Александр Коцюбинский, научный руководитель отделения внебольничной психиатрии НИИ им. В. М. Бехтерева и писатель Александр Мелихов, в “Петербургском ЧАСЕ ПИК”, №4 (107)

Психиатры должны иметь возможность более эффективно защищать права человека

Александр КОЦЮБИНСКИЙ

Мир, как известно, несовершенен. И поэтому в извечном стремлении к идеалу нам в итоге приходится выбирать не наибольшее из благ, а наименьшее из зол. Идеальных и окончательных решений проблем не существует. Есть лишь такие решения, которые в той или иной степени оптимальны.

Сказанное в полной мере относится и к вопросу о судьбе психически больных людей, не желающих добровольно лечиться. То, что идеальной модели решения этого вопроса не существует, доказывает опыт не только нашей более чем далекой от социального совершенства страны, но и тех стран, которые заслуженно считаются культурными и цивилизованными.

Известно, что до середины 60-х годов этого столетия в разных странах законы о недобровольной госпитализации психических больных основывались на простой формуле: лица, страдающие такими заболеваниями могли быть недобровольно госпитализированы для оказания им медицинской помощи. Важно подчеркнуть, что при этом основные правовые процедуры процесса недобровольной госпитализации (даже в тех странах, где за ней осуществлялся судебный надзор) проводились медицинскими работниками.

К середине 60-х годов под влиянием нескольких тенденций в США возник вопрос о целесообразности изменения такого подхода. Из числа многих причин можно отметить две: а) изменение общественного сознания в области гражданских прав в этой стране в 50-60-е годы в сторону укрепления позиции правовых теорий; б) стремление законодательных органов многих штатов через усложнение процедуры госпитализации психически больных уменьшить бюджеты отделов психического здоровья, которые оказывались самыми большими. В принятом в США законе о недобровольной госпитализации было два нововведения. Во-первых, она отныне могла быть осуществлена не для "необходимости оказания помощи" вообще, а лишь по отношению к более узкому кругу психически больных, представляющих опасность для себя или других, а также тех, кто не в состоянии удовлетворять свои повседневные нужды. Во-вторых, процедура исполнения недобровольной госпитализации была в значительной степени переложена на судебные органы.

В последующее десятилетие аналогичные реформы начались и в других странах, которые хотели быть в рядах "современных".

Казалось бы, ничего, кроме блага и гуманизации общественной жизни такая реформа привнести не могла. Однако жизнь довольно быстро показала, что это порождает большое количество новых проблем. Вспоминаю один американский фильм - о судебном процессе, в ходе которого присяжные должны были решить вопрос о виновности добропорядочного бюргера, нанесшего тяжкие телесные повреждения психически больному "бомжу". Он жил на улице, которую считал "своей". Периодически впадал в состояние ярости и начинал "прогонять" со "своей" территории всех, кто попадался навстречу. Бил автомобили. Угрожал прохожим. Жители злополучной улицы помогали ему, чем могли, подкармливали, но он, разумеется, "добрее" от этого не становился. Наконец, когда в приступе ярости он напал на жену одного из местных жителей и поранил ее, тот выскочил из дома, схватил обрезок металлической трубы и начал лупить им бомжа. Многие жители прекрасно видели все от начала до конца, однако на суде никто из них не хотел выдавать своего соседа, чуть было не совершившего убийство. Обычной для американских фильмов однозначно-филистерской морали в итоге не последовало. Так и осталось неясно, кому авторы картины сочувствуют больше: психически больному человеку, которого пытались умышленно убить, или психически нормальным людям, которые в своем стремлении избавиться от кошмара соседства с постоянной угрозой их безопасности и спокойствию фактически дошли до состояния коллективного криминального сговора.

Далее. Известно, например, что до 90% бродяг в США - деградировавшие психически больные, полностью выпавшие из социального контекста. То есть люди, не способные не только полноценно о себе заботиться, но даже адекватно понять структуру собственных потребностей. Ежегодно большое число этих людей гибнет от холода и болезней - просто потому, что они не осознают необходимости обратиться за помощью к государству или благотворительным организациям. Прав, вероятно, висконсинский психиатр Даррел Трефферт, который не уставал повторять, что по американскому закону пациентов нельзя недобровольно госпитализировать, а поэтому они умирают, "прикрывшись своими правами".

Концепция приоритета прав человека, на которой покоится весь либеральный миропорядок, по сути бессильна перед данной коллизией. Есть ли у психически больного право видеть мир в искаженном, с точки зрения нормальных людей, свете? Есть ли у него, иными словами, право мыслить инако? Разумеется, есть! Право на инакомыслие - одна из "священных коров" либерализма. Кроме того, у человека есть священное право на свободу самоопределения. В том числе право на добровольное саморазрушение. Можно ли превентивно ограничивать психически больного человека в свободе - еще до того, как он совершил деяние, признанное по суду преступным или социально опасным? Нет, нельзя, ибо это будет прямым нарушением принципов презумпции невиновности и неприкосновенности личности. Но ведь речь идет не о психически полноценном человеке, губящем себя вполне сознательно. Речь о психически больных. Неужели их "право" на саморазрушение не должно находиться под контролем со стороны общества? И не нарушает ли такая, либеральная на первый взгляд, а фактически индифферентная позиция общества по отношению к психически больным их священное право на жизнь?

Сильные стороны утвердившегося в США варианта решения проблемы очевидны. Во-первых, тем самым подтверждается, пусть даже таким жестоким способом, право личности на свободу выбора. Во-вторых, профилактируются злоупотребления, возможные в случае предоставления врачам больших полномочий по недобровольной госпитализации психически больных людей. Наконец, в-третьих, общество избавляется от настороженно-враждебного отношения к психиатрам. Никто никого не пугает "упеканием в психушку", отсутствует там и такое хорошо известное нам явление, как принудительная постановка психически больного на психиатрический учет.

Однако американская модель не стала определяющей в мире. Так, закон о психическом здоровье австралийского штата Новый Южный Уэльс включил в представление об опасности для себя риск финансового ущерба из-за расточительных денежных трат, осуществляемых больными маниакально-депрессивным психозом в период обострения заболевания. А в опасность для других включалось беспокойство больного, "так далеко выходящее за пределы норм социального поведения, что разумный человек счел бы его невыносимым". Критерии английского закона о недобровольной госпитализации, принятого в 1983 году, требуют, чтобы пациенты страдали психическим расстройством "такой природы или в такой степени, которые соответствуют получению ими медицинской помощи в больнице" и чтобы госпитализация была необходима для здоровья и безопасности пациента или для защиты других лиц.

Разными оказывались и процедуры исполнения закона. В Австралии она осуществляется одним (в крайнем случае - двумя) врачами, но с возможностью быстрого пересмотра в магистрате и последующими обязательными пересмотрами через 3 и 6 месяцев после госпитализации. В Англии - отсутствует положение об обязательном судебном пересмотре первоначального врачебного решения о недобровольной госпитализации, а органом последующего автоматического пересмотра (первоначально через 6 месяцев, а впоследствии - через 3 года) оказывается не суд, а трибунал по психическому здоровью (в состав которого обычно входит юрист, врач и неспециалист).

Даже поверхностный взгляд на последние законы, принятые в других странах, свидетельствует о том, что британский подход в большей степени отражает международные тенденции, чем более строгая по отношению к врачам американская модель. Датский (1989 г.) и норвежский законы о психическом здоровье разрешают недобровольную госпитализацию по критерию опасности или снижения перспектив выздоровления или улучшения (судебный пересмотр может осуществиться только по требованию пациента). Шведский закон (1992 г.) разрешает госпитализацию, если серьезное психическое нарушение приводит к "абсолютной потребности в круглосуточной психиатрической помощи" (судебный пересмотр в обязательном порядке через 4 недели). Финский закон (1990 г.): недобровольная госпитализация разрешается, если неполучение лечебной помощи приведет к ухудшению состояния пациента или в случае наличия серьезной опасности для здоровья пациента или безопасности других (судебный пересмотр через 3 месяца). Во Франции закон (1990 г.) разрешает госпитализацию по усмотрению врача для лиц, нуждающихся в лечении, и передает решение о недобровольных госпитализациях вследствие опасности в руки префекта полиции (с учетом мнения врача). Швейцария предусматривает задержание в интересах благополучия пациента, если иначе необходимая индивидуальная помощь не гарантируется. Греческий закон (1992 г.) критериями для недобровольной госпитализации считает неспособность пациента выносить суждения в отношении собственного здоровья, которая может привести к невозможности лечения или к ухудшению состояния (а также опасности по отношению к себе и к другим). Итальянский закон (1979 г.) разрешает изоляцию от общества в случае необходимости срочной интервенции (связанной фактически с опасностью для себя и окружающих), при отказе от лечения и при отсутствии менее ограничительной альтернативы.

Аналогичные тенденции прослеживаются и за пределами Европы. При этом можно сказать, что, в отличие от "идеологически чистой" американской модели, безоговорочно закрепляющей формалистически толкуемые права лишь психически больных, законодатели разных стран стремятся найти компромисс между интересами обеспечения лечения и свободой больных принимать собственные решения об оказании им помощи.

У рассматриваемой проблемы есть и другой аспект - защита интересов общества от психически больного. Разве не является нарушением права на безопасную, спокойную и достойную жизнь людей их вынужденное перманентное соседство с человеком, который в любой момент может напасть, ударить, поджечь и т. п.? Безусловно, является. Так чьи же права в данном случае приоритетнее - психически больных или психически здоровых? На этот вопрос исчерпывающего и внутренне непротиворечивого ответа у либеральной доктрины нет...

И все же осмелюсь предположить, что вполне возможно, не покушаясь ни на концепцию приоритета прав человека, ни на идеалы правовой государственности, попытаться решить данную проблему в России оптимально.

В этом отношении мне хотелось бы поддержать главную мысль, которая содержится в статье Александра Мелихова "Отказываясь принять меньшее зло, мы принимаем большее". Она, напомню, заключается в идее предоставления врачам-психиатрам права более активного участия в преодолении того порочного круга, который зачастую складывается в отношениях между психически здоровыми и психически больными людьми.

Парадокс заключается в том, что после десятилетий государственного (и психиатрического - в частности) беспредела, принятый в нашей стране закон о психиатрии оказался в большей степени ориентированным на американскую, а не на европейскую модель.

Вот полный текст статьи 29 "Основания для госпитализации в психиатрический стационар в недобровольном порядке" Закона РФ "О психиатрической помощи и гарантиях прав граждан при ее оказании":

"Лицо, страдающее психическим расстройством, может быть госпитализировано в психиатрический стационар без его согласия или без согласия его законного представителя до постановления судьи, если его обследование или лечение возможны только в стационарных условиях, а психическое расстройство является тяжелым и обуславливает:
а) его непосредственную опасность для себя или окружающих, или
б) его беспомощность, то есть неспособность самостоятельно удовлетворять основные жизненные потребности, или
в) существенный вред его здоровью вследствие ухудшения психического состояния, если лицо будет оставлено без психиатрической помощи".

Даже беглого взгляда довольно, чтобы понять, до какой степени непрофессионально действовали ее составители. Буквальный смысл написанного в ней так и оставляет неясным, чье же именно согласие - больного или же психиатрического стационара - требуется для недобровольной госпитализации, а, равным образом, о чьей именно госпитализации идет речь - психически больного, психиатрического стационара или же судьи?

Однако содержательные недостатки данной статьи являются куда более существенными, нежели стилистические. В ней, в частности, отсутствует критерий "тяжести состояния больного", вместо "опасности для здоровья" введен никак не конкретизируемый критерий "существенный вред здоровью". Что считать "существенным" вредом - а что "несущественным"? Предполагается, что это призван окончательно установить суд. А теперь поставьте себя на миг на место врача - захочет ли он рисковать и принудительно госпитализировать психически больного, чтобы потом в суде, сопротивляясь неизбежному противодействию адвокатов этого больного, доказывать свою правоту при помощи столь расплывчатых определений? Что врачу проще - лезть на рожон или же попросту "умыть руки"? Разумеется, последнее. Тем более что в этом случае никто врача ни к какой ответственности, скорее всего, не привлечет, ибо доказать неизбежность наступления "существенного вреда" здоровью больного вследствие врачебного попустительства будет в суде так же трудно, как и доказать необходимость его недобровольной госпитализации во имя предотвращения этого самого юридически не конкретизированного "существенного вреда".

Другим важным недостатком ст. 29 Закона РФ "О психиатрической помощи..." является игнорирование социального фактора. Представьте себе ситуацию: коммунальная квартира (или отдельная в крупноблочном доме с тонкими стенками и перекрытиями - неважно), в которой проживает психически больной человек. Скажем, одинокая женщина лет 45, "помешавшаяся" на любви к животным и поселившая в своей комнате несколько десятков кошечек или собачек. Которых к тому же не желает выгуливать. Животные целыми днями воют, лают и непрерывно испражняются. Легко понять, во что в итоге превращается жизнь соседей этой женщины. Тем не менее закон не дает никаких оснований для ее недобровольной госпитализации: "непосредственной опасности" окружающим нет (животные сидят запертыми в комнате), душевно больная физически полноценна и удовлетворять свои основные потребности может, "ухудшением состояния" и "существенным вредом ее здоровью" такое ее поведение также не грозит. На Западе бы со временем такого жильца по той или иной причине попросту выселили бы из квартиры. У нас же, как известно, по сей день в жилищном вопросе сохраняются социалистические пережитки (прописка, стыдливо называемая "регистрацией", отсутствие эффективного контроля за внесением коммунальных платежей и т. д.), и выселить кого-либо практически невозможно. Ситуация, как видим, абсолютно безвыходная.

На мой взгляд, более эффективно проблему контроля за состоянием здоровья психически больных людей можно было бы решить следующим образом.
1) Ввести в пункт закона о недобровольной госпитализации психически больных понятие о "тяжести состояния больного".
2) Конкретизировать пункт о "существенном вреде", который может причинить себе психически больной вследствие неприменения к нему такой меры, как недобровольная госпитализация.
3) В качестве условий, позволяющих производить недобровольную госпитализацию, необходимо прописать нарушение психически больным неотъемлемых прав окружающих.
4) Реализовать постулируемое статьей 38 Закона о психиатрии создание независимой от органов здравоохранения государственной службы защиты прав пациентов, находящихся в психиатрических стационарах (в настоящее время Минфин отказал в ее финансировании). Создание такой службы как связующего звена между пациентами и институтами правовой защиты крайне необходимо.
5) Конкретизировать в Законе о психиатрии роль различных общественных организаций, защищающих права психически больных.

Эти дополнения ничего антиправового в себе не содержат.
Во-первых, они позволяют спасти жизнь и здоровье (то есть охраняют важнейшие из человеческих прав) больного в том случае, когда никто из окружающих не желает позаботиться о его спасении (например, замерзающий бомж на улице).
Во-вторых, дают возможность окружающим, не являющимся ближайшими родственниками психически больных, защитить себя от стресса, порождаемого асоциальным поведением психически больного.
В-третьих, - и это самое главное - предлагаемые меры никоим образом не покушаются на основные права и свободы психически больного, позволяя лишь быстрее и эффективнее решать те проблемы, которые порождаются его болезненным состоянием.

Нет нужды пояснять, что сегодня в случае обращения в суд тех, кто страдает от соседства с психически больным, их дело может волокититься годами вследствие неявки больного в суд и прочих причин, связанных с несовершенством нашей судебной системы. В законе необходимо четко прописать, что вопрос о правомерности недобровольной госпитализации психически больного в этом случае должен быть рассмотрен и решен судом (с привлечением психиатра) в самые жесткие сроки.

Складывается странная ситуация: любой милиционер, зачастую куда менее образованный и культурный, нежели среднестатистический врач-психиатр, имеет право фактически кого угодно посадить в "обезьянник" на три дня - просто потому что "лицо не понравилось". И общество относится к такому положению дел вполне спокойно, даже сочувственно. А психиатр существенно ограничен в своем праве принять решение о временной недобровольной госпитализации психически больного, при том, что такое решение принимается не одним врачом, а несколькими, организационно никак не связанными между собой врачами: врачом психоневрологического диспансера (или скорой психиатрической помощи), дежурным врачом больницы и, наконец, врачебной комиссией из трех человек во главе с заведующим отделением. Разумеется, и в этом случае возможны ошибки и злоупотребления. Но потому и необходимо немедленное рассмотрение такого дела в суде с правом последующего обжалования психически больным и его представителями судебного решения в суде высшей инстанции.

Специально хочу подчеркнуть: я не призываю к восстановлению той системы, которая существовала в СССР и которая позволяла использовать психиатрию в карательных целях. Тогда, напомню, решение психиатра о принудительной госпитализации было окончательным и в судебном подтверждении не нуждалось. Разумеется, простор для нарушения прав человека в этом случае оказывался весьма широким. Я веду речь совершенно о другом: о том, чтобы создать такие правовые основания, которые позволяли бы врачам-психиатрам более эффективно участвовать в охране неотъемлемых прав как самих психически больных, так и окружающих их людей. Ведь психически больной человек далеко не всегда способен социально адаптироваться без квалифицированной медицинской помощи.

Конечно, впору поставить вопрос шире: а чем, собственно, сосед-пьяница или наркоман-бомж на лестнице лучше соседа - психически больного? Ведь превратить жизнь окружающих в сущий ад они могут с примерно равным успехом. Может быть, вообще вернуться к системе прямого административного вмешательства в частную жизнь граждан? Например, начать снова выселять всех "антисоциальных элементов" на 101-й километр? Тем более что периодически наш доблестный ОМОН (и в Петербурге, и в Москве, и, вероятно, в других городах) по приказу городской администрации осуществляет кампании по принудительной депортации бомжей за пределы города.

Здесь уместно заметить следующее. Все ситуации, связанные с нарушением теми или иными лицами законных прав других людей должны решаться судом - и никем больше. Поэтому первейшая задача, стоящая сегодня перед нашим обществом, заключается в коренной судебно-правовой реформе, которая позволила бы всем гражданам без исключения быстро и эффективно добиваться справедливости правовым путем. То есть так, как это происходит на Западе, где суд, а отнюдь не "милиция" и не "крыша", является главным инструментом урегулирования всех социальных противоречий.