1. Распространенность и особенности наркомании у ветеранов локальных войн.

В настоящее время реально оценить распространение наркомании среди ветеранов войны в Афганистане невозможно по причинам, которые определяют трудности популяционных исследований в наркологии в целом. В зарубежных исследованиях также указывается на отсутствие убедительных данных о злоупотреблении наркотиками ветеранами Вьетнамской войны, однако в работе R.D. Walker и соавт. [1993] указывается, что ветераны составили 8,3% из 46047 случаев обращений за медицинской помощью. В числе пациентов, обратившихся за медицинской помощью в клинику психиатрии ВМедА и Городского наркологического отделения по поводу злоупотребления психоактивными веществами в период с 1987 по 1994 год, были 16 человек, ранее принимавших участие в боевых действиях в Афганистане, что составило не более 2,3% от всех наблюдений случаев наркоманий и не более 3,4% от числа обращений за психоневрологической помощью ветеранами. Большинство больных на момент обращения злоупотребляли героином; у 4 человек выявлена полинаркомания со сложной структурой (сочетанное употребление опиатов, эфедрона, алкоголя, барбитуратов и др.). Распространение наркомании среди ветеранов значительно уступает аналогичному показателю, имевшему место на театре военных действий. Так, в структуре боевой психической патологии у рядового состава наркомании составляли - 31,1% , а по данным анонимного анкетирования наркотиками злоупотребляло 7,5% личного состава [Литвинцев С.В. 1994].

Возникает вопрос о причинах, обусловивших значительное расхождение по этим показателям.

2. Динамика наркомании у ветеранов локальных войн.

Изучение анамнеза ветеранов, страдающих наркоманией, показало, что только шесть человек (37,5%) в период боевых действий регулярно употребляли опиаты, при этом трое имели наркоманический опыт до призыва на службу. Остальные наркотизировались опиатами эпизодически, но более или менее регулярно употребляли канабинолы или алкоголь. Четверо больных сообщили об имевшем место ранении, сопровождавшемся контузией. Один больной был инвалидом (высокая ампутация правого предплечья). Все больные объясняли наркотизацию в период военной службы как попытку справиться с эмоционально-негативными состояниями.

Интересно, что эта причина фигурировала в качестве объяснения наркотизации и в мирное время. Трое пациентов с полинаркоманией обнаружили клинически очерченные признаки органического поражения головного мозга, а в одном случае имела место психопатия ядерного круга. Среди остальных случаев также встречались выраженные личностные расстройства, но значительно реже. На момент обследования нами не было отмечено каких-либо специфических особенностей клинических проявлений или течения наркомании у ветеранов, а также не удалось проследить очевидного патопластического влияния боевой психической травмы на структуру переживаний больных. Однако, большинство пациентов указало на трудности адаптации к мирной жизни, имевшие место сразу после возвращения из Афганистана. В частности, пациенты сообщали о глубоком расхождении между представлениями о мирной жизни и реальностями с которыми пришлось столкнуться. Злоупотреблению наркотиками часто предшествовала массивная алкоголизация. При этом, пациенты прогрессивно теряли социальный статус. Так, на момент обследования только один ветеран имел постоянную работу. Для группы, в целом было характерно отсутствие структурированных планов на будущее.

Вместе с тем психогенные компоненты отчетливо прослеживались в структуре переживаний комбатантов, недавно участвовавших в боевых действиях. Рассмотрим клиническое наблюдение.

Больной О. 1965 г.р. Находился на лечении в клинике психиатрии ВМА с 06.02.89 по 17.03.89 г. с диагнозом: "Полинаркомания. Отдаленные последствия черепно-мозговой травмы и ранения предплечья".

Рос и развивался в семье рабочих, одновременно со сверстниками. Отличался вспыльчивостью обидчивостью. Закончил 10 классов и ПТУ. До армии работал крановщиком. Курит с 12 лет. Спиртными напитками злоупотребляет с 15 лет. До службы в армии алкоголь употреблял практически ежедневно, но без очевидных признаков зависимости. Несколько раз курил гашиш. С 1985 года проходил службу в воздушно-десантной части в составе военного контингента в Афганистане. Неоднократно принимал участие в боевых операциях. Награжден орденом и медалями. В 1986 году был получил осколочное ранение левой верхней конечности, ранение грудной клетки, контузию взрывной волной. Конечность была ампутирована в верхней трети предплечья. После длительного лечения был признан инвалидом 2 группы. На момент обследования работал кладовщиком. Испытывал значительные материальные и бытовые трудности.

Наркотизироваться опиатами начал в период службы в Афганистане. Сообщил, что наркотизации предшествовал постоянный страх "остаться инвалидом, ...никогда отсюда не вернуться, ...неизбежной смерти". Свои переживания связывал с реакцией на гибель своих товарищей. Однако переживания удавалось полностью скрывать от окружающих и преодолевать их в условиях боя. Так, наш пациент был на хорошем счету у командования, неоднократно поощрялся и был назначен командиром отделения. Опиаты (местный героин) сразу стал употреблять регулярно в больших дозах. Наркотики позволяли "...расслабиться, ...забыться, ...не чувствовать усталости". В период абстиненции "...была тоска и хотелось сдохнуть". Вскоре заметил, что без наркотика стал "...ненормальным, ...психованным". Собственная гибель казалась неотвратимой, "...было просто страшно, ...хотелось бежать, только знать бы куда". Имели место суицидные мысли. К своей зависимости относился критически: "...думал, что дома обязательно завяжу, только бы попасть туда".

После ранения находился на лечении в госпитале в СССР. Наркотики не употеблял. Несмотря на отсутствие реальной опасности вновь и вновь переживал боевые сцены, гибель товарищей. По ночам снились тревожные сны. Постепенно состояние нормализовалось, впервые осознал, что "...остался жив", строил "радужные планы", чувствовал себя "хорошо как никогда". Явного влечения к наркотику не испытывал. После демобилизации обосновался в Свердловске у родственников, где обещали дальнейшее лечение, учебу, работу. Однако реальность не оправдала надежд. Стал массивно алкоголизироваться, а вскоре возобновил и наркотизацию. Через год "спасаясь от наркотиков перебрался в Волхов, но там оказались одни наркоманы".

В период лечения в клинике неоднократно нарушал режим, совершал наркоманические эксцессы анашой и барбитуратами. В клинической картине на первом плане были неустойчивое настроение и астения. На момент обследования основные переживания пациента не имели отчетливой связи с периодом службы в Афганистане. Высказывал рентные установки, типа: "...вместо квартиры и машины дали срок" (к данному времени был условно осужден за кражу. О войне говорил коротко, бесцветно. Многие детали анамнеза были получены от родственников.

Представленный случай показывает, что психогения и наркомания имела отчетливую связь только в период действия психотравмирующих факторов. Возможно, что в данном случае социальная дезадаптация сыграла большую роль в рецидиве наркомании, но в дальнейшем формировался типичный для наркомана порочный круг, выбрасывающий его из социально-приемлемого русла.

Отсутствие специфических черт наркомании у ветеранов позволяет, с одной стороны, экстраполировать общие закономерности формирования зависимости на механизмы реализации аддиктивной патологии у рассмотренного контингента больных. С другой стороны, полученные данные свидетельствуют об универсальном характере представлений о патогенезе и клинической динамике наркоманий.

Психоактивные вещества обладают свойством не только вызывать эмоционально-позитивные реакции, но и нейтрализовать эмоционально-негативные состояния. Второе свойство наркотиков специалистами редко принимается в расчет, но, возможно, именно оно определяет фатальность первого контакта с наркотиком у лиц с более или менее выраженной психической патологией. Можно допустить, что пограничная психическая патология связана с врожденным или преобретенным дефицитом противотревожных, эйфоригенных, антиноцицептивных и других лигандов ЦНС, несущих стресспротективные функции. В этих случаях наркотик выступает не только как эйфоризатор, но и как средство, компенсирующее медиаторный дефект. Этот механизм может лежать в основе отмеченного нами феномена повышения адаптоспособности у психопатических личностей на фоне регулярной наркотизации, тогда как отмена наркотика способствует декомпенсации психопатии [Софронов А.Г. 1990].

Очевидно, что боевая психическая травма по сути является хроническим эмоциональным стрессом, проявления и тяжесть которого во многом зависят от индивидуальных особенностей. При этом, будет различаться и степень влияния психоактивного вещества на состояние индивида. Можно допустить, что психогении существенно интенсифицируют действие психоактивного вещества в качестве стресспротектора, что способствует появлению "фармакологической адаптации", искусственной и патологической по своей сути. "Фармакологическая адаптация" требует регулярного введения наркотика, что неизбежно приводит к формированию зависимости, окончательно истощающей собственные биологические адаптационные ресурсы. Отсутствие или слабая выраженность психогенных реакций у комбатантов при одинаковой нагрузке свидетельствует не столько о характерологических особенностях, сколько о сохранности и эффективности биологически детерминированных саногенетических механизмов. Отмена наркотика у наркоманов с неосложненным преморбидом, не сопровождается брутальными психопатическими реакциями, что свидетельствует о наличии резерва для естественной адаптации. Хотя это не означает, что психически сохранные личности легко расстаюттся с наркотиком.

По нашему мнению, формирование наркоманий у ветеранов во многом связано с проявлениями посттравматических стрессовых расстройств (ПТСР). Согласно современным взглядам наркомания рассматривается как патология сопутствующая ПТСР [Каплан Г.И., Сэдок Б. Дж., 1994]. Практическая работа с ветеранами Афганской войны, обнаружившими различные психические расстройства, позволяет нам высказать несколько соображений теоретического характера.

Специфические признаки ПТСР, описанные в DSM-III-R (наличие экстраординарной психотравмы, ее упорное репереживание, постоянное избегание стимулов, связанных с травмой, устойчивые проявления повышенной активации) могут рассматриваться в качестве "почвы", на которой формируются личностные изменения различных уровней. Этим личностным девиациям присущи характерные "комбатантные" черты, обусловленные глубинной переработкой столкновения сформировавшегося на войне субъективного взляда на нормы поведения и иерархию жизненных ценностей, с реальной действительностью, не способной воспринимать их нравственно-психологические и социально-психологические проблемы. Не секрет, что практическая реализация лозунга "отделить войну от солдата" в нашей стране остается на декларативном уровне.

С известными оговорками ПТСР можно рассматривать как процесс хронизации боевой психической травмы, имеющий различные варианты развития. Клинические проявления ПТСР зависят от многих факторов, среди которых выделяются преморбидные личностные особенности, тяжесть боевой психической травмы, характеристики стрессоров и др. Вместе с тем, их совокупность создает для наркомании и алкоголизма такие же биологические предпосылки, какие создает хронический эмоциональный стресс в варианте формирования наркомании в боевых условиях. По-видимому в частных случаях имеет место различное сочетание факторов ПТСР, и, соответственно, реализация аддиктивной патологии будет зависить от уровня проявлений личностных расстройств комбатантов.

Согласно нашим данным, наркомания в первые годы остается пластичным патологическим состоянием, при котором отмечаются спонтанные ремиссии и переходы на злоупотребление другими средствами. С увеличением стажа наркотизации спонтанные ремиссии исчезают, переходы на другой наркотик становятся менее характерными, формируется "наркоманический дефект" личности. Наркомания преобретает "статичные" черты. Следовательно, можно предположить, что психогении в патогенезе наркомании как в случае боевой психической травмы, так и ПТСР имеют только триггерную (пусковую) функцию.

Наши подходы согласуются с данными зарубежных авторов. Walker и соавт. [1991] отметили что у ветеранов Вьетнамской войны, обратившихся за помощью в связи с злоупотреблением психоактивными веществами (46047 случаев, или 8,3% всех обращений) во многих случаях имела место "коморбидная" или сочетанная патология, включающая наряду с наркоманией психические расстройства других регистров. L.N. Robins [1993] показал, что механизмы формирования зависимости в период войны и после нее были различными. Для "военной" наркомании была характерна относительно быстрая редукция злоупотребления наркотиками в мирных условиях. Автор считает, что клиническая картина злоупотребления наркотиками у комбатантнов не укладывается в рамки обычных представлений о наркомании. Moyer M.A. [1988] указывает на наличие взаимосвязи между военной психической травмой и злоупотреблением наркотиками. Kirubacaran V.R. [1986] рассматривает случаи наркомании у инвалидов Вьетнамской войны и считает что трудности социальной адаптации этого контингента больных являются одной из побудительных причин к злоупотреблению наркотиками. Автор сообщает о хороших результатах лечения, которое проводилось в рамках комплексной программы социальной и медицинской помощи инвалидам войны.

Выше было показано, что хронический стресс, вызванный боевой обстановкой создает предпосылки для формирования наркомании, которая в мирных условиях реализуется далеко не у всех комбатантов. Если допустить, что комбатанты в современных локальных конфликтах могут иметь свободный доступ к психоактивным веществам (эндемичные по наркомании районы, диверсионные акции по распространению наркотиков), и учесть причины повышенного спроса на наркотики в боевых условиях, то логично предположить, что эффективность директивных противонаркоманических мероприятий в войсках будет не высокой. Это обстоятельство подтверждается данными С.В. Литвинцева [1994], который показал, что несмотря на усиление мероприятий по борьбе с злоупотреблением психоактивными веществами личным составом в Афганистане, заболеваемость наркоманией продолжала расти. Вместе с тем, у комбатантов можно предупредить хронизацию наркоманического процесса сугубо медицинскими методами. Речь идет о доступной, своевременной и эффективной детоксикации и психопрофилактической работе с лицами, нуждающимися в наркологической помощи. Детоксикация должна быть обеспечена непосредственно в боевых условиях наркологами "первого контакта". Психопрофилактику целесообразно проводить при выводе контингента из очага конфликта в рамках широкой реабилитационной программы (наркологи "второго контакта"). Добровольное обращение комбатантов за наркологической помощью не должно сопровождаться организационными выводами. Больных наркоманией с выраженными психическими нарушениями необходимо выделить в самостоятельную группу пациентов, нуждающихся в углубленном обследовании и специальном синдромальном лечении.

В нашем опыте лечения ветеранов, длительно употребляющих наркотики мы не можем указать на применение особой тактики. Фармакотерапия была направлена на купирование абстиненции и коррекцию аффективных и других расстройств постабстинентного периода. Психотерапия проводилась в направлении актуализации переживаний, связанных с потерей социального статуса и рационализации личных позитивных перспектив.

Стратегической целью терапии являлось формирование ремиссии.

Общее количество всех наших наблюдений случаев наркомании оказалось недостаточным для проведения сложного математического анализа с целью установления причинной связи между факторами, предположительно влияющими на формирование стойкой ремиссии. Среди больных с ремиссией до года преобладали лица в возрасте до 30 лет, стажем наркотизации до трех лет, без аффективных, астенических и психопатоподобных нарушений. Средняя продолжительность стационарного лечения этих больных была около 17 дней. Большинство больных после выписки из стационара продолжили лечение в амбулаторном порядке. Однако, отчетливой связи между проводимым лечением и формированием ремиссии установлено не было. Так, в группе больных со стойкой ремиссией были лица, вообще не получавшие лечения. Следующим фактором, очевидно влияющим на формирование ремиссии, являлась активная деятельность пациентов, лежащая вне плоскости наркомании. Деятельность имела различные субъективно значимые цели и мотивы (создание или предотвращение распада семьи, продолжение учебы, престижная работа, религия и др.), которые не могли быть реализованы при условии наркотизации. В рассматриваемых случаях отмечены элементы психологической защиты от возможного рецидива (избегание прежнего круга общения, смена места жительства, рода занятий, и т.д.).

В случаях непродолжительных ремиссий по отношению к наркотизации имели место амбивалентные тенденции, или точнее - "борьба мотивов". При осмотре пациенты сообщали об отсутствии интереса к окружающему миру, ощущении "пустоты", "вакуума", собственной "ненужности", "скучной жизни", о "непонимании" их окружающими. Настроение, как правило, характеризовалось как сниженное, тоскливое. Усиление "тяги" сопровождалось раздражи-

тельностью, тревогой, импульсивными действиями. Наркоманы это состояние наиболее часто характеризовали как "депрессию". Важным обстоятельством является тот факт, что у этих больных в стационаре подобные жалобы не звучали и свое состояние пациенты расценивали как "нормальное". Эпизоды употребления опиатов быстро приводят к рецидиву наркомании.

Вместе с тем, возврат к наркотизации не означает, что переживания этих больных дезактуализовались. Возврат к наркотизации больными, находившимися в ремиссии, сопровождавшейся невротическими симптомами, часто оценивался как "крах", "собственная несостоятельность", а недели или месяцы воздержания от наркотиков как "безусловный успех". Эти больные составляли группу с "благоприятным прогнозом", так как у них в анамнезе достоверно чаще отмечались более или менее продолжительные перерывы в наркотизации (сознательные), чем в группе больных, не обнаруживших сколько-нибудь продолжительной ремиссии.

Среди пациентов без выраженных психических нарушений, но не обнаруживающих ремиссий вследствие сознательного отказа от наркотиков, также было много случаев повторных обращений за помощью. Нам известны больные, которые на протяжении 2 - 3 лет не менее 20 раз проходили лечение в различных лечебных учреждениях города, но без выхода в ремиссию. В этих и других случаях стационарное лечение больных осуществлялось в различном объеме продолжительностью от недели до двух месяцев. При этом, нами не было отмечено заметного увеличения числа ремиссий у больных с длительными госпитализациями.

Достижение субъективно-значимых целей с позиции теории функциональных систем сопровождается формированием новой программы поведения и перестройкой аппарата акцептора результата действия [Анохин П.К., 1975]. При этом деятельность индивида нельзя трактовать только как социальный процесс, так как в нем задействованы биологические ресурсы человека, на которых базируется адаптация к постоянно меняющимся условиям среды. Взаимодействие биологического и социального вызывает постоянную переорганизацию функциональных систем, обеспечивающих стабильность и динамичность адаптации. Выздоровление при наркомании - это процесс реадаптации личности с качественно новым уровнем функционирования на основе взаимодействия социо-биологических механизмов. Целенаправленное поведение является и психологической защитой от возврата к наркотизации. Таким образом, для формирования ремиссии необходимо наличие биологических и социальных предпосылок или факторов.

Клинические наблюдения дали основание считать ремиссию результатом взаимодействия факторов предикторов и индукторов. Факторами - предикторами являются биологические механизмы, обеспечивающие адаптационные резервы организма при отмене наркотика. Факторами - индукторами являются механизмы психологической защиты от возврата к наркотизации. Факторы - предикторы формируют биологическую почву для реализации целей пациента, лежащих вне плоскости наркомании, которые не могут быть реализованы при условии регулярной наркотизации. В свою очередь установка на реализацию этих целей и программа по их реализации являются пусковыми, индукционными факторами формирования ремиссии. Факторы - индукторы вызывают деструкцию аддиктивного поведения и способствуют формированию нового поведения, направленного на достижение поставленных целей. В частных случаях наркомании представленность и взаимодействие этих факторов имеют индивидуальные различия, но длительная и качественная ремиссия будет всегда являться результатом их оптимального сочетания.

Очевидно, что расширение социальных программ помощи ветеранам локальных войн сыграет положительную роль и в реабилитации лиц, страдающих наркоманиями.