалидов вследствие психических расстройств. В условиях значительного снижения качества жизни больных и инвалидов особую важность приобретает мониторинг данных об организации и строительстве общежитий для лиц, утративших социальные связи, о привлечении государственных и иных организаций к осуществлению мер по социальной поддержке лиц, страдающих психическими расстройствами, включая участие в финансировании деятельности психиатриче­ских учреждений.

Необходимо, чтобы в статистических отчетах на­шли отражение вопросы сертификации и лицензиро­вания деятельности лиц и учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, повышения квалификации специалистов, медицинского и иного персонала.

В целях совершенствования практики взаимодейст­вия органов и учреждений здравоохранения с судами требуется мониторинг случаев рассмотрения судом во­просов психиатрического освидетельствования, госпи­тализации в психиатрический стационар и выписки из него, помещения в психоневрологическое учреждение для социального обучения, в том числе с участием в решении перечисленных вопросов органов опеки и по­печительства. Должен учитываться характер взаимо­действия медицинских работников и сотрудников ми­лиции в решении вопросов госпитализации пациентов.

В статистической отчетности особое место должно принадлежать разделам работы психиатрических ста­ционаров по обеспечению прав находящихся в них па­циентов и выполнению администрацией и медицин­ским персоналом предусмотренных законом обяза­тельств. Кроме того, должен проводиться статисти­ческий анализ мер контроля деятельности психиатри­ческих и психоневрологических учреждений, осуще­ствляемого федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В пояснительной записке к статистическому отчету целесообразно представлять результаты анализа случаев обжалования действий работников, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, в том числе в судебном порядке.

Отражение в статистической документации сведе­ний о выполнении региональных целевых программ развития психиатрической помощи затруднено тем, что эти сведения, будучи привязаны к определенной территории, не всегда могут быть унифицированы. Данные сведения поэтому целесообразно включать в пояснительные записки к статистическому отчету.

По мере накопления данных о проектировании, строительстве и оснащении новых учреждений, на­копления необходимого числа психологов, психотера­певтов, социальных работников и других специали­стов, т.е. ресурсов, отражающих выход отечественной психиатрии на качественно иной уровень деятельно­сти, следует планировать существенное изменение подходов к проведению статистических и эпидемио­логических исследований.

В настоящее время действия по созданию или со­вершенствованию того или иного направления или раздела психиатрической службы могут быть пред­ставлены в виде следующей схемы.

В первую очередь, необходимы статистическое обоснование новых штатных нормативов, разработка функциональных обязанностей, тарификация оплаты труда работников, разработка программ их непрерыв­ного обучения, разработка требований к аттестацион­ной категории, вопросы аккредитации и лицензирова­ния. Следующий этап — разработка вопросов взаи­модействия специалистов в новых условиях их функ­ционирования. Наконец, для контроля качества и эф­фективности деятельности новой или измененной структуры службы требуется дальнейшая разработка адекватной статистической отчетности.

Разработка и реализация федеральных целевых программ развития психиатрической помощи

В целях реализации Закона Российской Федера­ции о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании постановлением Правитель­ства Российской Федерации была утверждена ФЦП «Неотложные меры по совершенствованию психиат­рической помощи (1995—1997 годы)» [19]. Мини­стерству финансов Российской Федерации было по­ручено предусмотреть средства для реализации дан­ной программы при разработке проектов федераль­ных бюджетов на указанный период, а органам ис­полнительной власти субъектов Российской Федера­ции было рекомендовано разработать и обеспечить финансирование соответствующих региональных це­левых программ на указанный период.

В задачи программы входили: повышение эффек­тивности и доступности психиатрической помощи; со­вершенствование форм психиатрической помощи, в том числе детям и лицам пожилого возраста; совер­шенствование подготовки психиатров и других специ­алистов для работы в психиатрических учреждениях; разработка новой концепции проектирования и строи­тельства психиатрических учреждений с учетом раз­ных контингентов пациентов; повышение уровня оснащения психиатрических учреждений; развитие и реорганизация судебно-психиатрической службы с учетом проведения судебно-правовой реформы.

Перечисленные задачи в основном были выполне­ны. Прежде всего исходя из выделенных для шести типов регионов страны медико-географических харак­теристик была разработана новая концепция проекти­рования и строительства сети учреждений и подразде­лений, оказывающих психиатрическую и психотера­певтическую помощь. Другим важным аспектом реа­лизации программы стала разработка законопроекта о судебно-экспертной деятельности. Была разработана нормативная правовая база для организации новых для страны факультетов клинической психологии в составе образовательных медицинских учреждений. В ряде субъектов Российской Федерации проведена работа по совершенствованию психиатрической помощи ли­цам различных возрастных категорий, наметилась определенная тенденция к улучшению качества оказы­ваемой психиатрической помощи.

Последующий период характеризовался влиянием новых психологических факторов, негативно воздей­ствовавших на психическое здоровье в стране, что привело к росту показателей учтенной распространен­ности психических расстройств. Увеличились показа­тели заболеваемости по всем группам психических расстройств. В последние годы отмечаются высокие темпы роста показателей инвалидности населения вследствие психических заболеваний. Увеличивается число психических расстройств, обусловленных чрез­вычайными ситуациями, общественно опасными дей­ствиями, террористическими актами.

В соответствии с распоряжениями Правительства от 06.02.2003 №145-Р и от 11.12.2006 №1706-р разработана и Постановлением Правительства Рос­сийской Федерации от 10.05.2007 №280 утвержде­на и в настоящее время реализуется подпрограмма «Психические расстройства» в составе федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с за­болеваниями социального характера на 2007—2011 годы» [20]. Одной из задач подпрог­раммы является увеличение числа пациентов, охва­ченных бригадными формами оказания психиатричес­кой помощи (включающей в себя психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию).

По мнению экспертов ВОЗ [119], высокое каче­ство реализации программы является решающим для обеспечения ее эффективности. Точности исполнения программных мероприятий могут способствовать ка­чество составления документации программы, длите­льный тренинг ее провайдеров и супервизия ее испол­нения. Исследователи, врачи и политики должны своевременно принимать во внимание существующие недостатки в процессах проверки и регистрации ис­полнения программных мероприятий. Исполнение программы должно проводиться с использованием обратной связи через мониторинг исполнения и оцен­ку контролируемых результатов и социальных пока­зателей. Оценка долговременных последствий позво­лит сделать более убедительными сообщения о влия­нии реализации программных мероприятий на качест­во оказания помощи. Практика реализации программ в области психического здоровья показывает, что их эффективность зависит от длительности их проведе­ния и объема привлечения местных ресурсов.

Программы охраны психического здоровья дол­жны быть ориентированы на популяцию и охватывать различные области. Сюда включаются акции по обес­печению «здорового жизненного старта» через служ­бы поддержки юных пациентов, ранних форм вмеша­тельств в школе, проведению «семейно-дружеской политики» на производстве, обеспечению роста пер­сонала, ресурсов и тренинга в службах здоровья.

Соответственно, для отечественных психиатров представляет интерес опыт зарубежных коллег по подготовке и реализации подобного рода программ.

К разделам национальной программы борьбы с детской преступностью в Испании, включающим ока­зание психиатрической помощи, относятся: оценка се­мейной психопатологии и семейных отношений наря­ду с оценкой процесса развития ребенка (диагноз); определение приоритетов в терапии семьи (предпоч­тителен подход через родителей) или терапии ребенка (лечение); координация детских служб (социальных, здоровья и защиты); информация о доставке услуг; кооперация в целях и реализации созданных процес­сов; участие в достижении результатов и ответствен­ность за них (вмешательство); повышение квалифи­кации родителей с определением профилей риска при обеспечении ухода за детьми на разных стадиях раз­вития. Программа отражена в руководствах и учебни­ках, обеспечивает процесс вмешательства со стороны служб психического здоровья при выявлении право­нарушений, обеспечивает обучение профессионалов по клиническим, социальным и правовым вопросам, связанным с детской преступностью, учреждает ре­гистр случаев для уведомления специальных служб. [45]

Итальянские службы психического здоровья за 20 лет развития «без организационных рамок и гомо­генных техник на национальной территории» были глубоко изменены после опубликования целевых про­ектов 1994—1996 и 1998—2000 гг. На культурной, профессиональной, организационной и технической основе были решены вопросы влияния на поведение и профессиональную тождественность исполнителей, особенно психиатров. В качестве наиболее важных были разработаны: дефиниция однородных мини­мальных уровней помощи; индивидуализация вмеша­тельства при решении проблем тяжелых пациентов. Были проведены: стандартизация процедур; анализ нагрузок в работе; оценка служб и реализация уров­ней и структуры, процесса и деятельности. Введены специальные техники менеджмента и планирование целей и переговоров о бюджете. Исходя из анализа влияния перечисленных элементов на культуру и ре­гиональную психиатрическую практику было обраще­но особое внимание на организацию дальнейшей ра­боты по достижению поставленных целей, включая ведение пациентов с серьезными психическими рас­стройствами, организацию психотерапии в обще­ственных службах, процедуру оценки качества помо­щи в регионе [55].

Важность последней из перечисленных задач под­тверждается высказыванием группы исследователей из Египта: «Теоретически оценка качества и модель структуры, процесса и результата наводят на мысль о важности для результата соответствующей структуры здравоохранения и процесса». По утверждению авто­ров, программы, имеющие значение для локальных систем, используются более успешно, чем программы, пренебрегающие реальностью [81].

При поддержке федерального правительства Ca­nadian Mental Health Association осуществляет реали­зацию национальных программ по оздоровлению с использованием инструмента партнерства потребите­лей и семей с другими членами общины. В рамках программ решаются вопросы психосоциальной реаби­литации, реального трудоустройства, получения высшего образования [93].

National Mental Health Association (NMHA) в США осуществляет национальную образовательную программу по созданию основанной на общине помо­щи лицам с серьезными психическими расстройства­ми. В данной программе представлены несколько мо­делей использования служб, ранжированных от групп самопомощи до мероприятий по обеспечению жильем и от простых форм занятости до всестороннего обслу­живания. Программа состоит из трех больших разде­лов: «народное образование», «защита» и «ответст­венные службы». По разделу «народное образова­ние» обучаются политические, деловые и граждан­ские лидеры, в том числе по вопросам эффективности системы служб психического здоровья, базирующих­ся в общине, и вопросам достижения выздоровления лиц с серьезными психическими расстройствами. По разделу «защита» ведется образование по вопросам содействия обеспечению высокого качества облуживания через распространение информации о моделях служб. По разделу «ответственные службы» ведется программа создания коалиции по приведению полити­ческой воли к финансированию интегрированных и общеобразовательных служб для лиц с серьезными психическими расстройствами. NMHA оказывает техническую помощь местным общинам в плане про­ведения ими самооценки и идентификации пробелов в работе, а также проводит работу с местными коали­циями в целях привлечения местных правительств к деятельности по восполнению этих пробелов [120].

Отраслевые программы

Как уже было отмечено, использованию в России современных методов лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, в значи­тельной мере препятствует неудовлетворительное со­стояние материально-технической базы учреждений. Многие психиатрические учреждения расположены в бывших зданиях монастырей, тюрем и разного рода иных «приспособленных» зданиях. Часть учреждений не имеет необходимой системы водоснабжения, кана­лизации и регулярного электроснабжения. Эпизоди­ческий текущий ремонт за счет скудных ассигнований малоэффективен.

Сохраняющаяся на протяжении десятилетий цент­рализация стационарной психиатрической помощи привела к тому, что из общего числа психиатрических больниц (296) 44,3% составляют больницы с чис­лом коек более 500, а 19% — с числом коек более 1000.

Показатель обеспеченности населения психиатри­ческими койками в стране превышает среднеевропей­ский (соответственно 11,4 и 9,3 на 10 тыс. населе­ния). Несоблюдение санитарных нормативов площа­дей палат и рекреационных помещений значительно затрудняет своевременное и эффективное использо­вание возможностей стационарного лечения. Доста­точно сказать, что установленный норматив палатной площади (7—7,5 м^) в психиатрических стационарах по разным регионам страны в среднем выполняется лишь на 30—50%.

Неудовлетворительное состояние материаль­но-технической базы учреждений в ряде субъектов Российской Федерации фактически препятствует ре­ализации двух основополагающих приказов Минздравмедпрома России: от 13.02.1995 №27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиат­рическую помощь» и от 11.04.1995 №92 «Об утвер­ждении правил «Больницы психиатрические. Прави­ла устройства, эксплуатации и охраны труда». На­пример, далеко не во всех учреждениях развернуты гериатрические, психотерапевтические, туберкулез­ные, детские, подростковые, инфекционные, лечеб­но-реабилитационные, реанимационные и лечебно-диагностические отделения. Эти обстоятельства сдерживают процесс обеспечения учреждений новы­ми для здравоохранения страны специалистами — клиническими психологами, специалистами по социа­льной работе и социальными работниками, — а так­же организацию в необходимом объеме консульта­тивной и лечебной помощи в учреждениях стоматоло­гами, фтизиатрами, терапевтами, окулистами, хирур­гами, педиатрами, гериатрами и др.

Во многих субъектах Российской Федерации от­сутствует среднесрочная или долгосрочная стратегия развития сети психиатрической службы, обеспечива­ющая использование современных принципов децент­рализации, интегрирования, преемственности и опти­мизации медицинской, психологической и социальной помощи лицам, страдающим психическими расстрой­ствами. Хотя в настоящее время в ряде субъектов Российской Федерации реализуются или разрабаты­ваются территориальные программы развития психи­атрической помощи, анализ этих программ показыва­ет недостаточное использование мер по улучшению материально-технической   базы   учреждений.   Для строительства и реконструкции учреждений исполь­зуются устаревшие проекты.

Приказом Минздрава России от 27.03.2002 №98 утверждена отраслевая программа «Реоргани­зация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003—2008 годы)». Ожидаемые ре­зультаты ее реализации — корректировка по унифи­цированной методике территориальных программ не­отложных мер развития психиатрической помощи по следующим разделам:

• реорганизация сети учреждений с целью при­ближения помощи к населению;

• использование блок-модулей для нового строит­ельства и реконструкции существующих учреждений;

• рациональное использование бюджетных средств на капитальное строительство и реконструк­цию учреждений;

• повышение качества оказания психиатрической и психотерапевтической помощи путем децентрализа­ции стационарной психиатрической помощи, усиления ее амбулаторного звена и использования стационарзамещающих технологий [21].

Как полагают В.З. Кучеренко с соавторами [13], в структурном отношении стратегическое управление от­раслью представляет собой систему, которая состоит из пяти динамически связанных между собой этапов: анализа среды; выбора цели; выбора стратегии; реали­зации стратегии; контроля реализации стратегии.

Первые три этапа авторы соотносят со стратегиче­ским планированием. Реализация стратегии включает в себя этап подготовки к выполнению стратегического плана. На этапе контроля руководство управления отраслью информируется о результатах реализации стратегии. К первостепенным критериям стратегиче­ского планирования авторы относят: долгосрочную перспективу (от 5 лет), наличие четко сформулированной миссии в системе целей и задач, ориентацию на адаптацию к непрерывно изменяющимся условиям внешней среды и вероятностный характер прогнози­рования и как основу успеха — человеческий фактор, или способность и готовность выполнять план.

Представленную позицию необходимо дополнить высказыванием [94] о том, что достижение максима­льного результата реорганизации психиатрических служб определяется адекватным финансированием.

Региональные программы

В целях комплексного планирования на уровне субъекта Российской Федерации Н. Антипова с со­авторами [3] рекомендуют каждые 3 года или каж­дые 5 лет разрабатывать и утверждать региональную программу развития здравоохранения; разрабатывать и утверждать целевые программы; ежегодно прини­мать региональную программу государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; разрабатывать «по федеральной методике» и утверждать экономические и социальные нормати­вы для здравоохранения субъекта Российской Феде­рации; разрабатывать совместно с органами местного самоуправления планы участия медицинских органи­заций, находящихся в государственной собственно­сти, в реализации программ развития здравоохра­нения.

В качестве примера осуществления подобного подхода могут быть представлены разработка и реа­лизация Алтайской краевой целевой программы «Профилактика и медикаментозное обеспечение лиц с психическими расстройствами на 1998—2001 го­ды», целями которой были: обеспечение ранней диа­гностики психических расстройств; решение вопросов вторичной и третичной профилактики и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами; пре­дупреждение общественно опасных действий со сто­роны психически больных лиц [9].

В соответствии с программой в 1998 — 2000 гг. в крае осуществлялось приближение психиатрической помощи к сельскому населению посредством органи­зации передвижного детского стационара и выездов бригад специалистов для оказания дневной психиат­рической помощи взрослым в отдаленных районах края. На базе центральных районных больниц работа проводилась в течение 3—4 недель психиатрами, психологами, психотерапевтами и средними медицин­скими работниками. Критериями отбора сельских районов были: отсутствие психиатра в районе, низкий показатель выявления психических расстройств и вы­сокий показатель первичной инвалидности. Всего за 3 года были проведены 602 консультации, из них в 30% случаев впервые. Лечебная помощь оказана 361 пациенту. Был сделан вывод о невозможности решения проблем психического здоровья в отдален­ных сельских районах путем выездов специалистов и начата работа по комплектации соответствующих должностей участковых психиатров, созданию меж­районных детских кабинетов, подготовке специа­листов.

В настоящее время в крае в рамках региональной целевой программы «Предупреждение и борьба с за­болеваниями социального характера (2002—2006 гг.) реализуется региональная целевая межведомственная подпрограмма «Охрана психиче­ского здоровья на 2002—2006 годы» по следующим направлениям:

• мониторинг психического здоровья;

• межведомственные мероприятия по профилак­тике основных форм психических расстройств;

• раннее выявление психических расстройств;

• развитие психогигиенического и психопрофилак­тического направлений в структуре психиатрической помощи;

• обеспечение доступности психиатрической по­мощи для всех категорий населения;

• повышение уровня адаптации детей и под­ростков;

• улучшение психического здоровья призывников;

• снижение распространенности суицидального поведения;

• развитие социальной и трудовой реабилитации лиц с психическими расстройствами;

• повышением информированности населения по вопросам психического здоровья;

• оценка экономической эффективности програм­мных мероприятий для каждого ведомства — учас­тника программы, включая органы управления обра­зованием, здравоохранением, социальной защиты, органы внутренних дел и исполнения наказаний, сре­дства массовой информации, комитеты физической культуры и спорта, культуре и туризму, по делам мо­лодежи.

Первый этап реализации программы — организа­ция координационного совета по ее реализации и раз­работка межведомственных мероприятий; разработка показателей эффективности программных мероприя­тий; организация системы мониторинга психического здоровья; повышение уровня знаний населения в об­ласти психического здоровья.

Второй этап — реализация всего комплекса про­граммных мероприятий с динамической оценкой их эффективности.

Третий этап — оценка социальной эффективнос­ти реализации программы.

В Свердловской области разработана и успешно реализуется региональная стратегическая программа «Психическое здоровье», направленная на стабили­зацию и последующее улучшение психического здо­ровья населения. В рамках ее реализации в период с 2000 по 2003 гг. осуществлены мероприятия по по­вышению доступности и качества медикаментозной и социальной помощи, оптимизации кадрового потен­циала психиатрической службы, внедрению ресур­сосберегающих технологий в процесс оказания помо­щи, совершенствованию финансового обеспечения за счет увеличения объема бюджетного финансирования. В основу оценки эффективности реализации програм­мы положено сравнение основных показателей психи­ческого здоровья за два периода — до начала и в пе­риод реализации программы: заболеваемости психи­ческими расстройствами, включая непсихотические, и показателей смертности и инвалидности, распростра­ненности самоубийств и общественно опасных дейст­вий. Установлено, что в муниципальных образовани­ях, где организован прием психиатра в поликлинике, выше показатель зарегистрированных психических расстройств, но при этом ниже показатели смертно­сти, инвалидности, общественно опасных действий и завершенных суицидов. Указанные различия в мень­шей мере выражены в муниципальных образованиях по признаку наличия или отсутствия психиатрических коек [14].

В Томской области разработана и реализуется про­грамма «Развитие психиатрической службы области (2003—2008 годы)», в рамках которой осуществля­ется структурная и функциональная реорганизация службы с полипрофессиональным подходом к оказа­нию психиатрической помощи на всех ее этапах и уси­лением внебольничного звена. Внедряются психосоци­альная терапия и психосоциальная реабилитация по направлениям: детская психиатрия, психотерапия, геронтопсихиатрия, патология речи, суицидология и др. [1].

Расширение в регионах страны практики исполь­зования программно-целевого метода развития психи­атрической помощи в значительной мере обусловлено тем бедственным положением, в котором оказались психиатрические учреждения в 1990-е годы. Например, по данным администрации, в 1999 г. фактиче­ское финансирование учреждений, оказывающих пси­хиатрическую помощь, в долях по статьям областного бюджета составляло по статьям: «оплата труда» — от 63,3 до 77,6%; «медицинские расходы» — от 0,73 до 26,3%; «мягкий инвентарь» — от 0 до 11,8%; «продукты питания» — от 7,4 до 34%; «приобретение мебели» — 0%; «оплата коммуналь­ных услуг» — от 40,1 до 65%; «текущий ремонт зданий» — от 0 до 33,2%; «капитальный ремонт» — от 5,2 до 18,8%.

В Амурской области и многих других регионах процент общего финансирования по отношению к предыдущему году при прогрессирующем его сниже­нии в течение ряда лет составлял от 50 до 80. В тот же период, по представленным из 31 региона данным, в абсолютном выражении в рублях в сутки средние размеры затрат колебались, однако, в широких пре­делах и составляли, например, на питание одного па­циента от 8,4 до 31 руб., на медикаменты — от 7 до 38 руб.

В 1999 и 2000 гг. укрепление материально-техни­ческой базы учреждений, оказывающих психиатриче­скую и психотерапевтическую помощь, по сообщени­ям органов исполнительной власти, проводилось только в 63 из 89 субъектов Российской Федерации. Это выражалось в том числе в новом строительстве психиатрических больниц, психоневрологических дис­пансеров, стационарных и внебольничных подразде­лений (16 регионов); интеграции психиатрических и психотерапевтических кабинетов и стационарных от­делений в общую сеть здравоохранения, преимущест­венно ЦРБ (15 регионов); организации дневных ста­ционаров (11 регионов); организации подразделений для работы с лицами со склонностью к суицидально­му поведению (7 регионов); реконструкции учрежде­ний (7 регионов); подборе адекватных помещений для психоневрологических диспансеров, лечебно-тру­довых мастерских, реабилитационных центров (5 ре­гионов); организации общежитий для лиц, утратив­ших социальные связи (3 региона); организации но­вого психотерапевтического центра или психотерапев­тического кабинета (2 региона).

В ограниченных объемах реструктуризация учреж­дений происходила в регионах в виде создания: дет­ских психиатрических и психотерапевтических отделе­ний, психоневрологических диспансеров со стациона­рами и центров психического здоровья (13 регионов); отделений для пожилых пациентов (5 регионов); пси­хотерапевтических и психосоматических отделений (5 регионов); отделений судебно-психиатрической экспертизы (4 региона); туберкулезных отделений (3 ре­гиона); диагностических лабораторий (3 региона); от­делений для принудительного лечения (2 региона); реанимационного отделения (1 регион); кабинета для ле­чения больных эпилепсией (1 регион); врачебной бри­гады скорой психиатрической помощи (1 регион).

В настоящее время разработка или реализация ре­гиональных целевых программ развития психиатриче­ской помощи проводятся в 75 субъектах Российской Федерации.

Список литературы

1. Агарков А.П., Кублинская М.М. Психическое здоровье и организация психиатрической помощи населению Томской области // Второй национальный конгресс по социальной пси­хиатрии «Социальные преобразования и психическое здо­ровье». — М., 2006. — С. 4.

2. Акимкина Е.С., Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Жуков К.Н. Потребности больных шизофренией как основа соверше­нствования качества психиатрической помощи // Там же. — С. 5.

3. Антипова Н., Барышев С., Гребешкова Л. и др. Основные на­правления совершенствования системы управления здравоохранением // Совершенствование управления системой здравоохранения в Рос­сийской Федерации. — М.: ТЕИС, 2001. — С. 146—149.

4. Баженов Н.Н. Проект законодательства о душевноболь­ных и объяснительная записка к нему. — М., 1911. — С. 188.

5. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С, Шишкин С.В. Бесплатное здравоохране­ние: реальность и перспективы. — М.: ООО «Пробел-2000», 2002. — 216 с.

6. ВОЗ. Доклад о состоянии здоровья в мире, 2001 г.: Пси­хическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — М.: ООО Изд-во «Весь Мир», 2001. — 215 с.

7. Воробьев П.А. Стандартизация в медицине: в русле ре­форм // Ремедиум. — 2007. — №6. — С. 14—16.

8. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Авксентьева М.В. Стандарти­зация в здравоохранении // Управление здравоохранением: Учебник / Под ред. В.З. Кучеренко. — М.: ТЕИС, 2001. — С. 383—405.

9. Голдобина О.А., Трешутин В.А. Система охраны психи­ческого здоровья и повышения эффективности психиатрической службы / Под ред. В.Я. Семке. Н.Ф. Герасименко. — Ново­сибирск: Наука, 2005. — 260 с.

10. Голубева А.П. Управление качеством медицинской по­мощи // Управление здравоохранением: Учебник / Под ред. В.З. Кучеренко. — М: ТЕИС, 2001. — С. 340—382.

11. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании».

12. Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. Удовлетворенность пациен­та оказанной медицинской помощью / / Материалы XIV съезда психиатров России. — М., 2005. — С. 61.

13. Кучеренко В., Голубева А., Салахутдинова С. Результа­ты деятельности проекта по компоненту «Обучение в сфере управления и экономики здравоохранения» // Совершенствова­ние управления системой здравоохранения в Российской Феде­рации. — М.: ТЕИС, 2001. — С. 336—353.

14. Леонтьев И.Л. Научное обоснование основных направ­лений совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Свердловской области): Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. — М., 2004. — 45 с.

15. Мак-Дайд Д., Торникрофт Г. Реферат: Психиатричес­кая помощь, часть I. Основные вопросы организации психиатри­ческой помощи в Европе. — ВОЗ: Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2005. — 18 с.

16. Накатис Я.А. Управление качеством выполнения диагности­ческой и лечебной помощи в многопрофильном медицинском учреж­дении / / Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения / Под ред. Я.А. Накати-са, Ф.Н. Кадырова. — М: ГРАНТЪ, 2001. — С. 134—142.

17. Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., Вишняков НИ., Борцов А.В. Организационная эволюция системы психиатрической помощи. - СПб., 2006. — 472 с.

18. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.05.1994 №522 «О мерах по обеспечению психиатричес­кой помощью и социальной защите лиц, страдающих психичес­кими расстройствами».

19. Постановление Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 №383 «О федеральной целевой программе «Не­отложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995—1997 гг.)».

20. Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 №280 «О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального харак­тера на 2007—2011 годы».

21. Приказ Минздрава России от 27.03.2002 №98 «Об от­раслевой программе «Реорганизация сети психиатрической по­мощи в Российской Федерации (2003—2008 годы)».

22. Приказ Минздравмедпрома России от 11.04.1995 №92 «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда».

23. Приказ Минздравмеддрома России от 13.02.1995 №27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатри­ческую помощь».

24. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.11.2004 №283 «О главных внештатных специалистах-экспертах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

25. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 432 с.

26. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Рытик Э.Г. Врач—па­циент: оценка качества взаимоотношений / / Второй националь­ный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». — М., 2006. — С. 63.

27. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое обществен­ное здравоохранение: введение в современную науку. — Иеру­салим, 1999. — 1049 с.

28. Якобий П. Основы административной психиатрии. — Орел: Типография Губернского Правления, 1900. — 688 с.

29. Abu-Saleh М.-Т., Ghubash R., Daradkeh Т. The Prevalence and Risk Factors of Psychiatric Disorders in the Ual Community // 6th World Congress on «Innovations in Psychiatry — 2000». — London, 2000. — P. 59—60.

30. Aguado Manas J.A., Lorenzo C.V. et al. Techniques of Quality Care and Organization of Psychiatric Services / / XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 234—235.

31. Alessi N.E. Overcoming Impediments to Technological Advances in Psychiatry / / The Promise of Science. The Power Healing. 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. — San Francisco, CA, May 17—22, 2003. — P. 13.

32. Alarcon R.D. Cultural Components in Epidemiological Studies: Methods and Findings // Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 45.

33. Beck R., Schmeisser N. et al. Can Psychological Health Concepte Be Helpful for Psychiatrist? Some Preliminary Experimental results //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 232.

34. Bengtsson-Tops A., Hansson L. The Sense of Coherence in Schizophrenic Outpatients Related to Social and Clinical Characteristics, Self-Esteem and Subjective Quality of Life // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 2000. — Paris, 2000. — P. 40.

35. Berganza C.E. The Latin American Experience with ICD-10 // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — S. 1. — July 1999. — P. 379.

36. Bjorkman Т., Hansson Т., Sandlund L. et al. Ouycome of Case Management Based on the Strengths Model Compared to Standart Care. A Randomised Controlled Trial // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 2000. — Paris, 2000. — P. 147.

37. Bunt G., Schneier M., Taintor Z. The United States Surgeon General"s Report on Mental Health // Ibidem. — P. 181.

38. Camus V., Porchet A. Quality Assurance Programmes in Geriatric Psychiatry Consultation-Liaison // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — S. 1. — July 1999. — P. 397.

39. Cancro R., Ginsberg D. et al. The Integration of Pharmaco and Psychotherapy in Rehabilutation // The Relevance of Groups for Illness, Health and Healing. — Munich: Ludwig-Maximilians-University, 2001.

40. Caron J., Mercier C, Diaz P. Quality of Life in Severe Mentally 111 Persons Dimensions of Qol Related to Sociodemographic and Clinical Characteristics of Psychotic Patients // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality». — May 2000. — Paris, 2000. — P. 40.

41. Cucchiaro G., Salize H., Reinhard I., u.a. Beeinflusst der Behandlungsort die Lebensqualitat chronisch psychisch Kranker? / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 156.

42. Darimont N., Schifferdecker M., Muller B. Lebensqualitat und Krankheits konzept / / Ibidem. — S. 194.

43. Dawe I.C. Quality Measurement in Mental Health Care // The Promise of Science. The Power Healing. 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. — San Francisco, CA, May 17—22, 2003. — P. 155—156.

44. Debus S., Floeth T. Self-Evaluation and Action Research in Social Psychiatry // XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 55.

45. Diaz Huertas J.A. Intervention in Childhood Abuse // Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 5.

46. Diez Martin J. Evidence Based Mental Health As a Tool to Improve the Quality of Care / / Ibidem. — P. 108.

47. Dilling H. Die Zukunft der Diagnostik in der Psychiatrie und Psychotherapie // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 9.

48. Dilling H., Helmchen H. Gegenwartige Entwicklungen in der Diagnostik / / Ibidem. — S. 33.

49. Dogan O., Dogan S. The Suggestions for Total Quality Management in Psychiatry //XI World Congress of Psychiatry.

— Hamburg, 1999. — P. 235.

50. Doku V., Anum A., Doku V. Coverage of Mental Health in a National Ghanaian Newspaper // Ibidem. — P. 189.

51. Draper R., Rigby M., Hamilton I. Innovative Electronic Systems Which Enhance Psychiatric Practice / / Current Opinion in Psychiatry. — P. 406.

52. Elstad T, Ruud Т., Hatling et al. The Importance of Activies and Relationships for Quality of Life of Severli Mentally 111 Needing Coordinated Care // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality». — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 41.

53. Erlicher A., Agnetti С, Re Е. L"argement professional dans les services psychiatriques: choix des criteres et opinions des maladies relativement aux norms du analite pour les structures du Department de Sante Mentalr (DSM) // Ibidem. — P. 34.

54. Falloon R. Overview: Optimal Treatment Around the World // Ibidem. — P. 176.

55. Ferannini L., Ciancaglini P., Peloso P.F. Taking Cars and Treatment in Mental Health // European Psychiatry. — 1998. — Vol. 13. — S. 4. — P. 153—154.

56. Franz M., Meyer Т., Backes S., Gallhofer B. «Quality of Life» in Schizophrenia: The Patients" View //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 65.

57. Freyberger H.J., Dittmann V. Validitat und Realitat der ICD-10 Merkmalsliste // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 33.

58. Fulford K., William N. Ethical, Legal and Social Aspects of Psychiatric Classification / / Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 258.

59. Gaebel W. Quality Management in Psychiatry — A Task for the Future // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — P. 167.

60. Germain C, Salome F., Petitjean F., Deman J.C. Comparaison de la qualite de vie de patients schizophrenes suivis en ambulatoire on en structures extra hospitalieres // VII1"1 World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 40.

61. Grosyeux B. Le dossier individuel informatise: un systeme d" information an service du handicap mental // Ibidem. — P. 40.

62. Hachey R., Caron J., Mercier C, Diaz P. Importance et atteinte des buts fixes: perception des usagers // Ibidem. — P. 155.

63. Hansson L., Middelte Т., Merinder L. et al. Predictors of Subjective Quality of Life in Schizophrenics Individuals Living in the Community — a Nordic Multicentre Study / / Ibidem. — P. 155.

64. Harangozo J., Gordos E. Optimal Treatment Program: Towards a National Policy / / Ibidem. — P. 176.

65. Herzog T, Stein B. & ECLW. Die europaische Verbundstudie «Qualitatmanagement im Bereich der psychosozialen Versorgung im Allgemeinkrankenhaus» / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 188.

66. Jablensky A. Clinical Diagnosis and Assessment / / Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 206.

67. Jackson A. What is the Contributions of Practice Development Towards Clinical Governance? / / б"*1 World Congress on ((Innovations in Psychiatry-2000». — London, 2000.

— P. 1.

68. Jenkins R. Getting Prevention and Promotion in to Government Policy-Making Use of Epidemiological Data // 5000 Years of Science and Care Building the Future in Psychiatry. XIII World Congress of Psychiatry. Cairo, Sept. 10—15, 2005. Egypt. — P. 102.

69. Kastrup M.C. Multiaxial Classification // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 43—44.

70. Katschnig H. Mental Illness vs. Mental Health vs. Quality of Life // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1.

— July 1999. — P. 430.

71. Kilian R., Lindenbach I., Loobig U., Angermeyer M.C. Qualitative Assessment of Consumer Empoverment Psychiatric Outpatient Treatment for People with Chronic Schizophrenia // VIP11 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 155.

72. Kissling W., Seemann U., Zacher A. Quality Management in Schizophrenic Outpatients //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 64.

73. Kummer J.P. Chances to Overcome the «Stigma» of Mental Illness in Society / / Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 12.

74. Kunze H. Evaluation gemeindepsychiatrische Dienste aus der Sicht des psychiatrischen Krankenhauses / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 120.

75. Lahti P. Mental Health Policy and NGO"s Elements of Action // Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 51.

76. Laengle G, Koester M., Renner G. et al. Work Experience Instread of Occupational Therapy-Evaluatiom of the Tubingen Model // European Psychiatry. — 1998. — Vol. 13. — S. 4. — P. 253.

77. Lee S. The Chinese Classification of Mental Disorders/ 3"^ Edition // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1.— July 1999. — P. 381.

78. Lehtinen V., Vazquez-Barquero J.L., Dowzick C. et al. Prevalence of Depression in Europe (ODIN) // XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 227.

79. Loyola C, Casanova E., Campos J.C. Evaluation of Nursing Care for Psychiatric In-Patients // Ibidem. — P. 235.

80. Maier W. Pravalenz und Behandlung psychischer und psychosomatischer Stoerungen / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 75.

81. Maksoud M.A., Khali! A.H. et al. Monitoring Quality in an Egyptian Psychiatric Hospital / / Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 292.

82. Meinecke R., Nied erer H. PQM: Psychiatry Quality Measurement: First Experiences // Current Opinion in Psychiatry.

— Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 425.

83. Mezzich J.E. The Ethical Framework of Psychiatric Diagnosis // Ibidem. — P. 263.

84. Michels R., Siebel U. et al. Multizentrische Feldstudie zur Einfuhrung des multiaxialen Systems der ICD-10 / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 34.

85. Mizuno M., Oda K., Asai M., Yamashita C. et al. Local Barriers to Implementing Community Based Psychiatry in Japan / / Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999.

— P. 219.

86. Munizza C, Scala E., Tibaldi O, Palazzi et al. Standardized Assessment of Psychiatric Care in Italy / / Ibidem. — P. 215.

87. Murali Т., Sanju G. et al. Quality of Life of Persons with Chronic Schizophrenia // VII1"1 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 2000. — Paris, 2000. — P. 40—41.

88. Murthy R.S. The Asian Experience with ICD-10 // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 380.

89. Ndetei D.M. Mental Health Care Services and Transcultural Psychopathology from the African Perspective / / Ibidem. — P. 228.

90. Nestadt G., Samuels J., Bienveny J. Epidemiology of Personality Disorder // Ibidem. — P. 139.

91. Oskarsson H. Quality Assurance in Private Practice / / Ibidem. — P. 423.

92. Otero A. The Third Cuban Glossary of Psychiatry // Ibidem. — P. 381.

93. Pape B. Implementing Partnership Approaches Through a National Organization // VII1"1 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 100.

94. Pathare S. Organization of Services / / First International Training Forum on Mental Health Policy-Making and Service Development. — Tunis, 27—29 November 2002.

95. Peeters E. Quality of Life Data in First Episode Schizophrenic Patients 10 Years After Hospital Discharge: Influence of Demographic Variables and Medication // VII"*1 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and

Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 100.

96. Piwemetz K. Quality Management and PQM // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 424.

97. Priebe S. Improving Quality in Community Mental Health Care // 6lh World Congress on «Innovations in Psychiatry-2000». - London, 2000. — P. 1.

98. Priebe S., Kaiser W., Huxley P. Lebensqualitat und andere subjective Evaluationskriterien — Unterschiede und Ahnlichkeiten // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 157.

99. Pukrop R., Moller H.-J., Stein Mreger E.M. Validity of Quality of Life in Psychiatric Populations //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 65.

100. Roessler W. Psychiatric Services and Patients, Quality of Life // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 430.

101. Ruud Т., Aarze T.F., Boeskov et al. Comprehensive Local Treatment and Rehabilitation of the Severely Mentally 111: Outcome at Six Years" Follow-up // VIIlh World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 62.

102. Rymaszewska J., Kiejna A., Jarosz J. Quality of Life and Assessment of Acute Day vs Inpatient Treatment / / European Psychiatry. — May 2002. — Vol. 17. — Suppl. 1. — P. 198.

103. Saraceno B. Mental Health: Scarce Resources Needs New Paradigms // World Psychiatry. — 2004. — Vol. 3, №1. — P. 3—6.

104. Sartorius N. The Contributions of the World Psychiatric Association to the Resolution of Mental Health Problems // European Psychiatry. — 1998. — Vol. 13. — S. 4. — P. 165.

105. Schmidt K., Staupendahl A., Vollmoeller W. User Profiles of a Psychiatric Clinic — An Argument for Free and Deregulated Access of Patients to Specialist Psychiatric Facilities / / Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 174.

106. Schony W., Telfser B. Quality Criteria for Psychiatric Outpatient Services // Current Opinion in Psychiatry. — July 1999. — Vol. 12. — S. 1. — P. 420.

107. Siebel U. Die Einfuhrung der ICD-10: Gegenwartiger Stand-Trainingsseminare-Perspektiven // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 33.

108. Slade M. Routine Clinical Outcome Measures for People with Severe Mental Illness // VI1"1 World Congress on «Innovations in Psychiatry-2000*. — London, 2000. — P. 4.

109. Sorel E. Depression in Primary Care Assuring Quality // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 51.

110. Sowa B. Canadian Inuit: Psychiatric Illness and Treatment Services / / XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999.

— Vol. 2. — P. 64.

111. Tempier R., Vabre D. Le questionnaire de sortie: un moyen d" apprecier la qualite des services rendus? // VII World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 32.

112. Thornicroft G., Becker Т., Holloway F. et al. Community Mental Health Teams: Evidence or Belief? // Br. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 175. — P. 508—513.

113. Tomov T. Mental Health Reforms in Eastern Europe // Acta Psychiatr. Scand. — 2001. — Vol. 104. — S. 410. — P. 21—26.

114. Tomov T.N. Major Barriers to Context Relevant Mental Health Policy in Eastern Europa // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 161.

115. Torrey E.F. The Increasing Incidence of Psychoses from 1750 to the Present // The Promise of Science. The Power Healing. 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. — San Francisco, CA, May 17—22, 2003. — P. 102.

116. Tudorache B. Mental Health Policy in the «New Democratic Countries* // XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 231.

117. Walton H. Psychiatry in Medicine: What Every Doctor Ought to Know. The WPA Global Curriculum-Milestones or Folly? // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 25.

118. WHO. Community Mental Health Services / / Organization of Services for Mental Health. — WHO, 2003. — P. 14—18.

119. WHO. Prevention of Mental Disorders: Effective Intervention and Policy Options: Summary Report / A Report of the WHO Department of Mental Health and Substance Abuse; In Collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. — Geneva: WHO, 2004. — P. 52—60.

120. Young D.L. Recent of Postgraduate Psychiatric Education in the Modernization Process of China // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 234.

Об авторе:

Казаковцев Борис Алексеевич  -  д.м.н., профессор, начальник отдела Минздравсоцразвития России (Москва)

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2021 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт