ПОНЯТИЕ "ЗДОРОВЬЕ" И "БОЛЕЗНЬ" В КЛИНИКЕ НАРКОМАНИЙ.

Наркомания является не только острейшей медико-социальной проблемой, но и относительно слабо изученным общебиологическим явлением, затрагивающим глубинные процессы, лежащие в основе формирования сложных социально-опосредованных поведенческих реакций. Если обычные физиологические мотивации, определяющие поведение индивида, как правило, взаимодействуют, образуя некую гармонию личности и ее окружения, то патологическая мотивация поиска и употребления наркотика эту гармонию разрушает. В состоянии наркотической зависимости концентрация волевого усилия, направленного на поиск наркотика достигает такой степени, что в конечном итоге подавляет и подчиняет себе естественные побудительные мотивы. Эти и другие обстоятельства возводят наркоманию в разряд уникальной патологии, реализованной на физиологическом, личностном, микро- и макро-социальных уровнях.

В последние годы в отечественной и зарубежной литературе появились обобщающие работы по биологическим аспектам наркоманий, молекулярным и нейрохимическим механизмам их патогенеза, психологическим и медико-правовым аспектам наркоманий. Однако, несмотря на широкие мультидисциплинарные исследования, проводимые практически во всех странах мира, значительного прогресса в эффективности лечения больных наркоманиями пока не получено. Между тем, частота употребления наркотиков нарастает из года в год и достигла, по мнению экспертов, характера пандемии, охватившей значительный процент популяции человечества.

Неэффективность терапии аддиктивной патологии во многом определяется неразработанностью понятий "болезнь", "здоровье" и "выздоровление" при токсикоманиях. Из этого следует, что в настоящее время, к сожалению, отсутствует четкая, биологически обоснованная стратегическая цель терапии наркоманий. Тактика лечения разбивается на серию медицинских мероприятий по нормализации физического и психического состояния пациента в отдельно взятый момент времени, например в динамике развертывания абстинентного синдрома. Вместе с тем, известно, что все, даже самые острые проявления абстинентного синдрома, "снимаются" простым введением адекватной дозы наркотика. При этом, как это ни пародоксально, формальная оценка состояния больного после введения препарата будет соответствовать определению "здоровья", данному ВОЗ. Более того, как показали недавние исследования (Софронов А.Г. 1995), социальная адаптация индивида с выраженной личностной или аффективной патологией на фоне регулярной наркотизации может быть более успешной, чем в преморбиде наркоманий.

Налицо противоречие: состояние объекта лечебного процесса одновременно удовлетворяет понятиям "здоровье" и "болезнь", что, в свою очередь, определяет сложности психологического и социально-юридического плана, возникающие при лечении нарко-токсикоманий, и является на настоящий момент одним из наиболее дискутабельных вопросов как в отечественной, так и в мировой наркологии (Ericksen et al 1990).

Поэтому весьма актуальным является теоретическое осмысление концепции болезни, здоровья и выздоровления в клинике токсикоманий (наркоманий), что, возможно, поможет разработать новую, более эффективную стратегию терапии больных данного профиля.

1. Наркомании - определения, основные черты и особенности.

Термины "наркомания" и "токсикомания" используют для обозначения состояния, вызванного достаточно продолжительным употреблением с немедицинскими целями наркотиков, или иных, не отнесенных к списку наркотиков психоактивных веществ. Характер употребления любых психоактивных веществ в общем виде представляет собой континуум, на полюсах которого находятся "медицинское" и "немедицинское" применение. Последнее охватывает широкий круг вариантов поведения: от случайного приема наркотического средства до целенаправленного поиска и систематического употребления. Немедицинское применение чаще начинается как "экспериментальное" под влиянием микро-социального окружения, с дальнейшим нарастанием частоты и дозы употребления препарата и в определенных случаях приводит к формированию зависимости от психоактивного вещества.

С позиции общей фармакологии способность фармакологического средства вызывать пристрастие является нежелательным побочным эффектом. Однако, это побочное действие имеет принципиальное отличие от других возможных нежелательных эффектов, которые могут выявиться в клинике практического применения препарата. Отличие состоит в том, что осложнение, связанное с приемом лекарственного средства, как правило, может предупреждаться или устраняться иэменением режима приема, дозировки или, наконец, отменой препарата. В случае средства, имеющего наркогенный потенциал, отмена препарата уже не является способом купирования осложнения, поскольку лекарственное средство в данном случае выступает в роли индуктора состояния, которое не устраняется, а усиливается отменой "этиологического" фактора.

Другой особенностью наркомании является ее социальная опосредованность. Для характеристики немедицинского применения психоактивных субстанций часто используют термин "злоупотребление", который подчеркивает несовместимость приема данного вещества с существующими социальными нормами. Вместе с тем, именно общество в конкретных исторических условиях определяет перечень веществ, запрещенных для легального употребления. Например, в некоторых странах мусульманской ориентации с древних времен запрещается прием алкоголя, но при этом употребления опия или гашиша не считается грубым поведенческим отклонением. Изменение политических и социальных условий нередко приводит к пересмотру официального отношения к психоактивным веществам. Так, несколько лет назад правительство Ирана не только запретило наряду с алкоголем наркотики, но и ввело смертную казнь за их употребление и распространение. В других мусульманских странах (со светской формой правления) алкоголь фактически легализован. В Европе и США, несмотря на наличие длительных традиций употребления спиртных напитков, в различные времена делались попытки запретить или резко ограничить употребление алкоголя ("сухие законы" в дореволюционной России, США, Финляндии, СССР). В некоторых Европейских странах традиционно негативное отношение к употреблению наркотиков трансформируется в обеспечение к ним свободного, контролируемого государством доступа (так называемый "британский подход").

Третьей отличительной чертой наркомании является нечеткость формулирования основных понятий, описывающих ее как патологию. К примеру, в англоязычных работах по данной теме вообще отсутствует термин наркомания, который заменяется в зависимости от симпатий и антипатий автора определениями abuse (злоупотребление), addiction (пристрастие), dependence (зависимость) в двух проявлениях - физическая и психическая.

Злоупотребление - применение любого вещества, в том числе наркотика, в форме, отклоняющейся от принятых в данной культуре медицинских и социальных особенностей (Jaffe 1990).

Пристрастие - поведенческий стиль приема веществ, характеризующийся непреодолимым к нему влечением (компульсивное применениее) с укрытием источников его получения и высокой вероятностью рецидива после прекращения употребления (Вальдман и соавт. 1988).

Зависимость - состояние, характеризующееся определенными поведенческими реакциями, которые всегда включают настоятельную потребность в постоянном или периодическом возобновлении употребления какого-либо средства для того, чтобы испытать его действие на психику, а иногда для того, чтобы избежать неприятных симптомов, обусловленных прекращением употребления этого средства (Бюл. ВОЗ, 1985).

Психическая зависимость - состояние организма, характеризующееся патологической потребностью в употреблении какого-либо лекарственного средства или химического вещества для избежания нарушений психики или дискомфорта, возникающих при прекращении употребления вещества, вызвавшего зависимость, но без соматических явлений абстиненции (Erickson et al 1990).

Физическая зависимость - состояние, характеризующееся развитием абстиненции при прекращении приема вызвавшего зависимость вещества или после введения его антагонистов (Erickson et al 1990).

Суммируя все определения можно подчеркнуть общие черты, присущие всем им:

1. Наличие индивидуума с развившейся мотивацией к повторному введению психоактивной субстанции, способной каким-либо образом изменять взаимодействие "среда-организм".

2. Наличие психоактивной субстанции, обладающей комплексом свойств, способных закреплять поведение, направленное на введение данной субстанции в организм.

Таким образом, во всех определениях состояний, связанных с приемом наркотических веществ, отмечено взаимодействие двух основных компонентов патогенеза: организма и ксенобиотика. В то же время большинство определений практически полностью игнорируют третий, не менее важный в патогенезе наркоманий фактор, а именно среду, в которой развивается заболевание.

Следующей весьма важной особенностью, отличающей наркомании от других заболеваний, является противоречие между самоосознанием заболевания и его проявлениями. Так, жалобы соматического больного, по сути, являются информацией о субъективном восприятии изменившихся параметров функции организма в процессе развития заболевания. Очевидно, что эти изменения негативно воспринимаются больным, поэтому, за редким исключением, цель визита к врачу - вернуть некогда утраченное естественное комфортное самочувствие.

Парадокс наркомании как патологии заключается в том, что в наркотической интоксикации больной чувствует себя значительно комфортнее, чем вне ее. Это явление объясняется главным отличительным свойством наркотиков: вызывать эмоционально-позитивные и нейтрализовать эмоционально-негативные реакции (Вальдман и соавт. 1988). Потому собственно состояние наркотической интоксикации субъективно не может восприниматься отрицательно, что и подтверждается результатами анализа жалоб больных. Последние, как правило, направлены на трудности в приобретении наркотика, абстинентные явления при внезапной отмене препаратов, снижение интереса к жизни, астенические явления, навязчивое или компульсивное влечение к наркотику, плохое самочувствие вне наркотизации. Нередко обращение за помощью происходит в результате давления со стороны близких. Зависимость от наркотиков в большинстве случаев больными осознается, но в контексте жалоб прямо не звучит.

В ходе лечения или вынужденного прекращения наркотизации нередко удается достигнуть состояния, обеспечивающего нормальную адаптацию даже в тяжелых, непривычных условиях (например в учреждениях с регламентированным режимом). Тем не менее, в абсолютном большинстве случаев заболевание рецидивирует. Другими словами, наркоманы предпочитают взаимодействовать с окружающей средой из искусственного, патологического состояния наркотической интоксикации. При этом, как уже отмечалось выше, адаптационная способность больного на фоне регулярной наркотизации может быть лучше, чем в преморбиде наркомании, тогда как отмена наркотика ведет к обнажению "наркоманического дефекта личности" или преморбидных личностных аномалий, претерпевших декомпенсацию. В этих случаях говорить о стабилизации состояния, соответствующего преморбидному уровню, вообще не приходится.

Таким образом, соотношение понятий из общей патологии "здоровье - болезнь" как "адаптация - дезадаптация" в клинике наркоманий выглядит иначе: "здоровье - болезнь" как "адаптация - вторичная адаптация" (искусственная и патологическая по своей сути). Это обстоятельство создает трудности в экстраполяции стратегической цели лечения: обеспечить "выздоровление", то есть возврат к состоянию "здоровье", имевшему место до манифестирования заболевания в случае наркоманий.

Следует отметить, что феномен повышения адаптационоой способности в процессе реализации патологии известен и при других заболеваниях. Примером может служить гипоманиакальное состояние, являющееся этапом в развитии маниакальной фазы маниакально-депрессивного психоза (МДП). Не случайно в современных работах, посвященных молекулярным концепциям патогенеза психических заболеваний и наркоманий (Wachtel 1990, Terwilliger et al 1991), напрямую ставится вопрос об идентичности молекулярных механизмов МДП и наркоманий. Другие авторы ставят под сомнение сам факт наличия "здоровья" в преморбиде наркомании, считая последнюю лишь вариантом реализации имеющейся исходной аффективной патологии (Dackis and Gold 1987). Прослеживаются и некоторые общие принципы в лечении данных заболеваний. Так, налтрексон при регулярном приеме предотвращает появление центральных эффектов опиатов при случайном употреблении наркотика в ремиссии опийной наркомании; соли лития - предотвращают развитие фаз при МДП. Интересно, что у большого числа наркоманов налтрексон не пользуется популярностью, равно как и пациенты, страдающие МДП с преимущественно униполярными гипоманиакальными фазами, неохотно принимают соли лития.

Суммируя вышеизложенное можно сделать следующие выводы:

1. Наркомании отличаются от остальных соматических и психических заболеваний комплексом факторов, приводящих к невозможности использования в лечении данной формы патологии традиционных концепций "здоровье-болезнь" и общепринятых методологических подходов к стратегии и тактике лечебного процесса.

2. Специфика наркоманий ведет к безусловному доминированию частного над общим, а именно к необходимости рассмотрения каждого конкретного случая в контексте взаимодействия "препарат-пациент-среда" и невозможности создания унифицированных методов лечения данной формы патологии.

3. Наркомании являются патологией, имеющей не только медицинский, но и социальный аспект. Поэтому эффективность работы по борьбе с данной патологией определяется в большой степени согласованностью медицинских и немедицинских (социальных, правовых, законодательных и т.д.) воздействий. Более того, преувеличение роли одной из сторон приводит к резкому снижению эффективности борьбы с наркоманиями (пример - провал антиалкогольной кампании 1985-1986 годов).

2. Понятия "болезнь", "здоровье" и "лечение" в клинике наркоманий.

Рассмотрим теперь понятия "болезнь", "здоровье" и "лечение" применительно к клинике наркоманий. Безусловно состояние зависимости от психоактивных субстанций существенно ограничивает свободу взаимодействия человека со средой обитания. Однако снова следует подчеркнуть, что данное ограничение свободы во-многом детерминируется не столько биологическими и психологическими факторами, сколько социально-правовыми. Основной точкой конфликтного взаимодействия является то, что большинство препаратов, вызывающих пристрастие, являются контролируемыми субстанциями или внесены в списки наркотиков. Поэтому систематическое применение данных препаратов неизбежно ведет к нарушению соответствующих правовых нормативов и, как следствие этого, чисто биологическое взаимодействие "препарат-индивид" перерастает во взаимодействие "социальная среда-индивид", что влечет за собой подключение к данному взаимодействию не только медицинских, но и правоохранительных органов (ограничение дееспособности зарегистрированных наркоманов, уголовные наказания за хранение наркотиков, принудительное лечение и т.п.).

Следует отметить, что бытующая в широких кругах информация о разрушительном действии наркотиков на организм сильно преувеличена. В действительности при употреблении высококачественных естественных наркотиков растительного происхождения (опиаты, каннабиноиды, кат при пероральном употреблении) их разрушительное действие на организм не превышает таковое при применении алкоголя или никотина. Следует заранее оговориться, что в данном случае речь не идет о новых синтетических уличных наркотиках, так называемых "быстрых убийцах" (quick killers), само появление которых на рынке связано с затрудненностью доступа к "классическим" наркотикам.

Таким образом, говоря о нарушении взаимодействия "индивид-среда" в случае наркоманий, следует иметь в виду прежде всего не медико-биологические, а чисто социальные аспекты. Действительно, опыт полного законодательного разрешения употребления марихуаны и продажа последней по доступным ценам всем желающим (опыт Голландии с 1989 года) не привел к расширению контингента лиц, злоупотребляющих данным наркотиком. Напротив, отмечено резкое уменьшение количества преступлений, связанных с наркотиками, после введения данного разрешения и, что самое главное, резкое повышение эффективности лечения больных наркологического профиля. И это не удивительно, поскольку обращение больных к врачу больше не связано с возможностью или невозможностью доставания наркотика, а целиком определяется мотивацией на прекращение наркотизации.

При рассмотрении вопроса наркоманий безусловный интерес представляет анализ данной формы отклонения с точки зрения гомеостатической теории.

В настоящее время всеми без исключения признается факт вмешательства наркотических веществ в гомеостаз организма. Причем доказаны как острые, так и хронические влияния препаратов на тонкие функции регуляции основных жизненных констант организма. Однако данные вмешательства наркотиков происходят не по линии модификации констант, а по типу встраивания препаратов в гомеостатические цепочки. При этом, возможно, необходима изначальная предрасположенность организма, слабость метаболической цепи в достаточно узком звене, для встраивания в нее наркотика или, иначе говоря, для реализации наркогенного потенциала наркотика и формирования наркомании. Следует отметить, что даже такие общеизвестные наркотики с чрезвычайно высоким аддиктивным потенциалом, как героин и кокаин, не способны вызывать состояние зависимости у всех 100% человеческой популяции. Аналогичные данные получены и в экспериментах на животных (данные по Addiction Potential of Abused Drugs 1990).

Таким образом в настоящее время не вызывает возражений постулат о наличии предрасположенности к возникновению наркомании, причем данная предрасположенность не обязательно является наследственной. Эта предрасположенность скорее всего определяется не наличием "пустого" места для наркотика в организме, а недостатком (чаще всего недостаточными резервными возможностями) в исходном метаболическом процессе. Сочетание определенной ситуации, требующей реализации резервных возможностей метаболического процесса, с введением наркотика, активирующего данный процесс, как правило, закрепляется в сознании и формирует мотивацию к повторному употреблению препарата поначалу в ситуациях, аналогичных исходной, а затем и в других ситуациях. Стимулирование наркотиком сравнительно быстро исчерпывает и без того ограниченные возможности метаболической цепочки и приводит к ситуации, когда введение наркотика уже не подстегивает процесс, а просто обеспечивает нормальный уровень функционирования. В данном случае речь идет уже о возникновении физической зависимости. Так, в экспериментальных исследованиях показано, что многие пациенты, злоупотребляющие психостимуляторами, в исходном состоянии демонстрировали повышенную депрессивную готовность и утомляемость, а в биохимических тестах показывали повышенную активность систем инактивации моноаминов. В результате такое вероятностное событие как контакт сенситивного индивида в определенных условиях с препаратом, обладающим психостимулирующими свойствами, реализуется в выраженном улучшении самочувствия индивида и соответствующим (в большей или меньшей степени) закреплением поведения, направленного на повторное введение психостимулятора.

Таким образом, во многих случаях первичное введение наркотика в организм можно рассматривать как примитивно-эмпирический поиск специфического лекарственного средства для лечения латентного дефекта, который мог бы быть компенсирован естественными адаптационными механизмами. Следовательно, первичный контакт с наркотиком, согласно данной схеме, правильнее считать не возникновением заболевания - наркомании, а началом специфической терапии существующего дефекта нейромедиаторных процессов.

Однако, в дальнейшем начинают проявляться механизмы адаптации организма к повторным введениям "лекарства". Чаще всего это проявляется резким усугублением исходной личностной или аффективной патологии, что требует в свою очередь повышения дозировок вводимого препарата. С другой стороны, у индивида происходит психологическая переориентация понятия "норма" в сторону состояния при наркотической интоксикации.

Если условно принять исходное состояние индивида (до контакта с наркотиком) за "0", то состояние, возникающее после приема препарата, можно охарактеризовать как "+1". Однако сравнительно быстро, что определяется и сенситивностью организма и собственной аддиктивностью препарата, данное состояние "+1" начинает субъективно восприниматься как норма, или как "0", в то же время как исходное состояние начинает приобретать аверсивные черты, то есть условно оценивается как "-1", что заставляет индивида инстинктивно избегать его. Жизнь больного приобретает вид полярных состояний: "0" - или наркотическая норма, и "-1" - или дискомфорт (патология) при отсутствии наркотика. Данная цикличность напоминает смену состояний при циклотимии с той лишь разницей, что в случае наркомании цикличность вызывается систематическим введением в организм психотропного агента.

В существующей системе медицинской помощи больным наркоманиями стратегической целью является достижение полного отказа больного от продолжения наркотизации. При этом упускается из вида положение, что даже при идеально разработанной терапии врач способен вернуть больного только лишь в состояние исходного "0", что, безусловно, воспринимается пациентом как недостаток лечения.

К сожалению, в настоящее время не существует эффективных препаратов помимо наркотиков, способных дать наркологическому больному состояние "наркотической нормы". В то же время принятая в ряде медицинских центров концепция заместительной терапии (метадоновая программа) также не лишена серьезных недостатков. Во-первых, применение метадона не гарантирует от параллельного применения героина с целью еще большей эйфоризации, хотя и резко уменьшает потребность в героине. Во-вторых, хроническое применение метадона приводит к формированию сильной зависимости от последнего, причем до настоящего времени не найдено эффективных средств лечения данной зависимости.

С другой стороны хроническое применение антагонистов (налтрексоновая программа) способно принести эффект только при чрезвычайно высокой мотивации больного на отказ от наркотиков, что встречается достаточно редко (да и необходимо ли применение какой-либо терапии у подобных больных?).

Возвращаясь к концептуальному подходу к стратегии терапии больных наркоманиями можно отметить, что в настоящий момент основные лечебные мероприятия направлены на поддержание ремиссии без учета субъективного состояния пациента. По нашему мнению более правильным подходом является активация факторов индукции ремиссии с допустимым возвратом к наркотизации под контролем врача и постепенными удлинениями ремиссии за счет подбора комплексной терапии исходного метаболического дефекта.

Резюмируя вышеизложенное, хотелось бы произвести сравнение традиционной и предлагаемой концепций "нормы и патологии" для случая наркоманий.

Как видно из таблицы, в зависимости от трактовки понятий "здоровье" и "болезнь" находятся не только вопросы диагностики состояния, но и реальная практическая тактика терапии наркоманий.

В заключение следует отметить, что традиционная концепция "болезнь-здоровье" при рассмотрении наркоманий не выдерживает проверки практикой и нуждается в пересмотре. Ориентация терапии при лечении наркоманий должна стремиться не к отказу больного от наркотика, а к восстановлению адекватного взаимодействия индивида и среды с постепенной заменой наркотика лекарственными препаратами, компенсирующими исходный и приобретенный гедонистические дефекты пациента.