Современные подходы к профилактике и лечению ВИЧ-инфекции в связи с потреблением наркотических и других психоактивных веществ

Н.Должанская

Характеристика современной ситуации

Конец XX-го столетия ознаменовался для человечества появлением нового заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекции, стремительно принявшей характер пандемии. Основными путями передачи ВИЧ-инфекции являются гемоконтактный, половой и вертикальный, (от матери к плоду). В самом начале эпидемии, до эпохи тестирования и тотального контроля крови и ее продуктов, гемоконтактный путь чаще всего реализовался в медицинских учреждениях в результате гемотрансфузий инфицированной крови. В дальнейшем передача вируса иммунодефицита человека через кровь оказалась в основном сопряжена с парентеральным введением наркотических и других психоактивных веществ (ПАВ).

Связь эпидемии ВИЧ-инфекции с употреблением ПАВ прослеживалась во многих странах. Так, из 129 стран и территорий, в которых широко распространено внутривенное употребление наркотиков, обусловленные этим случаи ВИЧ-инфицирования отмечались в 1993 году в 53 странах, в 1996 году в 83, а в 2003 – уже более чем в 100 странах мира. Внутривенное употребление наркотиков стало основной причиной распространения ВИЧ-инфекции в ряде областей Южной Африки, США, Северной Африки, Ближнего Востока, Азии и в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза.

Начиная с 1996 года в России, начался процесс распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. В 2003 году общее число инфицированных в стране превысило 256 тысяч. Среди вновь зарегистрированных около 76% составляли потребители наркотиков, при этом около 70-80% ВИЧ-инфицированных были людьми молодого возраста от 15 до 29 лет.

Размах эпидемии ВИЧ-инфекции обусловлен тем, что парентеральное употребление ПАВ не ограничивается реализацией исключительно гемоконтактного пути передачи, а открывает дорогу и двум другим - половому и вертикальному – от матери к плоду.

Эпидемиологи отметили, начавшуюся с 2001 года активизацию полового пути передачи ВИЧ-инфекции, который в структуре путей передачи 2003 года составил 15%. Заметно увеличилась и доля ВИЧ-инфицированных женщин, а за 15-летний период эпидемии от инфицированных матерей родились 6302 ребенка. Эти факты отражают начавшуюся неблагоприятную тенденцию перехода инфекции из относительно замкнутой среды потребителей наркотиков к другим группам населения, превращая тем самым эпидемический процесс в еще более стремительный и неуправляемый.

Все эти тенденции и медико-социальные особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции не могли не отразиться и на проблемах оказания наркологической помощи.

Укажем на наиболее важные из них:

• определение приоритетов в оказании медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ/ СПИДом, базирующихся на выработанных международных принципах:

• информация и образование;
• обеспечение легкодоступности социальных служб и служб здравоохранения;
• активная работа среди лиц, вводящих наркотики путем инъекций;
• обеспечение лиц, вводящих наркотики путем инъекций стерильными инъекционными инструментами и дезинфицирующими средствами;
• предоставление лицам, вводящим наркотики путем инъекций возможности получать заместительную терапию;

• обеспечение больных, страдающих наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ/СПИДом, всеми современными методами и средствами профилактики, лечения и реабилитации;
• систематическое обучение медицинского персонала методам профилактики и лечения инфекционных заболеваний, у лиц с наркологической патологией;
• внедрение в практику медицинского обслуживания пациентов лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) наркологического профиля методики до- и послетестового консультирования по вопросам ВИЧ/СПИДа, с обеспечением соответствующего обучения медицинского персонала;
• соблюдение санитарно-эпидемиологического режима для профилактики внутрибольничных инфекций, гепатитов В и С, ВИЧ-инфекции и ИППП, и обеспечение защиты персонала и пациентов в ЛПУ наркологического профиля;
• проведение систематической разъяснительной, воспитательной и профилактической работы с персоналом ЛПУ наркологического профиля по правовым и этическим проблемам оказания медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ/СПИДом;
• систематический мониторинг социально значимых инфекций связанных с употреблением наркотических и других психоактивных веществ;
• взаимодействие наркологических и инфекционных служб при оказании медицинской помощи больным, страдающим наркологическими заболеваниями, отягощенными ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

Анализ современных форм и методов оказания наркологической помощи в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции, осмысление накопленного разностороннего международного опыта, с учетом достижений и ошибок, и результаты собственных исследований позволили определить основные направления лечебно-профилактической деятельности, опирающиеся на отечественное законодательство, существующую систему здравоохранения, реальные экономические факторы, конкретную социальную и эпидемиологическую ситуацию.

Правовые аспекты профилактики ВИЧ/СПИДа в связи с потреблением ПАВ

Профилактика ВИЧ-инфекции вообще и в наркологии в частности теснейшим образом связана с вопросами законодательства. Первым нормативным документом, посвященным этой проблеме, был принятый в Советском Союзе в 1985 году Министерством здравоохранения приказ «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД». В нем основной акцент был сделан на активное выявление больных СПИДом среди населения, и особое внимание уделялось обследованию иностранных граждан при наличии у них клинических симптомов, сходных с заболеванием ВИЧ. Также вводилось обследование активных доноров в Москве, Московской области и городе Ташкенте.

В 1986 году вышел приказ «О дальнейшей организации сети Лабораторий клинической иммунологии», в котором определялся список медицинских учреждений, проводящих анализы на СПИД, и содержалась инструкция о противоэпидемическом режиме работы в ЛПУ.

Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека».

В этом же году появился первый официальный документ Минздрава СССР «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД», обязывающий проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями. Характерной чертой того времени является то, что этот документ вышел с грифом: «Для служебного пользования», и категорически запрещал сообщать больным, для каких целей проводился забор крови.

В 1987-1989 гг. был принят еще ряд инструкций и указов, направленных на борьбу с распространением инфекции и определен круг лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. Был установлен порядок и правила обследования на СПИД советских и иностранных граждан. К числу лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, относились: доноры; граждане СССР, возвращающиеся из зарубежных частных, служебных, деловых поездок длительностью свыше 3-х месяцев; иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в СССР в течение 10 дней после прибытия; граждане СССР, выезжающие за рубеж в страны, по требованиям которых необходим сертификат освидетельствования на заражение ВИЧ; граждане СССР и иностранные граждане, имевшие половые контакты с больными или вирусоносителями СПИД и выявленные при эпидемиологическом расследовании, обследуются 1 раз в 6 месяцев в течение года; больные по клиническим показаниям, больные с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, сопровождающих СПИД; дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей; больные, систематически получающие переливание крови; беременные женщины при взятии на учет по беременности; беременные женщины, планирующие искусственное прерывание беременности; дети, поступающие в реанимационные, онкологические, торакальные и гематологические отделения; лица, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем; медицинские работники, работающие с вирусом СПИД или обеспечивающие диагностику, лечение и непосредственное обслуживание больных СПИД - 1 раз в год; лица из групп риска, страдающие наркоманией, токсикоманией, гомосексуалисты, бисексуалисты; лица занимающиеся проституцией; лица из группы риска, поступающие в СИЗО, ИТУ, ЛТП; лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством; граждане СССР, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование.

В Приложении к приказу Минздрава РСФСР от 10.07.87 «О борьбе с распространением СПИД» органам внутренних дел и здравоохранения предписывалось составлять списки лиц с указаниями фамилий, имен, отчеств, года и места рождения, места жительства и работы:

• наркоманов, употребляющих наркотики путем инъекционного употребления;
• лиц, судимых начиная с 1981 года за половые преступления, связанные с гомосексуализмом, а также занимающихся мужеложством в настоящее время;
• судимых, начиная с 1981 года за распространение венерических заболеваний и уклонение от лечения;
• проституток.

Эти списки районные органы внутренних дел должны были передавать в отделы здравоохранения.

В том же 1987 году был выпущен еще ряд документов, направленных на профилактику заражения вирусом ВИЧ, а также приняты правила их медицинского освидетельствования. Тогда же указанием МЗ был определен порядок сбора, передачи информации и регистрации заболевания СПИД и инфицированных ВИЧ.

В 1988 год вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД», а в 1989 году - приказ МЗ № 239 «Об организации службы профилактики СПИД в СССР» и решение о создании Комитета по борьбе с ВИЧ, организации Центров по профилактике и борьбе со СПИД, и разработано Положение о таких центрах.

Первый Закон о профилактике заболевания СПИД был принят в Советском Союзе в 1990 году. В нем были закреплены многие вышеперечисленные положения, а также определено понятие врачебной тайны. Одновременно был издан приказ МЗ «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИД».

С самого начала эпидемии особое внимание уделялось подготовке медицинских кадров и обучению персонала лечебно-профилактических учреждений по проблеме СПИД, что нашло отражение в приказах Минздрава 1987-1990 годов. Особое внимание уделялось инструкциям для медицинского персонала, которые должны были способствовать исключению имевших место случаев внутрибольничного заражения.

В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993–1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных.

Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этому закону:

1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей.

3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров.

В соответствии с Правилами обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ был утвержден перечень показаний и лиц, в который были включены больные с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомания с парентеральным путем введения наркотиков.

В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.

Реакцией Министерства здравоохранения на ухудшение эпидемиологической ситуации в связи с попаданием вируса иммунодефицита человека в среду потребителей ПАВ были письмо: «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в ЛПУ наркологического профиля» (5.02.96 № 10-04/6-19) и Приказ № 293 от 19.07.96 «Об усилении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ», в которых предписывалось:

• проводить эпидрасследование каждого случая ВИЧ-инфекции у лиц, вводящих наркотики внутривенно;
• обучать медицинский персонал ЛПУ наркологического профиля по проблемам профилактики ВИЧ и консультирования пациентов;
• ввести с 25-го июля 1996 года в ЛПУ наркологического профиля обязательное консультирование по вопросам профилактики ВИЧ-инфекции всех пациентов, обращающихся за наркологической помощью, а также лиц, у которых установлен диагноз – наркомания, токсикомания, алкоголизм;
• усилить контроль за соблюдением санитарно-противоэпидемического режима в ЛПУ наркологического профиля;
• рассматривать всех пациентов ЛПУ наркологического профиля, как потенциальные источники ВИЧ-инфекции и вирусных инфекционных гепатитов;
• принять меры к обеспечению ЛПУ наркологического профиля необходимым количеством инвентаря, средств индивидуальной защиты от заражения (перчатки) и дезинфекционными средствами;
• обеспечить оказание наркологической помощи лицам, инфицированным ВИЧ, в полном объеме, наравне с остальными гражданами РФ в специализированных ЛПУ наркологического профиля;
• принять меры, направленные на сохранение врачебной тайны, при выявлении ВИЧ-инфекции у лиц, страдающих наркологическими заболеваниями и др.

В приказе МЗ РФ № 290 от 06.10.98 «О медицинской помощи больным наркоманией ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами» было определено, что основными источниками распространения ВИЧ-инфекции в России стали лица, употребляющие наркотические средства внутривенно, на которых приходилось 90% вновь выявленных случаев заражения. Приказ предусматривал:

• повышение квалификации врачей по вопросам выявления и профилактики наркоманий, парентеральных вирусных гепатитов и ВИЧ-инфекции;
• развертывание в ЛПУ наркологического профиля соответствующих отделений для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией и парентеральными гепатитами;
• оказание всех видов медицинской помощи наркологическим больным, страдающим ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами;
• обеспечить наркологические учреждения необходимыми средствами для поддержания соответствующего эпидемиологического режима и создания материально-технической базы для лечения больных наркоманией с ВИЧ-инфекцией;
• обеспечить предтестовое и послетестовое консультирование лиц, направляемых на обследование на ВИЧ-инфекцию.

Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких слоев населения.

Приведенные данные отражают динамику правовых процессов, происходивших в России на фоне двух эпидемий – наркомании и ВИЧ-инфекции, и свидетельствуют о реальном переходе от репрессивных и запретительных мер в отношении лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией, к демократическим и гуманным. Однако многие правовые, организационные и медицинские вопросы, связанные с оказанием наркологической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом пациентам остаются до конца не решенными и в настоящее время.

Профилактика ВИЧ/СПИДа в связи с потреблением ПАВ

Разработка отечественной программы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологии осуществлялась в соответствии с общей стратегией медицинской профилактики, с учетом реально существующих условий и возможностей.

Рассматривая профилактику ВИЧ-инфекции в наркологии в едином контексте с профилактикой наркоманий, основываясь на единстве конечной цели этих форм работы – стремлении к полному отказу от употребления наркотиков – следует признать труднодостижимость такого результата. Это обстоятельство диктует необходимость поэтапного решения ряда промежуточных задач, теснейшим образом связанных не только с медицинскими, но и социальными, психологическими, юридическими, экономическими и многими другими проблемами.

Профилактика ВИЧ-инфекции в наркологии подразумевает одновременное осуществление встречных процессов, направленных на разработку профилактических программ, как потребителей ПАВ, так и для медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля.

Основные формы профилактической деятельности определялись характером и особенностями каждой целевой группы.

Программы обучения для персонала наркологических учреждений всех уровней, начиная с администрации и заканчивая младшим медицинским персоналом, предусматривают систематическое обучение, опирающееся на современные представления о ВИЧ-инфекции и последние достижения в области профилактики. Программы ориентированы на подготовку персонала для работы в условиях ВИЧ-инфекции и вооружают медицинских работников методиками оказания консультативной помощи пациентам и способами самозащиты и предотвращения возможного распространения внутрибольничной инфекции.

Профилактические программы для потребителей ПВ предполагают дифференцированный подход в зависимости от условий, в которых они реализуются – в рамках медицинских учреждений, общественных и неправительственных организаций, СПИД сервисных служб, в местах лишения свободы и т.д.

Распространение СПИДа в среде потребителей наркотиков диктует необходимость включения в комплекс реабилитационных мер программ профилактики ВИЧ-инфекции, расширения и развития системы социальной помощи потребителям ПВ и выработки нестандартных методов и разнообразных форм работы с ними.

Они базируются на индивидуальной консультативной работе с привлечением разнообразных адресных просветительских материалов и ориентируются на выработку мотивации к изменению форм рискованного поведения в отношении ВИЧ-инфекции и потребления ПВ и отказу от них.

Широкое распространение во многих странах нашла также такая форма работы, как консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, которое осуществляется до и после тестирования на ВИЧ. Роль такого консультирования необычайно велика, так как пациенты очень нуждаются в подобной индивидуальной профилактике и оценивают ее чрезвычайно высоко.

Все госпитализируемые в наркологические стационары проходят тест на ВИЧ. По существующему в России законодательству тест на ВИЧ должен обязательно сопровождаться до- и послетестовым консультированием. Такое консультирование является одним из основных и действенных методов профилактики ВИЧ-инфекции.

Основными целями консультирования являются:

• оказание психологической и информационной поддержки пациенту;
• предотвращение распространения ВИЧ-инфекции;
• предотвращение распространение других парентеральных инфекций;
• вовлечение потребителей ПАВ в лечебные, реабилитационные программы;
• вовлечение потребителей ПАВ в программы снижения вреда;
• вовлечение потребителей ПАВ в социальные программы помощи.

Однако специалисты-наркологи недостаточно информированы по проблемам ВИЧ-инфекции, как правило, не владеют техникой до - и послетестового консультирования и не проводят его. Консультирование в условиях наркологического стационара осложняется клиническим течением наркоманий, сопровождающимся изменениями психического статуса пациентов, что значительно усложняет предъявляемые к нему требования.

В настоящее время во многих странах в подходах к профилактике употребления наркотиков не в медицинских целях все большее значение приобретает политика, именуемая «Harm reduction». Основной задачей этих программ является сведение к минимуму вреда, наносимого употреблением наркотиков: риска ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, постинъекционных абсцессов, эндокардитов и др. Исследователи, участвующие в реализации таких программ, считают, что они позволяют устанавливать контакт с теми наркоманами, у которых до этого отсутствовала мотивация к обращению за помощью, а посещение пунктов обмена игл и шприцев (ПОШ) со временем должно способствовать их приобщению к медицинским и социальным услугам.

Программы обмена шприцов (ПОШ) являются важным элементом программ снижения вреда и тесно связаны с аутрич-работой. ПОШ реализуются в стационарном и мобильном режиме (с автобусов). Они предоставляют потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) возможность беспрепятственно обменивать использованные иглы и шприцы, бесплатно получать презервативы и другие гигиенические средства. В рамках ПОШ ПИН предоставляются самые разные услуги: необходимая информация, консультации специалистов, тестирование на ВИЧ, гепатиты и другие инфекции, передаваемые половым путем и через кровь (ИППП), направление на лечение от зависимости. ПОШ особенно эффективны для тех ПИН, которые до этого не прибегали к каким-либо видам наркологической помощи. В ходе реализации ПОШ, сокращающих рискованное поведение среди ПИН, специалисты могут также мотивировать их на лечение от зависимости, в том числе ведущее к полному воздержанию от наркотиков.

Наряду с этими используются различные формы информирования и просвещения, те или иные виды обучающих программ, включая обучение добровольцев и бывших наркоманов, внедрение волонтеров в сообщества, так называемую уличную работу («street work»), а также обучение медицинского персонала всех уровней.

К методикам, используемым с целью снижения вреда от внутривенного введения наркотиков, следует также отнести и различные виды заместительной терапии и, в частности, метадоновую терапию, отношение к которой в нашей стране определяется законодательным запретом на ее применение.

Таким образом, программы «снижения вреда» - СВ служат для:

• получения доступа к целевым группам потребителей инъекционных наркотиков практически закрытым для существующих служб здравоохранения, в том числе к таким контингентам, как работники коммерческого секса и лица, находящиеся в местах лишения свободы;
• организации профилактики заражения ВИЧ, гепатитами и другими инфекциями, передающимися половым путем и через кровь, среди ПИН, и ограничения распространения эпидемии;
• вовлечения ПИН в программы оказания им помощи и прежде всего лечения наркозависимости;
• активного привлечения ПИН к программам лечения туберкулеза, ИППП, ВИЧ-инфекции, гепатитов.
• обеспечение реабилитации наркозависимых, привлекаемых в рамках программы СВ к общественно полезной деятельности в качестве волонтеров, аутрич-работников, инструкторов и т.д.;
• подготовки социальных и медицинских работников для работы в особых целевых группах;
• реализации любых других специальных программ в зонах эпидемиологического неблагополучия (вакцинации, лечение ИППП, скрининг на туберкулез, вирусные гепатиты и др.).

Программы «Снижения вреда» в России

Первый проект «снижения вреда» начал осуществляться в России в 1996 году в Ярославле. Он финансировался «Международной программой развития снижения вреда» (IHRD), в нем принимал участие Институт «Открытое общество» (OSI). В 1997 году в Санкт-Петербурге был открыт первый мобильный пункт обмена шприцев (Автобус). Проект был поддержан организацией «Врачи Мира» (MDM) в сотрудничестве с местной общественной организацией «Возвращение» и финансировался программой Lien, TASIS и MDM.

С 1997 году в России начала формироваться широкая сеть проектов профилактики ВИЧ среди ПИН. Эта работа началась с подписания «Меморандума о Взаимопонимании» между MSF-H («Врачи без границ» - Голландия) и МЗ РФ, предусматривавшего проведение обучающего цикла для медицинских специалистов (из наркологических служб и СПИД-Центров), а также для представителей негосударственных организаций (НГО).

Одновременно была сформирована новая международная совместная инициатива – Российская Инициатива Профилактики СПИД – наркотики (RAPID), в которую входили такие организации, как IHRD, MSF-H, MDM, Институт «Открытое общество» – Россия (ИОО-Р), «Interactive Drogenhilfe» и Университет штата Коннектикут (США).

Развитию проектов «снижения вреда» в России способствовала финансируемая с 1999 года Министерством Международного Развития Великобритании (DFID), программа, проводимая в сотрудничестве с ИОО-Р и осуществляемая организацией «Международное Здоровье Семьи» (IFH) и ее партнерами в Свердловской и Самарской областях и в г.Тольятти.

Начало работы в стране проектов «снижения вреда», в том числе в рамках инициативы RAPID, получило поддержку со стороны МЗ РФ. Отделы МЗ РФ по ВИЧ/СПИДу и психоневрологической помощи активно участвовали в разработке первых специальных материалов и обучающих программ для применения в России. В 1998 году в приказе МЗ РФ для СПИД-Центров был отмечен высокий приоритет профилактики ВИЧ среди ПИН. Последовавшее в 1999 г. постановление Главного Государственного Санитарного врача Российской Федерации «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции», в котором отмечалась успешная работа проектов снижения вреда в Санкт-Петербурге и Калининграде, способствовало созданию более благоприятной обстановки для работы проектов снижения вреда и рекомендовало внедрение проектов обмена шприцев в российских регионах.

Коллегия Министерства здравоохранения, состоявшаяся в 2003 году, с целью совершенствования работы по профилактике ВИЧ-инфекции и усиления мер по борьбе с ее распространением в Российской Федерации, приняла решение считать первоочередными задачами обеспечение поддержки и расширение программ «снижения вреда». Рекомендуется осуществлять совместно с органами и учреждениями системы МВД комплексный профилактический подход при их реализации среди наркопотребителей и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату.

В 1999 году начала развиваться программа «Профилактика ВИЧ/СПИДа и охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации» MSF-H/AFEW. В рамках этой программы было обучено 3000 сотрудников и 15 000 заключенных в Москве, Краснодаре, Пензе и Омске. В октябре 2002 года ИОО-Р одобрил финансирование пяти проектов профилактики ВИЧ среди ПИН в пенитенциарной системе (Воронеж, Казань, Омск, Пенза и Тверь). Наиболее успешно программы СВ реализуются в уголовно-исполнительной системе Нижнего Новгорода.

Обучение методам снижения вреда было включено в программу постдипломного обучения наркологов Российской Медицинской Академии постдипломного образования МЗ РФ.

К 2003 году в России действовали проекты снижения вреда: в Центральном федеральном округе - 8; в Северо-Западном – 8; в Приволжском – 10; в Южном – 7; в Уральском – 3; в Сибирском – 8; в Дальневосточном – 5. Всего в настоящее время в России по этим проектам работает 81 организация. Из них: 38 НГО (47%); 19 краевых, областных, республиканских центров СПИДа (23%); 5 учреждений, оказывающих специализированную наркологическую помощь, включая диспансеры и больницы (6%); 7 государственных организаций (8,6%), в их числе Отделы по делам молодежи администраций г.Новоуральска и Свердловской области, администрация г.Покрова, муниципальные центры в Свердловской области; 12 лечебно-профилактических учреждений (15%), включающие Центр санитарно-эпидемиологического надзора, психоневрологический диспансер, центральные республиканские и районные больницы и поликлиники

Основным компонентом проектов, реализуемых в России, является обмен игл и шприцев, который проводится на базе стационарных или мобильных пунктов и через уличных социальных работников. Проекты предоставляют такие услуги, как: информирование по различным аспектам профилактики; консультирование социальными или медицинскими работниками; направление на обследование на ВИЧ, гепатиты В и С и ИППП; направление в программы лечения наркозависимости, включая детоксикационные отделения и реабилитационные центры; направление в кожно-венерологические диспансеры; предоставление презервативов и других профилактических материалов; обучение. В меньшей степени распространены такие услуги, как: консультации сексопатологов и гинекологов; вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ); стоматологическая помощь; направление на обследование на туберкулез; хирургическая помощь социальная и юридическая поддержка.

Наиболее эффективно программы СВ в комплексе с другими программами профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании реализуются в Республиках Татарстан, Бурятия, Калмыкия, Алтайском, Ставропольском краях, Астраханской, Вологодской, Липецкой, Нижегородской, Пензенской, Псковской областях, где благодаря активной работе с подростками, молодежью и населением из групп высокого риска заражения удается сдержать развитие эпидемии ВИЧ-инфекции

Специалисты наркологи, работающие в территориях с высоким уровнем ВИЧ-инфицирования, считают необходимым безотлагательное внедрение программ, нацеленных на изменение поведения потребителей наркотиков, таких как программы обмена игл и шприцев и предоставления дезсредств и обучения потребителей менее рискованным способам введения наркотиков.

Современные подходы к оказанию наркологической помощи в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции

В Национальном научном центре наркологии МЗ РФ сотрудниками отделения профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний систематически проводится мониторинг информированности и отношения профессионалов к современным методам профилактики и оказания наркологической помощи больным в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции.

Начиная с 1993 года, проводились опросы врачей, работающих в наркологических диспансерах и стационарах, главных наркологов российских регионов. Опросы были проведены в 27 региональных центрах: в Барнауле, Биробиджане, Владивостоке, Вологде, Воронеже, Иванове, Калининграде, Костроме, Краснодаре, Новгороде, Оренбурге, Петрозаводске, Ростове-на-Дону, Ставрополе, Хабаровске и др.

За последние годы оказывать медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам приходилось практически всем наркологам, а около 70% из них сталкивались с необходимостью проведения дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями наркологической патологии и ВИЧ-инфекцией. У ВИЧ-инфицированных пациентов врачи чаще отмечали измененную чувствительность и толерантность к медикаментам; присоединение соматической патологии; сниженный иммунитет и необходимость коррекции медикаментозного лечения и иммуностимулирующей терапии; нетипичную картину абстинентного синдрома (АС); более тяжелый выход из состояния абстиненции и частые, по сравнению с другими пациентами, срывы.

Чтобы оценить профессиональный и этический аспекты оказания наркологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам мы выясняли ожидания врачей при лечении таких больным. Учитывая многообразие и эмоциональную окраску многих ответов, мы попытались систематизировать их и представить в виде четырех условных групп. Так 73% врачей испытывали «оптимистические» ожидания при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, «тревожные» ожидания были у 17% врачей, «пессимистические» - у 6% и «корыстные», ориентированные в основном на материальное вознаграждение – только у 2% наркологов.

Если учесть, что такие в основном позитивные результаты получены нами в ситуации практической недоступности для большинства ВИЧ-инфицированных наркоманов современной комплексной антиретровирусной терапии, то эти ответы свидетельствуют о несомненных потенциальных возможностях успешного лечения таких пациентов при тесном взаимодействии наркологов с инфекционистами. Важность знаний по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции осознавали 13,5% врачей со стажем работы в наркологии до 1,5 лет; 53,5% - со стажем от 2 до 5 лет и 33,5% - со стажем выше пяти лет.

В Таблице 1. представлены данные об отношении наркологов к возможности и целесообразности внедрения программ снижения вреда или их отдельных составляющих в условиях развивающейся в России эпидемии ВИЧ-инфекции, с ее начала до настоящего времени.

Таблица 1

Данные об отношении российских наркологов к различным элементам программ Снижения вреда по результатам опросов 1993–2001 годов, (в %% к числу опрошенных)

Из данных представленных в Таблице 1 видно, что в 1993 году, то есть еще до начала эпидемии ВИЧ-инфекции в России, около половины опрошенных наркологов понимали целесообразность обучения потребителей инъекционных наркотиков методам их безопасного введения. Несомненно, что специалисты знали о низкой эффективности наркологического лечения и имели представление о традициях и субкультуральных особенностях употребления инъекционных наркотиков, сопряженных с высоким риском различных инфекционных осложнений. За годы развития эпидемии ВИЧ-инфекции число наркологов, считавших целесообразным такое обучение ПИН, увеличилось до 86% в 2001 году.

В отношении программ обмена шприцов (ПОШ) у нас, к сожалению, имелись лишь данные двух опросов, но и они свидетельствуют об информированности наркологов и понимании ими целесообразности таких услуг для приобщения скрытых, труднодостижимых групп потребителей к различным профилактическим, лечебным и реабилитационным программам.

Наиболее сложным и дискуссионным в условиях существующего российского законодательства оказался вопрос о целесообразности использования заместительной терапии метадоном в качестве одного из элементов снижения вреда и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции.

Из данных представленных в Таблице 1 можно проследить изменения, которые претерпели представления наркологов в отношении заместительной метадоновой терапии почти за десятилетие.

Результаты опроса 1993 года показали, что только 14% наркологов считали целесообразным использование ЗТМ. Причиной этого могла быть недостаточная информированность специалистов об использовании заместительной терапии в различных странах для оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и предупреждении распространения инфекции.

Опрос 1995 года выявил совершенно другую тенденцию, отразившую некий «всплеск» интереса наркологов к заместительной терапии, когда 60% опрошенных утвердительно ответили на вопрос о целесообразности ЗТМ. Можно не без основания предположить, что этому способствовала широкая дискуссия профессионалов по метадоновой терапии, развернувшаяся на страницах 4-го номера журнала «Вопросы наркологи» в 1994 году.

С другой стороны, в 1998 году, когда стало ясно, что основной путь распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в России оказался связанным с парентеральным употреблением наркотиков, только 31% опрошенных признали целесообразность ЗТМ. Но именно этот период ознаменовался жестким законодательным запретом, поддержанным властными структурами и официальным здравоохранением, не только на внедрение, но и на научную апробацию программ ЗТМ.

Однако, несмотря на существующие препятствия, и при всей возможной спорности и неоднозначности отношения к программам заместительной терапии все эти годы вокруг них не прекращались научные споры, и интерес к ним не исчезал. Это отразилось и на результатах опроса 2001 года, продемонстрировавшего заинтересованность такими программами 61% наркологов. Несомненно, этому способствовали, и стремительное распространение среди ПИН эпидемии ВИЧ-инфекции и остающиеся низкими показатели эффективности лечебной и реабилитационной работы в наркологии.

Кроме того, постоянно увеличивался поток информации о внедрении программ заместительной терапии в странах Западной и Восточной Европы, в США, Канаде и др., использующих не только метадон, но и другие наркотики, включая героин. В Литве, на Украине, в Белоруссии, в государствах Средней Азии в течение последних лет стали действовать такие программы. При этом в бывших республиках Советского Союза в связи с этим были произведены изменения в законодательствах, обоснованные тем, что существующая угроза ВИЧ-инфекции и ее возможные демографические, экономические и социальные последствия требуют принятия экстренных и чрезвычайных мер.

Поскольку в настоящее время в России тема ЗТМ не может выйти за рамки дискуссионной, приводим высказывания специалистов Национального научного центра наркологии МЗ РФ, сделанные ими в процессе анонимного опроса в 2001 году. Нами была опрошена группа опытных врачей, со средним стажем работы в наркологии – 4,5 года. Среди них 26% были категорически против заместительной терапии. Они считали, что использование заместительной терапии может дать лишь временный эффект, а в России может привести только к увеличению незаконного оборота наркотиков и к росту их потребления и, следовательно, неприемлемо. Полагали, что использование заместительной терапии при лечении наркоманов не только возможно, но и необходимо - 61% врачей. Они отмечали, что для многих пациентов, и особенно для ВИЧ-инфицированных и с большим стажем наркотизации, такую терапию можно рассматривать как единственный выход. Некоторые опрошенные врачи – 13% - считали, что заместительная терапия может дать лишь временный эффект и что ее использование носит более выраженный социальный, чем медицинский характер.

Проведенное исследование наглядно продемонстрировало динамику изменений отношения к заместительной терапии, произошедших у российских наркологов за последнее десятилетие. На наш взгляд мнение профессионалов было бы целесообразно учитывать при возможном пересмотре правовых актов.

Приводим также обобщенные и сгруппированные высказывания специалистов в поддержку заместительной терапии метадоном, не совпадающие с официальной позицией. «ЗТМ просто необходима! Это единственный выход для лечения многих пациентов». «ЗТМ может реально сократить количество ВИЧ-инфицированных». «ЗТМ имеет большое социальное значение». «ЗТМ необходима при лечении пациентов с длительным стажем наркотизации и при тяжелом течении наркомании». «Врачу необходимо предоставить право решать вопрос о целесообразности назначения ЗТМ». «ЗТМ – помогает больным сохранить продолжительность ремиссии от основного наркотика».

При этом почти в каждом высказывании присутствовало сожаление о том, что «несмотря на актуальность и целесообразность ЗТМ, в России она вряд ли возможна».

Это в очередной раз наводит на непродуктивную мысль о каком-то «особом» отличном от всего мира российском пути, который в какой уже раз не оправдал себя ни в истории, ни в других областях человеческой деятельности.

Поэтому решение сложнейших жизненно важных вопросов, поставленных эпидемией ВИЧ-инфекции, сделавшей вызов всему человечеству, и в том числе и России, возможно только в случае активного поиска и испытания всех возможных средств профилактики и лечения, которые предлагают современная наука и практика.