Личность как субъект фармакотерапии

И. Лапин

Все индивидуально!

Скажешь так, — и можешь нарваться на едкое замечание: “Что все?”

По-моему, ясно: речь идет о пациенте, о враче, прежде всего об их психике. Как же тут не “все индивидуально”? Этим в первую очередь определяется главная трудность в выборе лекарства, как и вообще в диагностике и лечении конкретного больного. “Индивидуальный подход к больному”, как известно, относится к основным принципам медицины. Отсюда и “лечить больного, а не болезнь”, и “каждому больному — свой врач”, и “каждому больному — свое лечение”, и другие принципы.

Против “все индивидуально” приводят примеры и с конвейерным методом глазных операций, и стандартных доз антибиотиков или инсулина. Но разве в приводимых примерах не исходили из анамнеза и симптомов у каждого больного, не назначали индивидуальную дозу антибиотика или инсулина?

Врач всегда должен прежде всего почувствовать, понять, решить, кто перед ним. Помня о закономерностях, о наиболее типичных симптомах, лечебных и побочных эффектах лекарств, врач не может уйти от необходимости ответить на вопрос, типичный ли в данный момент случай перед ним или, может быть, исключение. Врач должен найти правильное решение именно для данного больного, даже если это исключение, редкость.

Встречаются медики, которые считают, что “все индивидуально!” — преувеличение, слишком ориентирующееся на психологическую сторону лечения.

Как отдельные черты личности определяют психотропные эффекты лекарств, показано давно (Klerman J. L., 1959).

Несколько красноречивых примеров “исключения из правил”.

Житейский: есть люди, их несколько процентов, кто после чашечки кофе, тонизирующего и стимулирующего напитка, лучше засыпают и крепче спят.

Исторический: профессор В. М. Карасик рассказывал на лекции студентам Ленинградского педиатрического медицинского института про “парадоксальное” действие другого стимулятора — фенамина. Академик Леон Абгарович Орбели несколько раз из-за большой перегруженности его расписания откладывал давно обещанный сеанс позирования Мартиросу Сарьяну. Естественно, что Л. А. испытывал большую неловкость. Наконец, отложив все дела, назначил окончательный день. Однако к вечернему часу сеанса почувствовал огромную усталость, но переносить сеанс еще раз просто не мог себе позволить. Тогда Л. А. решил спасти положение тем, что принял фенамин, препарат, хорошо ему известный по многочисленным работам его сотрудников еще с довоенного времени. Фенамин снимал усталость, вялость, снижение внимания и скорости мыслительных процессов. Это действие фенамина неоднократно выручало во время войны летчиков, подводников, артиллеристов, когда надо было заступать на внеочередную вахту после полного истощения. “На фенамине” воины успешно выполняли боевые задания. Придя к Сарьяну в мастерскую, Л. А. принял фенамин. Сел в кресло, приготовился к сеансу и... тут же заснул мертвецким сном. Его не смогли разбудить. Из большой статистики по стимулирующему действию фенамина известно, что примерно у 5-6% людей фенамин вызывает “парадоксальный” эффект: заторможенность, сонливость, вялость.

Заранее точно предсказать, к какой категории лиц, типичной или исключению, относится данный человек, пока невозможно. Было опробовано большое количество тестов предсказания, психологических, химических, физиологических. Пока они не дали надежных результатов. Такой прогноз представляет собой жизненно важную задачу. Достаточно напомнить, что от одной четверти до одной трети больных большой (эндогенной) депрессией — а это миллионы пациентов во всех странах — относятся к категории резистентных к терапии (therapy resistant depressions). Выяснить, к какой категории больных, чувствительных или резистентных к терапии, относится пациент можно не раньше чем через месяц лечения антидепрессантами, поскольку первые признаки улучшения, как известно, можно наблюдать не раньше чем через две недели. Отчетливый, развернутый клинический эффект можно видеть примерно через месяц. Ситуация осложняется тем, что у больных депрессивными состояниями особенно велик риск суицида, и неэффективность антидепрессантов особенно опасна.

Хорошо известны и примеры разнообразных, в том числе и редких, побочных эффектов широкого спектра лекарств. Предвидеть или предугадать их пока не удается. Нет надежных методик, похожих на пробы для определения совместимости групп крови перед переливанием. В анестезиологической практике стало обязательным собирать у пациента информацию о том, подвергался ли он и его родственники общей или местной анестезии с помощью намеченного к операции анестетика. В других областях медицины, насколько мне известно, такое правило не столь обязательно.

Индивидуальные различия

Долгое время считалось, что индивидуальные особенности человека и животных на биохимическом и физиологическом уровне — исключения, “парадоксы”, отклонения от нормы, что они редки. А потому их очень трудно изучать, поскольку требуется много времени для накопления минимума наблюдений, дающих основание делать надежные выводы. Работали почти всегда со средними данными для групп (людей или животных), а индивидуальные исключения, дающие большой разброс данных, а потому увеличивавшие квадратичные отклонения и занижавшие статистическую достоверность разницы между средними, иногда просто опускали, так как считали их “искажениями” и “случайностями” (если не артефактами). Однако именно индивидуальные “исключения” представляли особый интерес для приближения к вероятным основам индивидуальности, а от нее — при всех сложностях экстраполяции — и личности.

Пример

Часто мы встречаем в научных статьях выводы, основанные на полученной всего лишь один раз (в краткосрочном наблюдении в клинике или в одном эксперименте!) достоверной разнице между контрольной и изучаемой группами. Да, различия статистически достоверны! Но наблюдение сделано в один день, несколько дней. И даже не заговаривают о воспроизводимости результата в последующих опытах или исследованиях, а потому и о надежности наблюдения. В том числе где речь идет об опыте на целом животном (не in vitro, где можно стандартизировать почти все условия), об измерении поведения, когда, как известно, результаты зависят от множества факторов: погодных условий, солнечной активности, сытости, обстановки в виварии и в лаборатории и др.)

Не говоря уже вообще о том, что “один опыт — не опыт” (нем. “Em Versuch ist kein Versuch”),

В последние годы внимание исследователей именно к индивидуальным особенностям значительно возросло. Это отразилось в увеличении количества публикаций о результатах изучения на разных уровнях (психологическом, нейрофизиологическом, биохимическом и др.) индивидуальных различий у человека и животных.

Примеры

Появились обзоры, посвященные индивидуальным различиям в специальных областях, например у сменных рабочих (Harma M., 1993) и у лиц, испытывающих особые трудности в попытках бросить курить (Hajek P., 1991).

Подвергнуты научному изучению многие сложные и тончайшие характеристики индивидуальных различий в поведении здоровых и больных лиц.

Примеры

Постоянно возвращаются к вопросу о связи между стрессом и концентрацией кортикостероидов в крови и моче, поставленным еще на заре изучения стресса. Больше внимания уделяют индивидуальным различиям, циркадианным колебаниям концентрации корти-зола (Smyth J. M. et al., 1997).

Примеры

Интересный пример связи между индивидуальными психологическими (психиатрическими) характеристиками пациентов и биохимическими показателями рассказал Ю. Л. Нуллер, известный фармакопсихиатр, профессор Санкт-Петербургского научно-исследовательского психоневрологическог института имени В. М. Бехтерева. Из одной больницы возили в лабораторию института пробирки с пробами крови для определения концентрации лития. Случайно заметили, что кровь в нескольких пробирках свернулась, несмотря на добавленный во все пробирки антикоагулянт. Сначала не дали этому факту значения: наверно, случайность, техническая погрешность. Однако потом появилась мысль посмотреть “ради интереса”, кровь каких пациентов свернулась. Оказалось, что у тех, кто выделялся наиболее высокой стойкой тревогой. На них обратили особое внимание и зарегистрировали и другие признаки повышенной активности симпато-адреналовой системы, характерные для тревожны” состояний: тахикардию, повышение артериального давления, бессонницу. Такое наблюдение было сделано и в дальнейшем. К сожалению, до систематического исследования вероятной связи между свертываемостью крови и тревогой дело не дошло.

Биохимическая индивидуальность

Каждый пациент для врача индивидуален. Для хорошего врача — непременно глубоко и всесторонне индивидуален как личность. В основе индивидуальности — уже генетические биохимические различия. Недаром монография Роджера Уильямса, которая остается одной из популярных книг современной медицины, так и названа — “Биохимическая индивидуальность. Основы генетотрофной концепции” (1960). В ней утверждается (стр. 11), что “практически каждый человек представляет собой в том или ином отношении отклонение от нормы”. Приведены цифры, свидетельствующие о резких индивидуальных различиях химического состава организма человека в норме. Так, внутриклеточная вода — от 34,7 до 48% массы тела, белки плазмы крови (альбумин, глобулины, фибриноген) до 50%, катионы в сыворотке крови (в мэкв/1000 мл): натрий — 132-144, калий — 3,6-4,8, в плазме крови: кальций — 4,3-5,2, магний — 1,4-2,4, эндогенный (тканевой) этанол — 20-кратные колебания у одного лица.

Широки пределы индивидуальных колебаний концентраций аминокислот в плазме крови (в мг/100 мл): глицина от 0,8-5,4, гистидина — 1,0-3,8, триптофана (предшественника серотонина!) — 0,9-3,0, тирозина (предшественника дофамина и норадреналина!) — 0,9-2,4.

В монографии Уильямса приведены примеры индивидуальных различий в концентрации витаминов и гормонов, в активности ферментов.

Вклад фармакокинетики в индивидуализацию фармакотерапии

Современная клиническая фармакокинетика вносит неоценимый вклад в индивидуализацию доз практически всех препаратов, в отход от шаблона “по одной таблетке три раза в день”. По мнению А. А. Дутова (1996), У 2/3 пациентов лечение дефектно именно из-за того, что врач назначает дозировку лекарства вслепую. “Вслепую” — имеется в виду, что врач всегда не знает, если не сделано определение, какая концентрация препарата в крови именно у данного больного. Ведь не столько от дозы, сколько непосредственно от концентрации лекарства в крови и тканях (мозга, печени, почек, легких и др.) зависит лекарственный эффект. Для оптимальной го лечения необходим мониторинг концентрации лекарства в плазме крови: индивидуальное назначение дозы, необходимой для поддержания терапевтической концентрации. Чтобы определить концентрацию препарата крови, необходима сложная хроматографическая техника. Она есть еще в очень ограниченном числе больница. Но сеть (если можно уже назвать несколько лабораторий клинической фармакокинетики “сетью”) медицинских учреждений, где систематически проводят определения концентраций лекарств в крови и других биологических жидкостях, медленно расширяется. Уже 5 лет работает в практической медицине созданная А. А. Дутовым лаборатория клинической фармакокинетики в Читинском областном медицинском диагностическом! центре (Дутов А. А., 1996).

Пример

С годами накопились результаты фармакокинетических определений, установившие, что при использовании рекомендованных справочниками и пособиями доз лекарств нормальная концентрация препаратов в крови создается лишь у 35% больных, у 60% она занижена, у 5% завышена. Выяснилось, что неврологи, лечащие эпилепсию, чаще назначают дозы, которые не достаточны для создания терапевтических концентраций в крови. А. А. Дутов считал, что из-за того, что в практике зачастую применяли такие дозы противоэпилептических препаратов, лечение не приводило к успеху, что и способствовало возникновению мифа о неизлечимости эпилепсии. Несомненно, что внедрение терапевтического мониторинга — коррекции индивидуальной дозы по данным о концентрации лекарства в крови у конкретного пациента приблизит лекарственное лечение к современному уровню.

Мониторирование профилактического эффекта лития — выбор индивидуальной дозы по концентрации катиона в крови — один из ярких примеров практической пользы фармакокинетики. Поистине огромное количество наблюдений (несколько миллионов пациентов) дало основание заключить, что нельзя достигнуть профилактики аффективных расстройств, если концентрация катиона лития в плазме крови ниже 0,1-0,15 мэкв/л. Оптимальная для профилактики концентрация 0,25-0,4 мэкв/л. Побочные и токсические явления зарегистрированы при концентрации катиона лития выше 0,7-0,8 мэкв/л. Эти концентрации — ориентир для назначения дозировки карбоната или другой соли лития. Концентрации должны постоянно контролироваться. Так и происходит в практике применения солей лития.

В практической фармакопсихиатрии осуществляется мониторинг многих психотропных средств, Выпадает класс трициклических и близких к ним по химическому строению и фармакологическому действию антидепрессантов. По не выявленным пока причинам не существует связи между концентрацией этих препаратов в крови и терапевтическим эффектом. Вероятно, отгадка кроется в том, что терапевтический эффект зависит не от концентрации антидепрессантов в крови, а от концентрации препаратов или их более активных метаболитов, например, диметильных или сульфоксидных производных, в ткани отдельных отделов мозга, а также от интенсивности связывания с рецепторами.

Понятно, что в настоящее время даже в самых технически оснащенных медицинских учреждениях мира врач не может сделать необходимое количество анализов, чтобы выяснить всю биохимическую мозаику индивидуальности данного больного. Приходится ограничиваться психологическими и клиническими чертами индивидуальности. Естественно, что основным подспорьем являются интуиция и врачебный опыт. Принятие решения врачом, в том числе и в диагнозе и в выборе оптимального лекарства, всегда затруднено тем, что нужно прежде всего ответить на вопрос, кто и что перед тобой в данный момент — типичное или исключение. Очень трудно ответить на этот вопрос. Недаром Джордж; Оруэлл считал, что “чтобы увидеть, что у тебя перед носом, требуется постоянная борьба”.

В такой ситуации знания, даже самые обширные и глубокие, полученные из практики, книг, лекций о типичном, главном, основном, не помогут, когда перед тобой исключение, и решение надо принимать о нем. Сейчас надо помочь не огромному числу больных, не большинству, а данному человеку, который может представлять собой исключение. Надо не ошибиться, быстро спасать именно этого больного.

Примеры

Индивидуальный подход

Современный системный подход к диагностике и терапии позволяет рассматривать любое, в том числе и психическое, заболевание с точки зрения биопсихосоциальной модели болезни. Главенствующим является подход к конкретному пациенту как к личности. И это должно быть не красивой и модной декларацией, а нормой и стилем каждодневной практики. Даже к пациенту без сознания надо относиться как к личности (Neufeind M., 1978). Не только для врачей, но и для медсестер и всего медперсонала отношение к пациенту как к индивидуальности должно быть непременным.

Именно на этом был сделан акцент в серии публикаций конца 70-х годов. Отсюда и заглавия статей: “Не потеряем индивидуальность пациента!” (Phillips В., 1978), “Как сестра может помочь сохранить индивидуальность пациента” (Turner V., 1977), “Работа медсестры как личности означает уважение к индивидуальности пациента” (Sailing A. L., 1977)., “Пути как сохранить персонал: сметь быть собой” (Bindschadler H. Р., 1976).

Личностный подход к диагностике и терапии обоснован всесторонним анализом соотношения и взаимосвязей биологического, психологического и социального в современной концепции болезни на примерах соматической патологии, неврозов и психозов. Личность каждого человека является уникальной, но существуют и общие закономерности ее функционирования. Они позволяют врачу применять дифференцированную систему психологических воздействий в лечебных и реабилитационных целях. Поэтому практически важным является оценка не только “внутренней картины болезни”, но и внутреннего мира личности больного в ее широком диапазоне. Наверняка нет практического врача, независимо от его узкой специальности, который не согласен с важностью личностного подхода, изучения внутреннего мира пациента и т. п. Но все эти истины, приблизившиеся к прописным, часто в практике работы конкретных врачей и отделений остаются постулатами, оторванными от жизни. Из-за того, что личностный подход не стал для многих врачей столь же естественным и необходимым, как посчитать пульс, из-за того, что нагрузка на врача столь непомерна, а писанины историй болезни, эпикризов и проч. столь много, что просто нет времени, чтобы совершать погружения во внутренний мир пациента. Что можно успеть, имея меньше получаса на каждого больного?!

Пример

Индивидуальность, индивидуальный подход всецело доминируют в мышлении врача. И он всегда думает о том, что у него, у нее. Не у них (это, пожалуй, только при эпидемиях или массовых отравлениях). Как и в мышлении школьного учителя, педагогов художественных, музыкальных, спортивных школ, юриста. Принципиальная разница состоит в том, что от правильности решения врача в отношении индивидуума нередко зависит в прямом смысле жизнь человека. Не только судьба и формирование общего и профессионального облика.

Какой разительный контраст здесь с тем, как воспринимают человека философы, поэты, писатели! Они, как правило, склонны к обобщениям. Даже когда не пророчествуют. Говорят и пишут о людях, и выражается в использовании множественного числа.

Примеры

Как привилось рутинное объяснение поступков трудных подростков, антисоциального поведения детей и взрослых— “у него было трудное детство”, или “он/она из неблагополучной семьи” или “он/она испытывали большие финансовые затруднения” и т. п. Таким образом причины ищут (и находят!) не в самом человеке, а вне его. И все вроде бы ясно о причинах. Но у данной личности, у этого подростка?! Ведь мы знаем очень (!) неблагополучные семьи, людей с невероятно трудным детством, личности, преодолевавшие огромные финансовые трудности, и.... не было там асоциального поведения, правонарушений и т. п. И наоборот: множество отклонений от нормы во вполне (с точки зрения самых разных людей) благополучных и обеспеченных, богатых семьях. Стоит врачу принять “типичное” объяснение, “вынести” причину из человека, и... не надо больше тратить усилий.

Другое дело, когда врач пишет... статью, книгу или текст выступления... о данном заболевании, о своем опыте диагностики и лечения. Вот тут, наедине с бумагой, не с живым больным, пойдут в ход подсчеты, обобщения, рекомендации. Что и у кого чаще всего, что типично, о “как правило”.... Теперь настанет время писать “они”, “у них и другое во множественном числе.

Неповторимость этого больного, его уникальность, исключительность — в этом и главная трудность врача, и заботящегося о пациенте, и диагностирующего его заболевание, назначающего ему лекарство, главная прелесть общения врача с пациентом.

Без внимания в научной литературе остаются до настоящего времени такие важнейшие, еще “не обнаученные” характеристики личности, как вера, надежда и любовь — разумеется, со строчной (не заглавной) буквы и в их связи с отношением к лекарствам. От них зависит, часто ими и определяются и установка на использование лекарства, и установка на трезвость, и ожидания.

Для отношения к лекарствам имеют значение и образование, и культура пациента. Образованный человек может не осознавать, что сегодняшний лекарственный арсенал, включающий в себя как отобранные практикой и научным контролем издавна применяемые лекарства, так и новые прицельно синтезированные препараты, является составной частью современной цивилизации, достижением прогресса многих наук, от синтетической химии до медицины. Игнорировать огульно это достижение цивилизации равнозначно отказу от радио, телефона, самолета и т. д.

Образованность и культура помогают человеку избегать или по крайней мере максимально уменьшать влияния примитивной рекламы, рассчитанной на легковерных или невежественных людей, не нуждающихся в доказательствах и потому доверчиво относящихся к оглушающей пропаганде всесилия разных белых и черных магов, колдунов и суперколдунов, знахарей и суперзвезд-целителей, самозванцев врачевателей, астрологов.

Факт существования сейчас в изобилии и легковерных людей, и жертв примитивной рекламы, и пользующихся услугами колдунов, магов и самозванцев-экстрасенсов о чем-то говорит? О чем? Задумаемся! Тем более что все это происходит в государстве, приучавшем своих граждан считать себя образцом грамотности (“страна сплошной грамотности”) и даже интеллигентности (по многим определениям, интеллигенты — думающие и сомневающиеся люди высокой культуры). О чем все же эти факты говорят? О многом, естественно. По-видимому, и о том, что “не все ладно в датском королевстве”. Плохо у нас стало с культурой, интеллигентностью, научным знанием (сохранилось ли общество “Знание”?).

О склонности подменять обобщением конкретную оценку

И вновь нельзя не вспомнить “Всякое обобщение неверно. В том числе и это” (А. Дюма). Насколько часто встречается этот универсальный диагноз!

Примеры