Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Bestellen Website

Bestellen Website

webgladiolus.com

Зарядное устройство для аккумулятора

Купить Xd! Устройство для авто Car Assistant Xd. Для авто

watchshopmarket.ru

Организационные аспекты охраны психического здоровья

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Организационные аспекты охраны психического здоровья

Организационные и методические основы управления психиатрической службой

Б. Казаковцев


Введение

По определению ВОЗ (1996 г.), психическое здоровье — комплексное понятие, которое об­условлено множеством факторов (социальных, биологических, психологических и др.), в том числе возможностями со стороны общественного здравоох­ранения контролировать психические расстройства.

Идеи нестеснения в психиатрии восходят к Пинелю и Эскиролю. В России энергичным проводником этих идей был С.С. Корсаков. Одним из условий самого их существования является преимущественно госуда­рственный характер помощи, оказываемой главным образом лицам с тяжелыми психическими расстро­йствами. В России государственный сектор психиатри­ческой помощи всегда преобладал и, вероятно, долго еще будет преобладающим. Поэтому для отечествен­ного психиатра в первую очередь представляет интерес характеристика государственных подходов к решению проблем организации, стоящих перед мировой и оте­чественной психиатрией.

Современный процесс гуманизации психиатрической помощи, который можно рассматривать в качестве но­вого этапа реализации идей нестеснения, начался в 1960-е годы. Значительный прорыв в области медика­ментозного лечения психических расстройств спосо­бствовал развитию психосоциальной реабилитации в психиатрии.

С учетом названных общих предпосылок развития психиатрии, к ее задачам в современном мире отно­сятся:

• достижение согласия в процессе оказания помо­щи между терапевтом и пациентом;

• развитие психотерапевтического подхода в ра­боте полипрофессиональной бригады;

• снижение стигматизации пациента, психиатра и психотерапевта;

• возможно большая интеграция пациента в об­щество и работу;

• психиатрическое и психологическое образование пациента и его семьи;

• более широкое использование когнитивной и по­веденческой терапии, семейной терапии, терапии сре­дой, а также индивидуально ориентированной терапии;

• децентрализация и оптимизация помощи.

В общественном сознании доминируют стереотипы, имеющие мало общего с содержанием перечисленных задач. По данным контент-анализа газетных статей [50], 78% авторов посвящают свои сообщения вопро­сам наркомании, состоянию психиатрических госпита­лей или случаям насильственного поведения пациентов. С другой стороны, результаты анализа отношения по­требителей к получению помощи [71] показывают, что только 25% амбулаторных психиатрических пациентов понимают цель лечения и ощущают его положительное влияние во взаимодействии с психиатром; более 50% — удовлетворены лечением, однако переживают его пассивно, не представляя себе его цели и не видя воз­можности влиять на процесс лечения; остальные 25% пациентов не удовлетворены лечением и не понимают его цели.

 

Государственное регулирование вопросов охраны психического здоровья

С патерналистским знаком перечисленные задачи психиатрии находили решение и в Советском Союзе. В значительной мере это было обусловлено тем, что принципы организации психиатрической помощи в стране в целом были адекватны государственному строю. Даже в настоящее время большая свобода во­леизъявления очень мало влияет на сложившиеся сте­реотипы мышления психиатров в странах СНГ. Это связано, во-первых, с медленным развитием социаль­ной сферы и, во-вторых, с так называемым человечес­ким фактором. Оказалось, что психологически трудно даже за 10—15 лет изменить направление умов, в ко­тором они продвигались на протяжении несколько по­колений и десятилетий.

Наглядно этот тезис можно проиллюстрировать на примере развития психиатрической помощи в ФРГ и на территории бывшей ГДР. В послевоенный период, и особенно в 1970-е годы, политика государства в ФРГ была направлена на поддержку наиболее уязвимых соци­альных групп. В ГДР эта позиция больше декларирова­лась, чем осуществлялась на деле. С начала 1980-х, ког­да в социалистических странах начался экономический кризис, развитие материально-технической базы психиат­рических учреждений в ФРГ и ГДР, культурно иден­тичных  странах,  приобрело  существенные различия.

В Западной Германии число больниц увеличивалось, а число пациентов в них уменьшалось. Возрастающий уро­вень социальных и- медицинских услуг в отношении учреждений и пациентов, находящихся дома, переносился на муниципалитет. В Восточной Германии материаль­но-техническая база психиатрических учреждений, оста­ваясь государственной собственностью, существенно от­ставала в своем развитии от учреждений соматического профиля. Сохранялась тенденция к централизации стаци­онарной психиатрической помощи. С начала 1990-х го­дов в ФРГ проводилась последовательная работа по улучшению стандартов психиатрической, психотерапевти­ческой, психологической помощи и социальной работы в области психиатрии. В этот период особенно активно стали развиваться общественные организации, добро­вольно оказывающие содействие психиатрам. Растущие проявления партнерства между врачом и пациентом спо­собствовали снижению патерналистских позиций в пси­хиатрии. Реструктуризация крупных учреждений, внед­рение психиатрических подразделений в многопрофиль­ные стационары способствовали более узкой специализа­ции психиатрической помощи и ее приближению к насе­лению. Перечисленные тенденции органично сочетались с изменениями в психиатрическом законодательстве, его направленностью на социальную поддержку инвалидов. Эти же изменения, но в замедленном темпе, происходят в настоящее время на территории бывшей ГДР.

Если обратиться к более устойчивым националь­ным системам оказания психиатрической помощи в Англии и США, которых также коснулись перемены 1990-х, то можно отметить следующее.

В Англии, где государственный сектор здравоохра­нения, как и в странах СНГ, занимает ведущие пози­ции, с начала 1990-х годов отмечались недостаточное межведомственное сотрудничество и недостаточное фи­нансирование государственных и муниципальных психи­атрических учреждений. В 1997 г., согласно положени­ям Community Care Act 1990 г., штаты служб психи­ческого здоровья были приведены в соответствие с по­требностями популяции лиц с тяжелыми психическими расстройствами. Королевский благотворительный фонд предложил создать специальную структуру в органах исполнительной власти, которая бы занялась целевым финансированием психиатрических учреждений. Было увеличено число коек для острых пациентов и пациен­тов, находящихся в психиатрических отделениях боль­ниц общего профиля. Были выделены специальные сре­дства для осуществления 24-часового режима психиат­рической помощи детям и подросткам, на разработку стандартов психиатрических услуг, на образовательные программы для населения по вопросам психиатрической стигматизации. В стране осуществлен процесс раз­укрупнения психиатрических больниц. Значительная часть психиатров придерживается того мнения, что те­рапевтические отношения в психиатрии являются более комплексными, чем в психотерапии, характеризуются гетерогенными компонентами терапии и разными целя­ми организационных структур, а также установленной законом ответственностью за помощь. Многие отноше­ния начинаются и поддерживаются не пациентом, а вра­чом, который требует наблюдения пациента часто про­тив его воли. Амбулаторная психиатрическая помощь осуществляется амбулаторными National Health Service.

Перечисленным новациям соответствует организаци­онная структура Министерства здравоохранения Вели­кобритании, деятельность которого полностью финанси­руется из системы налогообложения, подотчетна Парла­менту, возглавляется двумя (один — в палате лордов, другой — в палате общин) политическими и пятью ис­полнительными министрами. Приоритетные принципы деятельности: делегирование полномочий, плюрализм (поставщиков услуг должно быть много), этическое раз­нообразие (разные службы для разных групп населения), реализация политики в практике, вовлечение в системы охраны здоровья пациентов, общественности, населения в целом.

Самыми важными достижениями признаются из­менения в системе финансирования всего здравоохра­нения, в том числе в области психического здоровья — в виде подушевого финансирования, благодаря ко­торым бюджетные средства текут в систему, следуя за пациентом, а не являются неразрывно привязанны­ми к учреждениям.

В настоящее время к системе «полезных рычагов» в сфере психического здоровья в Англии [68] прежде все­го относят:

• влияние со стороны центрального правит­ельства, включая речи министров; королевские ко­миссии; расследования скандалов, случаев убийств и самоубийств;

• систему регулярного контроля за соблюдением стандартов помощи.

Влияние со стороны центрального правительства осуществляется через централизованные гранты мес­тным службам здравоохранения и социальной помо­щи на новые инициативы, контроль на основе при­нципов менеджмента, а также через обучение, конфе­ренции, семинары, документы. Это влияние проявля­ется также путем придания полномочий местным органам власти и ожидания от них выработки и пуб­ликации планов помощи по месту жительства, со­вместной работы здравоохранения и социальных служб, выделения средств на жилье, подготовки ра­ботников первичного звена и социальных работников.

В США, где на 120 тыс. клинических психологов приходятся лишь 40 тыс. психиатров, из которых толь­ко 10 тыс. заняты на государственной службе, в конце 1990-х годов в Конгрессе обсуждался вопрос о регули-

рующей роли правительства в области психиатрии. Бо­лее половины штатов приняли законы, предусматриваю­щие выравнивание объема выделяемых средств на раз­витие соматической и ментальной медицины. Впервые на эти цели были выделены финансовые средства феде­ральным правительством. В июле 1999 г. было офици­ально заявлено, что 23,4% населения должны получать психиатрическую и наркологическую помощь. Психиат­рия все больше интегрируется в общую медицину. Че­рез 10 лет планируется создать единую систему охраны психического здоровья, где психотерапия будет действо­вать в рамках психиатрии.

Во Франции соотношение государственного и час­тнопрактикующего секторов и число психиатров в рас­чете на население (1 на 7 тыс.) примерно такое же, что и в США. Политика в области психиатрии с начала 1960-х годов сформулирована в законодательном по­рядке. Предусмотрены: секторизация населения, коман­да врачей, психологов и других специалистов, промежу­точные дома и дифференцированные режимы в психи­атрических больницах. В результате, несмотря на общее увеличение числа госпитализаций, число психиатричес­ких коек уменьшилось на три четверти, снизилась се­бестоимость услуг. В настоящее время реформы про­двигаются в сторону интеграции психиатрии в общеме­дицинскую сеть. Улучшение качества психиатрической помощи обусловлено ростом доли бюджета на здраво­охранение в структуре ВВП.

В странах Латинской Америки задача госуда­рственного регулирования психиатрической помощи также выдвигается на первый план. С развитием де­мократии, увеличением заботы о правах человека поддерживается финансирование психиатрической помощи по месту жительства пациентов. Однако, хотя половина населения живет в бедности, в настоя­щее время до 60% финансовых средств оказывается в частном секторе, что не обеспечивает помощи бед­ным.

Смещение акцентов в пользу большего участия госу­дарственного сектора в организации психиатрической по­мощи можно наблюдать во многих других странах мира, в том числе в странах Европы, Азии, Австралии, Африки.

Например, в Исландии — стране, где частный сек­тор здравоохранения является преобладающим, в по­следние годы особое внимание обращается на связь между психиатрией и общей практикой, проводится оценка эффективности амбулаторной помощи психиат­рическим пациентам, повышаются требования к психо­терапии [91]. В Швейцарии обсуждается роль правит­ельства в поддержке движения против стигматизации лиц, страдающих психическими расстройствами [73]. В Японии, где психиатрическая помощь традиционно основана на госпитализации (29 коек на 10 тыс. населе­ния), начиная с 1999 г. реализуется государственный Optimal Treatment Project, цель которого ускорить со­здание реабилитационных учреждений, увеличить наци­ональный и страховой бюджеты на нужды психиатрии, увеличить число хорошо подготовленных профессиона­лов в области психического здоровья, в том числе среди врачей общей практики, решить жилищные проблемы в отношении лиц, страдающих психическими рас­стройствами [85].

Современное положение дел в сфере организации психиатрической помощи в бывших социалистических странах можно рассмотреть на следующем примере.

Специальное исследование, проведенное в Болгарии с использованием данных из шести стран (Азербайджана, Болгарии, Венгрии, Кыргызстана, Литвы, Украины), показало, что, несмотря на наличие в большинстве из них нового психиатрического законодательства, врачи про­должают негодовать по поводу содержащихся в анкетах вопросов, считая, что пациент не может участвовать в процессе принятия решения. Автор исследования [ИЗ, 114] приходит к выводу о том, что унаследованная социа­листическая культура — культура зависимости и контро­ля. В то же время он считает, что культура партнерства может обновляться распределением ролей между профес­сионалами.

Резюмируя приведенный краткий обзор литературы по анализу подходов к современной организации психи­атрической помощи, можно сказать, что системный подход к решению проблем в данной области и умение организаторов найти постоянные и временные источни­ки финансирования психиатрической помощи составля­ют главное стратегическое направление в решении за­дач, стоящих перед национальными системами охраны психического здоровья. Национальные особенности развития психиатрической помощи, по-видимому, боль­ше отражают традиции и историю страны, чем ка­кие-либо принципиальные отклонения от этого общего процесса.

Каковы же в свете сказанного первоочередные задачи организации отечественной психиатрической помощи?

К сожалению, в условиях недостаточного развития социальной инфраструктуры в стране говорить о су­щественных изменениях в данной области не прихо­дится. Вместе с тем, судя по статистическим данным, растет потребность населения в психиатрической и, особенно, психотерапевтической помощи. Это объяс­няется не повышением истинной заболеваемости пси­хическими расстройствами, а скорее увеличением час­тоты их выявления, чему способствует рост доверия населения к психиатрии и психотерапии в условиях реализации начиная с 1993 г. Закона о психиатричес­кой помощи.

Рост инвалидности вследствие психических рас­стройств в первую очередь связан с повышением зна­чения социального критерия инвалидности, уменьше­нием возможности адекватного трудоустройства для лиц, страдающих психическими расстройствами. Что касается более частой декомпенсации так называемых личностных расстройств, тревоги и депрессии, не дос­тигающих психотического уровня, то ей способствует рост эмоциональной напряженности в обществе, ко­торую поддерживают и низкое качество жизни, и ре­акция населения на чрезвычайные ситуации, и учас­тившиеся техногенные катастрофы, и преимуществен­но негативный характер информации, идущей от СМИ.

Организаторам психиатрической помощи не толь­ко в целях выживания службы, но и для того, чтобы удержаться в русле ее реформирования, проводимого в развитых и развивающихся странах мира, прихо­дится принимать срочные меры по реконструкции ма­териально-технической базы психиатрических учреж­дений, а также по совершенствованию кадрового со­става специалистов, участвующих в оказании психиатрической помощи.

Главное достоинство, которым обладает организаци­онная структура внебольничной отечественной психиат­рической службы, ее участковое построение, позволяю­щее обеспечивать рациональное приближение помощи к пациенту и его семье. Этой идее распределения матери­альных и кадровых ресурсов подчинено проводимое в ре­гионах проектирование сети учреждений, оказывающих психиатрическую и психотерапевтическую помощь, осно­ванное на медико-географических данных. Сетевое пла­нирование указанных видов помощи основано на исполь­зовании современных принципов организации здравоох­ранения: децентрализации, интеграции, дифференциации и оптимизации.

В 70—80% сельских районов уже функционируют психиатрические кабинеты на базе муниципальных амбулаторно-поликлинических, стационарно-поликлинических и больничных учреждений. В сельских районах, как показывают расчеты, необходимо, кроме того, орга­низовать небольшие общепсихиатрические стационар­ные отделения, расположенные на базе многопрофиль­ных стационаров, а в части из них, характеризующихся большей плотностью населения, — психоневрологичес­кие диспансеры со стационарами и полустационарами. С учетом необходимости приближения к потребителю специализированных видов психиатрической помощи возрастает роль деятельности более крупных учрежде­ний, обслуживающих смешанное (городское и сельское) население.

Необходимо продолжить практику организации дневных стационаров при стационарных и амбулатор­ных психиатрических учреждениях, расположенных в городах, где больше возможностей для создания реа­билитационных центров, кризисных подразделений, семейных врачебно-психологических консультаций, лечебно-трудовых мастерских.

Существующие в региональных центрах психиатри­ческие стационары с переполненными отделениями дол­жны быть реконструированы в управляемые и доступные для населения учреждения с максимальным набором спе­циализированных лечебных и экспертных подразделений.

При проведении реконструкции сети учреждений в регионе особенно важно соблюдение принципа пре­емственности. В условиях установившегося равенства по числу занятых должностей психиатров между ста­ционарными и внебольничными психиатрическими учреждениями и подразделениями возможность реа­лизации данного принципа поддерживается увеличе­нием объема и дифференциацией промежуточных форм помощи и помощи на дому, а также дальнейшей интеграцией соматоневрологической и психиатричес­кой помощи.

Мировой опыт свидетельствует о том, что совре­менный врач-психиатр в своей повседневной практике не может обходиться без сотрудничества с клиничес­ким психологом и специалистом по социальной рабо­те. Индивидуальная программа социально-трудовой реабилитации, включающая в себя медикаментозные виды лечения, трудовую терапию и трудовое устройство лиц, страдающих психическими рас­стройствами, должна предусматривать применение личностно-ориентированной индивидуальной, семей­ной и групповой психотерапии, терапии средой. Не­обходимость использования так называемого бригад­ного подхода к лечению и социальной поддержке па­циента диктуется комплексным характером клиничес­ких, психологических и социальных проблем, возни­кающих у него и его близкого окружения.

Клинический психолог в составе терапевтической бригады оказывает психологическую помощь не толь­ко пациенту, но и его родственникам, близким, меди­цинскому персоналу в решении личностных, профес­сиональных и бытовых проблем, совместно с врачом занимается профессиональной ориентацией пациента с учетом его ценностных установок, способностей, си­туационных возможностей и актуальных планов.

Главная задача социального работника — организо­вать индивидуальную и групповую работу с пациентами, направить ее на улучшение их социальной адаптации, тренинг коммуникативных навыков. Социальный работ­ник проводит мероприятия по социально-правовой защи­те пациентов, взаимодействуя с организациями, оказыва­ющими социальную помощь. Совместно с врачом и кли­ническим психологом создает терапевтическую среду, те­рапевтические сообщества пациентов, группы по интере­сам, осуществляет клубную работу, формирует у пациен­та ответственность за свое социальное поведение, спосо­бствует улучшению его социального функционирования.

 

К истории организации управления психиатрической помощью

По данным проведенных исследований в США, Англии и Ирландии, распространенность психозов в населении в последние 200 лет увеличилась примерно в 5 раз. В XX столетии в этих странах отмечены пе­реполнение психиатрических госпиталей и увеличение числа психически больных среди бездомных и в тюрьмах [115].

Уместно вспомнить в данной связи, что уже П. Якобий [28] на основании проведенного им анализа органи­зации психиатрической помощи в последней четверти XIX века в Европе, Соединенных Штатах и России пришел к выводу о том, что недостаточно построить психиатрическую больницу, чтобы считать, что населе­ние получает необходимую психиатрическую помощь. «Нужна еще целая организация, благодаря которой только и возможна целесообразная и полезная утилиза­ция этой больницы». В качестве направлений деятель­ности такой организации помощи автор предлагал при­ближение психиатрической больницы к населению, установление «связи психиатрического дела с участко­вой медициной», «вспомоществование на дому», «пере­пись душевнобольных губернии».

Рассматривая современную историю централиза­ции /децентрализации в процессе реформирования здра­воохранения, Р.Б. Салтман и Дж. Фигейрас [25] отме­чают, что многие западноевропейские страны распола­гают развитыми системами местного самоуправления. В некоторых странах центральные органы власти созда­вались позднее, чем органы местного самоуправления. Ряд из них унаследовали структуры, которые обеспечи­вают широкий спектр услуг, финансируемых за счет местных фондов. Однако центральные правительства все более активно стремятся ограничивать функции мес­тного самоуправления, что, в частности, было характер­но и для России.

В начале XX века П.Б. Ганнушкин предложил понятие организационная психиатрия, считая, что последняя «ведает все те мероприятия, которые уста­навливает государство в своих заботах о душевно­больных», и что акцент в развитии психиатрической помощи должен быть сделан на законодательстве, строительстве больничных и внебольничных учреж­дений и психиатрической статистике.

Говоря об административной психиатрии (термин, сохранившийся в литературе ряда стран Западной Европы до настоящего времени), П. Якобий отмечал, что специ­ально организованные государственные советы (Boards of Commissioners in Lunacy) во второй половине XIX века полностью реформировали прежде «ужасающую органи­зацию английской и шотландской психиатрии». Подобным же образом автор оценивал деятельность психиатрических инспекторов в Голландии, которые «создали деятельную психиатрическую помощь, не увеличивая психиатрический бюджет».

Весьма существенным для организации психиатричес­кой помощи в стране, по мнению Н.Н. Баженова [4], являлось создание центрального органа управления со специалистами-психиатрами во главе в рамках Министе­рства внутренних дел или Министерства здравоохране­ния. Такой центр в России был образован лишь после революции.

Советом врачебных коллегий в 1918 г. было принято решение об организации центральной психиатрической комиссии, которая тогда же была переименована в пси­хиатрическую секцию Народного комиссариата здраво­охранения. Ее обязанностью было руководство психиат­рическими учреждениями в стране. В состав секции входили П.П. Кащенко, И.И. Захаров, ЛА. Прозо­ров и А.В. Рахманов. Аналогичные секции были созда­ны в аппаратах губернских медико-санитарных отделов. Центральная комиссия по охране невропсихического здоровья трудящихся была учреждена при Наркомздраве 3 октября 1923 г.

С 1919 по 1925 гг. Наркомздравом было проведено три Всероссийских совещания по вопросам психиатрии и неврологии, где были рассмотрены вопросы создания ра­йонных психиатрических организаций, больничного управления, взаимоотношения с профсоюзными органи­зациями; школьной психиатрии, лечения и призрения умственно и морально дефективных детей; превращения психиатрического лечебного заведения в своеобразно ко­нструированное общежитие, создания местных попечительств о душевнобольных, создания невропсихиатрических диспансеров как новой формы лечебно-профилакти­ческой помощи душевнобольным, организации психиат­рической помощи сельскому населению и населению больших городов; вопросы невропсихиатрического про­свещения.

 

Принципы организации и развития психиатрической помощи. Структура управления

По мнению многих исследователей, двумя главными заботами современной медицины, и психиатрии в том числе, являются основанная на доказательствах практика (Evidence Based Practice) и непрерывное улучшение ка­чества (Continuous Quality Improvement). Организации должны быть способны к изменению и улучшению среды в ходе знакомства с нуждами и ожиданиями пациентов. Непрерывное улучшение качества помощи является инструментом управления, который наряду с бригадным подходом повышает уровень организации. Без заботы о клинических стандартах службы психического здоровья не могут повышать качество практики. Потребность в организациях, накапливающих пациентов, должна быть основана на доказательствах. Лишь тогда эта потреб­ность становится фактором, обусловливающим професси­ональный рост [46].

Оригинальные подходы к организации психиатричес­кой помощи, свойственные России на протяжении 80 лет, созвучны с признаваемыми в настоящее время экспертами ВОЗ универсальными для большинства со­временных стран независимо от степени их экономичес­кого развития. Если сопоставить, например, данные ВОЗ о существующих в настоящее время на Западе ти­пах служб психического здоровья с данными о существующих типах служб в России, то можно построить следу­ющие аналогии (таблица).

По мнению S. Pathare [94], потенциальная польза или потенциальные недостатки служб психического здоровья определяются организационными предпосылками, включающими в себя человеческие ресурсы, клинические резуль­таты, приемлемость, доступность и финансовую стоимость.

Величину потребности в существующих видах по­мощи автор определяет как обратно пропорциональ­ную их стоимости. Наименьшей является стоимость самопомощи. Больших затрат требуют организация неофициальной общинной помощи и организация служб психического здоровья в структуре первичной медицинской помощи. Еще более затратными явля­ются официальные общинные службы психического здоровья и психиатрические службы в общих госпи­талях. Наиболее дорогими оказываются услуги в условиях длительного пребывания в психиатрическом госпитале и услуги специалистов.

Автор рекомендует поиск оптимальных сочетаний служб психического здоровья, их интеграцию в служ­бы общественного здравоохранения, создание фор­мальных и неформальных общинных служб, сокраще­ние или ограничение деятельности психиатрических госпиталей. К основным принципам организации служб психического здоровья, по мнению автора, от­носятся обеспечение всесторонней и доступной помощи, а также ее координация, преемственность, эффек­тивность, беспристрастность и справедливость.

К основным показателям интеграции психиатрии в службы общественного здравоохранения, как считает S. Pathare, принадлежат: постоянный психиатрический тренинг персонала первичной медицинской помощи, дос­таточное число профессионалов в области психического здоровья за счет достижения адекватной численности об­ученного персонала в системе первичной медицинской помощи, адекватная супервизия и поддержка персонала первичной медицинской помощи, обеспечение населения адекватной инфраструктурой психического здоровья и адекватными лекарственными средствами.

Другими показателями, положительно характери­зующими развитие службы, по мнению автора, явля­ются повышение доступности психиатрической помо­щи за счет уменьшения стигматизации пациентов и увеличения кадровых ресурсов, достижение полной интеграции психиатрических и соматических служб, актуализация потребности в участии персонала тех и других служб в существующих программах здоровья и социальных программах. Интеграция психиатрии в систему первичной медицинской помощи, как считает S. Pathare, более адекватна для развивающихся стран.

Трудности на пути создания служб психического здоровья, базирующихся в общине, сводятся к труд­ностям их финансового обеспечения, необходимости активной поддержки семей пациентов и недостаточ­ной активности неправительственных организаций.

Наконец, сокращение деятельности психиатричес­ких госпиталей автор считает возможным в условиях управляемости (стадийности) и возможности плани­рования процесса деинституционализации, возмож­ности создания альтернативных служб, базирующих­ся в общине, строгого соблюдения учредителями обязательств, данных перед создаваемыми альтернатив­ными службами, возможности сокращения психиат­рических коек даже при ограниченных ресурсах.

 

Типы служб психического здоровья

Таблица

Западная психиатрия

Российская психиатрия

Службы психического здоровья, интегрированные в систему общественного здравоохранения

Амбулаторные психиатрические клиники при центрах первичного медицинского обслуживания

Психиатрические кабинеты в поликлиниках центральных районных больниц. Психотерапевтические кабинеты и кабинеты социально-психологической по­мощи в поликлиниках

Службы психического здоровья в общих госпиталях

Врач-психиатр на 1000 коек, соматопсихиатрические, психотерапевтические и кризисные отделения многопрофильных стационаров

Службы психического здоровья, базирующиеся в общине

"Формальные"

Психоневрологические диспансеры, диспансерные отделения психиатриче­ских больниц

"Неформальные"

Клубы пациентов и их семей

Институциональные службы психического здоровья

Специалисты и психиатрические госпитали

Стационары на дому, полустационары, общежития, психиатрические больницы

 

По признанию ВОЗ [118], необходимо соблюдать следующие основные принципы организации служб психиатрической помощи.

Защита прав человека. Необходимо уважать не­зависимость больного и его право принимать реше­ния. При выборе методов лечения предпочтение сле­дует отдавать методам, наименее ограничивающим свободу больного.

Доступность. Службы психиатрической помощи должны располагаться по месту жительства. Отсу­тствие таких служб, особенно в сельских районах, препятствует получению психиатрической помощи.

Всесторонность. Службы психиатрической помощи должны предоставлять все формы помощи и проводить все программы в соответствии с потребностями населе­ния.

Согласованность и непрерывность. Чтобы отве­чать потребностям больных в социальной, психологи­ческой и медицинской помощи, работа разных служб должна быть согласованной.

Действенность. Методы работы служб психиат­рической помощи должны быть научно обоснованы.

Равноправие. Помощь должна предоставляться в соответствии с потребностями больных. Страдающие психическими расстройствами люди уязвимы и сами обычно за помощью не обращаются.

Экономическая эффективность. Развивая службы психиатрической помощи и распределяя сре­дства, необходимо принимать во внимание данные об экономической эффективности.

На протяжении десятилетий в составе управлений лечебно-профилактической или специализированной помощи Минздрава СССР и Минздрава РСФСР почти постоянно находились отделы психоневрологи­ческой помощи.

Деятельность соответствующего подразделения Минздрава России определялась выполнением ком­плекса мер, направленных на обеспечение доступности и качества специализированной медицинской помощи, снижения заболеваемости, инвалидности и смертности населения. К этому комплексу мер относилось следую­щее. Разработка проектов законодательных актов, включая законы Российской Федерации, постановле­ния Правительства, межведомственные и ведомствен­ные приказы и решения коллегии Министерства. Кон­троль реализации законов и директивных документов по оказанию психиатрической помощи. Разработка стратегии и тактики развития психиатрической помощи во взаимодействии с другими органами исполнитель­ной власти Российской Федерации, администрацией и органами   управления   здравоохранением   субъектов

Российской Федерации, профессиональными ассоциа­циями и другими общественными объединениями. Разработка федеральных и отраслевых целевых про­грамм и обеспечение контроля их реализации. Анализ показателей, характеризующих состояние здоровья на­селения и качество психиатрической помощи; проведе­ние рабочих совещаний, семинаров и научно-практи­ческих конференций. Организация международного сотрудничества в области психиатрии. Развитие сети и деятельности федеральных и межрегиональных специ­ализированных медицинских центров. Участие в пла­нировании деятельности профильных научно-исследо­вательских учреждений. Рассмотрение обращений граждан, государственных и общественных организа­ций, средств массовой информации.

Отдел психоневрологической помощи участвовал в разработке моделей организации психиатрической помо­щи, координации работы по лицензированию психиатри­ческих учреждений, предложений по финансированию сети психиатрических учреждений, оценке целей и задач деятельности создаваемых лечебно-профилактических учреждений федерального подчинения, формировании программ обучения и повышении квалификации меди­цинских и иных работников, участвующих в оказании психиатрической помощи, разработке образовательных стандартов по подготовке специалистов, формировании и планировании заказов на научные исследования.

Институт главных психиатров России изначально развивался исходя из нужд местного звена психиат­рической службы. С 1 февраля 1936 г. Постановле­нием Совнаркома РСФСР были установлены штат­ные должности краевых и областных психиатров с возложением на них обязанностей непосредственного контроля оказания психиатрической помощи.

В 1959 г. Приказом Минздрава РСФСР введе­ны должности главных внештатных психиатров авто­номных республик, краев, областей, городов. В 1988 г. Постановлением Совета Министров РСФСР учреждены штатные должности главных психиатров Министерств здравоохранения РСФСР, автономных республик и органов управления здраво­охранением краев, областей, городов Москвы и Ле­нинграда.

Постановлением Правительства Российской Фе­дерации от 25.05.1994 №522 [18] была подчеркнута организационно-методическая роль главного психиат­ра органа управления здравоохранением субъекта Российской Федерации в управлении деятельностью государственных и муниципальных психиатрических учреждений.

В настоящее время обязанностью главного психиатра являются определение стратегии развития службы, техни­ческих решений по ее реализации, разработка предложе­ний по совершенствованию структуры службы, распрос­транение новых медицинских технологий и методов про­филактики, диагностики, лечения и реабилитации больных.

Главный психиатр анализирует и использует в своей работе статистическую и иную информацию о деятельности психиатрических учреждений, опреде­ляет их потребность в медицинской технике и лека­рственных препаратах, разрабатывает предложения по совершенствованию подготовки, переподготовки и аттестации специалистов, участвует в формировании программ и внедрении в практику результатов на­учных исследований.

Он имеет право давать рекомендации руководите­лям органов управления здравоохранением относи­тельно развития и совершенствования службы, при­влекать к разработке организационных вопросов спе­циалистов научно-исследовательских и лечебно-про­филактических учреждений, создавать постоянные и временные экспертные советы и рабочие группы.

В соответствии с Приказом Министерства здра­воохранения и социального развития Российской Фе­дерации от 26.11.2004 №283 [24], основными зада­чами главного внештатного психиатра-эксперта Ми­нистерства являются участие:

• в разработке стратегии развития соответствую­щей области и направления медицины и тактических решений по ее реализации с целью обеспечения со­временного уровня оказания медицинской помощи и санитарно-эпидемиологического благополучия насе­ления;

• разработке нормативно-правовых документов по профилю своей деятельности;

• организации внедрения современных медицин­ских и организационных технологий по соответствую­щим специальностям, повышении уровня санитар­но-эпидемиологического надзора;

• организации разработки стандартов, протоколов ведения больных и внедрении их в практику работы медицинских организаций.

Главный внештатный психиатр-эксперт Министе­рства вправе:

• вносить предложения по совершенствованию организации профильного направления как в целом в Российской Федерации, так и в субъектах Россий­ской Федерации;

• по поручению Министерства принимать участие в проверке работы лечебно-профилактических учрежде­ний и клиник по соответствующему профилю и пред­ставлять свои рекомендации по совершенствованию их деятельности, а также привлекать главных психиатров органов управления здравоохранением субъектов Рос­сийской Федерации, специалистов научно-исследовате­льских и высших учебных заведений медицинского про­филя, лечебно-профилактических учреждений (с их со­гласия) к решению и разработке организационных воп­росов;

• принимать участие в заседаниях коллегии Минис­терства по вопросам организации лечебно-профилакти­ческой помощи и санитарно-эпидемиологического благо­получия населения по направлению своей деятельности.


Главный внештатный психиатр-эксперт Министе­рства обязан:

• планировать и осуществлять профилактические и противоэпидемические мероприятия с участием за­интересованных органов исполнительной власти субъ­ектов Российской Федерации, территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере за­щиты прав потребителей и благополучия человека в субъектах Российской Федерации, научно-исследо­вательских учреждений Министерства здравоохране­ния и социального развития Российской Федерации;

• участвовать в разработке программ госуда­рственных гарантий оказания бесплатной медицин­ской помощи населению и стандартов (протоколов) диагностики заболеваний, лечения и реабилитации больных;

• участвовать в разработке предложений по со­вершенствованию профильного медицинского направ­ления, на основе изучения передового опыта в облас­ти организации здравоохранения, медицинских техно­логий и методов профилактики, диагностики и лече­ния заболеваний, реабилитации больных;

• участвовать в разработке положения и програм­мы по аттестации специалистов, требований к лицен­зированию медицинской деятельности и аккредита­ции лечебно-профилактических учреждений;

• принимать участие в разработке и формирова­нии научно-исследовательских программ различного уровня (отраслевых, федеральных и др.), в рецензи­ровании (экспертизе) результатов научных исследо­ваний по вопросам диагностики, клиники, лечения и профилактики заболеваний, совершенствования дея­тельности лечебно-профилактических учреждений и территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благо­получия человека в субъектах Российской Федера­ции, а также разработке рекомендаций по внедрению этих результатов;

• осуществлять методическую и практическую по­мощь главным психиатрам органов управления здра­воохранением субъектов Российской Федерации, территориальным общественным организациям (ассо­циациям) соответствующих медицинских специаль­ностей;

• принимать участие в рецензировании нормативной правовой и методической документации, рассмотрении обращений граждан Российской Федерации по вопро­сам диагностики и лечения, организации работы лечеб­но-профилактических учреждений, формировании госу­дарственного заказа на подготовку специалистов в сис­теме непрерывной подготовки и переподготовки кадров;

• ежегодно представлять в Министерство отчеты о проделанной работе, готовить конъюнктурные обзо­ры по состоянию и развитию медицинской помощи по курируемому направлению.

Главный внештатный психиатр-эксперт Министе­рства работает по плану, утверждаемому Министе­рством. План работы на предстоящий год представ­ляется на утверждение к 20 декабря текущего года. Отчеты о проведенной за год работе представляются в сроки, установленные руководством Министерства.

Работа главного внештатного психиатра-эксперта Министерства осуществляется во взаимодействии с департаментами Министерства, Федеральными служ­бами и агентствами Министерства, профильными ин­ститутами и центрами.

Организационно-методическая и консультативная ра­бота является функцией региональных (субъектов Рос­сийской Федерации) учреждений, оказывающих психи­атрическую помощь. Этой работой руководят главный врач учреждения, его заместители и заведующий органи­зационно-методическим отделом. В их обязанности вхо­дят анализ статистических показателей, обобщение дан­ных о достижениях и недостатках в работе больниц и диспансеров, отделений и кабинетов, психиатрических бригад скорой медицинской помощи, экспертных комис­сий, издание соответствующих информационных и мето­дических материалов. В план работы учреждения входит оперативный контроль деятельности учреждений региона по обеспечению населения лекарственными препаратами и выполнению предписаний санитарно-эпидемиологичес­кой службы. Главным врачом учреждения утверждается план командировок специалистов на год и план заседаний врачебных советов, совещаний, конференций, курсов, се­минаров, лекций.

По мнению Н.Г. Незнанова с соавторами [17], по­вышение эффективности деятельности психиатричес­ких учреждений не может быть достигнуто без учета особенностей их взаимодействия с другими органами, ведомствами и учреждениями. В данном отношении между сотрудниками организационно-методического отдела авторы рекомендуют следующее распределение функций: планирование, организация и контроль ка­чества оказания психиатрической помощи населению; взаимодействие с государственными органами власти и управления и средствами массовой информации; взаи­модействие с правоохранительными органами и воен­ными комиссариатами; взаимодействие с социальными службами.

Учреждение оказывает помощь курируемым учрежде­ниям в вопросах использования современных методов про­филактики,  диагностики  и  лечения  психических рас­стройств, организует повышение квалификации специалис­тов, обобщает и распространяет лучший опыт работы учреждений.

В данном отношении следует отметить, что в Италии в целях выравнивания результатов функционирования учреждений и специалистов применяются разработанные European Psychiatric Care Assessment Team инструменты сравнительного исследования эффективности психиатри­ческих служб внутри регионов страны. Данные о причи­нах возникновения дисбаланса между имеющимися ре­сурсами и возможностями соответствующих психиатри­ческих служб используются для коррекции их деятель­ности [86]. В Германии правовое регулирование деятель­ности психиатрических служб осуществляется в землях, в каждой из которых действует собственный закон о пра­вовой защите и помощи психически больным. Практи­ческая ответственность за реализацию соответствующего блока вопросов закреплена за земельными министерства­ми здравоохранения, имеющими соответствующие под­разделения (в них заняты 2—3 сотрудника). В Минис­терстве здравоохранения ФРГ также существует про­фильный отдел по психиатрии.

По данным ВОЗ [118], все существующие службы психического здоровья имеют достоинства и недостатки. Ключевые результаты планирования и управления эти­ми службами во многих странах определяются их опти­мальным сочетанием с уровнем их обеспечения, достав­ки и интеграции с особым обращением внимания на раз­нообразие потребностей лиц, страдающих психическими расстройствами. В подобном сочетании каждое направ­ление службы, в том числе в системе первичной помощи или в психиатрическом госпитале, является важным и играет роль необходимого дополнения по отношению к другому направлению. Ключевыми принципами органи­зации службы психического здоровья ВОЗ считает со­здание ее доступности, всестороннего характера, воз­можности координации и продолжительности помощи.

 

Участие профессиональных и непрофессиональных организаций в развитии психиатрической помощи

Организация психиатрической помощи в России всегда предполагала сотрудничество учреждений органов управления здравоохранением с профессио­нальными психиатрическими обществами.

В 1861 г. в стране одним из первых в мире было учреждено Общество психиатров во главе с И.М. Балинским. Общество активно участвовало в разработке вопросов организации психиатрической помощи. В 1887 г. по его инициативе был проведен Первый съезд отечественных психиатров, на котором, в частности, было намечено создание специальных психиатрических амбу­латорий. Деятельность Московского, Казанского и Ки­евского обществ неврологов и психиатров, Русского сою­за неврологов и психиатров, Всесоюзного научного об­щества психиатров, Российского общества психиатров и других профессиональных обществ в стране представляет в отношении организации психиатрической помощи зна­чительный практический интерес.

Идея создания психиатрических диспансеров, на­пример, относится к 1914 г. и принадлежит одной из ко­миссий Общества русских врачей памяти Н.И. Пирогова.

На 12-м Российском съезде психиатров 1995 г. было намечено повышение роли Российского общес­тва психиатров в определении приоритетных направ­лений развития психиатрической науки и практики и в осуществлении реформы психиатрической помощи и выполнении региональных программ по ее осуще­ствлению.

Правлению общества было поручено организовать работу по подготовке предложений для соверше­нствования законодательства в области охраны пси­хического здоровья, психиатрической и наркологичес­кой помощи и их возможно более широкое обсуждение.

На 13-м Российском съезде психиатров, состояв­шемся в 2000 г., было отмечено, что восстановлению психического здоровья, интеграции пациентов в об­щество, их социальной и трудовой реабилитации в стране препятствуют следующие обстоятельства. Укоренившиеся стереотипы общественного сознания — негативное или неадекватное отношение к психи­ческим расстройствам, психически больным лицам и самой психиатрии (стигматизация, отторжение, пре­небрежение, дискриминация). Плохое материальное состояние психиатрической службы, недостаточная интеграция психиатрических учреждений в общеме­дицинские службы. Отсутствие эффективной госуда­рственной системы социальной реабилитации, защи­ты и поддержки психически больных, неразвитость общественных институтов помощи больным и их ро­дственникам. Слабая заинтересованность и отсу­тствие координации между различными министе­рствами и ведомствами в решении наиболее актуаль­ных психосоциальных проблем. Недостатки в системе подготовки врачей-психиатров, врачей общего профи­ля, психологов, социальных работников, медицинских сестер, участвующих в оказании психиатрической по­мощи.

Положительной оценки в плане участия в органи­зации психиатрической помощи в стране заслуживает деятельность Независимой психиатрической ассоциа­ции. Ею реализуется образовательная программа «Восполнение пробелов отечественной психиатрии», проводится юридический семинар по вопросам оказа­ния психиатрической помощи, в 2003 г. начато прове­дение мониторинга правового положения пациентов в психиатрических стационарах.

В данном отношении следует отметить существу­ющий опыт работы профессиональных обществ в ряде зарубежных стран.

В Соединенном Королевстве Королевское общес­тво психиатров длительно осуществляет ведущую роль в развитии службы, непрерывном обучении и профессиональном саморегулировании. Кроме того, потребность в профессиональной помощи в области психического здоровья «частично активируется» со стороны Continual Professional Development in Psychiatry в ходе ежегодной оценки частнопрактику­ющих клиницистов.

В Испании целью деятельности неправительствен­ных профессиональных организаций, помимо отраже­ния общественного мнения, являются сотрудничество со СМИ, участие в создании служб психического здоровья, особенно там, где их недостаточно, органи­зация специального обучения, установление связей между общественными и частными службами, осуще­ствление обзоров и оценок деятельности различного рода неправительственных организаций [75].

В Румынии Национальная ассоциация психичес­кого здоровья взаимодействует с другими профессио­нальными неправительственными ассоциациями по вопросам выявления нужд потребителей помощи, их семей и групп повышенного риска [116].

В Германии существует общественная организация Aktion Psychisch Kranke, зарегистрированная как объ­единение за реформу в обеспечении психически боль­ных. Организация считает себя ответственной за про­фессиональное представительство интересов психичес­ки больных сограждан в плане решения вопросов фе­деральной политики и общественного развития. Ее первоочередной задачей является содействие повыше­нию качества структур помощи пациентам. Ею реали­зованы и реализуются такие проекты, как: дополнения к ориентированному на личность образованию в облас­ти амбулаторного психиатрического обеспечения (2000—2002 гг.); концепция, развитие и апробация интегрированных систем документации для различных областей психиатрической помощи в регионе (2000—2002 гг.); инвентаризация реабилитации пси­хически больных в ФРГ (2000—2003 гг.). Бюджет организации складывается из средств, выделяемых фе­деральным министерством здравоохранения и, в мень­шей мере, из членских взносов. Членство в организа­ции может быть приобретено всеми, кто принимает ее политические и административные цели. Ее правление находится в Бонне (Aktion Psychisch Kranke, 2000).

В Австрии с 1980 г. действует неправительственная организация «Общество попечительства и защиты прав пациентов» (Verein fur Sachwalterschaft und Patientenanwaltschaft), созданная и финансируемая по инициативе Федерального министерства юстиции и осу­ществляющая следующие задачи:

• оказание разнообразной и безвозмездной соци­альной помощи пациентам психиатрических клиник, включая представительство и отстаивание их прав и интересов, консультационные услуги, посредничество в отношениях между пациентами и врачами, пациен­тами и властями и др.;

• осуществление квалифицированной экспертной помощи окружным судам при рассмотрении дел, свя­занных с помещением и лечением лиц в психиатри­ческих больницах;

• консультирование работников медицинских учреждений.

Организация имеет отделения по всей Австрии, ежегодно участвует приблизительно в 15 тыс. судеб­ных заседаниях и дает более 4 тыс. консультаций. Ее активная деятельность оказывает положительное вли­яние на совершенствование законодательной базы в области прав лиц с психиатрическим диагнозом, функционирование соответствующих медицинских учреждений. Деятельность организации способствует сокращению случаев применения принудительных мер в отношении психиатрических пациентов. Кроме того, по защите прав и интересов последних в стране специализируется ряд других подобных организаций, в том числе Pro Mente Infirmis.

В течение 6 лет осуществляет свою деятельность Российское общество родственников больных, куда входит более 400 членов, проживающих более чем в половине регионов страны.

По свидетельству ВОЗ [6], в последние 30 лет потребители психиатрической помощи все активнее отстаивают свою позицию относительно характера предлагаемых им услуг. К самым решительным тре­бованиям с их стороны относятся: право на самоопределение; необходимость информации о лечении; необ­ходимость услуг, способствующих активному участию потребителей в жизни общины; прекращение стигма­тизации и дискриминации; улучшение законов и отно­шений в обществе для устранения препятствий на пути интеграции в общину; необходимость альтерна­тивных служб, руководство которыми потребители будут осуществлять сами; расширение законных прав и укрепление законной элиты существующих прав; прекращение практики длительного содержания лю­дей в крупных учреждениях.

На международных и национальных психиатричес­ких форумах в последние годы лицам с диагнозом пси­хическое расстройство все чаще предоставляется воз­можность высказаться во время обсуждения политики и практики охраны психического здоровья. Эти выступле­ния, наряду с выступлениями членов семей лиц, страда­ющих тяжелыми психическими расстройствами, и вы­ступлениями политиков, лидеров общественных движе­ний, правозащитников и др. показывают, что указанные лица по своим идеям, желаниям и амбициям не отлича­ются от обычных людей. Они хотят достойного места в жизни, адекватных доходов, возможностей для образо­вания, профессиональной подготовки, значимой работы.

Специалисты стран Восточной Европы, участвую­щие в оказании психиатрической помощи, в настоя­щее время нуждаются в расширении помощи со сто­роны благотворительных и общественных междуна­родных организаций. Особенно это относится к орга­низации прохождения психиатрами, психологами и социальными работниками стажировок за рубежом.

Наконец, Всемирная психиатрическая ассоциация (WPA) является одной из самых больших международ­ных профессиональных медицинских организаций. В 1998 г. в нее входили 110 членов — психиатрических обществ из 80 стран с числом психиатров более 150 тыс. Цели WPA — содействие психическому здоровью, поддержка программ профилактики и лечения психичес­ких расстройств. Для достижения этих целей WPA раз­рабатывает образовательные программы, организует международные конференции и оказывает содействие международному сотрудничеству психиатров. Формулирование общих заявлений, позиций и руководящих на­правлений — одна из основных ее функций, которая осуществляется в сотрудничестве с другими правительственными и неправительственными организациями [104]. Одной из основных сторон своей деятельности WPA считает принятие мер, направленных на создание у правительств стран-участниц понимания необходимости проведения адекватной на национальном уровне политики в области охраны психического здоровья (Н. Walton, 1999).

 

Стандартизация, оценка и управление качеством психиатрической помощи

В настоящее время в России под качеством меди­цинской помощи понимают совокупность ее характерис­тик, удовлетворяющая потребности граждан в эффек­тивном предупреждении и лечении заболеваний, повы­шении качества жизни и увеличении ее продолжитель­ности.

К системам оценки качества организационных процессов относятся: лицензирование, аккредитация, самооценка, ведомственный и вневедомственный контроль [10].

Цель лицензирования или разрешения на осуще­ствление определенных видов деятельности и услуг — определение адекватности заявляемых функций и видов деятельности учреждений и отдельных лиц уровню их ресурсного обеспечения. К ресурсному об­еспечению относятся персонал, материально-техни­ческое оснащение и финансирование.

Цель аккредитации — определение соответствия установленным стандартам организационных и техно­логических процессов в учреждении, оказание помо­щи учреждению в улучшении его деятельности. На этом базируется система страхования качества в ра­боте, например, American Joint Commission on the Accreditation of Health Care Organization.

Самооценка — процесс пересмотра собственных дос­тижений, возможностей дальнейшего улучшения своей де­ятельности и установление связи между желаемым резуль­татом и тем, что делается. Методология самооценки может быть использована для определения контрольного списка критериев качества. Эти критерии учитывают различные условия: среду проживания, административное устройство, процессы оказания помощи и др. ВОЗ публикует перечни (глоссарии) такого рода критериев для различных видов обслуживания и специальных программ психиатрической помощи [38].

Ведомственный контроль качества помощи осуще­ствляется через экспертную оценку помощи, в кото­рой участвуют должностные лица, клинико-экспер­тные комиссии и главные специалисты.

Вневедомственный контроль качества помощи проводится страховыми организациями, территори­альными фондами ОМС, лицензионными комиссия­ми, страхователями, фондом социального страхова­ния, профессиональными медицинскими ассоциация­ми, обществами защиты прав потребителей и группой штатных и внештатных экспертов.

Современные авторы склонны более высоко оцени­вать качество помощи в случаях интеграции в процессе лечения фармакологических и психологических факто­ров [39]. Потребители помощи и финансисты продол­жают ожидать предоставления помощи высокого качес­тва без существенного повышения ее оплаты или стра­ховых взносов, что является причиной появления новых концепций качества помощи [43]. Данные, которые подвергаются оценке, главным образом состоят из запи­сей в дневниках персонала [44] или складываются из материалов специальных опросов по идентификации, например, «помощи и поддержки» [97], «сотрудничес­тва и связи между терапевтом и пациентом» (G. Seeger et al., 1996), «качества сестринской помощи» [79], «об­щей удовлетворенности жизнью в общей популяции» [105], «атмосферы», «качества лечения», «автономии пациента» [76] и др.

К индикаторам качества медицинской помощи отно­сят числовые показатели, используемые для ее оценки, косвенно отражающие качество ее основных показате­лей. Например, конкретные результаты реализации подпрограммы «Психические расстройства» в составе федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального характера на 2007—2011 годы» отражены в таблице индикаторов, отражающей динамику целевых показателей. Учитывая, что стационарное лечение при оказании психиатричес­кой помощи является более затратным в экономическом отношении, по сравнению с амбулаторным лечением, лечением в дневном стационаре, на дому и др., в пере­чень таких показателей были включены: сокращение числа пациентов, получающих стационарную психиатри­ческую помощь, сокращение средней продолжительнос­ти лечения пациента в стационаре и сокращение числа повторных госпитализаций в психиатрический стацио­нар. Достижению этих показателей будет способство­вать увеличение числа пациентов, охваченных бригад­ными формами оказания психиатрической помощи (включающей психосоциальную терапию и психосоци­альную реабилитацию), которые доказали свою эффек­тивность в ряде регионов страны.

Особое внимание при оценке качества психиатричес­кой помощи начиная с периода 1930-х годов и особенно активно — в 1960-е годы (всего к настоящему времени библиография по данному вопросу насчитывает около 100 тыс. наименований) уделяется оценке качества жиз­ни пациента, которое, как принято считать, хотя и явля­ется субъективной концепцией, включающей индивиду­альные оценки удовольствия и благополучия, должно достигаться в ходе всестороннего лечения и реабилита­ции.

Разнообразие соответствующих оценочных шкал об­условлено тем, что они модифицируются в порядке адап­тации к характеристикам исследуемой популяции и систе­мы здравоохранения, диагнозу, полу, возрасту, образова­нию, занятости, «устроенности в жизни» [40]. Ряд иссле­дователей сообщает о лучшем качестве жизни у пациентов, проживающих в семье, общине [41], в дневном стационаре [60, 87,102] или в приютах [95] по сравнению с пациен­тами, длительно находящимися в психиатрической больни­це. Несмотря на тяжесть заболевания, собственная оценка качества жизни, т.е. степени удовлетворенности ею паци­ентами, бывает довольно высокой независимо от возраста, дохода и др.

По мнению ряда авторов, на чувство удовлетворен­ности жизнью большее внимание оказывает собствен­ный взгляд на заболевание или его концепция. Удовлет­воренность пациента с тяжелым психическим расстро­йством сокращенной по времени деятельностью, здо­ровьем, контактами с семьей и друзьями находится в более тесной связи с его положительной оценкой со­бственного благополучия. Мужчины выше оценивают собственное благополучие и здоровье, чем женщины. В целом, хотя уровень благополучия с возрастом не по­вышается, удовлетворенность определенными сферами жизни сохраняется независимо от пола. Группы пациен­тов с диагнозом психоз оценивают качество жизни выше, чем другие группы пациентов или чем контроль­ные группы [42, 52].

По данным проведенного анализа [56], взгляды больных шизофренией на их качество жизни не являют­ся ни безумными, ни бессвязными, но, напротив, даже у «острых» пациентов — осмысленными, понятными и разумными, поскольку они отражают специфические ас­пекты характера «шизофренической» жизни. У больных шизофренией отмечается тесная связь между субъек­тивно переживаемым качеством жизни и неклинически­ми характеристиками, в то время как, по данным тех же авторов, взаимосвязь между объективными условиями жизни и субъективно переживаемым ее качеством ока­зывается нечеткой [63, 99]. Исходя из этого, при объ­ективной оценке качества жизни психиатрических паци­ентов, кроме субъективно хорошего самоощущения, считается необходимым учитывать также их повседнев­ную активность, социальную роль и оценки окружаю­щих их лиц [70].

По данным В.В. Кошелева с соавторами [12], ко­торые исследовали отношение непсихотических паци­ентов к организации работы одного из психиатричес­ких стационаров г. Москвы, использование предло­жений пациентов увеличить спектр используемых персоналом лечебно-диагностических методик спосо­бствует повышению качества лечебного процесса.

К аспектам удовлетворенности качеством жизни, не зависящим от качества помощи, относятся паттер­ны возраста, пола, дохода, семейного положения, за­нятости, отцовства, проживания в семье, частоты контактов с родственниками. По данным некоторых исследований [33, 34], только первый из указанных паттернов оказывает значимое влияние на качество жизни.

По данным Е.С. Акимкиной с соавторами [2], важ­ным для выявления факторов, влияющих на удовлетво­рение потребностей и планирование психосоциальной работы с пациентами, является изучение нужд пациен­тов. У пациентов психиатрического стационара авторы отмечают наибольшую неудовлетворенность в сфере со­циальных контактов и социальной поддержки, а также в сфере информации о психическом заболевании, сущес­твующей системе льгот и комплексных программ психо­социальной реабилитации во внебольничных условиях.

Не менее важным, по оценке Т.А. Солохиной с со­авторами [26], является качество взаимоотношений врач—пациент с точки зрения самих пациентов по та­ким критериям, как вежливость, отсутствие нетерпели­вости, холодности, напряжения в отношениях. Авторы указывают также на возможность несоответствия ожи­даний пациентов относительно профессионального (ро­левого) поведения врача. В большей мере это относит­ся к недостаточному предоставлению и разъяснению информации о болезни пациента, ее лечении, а также использованию непонятных медицинских терминов, незаинтересованности в выяснении семейных проблем, непризнанию роли пациентов и их родственников в ка­честве активных партнеров в лечении, поспешности консультации.

А.И. Вялков с соавторами [8] считают целесообраз­ным включение той или иной технологии помощи в стандарт. Это, как считают авторы, освобождает врача от трудоемкого поиска доказательств эффективности и безопасности данной технологии. При наличии стандар­тов объемов помощи появляется возможность снизить число «лишних» вмешательств за счет исключения не­эффективных и регулирования процесса применения до­рогостоящих технологий. Дискуссии о необходимости и возможности стандартизации в медицине по существу сводятся к обсуждению вопроса о жесткости стандартов и обязательности их выполнения. По данным проведен­ного авторами анализа мировой практики стандартиза­ции, системы-классификаторы пациентов (диагности­ческие группы в США и медико-экономические стан­дарты в России) имеют ограниченное применение. Сос­тавление классификаторов на основе согласованного экспертного мнения также уже не считается оптималь­ным. В настоящее время в мире получило развитие ка­чественно новое направление в стандартизации помощи — разработка клинических руководств и протоколов ведения пациентов.

Принципами создания клинических руководств явля­ются: максимальное вовлечение всех заинтересованных сторон (практикующих врачей, средних медицинских работников, пациентов, менеджеров); переход от экспер­тного решения к медицине, основанной на доказат­ельствах; включение медицинских вмешательств в руко­водства с учетом экономической целесообразности их применения.

По мнению П.А Воробьева [7], стандарты должны быть встроены в систему управления или обеспечения ка­чества медицинской помощи.

Первый тип документов, существующий в настоя­щее время в России, — это национальные стандарты, или протоколы ведения больных.

Второй тип документов — стандарты выполнения тех или иных медицинских технологий (услуг).

Третий тип — стандарты медицинской помощи, которые позволяют планировать расходы, в том числе дополнительные, но на определенные цели. Врачи могут выписывать больше или меньше лекарств, чем заложено в стандартах, но они должны это аргумен­тировать.

Автор отмечает, что в каждой стране существуют собственные подходы к технологии стандартов. При разработке отечественных стандартов учитывался опыт Германии, Англии, Голландии, США, Канады, Франции и др.

Клиническое руководство предоставляет профессио­налам удобный случай демонстрировать и развивать луч­шее содержание практики, относя качество в центр всей клинической деятельности. Оно также обеспечивает их необходимым инструментом оценки работы с использо­ванием имеющихся в распоряжении доказательств и под­держивает стратегию ежедневного улучшения работы [67]. Хотя традиционные показатели «хороших служб», например уровень регоспитализации, все еще преоблада­ют в планировании служб, общинная психиатрия изменя­ет практику оценки организации помощи. Например, возможность у инвалидов вследствие психических рас­стройств жить нормальной жизнью в общине достигается переходом помощи от модели болезни к модели функци­ональной неспособности [100]. Для обеспечения качества помощи необходимо иметь основообразующие стандар­ты: критерии посещения учреждения, создания мест для проживания, работы и дневного времяпрепровождения [106]. В число клинических критериев измерения рутин­ных возможностей учреждения предлагается включать краткость, простоту, уместность, приемлемость, дости­жимость, ценность [108].

Основой систем стандартизации в здравоохране­нии, по мнению авторов, должны стать Протоколы ве­дения пациентов. Протокол содержит обязательные и рекомендуемые требования к профилактике, диагнос­тике, лечению и реабилитации. Каждый Протокол на­чинается с модели пациента, которая представляет со­бой совокупность клинических или ситуационных ха­рактеристик, определяющих дальнейшую тактику вра­ча. Кроме наименования заболевания, синдрома или клинической ситуации в структуру модели включены стадии, фазы и осложнения, профиль и функциональ­ное назначение отделения и/или медицинского учреж­дения. Для каждой модели определяется перечень обя­зательных и простых медицинских услуг, диагности­ческих и лечебных, которые необходимо выполнять при обращении пациента с определенным заболевани­ем (синдромом) или в определенной клинической ситу­ации (госпитализация и др.).

Кроме диагностических и лечебных услуг Протоко­лы включают в себя обеспечение лекарственными сре­дствами как входящими, так и не входящими в Пере­чень жизненно необходимых и важнейших лекарствен­ных средств. Наряду с указанием фармакотерапевтических групп Протокол содержит формулярные статьи о применяемых при определенном заболевании (синдро­ме) лекарственных средствах, схемах, а также особен­ностях их назначения и применения. Сборник форму­лярных статей, включенных в протоколы, представляет собой формуляр. Список лекарственных средств, во­шедших в формуляр, называется формулярным спис­ком. Протокол включает также: условия оказания помо­щи; требования к режиму труда, отдыха, лечения или реабилитации; требования к уходу за пациентом и вспо­могательным процедурам; требования к диетическим назначениям и ограничениям; форму информированного согласия пациента при выполнении Протокола и допол­нительную информацию для пациента и членов его семьи; правила изменения требований при выполнении Протокола и порядок исключения пациента из Прото­кола; возможные исходы для данной модели, с учетом каждого этапа диагностики и лечения, временных пара­метров достижения исхода и характеристики исхода; стоимостные характеристики Протокола; графическое, схематическое и табличное представление Протокола.

На основании обязательных требований должны также создаваться нормативные документы, регламен­тирующие лицензирование и аккредитацию медицин­ских учреждений и квалификацию медицинского персо­нала. Такой подход позволяет снизить необоснованные расходы и повысить качество медицинской помощи.

Под оценкой технологии (technology assessment) Т.Х. Тульчинский и Е.Ф. Варавикова [27] понимают процесс определения вклада любой формы медицин­ского обслуживания в улучшение состояния здоровья индивида и общества. К технологии относятся не толь­ко медицинский прибор или комбинация услуг, но так­же форма организации и управления медицинскими службами. Авторы считают, что оценка технологии стала важным компонентом медицинского обеспече­ния. Она включает в себя рациональный анализ безо­пасности, эффективности, соотношения затрат и ре­зультатов адекватного применения новых методов и подходов.

Осознанное качество относится к основным этичес­ким принципам в медицине. Предпосылкой ресурсного обеспечения качества помощи и дополнительного его кон­троля является стандартизация диагностических и тера­певтических процессов. Обеспечение качества является управляемым процессом. Для обеспечения данного про­цесса требуется использование методов непрерывного контроля качества. Дефициты в лечебном процессе дол­жны быть установлены при сравнении с имеющимися в распоряжении руководствами по лечению. Основанная на доказательствах психиатрия должна стать краеугольным камнем медицинского качества и одним из основных на­правлений, внедренных в клиническую практику [59]. К проблеме качества помощи В. Saraceno [103] относит приоритет потребностей пациента, но не потребностей среды. Так же, как более 100 лет назад П. Якобий [28], автор обращает внимание на то, что системы помощи, в которых преобладает озабоченность охранными мерами, как правило, в целом худшего качества, чем те, в которых преобладает понимание пациента. Когда социальные организации крайне вертикальны, они скорее обеспечива­ют контроль, чем «включение» пациента. Обычно под этими социальными организациями понимаются большие учреждения. Однако с другой стороны, как считает ав­тор, когда социальные организации явно горизонтальны или «диффузны», например при «дикой частной системе без контроля качества», получают распространение без­домность и заброшенность психически больных. Когда же социальные организации адресуются к потребностям пациента, его правам, необходимость в «исключении» па­циента уменьшается.

Для оценки качества структуры и процесса помо­щи в психиатрическом госпитале исследуются клини­ческие и социальные исходы, а также удовлетворен­ность потребителя службой. Более высокое качество помощи имеет место в случаях получения пациентами стандартной помощи, а не помощи, ориентированной на их интенсивное (с установкой на раннюю выписку) ведение [36]. Для оценки качества помощи могут ис­пользоваться не только основанные на доказат­ельствах стандарты помощи, но и результаты их об­суждения в согласительных группах потребителей и оказывающих помощь профессионалов [53]. С 1997 г. во французских госпиталях введена книга приема заявлений от пациентов с использованием опросников, предоставляющих возможность свобод­ного выражения при выписке из госпиталя. Особен­ностью этого инструмента является то, что он не включает вопросы, которые бы содержали выраже­ния удовлетворения предоставленными услугами [111]. Проведенное G. Thornicroft [112] изучение мнения потребителей о службах психического здо­ровья показало, что большинство из них считает не­возможным улучшение работы служб без распреде­ления пациентов в общинах, целью которого является удовлетворение их базовых потребностей, например потребностей в жилье.

В настоящее время проблема управления качес­твом медицинской помощи в России решается, во-первых, через издание приказов, нормативов, ме­тодических рекомендаций и осуществление внутриве­домственного контроля без влияния качества помощи на оплату труда; во-вторых, через адекватный выбор и соблюдение определенных технологий, критериями которых являются адекватность, доступность, резуль­тативность помощи и удовлетворенность ею со сторо­ны пациента [16].

Большинство специалистов считает, что качество ме­дицинской помощи можно оценивать по ряду специально разработанных критериев, включаемьгх в стандарты, в том числе по результатам анализа эффективности ис­пользования ресурсов и анализа альтернативных вариан­тов организации помощи. Т.В. Богатова с соавторами [5] полагают, что медико-экономические стандарты должны быть по каждой нозологической форме. Они должны от­ражать не желаемый, а экономически возможный для го­сударства при реальном финансировании здравоохране­ния уровень оказания медицинской помощи с тем, чтобы легальные цены служили ограничителем для цен теневого рынка.

A. Donabedian (1990 г.) главным для обеспечения качества медицинской помощи считает совершенствова­ние структуры, процесса и результата (триада Донабедиана). А.П. Голубева [10] выделяет три основные действующие в настоящее время в здравоохранении мо­дели управления качеством: профессиональную, бю­рократическую и индустриальную.

Профессиональная модель в качестве единствен­ного гаранта качества помощи предполагает высокий квалификационный уровень врача. Администрация лечебного учреждения не несет ответственности за последствия лечения. Она лишь призвана создавать врачу необходимые условия для работы. Оценка ка­чества медицинской помощи проводится с помощью профессиональной экспертизы.

Бюрократическая модель, напротив, базируется на иерархическом методе управления. В ней широко ис­пользуется аудиторский принцип, когда на законода­тельном уровне от каждого лечебно-профилактичес­кого учреждения требуются сертификат и лицензия государственного образца. Вышестоящими учрежде­ниями организуются регулярные проверки медицин­ской деятельности с применением статистического анализа. Показателями качества служат оптимальное достижение результата, медицинская обоснованность, соответствие стандартам, низкие значения показате­лей летальности, частоты осложнений, повторной гос­питализации и др.

Индустриальная модель предусматривает исполь­зование адаптированной к условиям здравоохранения модели непрерывного повышения качества.

Организации психиатрической помощи в России бо­лее свойственна бюрократическая модель. В ходе реали­зации Закона о психиатрической помощи в целях повы­шения качества помощи за период с 1994 по 2004 гг. Минздравом России изданы 53 приказа и 34 письма, в том числе по следующим вопросам. Реорганизация сети учреждений. Утверждение штатных нормативов для учреждений, оказывающих психиатрическую помощь. Утверждение правил устройства, эксплуатации и охра­ны труда персонала психиатрических больниц. Органи­зация и проектирование психиатрических стационаров и внебольничных учреждений. Финансирование психиат­рической помощи и оплата труда психологов. Подготов­ка и взаимодействие специалистов, участвующих в ока­зании психиатрической помощи. Допуск специалистов и персонала к участию в оказании психиатрической помо­щи. Психотерапевтическая помощь. Скорая психиатри­ческая помощь. Специализированная помощь лицам с кризисными состояниями и суицидальным поведением. Реорганизация лечебно-производственных (трудовых) мастерских и предупреждение травматизма среди заня­тых в них пациентов. Психологическая и психиатричес­кая помощь в чрезвычайных ситуациях. Взаимодействие органов управления здравоохранением и органов внут­ренних дел по предупреждению общественно опасных действий психически больных лиц. Физическое стесне­ние при оказании психиатрической помощи. Доброволь­ность при оказании психиатрической помощи. Комисси­онное рассмотрение жалоб граждан по оказанию психи­атрической помощи. Преемственность в организации принудительного лечения. Вопросы установления лич­ности граждан при оказании психиатрической помощи.

Многие исследователи считают недостаточно раз­работанными критерии управления качеством оказания психиатрической помощи. Это находит свое подтвер­ждение в отсутствии теории управления качеством, а также в том, что разнообразие эмпирических подходов используется главным образом для констатации широ­кой бреши между достижимым и достигнутым качес­твом результата [72]. Разработке критериев гаранти­рованного качества помощи в госпитале Benito Menni (Испания), например, предшествовала подготовитель­ная работа, которая продолжалась 25 лет. Лишь к 1999 г., с учетом данных литературы и по результатам серии проведенных экспериментов специально создан­ным советом были разработаны организационная схе­ма и направления работы, стратегия и задачи програм­мы, этапы ее реализации, необходимые ресурсы и инструменты обратной связи [30].

Бесспорной для обеспечения или страхования ка­чества результата психиатрической помощи в настоя­щее время признается польза технологических дости­жений [31]. Инструментарий страхования качества в области психического здоровья рассматривается в не­скольких аспектах. Среди них: политика охраны пси­хического здоровья и организация помощи; наличие специальных программ помощи; специальные вмешат­ельства и др. [38].

Сторонники смешанной профессиональной и индус­триальной модели управления качеством главным среди основных инструментов управления называют психиатри­ческое образование, формирующее у специалистов пра­вильное суждение о предмете и правильное к нему отно­шение. Вторым по значимости инструментом является постоянное улучшение качества помощи в психиатричес­ких службах, предусматривающее создание более демок­ратической атмосферы, более широкое участие пациента в процессе оказания помощи, более активную бригадную работу и постоянное повышение стандартов помощи [49]. S. Priebe [97] на примере общинной психиатрии показывает, что улучшение качества службы психическо­го здоровья является не только техническим вопросом и вопросом регулирования. Оно может также быть исполь­зовано для более фундаментального подхода к обеспече­нию доверия у персонала и овладению техникой управле­ния качеством.

При описании бюрократической модели управления качеством указывается, в частности, на то, что улучшение условий пребывания пациента в закрытом психиатричес­ком стационаре (качество структуры) предполагает до­полнительное обучение врача приемного отделения (до­полнительное изменение качества процесса). Совокуп­ность этих факторов способствует обеспечению непре­рывности обслуживания пациента (улучшение качества результата).

К. Piwernetz [96] на основании обзора литературы по управлению качеством стационарного лечения шизофре­нических психозов приходит к выводу о том, что многие учреждения не способны продемонстрировать свои дос­тижения на уровне результата, придерживаясь медицин­ской модели ведения пациентов: обходы палат, конферен­ции по разбору случая, отделенческие конференции и др.

 

Мониторинг психических расстройств и данных, относящихся к контролю качества психиатрической помощи

Существующий высокий риск возникновения психических расстройств привлекает общее внимание. В настоящее время в мире психичес­кими расстройствами страдают 450 млн. чел. По крайней мере, одна из четырех семей имеет одного члена семьи с психическими расстройствами. Не су­ществует групп населения, защищенных от психичес­ких расстройств. Однако риск возникновения послед­них выше у бедняков, детей и подростков, злоупот­ребляющих женщин, безработных, лиц с низким уровнем образования, оставленных родителями, жертв насилия, мигрантов и беженцев. Эффективные вмешательства возможны почти при всех психических расстройствах. Нередко вмешательства, однако, не дают существенного улучшения симптомов или сокра­щения рецидивов и не приводят к социальному (не клиническому) выздоровлению или улучшению ка­чества жизни [103].

Ст. 10 Закона Российской Федерации «О психи­атрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании» [11] подчеркивается необходимость психи­атрической диагностики в соответствии с общеприз­нанными международными стандартами. Отсюда не­избежно возникает противоречие между многолетней отечественной клинической практикой и провозгла­шаемым МКБ-10 отказом от принятого в соматичес­кой медицине этиологического и патогенетического подхода к классификации клинических феноменов. МКБ-10 не используется также традиционная для отечественной психиатрии дифференциация между психозами и неврозами.

Следует, однако, признать, что указанный вари­ант Международной классификации психических и поведенческих расстройств не наносит ущерба воз­можностям использования в статистике и при плани­ровании развития службы критериев клинического и социального прогноза в психиатрии.

Начиная с 1940-х годов, за исключением школы Д.Е. Мелехова, в России, по существу, лишь провозглашался принцип использования для прогностических целей (по аналогии с соматической медициной таких категорий, как типы и стадии течения болезни.  В случаях шизофрении и эпилепсии внимание врачей например, обращалось в основном на клиническую форму болезни (простая, параноидная, кататоническая и др.) или на форму ее течения (непрерывная, приступообразная,   периодическая,  транзиторная и др.). Не в полной мере в целях прогноза в «психиат­рии течения» использовались возможности изучен синдромокинеза для выявления в динамике соотноше­ния продуктивных и негативных психопатологических расстройств как психотического, так и непсихотиче­ского регистров.

МКБ-10 не исключает возможность прогнозиро­вания динамики перечисленных показателей при ис­пользовании многоосевой характеристики клиничес­ких и социальных факторов (расстройство, инвалид­ность, социальные условия).

Однако на протяжении десятилетий в России про­водится мониторинг показателей болезненности, смертности, распространенности суицидов, инвалид­ности вследствие психических расстройств и почти не меняется схема статистических отчетов о деятельнос­ти психиатрических лечебно-профилактических учреждений. Указанные статистические данные ока­зываются малополезными для решения вопросов ме­дико-социальной помощи больным и инвалидам с психическими расстройствами и создания условий для развития материально-технической базы службы, об­учения и разработки функциональных обязанностей медицинского и иного персонала учреждений, анализа заявлений и предложений граждан, контроля испол­нительской дисциплины, планирования исследований.

Вместе с тем, данные диспансерного наблюдения и консультирования лиц с психическими расстройства­ми, как показывает их динамика, в суммарном выражении и в настоящее время мало отличаются от тех, что регистрировались прежде, когда диспансерному учету подлежали все случаи диагностики психических расстройств. Это обстоятельство указывает на воз­можность сопоставления существующей и прежней баз данных для проведения лонгитудинальных клинико-эпидемиологических исследований. Ценность этих исследований будет зависеть от того, насколько пол­но и последовательно по результатам лечения будет изучен участковым психиатром каждый случай пси­хического расстройства по названным трем осям.

Такого рода исследованиям может способствовать использование образовательной программы Всемир­ной психиатрической ассоциации по МКБ-10, кото­рая содержит: концептуальную и историческую базу; интервью с пациентом; разделы информации; оценку симптома или психиатрического статуса; инструменты дополнительной оценки; стандартизованную многоосевую формулировку; идеографическую или персонифицированную формулировку (которая включает в себя рассмотрение культурных рамок); вероятност­ный диагноз для лечения и прогноза; организацию клинической карты. Программа имеет целью обеспе­чение международной коммуникации по клиническим паттернам и терапевтическим подходам, а также идеографическим формулировкам с обращением вни­мания на уникальность каждого пациента [88]. Практика использования МКБ-10 в разных странах свидетельствует в пользу многоосевого диагностиче­ского подхода. Если в начале 1990-х годов психиатрами в Германии выражалось скептическое отноше­ние к «псевдоточной диагностике» по ICD-10 и DSM-IV [47, 58], то начиная с 1996 г. многие из них стали признавать, что клиническая картина пси­хических расстройств по критериям данных класси­фикаций может быть представлена точнее и надеж­нее, особенно в области соматоформных расстройств, в психодинамической диагностике, многоосевой диагностике невротических и личностных расстройств [48, 57, 84, 107]. Поиски в области разработки на­циональной классификации в Китае гармонируют с таковыми в международных классификациях и под­держивают нозологический подход. Последний до­статочно успешен в такой «огромной и гетерогенной стране», характеризующейся наличием в ней много­образных культур [77]. Следует также отметить, что национальные версии МКБ-10 были приняты США, Кубой, Японией [83, 92]. Большинство современных авторов сходится во мнении о том, что увеличение числа многоосевых классификаций отражает стремле­ние к тщательности и всесторонности, поиску баланса между культурными различиями и универсальными стандартами [35, 66, 69].

В отличие от зарубежной практики, где статистика для частнопрактикующих врачей носит утилитарный и узконаправленный учрежденческий характер [74], отечественная статистика, хотя и ограничивается сравнительно небольшим кругом данных о распространенности, главным образом, тяжелых психиче­ских расстройств, однако охватывает популяцию лиц, страдающих этими расстройствами, в масштабе реги­онов и страны. Трудоемкие и дорогостоящие эпиде­миологические исследования проводятся в стране редко и не охватывают все существующие психиче­ские расстройства. Вместе с тем, данные ряда иссле­дований, проводившихся в прошлом в России, под­тверждают современные данные, полученные в дру­гих странах, как индустриально развитых, так и раз­вивающихся, о широкой распространенности психиче­ских расстройств, описанных в МКБ-10 и DSM-IV: 15—20% взрослого и 21% детского населения США [37] и Объединенных Арабских Эмиратов [29], 25% населения стран Африки [89], 30% населения [80], 26—31,5% населения (D. Goldberg, P. Huxley, 1998 г.) и 33% пациентов общих больниц в Германии (V. Arold, 1999 г.). На эти показатели существенное влияние оказывает распространенность депрессивных расстройств: 15% общей популяции — в Европе [78], 16,5% работающих американцев [109], а также расстройств личности: 5—10% насе­ления США [90].

По данным ВОЗ (2004 г.) [119], в Европе на до­лю психических расстройств приходится около 20% всех случаев заболеваний. Чаще психических рас­стройств в странах Европы регистрируются только сердечно-сосудистые заболевания. В десятку веду­щих причин преждевременной, смерти в Европе вхо­дят самоубийства. В совокупном ущербе от болезней на их долю приходится 2%. Среди мужчин частота самоубийств гораздо выше, чем среди женщин — в возрасте 15—35 лет самоубийства — вторая по ча­стоте причина смерти (на первом месте — автоката­строфы). Наибольшая в мире частота самоубийств у мужчин регистрируется в европейских странах: Литве (80,7 на 100 тыс. населения в год), России (69,3) и Белоруссии (60,3) [15].

В последние годы во многих странах, в том числе в России, больше внимания уделяется изучению вли­яния культурных факторов на распространенность психических расстройств. Традиционная эпидемиоло­гия, как известно, фокусируется на описании данных о возникновении и распространенности психических проявлений в различных регионах и популяциях, в то время как культурный подход к эпидемиологическим исследованиям включает оценку контекста значения болезненного поведения и др. По мнению В. Sowa [110] и R.D. Alarcon [32], культурная эпидемиология требует специально обученного персонала и специ­альных инструментов, в связи с чем автор считает це­лесообразным интегрировать подходы традиционной и культурной эпидемиологии.

В рамках Европейского исследования управления качеством 15 консульских служб девяти европейских стран в 1995 г. приняли участие в 96 интенсивных се­минарах-тренингах и с начала 1996 г. проводили реги­страцию своих данных о помощи. Разработанная ба­зисная документация была признана пригодной для практики и чувствительной к изменениям в кооперации между специальными медицинскими дисциплинами. В ходе осуществления проекта, однако, отмечались не­ясности относительно практических перемен. С одной стороны, сохранялся дефицит квалификации врачей, а с другой, требовалось согласование концепции управ­ления качеством в структуре учреждения [65].

В данном отношении в Соединенном Королевстве проектирование служб для лиц с проблемами психиче­ского здоровья рассматривается как большое достиже­ние начатого 30 лет назад движения деинституционализации. С закрытием психиатрических госпиталей на­чалось развитие специализированных служб, базирую­щихся в общине, системы управления помощью, мони­торинга качества и исходов, а также тренинга профес­сионалов и персонала (N. Bouras, 1999 г.).

Признавая остающимися в силе принципы клини­ческой практики, ведущие свое начало от Гиппократа, психиатры в Ирландии отмечают, что эти принципы не обращены к сложностям современной практики и что возрастающая действенность помощи обусловле­на деятельностью полипрофессиональных бригад, об­еспечивающих доступность и полезность этой помо­щи. Разработанная в госпитале Ордена св.Иоанна Крестителя в Дублине инновационная система ис­пользует современные технологии для непрерывного улучшения качества и навыков, снижающего уровень смертности и обеспечивающего лучшее планирование, спецификацию и прогнозирование [51].

В Италии контроль деятельности полипрофессио­нальных бригад осуществляется ежегодно по клини­ческим, социальным и экономическим критериям в ходе осуществления Optimal Treatment Project [54].

Во Франции в Centre de la Gabrielle в течение го­да на каждого ребенка с умственной отсталостью со­бирается информация о терапии, образовании и педа­гогике. Эта информация имеет целью усовершенство­вание службы и обоснование стоимости услуг [61].

В Канаде описательные тесты и реальные связи взрослых пациентов с тяжелыми психическими расстрой­ствами, проживающих в общине, подвергаются статисти­ческому анализу. Подчеркивается положительное влия­ние роста доверия пациентов к Ecole de readaptation на качество их психосоциальной реабилитации [62].

В Венгрии инструменты оценки Optimal Treatment Program, которая определяет концепцию националь­ной общинной психиатрии, служат основой для изу­чения экономической эффективности и регулярного контроля качества. Разрабатывается новый протокол клиник общинных амбулаторных пациентов [64].

В Швейцарии разрабатывается система оценки качества в психиатрии, которая способна, по мнению авторов, стать успешным инструментом в повседнев­ной практике. Программа содержит базу данных о пациентах, относящихся к демографии, социуму и профессии, диагнозу, медикаментозному и психосо­циальному лечению. Имеющиеся в распоряжении ав­торов альтернативы в системе шкал диагностики де­лают данный инструмент гибким и пригодным для ис­пользования в различных областях практики [82].

В Норвегии длящиеся катамнестические наблюде­ния выписанных из госпиталей пациентов считаются неоценимым инструментом контроля качества прово­димого лечения. При этом в каждом случае учитыва­ются клинический статус, текущее психосоциальное функционирование, качество жизни и удовлетворен­ность лечением [101].

МКБ-10 не исключает возможности учета возра­ста пациентов в период манифестации психических расстройств, различий в продолжительности сущест­вования расстройств, уровня полученного образова­ния, профессии, степени инвалидизации, фактической трудовой занятости и тем самым предполагает воз­можность устанавливать клинико-прогностические корреляции при целенаправленном построении стати­стических таблиц в отчетных формах.

Отечественная медицинская статистика, к сожале­нию, лишь в слабой мере ориентирована на оценку качества результата или эффективности программ, связанных с реализацией тех или иных директивных документов.

В настоящее время необходимо, не боясь увеличе­ния объема статистической работы, вводить в дейст­вующие учетные и отчетные формы сведения, связан­ные с реализацией Закона о психиатрической помо­щи. Наряду с цифровым отчетом региональные орга­ны управления здравоохранением должны получать от руководителей психиатрических служб поясни­тельную записку к нему с предложениями по испол­нению тех или иных установленных Законом норм, а также по изменению и дополнению действующего законодательства, включая уголовное, гражданское, трудовое, о военной службе и др.

В первую очередь это относится к правам граждан на обеспечение их всеми современными видами лече­ния (в том числе теми, что используются в общемедицинской практике), получение психиатрической помо­щи в условиях, соответствующих действующим сани­тарно-гигиеническим требованиям, а также обеспече­ние помощью адвоката, законного представителя или иного лица в порядке, установленном Законом. В предложениях должны также найти отражение реа­лизация прав граждан на выполнение профессиональ­ной деятельности и деятельности, связанной с источ­ником повышенной опасности.

Особую важность для анализа данных о толерант­ности населения к психиатрической службе представ­ляет цифровой отчет об оказании психиатрической помощи с согласия или без согласия гражданина и его законного представителя.

Данные об обеспечении граждан теми или иными видами психиатрической помощи и социальной защи­ты должны занять ведущее место в статистической отчетности. В этом отношении особенно не разрабо­танными являются вопросы психопрофилактической работы, социально-бытовой помощи и содействия в трудоустройстве лицам с психическими расстройства­ми. Требуют специальной разработки вопросы конт­роля юридической помощи, социально-бытового устройства инвалидов и престарелых, обучения инва­лидов и несовершеннолетних.

В статистические отчеты необходимо вносить све­дения о контроле качества психиатрической помощи, включая материально-техническое состояние всех ви­дов учреждений, их обеспеченность кадрами, органи­зацию подготовки кадров, участвующих в оказании внебольничной и стационарной психиатрической по­мощи. При этом в первую очередь следует иметь в виду работников, осуществляющих общеобразова­тельное и профессиональное обучение несовершенно­летних, трудовую терапию, обучение новым профес­сиям и трудоустройство больных и инвалидов.

В настоящее время для России крайне необходи­мо, чтобы статистические отчеты отражали использу­емые в регионе методы экономического стимулирова­ния работодателей, предоставляющих рабочие места для инвалидов вследствие психических расстройств. В условиях значительного снижения качества жизни больных и инвалидов особую важность приобретает мониторинг данных об организации и строительстве общежитий для лиц, утративших социальные связи, о привлечении государственных и иных организаций к осуществлению мер по социальной поддержке лиц, страдающих психическими расстройствами, включая участие в финансировании деятельности психиатриче­ских учреждений.

Необходимо, чтобы в статистических отчетах на­шли отражение вопросы сертификации и лицензиро­вания деятельности лиц и учреждений, оказывающих психиатрическую помощь, повышения квалификации специалистов, медицинского и иного персонала.

В целях совершенствования практики взаимодейст­вия органов и учреждений здравоохранения с судами требуется мониторинг случаев рассмотрения судом во­просов психиатрического освидетельствования, госпи­тализации в психиатрический стационар и выписки из него, помещения в психоневрологическое учреждение для социального обучения, в том числе с участием в решении перечисленных вопросов органов опеки и по­печительства. Должен учитываться характер взаимо­действия медицинских работников и сотрудников ми­лиции в решении вопросов госпитализации пациентов.

В статистической отчетности особое место должно принадлежать разделам работы психиатрических ста­ционаров по обеспечению прав находящихся в них па­циентов и выполнению администрацией и медицин­ским персоналом предусмотренных законом обяза­тельств. Кроме того, должен проводиться статисти­ческий анализ мер контроля деятельности психиатри­ческих и психоневрологических учреждений, осуще­ствляемого федеральными органами исполнительной власти и органами исполнительной власти субъектов Российской Федерации. В пояснительной записке к статистическому отчету целесообразно представлять результаты анализа случаев обжалования действий работников, ущемляющих права и законные интересы граждан при оказании им психиатрической помощи, в том числе в судебном порядке.

Отражение в статистической документации сведе­ний о выполнении региональных целевых программ развития психиатрической помощи затруднено тем, что эти сведения, будучи привязаны к определенной территории, не всегда могут быть унифицированы. Данные сведения поэтому целесообразно включать в пояснительные записки к статистическому отчету.

По мере накопления данных о проектировании, строительстве и оснащении новых учреждений, на­копления необходимого числа психологов, психотера­певтов, социальных работников и других специали­стов, т.е. ресурсов, отражающих выход отечественной психиатрии на качественно иной уровень деятельно­сти, следует планировать существенное изменение подходов к проведению статистических и эпидемио­логических исследований.

В настоящее время действия по созданию или со­вершенствованию того или иного направления или раздела психиатрической службы могут быть пред­ставлены в виде следующей схемы.

В первую очередь, необходимы статистическое обоснование новых штатных нормативов, разработка функциональных обязанностей, тарификация оплаты труда работников, разработка программ их непрерыв­ного обучения, разработка требований к аттестацион­ной категории, вопросы аккредитации и лицензирова­ния. Следующий этап — разработка вопросов взаи­модействия специалистов в новых условиях их функ­ционирования. Наконец, для контроля качества и эф­фективности деятельности новой или измененной структуры службы требуется дальнейшая разработка адекватной статистической отчетности.

 

Разработка и реализация федеральных целевых программ развития психиатрической помощи

В целях реализации Закона Российской Федера­ции о психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании постановлением Правитель­ства Российской Федерации была утверждена ФЦП «Неотложные меры по совершенствованию психиат­рической помощи (1995—1997 годы)» [19]. Мини­стерству финансов Российской Федерации было по­ручено предусмотреть средства для реализации дан­ной программы при разработке проектов федераль­ных бюджетов на указанный период, а органам ис­полнительной власти субъектов Российской Федера­ции было рекомендовано разработать и обеспечить финансирование соответствующих региональных це­левых программ на указанный период.

В задачи программы входили: повышение эффек­тивности и доступности психиатрической помощи; со­вершенствование форм психиатрической помощи, в том числе детям и лицам пожилого возраста; совер­шенствование подготовки психиатров и других специ­алистов для работы в психиатрических учреждениях; разработка новой концепции проектирования и строи­тельства психиатрических учреждений с учетом раз­ных контингентов пациентов; повышение уровня оснащения психиатрических учреждений; развитие и реорганизация судебно-психиатрической службы с учетом проведения судебно-правовой реформы.

Перечисленные задачи в основном были выполне­ны. Прежде всего исходя из выделенных для шести типов регионов страны медико-географических харак­теристик была разработана новая концепция проекти­рования и строительства сети учреждений и подразде­лений, оказывающих психиатрическую и психотера­певтическую помощь. Другим важным аспектом реа­лизации программы стала разработка законопроекта о судебно-экспертной деятельности. Была разработана нормативная правовая база для организации новых для страны факультетов клинической психологии в составе образовательных медицинских учреждений. В ряде субъектов Российской Федерации проведена работа по совершенствованию психиатрической помощи ли­цам различных возрастных категорий, наметилась определенная тенденция к улучшению качества оказы­ваемой психиатрической помощи.

Последующий период характеризовался влиянием новых психологических факторов, негативно воздей­ствовавших на психическое здоровье в стране, что привело к росту показателей учтенной распространен­ности психических расстройств. Увеличились показа­тели заболеваемости по всем группам психических расстройств. В последние годы отмечаются высокие темпы роста показателей инвалидности населения вследствие психических заболеваний. Увеличивается число психических расстройств, обусловленных чрез­вычайными ситуациями, общественно опасными дей­ствиями, террористическими актами.

В соответствии с распоряжениями Правительства от 06.02.2003 №145-Р и от 11.12.2006 №1706-р разработана и Постановлением Правительства Рос­сийской Федерации от 10.05.2007 №280 утвержде­на и в настоящее время реализуется подпрограмма «Психические расстройства» в составе федеральной целевой программы «Предупреждение и борьба с за­болеваниями социального характера на 2007—2011 годы» [20]. Одной из задач подпрог­раммы является увеличение числа пациентов, охва­ченных бригадными формами оказания психиатричес­кой помощи (включающей в себя психосоциальную терапию и психосоциальную реабилитацию).

По мнению экспертов ВОЗ [119], высокое каче­ство реализации программы является решающим для обеспечения ее эффективности. Точности исполнения программных мероприятий могут способствовать ка­чество составления документации программы, длите­льный тренинг ее провайдеров и супервизия ее испол­нения. Исследователи, врачи и политики должны своевременно принимать во внимание существующие недостатки в процессах проверки и регистрации ис­полнения программных мероприятий. Исполнение программы должно проводиться с использованием обратной связи через мониторинг исполнения и оцен­ку контролируемых результатов и социальных пока­зателей. Оценка долговременных последствий позво­лит сделать более убедительными сообщения о влия­нии реализации программных мероприятий на качест­во оказания помощи. Практика реализации программ в области психического здоровья показывает, что их эффективность зависит от длительности их проведе­ния и объема привлечения местных ресурсов.

Программы охраны психического здоровья дол­жны быть ориентированы на популяцию и охватывать различные области. Сюда включаются акции по обес­печению «здорового жизненного старта» через служ­бы поддержки юных пациентов, ранних форм вмеша­тельств в школе, проведению «семейно-дружеской политики» на производстве, обеспечению роста пер­сонала, ресурсов и тренинга в службах здоровья.

Соответственно, для отечественных психиатров представляет интерес опыт зарубежных коллег по подготовке и реализации подобного рода программ.

К разделам национальной программы борьбы с детской преступностью в Испании, включающим ока­зание психиатрической помощи, относятся: оценка се­мейной психопатологии и семейных отношений наря­ду с оценкой процесса развития ребенка (диагноз); определение приоритетов в терапии семьи (предпоч­тителен подход через родителей) или терапии ребенка (лечение); координация детских служб (социальных, здоровья и защиты); информация о доставке услуг; кооперация в целях и реализации созданных процес­сов; участие в достижении результатов и ответствен­ность за них (вмешательство); повышение квалифи­кации родителей с определением профилей риска при обеспечении ухода за детьми на разных стадиях раз­вития. Программа отражена в руководствах и учебни­ках, обеспечивает процесс вмешательства со стороны служб психического здоровья при выявлении право­нарушений, обеспечивает обучение профессионалов по клиническим, социальным и правовым вопросам, связанным с детской преступностью, учреждает ре­гистр случаев для уведомления специальных служб. [45]

Итальянские службы психического здоровья за 20 лет развития «без организационных рамок и гомо­генных техник на национальной территории» были глубоко изменены после опубликования целевых про­ектов 1994—1996 и 1998—2000 гг. На культурной, профессиональной, организационной и технической основе были решены вопросы влияния на поведение и профессиональную тождественность исполнителей, особенно психиатров. В качестве наиболее важных были разработаны: дефиниция однородных мини­мальных уровней помощи; индивидуализация вмеша­тельства при решении проблем тяжелых пациентов. Были проведены: стандартизация процедур; анализ нагрузок в работе; оценка служб и реализация уров­ней и структуры, процесса и деятельности. Введены специальные техники менеджмента и планирование целей и переговоров о бюджете. Исходя из анализа влияния перечисленных элементов на культуру и ре­гиональную психиатрическую практику было обраще­но особое внимание на организацию дальнейшей ра­боты по достижению поставленных целей, включая ведение пациентов с серьезными психическими рас­стройствами, организацию психотерапии в обще­ственных службах, процедуру оценки качества помо­щи в регионе [55].

Важность последней из перечисленных задач под­тверждается высказыванием группы исследователей из Египта: «Теоретически оценка качества и модель структуры, процесса и результата наводят на мысль о важности для результата соответствующей структуры здравоохранения и процесса». По утверждению авто­ров, программы, имеющие значение для локальных систем, используются более успешно, чем программы, пренебрегающие реальностью [81].

При поддержке федерального правительства Ca­nadian Mental Health Association осуществляет реали­зацию национальных программ по оздоровлению с использованием инструмента партнерства потребите­лей и семей с другими членами общины. В рамках программ решаются вопросы психосоциальной реаби­литации, реального трудоустройства, получения высшего образования [93].

National Mental Health Association (NMHA) в США осуществляет национальную образовательную программу по созданию основанной на общине помо­щи лицам с серьезными психическими расстройства­ми. В данной программе представлены несколько мо­делей использования служб, ранжированных от групп самопомощи до мероприятий по обеспечению жильем и от простых форм занятости до всестороннего обслу­живания. Программа состоит из трех больших разде­лов: «народное образование», «защита» и «ответст­венные службы». По разделу «народное образова­ние» обучаются политические, деловые и граждан­ские лидеры, в том числе по вопросам эффективности системы служб психического здоровья, базирующих­ся в общине, и вопросам достижения выздоровления лиц с серьезными психическими расстройствами. По разделу «защита» ведется образование по вопросам содействия обеспечению высокого качества облуживания через распространение информации о моделях служб. По разделу «ответственные службы» ведется программа создания коалиции по приведению полити­ческой воли к финансированию интегрированных и общеобразовательных служб для лиц с серьезными психическими расстройствами. NMHA оказывает техническую помощь местным общинам в плане про­ведения ими самооценки и идентификации пробелов в работе, а также проводит работу с местными коали­циями в целях привлечения местных правительств к деятельности по восполнению этих пробелов [120].

 

Отраслевые программы

Как уже было отмечено, использованию в России современных методов лечения и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами, в значи­тельной мере препятствует неудовлетворительное со­стояние материально-технической базы учреждений. Многие психиатрические учреждения расположены в бывших зданиях монастырей, тюрем и разного рода иных «приспособленных» зданиях. Часть учреждений не имеет необходимой системы водоснабжения, кана­лизации и регулярного электроснабжения. Эпизоди­ческий текущий ремонт за счет скудных ассигнований малоэффективен.

Сохраняющаяся на протяжении десятилетий цент­рализация стационарной психиатрической помощи привела к тому, что из общего числа психиатрических больниц (296) 44,3% составляют больницы с чис­лом коек более 500, а 19% — с числом коек более 1000.

Показатель обеспеченности населения психиатри­ческими койками в стране превышает среднеевропей­ский (соответственно 11,4 и 9,3 на 10 тыс. населе­ния). Несоблюдение санитарных нормативов площа­дей палат и рекреационных помещений значительно затрудняет своевременное и эффективное использо­вание возможностей стационарного лечения. Доста­точно сказать, что установленный норматив палатной площади (7—7,5 м^) в психиатрических стационарах по разным регионам страны в среднем выполняется лишь на 30—50%.

Неудовлетворительное состояние материаль­но-технической базы учреждений в ряде субъектов Российской Федерации фактически препятствует ре­ализации двух основополагающих приказов Минздравмедпрома России: от 13.02.1995 №27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиат­рическую помощь» и от 11.04.1995 №92 «Об утвер­ждении правил «Больницы психиатрические. Прави­ла устройства, эксплуатации и охраны труда». На­пример, далеко не во всех учреждениях развернуты гериатрические, психотерапевтические, туберкулез­ные, детские, подростковые, инфекционные, лечеб­но-реабилитационные, реанимационные и лечебно-диагностические отделения. Эти обстоятельства сдерживают процесс обеспечения учреждений новы­ми для здравоохранения страны специалистами — клиническими психологами, специалистами по социа­льной работе и социальными работниками, — а так­же организацию в необходимом объеме консульта­тивной и лечебной помощи в учреждениях стоматоло­гами, фтизиатрами, терапевтами, окулистами, хирур­гами, педиатрами, гериатрами и др.

Во многих субъектах Российской Федерации от­сутствует среднесрочная или долгосрочная стратегия развития сети психиатрической службы, обеспечива­ющая использование современных принципов децент­рализации, интегрирования, преемственности и опти­мизации медицинской, психологической и социальной помощи лицам, страдающим психическими расстрой­ствами. Хотя в настоящее время в ряде субъектов Российской Федерации реализуются или разрабаты­ваются территориальные программы развития психи­атрической помощи, анализ этих программ показыва­ет недостаточное использование мер по улучшению материально-технической   базы   учреждений.   Для строительства и реконструкции учреждений исполь­зуются устаревшие проекты.

Приказом Минздрава России от 27.03.2002 №98 утверждена отраслевая программа «Реоргани­зация сети психиатрической помощи в Российской Федерации (2003—2008 годы)». Ожидаемые ре­зультаты ее реализации — корректировка по унифи­цированной методике территориальных программ не­отложных мер развития психиатрической помощи по следующим разделам:

• реорганизация сети учреждений с целью при­ближения помощи к населению;

• использование блок-модулей для нового строит­ельства и реконструкции существующих учреждений;

• рациональное использование бюджетных средств на капитальное строительство и реконструк­цию учреждений;

• повышение качества оказания психиатрической и психотерапевтической помощи путем децентрализа­ции стационарной психиатрической помощи, усиления ее амбулаторного звена и использования стационарзамещающих технологий [21].

Как полагают В.З. Кучеренко с соавторами [13], в структурном отношении стратегическое управление от­раслью представляет собой систему, которая состоит из пяти динамически связанных между собой этапов: анализа среды; выбора цели; выбора стратегии; реали­зации стратегии; контроля реализации стратегии.

Первые три этапа авторы соотносят со стратегиче­ским планированием. Реализация стратегии включает в себя этап подготовки к выполнению стратегического плана. На этапе контроля руководство управления отраслью информируется о результатах реализации стратегии. К первостепенным критериям стратегиче­ского планирования авторы относят: долгосрочную перспективу (от 5 лет), наличие четко сформулированной миссии в системе целей и задач, ориентацию на адаптацию к непрерывно изменяющимся условиям внешней среды и вероятностный характер прогнози­рования и как основу успеха — человеческий фактор, или способность и готовность выполнять план.

Представленную позицию необходимо дополнить высказыванием [94] о том, что достижение максима­льного результата реорганизации психиатрических служб определяется адекватным финансированием.

 

Региональные программы

В целях комплексного планирования на уровне субъекта Российской Федерации Н. Антипова с со­авторами [3] рекомендуют каждые 3 года или каж­дые 5 лет разрабатывать и утверждать региональную программу развития здравоохранения; разрабатывать и утверждать целевые программы; ежегодно прини­мать региональную программу государственных га­рантий обеспечения граждан бесплатной медицинской помощью; разрабатывать «по федеральной методике» и утверждать экономические и социальные нормати­вы для здравоохранения субъекта Российской Феде­рации; разрабатывать совместно с органами местного самоуправления планы участия медицинских органи­заций, находящихся в государственной собственно­сти, в реализации программ развития здравоохра­нения.

В качестве примера осуществления подобного подхода могут быть представлены разработка и реа­лизация Алтайской краевой целевой программы «Профилактика и медикаментозное обеспечение лиц с психическими расстройствами на 1998—2001 го­ды», целями которой были: обеспечение ранней диа­гностики психических расстройств; решение вопросов вторичной и третичной профилактики и реабилитации лиц, страдающих психическими расстройствами; пре­дупреждение общественно опасных действий со сто­роны психически больных лиц [9].

В соответствии с программой в 1998 — 2000 гг. в крае осуществлялось приближение психиатрической помощи к сельскому населению посредством органи­зации передвижного детского стационара и выездов бригад специалистов для оказания дневной психиат­рической помощи взрослым в отдаленных районах края. На базе центральных районных больниц работа проводилась в течение 3—4 недель психиатрами, психологами, психотерапевтами и средними медицин­скими работниками. Критериями отбора сельских районов были: отсутствие психиатра в районе, низкий показатель выявления психических расстройств и вы­сокий показатель первичной инвалидности. Всего за 3 года были проведены 602 консультации, из них в 30% случаев впервые. Лечебная помощь оказана 361 пациенту. Был сделан вывод о невозможности решения проблем психического здоровья в отдален­ных сельских районах путем выездов специалистов и начата работа по комплектации соответствующих должностей участковых психиатров, созданию меж­районных детских кабинетов, подготовке специа­листов.

В настоящее время в крае в рамках региональной целевой программы «Предупреждение и борьба с за­болеваниями социального характера (2002—2006 гг.) реализуется региональная целевая межведомственная подпрограмма «Охрана психиче­ского здоровья на 2002—2006 годы» по следующим направлениям:

• мониторинг психического здоровья;

• межведомственные мероприятия по профилак­тике основных форм психических расстройств;

• раннее выявление психических расстройств;

• развитие психогигиенического и психопрофилак­тического направлений в структуре психиатрической помощи;

• обеспечение доступности психиатрической по­мощи для всех категорий населения;

• повышение уровня адаптации детей и под­ростков;

• улучшение психического здоровья призывников;

• снижение распространенности суицидального поведения;

• развитие социальной и трудовой реабилитации лиц с психическими расстройствами;

• повышением информированности населения по вопросам психического здоровья;

• оценка экономической эффективности програм­мных мероприятий для каждого ведомства — учас­тника программы, включая органы управления обра­зованием, здравоохранением, социальной защиты, органы внутренних дел и исполнения наказаний, сре­дства массовой информации, комитеты физической культуры и спорта, культуре и туризму, по делам мо­лодежи.

Первый этап реализации программы — организа­ция координационного совета по ее реализации и раз­работка межведомственных мероприятий; разработка показателей эффективности программных мероприя­тий; организация системы мониторинга психического здоровья; повышение уровня знаний населения в об­ласти психического здоровья.

Второй этап — реализация всего комплекса про­граммных мероприятий с динамической оценкой их эффективности.

Третий этап — оценка социальной эффективнос­ти реализации программы.

В Свердловской области разработана и успешно реализуется региональная стратегическая программа «Психическое здоровье», направленная на стабили­зацию и последующее улучшение психического здо­ровья населения. В рамках ее реализации в период с 2000 по 2003 гг. осуществлены мероприятия по по­вышению доступности и качества медикаментозной и социальной помощи, оптимизации кадрового потен­циала психиатрической службы, внедрению ресур­сосберегающих технологий в процесс оказания помо­щи, совершенствованию финансового обеспечения за счет увеличения объема бюджетного финансирования. В основу оценки эффективности реализации програм­мы положено сравнение основных показателей психи­ческого здоровья за два периода — до начала и в пе­риод реализации программы: заболеваемости психи­ческими расстройствами, включая непсихотические, и показателей смертности и инвалидности, распростра­ненности самоубийств и общественно опасных дейст­вий. Установлено, что в муниципальных образовани­ях, где организован прием психиатра в поликлинике, выше показатель зарегистрированных психических расстройств, но при этом ниже показатели смертно­сти, инвалидности, общественно опасных действий и завершенных суицидов. Указанные различия в мень­шей мере выражены в муниципальных образованиях по признаку наличия или отсутствия психиатрических коек [14].

В Томской области разработана и реализуется про­грамма «Развитие психиатрической службы области (2003—2008 годы)», в рамках которой осуществля­ется структурная и функциональная реорганизация службы с полипрофессиональным подходом к оказа­нию психиатрической помощи на всех ее этапах и уси­лением внебольничного звена. Внедряются психосоци­альная терапия и психосоциальная реабилитация по направлениям: детская психиатрия, психотерапия, геронтопсихиатрия, патология речи, суицидология и др. [1].

Расширение в регионах страны практики исполь­зования программно-целевого метода развития психи­атрической помощи в значительной мере обусловлено тем бедственным положением, в котором оказались психиатрические учреждения в 1990-е годы. Например, по данным администрации, в 1999 г. фактиче­ское финансирование учреждений, оказывающих пси­хиатрическую помощь, в долях по статьям областного бюджета составляло по статьям: «оплата труда» — от 63,3 до 77,6%; «медицинские расходы» — от 0,73 до 26,3%; «мягкий инвентарь» — от 0 до 11,8%; «продукты питания» — от 7,4 до 34%; «приобретение мебели» — 0%; «оплата коммуналь­ных услуг» — от 40,1 до 65%; «текущий ремонт зданий» — от 0 до 33,2%; «капитальный ремонт» — от 5,2 до 18,8%.

В Амурской области и многих других регионах процент общего финансирования по отношению к предыдущему году при прогрессирующем его сниже­нии в течение ряда лет составлял от 50 до 80. В тот же период, по представленным из 31 региона данным, в абсолютном выражении в рублях в сутки средние размеры затрат колебались, однако, в широких пре­делах и составляли, например, на питание одного па­циента от 8,4 до 31 руб., на медикаменты — от 7 до 38 руб.

В 1999 и 2000 гг. укрепление материально-техни­ческой базы учреждений, оказывающих психиатриче­скую и психотерапевтическую помощь, по сообщени­ям органов исполнительной власти, проводилось только в 63 из 89 субъектов Российской Федерации. Это выражалось в том числе в новом строительстве психиатрических больниц, психоневрологических дис­пансеров, стационарных и внебольничных подразде­лений (16 регионов); интеграции психиатрических и психотерапевтических кабинетов и стационарных от­делений в общую сеть здравоохранения, преимущест­венно ЦРБ (15 регионов); организации дневных ста­ционаров (11 регионов); организации подразделений для работы с лицами со склонностью к суицидально­му поведению (7 регионов); реконструкции учрежде­ний (7 регионов); подборе адекватных помещений для психоневрологических диспансеров, лечебно-тру­довых мастерских, реабилитационных центров (5 ре­гионов); организации общежитий для лиц, утратив­ших социальные связи (3 региона); организации но­вого психотерапевтического центра или психотерапев­тического кабинета (2 региона).

В ограниченных объемах реструктуризация учреж­дений происходила в регионах в виде создания: дет­ских психиатрических и психотерапевтических отделе­ний, психоневрологических диспансеров со стациона­рами и центров психического здоровья (13 регионов); отделений для пожилых пациентов (5 регионов); пси­хотерапевтических и психосоматических отделений (5 регионов); отделений судебно-психиатрической экспертизы (4 региона); туберкулезных отделений (3 ре­гиона); диагностических лабораторий (3 региона); от­делений для принудительного лечения (2 региона); реанимационного отделения (1 регион); кабинета для ле­чения больных эпилепсией (1 регион); врачебной бри­гады скорой психиатрической помощи (1 регион).

В настоящее время разработка или реализация ре­гиональных целевых программ развития психиатриче­ской помощи проводятся в 75 субъектах Российской Федерации.

 

Список литературы

1. Агарков А.П., Кублинская М.М. Психическое здоровье и организация психиатрической помощи населению Томской области // Второй национальный конгресс по социальной пси­хиатрии «Социальные преобразования и психическое здо­ровье». — М., 2006. — С. 4.

2. Акимкина Е.С., Солохина Т.А., Рытик Э.Г., Жуков К.Н. Потребности больных шизофренией как основа соверше­нствования качества психиатрической помощи // Там же. — С. 5.

3. Антипова Н., Барышев С., Гребешкова Л. и др. Основные на­правления совершенствования системы управления здравоохранением // Совершенствование управления системой здравоохранения в Рос­сийской Федерации. — М.: ТЕИС, 2001. — С. 146—149.

4. Баженов Н.Н. Проект законодательства о душевноболь­ных и объяснительная записка к нему. — М., 1911. — С. 188.

5. Богатова Т.В., Потапчик Е.Г., Чернец В.А., Чирикова А.Е., Шилова Л.С, Шишкин С.В. Бесплатное здравоохране­ние: реальность и перспективы. — М.: ООО «Пробел-2000», 2002. — 216 с.

6. ВОЗ. Доклад о состоянии здоровья в мире, 2001 г.: Пси­хическое здоровье: новое понимание, новая надежда. — М.: ООО Изд-во «Весь Мир», 2001. — 215 с.

7. Воробьев П.А. Стандартизация в медицине: в русле ре­форм // Ремедиум. — 2007. — №6. — С. 14—16.

8. Вялков А.И., Кучеренко В.З., Авксентьева М.В. Стандарти­зация в здравоохранении // Управление здравоохранением: Учебник / Под ред. В.З. Кучеренко. — М.: ТЕИС, 2001. — С. 383—405.

9. Голдобина О.А., Трешутин В.А. Система охраны психи­ческого здоровья и повышения эффективности психиатрической службы / Под ред. В.Я. Семке. Н.Ф. Герасименко. — Ново­сибирск: Наука, 2005. — 260 с.

10. Голубева А.П. Управление качеством медицинской по­мощи // Управление здравоохранением: Учебник / Под ред. В.З. Кучеренко. — М: ТЕИС, 2001. — С. 340—382.

11. Закон Российской Федерации от 2 июля 1992 г. №3185-1 «О психиатрической помощи и гарантиях прав граж­дан при ее оказании».

12. Кошелев В.В., Собчик Е.Ю. Удовлетворенность пациен­та оказанной медицинской помощью / / Материалы XIV съезда психиатров России. — М., 2005. — С. 61.

13. Кучеренко В., Голубева А., Салахутдинова С. Результа­ты деятельности проекта по компоненту «Обучение в сфере управления и экономики здравоохранения» // Совершенствова­ние управления системой здравоохранения в Российской Феде­рации. — М.: ТЕИС, 2001. — С. 336—353.

14. Леонтьев И.Л. Научное обоснование основных направ­лений совершенствования региональной службы психического здоровья (на примере Свердловской области): Автореф. дисс. на соискание ученой степени д.м.н. — М., 2004. — 45 с.

15. Мак-Дайд Д., Торникрофт Г. Реферат: Психиатричес­кая помощь, часть I. Основные вопросы организации психиатри­ческой помощи в Европе. — ВОЗ: Европейская обсерватория по системам и политике здравоохранения, 2005. — 18 с.

16. Накатис Я.А. Управление качеством выполнения диагности­ческой и лечебной помощи в многопрофильном медицинском учреж­дении / / Современные методы управления и финансовый менеджмент учреждения здравоохранения / Под ред. Я.А. Накати-са, Ф.Н. Кадырова. — М: ГРАНТЪ, 2001. — С. 134—142.

17. Незнанов Н.Г., Кочорова Л.В., Вишняков НИ., Борцов А.В. Организационная эволюция системы психиатрической помощи. - СПб., 2006. — 472 с.

18. Постановление Правительства Российской Федерации от 25.05.1994 №522 «О мерах по обеспечению психиатричес­кой помощью и социальной защите лиц, страдающих психичес­кими расстройствами».

19. Постановление Правительства Российской Федерации от 20.04.1995 №383 «О федеральной целевой программе «Не­отложные меры по совершенствованию психиатрической помощи (1995—1997 гг.)».

20. Постановление Правительства Российской Федерации от 10.05.2007 №280 «О федеральной целевой программе «Предупреждение и борьба с заболеваниями социального харак­тера на 2007—2011 годы».

21. Приказ Минздрава России от 27.03.2002 №98 «Об от­раслевой программе «Реорганизация сети психиатрической по­мощи в Российской Федерации (2003—2008 годы)».

22. Приказ Минздравмедпрома России от 11.04.1995 №92 «Об утверждении правил «Больницы психиатрические. Правила устройства, эксплуатации и охраны труда».

23. Приказ Минздравмеддрома России от 13.02.1995 №27 «О штатных нормативах учреждений, оказывающих психиатри­ческую помощь».

24. Приказ Минздравсоцразвития России от 26.11.2004 №283 «О главных внештатных специалистах-экспертах Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

25. Салтман Р.Б., Фигейрас Дж. Реформы здравоохранения в Европе. Анализ современных стратегий / Пер. с англ. — М.: ГЭОТАР Медицина, 2000. — 432 с.

26. Солохина Т.А., Шевченко Л.С., Рытик Э.Г. Врач—па­циент: оценка качества взаимоотношений / / Второй националь­ный конгресс по социальной психиатрии «Социальные преобразования и психическое здоровье». — М., 2006. — С. 63.

27. Тульчинский Т.Г., Варавикова Е.А. Новое обществен­ное здравоохранение: введение в современную науку. — Иеру­салим, 1999. — 1049 с.

28. Якобий П. Основы административной психиатрии. — Орел: Типография Губернского Правления, 1900. — 688 с.

29. Abu-Saleh М.-Т., Ghubash R., Daradkeh Т. The Prevalence and Risk Factors of Psychiatric Disorders in the Ual Community // 6th World Congress on «Innovations in Psychiatry — 2000». — London, 2000. — P. 59—60.

30. Aguado Manas J.A., Lorenzo C.V. et al. Techniques of Quality Care and Organization of Psychiatric Services / / XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 234—235.

31. Alessi N.E. Overcoming Impediments to Technological Advances in Psychiatry / / The Promise of Science. The Power Healing. 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. — San Francisco, CA, May 17—22, 2003. — P. 13.

32. Alarcon R.D. Cultural Components in Epidemiological Studies: Methods and Findings // Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 45.

33. Beck R., Schmeisser N. et al. Can Psychological Health Concepte Be Helpful for Psychiatrist? Some Preliminary Experimental results //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 232.

34. Bengtsson-Tops A., Hansson L. The Sense of Coherence in Schizophrenic Outpatients Related to Social and Clinical Characteristics, Self-Esteem and Subjective Quality of Life // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 2000. — Paris, 2000. — P. 40.

35. Berganza C.E. The Latin American Experience with ICD-10 // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — S. 1. — July 1999. — P. 379.

36. Bjorkman Т., Hansson Т., Sandlund L. et al. Ouycome of Case Management Based on the Strengths Model Compared to Standart Care. A Randomised Controlled Trial // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 2000. — Paris, 2000. — P. 147.

37. Bunt G., Schneier M., Taintor Z. The United States Surgeon General"s Report on Mental Health // Ibidem. — P. 181.

38. Camus V., Porchet A. Quality Assurance Programmes in Geriatric Psychiatry Consultation-Liaison // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — S. 1. — July 1999. — P. 397.

39. Cancro R., Ginsberg D. et al. The Integration of Pharmaco and Psychotherapy in Rehabilutation // The Relevance of Groups for Illness, Health and Healing. — Munich: Ludwig-Maximilians-University, 2001.

40. Caron J., Mercier C, Diaz P. Quality of Life in Severe Mentally 111 Persons Dimensions of Qol Related to Sociodemographic and Clinical Characteristics of Psychotic Patients // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality». — May 2000. — Paris, 2000. — P. 40.

41. Cucchiaro G., Salize H., Reinhard I., u.a. Beeinflusst der Behandlungsort die Lebensqualitat chronisch psychisch Kranker? / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 156.

42. Darimont N., Schifferdecker M., Muller B. Lebensqualitat und Krankheits konzept / / Ibidem. — S. 194.

43. Dawe I.C. Quality Measurement in Mental Health Care // The Promise of Science. The Power Healing. 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. — San Francisco, CA, May 17—22, 2003. — P. 155—156.

44. Debus S., Floeth T. Self-Evaluation and Action Research in Social Psychiatry // XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 55.

45. Diaz Huertas J.A. Intervention in Childhood Abuse // Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 5.

46. Diez Martin J. Evidence Based Mental Health As a Tool to Improve the Quality of Care / / Ibidem. — P. 108.

47. Dilling H. Die Zukunft der Diagnostik in der Psychiatrie und Psychotherapie // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 9.

48. Dilling H., Helmchen H. Gegenwartige Entwicklungen in der Diagnostik / / Ibidem. — S. 33.

49. Dogan O., Dogan S. The Suggestions for Total Quality Management in Psychiatry //XI World Congress of Psychiatry.

Hamburg, 1999. — P. 235.

50. Doku V., Anum A., Doku V. Coverage of Mental Health in a National Ghanaian Newspaper // Ibidem. — P. 189.

51. Draper R., Rigby M., Hamilton I. Innovative Electronic Systems Which Enhance Psychiatric Practice / / Current Opinion in Psychiatry. — P. 406.

52. Elstad T, Ruud Т., Hatling et al. The Importance of Activies and Relationships for Quality of Life of Severli Mentally 111 Needing Coordinated Care // VIIth World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality». — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 41.

53. Erlicher A., Agnetti С, Re Е. L"argement professional dans les services psychiatriques: choix des criteres et opinions des maladies relativement aux norms du analite pour les structures du Department de Sante Mentalr (DSM) // Ibidem. — P. 34.

54. Falloon R. Overview: Optimal Treatment Around the World // Ibidem. — P. 176.

55. Ferannini L., Ciancaglini P., Peloso P.F. Taking Cars and Treatment in Mental Health // European Psychiatry. — 1998. — Vol. 13. — S. 4. — P. 153—154.

56. Franz M., Meyer Т., Backes S., Gallhofer B. «Quality of Life» in Schizophrenia: The Patients" View //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — P. 65.

57. Freyberger H.J., Dittmann V. Validitat und Realitat der ICD-10 Merkmalsliste // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 33.

58. Fulford K., William N. Ethical, Legal and Social Aspects of Psychiatric Classification / / Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 258.

59. Gaebel W. Quality Management in Psychiatry — A Task for the Future // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — P. 167.

60. Germain C, Salome F., Petitjean F., Deman J.C. Comparaison de la qualite de vie de patients schizophrenes suivis en ambulatoire on en structures extra hospitalieres // VII1"1 World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 40.

61. Grosyeux B. Le dossier individuel informatise: un systeme d" information an service du handicap mental // Ibidem. — P. 40.

62. Hachey R., Caron J., Mercier C, Diaz P. Importance et atteinte des buts fixes: perception des usagers // Ibidem. — P. 155.

63. Hansson L., Middelte Т., Merinder L. et al. Predictors of Subjective Quality of Life in Schizophrenics Individuals Living in the Community — a Nordic Multicentre Study / / Ibidem. — P. 155.

64. Harangozo J., Gordos E. Optimal Treatment Program: Towards a National Policy / / Ibidem. — P. 176.

65. Herzog T, Stein B. & ECLW. Die europaische Verbundstudie «Qualitatmanagement im Bereich der psychosozialen Versorgung im Allgemeinkrankenhaus» / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 188.

66. Jablensky A. Clinical Diagnosis and Assessment / / Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 206.

67. Jackson A. What is the Contributions of Practice Development Towards Clinical Governance? / / б"*1 World Congress on ((Innovations in Psychiatry-2000». — London, 2000.

— P. 1.

68. Jenkins R. Getting Prevention and Promotion in to Government Policy-Making Use of Epidemiological Data // 5000 Years of Science and Care Building the Future in Psychiatry. XIII World Congress of Psychiatry. Cairo, Sept. 10—15, 2005. Egypt. — P. 102.

69. Kastrup M.C. Multiaxial Classification // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 43—44.

70. Katschnig H. Mental Illness vs. Mental Health vs. Quality of Life // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1.

— July 1999. — P. 430.

71. Kilian R., Lindenbach I., Loobig U., Angermeyer M.C. Qualitative Assessment of Consumer Empoverment Psychiatric Outpatient Treatment for People with Chronic Schizophrenia // VIP11 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 155.

72. Kissling W., Seemann U., Zacher A. Quality Management in Schizophrenic Outpatients //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 64.

73. Kummer J.P. Chances to Overcome the «Stigma» of Mental Illness in Society / / Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 12.

74. Kunze H. Evaluation gemeindepsychiatrische Dienste aus der Sicht des psychiatrischen Krankenhauses / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 120.

75. Lahti P. Mental Health Policy and NGO"s Elements of Action // Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 51.

76. Laengle G, Koester M., Renner G. et al. Work Experience Instread of Occupational Therapy-Evaluatiom of the Tubingen Model // European Psychiatry. — 1998. — Vol. 13. — S. 4. — P. 253.

77. Lee S. The Chinese Classification of Mental Disorders/ 3"^ Edition // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1.— July 1999. — P. 381.

78. Lehtinen V., Vazquez-Barquero J.L., Dowzick C. et al. Prevalence of Depression in Europe (ODIN) // XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 227.

79. Loyola C, Casanova E., Campos J.C. Evaluation of Nursing Care for Psychiatric In-Patients // Ibidem. — P. 235.

80. Maier W. Pravalenz und Behandlung psychischer und psychosomatischer Stoerungen / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 75.

81. Maksoud M.A., Khali! A.H. et al. Monitoring Quality in an Egyptian Psychiatric Hospital / / Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 292.

82. Meinecke R., Nied erer H. PQM: Psychiatry Quality Measurement: First Experiences // Current Opinion in Psychiatry.

— Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 425.

83. Mezzich J.E. The Ethical Framework of Psychiatric Diagnosis // Ibidem. — P. 263.

84. Michels R., Siebel U. et al. Multizentrische Feldstudie zur Einfuhrung des multiaxialen Systems der ICD-10 / / Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 34.

85. Mizuno M., Oda K., Asai M., Yamashita C. et al. Local Barriers to Implementing Community Based Psychiatry in Japan / / Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999.

— P. 219.

86. Munizza C, Scala E., Tibaldi O, Palazzi et al. Standardized Assessment of Psychiatric Care in Italy / / Ibidem. — P. 215.

87. Murali Т., Sanju G. et al. Quality of Life of Persons with Chronic Schizophrenia // VII1"1 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 2000. — Paris, 2000. — P. 40—41.

88. Murthy R.S. The Asian Experience with ICD-10 // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 380.

89. Ndetei D.M. Mental Health Care Services and Transcultural Psychopathology from the African Perspective / / Ibidem. — P. 228.

90. Nestadt G., Samuels J., Bienveny J. Epidemiology of Personality Disorder // Ibidem. — P. 139.

91. Oskarsson H. Quality Assurance in Private Practice / / Ibidem. — P. 423.

92. Otero A. The Third Cuban Glossary of Psychiatry // Ibidem. — P. 381.

93. Pape B. Implementing Partnership Approaches Through a National Organization // VII1"1 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 100.

94. Pathare S. Organization of Services / / First International Training Forum on Mental Health Policy-Making and Service Development. — Tunis, 27—29 November 2002.

95. Peeters E. Quality of Life Data in First Episode Schizophrenic Patients 10 Years After Hospital Discharge: Influence of Demographic Variables and Medication // VII"*1 World Congress ((Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and

Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 100.

96. Piwemetz K. Quality Management and PQM // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 424.

97. Priebe S. Improving Quality in Community Mental Health Care // 6lh World Congress on «Innovations in Psychiatry-2000». - London, 2000. — P. 1.

98. Priebe S., Kaiser W., Huxley P. Lebensqualitat und andere subjective Evaluationskriterien — Unterschiede und Ahnlichkeiten // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 157.

99. Pukrop R., Moller H.-J., Stein Mreger E.M. Validity of Quality of Life in Psychiatric Populations //XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 65.

100. Roessler W. Psychiatric Services and Patients, Quality of Life // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 430.

101. Ruud Т., Aarze T.F., Boeskov et al. Comprehensive Local Treatment and Rehabilitation of the Severely Mentally 111: Outcome at Six Years" Follow-up // VIIlh World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 62.

102. Rymaszewska J., Kiejna A., Jarosz J. Quality of Life and Assessment of Acute Day vs Inpatient Treatment / / European Psychiatry. — May 2002. — Vol. 17. — Suppl. 1. — P. 198.

103. Saraceno B. Mental Health: Scarce Resources Needs New Paradigms // World Psychiatry. — 2004. — Vol. 3, №1. — P. 3—6.

104. Sartorius N. The Contributions of the World Psychiatric Association to the Resolution of Mental Health Problems // European Psychiatry. — 1998. — Vol. 13. — S. 4. — P. 165.

105. Schmidt K., Staupendahl A., Vollmoeller W. User Profiles of a Psychiatric Clinic — An Argument for Free and Deregulated Access of Patients to Specialist Psychiatric Facilities / / Actas Espanolas de Psiquiatria. — Sept. 2001. — Vol. 29, № extr. 1. — P. 174.

106. Schony W., Telfser B. Quality Criteria for Psychiatric Outpatient Services // Current Opinion in Psychiatry. — July 1999. — Vol. 12. — S. 1. — P. 420.

107. Siebel U. Die Einfuhrung der ICD-10: Gegenwartiger Stand-Trainingsseminare-Perspektiven // Der Nervenarzt. — 1996. — B. 67. — S. 1. — S. 33.

108. Slade M. Routine Clinical Outcome Measures for People with Severe Mental Illness // VI1"1 World Congress on «Innovations in Psychiatry-2000*. — London, 2000. — P. 4.

109. Sorel E. Depression in Primary Care Assuring Quality // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 51.

110. Sowa B. Canadian Inuit: Psychiatric Illness and Treatment Services / / XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999.

— Vol. 2. — P. 64.

111. Tempier R., Vabre D. Le questionnaire de sortie: un moyen d" apprecier la qualite des services rendus? // VII World Congress «Psychosocial Rehabilitation: Promoting Diversity and Ensuring Equality*. — May 7—10 2000. — Paris, 2000. — P. 32.

112. Thornicroft G., Becker Т., Holloway F. et al. Community Mental Health Teams: Evidence or Belief? // Br. J. Psychiatry. — 1999. — Vol. 175. — P. 508—513.

113. Tomov T. Mental Health Reforms in Eastern Europe // Acta Psychiatr. Scand. — 2001. — Vol. 104. — S. 410. — P. 21—26.

114. Tomov T.N. Major Barriers to Context Relevant Mental Health Policy in Eastern Europa // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 161.

115. Torrey E.F. The Increasing Incidence of Psychoses from 1750 to the Present // The Promise of Science. The Power Healing. 156th Annual Meeting of the American Psychiatric Association. — San Francisco, CA, May 17—22, 2003. — P. 102.

116. Tudorache B. Mental Health Policy in the «New Democratic Countries* // XI World Congress of Psychiatry. — Hamburg, 1999. — Vol. 2. — P. 231.

117. Walton H. Psychiatry in Medicine: What Every Doctor Ought to Know. The WPA Global Curriculum-Milestones or Folly? // Current Opinion in Psychiatry. — Vol. 12. — Suppl. 1. — July 1999. — P. 25.

118. WHO. Community Mental Health Services / / Organization of Services for Mental Health. — WHO, 2003. — P. 14—18.

119. WHO. Prevention of Mental Disorders: Effective Intervention and Policy Options: Summary Report / A Report of the WHO Department of Mental Health and Substance Abuse; In Collaboration with the Prevention Research Centre of the Universities of Nijmegen and Maastricht. — Geneva: WHO, 2004. — P. 52—60.

120. Young D.L. Recent of Postgraduate Psychiatric Education in the Modernization Process of China // Partnership for Mental Health. XII World Congress of Psychiatry. Yokohama, Aug. 24—29, 2002. Japan. — Vol. 1. — P. 234.

 

Об авторе:

Казаковцев Борис Алексеевич  -  д.м.н., профессор, начальник отдела Минздравсоцразвития России (Москва)


Другие интересные материалы:
Вопрос профилактики ВИЧ-инфекции. Стенограмма заседания группы депутатов фракции "ЕДИНАЯ РОССИЯ"
Здание Государственной Думы, зал 504, 9 апреля 2009 года, 16 часов

Председательствует заместитель Председателя Государственной Думы...
Информационное сообщение о международной конференции «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ»
В феврале 2008 года в Москве прошла международная конференция «Эффективная и...

В феврале 2008 года в Москве прошла международная конференция «Эффективная и...
Анализ медицинской модели профилактики наркотизма
"Наркомания представляет собой как бы совокупность двух видов зависимости от...

Прежде всего встает вопрос о том, излечима ли в принципе наркомания,...
Экономическая теория контроля над преступностью
Данная монография, написанная известными американскими...

Производственная функция криминальной юстиции Контроль над преступностью...
Криминальные риски в России
Мир без насилия в обозримом будущем невозможен; основная антитеррористическая...

Благодаря Ульриху Беку, мы знаем, что современное – постиндустриальное,...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100