 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
биография фск лидер воронин. Подмосковье.
|
Рассматривается место плацебо-технологий в существующей системе наркологической помощи. Анализируется право подобных вмешательств претендовать на место в ряду научно состоятельных и этически обоснованных методов лечения, согласно требованиям клинической практики. М. Зобин Вопросы, связанные с научной обоснованностью и этической допустимостью использования плацебо-технолог ий при лечении болезней зависимости, остаются предметом дискуссии. Предлагаемые лечебные процедуры: «Кодирование», «Капсула», «Торпедо», «Эспераль-гель» и другие критикуются как с научных [1], так и этических [2] позиций. Между тем широкая распространеннос ть этих подходов является характерной особенностью отечественной наркологии [3, 4]. Несмотря на отсутствие исчерпывающего объяснения плацебо-эффекта, многие характеристики этого феномена клинически и экспериментально хорошо изучены. При этом, если одни авторы не склонны преувеличивать значимость плацебо-эффектов в клинической практике [5], большинство других находят, что они сопоставимы с фармакологически ми эффектами лечения [6—10]. Имеющиеся данные указывают, что плацебо-эффект представляет собой естественный психобиологическ ий феномен, обусловленный специфическими характеристиками терапевтического процесса [8, 11, 12]. Эффект плацебо проявляется в основном при тревоге, депрессиях, нарушениях сна, психосоматически х расстройствах и невротических болях. Эффектам плацебо в большей степени подвержены, с одной стороны, люди, склонные к мифологическому мышлению, социально активные, более невротичные и тревожные, обостренно ощущающие свою индивидуальность . С другой стороны, склонность к плацебо-эффектам может быть генетически детерминированно й [13]. Представление об эффекте плацебо как о простом самовнушении оказалось достаточно поверхностным. Его механизм, регулирующий реакции и поведение, связан с условными рефлексами и отражает наши бессознательные установки. При этом связь когнитивных и рефлекторных механизмов является результатом предшествующего научения [14]. Например, прием плацебо в качестве обезболивающего приводит к выбросу эндорфинов (подтверждением этого является то, что налоксон блокирует этот эффект), а указание на противовоспалите льное действие лекарства может являться сигналом к усилению синтеза кортикостероидов [15]. Однако если организм самостоятельно способен реализовывать необходимые терапевтические эффекты, то зачем нужен какой-то внешний сигнал? Критически важным является то, что внешний стимул имеет смысловое значение. Бессознательный механизм реализации поведения не означает отсутствие его смыслового значения. Внешний сигнал актуализирует плацебо-эффект, связанный с психо-социальным контекстом самого процесса лечения. Контекст создается более или менее осознаваемым отношением врача к своему пациенту: должным обращением, видимыми проявлениями заботы, демонстрацией уверенности в положительном результате лечения, — всем тем, что называется терапевтической атмосферой. Такая система отношений способствует восстановлению сопричастности человека чему-то большему, чем он сам: семье, близким, обществу. Для пациента смысловым содержанием лечебных назначений и процедур является подтверждение его нужности, что и создает стимул к самоисцелению [11, 16]. Социальность человека проявляется в том, что он нужен себе только тогда, когда нужен еще кому-то, и этот стимул сопоставим с биологическим воздействием лекарства. Таким образом, плацебо-эффект является чем-то вроде механизма, благодаря которому пациент стремится к выздоровлению, он запускается целенаправленным воздействием врача, а не активируется автоматически [10]. Важным для понимания содержательных характеристик терапевтического процесса является представление о существовании отрицательного эффекта плацебо — ноцебо эффекта [17]. В одних случаях это может означать, что действующие лекарства или процедуры окажутся неэффективными из-за отсутствия должного терапевтического контекста: сопротивления пациента или его недоверия к лечению. Проявляться это может настороженностью и предубеждением в отношении лекарственных назначений, различными симптомами непереносимости, «аллергией» или иными побочными эффектами (возможность их возникновения отмечена в аннотации к препарату) [18]. В других случаях, когда зависимое поведение больше обременяет близких пациента, чем его самого, негативные эффекты плацебо являются основанием для отказа в продолжении лечения. Первоначально плацебо-технолог ии рассматривались как безобидные и дозволенные мистификации для достижения терапевтических целей, особенно в отсутствие эффективных средств медикаментозного лечения. Вопрос о допустимости применения подобных методов врач решал по своему усмотрению. Так, например, при лечении алкоголизма имитирующие процедуры часто применялись из-за соматических противопоказаний (гепатит) к назначению дисульфирама. Однако в последние десятилетия в клинической практике все более утверждается подход, рассматривающий пациента как равного в решении вопросов, касающихся его здоровья. В рамках этого подхода врач не берет на себя ответственность в выборе терапии. Он должен лишь разъяснить пациенту возможности лечения и дать рекомендации, но не принимать за него решение, а следовательно, не имеет права вводить его в заблуждение. Одним из основных требований «надлежащей клинической практики» является информированное согласие. Скрытое использование плацебо-интервен ции под видом специфической терапии нарушает право пациента на информированное согласие и ставит под угрозу доверие к врачу — непреложную основу клинической практики [6]. Всякий раз, когда пациенту назначают лечение, он должен знать, что именно и зачем. Однако буквальное следование этому принципу лишает плацебо-ориентир ованную процедуру всякого смысла. На практике этот конфликт часто приводит к затруднениям. В условиях аддиктивного расстройства, когда пациент не имеет достаточных ресурсов для изменений своего поведения и уповает на искусство врача, это требование ухудшает терапевтические перспективы. Особенно щекотливым этот вопрос становится, когда плацебо-технолог ии, декларируемые как специфическая терапия, являются платной услугой. В качестве формального следования требованию «информированног о согласия» часто используются объяснения, не столько проясняющие для пациента механизмы терапевтического воздействия, сколько фокусирующие его внимание на особенностях предстоящей процедуры. Следует отметить, что в большинстве случаев пациентов интересует именно это, а врачи находят себе оправдание в том, что бутафорские манипуляции не причиняют больному вреда. Груз ответственности за сохранение собственного здоровья, по умолчанию, остается на пациенте, в то время как внимание его фиксируется на терапевтическом процессе. В 1984 г. способ лечения больных хроническим алкоголизмом «по методу А.Р. Довженко», будучи признанным изобретением, был зарегистрирован Государственным комитетом по делам изобретений и открытий [19]. «Не твоя — больного, а моя — психотерапевта воля избавляет тебя от недуга» — в этом состоит отличие метода от традиционного мотивирующего подхода, мобилизующего ресурсы самого пациента на преодоление зависимости. Пациенту внушается, что после «кодирования» на установленный по его собственному желанию срок (на год, на три, на всю жизнь) употребление спиртных напитков сопряжено с риском смертельных осложнений. При этом предоставляется возможность в любой момент «раскодироваться », что снижает потенциальное внутреннее сопротивление в период воздержания. Проблемы мотивации А.Р. Довженко решал с помощью листа ожидания и обязательного месячного воздержания от употребления алкоголя. Его последователи в погоне за клиентами стали пренебрегать этим требованием. Таким образом, простая суггестивная техника с эмоционально-стр ессовым воздействием за счет использования сенсорно-алгичес ких манипуляций с эффектом неожиданности довольно скоро приобрела научную респектабельност ь и стала рассматриваться как вариант «стрессопсихотер апии» [20]. И хотя сам автор, А.Р. Довженко, предусмотрительн о отказывался подробно описывать процедуру «кодирования» в научной печати, его последователи находили все новые теоретические обоснования для терапевтических приемов, использующих для устрашающего воздействия плацебо-опосредо ванную суггестию [21, 22]. В постсоветский период подходы с подобной ориентацией получили благоприятные возможности для развития, и в настоящее время в РФ мы имеем более 400 знахарских технологий, признанных изобретениями и имеющих патент [23]. Простота, если не сказать примитивность, и очевидная манипулятивность «Кодирования» делают эту технологию чрезвычайно уязвимой для уничтожающей критики. Между тем известно, что краткосрочные терапевтические интервенции с использованием плацебо-технолог ий могут превосходить по эффективности существующие программы интенсивной психотерапии. В американском исследовании 1383 пациентов с алкогольной зависимостью когнитивно-повед енческая терапия оказалась менее эффективной, чем краткосрочная интервенция в сочетании с медикаментозным плацебо [8, 24]. Плацебо-технолог ии имеют немало сторонников среди профессиональног о сообщества [16, 25—29]. В обоснование права на использование подобных интервенций обычно указывается на востребованность этого вида вмешательства. В качестве прецедента часто приводится акупунктура, веками сохраняющая технику применения без научных доказательств ее специфичности и объяснений терапевтических механизмов самой процедуры [30]. Все же главным, что может уравнивать плацебо-технолог ии с некоторыми признанными техниками психотерапии, является отсутствие строгих доказательств их эффективности. Следует отметить, что к «кодированию» часто прибегают пациенты уже «закодированные» полученными ранее сведениями из средств массовой информации, либо от родственников и других больных. Удивительным, на первый взгляд, кажется то, что пациенты не требуют никаких разъяснений терапевтической сущности метода, а порой и вовсе высказываются критически в отношении его эффективности, но одновременно с этим просят врача «закодировать» их, «чтобы не было соблазна». Понять такую парадоксальную мотивацию помогают результаты двух экспериментальны х исследований, показавших, что для получения эффекта плацебо людей не обязательно вводить в заблуждение [31, 32]. Пациенты с невротической тревогой, получавшие плацебо, были информированы, что это просто сахарные пилюли, хотя многим они все же помогают (что тоже было правдой). Через некоторое время у подавляющего большинства симптомы тревоги значительно редуцировались. Врачи не обманывали пациентов, те делали это сами. Часть из них с разной степенью уверенности считали, что пилюли все-таки содержат лекарственное вещество. Очевидно, легче достигать того, во что веришь. Патерналистская модель действительно остается востребованной значительным количеством пациентов. В этом подходе врач привычно выступает авторитетным и харизматичным проводником на пути к выздоровлению. Больные, ориентированные на такую модель, не встраиваются в партнерские терапевтические отношения, призывы к паритетной ответственности рушат их ожидания и усиливают беспокойство, обрекая лечение на неудачу с самого начала. Можно рассуждать в связи с этим о православной (надежда на помощь свыше) и протестантской (опора на собственные силы) традиции ожидания чуда. Вот что пишет об этом современный немецкий философ П. Слотердайк [33]: «Больной проецирует способности собственного тела к самоисцелению на врача, который может лучше мобилизовать и усилить эти способности, чем это в состоянии сделать в одиночку ослабленный и испытывающий страх больной. Желать полностью отнять у врача эти магические функции — значит свести на нет всю господствующую систему медицины». Профессиональная психотерапия заявляется научной дисциплиной, поскольку предлагает в обоснование некую теорию. При этом противоположност ь и даже взаимоисключаемо сть отдельных теорий не лишает производные от них терапевтические технологии научной респектабельност и. Между тем в психотерапии теория иногда следовала за практикой, а не предшествовала ей. Так было с гештальт-терапие й Ф. Перлса и с нейролингвистиче ским программирование м. Такие же попытки, только менее убедительные, предпринимались и в отношении «кодирования». Несравнимость сложности и теоретической разработанности этих подходов, поставленных в один ряд, мало что меняет по существу. Более важным является то, что наличие теоретической концепции не имеет отношения к доказательствам эффективности метода. Нет сомнений, что популярность плацебо-технолог ий, кроме прочих причин, вызвана неудовлетворител ьными результатами научно обоснованного наркологического лечения. Немалое количество пациентов скажут, что пошли «кодироваться» после разочарования в возможностях медикаментозной терапии. Когнитивно-повед енческая терапия так же, как 12-шаговая модель, часто не оправдывает ожиданий [34, 35], и не все пациенты способны удерживаться в таких программах. Даже использование современных препаратов в сочетании с поведенческой терапией по экономической эффективности может не превосходить манипулятивные технологии, уступая им в отношении возможных ограничений. Высокомерное игнорирование этих привязанных к жизни обстоятельств не согласуется с врачебной этикой ничуть не меньше, чем лукавые способы получения информированного согласия. В конце концов, что определяет эффект плацебо? Кроме ресурсов самого пациента и его поддержки окружением, это фигура врача, способного вовлечь больного в терапию и придать ей знаковый характер, это отношение к пациенту, которое транслируется через визуальное восприятие, речь, невербальные знаки и прикосновения [7]. С клинической точки зрения плацебо-технолог ией мы называем любую процедуру, которая не оказывает специфического воздействия на известные механизмы конкретного расстройства. Однако в соответствии с нейроанатомическ ой моделью аддиктивного влечения фронто-орбитальн ая зона коры, оценивая уровни рисков и наград, способна тормозить импульсивное поведение [34], т.е. ингибирующее влияние коры в условиях химической зависимости является теоретической нейробиологическ ой основой навыков совладания. Но разве поведенческие плацебо-интервен ции не оказывают сдерживающего влияния на аддиктивные реализации, используя именно этот нейропсихологиче ский механизм? Таким образом, если для удовлетворения требованиям научного признания достаточно теории, объясняющей механизм действия вмешательства, плацебо-технолог ии могут рассчитывать на место в ряду других психотехник, а для доказательств их эффективности потребуются специальные исследования. В соответствии с предложениями GRADEi рекомендации по лечению подразделяются на настоятельные и стандартные. Стандартными рекомендациями по лечению могут признаваться те, в соответствии с которыми большинство пациентов согласилось бы получить предложенную помощь, хотя нельзя исключить и иные предпочтения. Терапевтические подходы в рассматриваемой области в целом нуждаются в дополнительном обсуждении. Целесообразность ю такого обсуждения и продиктовано написание этой статьи. ЛИТЕРАТУРА 1. Крупицкий Е.М. Краткосрочное психотерапевтиче ское вмешательство в наркологии с позиции доказательной медицины. Неврологический вестник 2010; 3: 25—27. 2. Менделевич В.Д. Парадоксальность принципов современной российской наркологии. Российский психиатрический журнал 2004; 6: 24—29. 3. Александров А.А. Образ психотерапии зависимостей в рекламе и СМИ. «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ»: Сб. материалов межд. конф. М 2008; 6—8. 4. Райхель Е. Применение плацебо в постсоветском периоде: гносеология и значение для лечения алкоголизма в России. Неврологический вестник 2010; 3: 9—24; 4: 49—57. 5. Hróbjartsson A., Gøtzsche P.C. Placebo interventions for all clinical conditions. Cochrane Database Syst Rev 2010; 1: CD003974. 6. Brody H. The lie that heals: the ethics of giving placebos. Annals of Internal Medicine 1982; 97: 1: 112—118. 7. Colloca L., Miller F.G. Harnessing the placebo effect: the need for translational research. Philos Trans R Soc Lond B Biol Sci 2011; 366: 1572: 1922— 1930. 8. Finniss D.G., Kaptchuk T.J., Miller F., Benedetti F. Biological, clinical, and ethical advances of placebo effects. Lancet 2010; 375: 9715: 686—695. 9. Howick J., Friedemann C., Tsakok M. et al. Are treatments more effective than placebos? A systematic review and meta-analysis. PLoS One 2013; 8: 5: 62599. 10. Miller F.G., Colloca L., Kaptchuk T.J. The placebo effect: illness and interpersonal healing. Perspect Biol Med 2009; 52: 518—539. 11. Miller F.G., Kaptchuk T.J. The power of context: reconceptualizin g the placebo effect. J Royal Society of Medicine 2008; 101: 5: 222—225. 12. Price D.D., Finniss D.G., Benedetti F. A comprehensive review of the placebo effect: recent advances and current thought. Annual Review of Psychology 2008; 59: 565—590. 13. Leuchter A.F., McCracken J.T., Hunter A.M. et al. Monoamine oxidase a and catechol-o-methy ltransferase functional polymorphisms and the placebo response in major depressive disorder. J Clin Psychopharmacol 2009; 29: 4: 372—377. 14. Stewart-Williams S., Podd J. The placebo effect: dissolving the expectancy versus conditioning debate. Psychol Bull 2004; 130: 324—340. 15. Jensen K.B., Kaptchuk T.J., Kirsch I. et al. Nonconscious activation of placebo and nocebo pain responses. Proc Natl Acad Sci USA 2012; 109: 39: 15959—15964. 16. Завьялов В.Ю. Необъявленная психотерапия. М: Академический Проект; Екатеринбург: Деловая книга 1999; 250. 17. Benedetti F., Lanotte M., Lopiano L., Colloca L. When words are painful: unraveling the mechanisms of the nocebo effect.Neuroscience 2007; 147: 260—271. 18. Colloca L., Miller F.G. The nocebo effect and its relevance for clinical practice. Psychosom Med 2011; 73: 7: 598—603. 19. Организация стрессопсихотера пии больных алкоголизмом в амбулаторных условиях. Методические рекомендации Минздрава СССР. М 1984; 12. 20. Карвасарский Б.Д. (ред.). Психотерапевтиче ская энциклопедия. СПб: ЗАО «Издательство Питер» 1999; 752. 21. Артемчук А.Ф., Артемчук К.А. Краткосрочные методы лечения состояний зависимости: технологии, механизмы, результаты. Наркология 2013; 2: 74—81. 22. Волошин П.В., Воробьёва Т.М., Щетинский В.В. Некоторые представления о психофизиологиче ских механизмах метода стрессопсихотера пии по А.Р. Довженко в лечении. Довженківські читання: Актуальні питання соціальної і клінічної наркології. Матер. ІХ Української наук.-практ. конф. з міжнародн. участю; Харків 8—9 квітня 2008 р.). Харкiв 2008. 23. Сошников С.С., Владимиров С.К., Сосунов Р.А. и др. Контент-анализ запатентованных методов лечения наркологических расстройств в России. Неврологический вестник 2011; 4: 3—7. 24. Anton R.F., O'Malley S.S., Ciraulo D.A. et al. Combined pharmacotherapie s and behavioral interventions for alcohol dependence: the COMBINE study: a randomized controlled trial. JAMA 2006; 295: 2003—2017. 25. Волошин П.В., Воробьева Т.М. Истоки и сущность метода стрессопсихотера пии А.Р. Довженко в лечении алкоголизма. Довженківські читання: Актуальні питання соціальної і клінічної наркології. Матер. ІХ Української наук.-практ. конф. з міжнародн. участю; Харків 8—9 квітня 2008 р.). Харкiв 2008. 26. Чернобровкина Т.В. О кодировании в аддиктологии в вопросах и ответах. Наркология 2008; 1: 62—82. 27. Энтин Г.М. Еще раз к вопросу стрессопсихотера пии алкоголизма по методу А.Р. Довженко. Журн невропатол и психиат 1991; 91: 2: 132— 133. 28. Энтин Г.М., Коноров С.Г. «Все виды кодировки» или «стрессопсихотер апия (программировани е) больных алкоголизмом по методу А.Р. Довженко». Довженківські читання: Лікування та реабілітація осіб, залежних від психоактивних речовин. Харків 2005; 198—206. 29. Эпштейн И.Ц. Приемы и способы психотерапии, включенные в эмоционально-стр ессовую терапию алкоголизма по методу А.Р. Довженко. Довженківські читання: Актуальні питання соціальної і клінічної наркології. Матер. ІХ Української наук.-практ. конф. з міжнародн. участю; Харків 8—9 квітня 2008 р.). Харкiв 2008. 30. Худяков А.В., Касторский С.Г. Перспективы плацебо в наркологии. «Эффективная и доказательная наркология в эпоху ВИЧ»: Сб. материалов межд. конф. М 2008; 74—76. 31. Aulas J.J., Rosner I. Efficacy of a non blind placebo prescription. Encephale 2003; 29: 1: 68—71. 32. Park L.C., Covi L. Nonblind placebo trial an exploration of neurotic patients' responses to placebo when its inert content is disclosed. Archives of General Psychiatry April 1965; 12: 36—45. 33. Слотердайк П. Критика цинического разума. Пер. с нем. А. Перцева; испр. изд-е. Екатеринбург: У-Фактория; М: АСТ Москва 2009; 800. 34. Anton R.F. What is craving? Models and implications for treatment. Alcohol Res Health 1999; 23: 3: 165—173. 35. Ferri M., Amato L., Davoli M. Alcoholics Anonymous and other 12-step programmes for alcohol dependence. Cochrane Database of Systematic Reviews 2006; Issue 3: Art. No.: CD005032. DOI: 10.1002/14651858 . CD005032.pub2 36. Weiss R.D., O'Malley S.S., Hosking J.D. et al. Do patients with alcohol dependence respond to placebo? Results from the COMBINE Study J Stud Alcohol Drugs 2008; 69: 6: 878—884.
Placebo technologies in the treatment of substance abuse M.L. ZOBIN Medical Center for Treatment of Addiction, Moscow The placebo technologies in the existing addiction treatment services are reviewed. The right of such type of interventions to claim a place among scientifically valid and ethically substantiated methods of treatment, based on the requirements of good clinical practice, is considered. Key words: placebo technologies, therapeutic interventions, substance abuse.
Источник: ЖУРНАЛ НЕВРОЛОГИИ И ПСИХИАТРИИ, 5, 2014; Вып. 2 С.84-88
i Рабочая группа по сортировке и оценке исследовательски х разработок и рекомендаций (The Grading of Recommendations Assessment, Development and Evaluation), являясь примером эффективного неформального международного сотрудничества, разработала общие, разумные и прозрачные подходы к оценке качества доказательств и обоснованности рекомендаций.
Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
