Текст выступления академика РАМН, ректора Архангельского медицинского университета П.И. Сидорова на IV (XX) Всероссийском Пироговском съезде врачей получен нами от Ольги (iv0lga@mail.ru) и публикуется с незначительными сокращениями.

Реалистичность программ превентивной наркологии и собственное здоровье профессионального цеха

П. И. Сидоров

В своем выступлении, я остановлюсь в основном на вопросах социальной и превентивной наркологии, так или иначе касающейся любого из нас, независимо от специальности. Учитывая формат XXI века, уместно вернуться назад и вспомнить, что именно наш профессиональный цех, и именно под знаменами Пироговского движения 85 лет назад в 1915 году начал поход против алкоголизма. Тогда это было записано в резолюции достаточно трогательными словами: “Нет ни одного органа в человеческом теле, который бы не подвергался разрушительному действию алкоголя. Алкоголь не обладает ни одним таким действием, которое не могло бы быть достигнуто другими лечебными средствами. Нет такого болезненного состояния, при котором необходимо назначать алкоголь на сколько-нибудь продолжительное время”. Вот с этого мы с вами начинали 85 лет назад. Прошел почти век. Медицинские показания к применению алкоголя были в Большой медицинской энциклопедии в советские времена и во всех изданиях справочников лекарственных средств. Последние годы отмечены многотиражными изданиями разнообразных энциклопедий, справочников по лечению вином. Сегодня на любом книжном базаре завалы книг, в которых содержится что, где, как, с каким энтузиазмом можно лечить спиртным - от самогона до коньяка. Все это свидетельство того, что чисто здравоохраненческие и медицинские подходы к проблемам наркологии заведомо обречены. Место и роль алкоголя и наркотиков многообразны и многофункциональны. Они сопровождают человечество на протяжении всей его истории.

В начале XXI века важно выделить качественно новую роль алкоголизма и наркомании как системных эпидемических социальных недугов, бросающих вызов современной цивилизации. За всю свою историю человечество успешно пережило множество катастроф как природного, так и социального характера. Ирония истории человечества заключается в том, что уничтожить оно может себя только само. И все более значимым инструментом этой аутоагрессии становятся социальные недуги, приобретающие статус болезни цивилизации. Как здесь не вспомнить Марка Твена, который говорил, что цивилизация — это машина, фабрикующая потребности, в которых нет необходимости.

Мы с Вами прекрасно понимаем, что какие бы средства борьбы мы не сочинили и не сконструировали сегодня, завтра возникнут новые и более агрессивные формы зависимости.

Оценка наркомании и алкоголизма как болезни цивилизации, требует максимально возможного обобщения в подходах к выработке стратегий развития наркологии. Можно смело сказать, что за последние десятилетия именно наркология оказалась зоной роста для всей социальной психиатрии. Уникальная плотность и глобальность реформ, пережитых советской и российской наркологией, позволяют сделать выводы не только о том, как не надо работать, но и что следует сделать для сдерживания реальных масштабов алкоголизма и наркомании.

Прежде всего, нам надо самим быть трезвыми в оценках ресурсной базы собственно здравоохраненческой наркологической службы и возможностей антиалкогольной и антинаркотической политики. В последние годы наркотическая служба финансировалась на 15-20 процентов от потребности. Я не буду останавливаться на всех нам понятных и грустных цифрах, но это так или иначе характеризует те руины, в которых она оказалась.

Сегодняшний бюджет Российской Федерации составляет порядка 20 миллиардов долларов, в то время как в США расходуется 76 миллиардов долларов в год только на наркологические программы. И 74 миллиарда долларов – на психиатрические. В то же время, сколько бы человечество ни вложило в политику преодоления социальных недугов, их все равно не удается искоренить. Максимум, что возможно, хотя бы приостановить процесс расширенного воспроизводства.

Говоря о трезвой оценке ситуации, нельзя не вспомнить недавнюю попытку дискуссии о стиле рекламы пива на телеэкранах с точки зрения здравоохранения. Мы так от души получили по пятой точке, что чуть было не расстались с последними иллюзиями о приоритетах общественного здоровья во внутренней политике страны. Сегодня и мы, и все население обречено получать эстетическое наслаждение от рекламы пива на всех телеканалах. И мы все с вами понимаем, что это лишь первый этап. Если наших детей, наших подростков загонят в пивную культуру, то вторым шагом будет обязательное употребление наркотиков.

Исходя из реалий сегодняшнего российского социума, представляется возможным выделить следующие основные стратегии развития наркологии в начале XXI века.

Первая – интегральная стратегия. Предполагает тесное взаимодействие с сопряженными сферами, социальной работой, клинической психологией, педагогикой. То есть это установление связей между социальной политикой в целом и ее отдельными частями, между всеми субъектами и объектами профилактического и лечебно-реабилитационного процесса. Одним из следствий развивающихся интеграционных процессов стало появление 5 лет назад в Российской академии медицинских наук новой специальности, благословленной Валентином Ивановичем (ред. – президентом РАМН, академиком В.И. Покровским), – экологии человека, в рождении которой существенную роль сыграла социальная и наркологическая тематика. На региональном поле “ближнего” европейского севера наш Северный медицинский университет уже 5 лет готовит социальных работников, клинических психологов, менеджеров, востребованных в наркологических и психиатрических программах и работающих в партнерском режиме. Рождение более профессионального подхода в защите психического здоровья произошло по инициативе тогдашнего министра здравоохранения Дмитриевой Татьяны Борисовны. Именно так построен реабилитационный процесс у наших северных коллег в Норвегии. Один врач-психиатр ведет четырех пациентов. Такая же нагрузка на социального работника и клинического психолога. Каждый из них ведет единую историю болезни, и они взаимно консультируются, если в этом возникает необходимость. При этом все лечебно-реабилитационные программы социально-психолого-медицинские по своей идеологии. Удельный вес собственно медицинской составляющей в этих программах минимален.

Интегральная стратегия предполагает системный подход к видению всего фронта социальных недугов и мероприятия должны тесно переплетаться и взаимно дополняться с антиалкогольной и антинаркотической политикой.

Однако уже в пятом составе правительства РФ блуждает концепция антиалкогольной политики. Независимо от нее вызревает федеральная целевая программа по борьбе с наркоманией, которую продвигает МВД. Конечно, политика наступления на социальные недуги должна быть единой и общегосударственной. Интегральные подходы – это признание того факта, что для медико-социальных болезней, какими являются алкоголизм и наркомания, одной традиционной диагностики недостаточно. Диагноз должен быть функциональным и, помимо стадий и типа течения болезни, включать оценку личности и степени ее социальной адаптации.

Многочисленные работы убедительно показали отсутствие прямолинейных корреляций в плане отклоняющегося поведения людей с биологическими индивидуальными особенностями с макро-, микро- или иными факторами социальной среды. Практически любая нозологическая форма того или иного социального недуга обнаруживает единый комплекс этиопатогенетических факторов, причин и условий развития. Поэтому экстранозологический подход можно рассматривать как методологическое требование, по крайней мере, к социальной наркологии, предмет которой отличается междисциплинарностью и полиэтиологичностью.

Третья программа - целевая стратегия. Развитие наркологии требует ориентации на достижение и удержание конкретных рубежей, в том числе в области распространенности алкоголизма и наркомании. Этот принцип уже с советских времен эксплуатируется на декларативном уровне, но до сих пор не реализован в реальной структуре и практике наркологической службы. И сегодня вполне в советском стиле финансируются инерционные структуры и рутинные процессы, а не результаты и достижения. Целевой подход реализован во многих странах, где финансируется не диспансер или служба, а конкретная программа, пролонгирование которой прямо зависит от этапного результата. Программные подходы в принципе невозможны без повышения объективности и корректности наркологической статистики. Уровень латентности всех социальных недугов очень высок. Сегодня еще более убедительный давно известный тезис о том, что причина алкоголизма - сам алкоголизм, его расширенное и неконтролируемое воспроизводство. Этот вывод в равной мере применим к любому социальному недугу. Масштабы распространенности алкоголизма и наркомании имеют сегодня эндемические характеристики и представляют реальную угрозу для общественного здоровья нации.

Представляются очень важными методологические задачи, количественное определение доли наркологической составляющей в уровне деградации этнического и общественного здоровья.

Четвертое - гуманистическая стратегия. Развитие наркологии требует учета интересов и прав личности пациентов при осуществлении лечебно-реабилитационных программ. Баланс административно-правовых и воспитательных мер в процессе преодоления социальных недугов. В области производства и реализации спиртного Россия имеет сегодня уникальную по степени агрессивности модель пренебрежения правами потребителя, когда нелегально коррумпированные производители действуют только исходя из собственных экономических интересов, откровенно злоупотребляя и несовершенством законодательной базы и любыми нравственными нормами. Актуальной остается задача развития самосохранительных стратегий поведения в рамках общей защиты прав потребителей, сообщества больных и их родственников. Существенно организующую роль в этих процессах уже сегодня играет профессиональный отряд социальных работников, выпуск которых налажен в медицинских вузах страны. Это направление открывает широкие перспективы к участию не только светских, но и религиозных институтов в профилактике зависимости. В Европейском Союзе мощное антиалкогольное, антинаркотическое католическое движение объединяет не только молодежь и подростков, но и семьи. Форма работы с населением самая разнообразная: от бесед с небольшими группами при местном костеле до проведения фестиваля песни и организации отдыха. Надо сказать, что до революции с Пироговским движением и антиалкогольным движением тесно сотрудничала православная церковь, и при каждой церкви в стране было свое общество трезвости. Они, правда, не здорово могли договориться с гражданскими обществами трезвости, но церковь уже тогда активно участвовала в этом движении. Так или иначе, опыт антиалкогольной и антинаркотической профилактики имеет практически каждая мировая религия - христианство, ислам, буддизм, иудаизм. Эти формы работы наиболее органичны для каждого народа, так как учитывают духовные традиции конкретного этноса. Именно гуманистические стратегии в сочетании со всеми измерениями личности – психическими, духовными, биологическими - являются мощным потенциалом для развития профилактической наркологии.

В рамках договора о сотрудничестве Минздрава России с Московской патриархией, наверное, было бы уместно провести совместную конференцию и сформировать программу духовной реконструкции личности с проблемной зависимостью.

Несколько лет назад выпало оказаться в одном из католических монастырей в Польше, специализирующемся на лечении профессионального отряда ксендзов, имеющих проблему зависимости. Особенно тронуло душу, что психотерапевтом в этом центре работал наш выпускник, защитивший докторскую диссертацию в Польше. Вообще реабилитационных центров для наркоманов и алкоголиков в России практически нет. Все основные функциональные нагрузки несут психологи и социальные работники вместе с парапрофессионалами.

И пятое - превентивная стратегия. Она универсально и минимально зависит от нозологической специфики социального недуга. Лучшей гарантией от любых аддикций является воспитание гармоничной личности, способной конструктивно самоутверждаться на социально значимом поле. Только состоявшаяся личность может воспитать личность. Вопрос к нашим педагогам, к нашим коллегам по “бюджетному цеху”, какая у них зарплата и как при этой зарплате можно воспитать в себе личность и еще что-то транслировать своим ученикам?

Любые превентивные стратегии реализуемы только в ситуации высокого или хотя бы достойного качества социальной жизни и соответствующего смыслового ее наполнения. Если в генезе алкоголизма и наркоманий можно выделить варианты и от сытости, и от бедности, то нынешняя профилактика в режиме лечебного голодания нищих – это верх цинизма.

Основная российская проблема сегодня в ресурсном и материальном обеспечении, примата предупреждения над наказанием, воспитания над перевоспитанием, раннего выявления над малоуспешным лечением.

Специфический компонент в профилактической стратегии может привнести раннее прогнозирование нарушений этанол-окисляющих систем человека. Гипотетически вполне формулируемая задача – конструирование так называемой антиалкогольной прививки, запускающей механизм полной непереносимости алкоголя у представителей группы риска.

В консультативной поликлинике нашего университета уже два года оказывается услуга населению, студентам в том числе по определению индивидуальной дозы алкоголя, индивидуально физиологической дозы алкоголя, которую может переносить, метаболизировать конкретный организм. Услуга стоит 100 рублей, и, как ни странно, пользуется спросом. То есть вопросы культуры в медицинской студенческой среде достаточно высокие, они понимают, что свои пределы и свои рамки надо представлять.

Превентивные стратегии должны быть более многовариантными, учитывающими особенности возрастных, половых и этнических групп. Так, на примере одного из населенных пунктов Ненецкого автономного округа нами показана перспективность создания модели этноэкологического фактора. Одним из обязательных условий ее функционирования является полный и добровольный отказ от употребления спиртного. Это обусловлено известной недостаточностью этанол-окисляющей системы у коренных народностей Крайнего Севера. Хотя в резервациях США сухой закон – обязательное условие их функционирования.

Выдвинутая стратегия развития касается в основном социальной наркологии, отражающей гражданскую позицию всего врачебного цеха. Возможности здравоохранения в сдерживании распространенности алкоголизма и наркомании очерчиваются кругом биологических причин и медицинских последствий, с которыми работает наркологическая служба.

Особая плоскость обсуждаемой проблемы – это распространенность алкоголизма и наркомании среди врачей. По обобщенным зарубежным и отечественным публикациям полных трезвенников в наших с вами рядах 10-12 процентов, больных алкоголизмом -5-7 процентов, распространенность алкогольного цирроза печени у врачей встречается в три раза чаще по сравнению с населением в целом, что говорит о большей латентности, раннем начале и продолжительности врачебного алкоголизма.

Среди наших студентов-медиков 42 процента еженедельно выпивают, 2% имеют физическую зависимость от спиртного, 56 процентов курят и 35 процентов (!) употребляют наркотики.

Помня, что все социальные недуги теснейшим образом переплетены и дополняют друг друга, отмечу, что 14% студентов профессионально (!) занимаются проституцией и еще 12% выражают внутреннюю готовность к такого рода “трудовой деятельности”. И не знаем, много это или мало, но то, что мы должны “диагносцировать” социальное здоровье нашего профессионального цеха, это задача совершенно очевидная.

Воспитательная и нравственно-ценностная составляющая в подготовке врачей, социальных работников и клинических психологов должны быть особо прописаны в наших учебных программах. В психологическом консультировании есть известное правило: пока ты никто, тебя никто не слышит. Применительно к теме нашего пленарного заседания можно сказать, что пока врачебный цех будет оставаться на сегодняшнем ущербно низком социально-экономическом уровне в российском социуме, шансов быть услышанными и воспринятыми властью у нас, прямо скажем, немного. Именно поэтому важно эффективно использовать возможности общественного Пироговского движения, дополняющего государственную политику Минздрава.

В решении нашего пленарного заседания должно прозвучать требование внятной антиалкогольной и антинаркотической политики, имеющей реалистичные, достижимые цели, определяющей место здравоохранения и механизмы межведомственного взаимодействия всех субъектов, защищающих общественное здоровье нации.

Спасибо.