«В настоящее время выделяют первичную, вторичную и третичную формы профилактики. Цель первичной профилактики - препятствование приобщению к психоактивным веществам. Вторичная профилактика направлена на предотвращение пагубного, опасного употребления психоактивных веществ (при уже начавшемся их употребле­нии). В таких случаях человека призывают и обучают нормальному, умеренному потреблению, рассказывают, как избежать проблем, связанных с передозировкой, уменьшить опасность заражения СПИДом. Третичная профилак­тика направлена на избегание повторения рецидива заболевания у зависимого. Ее цель уменьшить вероятность неоднократного лечения подростка в больнице».

Основные подходы к профилактике и диагностике повышенного риска зависимости от психоактивных веществ в подростковом возрасте

Н.С. Курек

В настоящее время выделяют первичную, вторичную и третичную формы профилактики. Цель первичной профи­лактики — препятствование приобщению к психоактивным веществам. Вторичная профилактика направлена на предотвращение пагубного, опасного употребления психо­активных веществ (при уже начавшемся их употребле­нии). В таких случаях человека призывают и обучают нор­мальному, умеренному потреблению, рассказывают, как избежать проблем, связанных с передозировкой, умень­шить опасность заражения СПИДом. Третичная профилак­тика направлена на избегание повторения рецидива забо­левания у зависимого. Ее цель уменьшить вероятность неоднократного лечения подростка в больнице.

Выделяется несколько моделей профилактики.

Первая — «запрещающая». В ряде стран введен «су­хой закон» для всех видов наркотиков, осуществляется полный государственный контроль над ними. К негатив­ным последствиям такой запрещающей модели можно от­нести рост преступности, нанесение вреда здоровью под­ростков, страдающих зависимостью и уклоняющихся от официальной регистрации.

Вторая модель — «информационная». Она направле­на на формирование негативного отношения к наркотикам. Для этого используется большое количество приемов. Например, широко распространяется информация о нега­тивных последствиях наркотиков. Для создания негатив­ных установок используются высказывания авторитетных сверстников, популярных киноартистов, рок-певцов, про­водятся публичные дискуссии в классе и семье, в которых обсуждаются все доводы «за» и «против» употребления психоактивных веществ.

Третья модель профилактики — «обучающая навы­кам». Она направлена на формирование социально-психо­логических навыков, которые могут помочь противостоять потреблению наркотиков. Проводятся «прививки» устано­вок против психоактивных веществ. Так, «семиклассников учили реагировать на рекламу, подразумевающую, что раскрепощенная женщина курит, такой фразой: «Какая же она раскрепощенная, если зависит от табака». Они также участвовали в ролевых играх, в которых игрок, которого обозвали «желторотым» за то, что отказался от сигареты, должен был отвечать фразой типа: «Я был бы желторотым, если бы закурил только ради того, чтобы произвести на тебя впечатление» (Майерс Д. 1997. С. 350).

В России в настоящее время применяются программы, которые можно условно разделить на три типа — семейные, школьные, уличные. Семейные — делают акцент на семейном неблагополучии, нарушениях родительско-детских отношений, наличии родственников-наркоманов или алкоголиков и предлагают различные мероприятия по улучшению отношений в семье. Школьные — как правило, ориентируются на формирование альтернативного (наркотизации) здорового образа жизни, умении противостоять негативному влиянию сверстников-одноклассников. В них предлагается проводить уроки формирования социальных навыков сопротивления наркотизации. В рамках учебных программ распространяется информация о негативных последствиях злоупотребления наркотиками. Уличные — делают акцент на вредном влиянии безнадзорности детей, дворовых компаний. В них в сотрудничестве с милицией предлагается организовать свободное от школы время детей так, чтобы они были заняты под контролем взрослых.

Кроме того, программы бывают общие (они проводятся со всей популяцией подростков) и специальные (они по показаниям проводятся с частью подростковой популяции). Последние проводятся с группами риска наркомании. Они предполагают предварительную диагностику группы повышенного риска наркомании. У подростков высокого риска зависимости от психоактивных веществ, как прави­ло, отмечаются нарушения психики, предрасполагающие к возникновению психологической и физиологической зависимости. Поэтому употребление ими даже небольших доз психоактивных веществ опасно и пагубно для их пси­хического и физического здоровья и требует интенсивной профилактики, ориентированной на коррекцию этих пси­хических расстройств.

Можно выделить ряд подходов к диагностике и коррек­ции повышенного риска заболевания наркоманией у под­ростков.

Психиатрический подход основное значение придает психическим болезням: неврозам, психопатиям, депрессиям, патологическим акцентуациям личности. Особое внима­ние обращается на наличие в анамнезе резидуально-органического поражения ЦНС (синдром дефицита внимания, энурез, речевые нарушения, дислексия) (Кулаков С. А. 1998. С.13).

Личко А. Е., Битенский В. С. (1991) выделяют следу­ющие психические особенности, повышающие вероят­ность наркомании у подростков: неустойчивость, гипертимность, эпилептоидность, истероидность. Подобные акцентуации (заострения характера) встречались у 100% подростков-наркоманов. При обследовании других контингентов личностей с такими акцентуациями оказалось гораздо меньше — около 50%.

Для диагностики риска наркомании очень часто исполь­зуется популярный психиатрический тест MMPI (ДурандинаА. И., Сирота Н.А. 1985; Goldstein G. W., Soppington G.Т. 1977 и многие другие). Основным признаком склон­ности к употреблению психоактивных веществ считается психопатия (пик на 4-й шкале) и мания (пик на 9-й шкале).

В настоящее время психиатры, как правило, перечис­ляют бесконечный список личностных черт, предраспола­гающих к формированию зависимости: «избегание реше­ния проблем, нестабильность отношений с окружающими, преимущественно однотипный способ реагирования на фрустрацию и трудности, высокий уровень претензий при отсутствии критической оценки своих возможностей, склонность к обвинениям, эгоцентризм, агрессивное или неуверенное поведение, появление социофобий, ориентация на слишком жесткие нормы и требования, нетерпи­мость и нетерпеливость, не позволяющие отношениям лич­ности обрести устойчивость» и т. д. (Кулаков С. А. 1998. С. 6).

Проблема признаков риска формирования алкоголиз­ма и наркоманиии в подростковом возрасте пересекается с проблемой преморбидных особенностей личности. «Не­которые исследователи, говоря о «донаркотической лично­сти наркомана, выделяют следующие черты личности мо­лодых людей, которые могут, хотя и не обязательно, стать причиной наркомании: эмоциональная незрелость, непол­ноценная психосексуальная организация, садистские и мазохистские проявления, агрессивность и нетерпимость, слабые адаптивные способности, склоннность к регрессив­ному поведению, неспособность к межличностному обще­нию с партнером и т. д.» (Энциклопедия преступлений и катастроф: Наркотики и яды. 1996. С. 228).

Однако за длинными психиатрическими списками лич­ностных качеств, которые являются признаками риска злоупотребления психоактивными веществами, нет, как правило, какой-либо продуманной концепции психики, эм­пирических данных, основанных на сравнительных экспе­риментальных исследованиях. О произвольности сужде­ний психиатров говорят вопросы, которые предлагаются для выявления предупреждающих сигналов надвигающей­ся наркомании (Кулаков С. А. 1998. С. 9). Например, суж­дение: «Я испытываю сильное напряжение во время конф­ликта» якобы свидетельствует о неадекватности реакции на стресс. Хотя во время конфликтов, наверное, практи­чески все люди испытывают напряжение. А суждение: «У меня возникает импульс принять наркотик (или бросить­ся под проходящий транспорт)», якобы, говорит о стрем­лении к самолечению. С таким же правом можно утверж­дать, что подобное утверждение является признаком стремления к самоубийству. Наряду с этим психиатры дают и полезные советы. Например, предлагается при рас­спросе родителей обратить внимание на следующие мо­менты: «Не произошло ли снижение успеваемости за пос­леднее время?». «Не изменились ли привычки, увлечения подростка?». «Нет ли признаков, что подросток что-то скрывает от родителей, его контакты с ними резко изме­нились? («секретное поведение»: уносит телефон в свою комнату, просит не спрашивать о чем-либо)». «Не произош­ло ли заметных изменений личности за последнее время, например, нет ли заметных беспричинных колебаний на­строения?» «Не ухудшилось ли физическое состояние под­ростка (потеря веса, изменение аппетита)?» (Там же. С. 9).

Наркологический подход является разновидностью психиатрического. Но он имеет определенную специфику. Помимо чисто психиатрических критериев, основными признаками индивидуального риска считаются злоупот­ребление чаем, кофе, табаком, наследственная отягощенность наркологическими и психическими заболеваниями. Но трудно ждать, что если подросток закурил, то он запь­ет, а потом начнет колоться наркотиками; или после пива перейдет на портвейн, от вина — к водке, от водки — к легким, а потом и к тяжелым наркотикам.

Правоохранительный подход в качестве основных признаков индивидуального риска рассматривает опреде­ленные формы девиантного поведения: азартные игры, са­мовольные уходы из семьи, уклонение от учебы и работы, участие в антисоциальных подростковых группах.

При педагогическом подходе признаками риска счита­ются вредные привычки (грызение ногтей), педагогическая запущенность, воспитание в социально неблагополучных семьях.

Профилактическая работа с подростками, входящими в группу повышенного риска заболевания наркоманией и алкоголизмом, при указанных выше подходах сводится к постановке на учет в наркологических диспансерах, в ми­лиции, в инспекции по делам несовершеннолетних и бесе­дам врачей, педагогов, наркологов с подростками и их ро­дителями. В конце восьмидесятых годов у нас в стране в группу риска включались подростки, которые только по­дозревались в употреблении наркотиков. Они ставились на профучет в медпункте СПТУ, а также наркодиспансере и осматривались наркологами 1 раз в 1-3 месяца (Мето­дические рекомендации по раннему выявлению и профи­лактике наркомании и токсикоманий среди учащихся сис­темы профтехобразования. М., 1987. С. 13). В последнее время основной формой профилактики злоупотребления психоактивными веществами стали разные формы психо­терапии и тренинга социально-психологических навыков.

За рубежом в настоящее время для идентификации как отдельных подростков, так и субгрупп повышенного рис­ка злоупотребления психоактивными веществами исполь­зуется понятие «фактора риска». Выделяется несколько их групп. Первую — составляют демографические факторы: воз­раст, пол, национальность,раса, образование,занятость, доход. Вторую — психосоциальные факторы риска: семей­ные нарушения и дисфункции; семейное злоупотребление психоактивными веществами и нарушения родительских эмоциональных отношений; уровень поддержки положи­тельных школьных установок; дисфункции школьной среды; низкая мораль и нравственный уровень учителей. Третью группу — макросоциальные факторы риска: терпимость общества к психоактивным веществам; общественные дис­функции (например, преступность, связанная с наркоти­ками, высокий уровень их потребления); уровень обществен­ной поддержки борьбы с злоупотреблением психоактивны­ми веществами. Четвертую группу составляют биологичес­кие и генетические факторы риска: соматические заболе­вания, задержки психического развития, гиперактивность и дефицит внимания, поиск новых ощущений, чувствитель­ность к боли, алкоголизм у родителей и родственников (Drug Abuse Prevention At Risk Groups. 1997. P. 9-12).

P. Блюм (Blum R. 1972) изучал факторы риска употреб­ления наркотиков детьми и подростками, в том числе и се­мейные. Он предпринял попытку измерить многие харак­теристики семьи подростка, определяющие низкий, сред­ний или высокий уровень риска злоупотребления наркотиками. При этом были учтены тяжесть наркотика (галлюциногены имели более высокую оценку, чем мари­хуана) и способ употребления. Изучались также такие со­циально-экономические факторы, как принадлежность се­мьи к среднему классу, «синим воротничкам», к белой или черной расе, мексиканским американцам, хиппи. Основ­ным исследовательским средством были вопросники о ве­личине, роли семьи и характера взаимодействия в ней, зло­употреблении наркотиками, о принадлежности к религи­озным и общественным движениям. Также было проведено интервью личности и всей семьи. Автор определил психо­социальные стили в семье, определяющие высокий и низ­кий уровень риска злоупотребления наркотиками. Оказа­лось, что в семьях высокого риска доминировал либераль­ный стиль. Родители в них были менее строгими и менее авторитарными, чем в семьях низкого риска.

Кэннет, Дж. Шер (Kennet, Sher J. 1994) считает им­пульсивность основным индивидуально-психологическим фактором, предрасполагающим к злоупотреблению психо­активными веществами. Она способствует тому, что теряется контроль за поведением, которое становится в результате девиантным и антисоциальным. К ведущим индивиду­альным факторам риска в настоящее время относят также реактивность. Считается, что большинство послевоенных наркоманов принадлежит к так называемому реактивному типу личности, у которой зависимость возникает из реак­ций на стрессы, связанных с пубертатом, дефицитом ува­жения и любви взрослых и сверстников (Энциклопедия преступлений и катастроф: Наркотики и яды. 1996. С. 216).. В этом случае особую роль играют механизмы внушения, заражения, подражания. Реактивное употребление психо­активных веществ носит более пассивный характер, чем спонтанное, произвольное, и в большей степени зависит от других людей. Индуцированное реактивное употребление часто противоречит истинным намерениям «я», интересам и состоянию человека, принимает характер созависимости или опасного и пагубного потребления алкоголя, табака и наркотиков.

Для групп подростков высокого риска злоупотребления психоактивными веществами за рубежом предлагаются профилактические программы тренинга родительских, семейных, социально-психологических, детско-подростковых навыков (Drug Abuse Prevention At Risk Groups. 1997).

У подростков высокого риска зависимости от психоак­тивных веществ, как правило, отмечаются нарушения пси­хики, предрасполагающие к возникновению психологичес­кой и физиологической зависимости. Поэтому употребление ими даже небольших доз психоактивных веществ опасно и пагубно для их психического и физического здо­ровья и относится к злоупотреблению. В настоящей рабо­те в качестве признаков индивидуального риска формиро­вания зависимости предлагается использовать описанные выше нарушения эмоциональной и целенаправленной активности: адинамию уровня притязаний, дефицит воспри­ятия эмоций у другого человека, снижение уровня поло­жительных и повышение — отрицательных переживаний, нивелировку половых различий в эмоциональной активно­сти. Эти расстройства отражают слабость «я» подростка, утрату его основных функций, прежде всего адаптивной. Они были обнаружены в экспериментально-психологичес­ких исследованиях как у подростков, больных токсикоманией, так и у подростков группы повышенного риска фор­мирования зависимости (она была выделена наркологами на основании следующих критериев: частое употребление алкоголя, табака, эпизодическое — наркотиков; отклоня­ющееся поведение — прогулы занятий в школе, уходы из семьи; неблагополучие в семье, наличие родителей, боль­ных алкоголизмом).

При диагностике повышенного риска зависимости от психоактивных веществ у подростков следует ориентиро­ваться на значения показателей, характерные для них, при­веденные в таблицах.

В качестве признака среднего риска можно рассматри­вать наличие одного резко выраженного нарушения, при котором показатели психической активности выходят за пределы (x±2s) психической активности, или нескольких нерезко выраженных, при которых они выходят за преде­лы только (x±s), где х — среднее, a s — стандартное от­клонение. В качестве признаков высокого риска следует рассматривать два и больше резко выраженных рас­стройств активности, значения показателей которых вы­ходят за пределы x±2s.

Для профилактики высокого риска наркомании у под­ростков предлагаются психологические меры по коррек­ции психических нарушений эмоциональной и целенаправ­ленной активности.