НарКом - Снижения вреда при алкогольных проблемах: расширение возможностей лечения

Стратегия снижения вреда предлагает не рассматривать полную абстиненцию в качестве единственной цели лечения. Отсутствие готовности к немедленному отказу от употребления не должно являться препятствием для оказания помощи по снижению негативных последствий алкоголизации, особенно в случаях, когда стандартные методы лечения не дают ожидаемых результатов. Такой подход соответствует поведенческим моделям зависимости и предоставляет дополнительные возможности для лечения, которые в противном случае оказались бы невостребованными.

Среди более 2 млн. зарегистрированных в РФ больных алкоголизмом в 2011 году менее 1/5 находились в ремиссии свыше 1 года и показатель этот за последние 5 лет равномерно снижался с 22,5% в 2006 до 19,2% в 2011 году [9]. Эти данные подтверждают хорошо известный факт - полноценных и длительных ремиссий у пациентов с алкогольной зависимостью удается достичь лишь в относительно небольшом числе случаев. Тем не менее профилактические и лечебные подходы основанные на максималистских требованиях абсолютного воздержания остаются доминирующей практикой в отечественной наркологии. Другой стороной проблемы является низкая обращаемость за лечением, как при развернутых формах зависимости так и, в еще большей степени, при умеренных проявлениях аддиктивного расстройства. Основная причина этого кроется не только в самой природе болезненного пристрастия, но и в характере и условиях предлагаемого лечения; в необходимости обязательного отказа от употребления и пугающей перспективе оказаться на диспансерном учете, со стигмой «алкоголика».

Если полная абстиненция является единственной целью лечения и основным критерием его эффективности придется признать, что значительная часть врачебного времени тратится впустую. Клиническая практика диктует целесообразность и необходимость расширения возможностей лечения за рамки существующих моделей с выбором промежуточных или умеренных целей терапии, не ограниченных рамками дихотомии рецидив – ремиссия. Таковыми являются подходы, основанные на принципах снижения вреда и ориентированные на уменьшение негативных последствий алкоголизации, без обязательного требования полного отказа от употребления [105, 124, 224].

Дискуссии по поводу возможности контролируемого употребления при алкогольной зависимости в мировой аддиктологии ведутся уже более полувека [46, 59, 79, 82, 88, 104, 115, 116, 121, 162, 168, 180, 188, 189, 194, 199, 222].

В традиционной клинико-диагностической парадигме утрата контроля над дозой рассматривается как один из основных признаков алкогольной зависимости [10, 89]. В связи с этим сама возможность контролируемого употребления ставит под сомнение обоснованность диагноза аддиктивного расстройства. С другой стороны, по данным масштабного общенационального исследования проведенного в США [154], у 72% респондентов признаки алкогольной зависимости сохранялись в среднем 3 - 4 года, а в последующем нивелировались и не возникали вновь [26]. В рамках этого же исследования, было установлено, что из 4422 взрослых американцев с признаками алкоголизма через год лишь 25% оставались в зависимости. Из оставшихся 27,3% находились в неполной ремиссии[1], у 11,8% полная ремиссии сопровождалась употреблением с высоким риском рецидива, 17,7% употребляли алкоголь с низким риском негативных последствий[2] и 18,2% полностью воздерживались от употребления алкоголя [48]. При этом лишь 25,5% из этой когорты когда-либо получали лечение [49]. Также было выявлено, что алкогольные эксцессы могут перемежаться периодами контролируемого употребления. Более того, в нескольких исследованиях было установлено, что комбинация дней тяжелого пьянства с днями умеренного употребления является показателем прогностически более благоприятным, чем такое же число дней избыточной алкоголизации при отсутствии эпизодов умеренного употребления [222]. В целом, полученные данные привели исследователей к выводу о том, что концепция алкоголизма как хронического рецидивирующего заболевания, во многих случаях отражающая важнейшие аспекты аддиктивного расстройства, не охватывает всех проявлений зависимости и скорее редуцирует, чем интегрирует наше восприятие всего разнообразия алкогольных проблем [45].

Признание алкогольной зависимости болезнью позволило сместить акценты с морализаторских требований на лечение, но, одновременно, способствовало абсолютизации императива о необходимости полной трезвости. Воздержание от употребления действительно остается обоснованно вынужденным выбором для значительного количества потребителей с признаками физической зависимости, в том числе из-за сопутствующих соматических и психических расстройств. Однако полная трезвость в качестве обязательного условия для всех удерживает многих нуждающихся с начальными проявлениями зависимости от обращения за лечением. Это обстоятельство в отечественной наркологии часто игнорируется. Вследствие одностороннего восприятия нейробиологической модели зависимости, получили распространение представления о демонической природе химического вещества, пристрастие к которому формирует и поддерживает психопатологическую структуру аддиктивного расстройства. Влечение к алкоголю, при этом, рассматривается как «продуктивная психопатология, требующая проведения целенаправленной психофармакотерапии» [1]. В этой концепции снижение вреда, при сохраняющемся употреблении алкоголя в любой форме, рассматривается как «терапевтическая капитуляция» и подмена патогенетических целей лечения. Это несмотря на то, что сами медикаментозные технологии противоалкогольного лечения не решают множества психологических и социально-экономических проблем пациентов. Проблем, которые не только сопутствуют, но и способствуют алкоголизации. С другой стороны, проблемным потребителям, нередко, требуется время и опыт безуспешных попыток контролируемого употребления для понимания необходимости полной трезвости. Таким образом возникла потребность в расширенных подходах к лечению зависимого поведения с выходом за рамки существующей терапевтической парадигмы, сфокусированной исключительно на достижении полной абстиненции. Актуальной представляется интеграция базовых принципов надлежащей клинической практики в терапию аддиктивных расстройств. Удивительно насколько трудно принципы снижения вреда, естественные для общей медицинской практики, приживаются в наркологии. По верному замечанию D. Hodgins (2005), «сегодня задача состоит в том чтобы перейти от дебатов об умеренном употреблении, как цели лечения, к разработке и реализации системы помощи, объединяющей различные интервенции доказавшие свою эффективность».

В связи с частым возникновением рецидивов при лечении алкоголизма закономерным воспринимается вопрос относительно эффективности используемых терапевтических подходов. В результате изучения механизмов рецидивирующего течения зависимости появилось понимание необходимости неопределенно долгой поддержки пациента в процессе становления и стабилизации ремиссии. Кроме того, была предложена теоретическая модель рецидивирующего течения алкоголизма как нелинейного динамического процесса [223]. Эта модель объединяет отдаленные и ближайшие факторы риска. Отдаленные риски развития рецидива включают базовые характеристики, такие как тяжесть зависимости и преморбидные личностные особенности, а ближайшие риски (стрессовая ситуация или текущие сдвиги настроения) их актуализируют или дополняют. Неисчислимые комбинации предрасполагающих и провоцирующих факторов риска в каждом конкретном случае создают сложную систему взаимовлияний, в которой вероятность рецидива может заметно возрастать [221].

Для уменьшения негативных последствий чрезмерного употребления алкоголя важно знать какие мотивы лежат в основе обращения за лечением и как меняется поведение в процессе терапии. Не менее значимым является вопрос о том каким образом люди решают свои алкогольные проблемы, не прибегая к сторонней помощи. Несмотря на то, что большинство специалистов находит противоалкогольное лечение эффективным [134, 137], не в полной мере выясненными остаются механизмы терапевтического воздействия [145]. Еще меньше известно о том как преодолеваются алкогольные проблемы без терапевтической помощи [130, 197, 224].

При изучении вопроса о том почему люди меняют свое поведение H. Matzger с коллегами (2005), использовал количественный анализ «причин уменьшения алкоголизации». Исследование проводилось на 659 проблемных потребителях, из которых 239 человек, в течение последних 12 месяцев, не получали никакого лечения и 420 участвовали в различных программах специализированного лечения в государственных или частных медицинских центрах.

Проблемными потребителями назывались те кто соответствовал как минимум двум из следующих критериев: 1) не менее одного алкогольного эксцесса[3] в месяц; 2) наличие негативных социальных последствий алкоголизации и 3) присутствие не менее одного из симптомов зависимости. Спустя год, три года и пять лет после первичного интервью респондентам указавшим на то, что они стали выпивать «значительно меньше» был предложен список с перечнем потенциальных причин из-за которых они были бы готовы снизить употребление. В обоих группах, с лечением и без него, логистический регрессионный анализ показал, что прогнозируемые шансы на достижение безопасных уровней употребления наиболее высоки у тех, кто в качестве причин снижения алкоголизации указывал на «падение на самое дно», психотравмирующие события и значимые духовные или религиозные переживания. Меньше шансов перейти к контролируемому, умеренному употреблению демонстрировали те, кто связывал изменения в поведении с «предостережением супруги/а», рекомендациями своего врача и взвешиванием плюсов и минусов алкоголизации. Таким образом было показано, что значимые драматические события [135, 136], значительно повышают шансы на прекращение злоупотребления алкоголем, тогда как врачебные интервенции и воздействия членов семьи оказываются значительно менее результативными. Для выяснения того каким образом происходят изменения в процессе лечения были проведены специальные исследования с использованием методологии моделирования латентно развивающихся комбинаций - аналитической стратегии оценивающей общие закономерности личностной динамики [220, 227]. В течение 12 месяцев после лечения 395 человек оценивались с позиций частоты и количества ежемесячного употребления алкоголя. Результаты позволили выделить четыре типовых варианта динамики алкоголизации после первичного срыва. Наиболее распространенным вариантом (64% выборки) было прекращение употребления после срыва или умеренное употребление. Только 12% выборки сообщало о продолжении тяжелого пьянства после срыва. Респонденты с наиболее тяжелой динамикой алкоголизации отличались от остальных отсутствием навыков решения проблем, высокими показателями депрессии и отсроченных рисков. Примечательно, что именно в этой группе наблюдалось почти стопроцентное воздержание в течение первого месяца и почти стопроцентное рецидивирование во втором [220]. Такая динамика указывает на отсутствие линейных взаимосвязей между факторами риска и алкоголизацией. По-видимому, понимание как и почему люди меняют свои алкогольные пристрастия потребует дополнительных исследований с привлечением нелинейно-динамического анализа зависимого поведения [84, 225].

Принято считать, что целенаправленное и консолидированное вмешательство друзей и близких способно подвигнуть больного на лечение или, как минимум, уменьшить избыточное употребление им алкоголя. В свое время V. Johnson (1986) разработал систематический подход, позволяющий близким в заботливой и поддерживающей манере поощрять обращение за лечением и, одновременно, прибегать к определенным санкциям в случаях когда индивидуум отклоняет предлагаемую помощь. Однако эффективность такой стратегии до настоящего времени не имеет убедительных доказательств [137, 142]. Специальные исследования показали, что наиболее распространенным результатом подобных интервенций является то, что семья и друзья не проявляют готовности следовать требованиям этого подхода до конца. В одном из клинических исследований 130 человек, обеспокоенных избыточной алкоголизацией одного из членов их семьи, были рандомизированы в три группы с формализованной методологией обучения мотивирующему влиянию на пьющего субъекта [137]. В первой группе проводилось обучение по подготовке к вмешательству в соответствии с рекомендациями V. Johnson; вторая группа занималась по программе Ал-Анон, направленной на привлечение пациента к участию в 12-шаговой программе; в третьей группе реализовывался подход, ориентированный на микросоциальную поддержку и изменение характера взаимоотношений в семье через обучение новым навыкам поведения (community reinforcement and family training - CRAFT). В результате наиболее эффективным методом привлечения немотивированных пьющих субъектов к лечению оказался третий подход (CRAFT), где 64% проблемных потребителей обратились за лечением. Для сравнения: в группе мотивирующих интервенций (по Johnson) за лечением обратились 30% потребителей, и в группе Ал-Анон – 13%.

На практике приходится встречаться с неудовлетворительными или, даже, негативными последствиями прессинга в отношении членов семьи, злоупотребляющих алкоголем, со стороны ближайшего окружения. Такой подход, вместо терпеливой настойчивости при неизменной поддержке, подменяется жестким требованием незамедлительного прекращения алкоголизации. Давление, как правило, осуществляется с благими намерениями и желанием помочь. Однако конфронтирующий характер такого вмешательства ведет к отчуждению, раздражению и сопротивлению [41, 63, 142]. Столь же неэффективной тактикой, способной лишь спровоцировать конфликт и усилить подозрения, является скрытное (без ведома больного) применение лекарственных препаратов, призванных вызывать аверсивную реакцию на алкоголь. К сожалению, подобные рекомендации порой исходят от врачей. Безуспешность непрофессионального вмешательства друзей и членов семьи, с настойчивыми требованиями скорейшего и бескомпромиссного прекращения употребления вещества к которому сформирована зависимость, становится более очевидной когда такие попытки заканчиваются трагически и касаются известных людей. Так было с В.С. Высоцким [2], так было с лидером группы «Нирвана» К. Кобэйном [123], так было со многими другими, менее известными людьми. В то же время, специальная методология обучения, заинтересованных и значимых для больного лиц из его окружения, по вовлечению их близких в терапевтические программы может быть весьма эффективной [112, 133, 181].

Хотя программы, предлагаемые обществом Анонимных Алкоголиков (АА), являются наиболее распространенными технологиями вмешательства в отношении лиц с алкогольной зависимостью и объединяют в группах само- и взаимопомощи более 2 млн. человек по всему миру [21], далеко не все проблемные потребители готовы следовать идеологии 12-шагов.

В исследовании T. Dillworth (2005) [цит. по Witkiewitz K., Marlatt G., 2006] более 60% опрошенных в общей популяции указали, что предпочитают альтернативные подходы тем, что предлагается АА и считают маловероятным свое участие в этих программах даже в случае возникновения алкогольных проблем. После информирования о различных методах лечения алкогольной зависимости, большинство респондентов заявили, что предпочли бы когнитивно-поведенческий подход, включающий мотивационное интервьюирование, предупреждение рецидивов и помощь в контроле за употреблением. При этом в описании когнитивно-поведенческой терапии указывалось, что это лечение основано на представлении о том, что пьянство является привычкой и результатом длительного научения. Несмотря на трудности преодоления устойчивых поведенческих паттернов, основной упор в этой терапии делается на навыках самоконтроля и повышении способности справляться с ситуациями повышенного риска, которые часто приводят к неконтролируемой алкоголизации.

Приемлемой альтернативой программам взаимопомощи АА, ориентированным исключительно на пожизненное воздержание, является стратегия сдерживающей терапии (moderation management - MM). Этот подход предполагает возможность достижения промежуточных целей лечения, в частности контролируемого употребления. Экспертные оценки показывают, что немалое число тех кто избегает рутинных методов лечения алкогольной зависимости проявляет интерес к возможностям сдерживающей терапии [85, 107]. В одном из недавних исследований [105], 995 пациентов прошедших лечение спустя год сравнивали по интенсивности алкоголизации и показателям «индекса тяжести зависимости»[4]. Было показано, что хотя пациенты ориентированные на контролируемое употребление проявляли большую склонность к неумеренному пьянству, чем те кто пребывал в полной абстиненции, значимых различий по индексу тяжести зависимости между ними выявить не удалось. Это указывает на то, что характер употребления не влияет на качество жизни. Но в таком случае бескомпромиссное требование полной трезвости выглядит скорее морализаторским, чем научно основательным. В условиях свободного выбора, большинство предпочитает терапевтические подходы не требующие полного отказа от употребления. При этом многие из тех, кто первоначально был ориентирован на умеренные цели лечения в дальнейшем склоняются к полному воздержанию [83]. Проблемные потребители, участвующие в программах сдерживающего лечения, демонстрировали способность снижать частоту употребления алкоголя, хотя изначально и отличались от участников программ АА меньшим количеством связанных с пьянством проблем и меньшей выраженностью физической зависимости [82, 85]. В своих комментариях D. Hodgins (2005) напоминает, что в Большой Книге движения АА признается способность некоторых субъектов с признаками тяжелого пьянства, без сторонней помощи, контролировать употребление или полностью воздерживаться от алкоголя, если они находят для этого значимые основания. Немалое количество исследователей подтверждает возможность таких изменений алкогольного поведения [29, 44, 72, 106, 197].

После публикации G. Marlatt и K. Witkiewitz (2002), о снижении вреда в отношении проблемных потребителей алкоголя, заметно оживился интерес к возможностям использования Интернета для сдерживающих терапевтических вмешательств [43, 110, 144, 211]. И хотя веб-интервенции в большей степени влияют на умеренные проявления зависимости [40], их терапевтический эффект оказался сопоставимым с краткосрочными вмешательствами проводимыми в кабинете врача [206]. Несмотря на несколько большую эффективность вмешательства у женщин и лиц с высшим образованием, отсутствие значимых предикторов результатов терапии позволило рекомендовать веб-технологии для общей популяции в качестве первого шага поэтапного лечения [179]. Интервенции, опосредованные программными компьютерными технологиями, также, продемонстрировали результаты эквивалентные «живому» лечению [100]. Еще ранее подобные технологические подходы стали применяться в студенческой среде для предупреждения проблем связанных со злоупотреблением алкоголем [156, 157]. Теоретической базой для этих индивидуализированных интервенций, ориентированных на восстановление нормативной обратной связи, послужила теория социальных норм [169]. Согласно этой концепции индивидуальное восприятие поведенческих норм окружения в значительной степени определяет поведение самого реципиента. Это, в частности, отражается на алкогольном поведении [182]. Такая корпоративность особенно характерна для молодежной среды. В связи с этим избыточная алкоголизация учащихся зачастую провоцируется ложными и преувеличенными представлениями относительно количества потребляемого алкоголя сверстниками [192]. Это формирует соответствующие ожидания и подталкивает к употреблению. Коррекция указанных когнитивных искажений снижает частоту и количество потребляемого алкоголя и является действенным приемом для первичной и вторичной профилактики [215]. Кроме того, на базе Windows была разработана модификация технологии вмешательства позволяющая контролировать употребление алкоголя (Drinker’s Check-up) [80]. Эта программа объединила мотивационные подходы терапевтической превенции [138] с поведенческими тренингами самоконтроля и доказала свою эффективность в рандомизированном контролируемом исследовании, позволяя упразднить лист ожидания и не откладывать начало лечения [81]. В целом, обзор компьютеризированных технологий терапевтического вмешательства показал, что хотя отсев участников программ остается достаточно высоким и сами программы сильно разнятся между собой, их использование помогает снизить интенсивность алкоголизации и уменьшить сопутствующие социальные риски [114, 210].

В последнее время наблюдается заметное увеличение количества веб-сайтов, представляющих различные варианты стратегии снижения вреда. Информация на этих ресурсах может быть полезной и для самих нуждающихся и для членов их семей [http://www.harmreduction.org; http://www.habitsmart.com/hrmtitle.html; http://www.peele.net].

Сдерживающие подходы психотерапевтической направленности

Лечебные технологии, ориентированные на достижение контролируемого употребления алкоголя, являются частью стратегии снижения вреда [59]. В течение последних 15 лет в англоязычной литературе появилось немало специальных исследований и целых руководств по психотерапии снижения вреда при алкоголизме [42, 53, 54, 88, 116, 122, 166, 207]. Все они предлагают различные подходы к преодолению проблем связанных с употреблением алкоголя, не ставя в качестве обязательного условия полный отказ от употребления. Сами техники терапевтического воздействия могут иметь консультационные, когнитивные, тренинговые и реконструктивные акценты, хотя названия этих интервенций, иной раз, больше затуманивает чем проясняет их содержание.

Так, одно из наиболее разработанных психосоциальных вмешательств - мотивационно активирующая терапия [175], представляет собой удлиненную версию процедуры консультативного осмотра, которая изначально предназначалась для поддержки изменений характера употребления без специального лечения [138]. Подход основан на представлении о том, что человек способен осознавать негативные аспекты зависимого поведения, но нуждается в помощи для принятия решения о необходимости изменения образа жизни. Используя мотивационные методы пациентам помогают в постановке реалистичных и достижимых целей, применяя положительную обратную связь для поощрения и поддержки. Этот подход предназначен для пациентов с признаками проблемного употребления алкоголя, и не подходит больным с тяжелой алкогольной зависимостью. Его конечной целью является изменение модели потребления алкоголя, хотя полная абстиненция также поощряется.

Другим известным подходом, ориентированным на снижение интенсивности употребления, является тренинг поведенческого самоконтроля (behavioural self-control training)[134, 188]. Это многокомпонентная поведенческая терапия включающая в себя: самонаблюдение за количеством и частотой употребления, функциональный анализ характеристик влечения и решений по употреблению, осмысление специфических целей алкоголизации, навыки отказа от употребления, «поведенческие контракты» и тренинг профилактики рецидивов. Мета-анализ 17-ти рандомизированных контролируемых исследований последовательно идентифицировал тренинг поведенческого самоконтроля, как наиболее эффективное вмешательство среди других сдерживающих интервенций, с тенденцией (различия не значимы) превосходить результаты лечения ориентированного на полную трезвость [213]. Отмеченная ранее программа по снижению употребления алкоголя [80], является компьютеризированной версией тренинга поведенческого самоконтроля.

Экспериментальные исследования функции самоконтроля в контексте употребления алкоголя показали, что предшествующее истощение когнитивно-волевых ресурсов, из-за необходимости сдерживания, увеличивает риск алкогольного эксцесса [151, 152]. Эти реалии необходимо принимать во внимание при проведении клинических интервенций, в частности, при тренингах предупреждения рецидивов. Пациентов следует информировать о том, что расширение требований по самоконтролю в различных предшествующих обстоятельствах может затруднять контроль за последующим употреблением алкоголя [164]. Так, например, бывает при эмоционально насыщенных ситуациях, когда внимание сфокусировано на значимых содержаниях окружающей обстановки, и прием алкоголя как бы вытесняется на периферию сознания и автоматизируется.

Еще одним вариантом поведенческой терапии сдерживания, основанным на истощении не подкрепляемого условного рефлекса, является техника предъявления алкогольных стимулов без последующего употребления, или т.н. сдерживающая условно-рефлекторная терапия (moderation-orientedcueexposure) [141]. Следует отметить, что в контролируемых рандомизированных исследованиях не удалось подтвердить преимуществ условно-рефлекторной терапии над тренингом поведенческого самоконтроля и когнитивно-поведенческой терапией в целом. К тому же применение метода ограничивается его непригодностью для самостоятельного использования. Но в любом случае, главным различием, влияющим на эффективность условно-рефлекторной и когнитивно-поведенческой терапии, является осознанная готовность противостоять бесконтрольному употреблению. В отечественной наркологии условно-рефлекторная терапия применялась с 30-ых годов прошлого века [14], и до того как стала вытесняться «кодированием», выступала основным методом лечения алкогольной зависимости.

Целям достижения эффективного контроля над употреблением служит и техника управляемого само-преобразования (guided self-change). Это краткосрочная интервенция, ориентированная на помощь в идентификации собственных ресурсов и их мобилизацию на преодоление алкогольных проблем [196, 198]. Основными подходами здесь выступают мотивирующие стратегии и обучение психологической самопомощи, максимальное доверие и укрепление самооценки при минимуме терапевтических контактов. Так, например, было продемонстрировано, что одна консультативная сессия по само-преобразующим практикам сопоставима по эффективности (уменьшение алкоголизации и улучшение качества жизни) с четырьмя подобными сессиями, что определяет это вмешательство в разряд ультра-краткосрочных технологий [22]. Направляемые самопреобразовательные подходы в различных модификациях находят широкое применение [200]. В частности, такие интервенции проводились на уровне локальных популяций [196]. С помощью активной рекламы и телефонного интервьюирования из местных жителей было рекрутировано 825 проблемных потребителей, которых рандомизировали в две группы. В первой группе изменения достигались мотивирующими интервенциями с индивидуализированной обратной связью, во второй группе использовались образовательные материалы с рекомендациями по безопасному употреблению. В обоих группах по данным годового катамнеза отмечалось значительное снижение алкоголизации [196]. При этом и образовательные материалы и интерактивные технологии с обратной связью могут быть доступны в Интернете [114, 179]. Такая возможность снимает проблему стигматизации и заметно повышает экономическую эффективность, так как характеризуется минимальной стоимостью при неограниченном охвате [224].

Еще одной формой вмешательства является поведенческая терапия супружеских пар(behavioural couples therapy), ориентированная не только на самого проблемного потребителя, но и на его/ее партнера. В рамках этого подхода алкогольная зависимость рассматривается как усвоенное в процессе обучения поведение, и акцент в терапии делается на коррекции социальных и межличностных коммуникаций [60, 174]. Супружеская терапия проводится в качестве автономной первичной интервенции, направленной на уменьшение алкоголизации, на помощь в решении личностных проблем и на улучшение межличностного функционирования [160]. В дальнейшем, вторично, проводится индивидуальная когнитивно-поведенческая терапия алкогольной зависимости [117]. В сравнительном рандомизированном исследовании изолированной поведенческой супружеской терапии и ее комбинаций, с посещением собраний АА или со специальными техниками предупреждения рецидива, значимых различий выявлено не было [131]. По данным 18-месячного катамнеза во всех трех группах отмечались улучшение взаимоотношений с окружающими и сопоставимое количество дней свободных от употребления алкоголя. Поведенческая терапия супружеских пар также ведет к уменьшению домашнего насилия [160] и улучшению психо-социальной адаптированности детей в этих семьях [101]. Кроме достижения целей абстиненции, в некоторых работах оценивалась эффективность поведенческой терапии супружеских пар по снижению интенсивности алкоголизации. Было показано, что вовлечение супруги/супруга в терапевтический процесс способствует уменьшению дней тяжелого пьянства и увеличению числа дней воздержания от употребления алкоголя [159, 212].

Расширение целей терапевтического вмешательства за рамки требований абсолютной абстиненции не отменяет необходимости профилактики рецидивов, как вредоносного проявления болезненного пристрастия к алкоголю [78]. Предупреждение рецидивов в рамках психотерапевтических, преимущественно когнитивно-поведенческих, интервенций в последние годы все больше фокусируется на медитативных техниках психической вовлеченности. Это т. н. профилактика рецидива базируемая на осознавании(mindfulness-based relapse prevention) [125, 228]. Целью этой терапии является помощь в приобретении навыков осознанного восприятия своих мыслей, чувств и желаний, а также идентификации ключевых условно-рефлекторных стимулов окружающей среды [220]. Предшествующими исследованиями было установлено, что сознательные попытки подавления мыслей о выпивке способны лишь усиливать алкоголизацию [165, 216]. Поэтому медитативно-когнитивные практики обучают осмысленному не конфронтирующему восприятию собственных психологических и физиологических реакций, возникающих в ответ на провоцирующие стимулы, и дистанцированному восприятию аддиктивного влечения. Предполагается, что все это повышает возможности самоконтроля и способствует осознаванию себя в текущий момент. Возникает необходимый потенциал для противодействия типичным факторам риска рецидива: ситуационным реакциям со сниженным настроением, предложениям выпивки, позитивно окрашенным ожиданиям эффектов опьянения и т. п. [223].

Усвоенные навыки помогают направлять когнитивные ресурсы на поддержку абстиненции или на обеспечение контролируемого употребления. Эффективность медитативных техник осознавания и прозрения (випассана-медитация), для уменьшения употребления алкоголя, была показана в ряде исследований [126, 226]. Десятидневный реабилитационный курс буддистской медитации заключенных тюрьмы перед их освобождением, по данным 3-месячного наблюдения, значительно уменьшал выраженность последующей алкоголизации и сопутствующих психиатрических проблем в сравнении с контрольной группой традиционного лечения [31]. Нейровизуальные технологии позволяют подтвердить стабилизирующее влияние медитации на когнитивные функции самоконтроля. Так в контролируемом исследовании медитативный опыт ассоциировался с устойчивыми характеристиками активного внимания в сочетании с уменьшением случайной и хаотичной активности при пассивном режиме работы мозга [74]. Кроме того, у лиц прошедших медитативные тренинги осознавания регистрировались устойчивые нейрональные взаимодействия поясной извилины с префронтальным дорсолатеральным кортексом, зонами ответственными за осуществление когнитивного самоконтроля [32]. Однако несмотря на имеющиеся нейробиологические и клинические данные, демонстрирующие эффективность техник випассана-медитации для сдерживания алкоголизации, потребуются дополнительные и более строгие исследования, подтверждающие долгосрочные терапевтические эффекты этого вида вмешательства [35].

В российской наркологии наиболее широко применяемыми методами краткосрочной терапии алкоголизма являются разнообразные манипулятивные плацебо-технологии, основанные на внушении страха связанного с риском тяжелых осложнений в случае возобновления алкоголизации [11]. Подходы эти неоднократно и заслуженно критиковались с позиций чистой науки и биоэтики [6, 7]. Однако востребованность подобного рода вмешательств остается довольно высокой, что сохраняет им место в ряду других, более респектабельных методов лечения, не обладающих, впрочем, ни большей эффективностью ни меньшей безопасностью. И хотя различные варианты «кодирования» ориентированы, преимущественно, на полную абстиненцию, нет непреодолимых препятствий для использования этих подходов в программах снижения вреда по уменьшению интенсивности алкоголизации.

Фармакологические средства снижения вреда

Несмотря на разнообразие и доступность психосоциальных реабилитационных вмешательств до 70% лиц, участвующих в этих программах обнаруживают склонность к рецидивам [65]. В связи с этим появление новых фармакологических средств расширяет возможности по уменьшению вредных последствий употребления алкоголя [23, 173, 217].

Одним из первых препаратов специально разработанных для лечения алкогольной зависимости был дисульфирам [127], блокирующий ферментную биотрансформацию алкоголя и создающий аверсивную симптоматику из-за нарастающей концентрации в крови ацетальдегида. Эффективность дисульфирама в значительной степени определяется, а точнее ограничивается, готовностью пациентов длительное время принимать препарат в условиях сохраняющейся потребности в приеме алкоголя [28, 204]. И хотя дисульфирам сохраняет свои преимущества при необходимости достижения полной абстиненции в сравнении с другими лекарственными средствами [50, 51, 52, 55, 111], прием препарата препятствует любым попыткам умеренного употребления из-за возникающих аверсивных реакций. И эти эффекты могут сохраняться до двух недель после прекращения приема лекарства.

В настоящее время направленность поиска фармакологических средств лечения алкоголизма сместилась с аверсивно-сенсибилизирующего воздействия на нейтрализацию подкрепляющих эффектов алкоголя. Биохимической мишенью фармакологического воздействия стали трансмиттерные системы вовлеченные в кортико-мезолимбическую дофаминовую нейромедиацию, которая выступает посредником вознаграждающих эффектов употребления. В качестве перспективных рассматриваются препараты модулирующие эффекты эндогенных пептидов опиоидной группы, глутамата, гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и серотонина (5-HT). При этом нейробиологическая терапия оказывается особенно эффективной у лиц имеющих конституционально-генетическую предрасположенность к алкогольной зависимости [57, 214].

Налтрексон занимает сегодня наиболее сильные позиции в ряду медикаментозных средств поддерживающего лечения алкоголизма [184]. Будучи антагонистом опиатных рецепторов, препарат уменьшает выраженность вознаграждающих эффектов алкоголя, снижая потребность в употреблении и модулируя поведенческие характеристики зависимости. Предполагается, что эти эффекты опосредуются блокадой мю-опиоидных рецепторов [24] и активирующим влиянием на гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковую систему. Отрицательная корреляция между потреблением этанола и уровнем АКТГ подтверждает гипотезу о том, что способность налтрексона снижать потребление алкоголя частично связана с его активизирующим воздействием на гипоталамо-адреналовую систему [219]. Однако роль разных подтипов опиоидных рецепторов в активации гипоталамо-адреналовой системы пока не позволяет полностью прояснить эндокринологические механизмы фармакологического действия налтрексона [167].

Несколько десятков рандомизированных плацебо-контролируемых исследований подтверждают эффективность налтрексона в снижении частоты и объема потребляемого алкоголя [170, 203]. В сравнительных исследованиях, были также отмечены антикрейвинговые эффекты препарата [177]. По данным Кокрэйновского обзора прием налтрексона, в сравнении с плацебо, на 36% снижает риск развития рецидива и на 28% риск преждевременного прекращения лечения [201]. Однако по данным последнего систематического обзора с мета-анализом (50 исследований и 7793 пациента), налтрексон оказался полезным в среднем лишь для одного из девяти пациентов [183]. В специальных исследованиях было показано, что эффективность налтрексона при лечении алкоголизма может модерироваться генетическими факторами. Так у пациентов гетерозиготных по Asp-40 аллели гена мю-опиоидного рецептора (OPRM1) почти в шесть раз чаще отмечается благоприятный результат лечения налтрексоном [33, 163]. Рекомендуемая суточная доза препарата - 50 мг, хотя некоторые авторы предлагают увеличивать ее вдвое [23]. Вопрос относительно оптимальной продолжительности лечения остается открытым. Эффективность использования налтрексона в реальной клинической практике, как и в случае с дисульфирамом, ограничивается недостаточной приверженностью больных лечению и следованию инструкциям по ежедневному приему лекарства [30]. Это препятствие может преодолеваться использованием инъекционной формы налтрексона с пролонгированным действием, что позволяет сохранять достаточный уровень препарата в плазме в течение 3-4 недель после однократного в/мышечного введения 380 мг действующего вещества [70]. Инъекционный налтрексон длительного действия показал свою эффективность, при 6-месячном наблюдении пациентов с разной выраженностью алкогольной зависимости, как в случаях достижения полной абстиненции так и при контролируемом употреблении [171].

Налмефен - антагонист опиоидных рецепторов, имеющий ряд потенциальных преимуществ по сравнению с налтрексоном. В их числе отсутствие зависимой от дозы гепатотоксичности, бoльшая биодоступность при пероральном приеме и более продолжительные антагонистические эффекты, связанные с воздействием на мю-опиоидные рецепторы [129].

Проведенные исследования, сравнивающие пероральный налмефен в дозировках от 20 до 40 мг/сут с плацебо, продемонстрировали его умеренную эффективность по уменьшению рецидивов и дней тяжелого пьянства [129]. Несмотря на ограниченное количество исследований и некоторую противоречивость результатов [25], в одном из последних обзоров указывается на сопоставимость эффектов налмефена с пролонгированной инъекционной формой налтрексона [183].

Акампросат - предполагаемый антагонист NMDA-рецепторов подтвердил свою эффективность в ряде плацебо-контролируемых исследований как препарат поддерживающий ремиссию [120, 190]. И хотя эффективность акампросата в этом отношении является весьма умеренной ограниченность средств медикаментозной противорецидивной терапии алкоголизма объясняет его востребованность [183]. Механизм действия лекарства связывается с уменьшением абстинентноподобных симптомов активизирующих реакцию негативного подкрепления. При этом нейропротекторные свойства акампросата и его способность пролонгировать ремиссию, возможно, обусловлены вовлеченностью в альтерацию глутаматергической передачи метаботропных глутаматных рецепторов [73].

Обычно акампросат назначается по 666 мг трижды в день, что может снижать комплайенс в условиях длительного применения. Суточные дозы уменьшаются при сопутствующей почечной патологии, а также весе менее 60 кг, хотя считается, что препарат хорошо переносится в дозировках до 3 г/сут. При возобновлении алкоголизации акампросат не оказывает терапевтического воздействия, поэтому для целей контролируемого употребления он практически не используется [23, 177, 185].

Следует отметить, что американские [23, 128] и австралийские [146] испытания не подтвердили эффективность акампросата, выявленную в европейских [120] исследованиях. Такая противоречивость данных, может быть связана с различием в подборе сравниваемых групп по тяжести зависимости и неодинаковыми условиями контроля результирующих показателей. Последующие исследования, надо полагать, определят право акампросата находиться в ряду прочих средств лечения алкогольной зависимости.

Еще два препарата, возможно, облегчающие переход от избыточной алкоголизации к контролируемому употреблению, вызывают интерес у исследователей – это агонист ГАМК (В) рецепторов баклофен и антиконвульсант топиромат.

Баклофен, механизм действия которого связывается с уменьшением вознаграждающих эффектов алкоголя, в исследованиях на животных продемонстрировал снижение добровольного употребления этанола [38] и уменьшение случаев возврата к нему после алкогольной депривации [39]. Похожие эффекты с ослаблением симптомов отмены[18] и снижением доз потребления были отмечены и в клинических исследованиях [19, 20, 66]. Так баклофен (30 мг/сут) повышал вероятность воздержания от употребления алкоголя до 71% в сравнении с 29% при плацебо. Также повышалась совокупная длительность воздержания: 63 дня против 31 соответственно [18]. Несмотря на то, что в ряде исследований эти эффекты баклофена подтвердить не удалось [69], препарат продолжает рассматриваться как перспективное средство лечения для пациентов с алкогольным поражением печени [20, 153]. При этом его сдерживающее влияние на интенсивность алкоголизации все еще требует доказательств.

Топиромат снижает внеклеточное освобождение дофамина в срединных структурах мозга и уменьшает вознаграждающие эффекты алкоголя [90], что проявляется ослаблением интенсивности алкоголизации [103, 119, 161]. Первичные эффекты препарата связываются с двумя основными механизмами его действия: 1) антагонистическим к ионотропным глутаматным рецепторам альфа-амино-пропионовой (АМРА-рецепторы) и каиновой (К-рецепторы) кислоты [195]; 2) содействующим ингибированию ГАМК(А)-опосредованной циркуляции на небензодиазепиновых сайтах ГАМК(А)-рецепторов [218].

В мульти-центровом плацебо контролируемом исследовании с участием 371 пациента с алкогольной зависимостью топиромат улучшал все вторичные показатели[5], включая процент дней воздержания, количество дринков в день и уровень ГГТ в плазме (маркер употребления алкоголя); хотя в терапевтической группе отмечался больший отсев участников – 39% против 23% в группе с плацебо-контролем, соответственно [90]. Клинически данные, подтверждающие эффективность топирамата при лечения алкогольной зависимости не отменяют, однако, необходимости дополнительных исследований по уточнению нейро-фармакологических механизмов его действия и вариантов использования [92].

Роль серотонина в церебральных эффектах алкоголя [118] остается концептуальной основой для поиска медикаментозных средств, воздействующих на серотонинергические механизмы алкогольной зависимости [91, 102]. Однако мета-анализ семи исследований по использованию селективных ингибиторов обратного захвата серотонина (СИОЗС) показал отсутствие терапевтического эффекта этих антидепрессантов у пациентов с алкогольной зависимостью без сопутствующих психических расстройств [208]. Схожие результаты были получены и в последующих исследованиях [62]. При этом СИОЗС, как и другие антидепрессанты, могут уменьшать потребление алкоголя в случаях сочетания зависимости с депрессией в рамках двойного диагноза [12, 158]. Существуют данные, позволяющие предполагать, что отдельные подтипы алкогольной зависимости, с более поздним началом и меньшей наследственной предрасположенностью, могут быть более чувствительными к назначению серотонинергических антидепрессантов [34, 58, 108, 172]. Однако убедительных подтверждений этой гипотезы до сих пор не представлено.

Ондансетрон, антагонист 5-НТ3 рецепторов, в сравнительных исследованиях, продемонстрировал свою эффективность по уменьшению интенсивности алкоголизации у больных с признаками зависимости [193]. Еще большая эффективность ондансетрона была отмечена у пациентов с ранним началом болезни и ее специфическим генетическим вариантом, связанным с геном серотонинового транспортера 5-НТТ [93, 94, 109]. Препарат и при инъекционном и при пероральном применении, в дозировке 4 мкг/кг, хорошо переносится, достоверно снижая среднесуточное употребление алкоголя и количество дней полной трезвости.

Наркологическая помощь в общемедицинской сети

Распространенность связанных с употреблением алкоголя заболеваний, в системе первичной медицинской помощи, по данным американских авторов, составляет от 20% до 36% [64, 87]. В российском исследовании алкогольные проблемы были выявлены у 40,7%, пациентов многопрофильного соматического стационара (у мужчин втрое чаще, чем у женщин), при этом у 23,7% диагностирован синдром зависимости от алкоголя [3]. Среди ургентных пациентов многопрофильного соматического стационара наркологическая патология отмечалась у 24,4%; в большинстве случаев (82,7%) это были алкогольные проблемы: «пагубное употребление» и «синдром зависимости» [5]. Примерно такое же количество больных поступало в стационар в состоянии алкогольного опьянения. Многие проблемы, связанные с чрезмерным употреблением алкоголя, сопряжены с травмами и повреждениями. В результате, отделения неотложной помощи и травматологические пункты становятся местом первого контакта больных алкоголизмом с работниками здравоохранения, предоставляя последним возможности для терапевтического вмешательства по снижению вреда вследствие употребления алкоголя [86].

Дополнительное обследование пациентов поликлиники по идентификации вредных последствий употребления и алкогольной зависимости, в сочетании с консультированием, оказалось эффективным подходом для уменьшения тяжести последующих проблем. Эти подходы основанные на методологии раннего выявления и быстрого вмешательства(alcohol screening and brief intervention) [187, 208], акцентирует внимание пациента на необходимости изменений проблемных моделей потребления алкоголя [97]. Основой для интервенций такого типа является представление о том, что человек может научиться потреблять алкоголь ответственно, особенно если диагноз поставлен на ранней стадии и до того, как проблемы вышли на уровень физической зависимости. Особенностью этих вмешательств является их краткосрочность и отсутствие психотерапевтической углубленности. Врачи общей практики с минимальной специальной подготовкой в области диагностики и лечения алкогольной зависимости способны обеспечивать эффективные краткосрочные вмешательства при оказании первичной медицинской помощи [61, 71]. Метод быстрого вмешательства продемонстрировал снижение травматизма, уменьшение сроков госпитализации и снижение потребления алкоголя после посещений врача [102].

Доказательства эффективности консультативной помощи врачей общей практики по снижению интенсивности алкоголизации в 4-летнем катамнезе были представлены в рандомизированном контролируемом исследовании [67]. Консультативная помощь включала два посещения врача и два последующих контакта по телефону со средним медперсоналом. Действующими компонентами вмешательства являлись обсуждение нормативных характеристик употребления и специфических эффектов алкоголя у данного пациента, идентификация ключевых стимулов алкогольного поведения, дневниковая регистрация суточных доз алкоголя (drinkingdiarycards) и письменное соглашение о контроле за количеством потребляемого алкоголя. В сравнении с контрольной группой субъекты подвергавшиеся вмешательству демонстрировали заметное снижение недельного количества потребляемого алкоголя и уменьшение частоты алкогольных эксцессов.

По данным систематического обзора [98], краткосрочные интервенции в условиях первичной медицинской помощи доказательно снижают интенсивность алкоголизации у мужчин. Эффективность подобных вмешательств среди женщин требует дополнительных подтверждений. Отмечено, что увеличение продолжительности консультативной помощи не приводит к значимым улучшениям результата. Однако, даже при отсутствии заметного снижения алкоголизации, мотивирующее интервьюирование больных общесоматического стационара повышает их готовность к обращению за специализированной помощью по поводу алкогольных проблем [68]. Систематический обзор с мета-анализом результатов краткосрочных (10 - 15 минут) консультативных вмешательств, при оказании первичной медицинской помощи лицам злоупотребляющим алкоголем в США, подтвердил эффективность таких интервенций [97]. Проблемные потребители (из исследования исключались лица с физической зависимостью) демонстрировали в течение 12 месяцев уменьшение потребления (в среднем на 50 г чистого алкоголя в неделю) и уменьшение на 12% эпизодов тяжелого пьянства, при этом на 11% больше стало употребляющих алкоголь с низким риском негативных последствий (не более 5 дринков в день).

Больные с сопутствующей психической патологией и продвинутыми формами зависимости, в большинстве случаев, оказываются резистентными к подобным интервенциям. Таким больным рекомендуется специальное наркологическое лечение с длительным контролем состояния и терапевтической поддержкой.

Хотя специальные исследования подтверждают широкую распространенность самостоятельного преодоления алкогольной зависимости, участие в лечебных программах повышает шансы на выздоровление (37). Доступность лечебных услуг является ключевым фактором в оказании помощи лицам с признаками проблемного употребления алкоголя. Само же проблемное употребление рассматривается, как континуум с нарастающей тяжестью последствий алкоголизации. Ясно, что чем скорее выявить проблему и приступить к ее устранению, тем больше шансов на успех. Возврат пациентов к предыдущим моделям поведения остается главной преградой на пути эффективного лечения. На продвинутых этапах алкогольной зависимости становится все труднее менять аддиктивный поведенческий паттерн, лечение требует большей продолжительности и интенсивности, а следовательно является более затратным. Эта ситуация может быть изменена, как в интересах общественного здравоохранения так и самих нуждающихся в помощи, с использованием сдерживающих вмешательств. Речь идет о менее интенсивных и более коротких амбулаторных программах. Они дешевле традиционных методов лечения, сопряженных с требованиями пожизненного воздержания. Эти подходы изначально привлекают большее число пациентов, около трети которых в последующем приходят к полной абстиненции [83]. Важным является то, что сама возможность для пациента выбора ближайших целей лечения улучшает конечные результаты терапии. И хотя изначальный выбор полного воздержания увеличивает количество дней полной трезвости по сравнению с установкой на контролируемое употребление, результаты следует соотносить с поставленными целями [75]. Клиницисты должны быть готовы к поддержке любых изменений в направлении уменьшения интенсивности алкоголизации, не ставя под сомнение полезность даже умеренных достижений [17. Примером могут служить, имеющие хорошую доказательную базу, краткосрочные вмешательства у проблемных потребителей алкоголя в условиях поликлинической практики [61, 98, 209].

Идеология снижения вреда преодолевает представление о том, что полная абстиненция является единственной приемлемой целью лечения. В соответствии с принципами этого подхода, отказ от полного воздержания не должен служить препятствием для оказания помощи по снижению негативных последствий алкоголизации, тем более, что у части пациентов стандартные методы лечения не дают ожидаемых результатов. Такая расширенная терапевтическая парадигма предполагает радикальное переосмысление целей лечения. Соответственно расширяется спектр оценок результатов терапевтического воздействия. Способность меняться рассматривается в качестве отправной точки для развития эгалитарных отношений, с признанием возможности сотрудничества в выборе стратегий и целей лечения, которые сам пациент считает полезными. Эффективность концепции снижения вреда, подтвержденная в десятках доказательных исследований, определяет целесообразность и обоснованность сдерживающих терапевтических вмешательств. Такой подход соответствует поведенческим моделям зависимости и предоставляет дополнительные возможности для лечения, которые в противном случае оказались бы невостребованными.

В группах пациентов с алкогольными проблемами и алкогольной зависимостью проводилась дифференцированная оценка эффективности различных подходов к лечению. Согласно полученным данным наиболее успешными методами являются быстрое вмешательство и мотивационная поддержка в сочетании с фармакотерапией и выработкой полезных навыков. Различные группы само- и взаимопомощи, несмотря на их популярность, являются менее эффективными, и по данным ряда исследований не более действенны, чем отсутствие лечения вообще. Попытки же сравнения эффективности различных методов и приемов в рамках программ снижения вреда (менеджмент сдерживания, контролируемое употребление, краткосрочные мотивирующие вмешательства) наталкиваются на серьезные методологические трудности [150]. Представляется, что причиной подобных затруднений является искусственность такого разделения. Условия достижимые при заданном исследовательском дизайне, порой, трудно реализовать в реальной клинической практике.

Появление медикаментозных средств, предположительно, снижающих потребность в употреблении алкоголя и препятствующих тем самым избыточной алкоголизации расширило возможности лечения, ориентированного на снижение вреда. И хотя эффективность фармакологического лечения алкоголизма не следует преувеличивать [13], результаты терапии должны оцениваться с учетом рецидивирующего характера болезни и ограниченных возможностей фармакологической коррекции синдрома зависимости в целом [184].

Краткосрочные вмешательства проводимые в отношении лиц с алкогольной зависимостью в общемедицинской сети нуждаются в дальнейшем развитии [98, 132, 187]. Новые средства медикаментозного лечения расширяют возможности врачей интернистов в области уменьшения негативных последствий алкоголизации. Лицам с диагнозом «алкогольная зависимость» могут назначаться различные варианты лечения, способные привести к желаемому результату. Хотя больные с выраженной зависимостью порой оказываются довольно резистентными к консультативно-мотивационным воздействиям [187], а их лечение бывает мало результативным [148], повысить эффективность терапии может учет различных вариантах типологии алкогольной зависимости [27, 36, 113, 147, 148].

Эффективность различных подходов к лечению и сам характер этого лечения зависит, также, от культуральных особенностей социума и преобладающих взглядов на природу алкогольной зависимости [191]. Это, в частности, относится к спорным вопросам допустимости и обоснованности применения суггестивных плацебо-технологий («кодирования» и других вариантов «стрессопсихотерапии») для коррекции зависимого поведения [4, 6, 7, 8, 15, 16]. При всех различиях точек зрения, общей целью лечения остается возвращение зависимого субъекта к нормальной жизнедеятельности. Выбор подходящего лечения в значительной степени зависит от серьезности ситуации. Одни виды лечения ставят своей целью полный отказ от потребления алкоголя, в то время как другие методы направлены на изменение модели потребления алкоголя до умеренной и совместимой со здоровым и гармоничным образом жизни. Накопленный мировой наркологией опыт позволяет перейти от дискуссий об умеренном употреблении, в качестве цели лечения, к разработке и внедрению терапевтических технологий объединяющих разнообразные научно обоснованные вмешательства [82]. Такой подход позволяет привлечь в лечебные программы большее количество нуждающихся и индивидуализировать терапевтические цели. Разумеется, умеренное употребление не может рассматриваться в качестве приемлемой рекомендации при беременности, грудном вскармливании, некоторых острых и хронических соматических заболеваниях. Однако даже маленькие поэтапные шаги в направлении уменьшения негативных последствий алкоголизации должны активно поддерживаться, а сами потребители активно к этому побуждаться.

Практика снижения вреда, основанная на принципах толерантности и прагматизма, в наших условиях, все еще требует дополнительных доказательных исследований. Важно только, чтобы оценка этих результатов осуществлялась с непредвзятых позиций, свободных от морализаторских установок нулевой толерантности.

1. Альтшулер В.Б., Кравченко С.Л. Психические и поведенческие расстройства, вызванные употреблением алкоголя. //В кн.: Наркология: национальное руководство /Под ред. Н.Н. Иванца, И.П. Анохиной, М.А. Винниковой. – М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. с. 209.

3. Говорин Н. В., Сахаров А. В. Алкогольное бремя соматического стационара.- Томск: Изд-во «Иван Федоров», 2010.- 160 с.

4. Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия. М.: Академический Проект, Екатерингбург: Деловая книга, 1999; 250 с.

5. Егоров А.Ю., Крупицкий Е.М., Софронов А.Г. и др. Злоупотребление алкоголем у пациентов ургентного соматического стационара. //Актуальные проблемы возрастной наркологии. Мат-лы Всероссийской междисциплинарной научно-практической конф. (Челябинск 15-16 ноября 2012 г.)/ Под ред. Е.Н. Кривулина, Н.А. Бохана. Челябинск, Изд-во ПИРС, 2012. С. 119-120.

6. Крупицкий Е.М. Краткосрочное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиции доказательной медицины. //Неврологический вестник. - 2010. - №3. - с. 25-27.

7. Менделевич В.Д. Парадоксальность принципов современной российской наркологии. //В кн.: На пути к профессиональной наркологии (аналитические очерки и статьи) /Под ред. проф. В.Д. Менделевича, - М.: Издательство «Медиа пресс», 2008. - 376 с.

8. Организация стрессопсихотерапии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях. Методические рекомендации Минздрава СССР. – М., 1984. – 12 с.

9. Основные показатели деятельности наркологической службы в 2011 году. Москва 2012. http://www.nncn.ru/datadepot/dd51/020371.pdf (дата обращения 10 января 2013).

10. Портнов А.А., Пятницкая И.Н. Клиника алкоголизма. Л.: «Медицина», 1971. 387с.

11. Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение для лечения алкоголизма в России. //Неврологический вестник. - 2010. - №3. - с. 9-24; № 4. - с. 49-57.

12. Сиволап Ю.П. Применение антидепрессантов в наркологической практике. //Обозрение психиатрии и медицинской психологии. 2010. - № 2 с. 49-51.

13. Сиволап Ю.П. О применении психотропных средств в наркологии. Наркология, 2012; № 2, с. 81-83.

14. Случевский И.Ф., Фрискен А.А. Сов. врач. газета, 1933, 12, с. 557-561.

15. Чернобровкина Т.В. О кодировании в аддиктологии в вопросах и ответах. Наркология. - 2008.-№ 1- с.62-82.

16. Энтин Г.М. Еще раз к вопросу стресспсихотерапии алкоголизма по методу А.Р. Довженко // Журнал невропат. и психиат. - 1991. - Т. 91, № 2, с. 132-133.

17. Adamson S.J., Heather N., Morton V. et al. Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: II. Treatment outcomes. Alcohol Alcohol. 2010 Mar-Apr; 45(2), pp. 136-142.

22. Andreasson S., Hansagi H., Osterlund B. Short-term treatment for alcohol-related problems: Four-session guided self-change versus one session of advice. A randomized, controlled trial. Alcohol: An International Biomedical Journal, 2002, 28, pp. 57-62.

26. APA 2009: Alcoholism Is Not What It Used to Be, Expert Says. Medscape. May 28, 2009. http://www.medscape.com/viewarticle/703483

27. Babor T. F., Del Boca F. K. (Eds.). Treatment matching in alcoholism. Cambridge, UK: Cambridge University Press. 2003.

28. Baser O., Chalk M., Rawson R., Gastfriend D.R. Alcohol dependence treatments: comprehensive healthcare costs, utilization outcomes, and pharmacotherapy persistence. Am J Manag Care. 2011 Jun; 17 Suppl 8:S 222-234.

29. Betty Ford Institute Consensus Panel. What is recovery? A working definition from the Betty Ford Institute. J Subst Abuse Treat. 2007 Oct; 33(3), pp. 221-228.

30. Bouza C., Angeles M., Munoz A., Amate J. M. Efficacy and safety of naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence: A systematic review. Addiction, 2004, 99, pp. 811-828.

31. Bowen S., Witkiewitz K., Dillworth T.M. et al. Mindfulness meditation and substance use in an incarcerated population. Psychol Addict Behav. 2006, Sep; 20(3), pp. 343-347.

32. Brewer J.A., Worhunsky P.D., Gray J.R., Tang Y.Y., Weber J., Kober H. Meditation experience is associated with differences in default mode network activity and connectivity. Proc Natl Acad Sci USA. 2011, Dec 13; 108(50), pp. 20254-20259.

33. Chamorro A.J., Marcos M., Mirón-Canelo J.A. et al. Association of µ-opioid receptor (OPRM1) gene polymorphism with response to naltrexone in alcohol dependence: a systematic review and meta-analysis. Addict Biol. 2012 May; 17(3), pp. 505-512.

35. Chiesa A. Vipassana meditation: systematic review of current evidence. J Altern Complement Med. 2010 Jan; 16(1), pp. 37-46.

36. Cloninger C. R., Sigvardsson S., Bohman M. Type I and type II alcoholism: An update. Alcohol Health and Research World, 1996. 20, pp. 18-23.

40. Copeland J., Martin G. Web-based interventions for substance use disorders: A qualitative review. Journal of Substance Abuse Treatment. 2004; 26, pp. 109-116.

41. Copello A.G., Templeton L., Velleman R. Family interventions for drug and alcohol misuse: is there a best practice? Curr Opin Psychiatry. 2006 May; 19(3), pp. 271-276.

42. Cottencin O., Doutrelugne Y., Goudemand M., Consoli S.M. Addiction and brief-systemic therapy: working with compulsion. [Article in French] Encephale. 2009; Jun; 35(3), pp. 214-219.

43. Cunningham J.A., Khadjesari Z., Bewick B.M., Riper H. Internet-based interventions for problem drinkers: From efficacy trials to implementation. Drug Alcohol Rev. 2010 Nov; 29(6), pp. 617-622.

44. Cunningham J.A., Lin E., Ross H., Walsh G. Factors associated with untreated remissions from alcohol abuse or dependence. Addictive Behaviors. 2000; 25, pp. 317-321.

45. Cunningham J. A., McCambridge J. Is alcohol dependence best viewed as a chronic relapsing disorder? //Addiction. 2012 Jan; 107 (1), pp. 6-12.

46. Davies D.L. Normal drinking in recovered alcohol addicts. Quarterly Journal of Studies on Alcohol, 1962, 23, pp. 94-104.

47. Dawe S., Rees V., Mattick R., Sitharthan T., Heather N. Efficacy of moderation-oriented cue exposure for problem drinkers: A randomized controlled trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002, 70, pp. 1045-1050.

48. Dawson D.A.,Grant B.F., Stinson F.S. et al. Recovery from DSM–IV alcohol dependence: United States, 2001–2002. Addiction 2005, 100(3): pp. 281-292.

49. Dawson D.A., Grant B.F., Stinson F.S. et al. Estimating the effect of help-seeking on achieving recovery from alcohol dependence. Addiction 2006, 101(6), pp. 824-834.

50. De Sousa A., De Sousa A. A one-year pragmatic trial of naltrexone vs. disulfiram in the treatment of alcohol dependence. //Alcohol and Alcoholism. 2004. Vol. 39, № 6, pp. 528-31.

51. De Sousa A., De Sousa A. An open randomized study comparing disulfiram and acamprosate in the treatment of alcohol dependence. //Alcohol and Alcoholism. 2005; Vol. 40, № 6, pp. 545-548.

52. De Sousa A.A., De Sousa J., Kapoor H. An open randomized trial comparing disulfiram and topiramate in the treatment of alcohol dependence. J Subst Abuse Treat. 2008 Jun; 34(4), pp. 460-463.

53. Denning P. Practicing harm reduction psychotherapy: An alternative approach to addictions. New York: The Guilford Press. 2004.

54. Denning P., Little J., Glickman A. Over the influence: The harm reduction guide for managing drugs and alcohol. New York: The Guilford Press. 2003.

55. Diehl A., Ulmer L., Mutschler J. et al. Why is disulfiram superior to acamprosate in the routine clinical setting? A retrospective long-term study in 353 alcohol-dependent patients. Alcohol Alcohol. 2010 May-Jun; 45(3), pp. 271-277.

56. Dillworth T. Reasons for drinking, drinking goals, belief about alcoholism, and sexual identity as predictors for alcohol treatment preferences in a community sample. Paper presented at the University of Washington Department of Psychology, Seattle, WA. 2005.

57. Ducci F., Goldman D. Genetic approaches to addiction: genes and alcohol. Addiction. 2008; 103, pp. 1414-1428.

59. el-Guebaly N. Are attempts at moderate drinking by patients with alcohol dependency a form of Russian roulette?. Canadian Journal of Psychiatry. 2005; 50, pp. 266-268.

60. Epstein E.E., McCrady B. S. Behavioral couples treatment of alcohol and drug use disorders: Current status and innovations. Clinical Psychology Review 1998, 18, pp. 689-711.

62. Farren C.K., Scimeca M., Wu R., Malley S.O. A double-blind, placebo-controlled study of sertraline with naltrexone for alcohol dependence. //Drug Alcohol Depend. 2009 Jan 1; 99(1-3), pp. 317-321.

63. Fernandez A.C., Begley E.A., Marlatt G.A. Family and peer interventions for adults: Past approaches and future directions. Psychol Addict Behav. 2006 Jun; 20(2), pp. 207-213.

66. Flannery B.A., Garbutt J.C., Cody M.W. et al. Baclofen for alcohol dependence: A preliminary open-label study. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2004; 28, pp. 1517-1523.

67. Fleming M.F., Mundt M.P., French M.T. et al. Brief physician advice for problem drinkers: Long-term efficacy and benefit-cost analysis. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2002. 26, pp. 36-43.

68. Freyer-Adam J., Coder B., Baumeister S.E. et al. Brief alcohol intervention for general hospital inpatients: a randomized controlled trial. Drug Alcohol Depend. 2008 Mar 1; 93(3), pp. 233-243.

70. Garbutt J.C., Kranzler H.R., O’Malley S. S. et al. Efficacy and tolerability of long- acting injectable Naltrexone for alcohol dependence: A randomized controlled trial. Journal of the American Medical Association, 2005. 293, pp. 1617-1625.

71. Garcia F., Moral R., de Torres P. et al. Effectiveness of medical counseling for alcoholic patients and patients with excessive alcohol consumption seen in primary care. [Article in Spanish] Atencion Primaria, 2003, 31, pp. 146-154.

72. Hallford H.G., Tivis R.D., Nixon S.J. An empirical assessment of post-treatment alcohol consumption. Psychiatry Research. 2003; 121, pp. 197-205.

74. Hasenkamp W., Barsalou L.W. Effects of meditation experience on functional connectivity of distributed brain networks. Front Hum Neurosci. 2012; pp. 6:38.

75. Heather N, Adamson SJ, Raistrick D. et al. Initial preference for drinking goal in the treatment of alcohol problems: I. Baseline differences between abstinence and non-abstinence groups. Alcohol Alcohol. 2010 Mar-Apr; 45(2), pp. 128-135.

76. Heather N., Brodie J., Wale S. et al. A randomized controlled trial of Moderation-oriented Cue Exposure. Journal of Studies on Alcohol, 2000. 61, pp. 561-570.

77. Heather N., Robertson I. Why is abstinence necessary for the recovery of some problem drinkers? British Journal of Addiction. 1983; 78, pp. 139-144.

79. Hersey B. The Controlled Drinking Debates: A Review of Four Decades of Acrimony. April, 2001

80. Hester R.K., Delaney H.D. Behavioral self-control program for Windows: Results of a controlled clinical trial. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 1997; 65, pp. 686-693.

81. Hester R.K., Squires D.D., Delaney H.D. The Drinker′s Check-up: 12-month outcomes of a controlled clinical trial of a stand-alone software program for problem drinkers. Journal of Substance Abuse Treatment. 2005; 28, pp. 159-169.

82. Hodgins D. Can patients with alcohol use disorders return to social drinking? Yes, so what should we do about it? Canadian Journal of Psychiatry. 2005; 50, pp. 264-265.

83. Hodgins D., Leigh G., Milne R., Gerrish R. Drinking goal selection in behavioral self-management treatment of chronic alcoholics. Addictive Behaviors. 1997; 22, pp. 247-255.

84. Hufford M.R., Witkiewitz K., Shields A.L., Kodya S., Caruso J. C. Relapse as a nonlinear dynamic system: Application to patients with alcohol use disorders. Journal of Abnormal Psychology, 2003, 112, pp. 219–227.

85. Humphreys K., Klaw E. Can targeting nondependent problem drinkers and providing Internet-based services expand access to assistance for alcohol problems? A study of the Moderation Management Self-help/Mutual Aid Organization. Journal of Studies on Alcohol. 2001; 62, pp. 528–532.

86. Hungerford D. W., Pollock D. A. Emergency department services for patients with alcohol problems: Research directions. Academic Emergency Medicine, 2003, 10, pp. 79-84.

87. Institute of Medicine. Improving the Quality of Health Care for Mental and Substance-Use Conditions: Quality Chasm Series, National Academy Press 2006.

88. Jakubczyk A., Wojnar M. Total abstinence or harm reduction - different strategies of alcohol treatment in research studies and international guidelines. [Article in Polish]. Psychiatr Pol. 2012 May-Jun; 46(3), pp. 373-386.

90. Johnson B.A. Progress in the development of topiramate for treating alcohol dependence: from a hypothesis to a proof-of-concept study. Alcohol Clin Exp Res. 2004; 28, pp. 1137–1144.

91. Johnson B.A. Role of the serotonergic system in the neurobiology of alcoholism: implications for treatment. CNS Drugs. 2004; 18(15), pp. 1105-1118.

92. Johnson B.A., Ait-Daoud N. Topiramate in the new generation of drugs: efficacy in the treatment of alcoholic patients. Curr Pharm Des. 2010; 16(19), pp. 2103-2112.

96. Johnson V.E. Intervention: How to help someone who doesn’t want help. Minneapolis, MN: Johnson Institute Books. 1986.

97. Jonas D.E., Garbutt J.C., Amick H.R. et al. Behavioral Counseling After Screening for Alcohol Misuse in Primary Care: A Systematic Review and Meta-analysis for the U.S. Preventive Services Task Force. Ann Intern Med. 2012 Sep 25. doi: 10.7326/0003-4819-157-9-201211060-00544.

98. Kaner E.F., Dickinson H.O., Beyer F., Pienaar E., Schlesinger C., Campbell F. et al. The effectiveness of brief alcohol interventions in primary care settings: a systematic review. Drug Alcohol Rev 2009; 28, pp. 301–23.

99. Kavanagh D.J., Sitharthan G., Young R.M. et al. Addition of cue exposure to cognitive-behaviour therapy for alcohol misuse: a randomized trial with dysphoric drinkers. Addiction. 2006 Aug; 101(8), pp. 1106-1116.

100. Kay-Lambkin F.J, Baker A.L., Lewin T.J., Carr V.J. Computer-based psychological treatment for comorbid depression and problematic alcohol and/or cannabis use: a randomized controlled trial of clinical efficacy. Addiction. 2009 Mar; 104(3), pp. 378-388.

101. Kelley M.L., Fals-Stewart W. Couples- versus inpidual-based therapy for alcohol and drug abuse: Effects on children’s psychosocial functioning. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2002, 70, pp. 417–427.

102. Kenna G.A. Medications acting on the serotonergic system for the treatment of alcohol dependent patients. Curr Pharm Des. 2010;16(19), pp. 2126-2135.

103. Kenna G.A., Lomastro T.L., Schiesl A., Leggio L., Swift R.M. Review of topiramate: an antiepileptic for the treatment of alcohol dependence. Curr Drug Abuse Rev. 2009 May; 2(2), pp. 135-142.

104. Kishline A. Moderate drinking: The new option for problem drinkers. New York: Sharp Press; 1994.

105. Kline-Simon A.H., Falk D.E., Litten R.Z. et al. Posttreatment low-risk drinking as a predictor of future drinking and problem outcomes among inpiduals with alcohol use disorders. Alcohol Clin Exp Res 2012 Jul 24. doi: 10.1111/j.1530-0277.2012.01908.x

106. Klingemann H., Sobell M.B., Sobell L.C. Continuities and changes in self-change research. Addiction. 2010 Sep; 105(9), pp. 1510-1518.

107. Kosok A. The Moderation Management programme in 2004: What type of drinker seeks controlled drinking? International Journal of Drug Policy, 2006; 17, pp. 295-303.

110. Kypri K., Saunders J.B., Williams S. et al. Web-based screening and brief intervention for hazardous drinking: A double-blind randomized controlled trial. Addiction. 2004; 99, pp. 1410-1417.

111. Laaksonen E., Koski-Jannes A., Salaspuro M., et al. A randomized, multicentre, open-label, comparative trial of disulfiram, naltrexone and acamprosate in the treatment of alcohol dependence. Alcohol Alcohol 2008; 43, pp. 53-61.

112. Landau J., Stanton M.D., Brinkman-Sull D. et al. Outcomes with the ARISE approach to engaging reluctant drug- and alcohol-dependent inpiduals in treatment. Am J Drug Alcohol Abuse. 2004 Nov; 30(4), pp. 711-748.

114. Linke S., McCambridge J., Khadjesari Z., Wallace P., Murray E. Development of a psychologically enhanced interactive online intervention for hazardous drinking. Alcohol Alcohol. 2008 Nov-Dec; 43(6), pp. 669-674.

115. Little J., Franskoviak P. So glad you came! Harm reduction therapy in community settings. J Clin Psychol. 2010 Feb; 66(2), pp. 175-188.

116. Logan D.E., Marlatt G.A. Harm reduction therapy: a practice-friendly review of research. J Clin Psychol. 2010 Feb; 66(2), pp. 201-214.

117. Longabaugh R., Donovan D., Karno M. et al. Active ingredients: How and why evidence-based alcohol behavioral treatment interventions work. Alcoholism: Clinical and Experimental Research, 2005. 29, pp. 235-247.

121. Marlatt G.A. Controlled-drinking controversy: A commentary. American Psychologist. 1983; 38, pp. 1097-1110.

122. Marlatt G.A. (Ed.). Harm reduction: Pragmatic strategies for managing high-risk behaviors. New York: Guilford Press, 1998.

123. Marlatt G.A. Come as you are: Cobain, addiction and hope. Seattle Times. (2004, April 21).

124. Marlatt G.A, Witkiewitz K. Harm reduction approaches to alcohol use: Health promotion, prevention, and treatment. Addictive Behaviors. 2002; 27, pp. 867-886.

125. Marlatt G.A., Witkiewitz K. Relapse prevention for alcohol and drug problems. In G.A. Marlatt & D.M. Donovan (Eds.), Relapse prevention (pp. 1-44). New York: Guilford Press, 2005.

126. Marlatt G.A., Witkiewitz K., Dillworth T., Bowen S.W., Parks G.A., Macpherson L.M., et al. (2004). Vipassana meditation as a treatment for alcohol and drug use disorders. In S.C. Hayes, V.M. Follette & M.M. Linehan (Eds.), Mindfulness and acceptance: Expanding the cognitive-behavioral tradition (pp. 261–287). New York: Guilford Press.

127. Martensen-Larsen O. Five years’ experience with disulfiram in the treatment of alcoholics //Quarterly Journal of Studies on Alcohol. 1953. Vol. 14, № 3. pp. 406-418.

130. Matzger H., Kaskutas L.A., Weisner C. Reasons for drinking less and their relationship to sustained remission from problem drinking. Addiction, 2005. 100, pp. 1637-1646.

131. McCrady B.S., Epstein E.E., Kahler C. W. Alcoholics Anonymous and relapse prevention as maintenance strategies after conjoint behavioral alcohol treatment for men: 18-month outcomes. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004, 72, pp. 870-878.

132. McQueen J., Howe T.E., Allan L., Mains D., Hardy V. Brief interventions for heavy alcohol users admitted to general hospital wards. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 8. Art. No.: CD005191. DOI: 10.1002/14651858.CD005191.pub3

133. Meyers R.J, Miller W.R, Hill D.E, Tonigan J.S. Community reinforcement and family training (CRAFT): engaging unmotivated drug users in treatment. J Subst Abuse. 1998; 10(3), pp. 291-308.

134. Miller W.R. Behavioral treatment of problem drinkers: A comparative outcome study of three controlled drinking therapies. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1978. 46, pp. 74-86.

135. Miller W.R. The phenomenon of quantum change. J Clin Psychol. 2004, May; 60 (5), pp. 453-460.

136. Miller W.R., C’de Baca J. Quantum change: When epiphanies and sudden insights transform ordinary lives. New York: Guilford Press. 2001.

137. Miller W.R., Meyers R.J., Tonigan J. Engaging the unmotivated in treatment for alcohol problems: A comparison of three strategies for intervention through family members. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1999. 67, pp. 688-697.

138. Miller W.R., Sovereign R.G., Krege B. Motivational interviewing with problem drinkers: II. The Drinker′s Check-up as a preventive intervention. Behav Psychother. 1988; 16, pp. 251-268.

139. Miller W.R., Sovereign R.G., Krege B. Motivational interviewing with problem drinkers. II. The Drinker′s Check-up as a preventive intervention. Behavioural Psychotherapy. 1988; 16, pp. 251-268.

140. Miller W.R., Walters S.T., Bennett M.E. How effective is alcoholism treatment in United States. Journal of Studies on Alcohol, 2001, 62, pp. 211-220.

141. Monti P.M., Rohsenow D.J., Rubonis A.V., Niaura R.S., Sirota A.D., Colby S.M. et al. Cue exposure with coping skills treatment for male alcoholics: A preliminary investigation. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 1993. 61, pp. 1011-1019.

142. Moos R.H. Iatrogenic effects of psychosocial interventions for substance use disorders: Prevalence, predictors, prevention. Addiction, 2005. 100, pp. 595-604.

143. Moreira M.T., Smith L.A., Foxcroft D. Social norms interventions to reduce alcohol misuse in University or College students. Cochrane Database of Systematic Reviews 2009, Issue 3. Art. No.: CD006748. DOI: 10.1002/14651858. CD006748. pub2.

144. Moreira T., Foxcroft D.R. The effectiveness of brief personalized normative feedback in reducing alcohol-related problems amongst university students: protocol for a randomized controlled trial. BMC Public Health. 2008 Apr 10; 8:113.

145. Morgenstern J., Longabaugh R. Cognitive-behavioural treatment for alcohol dependence: A review of evidence for its hypothesised mechanisms of action. Addiction, 2000. 95, pp. 1475-1490.

147. Moss H.B., Chen C.M., Yi H.Y. Subtypes of alcohol dependence in a nationally representative sample. Drug Alcohol Depend. 2007 Dec 1; 91(2-3), pp. 149-158.

149. Moyer A., Finney J. W., Swearingen, C. E., Vergun P. Brief interventions for alcohol problems: A meta-analytic review of controlled investigations in treatment-seeking and non-treatment-seeking populations. Addiction, 2002, 97, pp. 279-292.

150. Muckle W., Muckle J., Welch V., Tugwell P. Managed alcohol as a harm reduction intervention for alcohol addiction in populations at high risk for substance abuse. Cochrane Database of Systematic Reviews 2012, Issue 12. Art. No.: CD006747. DOI: 10.1002/14651858.CD006747.pub2

151. Muraven M., Collins R.L., Neinhaus K. Self-control and alcohol restraint: An initial application of the self-control strength model. Psychology of Addictive Behaviors, 2002, 16, pp. 113-120.

152. Muraven M., Collins R.L., Shiffman S., Paty J. Daily fluc- tuations in self-control demands and alcohol intake. Psychology of Addictive Behaviors, 2005, 19, pp. 140-147.

153. Muzyk A.J., Rivelli S.K., Gagliardi J.P. Defining the role of baclofen for the treatment of alcohol dependence: a systematic review of the evidence. CNS Drugs. 2012 Jan 1; 26(1), pp. 69-78.

154. National Epidemiologic Survey on Alcohol and Related Conditions: Selected Findings. Alcohol Research & Health. Volume 29, Number 2, 2006.

156. Neighbors C., Larimer M.E., Lewis M.A. Targeting misperceptions of descriptive drinking norms: Efficacy of a computer delivered personalized normative feedback intervention. Journal of Consulting and Clinical Psychology. 2004; 72, pp. 434-447.

159. O′Farrell T.J., Clements K. Review of outcome research on marital and family therapy in treatment for alcoholism. J Marital Fam Ther. 2012 Jan; 38(1), pp. 122-144.

161. Olmsted C.L., Kockler D.R. Topiramate for alcohol dependence. Ann Pharmacother. 2008 Oct; 42(10), pp. 1475-1480.

162. Orford J., Keddie A. Abstinence or controlled drinking in clinical practice: Indications at initial assessment. Addict Behav 1986; 11, pp. 17-86.

164. Ostafin B.D., Marlatt G.A., Greenwald A.G. Drinking without thinking: an implicit measure of alcohol motivation predicts failure to control alcohol use. Behav Res Ther. 2008 Nov; 46(11), pp. 1210-1219.

165. Palfai T.P., Monti P.M., Colby S.M., Rohsenow D.J. Effects of suppressing the urge to drink on the accessibility of alcohol outcome expectancies. Behavior Research and Therapy. 1997; 35(1), pp. 59-65.

166. Parks G. A., Marlatt G. A., Anderson B. K. Cognitive-behavioral alcohol treatment. /In N. Heather, T. J. Peters & T. Stockwell (Eds.), International handbook of alcohol dependence and problems (pp. 557-573); 2001. Chichester, UK: John Wiley and Sons.

167. Pascoe J.E., Williams K.L., Mukhopadhyay P. et al. Effects of mu, kappa, and delta opioid receptor agonists on the function of hypothalamic-pituitary-adrenal axis in monkeys. Psychoneuroendocrinology. 2008 May; 33(4), pp. 478-486.

168. Pendery M.L., Maltzman I.M., West L.J. Controlled drinking by alcoholics? New findings and a reevaluation of a major affirmative study. Science, 1982, 217, pp. 169-175.

169. Perkins H.W. Berkowitz A.D. Perceiving the Community Norms of Alcohol Use Among Students: Some Research Implications for Campus Alcohol Education Programming. International Journal of The Addictions, 1986, 21, pp. 961-976.

170. Pettinati H.M., O′Brien C.P., Rabinowitz A.R. et al. The status of naltrexone in the treatment of alcohol dependence: specific effects on heavy drinking. J Clin Psychopharmacol. 2006 Dec; 26(6), pp. 610-625.

171. Pettinati H.M., Silverman B.L., Battisti J.J. et al. Efficacy of extended-release naltrexone in patients with relatively higher severity of alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res. 2011 Oct; 35(10), pp. 1804-1811.

173. Pettinati H.M., Weiss R.D., Miller W.R. et al. Medical Management Treatment Manual: A Clinical Research Guide for Medically Trained Clinicians Providing Pharmacotherapy as Part of the Treatment for Alcohol Dependence. COMBINE Monograph Series, Volume 2 (DHHS Publication No. 04-5289), National Institute on Alcohol Abuse and Alcoholism, Bethesda, MD 2004.

174. Powers M.B., Vedel E., Emmelkamp P.M. Behavioral couples therapy (BCT) for alcohol and drug use disorders: a meta-analysis. Clin Psychol Rev. 2008 Jul; 28(6), pp. 952-962.

175. Prochaska J.O., DiClemente C.C. Stages of change in the modification of problem behaviors. Prog Behav Modif. 1992; 28, pp.183-218.

176. "Quick Stats: Binge Drinking." The Centers for Disease Control and Prevention. April 2008.

177.  Richardson K., Baillie A., Reid S. et al. Do acamprosate or naltrexone have an effect on daily drinking by reducing craving for alcohol? Addiction. 2008 Jun; 103(6), pp. 953-959.

178. Riper H., Kramer J., Keuken M. et al. Predicting successful treatment outcome of web-based self-help for problem drinkers: secondary analysis from a randomized controlled trial. J Med Internet Res. 2008 Nov 22; 10(4): e46.

179. Riper H., van Straten A., Keuken M. et al. Curbing problem drinking with personalized-feedback interventions: a meta-analysis. Am J Prev Med. 2009 Mar; 36(3), pp. 247-255.

180. Roizen R. The great controlled-drinking controversy. In M Galanter (Ed.), Recent Developments in Alcoholism, 1987, Vol.5 (pp. 245- 279). New York: Plenum Press.

181. Roozen H.G., de Waart R., van der Kroft P. Community reinforcement and family training: an effective option to engage treatment-resistant substance-abusing inpiduals in treatment. Addiction. 2010 Oct; 105(10), pp. 1729-1738.

182. Rosenquist J.N., Murabito J., Fowler J.H., Christakis N.A. The Spread of Alcohol Consumption Behavior in a Large Social Network. Annals of Internal Medicine, 2010, v. 152, pp. 426-433.

183. Rösner S., Hackl-Herrwerth A., Leucht S. et al. Acamprosate for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 9. Art. No.: CD004332. DOI: 10.1002/14651858.CD004332.pub2

184. Rösner S., Hackl-Herrwerth A., Leucht S. et al. Opioid antagonists for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2010, Issue 12. Art. No.: CD001867. DOI: 10.1002/14651858.CD001867. pub3

185. Rösner S., Leucht S., Lehert P., Soyka M. Acamprosate supports abstinence, naltrexone prevents excessive drinking: evidence from a meta-analysis with unreported outcomes. J Psychopharmacol. 2008 Jan; 22(1), pp. 11-23.

186. Ruff S., McComb J.L., Coker C.J, Sprenkle D.H. Behavioral couples therapy for the treatment of substance abuse: a substantive and methodological review of O′Farrell, Fals-Stewart, and colleagues′ program of research. Fam Process. 2010 Dec; 49(4), pp. 439-456.

188. Saladin M. E., Santa Ana E. J. Controlled drinking: More than just a controversy. Current Opinion in Psychiatry, 2004. 17, pp. 175-187.

189. Sanchez-Craig M. Saying When: How To Quit Drinking or Cut Down. Toronto, Canada: Addiction Research Foundation, 1993.

190. Sass H., Soyka M., Mann K., Zieglgansberger W. Relapse prevention by acamprosate: Results from a placebo-controlled study on alcohol dependence. Archives of General Psychiatry, 1996, 53, pp. 673-680.

191. Schmidt L., Room R. Cross-cultural applicability in international classifications and research on alcohol dependence. Journal of Studies on Alcohol, 1999. 60, pp. 448-462.

192. Segrist D., Corcoran K., Jordan-Fleming M., Rose P. "Yeah I drink…but not as much as other guys: The majority fallacy among adolescent males". North American Journal of Psychology 2007, 9, pp. 307-320.

194. Sitharthan T., Job R.F.S., Kavanagh D.J. et al. Development of a controlled drinking self-efficacy scale and appraising its relation to alcohol dependence. J Clin Psychol 2003; 59, pp. 351-362.

196. Sobell L.C., Cunningham J.A., Sobell M.B. et al. Fostering self-change among problem drinkers: A proactive community intervention. Addictive Behaviors, 1996, 21, pp. 817-833.

197. Sobell L.C., Ellingstad T.P., Sobell M.B. Natural recovery from alcohol and drug problems: Methodological review of the research with suggestions for future directions. Addiction, 2000, 95, pp. 749-764.

198. Sobell M.B., Sobell L.C. Problem drinkers: Guided self-change treatment. New York: Guilford Press. 1993.

199. Sobell M.B., Sobell LC. Controlled drinking after twenty-five years: How important was the great debate? Addiction. 1995; 90, pp. 1149-1153.

200. Sobell M.B., Sobell L.C. Guided self-change model of treatment for substance use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 2005, 19, 199-210.

203. Streeton C., Whelan G. Naltrexone, a relapse prevention maintenance treatment of alcohol dependence: A meta-analysis of randomized controlled trials. Alcohol and Alcoholism, 2001, 36, pp. 544-552.

204. Suh J.J., Pettinati H.M., Kampman K.M., O’Brien C.P. The status of disulfiram: a half of a century later //Journal of Clinical Psychopharmacology. 2006. Vol. 26, № 3. pp. 290-302.

205. Swift R., Pettinati H.M. Choosing pharmacotherapies for the COMBINE study—process and procedures: An investigational approach to combination pharmacotherapy for the treatment of alcohol dependence. Journal of Studies on Alcohol, 2005, 66(Suppl. 15), pp. 141-147.

206. Tait R.J., Christensen H. Internet-based interventions for young people with problematic substance use: a systematic review. Med J Aust. 2010 Jun 7; 192(11 Suppl):S15-21.

207. Tatarsky A. (Ed.). Harm reduction psychotherapy: A new treatment for drug and alcohol problems. Northvale, NJ: Jason Aronson. 2002.

209. US Preventive Services Task Force. Screening and behavioral counseling interventions in primary care to reduce alcohol misuse: recommendation statement. Ann Intern Med 2004; 140, pp. 554-556.

210. Vernon M.L. A review of computer-based alcohol problem services designed for the general public. J Subst Abuse Treat. 2010 Apr; 38(3), pp. 203-211.

211. Voogt C.V., Poelen E.A., Kleinjan M., Lemmers L.A., Engels R.C. Targeting young drinkers online: the effectiveness of a web-based brief alcohol intervention in reducing heavy drinking among college students: study protocol of a two-arm parallel group randomized controlled trial. BMC Public Health. 2011 Apr 14; 11:231.

212. Walitzer K.S., Dermen K.H. Alcohol-focused spouse involvement and behavioral couples therapy: Evaluation of enhancements to drinking reduction treatment for male problem drinkers. Journal of Consulting and Clinical Psychology, 2004. 72, pp. 944-955.

213. Walters G.D. Behavioral self-control training for problem drinkers: A meta-analysis of randomized control studies. Behavior Therapy, 2000, 31, pp. 135-149.

214. Walters G.D. The heritability of alcohol abuse and dependence: A meta-analysis of behavior genetic research. Am J Drug Alcohol Abuse. 2002; 28, pp. 557-584.

215. Walters S.T., Neighbors C. Feedback interventions for college alcohol misuse: What, why and for whom? Addictive Behaviors. 2005; 30, pp. 1168-1182.

216. Wegner D.M. When the antidote is the poison: Ironic mental control processes. Psychological Science. 1997; 8, pp. 148-150.

220. Witkiewitz K. Defining relapse from a harm reduction perspective. Journal of Evidence-Based Social Work, 2005, 2, pp. 191-206.

221. Witkiewitz K. Lapses following alcohol treatment: Modeling the falls from the wagon. Journal of Studies on Alcohol and Drugs, 2008, 69, pp. 594-604. 

222. Witkiewitz K. "Success" Following Alcohol Treatment: Moving Beyond Abstinence. Alcohol Clin Exp Res. 2012 Oct 17. doi: 10.1111/acer.12001. [Epub ahead of print]

223. Witkiewitz K., Marlatt G.A. Relapse prevention for alcohol and drug problems: That was Zen, this is Tao. American Psychologist, 2004, 59, pp. 224-235.

224. Witkiewitz K., Marlatt G.A. Overview of harm reduction treatments for alcohol problems. International Journal of Drug Policy, 2006, 17, pp. 285-294.

225. Witkiewitz K., Marlatt G.A. Modeling the Complexity of Warning Signs Following Treatment for Addictive and Non-Addictive Behavior: It’s a Rough Road to Relapse Clinical Psychology Review, 2007, 27, pp. 724-738.

226. Witkiewitz K., Marlatt G.A., Walker D.D. Mindfulness-based relapse prevention for alcohol and substance use disorders. Journal of Cognitive Psychotherapy, 2005, 19, pp. 211-228.

227. Witkiewitz K., Masyn K. Latent growth mixture model of the alcohol relapse process. Poster presented at the Annual Meeting of the Association for the Advancement of Behavior Therapy, New Orleans, LA. 2004.

Harm reduction strategy does not see complete abstinence as the only goal of treatment. Unreadiness for immediate rejection of alcohol consumption should not be a barrier to helping to reduce the negative effects of alcohol abuse, especially in cases where the standard treatments do not produce the expected results. Such an approach is consistent with the behavioral patterns of dependence and provides more treatment options, which would otherwise not be used.

[1] В соответствии с критериями DSM–IV неполной ремиссией (partial remission) принято обозначать состояние, при котором в течение наблюдаемого периода проявляется периодически или постоянно по крайней мере один из признаков зависимости или злоупотребления.

[2] Не более 70 г чистого алкоголя в сутки и не более 196 г в неделю (для мужчин)

[3] Единых характеристик алкогольного эксцесса (binge) не существует. В США он часто определяется как доза превышающая 5 стандартных «дринков» для мужчин (70 гр. чистого алкоголя) и 4 – для женщин (56 гр. чистого алкоголя) [155]. В Великобритании - это доза вдвое превышающая безопасную суточную, т.е. 65 гр. для мужчин и 50 гр. для женщин [202]. Менее распространенным является определение эксцесса основанное на определении концентрации алкоголя в крови выше 0.08% [176].

[4] Addiction severity index – полуструктурированное интервью многофакторной оценки характера и последствий употребления психоактивных веществ.

[5] Показатели, измеряемые или определяемые в дополнение к главной цели клинических испытаний (end point – secondary).

Другие интересные материалы:

Опыт жизнедеятельности школьника как основание для анализа, рефлексии и оказания своевременной помощи
"Жизнь кого-то из нас щадит, а с кем-то...

Употребление наркотиков подростками и...

Краткосрочное интенсивное психотерапевтическое вмешательство в наркологии с позиций доказательной медицины
Данная статья посвящена обсуждению круга...

Данная статья посвящена обсуждению круга...

Часть 3

От: SHURA Скажите, пожалуйста, я 2 года...

"О внесении изменений и дополнений в Уголовный кодекс Российской Федерации, Уголовно-процессуальный кодекс Российской Федерации и Кодекс Российской Федерации об административных правонарушениях"
Сейчас этот проект рассматривается в...

Сейчас этот проект рассматривается в...

Преступность несовершеннолетних: Статистико-криминологические этюды. Место преступности несовершеннолетних в социологии преступности
Преступность несовершеннолетних...

Преступность несовершеннолетних...