США вступили в третье тысячелетие с весьма развитым здравоохранением, чему в значительной степени способствуют успехи американской экономики. В 1999 г. национальные расходы на здравоохранение составили 1 трлн. 211 млрд. долл. (13% ВВП). Характерно, что частный сектор финансировал большую часть — 54,6% всех затрат (662 млрд. долл.), куда входят выплаты частного медицинского страхования и прямые расходы потребителей медицинских услуг. Причем на долю медицинской страховки приходилось 401 млрд. долл. (71,7% от общих частных затрат), а на прямые выплаты — 187 млрд.долл. (28,2%). Государственные расходы всех уровней власти составили 549 млрд. долл. (45,3%). При этом федеральное правительство израсходовало 385 млрд. долл. (31,7% от всех национальных расходов), а на долю правительств штатов и муниципалитетов пришлось 13,5%. По оценкам, к 2005 г. государственные расходы (федерального правительства, правительств штатов и местных органов власти) вырастут на 51% и составят 831 млрд. долл., а частные — на 64 %, достигнув суммы в 1 трлн. 88 млрд. долл.

Увеличение продолжительности жизни — наиболее важное социальное изменение с момента создания системы социального страхования. В 1935 г., когда закон о социальном страховании вступил в действие, ожидаемая продолжительность жизни для мужчин составляла 62 года, а для женщин — 66 лет. Сегодня люди в возрасте 85 лет — наиболее быстро растущая группа населения. Ожидаемая продолжительность жизни для женщин составляет 79 лет, а для мужчин — 73 года. Прогнозируется, что лица, чей возраст составил 65 лет, проживут еще 17 лет. К 2030 г. человек, ушедший на пенсию в 65 лет, проживет в среднем еще 19 лет.

В 1998 г. индекс младенческой смертности (детей до одного года) был равен 7,2 (на 1000 новорожденных). Это достаточно низкий показатель, свидетельствующий о высоком качестве здравоохранения страны.

В США расходуют на здравоохранение (в расчете на душу населения) в 2-3 раза больше по сравнению с другими промышленно развитыми странами Запада (в 1999 г. — 4215 долл.). И при этом миллионы американцев не имеют медицинской страховки, а значит, гарантированного доступа к медицинским услугам. Согласно данным Бюро цензов число американцев, не имеющих медицинской страховки, в период с 1994 по 1999 г. увеличилось на 4,5 млн чел. и составило 42,554 млн. чел. (15,5% населения). Следует подчеркнуть, что эти официальные данные часто оспариваются политическими деятелями и отдельными законодателями, которые приводят другие цифры о количестве американцев, не имеющих медицинской страховки, — от 43 до 45 млн. чел.

В США, стране с устоявшимися рыночными отношениями, здравоохранение является, с одной стороны, обычной отраслью капиталистической экономики со всеми характерными чертами, свойственными данному способу хозяйствования, с другой — представляет собой особую социально ориентированную сферу современной экономики. Эта особенность заключается в том, что в механизмы рыночных отношений встроены сильные элементы государственного регулирования, стимулирующие и направляющие развитие этой социальной отрасли экономики. Здесь наблюдается тенденция к расширению и усилению распределительной функции государства.

Важнейшая особенность здравоохранения в США — правовая защищенность пациента. Система законодательных актов, предусматривающая механизмы защиты его прав, обусловила создание таких условий, при которых произвол в отношении здоровья человека со стороны как поставщиков медицинских услуг, так и государства почти исключен. Этот механизм органически встроен в системную парадигму демократического общества.

Однако в здравоохранении, как, возможно, ни в какой другой социально-политической сфере, присутствуют достаточно острые проблемы, которые обусловливают определенную хрупкость и относительную нестабильность этой области. Одна из важнейших причин социальной недостаточности американского медицинского обеспечения (отсутствие всеобщего доступа к медицинским услугам и др.) кроется в наличии многих источников оплаты медицинских услуг, которые создают хаос и дублируют друг друга. Конечно, в других западных странах медицинские услуги тоже оплачивает “третья сторона” (главным образом правительство), но эти страны не претендуют на рыночный характер этой сферы. Большинство цивилизованных стран имеют универсальный (“глобальный”) бюджет здравоохранения и четко скоординированную систему медицинского обеспечения, финансируемую посредством одного плательщика. В США нет “глобального” бюджета и нет достаточной координации среди частей системы. Вместо этого существует хаотическая система плательщиков — страхователей и производителей медицинских услуг, которые функционируют независимо друг от друга и обычно стремятся к разным целям, что, в общем, способствует росту стоимости медицинских услуг и, как следствие, их недоступности. Здравоохранительный пакет предложений президента Дж. Буша-младшего, будучи претворен в жизнь, вряд ли окажется полностью адекватным общественным потребностям. Следует подчеркнуть, что Конгресс США — высший законодательный орган государства — обладает весьма весомой ролью в решении судьбы здравоохранения в стране.

Для организационной структуры медицинского обеспечения в США характерен плюралистический характер, многообразие медицинских учреждений, отсутствие единого централизованного управления. Все формы и типы лечебных учреждений предоставляют медицинские услуги на коммерческой основе, т.е. вся медицинская помощь — платная. Вопрос в том, кто, сколько и как компенсирует затраты. Гарантом обеспечения медицинской помощи выступает система медицинского страхования — государственная и частная, т.е. третья сторона, которая платит производителям медицинских услуг. Важнейшей чертой американского медицинского обеспечения является сосуществование двух систем страхования — частной и государственной, которые получили развитие к концу 60-х гг. XX в.

В США существуют три типа больниц: государственные, частные прибыльные (коммерческие), частные “бесприбыльные”. Частные прибыльные, или коммерческие, больницы — обычные частнопредпринимательские предприятия с характерными для них чертами. Они формируют свой капитал на индивидуальной, групповой и акционерной основе.

Государственные больницы финансируются федеральным и штатным правительством, т.е. полностью за счет налогоплательщиков. Они обслуживают, как правило, государственных служащих, ветеранов войны, инвалидов, лиц, страдающих психическими заболеваниями и туберкулезом.

“Бесприбыльные” частные больницы создаются местными муниципальными органами с привлечением государственных фондов, частных лиц, а также различных организаций и благотворительных обществ. Эти больницы представляют собой частные корпорации, первоначальный капитал которых формируется по подписке учредителей, и как коммерческие организации они оказывают услуги за плату. “Бесприбыльный” статус широко используется в США различными фондами, организациями, учреждениями и фирмами, поскольку он дает им возможность избежать уплаты налогов. Определения “некоммерческий”, “бесприбыльный” отнюдь не означают, что эти больницы предоставляют медицинскую помощь бесплатно.

Лечебные учреждения этого типа во многих отношениях похожи на коммерческие корпорации больниц. Они учреждают организации по поддержанию здоровья и организации предпочтительного поставщика, реабилитационные центры для лиц, страдающих алкоголизмом и наркоманией, управляют другими больницами, вкладывают капитал в недвижимость, получают прибыль.

Между коммерческими и “бесприбыльными” больницами существует принципиальная разница: вместо выплаты держателям акций дивидендов “бесприбыльные” системы больниц вкладывают свои доходы в новые или усовершенствованные средства обслуживания, в создание резервов на капиталовложения и фонды оказания помощи неимущим, что поощряется государством посредством льготного налогообложения.

В иных отношениях разница между двумя типами больниц стирается. Так же как и коммерческие, “бесприбыльные” больницы развивают интенсивный маркетинг для привлечения обеспеченных пациентов (почти повсеместно, например, в этих медицинских учреждениях введена должность коммерческого директора). “Бесприбыльные” больницы, так же как и коммерческие, не вкладывают столько средств в оказание помощи малообеспеченным людям, как общественные (государственные) лечебные заведения. В национальном масштабе коммерческие и “некоммерческие” больницы, вместе взятые, выделяют лишь от 3 до 5 % своих доходов на невозмещаемые затраты по оказанию помощи неимущим. Причем оба типа больниц под давлением мер по снижению расходов стремятся сократить процентную долю доходов, выделяемую на оказание такой помощи. В 1990-е гг. в США свыше 50 % больниц считались некоммерческими, до 30 % — частными.

Для американских больниц характерны короткие сроки госпитализации, поскольку в них проводится интенсивное лечение острых заболеваний, долечивание которых обеспечивают “дома сестринского ухода”. С точки зрения медицинской помощи их условно можно подразделить на три типа: дома сестринского ухода — высококвалифицированной помощи среднего медицинского персонала, дома-интернаты для пожилых и престарелых с медицинским уклоном, дома-приюты для пожилых и немощных бедняков.

Центральная фигура системы медицинского обслуживания в США — частнопрактикующий врач. По данным исследования, проведенного Калифорнийским университетом в Сан-Франциско, около 80 % всех расходов на здравоохранение в той или иной форме контролируется ими. Многие врачи являются держателями акций коммерческих больниц, санаториев, диагностических лабораторий, владеют акциями медицинских корпораций. Мотив получения прибыли в здравоохранении ничем не отличается от стремления получить прибыль в остальных секторах экономики. В США за последние три десятилетия наблюдается усиление тенденции к специализации и сверхспециализации врачебных профессий.

Американская медицинская ассоциация, объединяющая половину всех частнопрактикующих врачей в США, руководит ими и контролирует их деятельность.

Вместе с тем в США действует в целом отлаженный механизм контроля за качеством медицинского обеспечения и соответствующего использования средств из государственной казны. Конгрессом США было разработано специальное законодательство, направленное на пресечение порочной практики в американском здравоохранении. Здесь важно подчеркнуть, что во взаимоотношениях врач-пациент каждая из сторон обладает юридическим и страховым механизмом защиты своих интересов. Пациенты не беззащитны перед врачами, они имеют возможность в судебном порядке отстаивать право на получение качественных медицинских услуг, а в случае нанесенного ущерба в результате неправильного, халатного или некомпетентного лечения пациент добивается компенсации и возмещения убытков. О действенности правовой защиты пациента свидетельствует факт существования практически поголовного страхования на случай “недобросовестной” практики, которым обзаводятся американские врачи.

Кроме врачей медицинский персонал включает: дипломированных сестер милосердия (сиделок), помощников врачей, частнопрактикующих медицинских сестер, акушерок, социальных работников с психическими больными, физиотерапевтов, диетологов, санитарных инспекторов, зубных техников, медицинских статистиков, специалистов по санитарному просвещению, остеопатологов, вспомогательный сестринский персонал, специалистов по профзаболеваниям и др.

Министерство здравоохранения и социального обеспечения (далее МЗСО) в США занимается вопросами организации здравоохранения. Кроме него определенные функции в этой области выполняют соответствующие подразделения в составе Министерства труда, Агентства по охране окружающей среды и других государственных ведомств. Крупнейшие из них — Агентство безопасности и охраны здоровья на предприятиях, федеральные, штатные и местные органы по охране окружающей среды.

Но главную роль в структуре федерального исполнительного аппарата играет МЗСО. Как ведущее координирующее ведомство федерального правительства в сфере здравоохранения и социальных программ министерство представляет президенту рекомендации по вопросам политики в области здравоохранения, благосостояния, обеспечения доходов. Конгресс же вправе осуществлять контроль за деятельностью этого государственного учреждения (так же как и за работой других федеральных ведомств). Отчеты министра и высших должностных лиц МЗСО на заседаниях (слушаниях) комитетов и подкомитетов Конгресса США — одна из форм такого надзора. Как правило, эти слушания открытые.

Министр руководит аппаратом министерства, который осуществляет федеральные программы и способствует тому, чтобы цели и задачи проводимых в жизнь федеральных программ, подведомственных министерству, были доведены до сведения и понимания широкой общественности. Заместитель министра по здравоохранению контролирует службу общественного здравоохранения. Десять региональных директоров МЗСО являются прямыми официальными представителями министра на местах. Они обеспечивают интересы центра в каждом регионе, вступая во взаимоотношения с правительствами штатов и с органами самоуправления. Их задача — довести до понимания местной власти суть политики и главных целей программ, претворяемых в жизнь министерством.

В структуре министерства имеется два основных оперативных подразделения, непосредственно связанных с решением проблем здравоохранения, — Служба общественного здравоохранения и Управление финансирования медицинской помощи. Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих американцев реально находится в руках властных структур на уровне штатов.

Исторически наибольшее распространение в США получило частное медицинское страхование. Первая компания по страхованию здоровья, положившая начало системе частного медицинского страхования, была учреждена в 1887 г. Медицинский полис (страховка) служит гарантией обеспечения медицинской помощи, объем, характер и пределы которой предопределены его условиями. В 1999 г. 231,5 млн. американцев, или 84,5% населения США (274,1 млн. чел.), обладали тем или иным видом медицинского страхования. Частным медицинским страхованием было охвачено 194,6 млн. чел., или 71 % населения страны, среди которых подавляющее большинство — 88%, или 172 млн. чел., пользовались групповой частной медицинской страховкой.

Система частного страхования — ведущая в медицинском страховании США — охватывает большинство населения, а наиболее распространенной ее формой являются “планы” группового страхования по месту работы. Политика государства в отношении частного медицинского страхования, предусматривающая поощрительное налогообложение для предпринимателей, в значительной степени определила широкое развитие этой системы. Частное страхование способствует доступу к медицинскому обслуживанию рабочих и служащих частного сектора экономики. Общая сумма налоговых скидок, касающихся здравоохранения, в 2000 г. составляла 91,8 млрд. долл., а в период с 2000 по 2004 г. она прогнозируется в сумме 525 млрд. долл. Причем большая ее часть — 79 млрд. долл. — в 2000 г. приходилась на работодателей, предоставляющих медицинские пособия (включая скидки для работающих не по найму), а в период с 2000 по 2004 г. эта часть составит 445 млрд. долл.

Частное страхование на случай стационарного лечения развито шире по сравнению со страхованием на случай врачебной помощи, услуг дантистов и покупки лекарств. Частное страхование способствует достаточно широкому доступу к медицинскому обслуживанию рабочих и служащих частного сектора. Производители медицинских услуг и страховых компаний, обладающих почти монопольным правом диктовать цены на медицинские услуги, стремятся получить “побольше” с пациентов, счета за лечение которых в значительной степени оплачивают работодатели. Последние ведут активные поиски форм и методов медицинского страхования, удешевляющих медицинское обслуживание.

На рынке медицинских страховок наблюдается тенденция к более широкому распространению “планов” страхования, которые предполагают ужесточение финансового контроля над ходом лечения, требуют предварительного согласования необходимости тех или иных, особенно дорогостоящих, методов.

В целом действующая в США система частного страхования не гарантирует пациенту полного покрытия стоимости всех полученных медицинских услуг и особенно роста цен на них. Групповое частное медицинское страхование, жестко связанное с рабочим местом, таит в себе угрозу негативных последствий для работников в обстоятельствах потери или смены рабочего места. Кроме того, “добровольный” характер предоставления медицинских пособий со стороны предпринимателей оставляет за пределами медицинского страхования миллионы рабочих и служащих. Поэтому система частного страхования с точки зрения социальных потребностей общества недостаточна. В этом кроется основная причина объективной необходимости появления и развития государственных программ “Медикэр” (Medicare) и “Медикэйд” (Medicaid).

В США существует организация медицинской помощи, которая представляет собой отход от превалирующей системы частной медицины, точнее, от традиционной

организации медицинского обслуживания. Предприниматели и страховые компании прибегают к более широкому использованию вариантов “управляемого” здравоохранения. Организации по поддержанию здоровья, организации предпочтительного поставщика, независимые практикующие ассоциации являются наиболее типичными образцами “управляемого здравоохранения”. Медицинские объединения такой организации из-за наличия в них элементов регламентации действий пациента и производителя медицинских услуг обычно относят к “управляемому здравоохранению”. Участники этих нетрадиционных организационных структур лишены полной свободы выбора с каждой стороны: пациент должен прибегать к услугам тех врачей и медицинских сестер, которые являются членами организаций, а последние, в свою очередь, не могут по своему усмотрению назначать цены, поскольку они определены (в результате договоренностей) заранее. Так, в 1998 г. 16,5 млн американцев — получателей медицинских пособий по государственной программе медицинского вспомоществования “Медикэйд” (53,6% общего числа участвующих в данной государственной программе) были охвачены различными формами “управляемого здравоохранения”. В 1999 г. “управляемое” здравоохранение охватывало почти 90 % всех американцев, имеющих медицинскую страховку по месту работы.

“Социальная ответственность бизнеса” — условный термин, характеризующий ряд систем жизнеобеспечения современного предпринимательства, без которых цивилизованное общество и эффективное производство не могут существовать. Об этом свидетельствует как мировой опыт, так и опыт США.

В США существует развитая система социального партнерства. В этом ряду следует выделить и социальную ответственность работодателей — их сознательное отношение к требованиям общества, социальной группы, трудового коллектива на основе взаимосвязи личных, групповых и общественных интересов.

Формирование социальной ответственности предпринимателей происходит под воздействием социально-экономических условий, расстановки политических сил, зависит от активности и степени влияния профсоюзного движения, от эффективности и социальной направленности политической системы, ее способности обеспечить права и свободы личности.

Регулятором ответственного социального поведения является способность предпринимателей самостоятельно формулировать для себя общественные обязанности, выражаемые в предоставлении на добровольных началах определенных социальных гарантий и льгот (пособий). Предприниматели выделяют значительные средства на медицинские пособия своим работникам, а также пенсионерам — бывшим сотрудникам данного предприятия, пособия на содержание детских учреждений и бесплатных стоянок для своих работников, переподготовку и обучение и др. Они рассматривают расходы на эти цели как составную часть неизбежных издержек на оплату наемного труда. Осуществление некоторых преобразований в социальной области свидетельствует о проявлении экономической элитой (предпринимателями) определенной дальновидности. Этому способствует сама социальная структура американского общества, которая стала многоуровневой с характерным численным преобладанием слоев, занимающих промежуточное, межклассовое положение. Реализация различных программ и проектов в рамках социального партнерства смягчает социальную поляризацию, объективно придавая рыночной экономике социально ориентированный характер.

Вместе с тем социальная ответственность бизнеса была бы невозможна без постоянной деятельности демократического и профсоюзного движения по защите социально-экономических интересов рабочих и служащих, без “устоявшегося” гражданского общества, контролирующего и ограничивающего эгоистические проявления рыночной экономики. Об этом свидетельствует, в частности, четкая корреляция между степенью реального влияния профсоюза и величиной, качеством предоставляемого пакета медицинских пособий для его членов: чем весомее и активнее деятельность организованных трудящихся, тем благоприятнее условия социальных пособий для работников данного предприятия. Включение в коллективные договоры условий наличия медицинских пособий для рабочих и служащих стало фактом повседневной жизни американского общества. В нем нашло отражение то, что предприниматели понимают: плата за труд наемного работника не только складывается из расходов на приобретение знаний, умений и навыков, но и включает износ физических и психологических ресурсов людей в процессе производственной деятельности. Медицинские пособия представляют собой объективную составляющую, а значит, социально оправданную часть оплаты труда работника.

Следует особо подчеркнуть, что вопреки бытующему представлению, в США и государство, и предпринимательские круги вместе играют ведущую роль в финансировании американского здравоохранения, хотя и потребители вносят свой весомый вклад. Доля благотворительных фондов в финансировании здравоохранения незначительна.

Осознанная здравоохранительная деятельность — объективная необходимость любого государства независимо от уровня его экономического развития. Здравоохранительной политике США присущи регулятивные функции, которые охватывают отношения между различными социальными группами общества, гражданами и государством.

Обладая относительной самостоятельностью, здравоохранительная политика оказывает сильное влияние на экономическую сферу общества. Государственная политика в области здравоохранения, являясь частью социальной политики, предусматривает всеобъемлющий контроль органов власти над всей системой оказания медицинской помощи в стране, несмотря на разнообразие ее форм и методов, и состоянием здоровья населения.

Под здравоохранительными мерами государства с точки зрения широкого понимания термина “здравоохранение” подразумеваются экономические, социально-психологические, экологические, политические и культурные факторы, в совокупности воздействующие на комфортность жизни человека в обществе и состояние его здоровья. Иными словами, должна предполагаться активная здравоохранительная (подобно экологической, гендерной и др.) экспертиза. Это означает проведение анализа и оценки ситуации через призму интересов здоровья населения всех предпринимаемых экономических и социально-политических решений в государстве. В данной связи особое значение приобретает забота о недопущении загрязнения окружающей среды и поддержании качественной экологической обстановки. Следовательно, пока еще нельзя говорить, что в США сформулирована и реализуется осознанная долгосрочная и комплексная здравоохранительная политика, хотя ее компоненты, несомненно, присутствуют.

США, начиная с эпохи Ф. Рузвельта и особенно после Второй мировой войны, активно развивают государственную деятельность в социальной сфере. В середине 1960-х гг. государство взяло на себя заботу о медицинском обеспечении значительной части населения страны. Две крупнейшие государственные медицинские программы — “Медикэр” и “Медикэйд” — поглощают 60% общих государственных расходов на здравоохранительные цели. Затраты на здравоохранение являются одним из наиболее быстро растущих компонентов федерального бюджета: в середине 1990-х гг. расходы только на две программы “Медикэр” и “Медикэйд” составляли свыше 270 млрд. долл. (18% федерального бюджета) — сумму, равную военным затратам; к концу 1990-х гг. эти расходы перешагнули рубеж в 300 млрд. долл. Свыше 20% бюджетов штатов и местных органов власти (графств, муниципалитетов, школьных округов) также участвует в обеспечении населения медицинскими услугами. На здравоохранение приходится свыше четверти федерального бюджета, выделяемого на социальное обеспечение.

Медицинские государственные программы охватывают значительную часть населения, причем их влияние не ограничивается пределами самих этих программ. 95% работников платят налог на социальное страхование, в т. ч. зарабатывая себе право на государственную медицинскую программу в старости. Государственная поддержка позволяет функционировать системе здравоохранения для людей не только в зрелом возрасте.

Проблемы здравоохранения, включающие организацию системы обеспечения медицинских услуг, их финансирование, развитие медицинской науки и техники, рассматриваются прежде всего в контексте прав человека. Здесь можно выделить два важных аспекта:

• право граждан на качественную жизнь, приоритетной составляющей которой является здравоохранение;

• право граждан на неприкосновенность частной жизни.

Государство берет на себя ответственность за те сферы здравоохранения, которые либо невыгодны частнопредпринимательской медицине, либо объективно нуждаются в общегосударственной поддержке. В деятельности государства в данной сфере явно выражена тенденция к соблюдению интересов общества в целом, в то время как деятельность основных компонентов медицинского обслуживания нацелена на получение максимальных прибылей. В этом кроется одно из основных противоречий американского здравоохранения, порождающее элементы кризисного состояния медицинской системы.

В США существует множество государственных медицинских программ, однако самые крупные из них две: “Медикэр” и “Медикэйд”. Лишь одна программа “Медикэр” оплачивает 20% стоимости американской медицинской индустрии. (Для 5700 медицинских учреждений программы “Медикэр” и “Медикэйд” — единственный источник доходов.) В среднем более 20 % всех врачебных и более 30% всех больничных услуг оплачиваются из источников государственных программ, главным образом “Медикэр” и “Медикэйд”. Очевидно, что ни один потребитель или покупатель не обладает равным с этими государственными программами влиянием на рынке медицинских услуг.

“Медикэр” — крупнейшая государственная программа медицинского страхования, введена в действие поправкой к закону о социальном обеспечении и вступила в силу 30 июля 1965 г. Первоначально она охватывала американцев в возрасте 65 лет и старше, а в 1972 г. была расширена на больных и немощных граждан определенных категорий. “Медикэр” — часть системы социального страхования, за которую граждане страны платят соответствующий налог, получая взамен право на соответствующие услуги. Социальный налог вносят равными долями предприниматели и работники в размере 7,65% от фонда заработной платы, из которых 1,45% изымается на программу “Медикэр”. Те лица, которые не работают по найму, а также представители мелкого бизнеса платят социальный налог в размере 15,3% от своих доходов, из которых 2,9% идет на данную программу.

Программа состоит из двух частей: части А — страхования на случай больничного лечения и части Б — дополнительного страхования. Программа (часть А) автоматически распространяется на каждого американского гражданина и американскую гражданку в возрасте 65 лет и старше, которые имеют право на пользование Общей федеральной программой (далее — ОФП) — главной программой социального страхования. Медицинские пособия по программе “Медикэр” получают также больные, страдающие хроническими почечными заболеваниями, и пациенты, находящиеся в домах сестринского ухода и интернатах для больных и немощных, которым остается жить меньше полугода. За счет программы оплачиваются препараты иммунодепрессантов после пересадки органов в течение 12 месяцев (годовая стоимость антибиотика, подавляющего реакцию отторжения, составляет в среднем более 5 тыс. долл. при ежедневном приеме).

Правом на дополнительное страхование (по части Б) обладают лица в возрасте 65 лет и старше, проживающие в стране и являющиеся гражданами либо США, либо союзных государств, имеющие законное право на постоянное жительство, а также лица, проживающие постоянно в стране в течение пяти лет до момента обращения за страхованием по части Б. Лица, включенные в часть А, пользуются автоматическим правом присоединения к части Б независимо от других требований. Американцы, не имеющие достаточного стажа для обладания правом на социальное обеспечение по ОФТ, могут быть застрахованы по части А на добровольной основе с внесением ежемесячных платежей (ежемесячная сумма взноса подлежит изменению с 1 января каждого нового года). При этом обязательным является страхование по части Б.

В начале XXI в. система социального страхования и программа “Медикэр” столкнулись с серьезными трудностями, связанными с демографическими изменениями — старением населения и увеличением доли американцев старше 65 лет. Социальное страхование и программа “Медикэр” обеспечивают пособия, размеры которых намного превосходят сделанные ранее вложения. Если в 1950 г. одного получателя пособия по социальному страхованию обеспечивали 16 работающих, в 1996 г. — трое работающих, то к 2030 г., при сохранении нынешних тенденций, на каждого пенсионера будут приходиться лишь двое работающих. В конце 1990-х гг. расходы на “Медикэр” были равны 2,6% ВНП, в 2030 г. они, по оценкам, составят 7,5% ВНП.

По прогнозу, в период с 1999 по 2004 г. затраты на программу “Медикэр” увеличатся на 31% — с 201 млрд. долл. до 264 млрд. долл. В 1995 г. “Медикэр” охватывала 37,6 млн. чел., в 2010 г. число пользователей услуг программы составит 46,9 млн. чел. По оценкам, к 2020 г. программой будет охвачено 61,3 млн. американцев.

“Медикэйд” — вторая по масштабам государственная программа в сфере здравоохранения, которая служит основным источником медицинского обеспечения для малоимущего и беднейшего населения США. Она была создана одновременно с программой “Медикэр” в 1965 г. и введена в действие в виде раздела XIX закона о социальном страховании.

Программа “Медикэйд” отличается от “Медикэр” двумя основными характеристиками. Во-первых, она носит государственный благотворительный характер, поскольку ее получатели “не зарабатывали” права собственности на нее, т.е. не платили налог, как в случае с “Медикэр”. Во-вторых, она находится в юридическом и административном ведении властей штатов, хотя и финансируется совместно федеральным правительством и властями штатов. Именно законодательные собрания и губернаторы штатов определяют конкретные категории малоимущих и условия, на которых предоставляются медицинские пособия, правда, в рамках общих федеральных положений. В конце 1990-х гг. общие расходы на программу “Медикэйд” составили 177 млрд. долл.: доля федерального правительства была равна 101 млрд. долл. (57%), а правительств штатов — 76 млрд. долл. (43%). Начиная с 1990-х гг. расходы штатов на программу “Медикэйд” как доли в структуре их общих затрат выросли с 10 до 19,4%, а федерального правительства — с 2,7 до 5,6%. В 1998 г. программа “Медикэйд” обслуживала почти 33 млн. малоимущих американцев. По оценкам, расходы на программу будут расти в среднем на 7% в год в период с 2000 по 2004 г.

Практическое решение проблем обеспечения медицинской помощью малоимущих реально находится в руках властных структур на уровне штатов. Расширение охвата программой “Медикэйд” связано с необходимостью охраны материнства и детства в США. “Медикэйд” покрывает расходы на медицинские услуги, оказываемые 25% американских детей. В 1997 г. была учреждена пятилетняя Программа медицинского страхования детей, на которую выделено 24 млрд. долл.

Штаты имеют право использовать средства по Программе медицинского страхования детей из малоимущих семей, чей доход не превышает 200% от уровня бедности (около 34 тыс. долл. в год для семьи из четырех чел.). По оценкам экспертов, от 3 до 5 млн. из общего числа 10 млн. незастрахованных детей в стране могли бы быть охвачены медицинской страховкой при условии полной реализации данной программы. Многие дети малоимущих ранее были исключены из программы “Медикэйд”, поскольку имели обоих работающих родителей. По правилам каждого штата помощь в виде пособий по данной программе может быть предоставлена лишь детям, родители которых являются безработными или работает только один из родителей. В ответ на расширение рамок программы “Медикэйд” в Конгрессе возражает оппозиция правительств штатов. Национальная ассоциация губернаторов призвала к двухгодичному мораторию на расширение “Медикэйд”, аргументируя это тем, что бюджеты штатов и так истощены предыдущими расходами по данной программе.

Очевидно, что программа “Медикэйд”, при всех своих трудностях, в целом играет весьма конструктивную роль в сфере здравоохранения малоимущих, в том числе в охране здоровья матери и ребенка. Кроме того, именно программа “Медикэйд” покрывает расходы, связанные с пребыванием и длительным лечением в домах сестринского ухода.

Роль и пределы полномочий правительств обоих уровней в программе “Медикэйд” четко определены и закреплены законодательно. Предполагается, что федеральное правительство на практике занимается стратегическим строительством программы, подкрепляя свое участие в каждом конкретном случае, как правило, большей, чем штат, долей ресурсного обеспечения, а правительства штатов, пользуясь высокой степенью независимости в действиях, с учетом специфики собственных регионов и своих финансовых возможностей претворяют эту программу в жизнь.

1. Деятельность государства в сфере управления здравоохранением объективно необходима, поскольку существует, с одной стороны, насущная потребность в соблюдении общенациональных приоритетов в сфере охраны здоровья населения, а с другой — необходимость сочетания реальных возможностей государства с порой противоположными друг другу интересами отдельных слоев и групп общества. Удовлетворение этих объективных потребностей общества составляет суть деятельности государственных органов в сфере здравоохранения.

2. Опыт США показывает, что в условиях рыночной экономики оптимальным является переход к государственной системе медицинского страхования. Введение системы медицинского обеспечения, основанной на государственном страховании, представляется целесообразной и объективно необходимой мерой в любой стране с рыночной экономикой. Принцип социальной ответственности работодателей за сохранение здоровья наемной рабочей силы — непременное условие страховой медицины в цивилизованном обществе. При этом существует ограниченность возможностей государства решать проблемы медицинского обеспечения простым увеличением масштабов выделяемых средств. Необходима такая эффективная организация системы здравоохранения, при которой осуществляется реальная оплата за предоставляемые медицинские услуги. Чрезвычайно важно, чтобы реальная цена, во-первых, устанавливалась на основе баланса спроса и предложения, а во-вторых, отсутствовало чье бы то ни было монопольное положение, искажающее реальную цену.

3. Программа государственного медицинского страхования “Медикэр” — важный механизм в достижении социального равновесия в обществе. Наряду с другими государственными социальными программами она выполняет роль стабилизатора общества, выравнивая возможности доступа к медицинскому обслуживанию различных групп населения. Благодаря этой программе не только расширился доступ престарелых и пожилых к медицинскому обслуживанию, но и улучшилось его качество. “Медикэр” — свидетельство социальной ответственности американского государства перед своими гражданами. И хотя государственная медицинская программа “Медикэр” не решает всех проблем в сфере здравоохранения для пожилых граждан, она обладает большим значением: обеспечивает американцам чувство уверенности в завтрашнем дне и спокойствие в настоящем.

4. Программа “Медикэйд”, с социально-экономической точки зрения, выполняет функцию перераспределения доходов в стране, являясь инструментом не только выравнивания возможностей для различных категорий населения, но и поддержания относительного равновесия стартовых возможностей для разных по своему экономическому потенциалу и развитию штатов. Последняя характеристика отличает ее от программы “Медикэр”. Такого рода программа медицинского вспомоществования могла появиться лишь при условии достаточно развитых материально-финансовых ресурсов государства в целом, заинтересованного в сохранении социально-политического статус-кво в стране.