Новости
 О сервере
 Структура
 Адреса и ссылки
 Книга посетителей
 Форум
 Чат

Поиск по сайту
На главную Карта сайта Написать письмо
 

 Кабинет нарколога _
 Химия и жизнь _
 Родительский уголок _
 Закон сур-р-ов! _
 Сверхценные идеи _
 Самопомощь _
 Клиника



Профилактика, социальная сеть нарком.ру

Лечение и реабилитация наркозависимых - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru

Лечение и реабилитация больных алкоголизмом - Нарком рекомендует Клинику Narcom.ru
Решись стать разумным, начни!





Психотерапия в реабилитации больных с зависимостью от наркотиков

 


> Кабинет нарколога > Наркология on-line > Психотерапия в реабилитации больных с зависимостью от наркотиков

Специальные, в том числе, индивидуальные психотера­певтические интервенции имеют большее значение на на­чальных этапах реабилитационных программ, они тем более необходимы, если включению пациента в программу реаби­литации не предшествовал базовый лечебный курс и не были сформированы основные этапные терапевтические установ­ки: на получение помощи и лечение, на трезвость, на дости­жение позитивных социально-значимых целей.

Ю. Валентик

 

В процессе реабилитации различные методы психотера­пии используются в различном объеме. Это связано с типом реабилитационной программы и с квалификацией персона­ла. Специальные, в том числе, индивидуальные психотера­певтические интервенции имеют большее значение на на­чальных этапах реабилитационных программ, они тем более необходимы, если включению пациента в программу реаби­литации не предшествовал базовый лечебный курс и не были сформированы основные этапные терапевтические установ­ки: на получение помощи и лечение, на трезвость, на дости­жение позитивных социально-значимых целей.

В большинстве профессиональных реабилитационных программ присутствуют следующие психотерапевтические элементы:

1. Индивидуальная психотерапия или консультирование, включающая проблемно-ориентированную психотерапию.

2. Тренинг социальных навыков, включая тренинг ассертивности.

3. Различные формы групповой психотерапии, включая психодраматические техники и ролевой тренинг.

4. Психическая саморегуляция.

5. Семейная терапия.

6. Экзистенциальная терапия.

7. Арттерапия.

Отдельно следует выделить такую обязательную составляющую реабилитационных программ как поведенческая терапия, принципы которой положены в основу организации реабилитационной среды. В настоящее время поведенческая терапия в чистом виде применяется редко, преимущественно, это когнитивно-поведенческая психотерапия, обязательно включающая элементы противорецидивного тренинга.

 

1. Индивидуальная психотерапевтическая работа

Цель индивидуальной психотерапии и консультирования - облегчение «входа» пациента в реабилитационную программу и помощи пациенту в осуществлении адекватной аутоидентификации.

Пациент должен научиться:

1. Распознавать свои потребности.

2. Удовлетворять свои потребности (через реальное само­стоятельное решение проблем).

3. Быть способным воспользоваться доступными ресурса­ми социального окружения.

4. Быть в состоянии справляться с потребностными состояниями (совладать с состояниями, развивающимися из-за не­удовлетворенных потребностей, приемлемыми способами).

Эти задачи решаются в ходе рациональной психотерапии, когнитивной психотерапии, проблемно-ориентированной психотерапии и тренинга ассертивности.

Проблемно-ориентированная психотерапия

Суть ее заключается в овладении пациентом несколькими последовательными шагами на пути разрешения проблем. Основные шаги проблемно-ориентированной психотерапии:

1) ориентация в проблеме;

2) определение и формулирование проблемы. Она должна стать «психотерапевтичной», то есть, пациент должен понять свою роль в возникновении проблемы и осознать альтернативные точки зрения на проблему. Часто на этом шаге проблемно-ориентированная терапия заканчивается;

3) определение альтернатив;

4) принятие решения и его системный анализ;

5) выполнение избранного решения, проверка и получение обратной связи;

6) внесение необходимых корректив и при необходимости повторение 3-6 шагов.

 

2. Тренинг социальных навыков, тренинг ассертивности

Ассертивным является самоутверждаюшее поведение, которое позволяет без неуверенности и агрессии отстаивать свои интересы. Антиподы ассертивности - с одной стороны, пассивность и неуверенность, легко переходящие в заискивание, а с другой стороны - агрессивность.

Основные характеристики пассивных и неуверенных лиц:

  • Пренебрежение собственными правами и позволение другим их нарушать (пренебрежение собой).
  • Не просят того, чего хотят, надеются, что другие сами до­гадаются, что им нужно, сокрытие своих потребностей и чувств.
  • Их игнорируют.
  • Их гораздо больше волнует то, чтобы к ним сохраня­лось хорошее отношение, чем то, как они могут достичь же­лаемого.
  • Считают себя гораздо слабее, чем они есть на самом деле.
  • Жалуются окружающим, но не тому, от кого зависит ре­шение проблемы.
  • Обычно они не получают того, чего хотят.

Основные характеристики агрессивных лиц:

  • Хотят победить любой ценой, при этом им все равно, любят их или нет (пренебрежение другими).
  • Доминируют над другими, упрекают. Рассматривают си­туацию в категориях «Я выиграю, ты проиграешь (Я-ОК, ты не ОК)».
  • Пользуются всеми средствами для достижения желае­мого, вплоть до насилия.
  • Относятся к окружающим враждебно.
  • Кричат, угрожают, не слушают окружающих.
  • Требуют того, чего хотят, предъявляют претензии.
  • Люди обычно боятся и не любят их.
  • Часто добиваются того, чего хотят.

Основные характеристики ассертивных лиц:

  • Отдают себе отчет в своих чувствах, знают свои сильные и слабые стороны, ясно выражают свои чувства.
  • Позитивно относятся к себе и к окружающим. Позитивно формулируют то, чего хотят.
  • Если хотят что-либо изменить, уверенно, четко, ясно и коротко формулируют, то чего хочется.
  • Считают, что окружающие в большинстве случаев не со­бираются навредить.
  • Говорят людям, когда не нравится их поведение, но сохраняют атмосферу дружеского диалога и придерживаются этикета.
  • Если люди ведут себя не так, как следовало бы, помога­ют им понять, как действовать иначе.
  • Хотят, чтобы «победили» обе стороны, если это возможно.
  • Хвалят все, достойное поощрения.
  • Стремятся, к тому, чтобы их любили, но не в ущерб соб­ственным интересам. Их обычно любят, им симпатизирует большинство разумных людей.
  • Что бы ни происходило, стремятся настаивать на своем.
  • Понимают, что негативные чувства уменьшают вероят­ность удовлетворения даже справедливых требований. От­носятся к своим действиям как к игре, тренировке.
  • Довольны своим поведением и не испытывают угрызе­ний совести.
  • Обычно достигают того, чего хотят.

Технология тренинга ассертивности

Проводится индивидуально и в группах. Группы, как пра­вило, структурированы, а руководитель является моделью. Основная техника - репетиция поведения. Вначале проигрываются относительно несложные ситуации просьбы или отказа, далее более трудные. На занятии опробуется один фрагмент поведения. Анализируются переживания агрессии, уверенности и неуверенности в воспроизведенном фрагменте. Последовательность такова:

1. Пациенту следует проанализировать свое поведение.

2. Пациент должен следить за своей способностью настаивать на своем. Рекомендуется завести специальную тетрадь.

3. Сосредоточиться на какой-нибудь одной неприятной ситуации. Следует как можно отчетливее представить все детали, не исключая своих эмоций, до и после инцидента.

4. Далее пациенту необходимо обдумать свою реакцию с точки зрения техники ассертивного поведения (взгляд, положение тела, жесты, выражение лица, тон голоса, занятое время, плавность речи, смысл сказанного). Зафиксировать внимание на деталях, свидетельствующих о неуверенности или агрессивности.

5. Рассмотреть, как с подобной ситуацией можно справиться успешнее, понаблюдать за человеком, который справля­ется с ней очень хорошо.

6. Рассмотреть альтернативные варианты.

7. Пациенту надо вообразить, что он снова оказался в той же ситуации и репетировать до тех пор, пока он не найдет оптимальный образ действий. Важно наметить несколько ва­риантов своего поведения.

8. Оценка и самоконтроль. Акцент делается на позитивных моментах поведения.

9. Корректировка поведения.

10. Испытание в условиях реальной ситуации.

Основные навыки ассертивного поведения

Позитивное отношение к себе.

Для этого требуется:

  • Говорить с собой позитивно. Избегать ругани и обвинений
  • Быть вежливым и добрым с самим собой. Мысленно про­сматривать «фильмы» своих успехов.
  • Проводить время с людьми, которые тебя понимают и любят.
  • Не брать на себя нереальных обязательств.
  • Награждать себя за достижение успехов.
  • Принимать похвалу и комплименты.
  • Позитивное отношение к другим.

    Для этого необходимо:

  • Не забывать свою цель и стремится определить, что нужно другому.
  • Использовать утверждения, а не вопросы.
  • В данный момент обсуждать только одну проблему.
  • Говорить то, что думаешь, не извиняясь и не оправдываясь.
  • Не обманывать людей и не уклоняться от разговора.
  • Не описывать действительности за других, но и не позволять им делать этого за себя.
  • Искренне радоваться, когда их оценили, с благодарностью принимать внимание и оценку окружающих.

Умение справиться с конфликтной ситуацией.

Для этого следует:

  • Найти соответствующую позу, выражение лица, инто­нацию.
  • Искать золотую середину, общие интересы, то, что объе­диняет, стремиться договориться, избегать установки на то, что кто-то обязательно должен проиграть.
  • Вести дискуссию спокойно и контролировать ее ход.
  • Придерживаться своего мнения.
  • Быть готовым поступиться мелочами.
  • В крайнем случае, использовать технику «заезженной пластинки».

Реагирование на критику.

Тренируются следующие компоненты:

  • Согласиться со справедливой критикой в свой адрес.
  • Извиниться за допущенные промахи. Достаточно про­сто сказать: «Извини!».
  • Как можно быстрее завершить дискуссию на тему со­вершенного прегрешения. Предложить выход из положения и, по возможности, поскорее осуществить задуманное.
  • В случае несправедливой критики не падать духом. Следует простить несовершенному оппоненту выпады.

Техника отказа от предложения употребить ПАВ.

Проводится ролевой тренинг нескольких вариантов:

  • Первый вариант. Идентифицировать себя как нормальную личность. Ясно и четко обозначить личностную позицию: «Я не пью», («Я не употребляю наркотики») «Я завязал», «Я не собираюсь начинать».
  • Второй вариант отказа - с пониманием позиции партнера и раскрытием перед ним - подходит для ограниченного числа хорошо знакомых людей.
  • Третий вариант. Коммуникация из других личностных статусов.

 

3. Групповая терапия

Можно сказать, что настоящим «методом выбора» в современной психотерапии зависимости от ПАВ стала организация психотерапевтического воздействия в малых группах. Настоящим переворотом в психотерапии, произошедшим в середине века, стало открытие терапевтических возможностей малых групп, уяснение характера терапевтических изменений, происходящих в рамках группового процесса и свя­занной с ним групповой динамики (Luft, 1970; Yalom I.D., 1975; Hock К., Hess H., 1980; Карвасарский Б.Д., 1990).

Групповая терапия составляет стержень большинства лечебных и реабилитационных программ. Групповая психо­терапия использует влияние группы как первичного соци­ального организма и закономерности межличностного взаи­модействия в группе. Различными авторами выделяются ряд терапевтических факторов действия групп. По М.Lakin (1972), это, прежде всего, следующие: а) облегчение выраже­ния эмоций; б) ощущение принадлежности к группе; в) само­раскрытие; г) расширение поведенческого репертуара; д) межличностное сравнение; е) групповая ответственность.

По I.D.Yalom (1975), это следующие факторы: сплочен­ность (чувство общности и взаимного принятия); внушение веры и надежды на успех (в качестве источника надежды вы­ступают пациенты, имеющие успешный опыт решения про­блем); выяснение общности проблем (избавление от страха безнадежности); альтруизм (помощь другим участникам группы, ощущение собственной нужности и полезности); получение новых знаний (информация подается не дидактически, апоявляется в процессе общения и взаимодействия в группе); множественный перенос (по мере проработки проблемных ситуаций пациенты получают возможность смоделировать в группе взаимоотношения со своими Значимыми Другими Лицами); обучение и поддержка; приобретение новых навыков (прежде всего, это улучшение коммуникативных способностей); подражание (происходит как подражание психотерапевту, так и обучение вариантам поведения, демонструемым другими участниками группы); катарсис (выражение чувств, отреагирование).

В целом же, можно сказать, что в групповой терапии инструментом психотерапевтического воздействия выступает сама группа пациентов. Она обеспечивает и обратную связь для всех участников, и конфронтацию прежних и новых представлений.

Выделяют несколько компонентов групповой терапии, которые должны быть в поле зрения группового психотерапев­та.

Роли в группе: высокостатусные роли лидеров - как отри­цательных, так и положительных («эксперт», «звезда»); среднестатусные участники - золотая середина - большинство участников группы; низкостатусные участники - «изгои», «козлы отпущения». Роли участников группы легко прояс­няются при составлении социограммы группы, фиксирующей возникающие положительные и отрицательные выборы в процессе группового общения. При этом лидеры будут иметь максимальное количество позитивных выборов, а аутсайде­ры - максимальное количество негативных («козел отпуще­ния») или же вовсе будут игнорироваться («изгой»). Роли уча­стников группы иногда обозначают буквами греческого алфа­вита: «альфа» - лидер, «бета» - эксперт, «гамма» - большин­ство группы, «омега» - аутсайдер.

Руководитель группы может занимать позиции лидера, эксперта, катализатора и образца участника. Стиль руководства может быть авторитарным, демократическим или попустительским. Практика показывает, что в работе с пациентами, зависимыми от ПАВ, ведущий группы на начальном этапе более директивен, чем психотерапевт, работающий с мотивированными пациентами, имеющими пограничные психические расстройства. Далее, по мере актуализации нормативных частей личности участников группы, статус терапевта меняется, приближаясь к обычному статусу участника.

Групповое принятие решений становится возможным при условии совместной деятельности и решения общей задачи. Такие решения могут содержать элементы так называемого «сдвига к риску». С помощью групповых решений вырабатываются групповые нормы. Несмотря на то, что правила и нормы группы вырабатываются в ходе ее функционирования, часть из них может быть на начальном этапе предложена терапевтом. Нормы - это принятые группой правила поведения участников. Нормам чаще подчиняются участники со средним групповым статусом. Участники с низким статусом и лидеры могут пренебрегать нормами.

Групповая сплоченность является необходимым услови­ем эффективности групповой терапии. Она является анало­гом психотерапевтического отношения терапевт - пациент в индивидуальной терапии. При лечении больных с зависимо­стью от ПАВ групповая сплоченность на раннем этапе явля­ется негативным фактором. Как правило, это означает спло­чение на основе общности актуальных ЛС «Я - Патологичес­кое», что далее выражается в последовательное противосто­яние с терапевтом. Еще один нежелательный эффект - «груп­повое мышление», связанное с групповой эйфорией и пере­оценкой, толкающее участников на недостаточно продуман­ные решения.

Групповое напряжение в оптимальных размерах необхо­димо для групповой динамики. Оно связано с внутренним на­пряжением каждого индивида в группе.

Групповая поляризация заключается в том, что группо­вая дискуссия обычно делит группу на две части, придержи­вающиеся взаимно противоположных взглядов.

В организационном плане выделяются открытые группы с меняющимся составом участников, работающие с поверхно­стной, легко вербализуемой личностной проблематикой. В полуоткрытых группах состав участников также меняется, стабильность и преемственность обеспечивается сохраняю­щимся ядром. Закрытые группы - группы, интенсивно работающие с серьезными проблемами, где необходим высокий уровень взаимопонимания и сотрудничества.

Группа может начать работу как открытая, а затем, по мере выхода на уровень глубинной и интенсивной работы, она может и превратиться в закрытую. К закрытым группам традиционно относят однородные группы работы с проблемами и марафонские группы. Марафонские группы иногда позволяют добиваться значительных результатов за относительно короткое время (16-24 часа).

Групповая динамика при работе с пациентами, зависимыми от ПАВ, имеет определенную специфику. Наш опыт показывает, что основное содержание начальной фазы групповой динамики – знакомство, установление контакта, презентация участников группы и психотерапевта. Общение центрирова­но на терапевте, личностная вовлеченность пациентов незна­чительная. У большинства из них доминирует ЛС «Я - Пато­логическое», в речи используются готовые блоки и штампы.

Следующая фаза - фаза зависимости. Работа идет в «там и тогда», пациенты способны обсуждать, главным образом, бо­лезненные проявления, что объясняется доминированием ЛС «Я - Патологическое» или диссоциированным личностным статусом. С помощью ролевого воспроизведения болезненный опыт переносится в актуальную групповую ситуацию, как бы укрупняется и заново переживается участниками группы. Это позволяет каждому точно идентифицировать у себя с помощью группы те или иные болезненные проявления, ко­торые прежде недооценивались или отвергались. Таким об­разом, складываются предпосылки для признания у себя бо­лезни - зависимости от ПАВ.

Последующая за этим фаза конфронтации неизбежна. Но­вый опыт, полученный в ходе групповой терапии и поддер­живаемый актуализирующимися нормативными частями личности, вступает в столкновение с прежним патологичес­ким опытом, поддерживаемым ЛС «Я - Патологическое». Конфронтация происходит не с личностью, а с патологической частью личности пациента. Успешно проведенная конфронтация помогает пациентам зафиксировать актуальную личностную позицию в нормативной части личности.

Только на этой основе возможен переход группы в следующую фазу групповой динамики – рабочую фазу. Здесь статус участников группы выравнивается (каждый признал наличие болезни) и, в тоже время, в личностном плане каждый участник группы все более и более отдаляется от болезни и ЛС «Я - Патологические». Теперь каждый из них демонстрирует адекватную активность, способен прилагать необходимые усилия в тренинговых упражнениях, овладении необходимыми навыками. Эта фаза наиболее продуктивна и может продолжаться столько, сколько это необходимо.

В завершении курса группа вступает в фазу расставания, цель которой заключается в устранении зависимости членов группы от психотерапевта и стимулировании образования автономного группового организма. Такой организм в последующем позитивно влияет на реадаптацию участников группы, поддерживает каждого из них. Следовательно, в фазе расставания психотерапевт свертывает эмоционально-значимые связи с участниками группы, одновременно помогая им раскрыть и использовать собственный личностный потенциал. Прорабатывая нормативные части личности, члены группы проецируют свое существование в будущее, определяют свои планы и жизненные задачи.

Наиболее часто используются методы группового интервью, монолог - презентация, групповая дискуссия, мозговой штурм. Основной метод - групповая дискуссия. Ценность ее заключается в том, что она позволяет сопоставить разные точки зрения на проблему и увидеть ее с разных сторон. В ходе дискуссии происходит взаимное уточнение позиций, что ведет к разрешению конфликтных взаимодействий.

Групповая дискуссия может быть свободной или струк­турированной. На начальных этапах работы группы пациен­тов, зависимых от ПАВ, предпочтительней структурирован­ная дискуссия, позволяющая преодолевать ловушки психологических защит и неконструктивные импульсы, исходящие от ЛС «Я - Патологическое». Далее дискуссия принимает более свободный характер и в большей степени определяется актуальными переживаниями участников группы.

Котерапевты. Часто группой руководят два терапевта. Это позволяет более эффективно и разнообразно коммуницировать с другими участниками группы. Общение терапевтов друг с другом становится моделью общения для других участников группы.

Групповой терапевт нуждается в регулярной супервизии и интервизии. Если это возможно, то тогда на помощь приходят «балинтовские группы», цель которых в обеспечении профессионального роста психотерапевта.

Психодрама

Групповые занятия часто содержат в себе элементы психодрамы. Основными компонентами классического метода психодрамы являются ведущий, протагонист, антагонист, вспомогательные «Я», группа (аудитория), отдельные техники, сцена. Сцена в классической психодраме просторная и многоярусная. Это, однако, не обязательно, главное, чтобы драматическое действие происходило в отдельном пространстве, не слишком узком, вокруг которого полукругом стоят стулья.

Ведущий вначале активен, стимулирует группу, формирует сцены, вводит те или иные технические приемы, а затем становится наблюдателем на краю сцены. Протагонист ими­тирует прошлое и импровизирует. Содержанием игры паци­ента становится сам пациент, это захватывает, делает игру истинной и способствует преобразованиям. Члены группы, являющиеся вспомогательными «Я», вначале участвуют в сцене на основе собственных представлений, которые могут быть уточнены при обмене ролями, а далее все более вчув­ствуются в переживания протагониста, могут отражать не­вербальные аспекты его поведения. В психодраме не суще­ствует написанных сценариев и ролей, поскольку они унич­тожают спонтанность.

Психодраматическая группа может быть открытой или закрытой. Прием нового участника в группу может сопровож­даться принятием групповой клятвы.

Психодраматический процесс состоит из трех основных фаз; фазы разогрева (15% времени сеанса); фазы действия (65% времени); заключительной фазы (20% времени) (Киппер Д., 1993).

В фазе разогрева или разминки повышается активность и включенность членов группы, выявляется протагонист, который выбирает партнеров, фокусируются и обсуждаются сцены. Используются невербальные физические (дыхание, ритмические движения) и психические вербальные стимулы и для разогрева, например, диалоги, простые перевоплощения и сценические этюды. Разогрев самого протагониста осуществляется от периферии психического его функционирования (наименее значимых переживаний) по направлению к центру.

В следующей фазе - фазе действия - идет постановка и воспроизведение сцен. Вначале протагонист воссоздает прошлую проблемную ситуацию. Ему предоставляется возможность организовать конкретную сцену. Определяются роли вспомогательных «Я», которых обычно выбирает сам протагонист. Воспроизведение ситуации имеет целью достижение интенсивных эмоциональных переживаний, создающих возможность для катарсиса и инсайта. Малоцелесообразно продол­жать воспроизведение одной сцены более 15 минут. Словес­ная интерпретация не поощряется, так как согласно одному из основных правил психодрамы, лечит не разговор, а дей­ствие.

Заключительной является фаза обсуждения, где протаго­нист получает обратную связь вначале от своих партнеров по сцене, а затем от группы. Наиболее ценным в этом этапе явля­ется, так называемый, «шеринг» - непосредственное сопере­живание с протагонистом. Существенное внимание уделяет­ся выходу протагониста из роли - «деролингу». Здесь уйти от острых переживаний помогает групповая дискуссия или пе­реключение фокуса внимания на группу. Могут обсуждаться альтернативные варианты поведения в проблемной ситуа­ции и планы на будущее.

Основные психодраматические техники следующие. Мо­нолог позволяет выразить скрытые и противоречивые пере­живания. Протагонист произносит монолог о том, какие чув­ства сцена у него сейчас вызывает. Монолог может быть ис­пользован для разогрева протагониста.

Вариант монолога - «реплики в сторону»: режиссер оста­навливает действие, когда ему кажется необходимым, и спрашивает протагониста, какие мысли и чувства он сейчас переживает. Это используется тогда, когда протагонист cтрашится говорить о своих мыслях и чувствах. Эта техника способствует когнитивной разработке проблемы. Для разогрева вспомогательного участника психодрамы полезно, если протагонист встает за его спиной, кладет обе руки на его плечи и произносит монолог-презентацию, обозначая роль, которую необходимо играть вспомогательному персонажу. Он может и просто сыграть его.

При дублировании другой член группы как бы становится протагонистом, максимально вживаясь в его состояние и выражая не свои чувства, а чувства протагониста. Это такой прием, когда вспомогательный игрок высказывает мысли и чувства, которые протагонист, быть может, затрудняется выразить. Обычно дублер стоит или за спиной, или рядом с протагонистом, чтобы внимательно наблюдать за его невербальными действиями. Дублер высказывает свои догадки по поводу того, что чувствует, о чем думает и что собирается сказать протагонист. Дублер оказывает поддержку протаго­нисту, эмпатически общаясь с ним и высказывая различные догадки на его счет.

Еще один вариант дублирования - «множественные двой­ники», когда вспомогательные игроки представляют разные аспекты личности протагониста. Чаще всего дублирование осуществляет вспомогательное «Я» главного героя - прота­гониста, стремясь как можно более глубоко вчувствоваться в его переживания и высказывать то, что, по его мнению, про­тагонист переживает. Тот, в свою очередь, воспринимает это как собственный внутренний голос.

Обмен ролями, также, чаще всего имеет вид рокировки между вспомогательными «Я» и протагонистом. При обмене ролями протагонист пытается почувствовать роль другого и взглянуть на себя со стороны. Обмен ролями между другими участниками сцены важен для разрешения конфликтных ситуаций. Он целесообразен, когда участники уже получили некоторый опыт взаимодействия и способны войти во внутренний мир друг друга. Обмен ролями осуществляется в нескольких вариантах, как классическая смена ролей; неполная (например, протагонист играет роль реального, но отсутствующего в данный момент человека), протагонист может также играть роль отвлеченного или фантастического персонажа.

При воспроизведении «зеркала» другой участник группы показывает зеркальное отображение пациента. Протагонист со стороны получает возможность посмотреть на свое поведение, воспроизводимое другими, что дает наиболее наглядную обратную связь. Вспомогательный персонаж вторично проигрывает какие-либо моменты поведения протагониста, а тот наблюдает за этим, сидя в зрительном зале. При этом подвергаются гиперболизации многие черты протагониста, чтобы он мог лучше осознать их.

Используется также техника проекция в будущее - моделирование возможных ситуаций в будущем.

Разговоры за спиной - протагонист слушает, что за его спи­ной обсуждают члены группы. Это обсуждение действий, мыс­лей и чувств протагониста как бы в его отсутствие, хотя на самом деле он находится среди зрителей. Или протагонист сидит на стуле, повернутом спинкой ко всем остальным учас­тникам. Порой протагонист просит членов группы уйти, од­нако вместо того, чтобы уйти, они все поворачиваются к нему спиной. Протагонист действует так, как будто они действи­тельно ушли, и говорит в адрес каждого члена группы, что он чувствует.

 

4. Психическая саморегуляция

Методы психической саморегуляции исходят из того, что человек обладает достаточным потенциалом для того, чтобы вылечить самого себя. Применение техник психической саморегуляциии оправдано, когда в ходе реабилитационной программы у пациента появляется возможность функционировать в нормативных частях личности. До тех же пор, пока доминирует ЛС «Я - Патологическое», рассчитывать на прогресс пациента в занятиях психической саморегуляцией вряд ли возможно.

Можно выделить восточную и западную традиции психической саморегуляции. Согласно восточной, самоуправлениедостигается напрямую, через обращение к природной психике. Роль сознания сводится к минимуму. Сознание должно умереть. Западная традиция психической саморегуляции более рациональна. Она предусматривает окольный путь – управление психикой через сознание, через управление собственной телесностью. В большинстве случаев овладение методом психической саморегуляции требует длительных и систематических усилий. Более того, высший уровень психической саморегуляции предполагает искусство сосредоточе­ния на немногом и совершенство в навыках вхождения в транс. В идеале он предусматривает особый образ жизни, сосредо­точенный на духовном самосовершенствовании. Как показы­вает восточная традиция, цена достижения совершенной пси­хической саморегуляции - самоуглубленность, уход от актив­ного участи в повседневных делах.

Одним из самых распространенных методов восточной практики психической саморегуляции является медитация. Она одновременно дает возможность тщательно изучать соб­ственную психику и личность и трансформировать их. Меди­тация - созерцание - состояние углубленной сосредоточен­ности на чем-то. Она базируется на достижении состояния расслабленности, отрешенности от внешних объектов и от собственных второстепенных внутренних переживаний. До­стижение высокой степени сосредоточенности, по сути, уже есть начало погружения в транс. Две основные стратегии ме­дитации - достижение концентрации (над мантрой, мандалой или дыханием) и наблюдениеза своими реакциями, не оцени­вая их.

Существует ряд технических требований для проведения медитации. Медитативные упражнения должны выполняться в спокойном месте. У человека должно сохраняться ощущение безопасности и уверенность, что никто не помешает ему. Помещение должно быть проветрено, теплым и уютным. Одежда должна быть комфортной и теплой. Заниматься лучше около 5 утра или 6 вечера. После еды должно пройти не менее 3-х часов. Началу медитации должны предшествовать очистительные процедуры.

Медитация начинается с установления контроля над дыханием. Существует множество техник медитации и медитационных формул. Трансцендентальная медитация заключается в повторении про себя или вслух - какой-либо звук, слово или фразу в одном и том же ритме в течение пятнадцати-двадцати минут. Звуки синхронизируются с дыханием. Могут использоваться звуки восточной медитативной традиции - ом, аум. Могут использоваться ключевые для выздоровления слова или фразы.

Типичный пример психической саморегуляции в западной традиции - прогрессирующая релаксация по Джекобсону (Jacobson E.,1929) исходит из того, что вслед за мышечным напряжением развивается мышечное расслабление, которое далее может вести к усилению психического напряжения. Система релаксационных упражнений предполагает напряжение с последующим расслаблением каждой группы мышц в течение 5 сек., что повторяется дважды. Однако если чув­ствуется остаточное напряжение в мышце, то можно увели­чить количество сокращений мышечных групп до семи раз. Если появляются неприятные ощущения - непроизвольная дрожь, подергивания и пр., можно или сократить время ре­лаксации, или релаксировать меньшее число мышечных групп.

Рекомендуется выбрать спокойное место и принять ком­фортную позу. Устанавливается релаксационное дыхание - чуть более медленное и поверхностное, чем обычно. Расслаб­ление начинают с грудной клетки. Делают очень глубокий вдох, задерживают воздух и расслабляются. Далее выдыха­ют весь воздух и переходят к обычному дыханию. Внимание фиксируется на расслаблении после выдоха.

Далее напрягаются и расслабляются группы мышц, начи­ная со ступней ног. Рекомендуется заниматься с каждой группой мышц, по крайней мере, дважды, с перерывом для отдыха после каждого раза. Дышать нужно глубже и при выдохе расслабляться.

Прогрессирующая релаксация эффективно используется и в качестве компонента при проведении поведенческой психотерапии.

И.Г.Шульц, создатель аутогенной тренировки (AT) доказал, что расслабление поперечно-полосатой и гладкой мускулатуры вызывает не только психическое расслабление, но и особое состояние, позволяющее воздействовать на функции организма (Schultz J.H., 1973). Суть AT в пассивной концентрации, волевое напряжение здесь неприемлемо. Напротив, рекомендуется избегать оценок и стремления к быстрому результату. Пациент должен настроиться на длительные систематические упражнения, требующие терпения.

Коротко формулы первой (низшей) ступени аутогенной тренировки сводятся к следующему.

Вводная формула: «Я спокоен, я совершенно спокоен».

1 упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) тяжелая» (по 6 раз 3 раза в день в течение 4-6 дней).

«Обе руки (ноги) тяжелые. Все тело стало тяжелым» (в течение 10-14 дней).

2 упражнение. «Моя правая (левая) рука (нога) теплая» (5-6 раз по 3 в день).

Далее 1-е и 2-е упражнения объединяются: «Руки и ноги тяжелые и теплые».

3 упражнение. «Сердце бьется мощно и ровно».

4 упражнение. «Мое дыхание спокойное, дышится легко» (5-6 раз).

5 упражнение. «Мое солнечное сплетение излучает теп­ло» (5-6 раз).

6 упражнение: «Мой лоб приятно прохладен» (5-6 раз).

Курс AT занимает 3-4 месяца. При этом формулы упраж­нений укорачиваются: «тяжесть», «тепло» и т.д.

Выход из упражнения рекомендуется производить, не­сколько раз напрягая и сгибая руки, делая активные и глубо­кие вдох и выдох.

AT второй ступени - это аутогенная медитация.

 

5. Семейная терапия

Специфика амбулаторной реабилитации заключается в том, что семья с самого начала участвует в лечебно-реабилитационном процессе. Это является обязательным условием контракта. Предполагается, что семья будет проявлять высокую степень активности и осознавать свою ответствен­ность за терапевтические изменения. Однако, не всегда это происходит гладко, поскольку в семьях сокрыто множество нерешенных проблем. Обычно, поначалу идет раздельная работа с группами родственников и группами реабилитантов, а затем они соединяются в общей группе.

Работа с родительской семьей

В ходе семейной реабилитации осуществляется консультирование, диагностика и коррекция проблем, существующих у членов семьи и значимых других лиц из ближайшего окружения несовершеннолетних. Участие ЗДЛ в процессе реабилитации специально оговаривается в договоре для работы с существующими проблемами.

Континуум формирования реабилитационной среды и ре­организации микросоциальной (семейной) сферы предпола­гает создание такого семейного функционирования, который является искусственным (реабилитационным) промежуточ­ным звеном в процессе освобождения пациента от болезнен­ной зависимости от ПАВ к стабилизации здоровья и функци­онированию в нормативной социальной среде. Многосторон­няя поддержка социально-приемлемого поведения и соответ­ствующих изменений образа жизни пациента осуществля­ется через воздействие на основные компоненты реабилита­ционной и жизненной среды.

Семьи по-разному реагируют на зависимость одного из своих членов.

Реакция бегства ЗДЛ

Некоторые жены, мужья, родители и дети, отчаявшись и устав от совместного проживания с больным, решают бро­сить зависимого от ПАВ, полагая, что если они от него отде­лаются, то смогут начать свою жизнь заново и с лучшими ре­зультатами. Однако, физическое разделение не исцеляет ран, нанесенных жизнью с зависимым, они несут в себе ожесточе­ние, обиду, чувство вины, низкую самооценку и раздражение (созависимость).

Но, чаще всего, выявляется закономерная динамика семейного функционирования.

Изучение и анализ родительских семей несовершеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, показывает, что момент обнаружения родителями у подростка признаков наркотизации является принципиально важным с точки зрения изменений семейных отношений, вплоть до изменения исходного типа семьи. Обнаруженное злоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним становится общесемейной реальностью. И это злоупотребление является своего рода сообщением о кризисных процессах, от которых страдает вся семья. При этом, чем сильнее закамуфлированы, чем глубже вытесняются, подавляются и прячутся причины и последствия семейного кризиса, тем острее проявляется как самозлоупотребление психоактивны­ми веществами несовершеннолетним, так и реакция родите­лей и значимых других лиц на этот факт. С позиций семейной психологии злоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним можно рассматривать как крайнюю форму разрешения семейного кризиса.

В семье несовершеннолетнего, злоупотребляющего пси­хоактивными веществами, часто проявляется несоответ­ствие слов с делами. Открытые коммуникации перестают су­ществовать. В такой семье искажается иерархическая струк­тура, обостряется неспособность избегать и разрешать кон­фликты, появляется «секретность» по отношению друг к дру­гу, нарушаются простейшие внутрисемейные коммуникации. А семейное функционирование сводится к взаимным напад­кам, нескончаемой критике, эмоциональному игнорированию, соперничеству, неумению выслушивать друг друга, изоля­ции, чередующейся со скандалами. Зачастую несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, используя разлад в семье, и посредством примитивных при­емов камлания, начинают блокироваться с одним из родите­лей против другого. Нормативные семейные традиции, кото­рыми подросток должен гордиться, чувствовать свою сопричастность к ним, отсутствуют или они редки и демонстратив­ны.

Изменившееся поведение несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, стимулирует патологическое семейное функционирование по типу порочного замкнутого круга. С момента обнаружения факта наркотизации родителями и до начала семейной реабилитации несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, всегда имеется более или менее продолжительный период времени, который оказывается значимым для выбора тактики в реализации реабилитационных мероприятий, потому что этим определяется эффективность или неэффективность работы с семьей. Процесс семейной реабилитации следует проводить с учетом динамики развития внутрисемейных отношений при формировании зависимости от психоактивных веществ, в которой можно выделить несколько фаз семейного реагирования на наркотизацию. Таких фаз четыре: аффективная, гиперконтроля, экстернализации, индифферентная. Под фазами подразумеваются составляющие единый процесс, закономерные, последовательные, взаимо­связанные и взаимообусловленные изменения межличност­ного взаимодействия родителей и несовершеннолетнего, зло­употребляющего психоактивными веществами.

Первая фаза - аффективная. Социально-психологические особенности этой фазы связаны с тем, что родители в настоя­щее время достаточно осведомлены о драматичности взаи­моотношений человека с наркотиком, однако, в целом для большинства из них типична позиция, что «их ребенка эта беда не коснется». Поэтому в ответ на факт наркотизации ре­бенка у родителей, как правило, развивается реакция по типу «эмоционального шока», которая сразу делает внутрисемейные отношения «родитель-ребенок» особыми отношениями. Принципиально важно, что после перехода наркотизации из «латентного», скрытого от родителей состояния семейные отношения резко акцентируются, в них нарастает конфликтность с непоследовательностью установок к ребенку, то есть отношения принимают кризисный характер. На этой стадии родители могут драматизировать ситуацию, что сопровож­дается страхом потери ребенка, могут реагировать с чувством растерянности, вины, что сопровождается формированием у членов семьи новых семейных ролей - «виновника», «жертвы». Это усугубляется дефицитом информации о том, как дей­ствовать в подобной ситуации, куда обращаться за помощью, с кем обсудить возникшую проблему. Родители, приводящиеребенка на прием к наркологу, находятся в шоке, в недоумении. У них замечательный ребенок, он умный, сколько он знает и умеет («и непонятно, как же это?»).

Когда семья вступает в период открытой наркотизации, семейная деформация становится невыносимой для каждого участника ситуации. Члены семьи переживают ее как катастрофу. Отношение к несовершеннолетнему, злоупотребляющему психоактивными веществами на этой фазе представляют собой сменяющие друг друга, а то и существующие вместе, чувство вины, возмущения, ненависти, жалости, ощущение собственного бессилия. Проблему пытаются замолчать, чуть ли не самым главным оказывается стремление, чтобы никто ничего не узнал. Очень часто родственники не понимают как это невозможно не употреблять, как невозможно от­казаться («если есть сила воли, то можно отказаться от чего угодно»). Смысл предъявляемых требований: «Если ты лю­бишь меня, откажись от наркотиков». Смысла в этом не боль­ше чем в: «Если ты любишь меня, перестань болеть диабе­том».

Задачи специалистов по семейной реабилитации, работа­ющих в центрах медико-социальной и психолого-педагоги­ческой помощи, центрах профилактики злоупотребления ПАВ у детей и подростков заключаются в следующем: умень­шить чрезвычайно эмоциональное, болезненное отношение родителей (родителя) к возникшей проблеме; дать четкие рекомендации о возможностях психологической, медицинс­кой, в том числе специализированной коррекционной и реабилитационной помощи; оказать содействие включению ро­дителей в группы родительской поддержки; обеспечить ро­дителей информацией о методах контроля повторного при­ема пав; при необходимости разобщения группы наркотизирующихся подростков принять меры к установлению взаимодействия с работниками органов внутренних дел, комиссии по делам несовершеннолетних и защите их прав.

Вторая фаза - гиперконтроль. Для этой фазы типично стремление родителей к установлению максимального контроля за поведением ребенка, за его контактами. При этом родители зачастую не в состоянии реально оценить болезненный характер интернальной мотивации на злоупотребление психоактивными веществами несовершеннолетним. Тем более, что родительские представления и действия оказываются релевантными житейской психологии. Родители могут получать дополнительные стимулы, подтверждающие якобы правильность своего поведения, как со стороны знакомых, которые в курсе их проблем, так и со стороны, как это ни парадоксально, самого ребенка, который, приспособившись к данной ситуации, демонстрирует формально-позитивный стиль поведения. Все это ведет к внутриличностной максимизации родительского статуса, когда реакция на ребенка, злоупотребляющего психоактивными веществами становится узкоспецифической, спонтанно-автоматической. Родители вытесняют большую часть поступающей новой информации, если она не соответствует их взглядам и установкам, так как, находясь в этом личностном статусе, оказываются неспо­собны к адекватному восприятию, следствием чего является снижение эффективности взаимодействия с окружающей действительностью. Иногда в полных родительских семьях со стороны одного из родителей, чаще отца, наблюдается так называемый опосредованный гиперконтроль, когда по взаим­ной договоренности родителей или в силу спонтанно сложив­шейся ситуации один из родителей как бы самоустраняется от контактов с несовершеннолетним, злоупотребляющим психоактивными веществами. При этом практически ежед­невно осведомляется у другого супруга о ребенке и, как пра­вило, старается вносить поведенческие коррективы, продол­жая демонстрировать самому ребенку якобы равнодушное отношение. На короткий период времени внутрисемейный ги­перконтроль оказывает сдерживающее влияние, но в целом быстро выявляется его несостоятельность. Она обусловлена тем, что родители при установлении гиперконтроля ставят перед собой в действительности нереальную цель. На самом деле, так как ребенок должен, несмотря на случаи употребления наркотиков, посещать школу, иметь время для досуга, встречаться с друзьями, он не может быть изолирован от среды, в которой живет. Ставя нереалистичную цель и идя по этому пути, родители вынуждены все больше ужесточать меры контроля и ограничивать поведение. Это вызывает одно стремление - избавиться от контроля любыми средствами и путями, включая обман, пренебрежение требованиями родных. Следствием этого является усугубление семейной дисфункциональности, наряду с этим прогрессирует симптоматика зависимости от психоактивных веществ.

Родители предпринимают безуспешные попытки тотального контроля, проявляют мелочную подозрительность. В отношениях преобладает взаимное чувство вины. Но то, что несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, интенсивно переживает мучительное чувство вины не мешает ни патологической лживости, ни попыткам (и небезуспешным) манипулировать самыми святыми чув­ствами. Родители в большинстве случаев занимают делеги­рующую позицию. Вина за все происшедшее возлагается ис­ключительно на подростка (мы сделали для него все, а он...). Между родителями и подростком распределяются роли ви­новник - жертва. Конфликтность при таком распределении ролей достигает максимума, и все происходящее кажется безвыходным всем участникам ситуации. Матери несовер­шеннолетних, злоупотребляющих психоактивными веще­ствами, обычно активно пытаются бороться за своего ребен­ка, и делают это в меру понимания проблемы. Но далеко не всегда или с большой задержкой обращаются они к тем, кто располагает знаниями, нужными в сложившейся ситуации. И пытаются обходиться теми же наивно-психологическими схемами, которые уже привели к беде. Отцы же несовершен­нолетних, злоупотребляющих психоактивными веществами, чаще оказываются пассивно-растерянными или агрессивно-пассивными.

В семье складывается ситуация, прямо препятствующая бойкой ремиссии. Мало того, что остается нерешенной та ситуация, которая способствовала злоупотреблению психоактивными веществами, возникают дополнительные механизмы, замыкающие порочный круг. Родители то проявляют уверенность в успехе терапии и семейной реабилитации, то высказываются о бесперспективности и бесполезности терапии, фатальной обреченности подростка. Пессимизм в отношении подростка может не высказываться прямо, но сквозить в случайно оброненных словах, в мимике, в жестах – во всем том, что называют «несловесная информация».

Подростка упрекают в слабоволии, в неблагодарности, во вреде, нанесенном семье, всячески подчеркивают его вину. Психологическая атмосфера становится очень тяжелой, в том числе и для несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами. Если учесть, что ремиссия довольно неустойчива, а влечение к психоактивным веществам сохраняется годами, можно представить себе, как такая обстановка влияет на результаты семейной реабилитации.

Нахождение семьи в фазе гиперконтроля с соответствующими внутрисемейными отношениями является негативным, с точки зрения эффективной семейной реабилитации, для формирования самостоятельного и ответственного решения несовершеннолетним о прекращении злоупотребления психоактивными веществами. Это объясняется тем, что эктернально блокированное безынициативное состояние позволяет несовершеннолетнему, злоупотребляющему психоактивными веществами, существовать только в зоне стремления к реализации своих внутренних потребностей, где одной и, быть может, основной в этой ситуации является патологическая потребность в психоактивных веществах. В этот период в семье формируются признаки патологической созависимости, которые могут становиться причиной неадекватности коммуникации как внутри самой семьи, так и в отношениях со значимыми другими лицами.

Задачи специалистов по семейной реабилитации в данной фазе заключаются в следующем: диагностика ригидных созависимых родительско-детских отношений с определением значимых объектов («мишеней») для психологической и психотерапевтической коррекционной работы. Необходимо выделить следующие «мишени» для такой работы (в целом они отражают признаки нарастающей патологичности в созависимых родительско-детских отношениях): гиперконтроль в сочетании с повышенной подозрительностью к различным проявлениям поведения подростка и преимущественно аффективным характером реагирования на его проступки; использование ребенка и факта его наркотизации в качестве средства манипулирования в отношениях между родителями, а также между родителями и другими членами семьи (например, бабушкой и дедушкой); непоследовательность в отношениях и ожиданиях с частыми мало мотивированными переходами от уверенности в преодолении ребенком зависимости к высказываниям о бесперспективности любых видов помощи с упреками ребенка в слабоволии, с акцентированием его вины за происходящее; переживание родителями чувства стыда и вины с доминантной или сверхценной фиксацией на наркотизации ребенка с непониманием роли и значения собственных усилий, направленных на изменение своего по­ведения, с нарушением способности слышать других, с утра­той внимания к другим семейным проблемам.

Третья фаза - экстернализации. В этой фазе несовершен­нолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, перестает скрывать свою наркотизацию, может бравировать пренебрежением требований родных или может давать нео­днократные обещания прекратить употребление наркотиков, но каждый раз у него возникают «условно объективные» при­чины, в силу которых наркотизация возобновляется. Такая «концепция зависимости» принимается родителями, и они начинают обвинять в наркотизации ребенка самих себя, его друзей и знакомых, торговцев наркотиками, недостаточность работы со стороны правоохранительных органов. В большин­стве случаев родители начинают возлагать основные надеж­ды на меры медицинского характера, однако, при обращении за диагностической и лечебно-оздоровительной помощью стремятся избегать учреждений государственной наркологической службы, чтобы не ставить ребенка на наркологичес­кий учет. При этом сам несовершеннолетний, злоупотребля­вший психоактивными веществами, оказывается как бы вне осознанной родителями ситуации. Его формальные попытки лечения и директивные заявления о желании прекратить злоупотреблять психоактивными веществами интернализируются родителями. Это иногда приводит к парадоксальным, с житейской точки зрения, поступкам. Так, посредством эмоционально-психологических манипуляций несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, может вынуждать самих родителей приобретать ему психоактивные вещества или давать деньги на их покупку. При этом сами родители не расценивают свой поступок как микросоциальный фактор «узаконивания» злоупотребления психоактивными веществами ребенком. В процессе семейной реабилитации родители, находящиеся в данной фазе, могут оказывать на специалистов постоянное эмоционально-директивное давление. Оно выражается в попытках диктовать условия и длительность семейной реабилитации, требования довести до несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, определенную информацию, являющуюся, с их точки зрения, необходимой, игнорировании объективной информации, безапелляционном обвинении всех, кто, так или иначе, связан с их ребенком.

Задачи специалиста, оказывающего семейную реабилитационную помощь в этой фазе, значительно усложняются и требуют междисциплинарного взаимодействия, которому соответствует бригадный принцип организации. В оказании помощи родителям несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, на первый план выходят групповые формы работы с родителями.

Проведение различных форм индивидуального и семейно-группового психологического консультирования родителей. При консультировании могут рассматриваться все особенности формирования зависимости у ребенка, характер взаимоотношений с ним, вопросы этапности и последовательности терапевтических воздействий. Оказание психологической и психотерапевтической коррекционной помощи действующих на основе организации открытых, постоянно действующих дискуссионных групп или групп психологического консультирования для родителей.

При групповых формах работы в качестве ключевых задач необходимо прорабатывать следующие темы: повышение компетентности родителей с изменением их реакции от поиска причин «виноватого» к реалистичному отношению с осознанием ответственности за свою роль в преодолении ребенком зависимости; преодоление мотивов ухода от обсуждения реальных проблем и намерений переложить вину за неуспех различных способов противодействия злоупотреблению психоактивными веществами и лечения на окружающих или специалистов; развитие у родителей способностей к активному, осознанному наблюдению за состоянием ребенка, включая при необходимости методы тестового контроля, и их готовности к активному реагированию на любые проблемы, связанные с продолжением его наркотизации.

Четвертая фаза - индифферентная. Эта фаза развивается в связи с повторяющимися срывами после неоднократных попыток оказания психологической помощи, лечения или семейной реабилитации. На этой фазе в причинах повторяющихся срывов родители видят недостаточную компетентность специалистов - наркологов, психологов и социальных работников. Они могут также обвинять подростка в «слабос­ти воли», в «плохом характере» и отказываться от попыток решать проблему зависимости доступными им средствами. Происходит своеобразная капитуляция, нарастает отчужде­ние, которое сопровождается активной неприязнью членов семьи друг к другу, стойкими конфликтами и раздражением. При этом стойкие конфликтные отношения сопровождаются тем, что и несовершеннолетний, злоупотребляющий психо­активными веществами, и родители: продолжают существо­вать в своеобразных автономных условиях. Происходит фак­тический распад семьи как единого организма.

На этой фазе созависимые состояния принимают стерео­типные, застывшие формы. Они включают повышенную склон­ность к аффектам, обвиняющим реакциям, выраженную зафиксированность на семейной ситуации с уходом от обсуж­дения реальных проблем. У матерей устойчиво формируется опекающая и потворствующая гиперпротекция с неуверенностью в себе, в правильности своих действий, что приво­дит к определенной зависимости от работающего с семьей специалиста, на которого перекладываются ожидания правильных ответов даже в простых бытовых вопросах и ситуациях. У отцов закрепляется неустойчивый и противоречивый стиль отношений со стремлением выключиться из конфликтной ситуации, с отвержением ребенка и отрицанием его проблем.

Исходом индифферентной фазы могут быть либо разрыв внутрисемейных отношений при продолжающемся злоупотреблении психоактивными веществами несовершеннолетним, либо реинтеграция этих отношений при отказе подростка от психоактивных веществ. В этот период в большинстве случаев у несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами появляется интернальная мотивация для отказа от наркотизации, и он уже осознанно обращается за медико-психологической помощью. При проведении семейной реабилитации в этойфазе следует учитывать то обстоятельство, что на биологическом уровне функционирования несовершеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веществами, процесс потребления наркотиков становится в большей степени негативным. Велика частота интеркуррентных заболеваний. Былые «приход» и «кайф» отсутствуют. Психоактивные вещества в этот период оказывают только нормализующий эффект.

Семейная реабилитация в этой фазе концентрируется на психокоррекционной и психотерапевтической работе с несо­вершеннолетним, злоупотребляющим психоактивными ве­ществами, его родственниками и значимыми другими лица­ми. Вне зависимости от фазы семейной динамики ряд занятий в ходе семейной реабилитации следует посвятить взаимоот­ношениям несовершеннолетнего, злоупотребляющего психо­активными веществами, с родителями, что несет в себе опре­деленный потенциал нормализации и стабильности в семей­ном функционировании. Кроме того, проводится коммуника­тивный тренинг как непременный атрибут семейной реаби­литации. Это вначале десять, потом двадцать, потом тридцать минут сидеть друг напротив друга, держась за руки, смот­ря в глаза, говорить о насущных проблемах, все далее углубляясь в сугубо семейные проблемы. Избегание конфликтов путем поочередных уступок.

Проводится работа с чувствами и со способом выражениячувств. Главное - это понимать чувства другого. Потому что чувство - это оценочное переживание в отношении какой-топотребности. Большое количество негативных чувств свидетельствует о том, что остаются нереализованными много потребностей. Надо помочь членам семьи определить, откуда продуцируются эти негативные чувства. Распространенное заблуждение связано с тем, что надо избегать выражения негативных чувств. Поэтому членов семьи надо учить выражению негативных чувств. В негативных чувствах необходимо выделять: позитивную часть, уход от обобщений, конструктивное предложение на будущее. Для того чтобы не накапливались негативные переживания, которые потом взрываются, их необходимо умело выражать. Важна процедура деноминации чувств, поскольку в силу разного жизненного опыта и разного воспитания в одно и тоже чувство члены семьи вносят разное представление. Например, представление о любви. Выражение чувств, которые считаются сомнительными. Например, выражение чувств отца к девочке-подростку. Отец замыкается, дочь тоже. Но чувства есть, они накапливаются, но форма их выдачи становится деструктивной. Необходимо прояснение чувств, их свободная циркуляция.

Также следует проводить ролевую коррекцию несовер­шеннолетнего, злоупотребляющего психоактивными веще­ствами, и других членов семьи. Есть несколько процедур. Одна из них обмен ролями. Чтобы каждый из них побыл какое-то время в роли другого, выполнял его обязанности. Далее идет коррекция патологизирующих ролей: приспособленец, по­собник, герой семьи, козел отпущения и т.д. Идет проработка этих ролей. Только после этого можно перейти к коррекции созависимых отношений. Теперь для коррекции созависимости создана первичная база и реальные предпосылки для того, чтобы в дальнейшем избегать повторения созависимых отношений. Часто в одной и той же семье может быть несколько моделей созависимости, которые предстоит вскрыть, осознать. Причем, когда членам семьи преподносится их собственное поведение, то можно столкнуться с защитой и неприятием такой информации. Работа состоит в том, чтобы они сами осознали, каким патологическим образом крутится маховик семьи, чтобы это было их собственное достижение, чтобы они чувствовали подтягивание к теоретической схеме. Последующая семейная реабилитация, которая идет в позитивном ключе и будет укреплять начатое. А именно, в структуре личности каждого члена семьи формируются нормативные статусы «Я»: телесное, ребенок, мужчина/женщина, партнер, родитель, профессионал.

Следовательно, в своей динамике несовершеннолетний, злоупотребляющий психоактивными веществами, и его родители переживают ряд закономерных, взаимосвязанных изменений семейного функционирования и эту динамику, ее фазы необходимо всегда учитывать при работе специалиста по семейной реабилитации с несовершеннолетним, который включился в наркотизацию, и с его родителями. Особенно важно уметь выявить положительные стороны таких отношений, которые могут быть использованы как основания для реадаптации и ресоциализации несовершеннолетних, их возвращения в семьи, учебные или трудовые коллективы.

Работа с нуклеарной семьей

В начале работы должна быть осуществлена диагностика семейного функционирования.

Показатели семейного функционирования

  • степень близости между членами семьи;
  • схожесть смыслов и ценностей;
  • характер распределения власти;
  • стабильность выполнения обязанностей;
  • стиль взаимоотношений;
  • стиль решения проблем (в т.ч. способность справлять­ся с потерями и изменениями);
  • способы выражения чувств, особенно отрицательных;
  • гласные и негласные правила жизни в семье;
  • семейные мифы;
  • стабилизаторы семейной системы.

Комплементарность является одним из важнейших пока­зателей. Она основана на реципрокности ЛС, значимые другие лица взаимно конституируют друг друга (муж-жена, родитель-ребенок, ребенок-сиблинг). Показатели успешной комплементарности:

1) поддержание чувства собственного достоинства;

2) удовлетворение потребностей;

3) сотрудничество в поисках решения конфликта;

4) обеспечение роста и креативного развития.

Семейный цикл. В процессе терапии необходимо выяснять, как семья проходила фазы семейного цикла и насколько успешно она справлялась с решением возникающих и предсказуемых проблем.

Фаза «Вступление в брак». Цель - объединение. Проблемы: эмоциональное и физическое расставание с родительской семьей; подготовка и начало интимного общения; формирование общих целей и распределение ролей; определение совместимости, выработка комплементарности и симметрии в семейных отношениях.

Фаза «Рождение первого ребенка». Цель – воспроизводство себе подобных. Проблемы: перераспределение ролей в семье и ролевая путаница (женщина - жена - мать - любовни­ца); перераспределение обязанностей; тенденция к делению на пары.

Фаза «Семья с детьми - школьниками». Цель - воспитание. Проблемы: обеспечение стабильности и безопасности; осво­ение родительских функций; трудности в общении с окружа­ющими; рождение нового ребенка - «снова мать!»; различия между детьми.

Фаза «Семья с детьми - подростками». Цель - проверка границ. Проблемы: конфликт «контроль - свобода»; борьба за власть и признание, бунт; обособление; социальные и сексу­альные эксцессы.

Фаза «Семья - пусковая площадка». Цель - расставание. Проблемы: синдром «пустого гнезда» (потеря или новые воз­можности); возможное новое открытие супругами друг дру­га; обострение латентных конфликтов.

Фаза «Средний возраст». Цель - переоценка. Проблемы: кризис середины жизни; удовлетворение или разочарование; изменение имиджа (ограничения, начало угасания); утраты, смерть родителей; ожидание одиночества.

Фаза «Старость». Цель - принятие близости смерти. Проблемы: увядание, болезни и смерть; уход в себя; отстраненность, уход в философию, религию; зависимость; изоляция; тяжелые потери.

Групповая супружеская терапия

Это традиционная форма работы с семьями. На ней прорабатываются чувства членов семья и способы их выражения, семейные роли, правила и существующие отношения созависимости.

Участникам семейной группы проще найти решение чужих проблем даже в том случае, если эти проблемы напоминают их собственные, которые так и не удалось преодолеть. У членов группы, которые предлагают другим свои варианты решения проблем, появляется чувство собственной значимости.

Ощущение заботы со стороны других членов супружеской группы имеет гораздо большее значение, чем сами способы решения проблем.

Начальный период

Шефство над каждой новой парой берет какая-либо из пар - «ветеранов». Первые несколько сессий новая пара пассивно участвует в жизни группы, преимущественно ограничиваясь наблюдением.

За это время новички должны совместно написать исто­рию своей семейной болезни - алкоголизма. Для этого они дол­жны совместно изучить рекомендуемую литературу, кон­сультироваться у других, более опытных пар.

Заканчивается начальный период представлением новой пары группе с зачитыванием семейной истории болезни. Же­лательно, чтобы на этом занятии присутствовали ЗДЛ из ок­ружения пары.

Рабочий период

А. Пара получает ряд инструкций

Рекомендации «не разлучиться, все делать вместе» (в т.ч. совместно выполнять все лечебные процедуры).

Устаивать ежедневный коммуникативный тренинг (30-ми­нутное общение «глаза в глаза»).

Совместно планировать и обсуждать каждый день. Устраивать в один из выходных семейный праздник с обя­зательным совместным времяпрепровождением.

Избегать конфликтов и обучаться компромиссам.

Работа с чувствами

  • изучение чувств (потребностей) супругов;
  • деноминация;
  • невербальные компоненты;
  • взаимопонимание (диалог «Я чувствую»);
  • негативные и позитивные чувства;
  • тренинг эмоциональной открытости.

Дни заботы: супружеской паре предлагают вести себя так, как будто они «хорошо относятся» друг к другу. «Сформулируйте как можно точнее, что должен сделать партнер для того, чтобы вы поняли, что он хорошо к вам относится?». Составление и уточнение списка просьб.

Работа с семейными ролями

  • изучаются роли супругов в семье,
  • патологические роли,
  • личностная дифференцировка,
  • оформленность ролей, выполнение ролевых предписаний,
  • внутриролевые проблемы,
  • межролевые конфликты,
  • препятствия к исполнению супружеских ролей,
  • обмен ролями,
  • ролевой тренинг.

Патологические роли

Злоупотребляющий ПАВ - центральная фигура.

Главный пособник (жена или муж, ребенок, родители).

Компенсатор «прикрывает», скрывает, берет на себя обя­занности злоупотребляющего ПАВ.

Семейный герой - трудоголик, гордость семьи, успехами в работе и учебе пытается уйти от семейных проблем.

Козел отпущения – злоупотребляющий, часто оправдыва­ет свое поведение действиями козла отпущения.

Заброшенный ребенок.

Семейный клоун.

Работа с семейными правилами

  • расшифровка неявных правил и законов семейной жиз­ни,
  • устаревшие правила,
  • запрещающие правила,
  • секреты,
  • правила относительно секса,
  • правила в отношении ПАВ.

Тренинг решения проблем

Супругам даются следующие рекомендации:

1. Признайте, что у вас есть проблема.

2. Определите проблему.

3. Рассмотрите различные подходы.

4. Подберите наиболее подходящий подход.

5. Проведите оценку эффективности вашего подхода

Специальные проблемы

Кроме того, в семье, должны быть проработаны предсказуемые проблемные области, главные из них следующие:

- Выявление семейных стабилизаторов (девиантное поведение ребенка может быть одним из таких стабилизаторов и объединять родителей в борьбе за ребенка, предотвращая тем самым, распад семьи).

- Реконструкция семейных мифов (одним из таких мифов может быть, например, утверждение о том, что «все беды в нашей семье из-за употребления ПАВ» - прекращение при­ема ПАВ разрушает не только этот миф, но и защитные пост­роения членов семьи). Если единство семьи держится только на общих проблемах, не удивительно, что члены семьи будут всячески препятствовать их успешному разрешению.

- Создание семейных ритуалов.

Работа с созависимостью становиться возможной только тогда, когда создана основа для полноценного нормативного семейного функционирования.

Вскрывается механизм функционирования отношений созависимости, сложившихся в семье:

• балльная система

• перераспределение ответственности

• сговор

• параллельное существование

Устраняется симптоматика созависимости у ЗДЛ.

Завершающий период

На протяжении данного периода поощряется внегрупповое общение пар между собой, закрепляющее трезвый спо­соб жизни.

Пара пишет новую историю своей семейной жизни и участия в психотерапии, делая акцент на произошедших изменениях.

Затем организуется ритуальное торжественное прощание с парой. Желательно присутствие ЗДЛ. Другие участники группы высказывают свои пожелания и делают подарки уходящей паре.

В дальнейшем семейная пара по своему желанию может принимать участие в ее работе.

 

6. Экзистенциальная психотерапия

В центре экзистенциального анализа находится пережи­вание пациентом собственного существования. Основной те­зис - «существование предшествует сущности».

В ходе экзистенциальной психотерапии осуществляется проработка основных экзистенциалов (смерть - жизнь, лю­бовь - одиночество, смысл - бессмысленность, свобода - зави­симость), позволяющих обрести систему ценностных ориен­таций и нравственных координат.

Учитывая, что заболевания, связанные с зависимостью от ПАВ относятся в аутодеструктивным, особого внимания зас­луживают проблемы рождения, жизни, умирания и смерти. Можно говорить о феноменологии смерти в двух основных планах:

а) смерть как конечное событие жизненного цикла (смерть -состояние);

б) смерть как постоянная характеристика человеческого функционирования (смерть - процесс или умирание).

В существовании человека процессы жизнедеятельности и умирания переплетены и находятся в определенном меняющемся соотношении. Человек может быть в большей или в меньшей степени наполнен смертью (процессами умирания). Процессы гибели и распада непрерывно сопровождают процессы развития и обновления человеческого организма. На различных этапах жизненного цикла соотношение между ними различное. В самом общем виде можно констатировать, что чем в большей степени личностное функционирование человека зафиксировано в сфере индивидуальной, дискретной психики, тем в большей степени в психологическом плане он становится смертен и наполнен процессами умирания. И наоборот, чем в большей степени человек включен в надиндивидуальные процессы существования, тем в большей степени он сопричастен родовому бессмертию, тем менее он ограничен и направляем к смерти существованием, фиксированным на себе.

Психику, заполненную смертью - мортальную психику, не только на конечном, но и на любом этапе жизненного цикла, характеризуют следующие черты: дефицит любви; общая озлобленность, агрессивность, особенно по отношению к близ­ким; чувство обиды; самоизоляция, самоограничения, одино­чество; скука, лень, апатия; отсутствие психологического бу­дущего; элементы саморазрушающего поведения.

На наш взгляд, психотерапия процессов умирания и смер­ти, суицидальных побуждений должна стать неспецифическим компонентом любой системы психотерапевтических воздействий. Больным с зависимостью от ПАВ для выздоровления необходимо честно взглянуть на реальность их собственной смерти и прогрессивной, фатальной природы своего заболевания. Они нуждаются в готовности свободно выбирать жизненный стиль с полной ответственностью и действиями, которые она подразумевает.

Упражнения по проработке мортальности:

- Написать себе эпитафию или некролог (идеальную и «ре­альную» - похоронить своего внутреннего наркомана или ал­коголика).

- На листе бумаги нарисуйте прямую. Один конец - ваше рождение; другой - смерть. Отметьте, где вы сейчас находи­тесь и помедитируйте над этим 5 минут.

- «Техника управляемой фантазии». Представьте свою смерть. Где она вас застанет? Когда? Как именно? Подробно опишите... Представьте свои похороны.

Упражнение Ассаджиоли. Связанно с постепенным расста­ванием со своими поверхностными идентификациями вплоть до ощущения/осознания того, что «я не есть на самом делевсе то, чем и кем я себя считаю». Неспособность человека сразу же заменить свои поверхностные идентификации глубинными, истинными, приводит к появлению ощущения, близкого к переживанию собственной смерти.

- Составление опросника о страхе смерти и обсуждение вопросов.

- В глубоком расслаблении представить всеми 5 чувствами свою смерть (комфортабельно).

- Составить список своих ценностей. Представьте себе, что ядерное убежище не может вместить всех и надо придумать причину, по которой именно ты должен быть спасен (основываясь на своей системе ценностей).

- В состоянии расслабления представить себе смертельную болезнь, невозможность общаться и потом похороны.

Еще одна пара экзистенциалов, подлежащих проработке - любовь (соединение) и одиночество (разъединение). Любовь - проявление стремления соединяться с другими, ее антипод - одиночество и изоляция. Есть несколько распространенных заблуждений относительно любви (Э.Фромм, 1997). Так, суть любви многие представляют как быть любимым, а не обла­дать способностью любить (незрелость). Считается также, что любить будет просто, если обнаружен подходящий (идеаль­ный) объект любви. Выбор такого объекта осуществляется по законам рынка, то есть выбирается наилучший из имею­щегося на рынке, в соответствии с бытующими на рынке пред­ставлениями. Еще одно распространенное мнение связано с тем, что за любовь принимают влюбленность (сила страсти, безумная схваченность партнером и т.д.).

Любовь основана на базисной человеческой потребности в преодолении собственной отделенности и разъединенности. Если достичь эту цель невозможно, возникает высокий риск психической патологии. Любовь (приязнь) и не - любовь (неприязнь) - вот базовые переживания в человеческих взаимоотношениях, образующих континуум переходов. Важной частью жизни пациентов является переживание как реальной, так и экзистенциальной изоляции. Экзистенциальное одиночество - это не интерперсональное или интраперсональное одиночество. Интерперсональная изоляция (одиночество) предполагает изоляцию от других людей, причины которой могут лежать в недостатке социальных навыков, конфликтах в интимных отношениях, личностной дезорганизации, такой как шизоидность или нарциссизм.

Еще одна важная пара экзистенциалов - смысл и бессмысленность. Смысл жизни - это тот уникальный смысл жизни, который нужно открыть. Базовая экзистенциальная данность - переживание бессмысленности. В экзистенциальной терапии пациенту предстоит ответить на ряд вопросов, способствующих обращению внимания на осмысленность его жизни:

- знаете ли вы, чего хотите в жизни?

- если в этом много неясного, что делаете, чтобы прояснить этот вопрос?

- удовлетворяет ли вас то, кем вы являетесь и кем становитесь?

- что делаете, чтобы постепенно приближались к идеально­му представлению о себе? и т.д.

Другой важной темой экзистенциальной терапии являет­ся свобода. В свободе, обычно, видят ее позитивные стороны, рассматривая ее как «свободу от». Но в действительности сво­бода означает постоянный выбор между различными альтер­нативами - «свободу для». Выбирая, человек строит свое на­стоящее и свое будущее. Но ситуация выбора всегда создает некоторую неопределенность. С этим связана не очень при­ятная сторона свободы - отсутствие твердого основания, свя­занное с многовариантностью жизни. Отсюда и возникает эк­зистенциальный конфликт, связанный со свободой - конфликт между желанием иметь основание под ногами и реальной нео­пределенностью, необходимостью выбирать в каждой жиз­ненной ситуации.

Свобода также неотделима от ответственности. Это другая сложная сторона свободы. Являясь по существу свобод­ными, люди обязаны принять ответственность за направле­ние своей жизни. Все это является постоянным источником тревоги. Свобода подразумевает ответственность за свою жизнь. Это значит, не только за свои действия, но также и за свои неудачи.

Есть много путей, которыми индивидуум пытается избегать тревогу из-за ответственности за свою собственную жизнь. Один из механизмов избегания - это компульсивные действия, другой - перемещение ответственности, третий – это отрицание ответственности. Психотерапевтически важно выявить пути избегания принятия решения. Наиболее явным и частым методом является откладывание, но существуют методы, позволяющие принимать решение, скрывая это от самого себя. Ведь болезнен сам процесс выбора, а не его содержание. Избегание возможно и путем отрицания других возможных альтернатив. Можно отложить выбор.

Эффективная техника при затруднениях в. выборах:

- Пациент (не терапевт) должен составить как можно бо­лее полный список возможных альтернатив («человек сам обладает своими собственными выборами», решение, приня­тое другими - не решение);

- Пациент выбирает наиболее приемлемую альтернативу. При наличии у клиента синдрома «Что если?» («Я не найду работу, если брошу эту...») необходим логический анализ воз­можных ситуаций и их вероятности.

Необходимо помочь пациенту осознать неизбежность и вез­десущесть выбора, помочь рассмотреть перспективы одного отдельного выбора и раскрыть его смысл, подтекст и побоч­ные эффекты.

Вина в экзистенциальном понимании - «черная тень» ответственности; чувство вины - наказание за неаутентичность. Экзистенциальная вина происходит от упущения, оттого что не сделано для своей жизни. Субъективные переживания при всех трех видах вины одинаковы, но отличаются способы по­мощи:

- Невротическая вина требует постоянной психотерапев­тической переработки чувства «я плохой», за которым скры­вается агрессия, желание нападения.

- Реальная вина требует искупления (безо всякой тера­пии).

- При экзистенциальной вине полное принятие ответствен­ности за свои действия очень расширяет сферу вины, одно­временно уменьшая возможность бегства от нее. В терапии можно вести речь только об осознании такой вины, как неизбежного элемента человеческой экзистенции.

Антиподом свободы является зависимость, в том числе зависимость от ПАВ. Проработка свободы, выборов и ответственности позволяет закрепить противостояние зависимости на уровне ценностных ориентаций пациента.

Р.Мэй (1994) считал, что устранение всех конфликтов ведет к застою, задача психотерапии - превращение деструктивных конфликтов в конструктивные.

Экзистенциальная терапия «приглашает» клиента рассматривать свою жизнь как цепь личных выборов, принять ответственность как за последствия прошлого, так и за выбор будущего. Пациенту помогают пережить свою экзистенцию как подлинную, аутентичную, воспринимая себя как бытие в мире с определенными потенциальными возможностями и некоторыми ограничениями.

Начальная фаза экзистенциальной психотерапии часто вращается вокруг конфронтации с отрицанием и другими клиентами, для того, чтобы продвинуть пациента к пережи­ванию и научению его терпеть тревогу. Только с появлением способности чувствовать страх без необходимости анестезии его ПАВ, пациенту можно начать узнавать боль жизни и ее несправедливость и принимать свое одиночество и неизбеж­ную ответственность как творцу своей собственной судьбы.

 

7. Арттерапия

Это одно из наиболее бурно развивающихся направлений психотерапии. В реабилитации арттерапия выполняет несколько функций, главными из которых являются контакт, диагностика, разрядка через сублимацию, самовыражение. Общение через творчество, в оснвоном, на невербальном уровне, упрощает установление контакта и позволяет выразить трудновербализуемые психические содержания.

Созданное больными произведение отражает его внутреннее состояние. Диагностически важно сравнить его с внешним рисунком поведения.

В арттерапевтической группе прорабатывается большая степень взаимопонимания и большая точность самовыражения. Творческий акт рассматривается как основной лечебный фактор. Больные участвуют в занятиях художественно-прикладного характера (рисование, лепка, выжигание, всевозможные поделки из подручных материалов). Пациенты могут изготовить поделку из конкретного материала на определенную тему, или же пациенты сами выбирают тему творчества, материал, инструменты. Возможно использование для лечения уже существующих произведений искусства путем их анализа и интерпретации пациентом. В конце занятий проводится обсуждение получившихся произведений.

В начале арттерапевтических занятий они преследуют коммуникативные и адаптирующие цели. Важно содейство­вать повышению самооценки пациентов. Занятия активиру­ют больного, создавая условия для эффективного терапев­тического воздействия.

К этому направлению близка терапия творческим самовы­ражением по М.Е.Бурно (1989, 1996). Основной лечебный «ме­ханизм» творчества (как выполнения чего-то созидательного - сообразно своей духовной индивидуальности) состоит в том, что человек, переживая в любом творчестве по-своему, т.е., в соответствии со своими духовными особенностями, как бы возвращается к себе самому. Душевное просветление, подъем в творчестве (творческое вдохновение) как радостная, содер­жательная встреча с самим собой и одновременно деятельно-доброжелательное отношение к людям нередко открывает пациенту (особенно при соответствующей психотерапевти­ческой подготовке) свой творческий путь в жизни, свой смысл. Повседневный вдохновенно-творческий и, значит, целебный стиль жизни - высшая цель, к которой стремится творческая терапия самовыражением.

 

 


Другие интересные материалы:
Социальный работник — "слуга двух господ"?
“…пока мы будем ратовать за социальные права, их обеспечение и соблюдение,...

Утверждение о том, что социальный работник является связующим звеном между...
О мерах по совершенствованию государственной политики в сфере борьбы с незаконным оборотом наркотиков и распространением наркомании в стране
Говорят, что это решение Совета Безопасности от 21 сентября 2001 года вышло с...

Рассмотрев вопрос "О мерах по совершенствованию государственной политики в...
Изучение депрессивности у современных подростков
Эмоциональное неблагополучие современного подростка - один из объектов...

Современный подросток живет в мире, сложном по своему содержанию и...
Девиантология как социология девиантности
Глава монографии: Современная девиантология: методология, теория, практика /...

Постановка проблемы . Проблемы социального «зла» всегда...
Наркоситуация в Петербурге
Рассказывает главный внештатный специалист по психиатрии и наркологии...

В настоящее время наркоситуация в Петербурге оценивается по данным...
 

 
   наверх 
Copyright © "НарКом" 1998-2013 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт
Rambler's Top100