“Проблемы медицинской этики и ее составной части деонтологии в сфере наркологии в России практически не разрабатывались. Главным образом потому, что в обществе и в профессиональной среде прямо или чаще завуалированно ставится под сомнение сам факт возможности существования медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологического профиля”…

Основы формирования этических отношений в области оказания наркологической помощи

• Общие предпосылки развития этических отношений в сфере практической наркологии в настоящее время
• Основные принципы и нормы биомедицинской и психиатрической этики как источник развития этических отношений в наркологии

Общие предпосылки развития этических отношений в сфере практической наркологии в настоящее время

Проблемы медицинской этики и ее составной части деонтологии в сфере наркологии в России практически не разрабатывались. Главным образом потому, что в обществе и в профессиональной среде прямо или чаще завуалированно ставится под сомнение сам факт возможности существования медицинских этических принципов и норм в отношениях с больными наркологического профиля.

Те немногие работы по медицинской деонтологии, которые имеются в отечественной литературе, ориентированы на больных различного клинического профиля, последнее время даже на душевнобольных, но совершенно не замечают наркологических больных.

Последним фактически отказывают в праве быть субъектами этических отношений. По-видимому потому, что для "алкоголиков", "наркоманов" и "токсикоманов" статус медицинского больного хотя формально и признается, но в действительности при этом предполагаются такие многочисленные оговорки и изъятия, которые ставят наркологических больных по сравнению с соматическими, неврологическими и даже психически больными в положение двойственное и противоречивое.

"Алкоголик" и "наркоман" вроде называются больными, но в то же время они как бы и не больные, поскольку, с точки зрения обывателя, они сами виноваты в своей болезни, ведь их же никто не заставлял пить или принимать наркотики? Более того, распространено мнение, что они чуть ли не получают удовольствие от своей болезни, так как несмотря на очевидные негативные ее последствия для них продолжают пить (принимать наркотики), тем самым постоянно усугубляя болезнь. Поэтому они должны и отвечать за свою вину, одни нести на себе весь груз последствий своего поведения.

Логика такого рода рассуждений неизбежно приводит к тому, что "алкоголик" или "наркоман" если и признается больным, то уж, по крайней мере, не таким, как другие — обычные, "законные" больные, а как условно больные или больные какого-то второго сорта. А раз так, то и применение к этим больным общемедицинских этических норм выглядит неадекватным или ненужным, нецелесообразным, по крайней мере в полном объеме.

Так или примерно так формируется в отношении наркологических больных этический нигилизм, когда любая этическая норма берется под сомнение, приобретает относительный характер в зависимости от контекста ситуации, когда вместо профессиональной этической нормы руководствуются понятием целесообразности в произвольной, субъективной трактовке. При этом обычно игнорируется, что большинство болезней, за исключением, может быть, сугубо наследственных или врожденных, являются в значительной мере результатом патогенного поведения человека, будь то его неосторожность или рискованность, легкомыслие или сознательный отказ следовать рекомендациям о здоровом образе жизни. Соответственно, и большинство заболевших в той или иной степени определенно "виноваты" в своей болезни, а нарушая лечебный режим и врачебные предписания тоже бездумно усугубляют свое состояние. Что же касается условного "удовольствия" от болезни, то достаточно вспомнить о рентных установках многих больных самого широкого нозологического спектра, хорошо известных работникам ВТЭК.

Таким образом, наркологические больные, по крайней мере, по этим параметрам ничем не отличаются от других. Более того, они, как правило, хоть и манкируют своей болезнью, но ничего от общества не требуют и ни на что не рассчитывают.

Представление о наркологических больных, как "ненастоящих", больных второго сорта распространено не только в обывательской среде, но и среди, что особенно удивительно, психиатров-наркологов. Частично и из-за этого в обществе столь низок рейтинг самих наркологов, как вроде бы второсортных врачей по сравнению не только с такими грандами врачебной элиты, как, скажем, нейрохирурги или онкологи, но даже с психиатрами. Соответственно, в обществе в целом и в административных структурах, в частности, сложился определенный стереотип представлений о наркологической службе как предназначенной не столько для лечения наркологических больных и реинтеграции их в общество, сколько для защиты общества от таких больных путем их учета, ограничения в правах и изоляции. Ясно, что к эффективности лечения этих больных все привычно относятся с пессимизмом, исходя из установки: "не вылечим, но хотя бы изолируем на время, поможем семье".

Таким образом, этический нигилизм ведет к терапевтическому нигилизму, низкой эффективности лечения и накоплению наркологических проблем среди населения. Возникает замкнутый круг. Наоборот, совершенствование этических отношений в практической наркологии может быть существенным резервом повышения эффективности наркологической помощи.

Сами наркологи часто не рискуют или стыдятся идти против общественного мнения большинства, защищая своих больных, и предпочитают больше заботиться об интересах общества, защите прав семьи больного.

В основе реальной дискриминации лежит феномен, который можно определить как "общественная нарко- алкогольная анозогнозия" — явный или плохо скрытый отказ от признания алкоголизма и наркомании болезнями в прямом смысле этого слова. Нет нужды в доказательстве этого тезиса. Достаточно посмотреть на то, что до недавнего времени составляло стержень наркологической помощи: наркологические отделения при промпредприятиях и лечебно-трудовые профилактории (ЛТП) системы МВД, где совершенно откровенно проводился принцип перевоспитания обязательным (принудительным) трудом, но никак не лечения. Наркологический больной уравнивался тем самым не с соматическим или психически больным, а с правонарушителем, поскольку замена слова "труд" на "реабилитация" или "трудотерапия" на деле не более, чем игра словами, которая вряд ли кого-либо вводила в заблуждение.

Ничего особенно удивительного здесь нет. Морализующий, амбивалентный и медицинский подходы к наркологической патологии последовательно пережили все цивилизованные страны. В России просто слишком затянулся второй этап, когда на словах признается концепция алкоголизма (наркомании, токсикомании) как болезни, а на деле она не реализуется или реализуется не в полной мере.

Этому способствуют как субъективно психологические факторы, например, действительно "дурной характер", "отталкивающий образ" или "плохое поведение" (часто даже антисоциальное и преступное) многих больных наркологического профиля, так и объективные, социально-политические факторы и прежде всего законодательные и другие нормативные акты, определяющие место и права этих больных в обществе.

"Основами законодательства СССР о здравоохранении" (1969) алкоголизм и наркомании признавались, наряду с карантинными инфекциями, лепрой и некоторыми другими заболеваниями, — представляющими опасность для окружающих. При этом провозглашалось, что законодательством СССР и союзных республик могут устанавливаться случаи и порядок принудительной госпитализации и лечения лиц, страдающих этими заболеваниями. В развитие этих положений статья 58 Закона РСФСР "О здравоохранении" (1971) предусматривала обязательный диспансерный учет и обязательное лечение больных наркоманиями и алкоголизмом, а также их принудительное лечение в ЛТП.

Не останавливаясь на вопросах законности и медицинской целесообразности существования ЛТП, отметим, что режим пребывания там был очень близок к режиму исправительно-трудовых учреждений, а правовой статус лиц, находящихся в ЛТП, был во многом схож с правовым статусом лиц, отбывающих наказание за совершение уголовного преступления. В частности, в отношении лиц, находившихся в ЛТП, предусматривались серьезные изъятия из трудового законодательства, побег из ЛТП или даже с пути следования туда приравнивался по своим последствиям к побегу из места заключения, существовала уголовная ответственность за передачу запрещенных предметов лицам, содержащимся в ЛТП, и др. Но в отличие от преступников наркологические больные не могли даже обжаловать решение суда о направлении их в ЛТП и сроках пребывания там; постановление суда не могло быть опротестовано даже в порядке прокурорского надзора.

Кроме того, Инструкция Минздрава СССР "О порядке сообщения сведений о психическом состоянии граждан" (1979) предусматривала, что обязанность медицинских работников хранить врачебную тайну могла распространяться на больных алкоголизмом, наркоманиями и токсикоманиями только в тех случаях, когда больные критически относятся к своему состоянию, имеют твердые установки на лечение и аккуратно выполняют все врачебные назначения. Естественно, что при невыполнении больными этих условий врачи освобождались от обязанности хранить врачебную тайну.

Больные наркологического профиля не имели права на получение листка временной нетрудоспособности по основному заболеванию. Что касается инвалидности по основному заболеванию, то получение ее для наркологического больного и по сей день остается практически нереальным.

Финансирование и материальное обеспечение наркологической службы также всегда осуществлялось по остаточному принципу, за исключением, может быть, коротких периодов антиалкогольных кампаний.

Все эти факты достаточно ярко свидетельствуют о том, что в недавнем прошлом в стране существовала целая система нормативных актов, направленных на подчеркивание особой роли гражданского и медицинского статуса наркологических больных как "второсортных" граждан и "второсортных" больных. Нормативная политика государства в основном была ориентирована на ограждение общества от этих больных. Борьба с алкоголизмом и наркоманиями, по сути, принимала форму борьбы с больными алкоголизмом и наркоманиями. Правовое положение наркологических больных в сфере оказания им медицинской помощи характеризовалось практически одними обязанностями, начиная с обязанности терпеть пренебрежение персонала общемедицинских учреждений, находиться на учете в наркологическом диспансере, терпеть унижение каждого публичного вызова к врачу-наркологу и кончая беспрекословным согласием с навязанной им формой лечения. Причем за неисполнение любой из этих обязанностей предусматривалось "наказание" в виде направления в ЛТП.

Естественно, что при такой правовой незащищенности наркологического больного, таком сужении его правового статуса, допускающем не только возможность, но и обязательность подавления личности больного, насильственное принуждение его к заведомо неэффективному, а порой и небезвредному лечению, всерьез говорить о какой-либо системе этических принципов и норм при оказании наркологической помощи было бы сплошным лицемерием.

С другой стороны, правовая ущербность наркологического больного не могла не отразиться негативным образом на этике практической наркологии в направлении ее дегуманизации, размывания и извращения этических норм, этической безответственности врачей. Нарушения основных деонтологических правил стали почти нормой для наркологов. Здесь и нарушение врачебной тайны, вплоть до полного пренебрежения ею, обман и предательство больного и заведомое причинение ему вреда как в социальном, так и в медицинском плане, угроза наказанием больного и многое другое. В сущности нет такой этической нормы врачебной деятельности, которую не нарушил бы врач-нарколог, уверенный в своем праве действовать в рамках своего понимания блага больного, по принципу — цель оправдывает средства и вопреки собственным желаниям больного.

Однако сейчас ситуация меняется, и интерес к этике практической психиатрии и наркологии растет. Это происходит по нескольким причинам. Во-первых, изменился правовой статус наркологических больных, а во-вторых, и это возможно самое главное, — государственная наркологическая служба утратила монополию на оказание наркологической помощи населению, и одновременно стала активно развиваться альтернативная, частная и кооперативная наркологическая помощь. Конкурентная борьба "за больного" государственных и частных наркологических учреждений и отдельных врачей заставляет и тех, и других менять свои взгляды на то, что в прошлом было "против больного". Обычные этические нормы взаимоотношений врача и больного приобретают в таких условиях коммерческое значение.

Происходящие в последнее время изменения в законодательстве характеризуются укреплением правового статуса гражданина в сфере оказания ему наркологической помощи, расширением объема его прав в этой области, увеличением возможностей по их защите. Шагом вперед в этом отношении явился Закон Российской Федерации "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании", действующий с 1 января 1993 г. Он предусматривает обширный перечень прав психически больных, соблюдение которых гарантировано правом гражданина на обжалование действий по оказанию ему психиатрической помощи непосредственно в суде и прокуратуре. И хотя в Законе не говорится отдельно о наркологических больных и наркологической помощи, это само собой разумеется, особенно в тех многочисленных случаях, когда это сопряжено с оказанием психиатрической помощи или перерастает в нее. Как бы узко или широко ни трактовать этот Закон, на больных наркологического профиля распространяются все его положения о правах больных с психическими расстройствами, и врачи психиатры-наркологи должны с этим считаться.

Следующим шагом в направлении укрепления правового статуса наркологических больных можно считать принятие в июле 1993 г. "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан". Ст. 17 Основ гарантирует гражданам защиту государства от любых форм дискриминации по принципу наличия у них какого-либо заболевания. Это очень важное положение, потому что оно практически сводит на нет многие ранее установленные дискриминирующие нормы в отношении наркологических больных. Согласно Основам, базисом правового положения гражданина в сфере оказания медицинской помощи являются права: на сохранение в тайне информации о его состоянии здоровья и диагнозе, на добровольное информированное согласие на медицинское вмешательство и на отказ от него; на получение информации о состоянии своего здоровья и на пользование услугами адвоката, а также на обращение в суд в случае нарушения его прав. Поскольку законодатель не придал больным наркологического профиля какого-либо особого правового статуса, следует считать, что все положения Основ о правах больных относятся и к пациентам психиатров-наркологов. Кроме того, в Основах предусмотрено создание этических комитетов, призванных осуществлять функции этического контроля в здравоохранении. Тем самым впервые в России роль профессиональной медицинской этики была поднята до законодательного и следовательно политического уровня.

С введением в действие "Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан" были отменены все противоречащие им ранее изданные нормативные акты в этой области.

Третьим шагом было принятие 21 июля 1993 г. Верховным Советом Российской Федерации Постановления "О порядке введения в действие Закона Российской Федерации "Об учреждениях и органах, исполняющих уголовные наказания в виде лишения свободы", которым была предусмотрена ликвидация в стране с 1 июля 1994 г. системы ЛТП.

Чуть позднее, с выходом новой инструкции Минздравмедпрома России о временной нетрудоспособности, права наркологических больных были восстановлены и в этой области.

Таким образом, в настоящее время больные алкоголизмом и наркоманиями (токсикоманиями) формально уравнены в правах с больными любого другого профиля. Тем самым созданы необходимые условия для формирования этических отношений в практической наркологии, для усвоения наркологами общих современных принципов и норм биомедицинской этики и этики психиатрической. Однако следует иметь в виду, что от формального до фактического признания больными пациентов наркологической помощи может быть дистанция большого размера.

Суммируя все вышеизложенное можно сказать, что общими предпосылками развития этических отношений в наркологии являются:

1) признание за наркологическим больным подлинного статуса медицинского больного без всяких изъятий;

2) фактическое уравнивание в законных правах наркологического больного со всеми другими больными;

3) развитие частной наркологической помощи;

4) приобретение психиатром-наркологом статуса профессионального деятеля взамен или в дополнение к статусу государственного служащего;

5) усвоение врачами психиатрами-наркологами принципов, норм и стандартов современной общемедицинской и психиатрической этики;

6) образование и активное функционирование массовых врачебных наркологических ассоциаций;

7) создание этических комитетов при учреждениях здравоохранения.

Основные принципы и нормы биомедицинской и психиатрической этики как источник развития этических отношений в наркологии

Для европейской культуры самым древним, наиболее распространенным и универсальным сводом важнейших норм врачебной этики является так называемая "клятва Гиппократа", почти в неизмененном виде дошедшая до нас из IV века до н.э.

В клятве Гиппократа можно найти по крайней мере 10 этических врачебных норм: 1) уважать жизнь и 2) не способствовать посягательству на жизнь ("Я не дам никому просимого у меня смертельного средства и не покажу пути для подобного замысла, точно так же я не вручу никакой женщине абортивного пессария"); 3) не причинять вреда больному и 4) не поступать несправедливо по отношению к больному ("Я направлю режим больных к их выгоде сообразно с моими силами и моим разумением, воздерживаясь от причинения всякого вреда и несправедливости"); 5) уважать права больного и 6) руководствоваться только пользой для больного ("В какой бы дом я ни вошел, я войду туда только для пользы больного, будучи далек от всего намеренного, неправедного и пагубного, особенно от любовных дел и женщинами и мужчинами, свободными и рабами"); 7) не разглашать чужих тайн и 8) соблюдать врачебную тайну ("Чтобы при лечении, а также и без лечения я не увидел и не услышал касательно жизни людской из того, что не следует когда-либо разглашать, я умолчу об этом, считая подобные вещи тайной"); 9) почитать своих учителей и 10) хранить нравственную чистоту и непорочность ("Клянусь ... считать научившего меня врачебному искусству наравне с родителями ... Чисто и непорочно буду я проводить свою жизнь и свое искусство").

Основные положения этики Гиппократа вошли во все последующие кодексы врачебной этики, получившие распространение в европейских странах. В конце XVIII века в Англии был создан первый учебник врачебной этики (Т.Персиваль, 1797). На его базе сформировались этические позиции Американской медицинской ассоциации. В Германии в XIX веке появился учебник А.Моля "Врачебная этика. Обязанности врача во всех отраслях его профессиональной деятельности. Для врачей и публики".

В России не было аналогичных систематизированных разработок. Этические нормы врачебной деятельности складывались в значительной мере на основании высказываний в этом плане выдающихся клиницистов, религиозных и философских деятелей, в результате судебных прецедентов и решений врачебных съездов.

Как пишет известный отечественный знаток медицинской этики А.Я.Иванюшкин, после революции для государственного здравоохранения потребность в профессиональной этике как практически значимом регуляторе профессионального поведения врачей почти совсем отпала. Врачебная этика была заменена ведомственными инструкциями, приказами и циркулярными письмами. Профессиональная этика врачей стала считаться классово чуждым явлением, "пережитком капитализма". Первый нарком здравоохранения Н.А.Семашко писал о необходимости держать "твердый курс на уничтожение врачебной тайны". В послевоенных изданиях БМЭ, начиная с 50-х годов, отсутствовало даже упоминание о врачебной тайне. И хотя в 60-х годах выпускники медицинских ВУЗов стали принимать врачебную клятву, основанную на максимах Гиппократа, в практической медицине вплоть до последнего времени господствовал этический нигилизм. Отдельные научные работы по врачебной деонтологии, в том числе в области психиатрии, только подчеркивали неразвитость этических отношений в практической медицине.

Начало современного этапа истории медицинской этики связано со второй мировой войной. В приговоре врачам-нацистам был сформулирован знаменитый Нюрнбергский кодекс (1947)— 10 этических правил проведения экспериментов на человеке, главными из которых являются: обязательность добровольного осознанного согласия, право испытуемого на отказ от участия в эксперименте, исключение экспериментов, заведомо ведущих к смерти или инвалидности испытуемого.

В 1948 г. Всемирная медицинская ассоциация (ВМА) приняла Женевскую декларацию, в которой подтверждается приверженность принципу конфиденциальности врачебной деятельности ("Я буду уважать секреты, которые доверяются мне, даже после того, как пациент умрет") и формулируются требования к врачу не допускать, чтобы соображения религиозной, национальной, партийной, политической принадлежности или социального положения препятствовали ему выполнять свой долг в отношении пациентов.

В 1949 г. ВМА приняла Международный кодекс медицинской этики, в котором, в частности признавались неэтичными: 1) любое саморекламирование врача без одобрения профессионального врачебного сообщества; 2) участие врача в медицинском обслуживании, если при этом он не обладает профессиональной независимостью; 3) получение любой суммы денег помимо соответствующего профессионального вознаграждения.

В Кодексе также говорится, что любое действие или совет, которые могут ослабить физическую или психическую устойчивость человека, можно использовать только в его интересах, что врач должен утверждать или свидетельствовать лишь то, что он лично проверил, что при обнародовании новых методов лечения врач должен соблюдать величайшую осторожность и т.д.

Дальнейшее развитие Международный кодекс медицинской этики получил в результате принятия на Всемирных медицинских ассамблеях, организованных ВМА, таких исторических документов в области медицинской этики, как Хельсинкская декларация (1964), развивающая идеи Нюрнбергского кодекса 1947 г., Лиссабонская декларация (1981) о правах пациента, Венецианская декларация (1983) о терминальной стадии болезни и ряда других.

К сожалению, непреодолимые идеологические барьеры, а также отсутствие вплоть до самого последнего времени в стране национальной профессиональной врачебной ассоциации не позволили российским врачам участвовать в деятельности ВМА и внести свой вклад в развитие медицинской этики. Практически почти без участия отечественных специалистов проходило формирование в последние десятилетия новой медицинской этики, вызванной к жизни все ускоряющимся научно-техническим прогрессом в медицине.

Преодоление клинической смерти, возможность неопределенно долго поддерживать жизнь коматозных больных, массовая пересадка сердца и других органов, отбор и сохранение трансплантатов, при-живление тканей, искусственное изменение пола, искусственное оплодотворение, возможность жизни зародыша в пробирке, генная инженерия — эти и другие достижения медицины и биологии поставили на повестку дня острейшие этические проблемы, с которыми человечество ранее не встречалось. Например, дефиниция смерти и новая концепция смерти как смерти мозга, права умирающих как потенциальных доноров органов, право больных на эвтаназию, достойную смерть при полной информированности о болезни, этическая допустимость применения современных методов медико-генетического контроля, необходимость социально-этического контроля за биомедицинскими экспериментами на людях и многие другие.

В результате философского и этического осмысления такого рода проблемных ситуаций, возникающих в клинической практике, в 70-х годах появилась биоэтика (сам термин предложен В.Р.Поттером в 1971 г.), как идеология защиты прав человека в современной медицине.

Старая (классическая) врачебная этика была патерналистской. Этическая позиция врача определялась девизом: "Благо больного — высший закон". Но при этом, как пишет А.Я.Иванюшкин (там же, с. 16), характер моральных взаимоотношений врача и пациента был "заведомо асимметричным: всю (или почти всю) полноту ответственности за принятие клинических решений врач берет на себя". Что касается пациента, то независимо от того, имеет он профессиональную медицинскую подготовку или не имеет, в принятии клинических решений он считается этически некомпетентным.

Новая биомедицинская этика или биоэтика — это непатерналистская врачебная этика. Приоритетной ценностью является здесь моральная автономия личности. Пациент признается этически компетентным. Ответственность за принятие решений распределяется между врачом и пациентом. Система ценностей, определяющая моральный выбор врача и больного, не связана жестко с медицинской традицией, поскольку прежде всего основывается на приоритете прав пациента, а не врача.

Биомедицинская этика опирается на четыре основных принципа (автономия, непричинение вреда, благодеяние, справедливость), пять этических норм (правдивость, приватность, конфиденциальность, лояльность, компетентность) и вытекающих из них этических стандартов поведения врача, которое может быть разным, поскольку оно представляет собой решения конкретных этических задач (этический выбор) в конкретной этической проблемной ситуации.

В отечественной литературе заслуга первого подробного изложения системы биомедицинской этики принадлежит профессору В.А. Тихоненко. Воспользуемся канвой его рассуждений и попробуем их переосмыслить.

Все принципы биомедицинской этики имеют статус обязывающих при отсутствии доказательств в пользу противного. Принцип автономии предполагает уважение к самоопределению (свободе) личности. Различают автономную личность, автономный выбор и автономные действия. Личность считается автономной, когда она действует на основании свободно и самостоятельно избранного плана, опирающегося на необходимую информацию. В противоположность этому неавтономная личность либо неспособна обдумать свои планы, либо неспособна действовать в соответствии с ними, либо находится под жестким контролем других лиц, как, например, тяжело психически больные или заключенные.

На практике принцип автономии в биомедицинской этики реализуется в праве личности на информированное согласие на медицинское вмешательство, на отказ от лечения, на полную информацию о заболевании и лечении, на содействие в осуществлении автономного решения (выбора), действия и т.п. Признавая принцип автономии, врач обязан не только уважать личность больного, но и оказывать ему психологическую поддержку в затруднительных ситуациях, не только давать необходимую информацию о состоянии здоровья и методах лечения, но и предоставлять возможность выбора и возможность осуществления контроля больным за ходом медицинского вмешательства, а также вовлекать его в терапевтическое сотрудничество.

В то же время принцип автономии предполагает и осознание больным необходимости уважения достоинства и автономии других людей. Автономия не должна принимать характер своеволия, как пишут В.А.Тихоненко и Т.А.Покуленко. И далее: "Свобода действий индивида допустима в той мере, в которой эти действия не нарушают автономии других, не наносят ущерба окружающим, не создают угрозы их правам и свободам. В противном случае вполне оправданы ограничительные санкции и установление контроля за поведением индивида". Этическими основаниями для этого, по мнению авторов, являются "утрата индивидуумом автономии и/или существенная угроза автономии окружающих", обусловленная, в частности, тяжелыми психическими расстройствами.

Принцип непричинения вреда предписывает врачу не наносить ущерба больному ни прямо, ни косвенно. При этом принято считать, что какую бы благую цель ни ставил перед собой врач, она не может оправдать любые средства ее достижения. Нельзя совершать нечто безнравственное в отношении больного или творить зло только потому, что за этим может последовать нечто положительное, полезное для больного. В работе врача может быть определенный риск, но он не должен быть средством для достижения цели. Действия врача могут иметь побочный эффект, но он не может быть целью, его нельзя оправдать, с ним приходится мириться. В таких случаях врач должен пользоваться правилом двойного эффекта, который заключается в необходимости строго взвешивать возможные блага и ущерб для больного и поступать так, чтобы благо всегда перевешивало ущерб. В определенных ситуациях, когда отсутствует явная альтернатива добра и зла, приходится выбирать не между "хорошо" и "плохо", а между "нехорошо" и "очень плохо". В таких случаях принцип непричинения вреда может подразумевать действия по реализации "меньшего зла", поскольку в сравнении с "большим злом" оно будет благом для больного (например, дилемма: ампутация или жизнь). Причем во всех таких расчетах необходимо исходить не только из абстрактных догм и субъективных представлений врача, но считаться с представлениями самого больного о добре и зле для него в его конкретной проблемной ситуации.

Здесь начинается область этических решений, регулируемая этическим принципом благодеяния. Биомедицинская этика требует от врача учитывать нравственные ценности больного, который в конкретной ситуации сам выбирает для себя приоритеты в триаде: жизнь, здоровье, автономия (самоопределение, свобода, самовыражение). Принцип благодеяния реализуется в действиях бесспорно благих для больного, включая действия по устранению вреда, и в действиях относительно благих или полезных для больного, что предполагает перевес добра над злом, преимуществ над ущербом. Здесь врача подстерегает опасность гипертрофии идей полезности, которые могут привести к тому, что интересы больного будут принесены в жертву интересам общества. Вместе с тем завышенную оценку интересов общества биоэтика квалифицирует как несправедливость в отношении больного.

Этический принцип справедливости призывает к доступности медицинской помощи для любого больного в соответствии со справедливым стандартом этой помощи, существующим в обществе. Реализация этого принципа нередко приводит к труднопреодолимым препятствиям, поскольку на практике предполагает определенное соответствие выделяемых обществом ресурсов социальной ценности больного (реальной или потенциальной), что само по себе этически сомнительно, соответствие, которое становится все более жестким в случае ограниченности этих ресурсов. По сути дела общество тем самым культивирует несправедливость в отношении определенных больных. Однако врачи не должны ее оправдывать и поддерживать.

Общие принципы биомедицинской этики реализуются посредством уже упоминавшихся выше более конкретных этических норм. Норма правдивости предполагает обязанность и врача, и больного говорить правду, чтобы наилучшим образом реализовать идеи уважения личности, создание атмосферы терапевтического сотрудничества и право больного на информацию о своей болезни, лечении и прогнозе. Вместе с тем норма правдивости не имеет абсолютного характера, поскольку применение ее в определенных ситуациях может причинить больному несомненный вред (ятрогении) и вступить в противоречие с соответствующим этическим принципом. В таких случаях, когда этическая норма противоречит этическому принципу, предпочтение следует отдавать принципу. Однако врачу следует всегда различать этическую разницу между умолчанием правды во благо больного и прямым обманом его.

Норма приватности подразумевает обязанность врача уважать право больного на личную жизнь и не вторгаться в нее, тем более грубо, без согласия больного или строгой необходимости. Нарушение нормы приватности, не продиктованное строгой терапевтической необходимостью, считается неоправданным патернализмом, нарушением автономии личности.

Норма конфиденциальности предполагает доверительность отношений врача и больного и неразглашение без разрешения больного информации, сообщенной врачу больным или полученной врачом в ходе обследования и лечения больного. Полная конфиденциальность практически недостижима, поскольку, как правило, в обществе существуют ее ограничения по закону (например, в интересах следствия и суда), и кроме того, она может в определенных обстоятельствах противоречить интересам сохранения жизни и здоровья других лиц, нарушать их автономию. Например, при параноидных состояниях, в случаях вирусоносительства опасных инфекций и др. Обязанность врача следить за тем, чтобы любые исключения из правила соблюдения нормы конфиденциальности, иными словами соблюдения врачебной тайны, были действительно необходимы, и подвергать их строгому этическому контролю.

Норма лояльности — это верность врача больному и своему долгу благодеяния для него, а также добросовестное отношение к своим обязанностям перед больным, включая моральные обязательства и просто обещания. Это, наконец, приоритет отношений к больному перед отношениями с другими заинтересованными лицами и социальными институтами, если это не противоречит закону и общим этическим нормам.

Наконец, норма компетентности требует от врача, во-первых, овладения профессиональными знаниями и искусством врачевания и, во-вторых, признания пределов своей компетентности областью медицины и своей врачебной специальности.

Проводниками этических принципов и норм призваны служить профессионально-этические стандарты оказания медицинской помощи, которые являются как бы типовыми оптимальными вариантами возможных конкретных этических решений врача в конкретных ситуациях.

По мере реализации этических взглядов от общих принципов через нормы к конкретным этическим решениям возрастает роль специальных знаний и накопленного опыта, заключенных в отдельных медицинских дисциплинах, имеющих свои специфические особенности.

Психиатрия и наркология являются частью медицины, поэтому общие принципы и нормы профессиональной медицинской этики безусловно распространяются на сферу деятельности психиатров и психиатров-наркологов. Однако некоторые важные особенности психиатрии и наркологии создают определенную специфику практической деятельности врача. Возникающие в связи с этим этические проблемы часто не могут быть решены с помощью аналогий с другими областями медицины и требуют специального рассмотрения.

Психиатрия и наркология являются в наибольшей степени социально ориентированными медицинскими дисциплинами. Психиатр (нарколог) часто имеет дело с больными с социально деформированным, асоциальным и антисоциальным поведением. Причем эти больные сильно отличаются по глубине и степени выраженности психических нарушений, интеллектуальному уровню, сохранности критики, возможности понимать значение своих действий и контролировать их, способности к волеизъявлению, выражению и защите своих интересов.

На одном полюсе — хронические больные, полностью недееспособные (в широком смысле слова), зависимые от других несамостоятельные в выборе решений и действий. На другом - вполне автономные личности с нередко выраженными ситуационно обусловленными пограничными психическими нарушениями. Естественно, что в отношении столь разных больных у врача не может быть одной модели поведения.

Психиатры и психиатры-наркологи никогда не смогут отказаться от патернализма в отношении значительной части своих больных и вместе с тем они могут широко внедрять непатерналистскую (партнерскую) модель отношений для другой части своих больных. Наконец и та, и другая модели отношений могут замещать друг друга в зависимости от изменений в психическом состоянии пациента. Тем самым психиатры и психиатры-наркологи в отличие от врачей других специальностей обречены на существование одновременно в двух этических системах: классической и биомедицинской

Вместе с тем психиатр (нарколог) имеет дело с обществом, которое относится к их пациентам настороженно, предвзято часто нетерпимо и жестоко, обнаруживает высокую интолерантность к ним и склонность к рестриктивным социальным санкциям. В этой связи профессиональная деятельность психиатра-нарколога (освидетельствование, установление диагноза, постановка на учет, запрет на определенные виды деятельности, госпитализация, изоляция больных и др.) с одной стороны, представляет для общества повышенный интерес, что налагает на врача большую социальную ответственность, а с другой стороны, — невольно способствует тому, что их пациенты в большей или меньшей степени начинают испытывать социально негативное отношение общества и подвергаться социальным ограничениям, что создает свои этические проблемы в отношениях врача и больного.

Существенной особенностью, отличающей психиатрию и наркологию от других медицинских дисциплин, является то, что в арсенале средств, применяемых к больным в рамках лечебно-профилактических мероприятий, находятся и такие меры, как принуждение, прямое или косвенное, и насилие, полный отказ от которых невозможен в связи со спецификой психической патологии. Насилие, применяемое в психиатрии, должно защищать интересы как самого больного, так и общества. Так как эти интересы часто не совпадают, возникает противоречие, разрешение которого зависит не столько от психиатра, сколько от уровня нравственного и политического развития общества. Этика демократического общества предполагает, что забота о сохранении и укреплении психического здоровья отдельного (каждого) индивидуума есть также забота об интересах всего общества, что защита интересов отдельного больного не менее значима, чем защита интересов общества и государства.

Указанные особенности психиатрии и наркологии налагают на психиатрическую (наркологическую) этику по сравнению с общемедицинской этикой, которой руководствуются в других медицинских дисциплинах, дополнительную нагрузку в виде необходимости решать задачи совершенствования нравственного облика врачей, повышения толерантности общества к лицам с психическими расстройствами, смягчения нравов общества, ограничения сферы принуждения и насилия в отношении больных до пределов строгой медицинской необходимости, достижения баланса интересов общества и больного. Специфика психиатрии и наркологии вызывает необходимость разработки механизма этического саморегулирования профессионального сообщества врачей-психиатров и психиатров-наркологов. В ряде стран таким механизмом этического саморегулирования, призванного свести к минимуму риск совершения этических ошибок, являются кодексы профессионального поведения психиатров. Есть такой кодекс, в частности, у американских психиатров.

19 апреля 1994 г. Пленум Правления Российского общества психиатров также принял "Кодекс профессиональной этики психиатров". Российское общество психиатров является также профессиональным объединением врачей психиатров-наркологов, которые представлены и в Правлении общества. Поэтому формально, юридически Кодекс распространяется и на них. Однако в среде наркологов это весьма знаменательное событие не вызвало как будто никакого отклика. Ни руководители наркологической службы, ни ученые наркологи, как это ни странно, также на него не отреагировали. За прошедшее время на страницах наркологических изданий о "Кодексе психиатров" не сказано ни слова.

Такое "умолчание" может быть следствием этической невосприимчивости или неразборчивости наркологов, но скорее связано с их дезориентацией, вызванной формальной принадлежностью к иной организационной структуре. Организационное разделение психиатрии и наркологии вызывает, по-видимому, у некоторых наркологов тенденцию к разделению концептуальному. Признавая закономерным и естественным дальнейший дрейф наркологии от психиатрии к психологии, можно ставить под сомнение актуальность Кодекса профессиональной этики психиатра при оказании практической наркологической помощи. Однако это глубокое заблуждение, если оставаться на твердой медико-биологической почве и признавать наркологию в качестве медицинской дисциплины.

Наркология развивается в рамках психиатрии, и было бы неверным утверждать, что она стала абсолютно самостоятельной. Группа наркологических заболеваний относится к экзогенным психическим расстройствам и в таком качестве является нераздельной частью психиатрии. Наркология пользуется теми же методами и средствами диагностики и лечения, что и психиатрия, у них общий понятийный аппарат. Базовая подготовка наркологов возможна только в рамках изучения психиатрии. Вся система подготовки психиатров предполагает изучение нозологических единиц наркологического профиля. Все современные отечественные и международные классификации болезней помещают алкоголизм и наркомании (токсикомании) в рубрику психических заболеваний.

Существование "чисто наркологических" больных, свободных от психических расстройств (психопатологической симптоматики), — есть фикция. Попытки отделить наркологических больных от психически больных научно и клинически совершенно несостоятельны. Уже сам факт существования сложного синдрома расстройства влечений в виде зависимости от психоактивных веществ, как правило, сопровождающейся снижением критики и нарушениями поведения, ставит любого носителя этой симптоматики в разряд лиц с психическими расстройствами. Вычленить у больного "собственно наркологическую" и "собственно психопатологическую" симптоматику невозможно. У большинства наркологических больных имеются и неврозоподобная симптоматика, и психопатические нарушения, и более или менее выраженные эмоциональные расстройства, и характерные изменения личности. У многих возникают острые, подострые и хронические психотические состояния и нарастает интеллектуально-мнестическое снижение. Наркологические заболевания часто имеют прогредиентное течение с отчетливыми признаками процессуальности.

При таких обстоятельствах отказ признавать за больными алкоголизмом и наркоманиями (токсикоманиями) статус больных с психическими расстройствами или психически больных, что, по сути дела, одно и то же, — есть или проявление некомпетентности и непрофессионализма, или следствие борьбы бюрократических интересов, или отголоски уже упоминавшегося феномена "общественной нарко- алкогольной анозогнозии", недопустимые в профессиональной медицинской среде.

Все это кажется достаточно убедительными аргументами в пользу признания психиатрической этики нравственным ориентиром и для психиатров-наркологов в решении сложных с медицинской, правовой и этической точек зрения проблемных ситуаций, нередко возникающих в их практической деятельности.

Хотелось бы надеяться, что освоение психиатрами-наркологами описанных выше принципов и норм общемедицинской и психиатрической этики, положенных, в частности, в основу Кодекса профессиональной этики российских психиатров, не станет делом слишком отдаленного будущего.