 |
 |
 |
 |
|
||||||||||||||||||||||
 |
 |
 |
||||||||||||||||||||||||
|
||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
 |
В России – растущая эпидемия ВИЧ-инфекции. Инфицирование происходит уже не только в среде инъекционных наркоманов, но и путем гетеросексуальных половых контактов, от матери к плоду. Автор рассматривает историю вопроса и эффективность отечественных программ профилактики и лечения. Н. Должанская Н. Должанская Характеристика современной ситуацииКонец XX-го столетия ознаменовался для человечества появлением нового заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека - ВИЧ-инфекции, стремительно принявшей характер пандемии. Основными путями передачи ВИЧ-инфекции являются гемоконтактный, половой и вертикальный, (от матери к плоду). В самом начале эпидемии, до эпохи тестирования и тотального контроля крови и ее продуктов, гемоконтактный путь чаще всего реализовался в медицинских учреждениях в результате гемотрансфузий инфицированной крови. В дальнейшем передача вируса иммунодефицита человека через кровь оказалась в основном сопряжена с парентеральным введением наркотических и других психоактивных веществ (ПАВ). Связь эпидемии ВИЧ-инфекции с употреблением ПАВ прослеживалась во многих странах. Так, из 129 стран и территорий, в которых широко распространено внутривенное употребление наркотиков, обусловленные этим случаи ВИЧ-инфицирования отмечались в 1993 году в 53 странах, в 1996 году в 83, а в 2003 – уже более чем в 100 странах мира. Внутривенное употребление наркотиков стало основной причиной распространения ВИЧ-инфекции в ряде областей Южной Африки, США, Северной Африки, Ближнего Востока, Азии и в странах Восточной Европы и бывшего Советского Союза. Начиная с 1996 года в России, начался процесс распространения ВИЧ-инфекции среди потребителей наркотиков. В 2003 году общее число инфицированных в стране превысило 256 тысяч. Среди вновь зарегистрированных около 76% составляли потребители наркотиков, при этом около 70-80% ВИЧ-инфицированных были людьми молодого возраста от 15 до 29 лет. Размах эпидемии ВИЧ-инфекции обусловлен тем, что парентеральное употребление ПАВ не ограничивается реализацией исключительно гемоконтактного пути передачи, а открывает дорогу и двум другим - половому и вертикальному – от матери к плоду. Эпидемиологи отметили, начавшуюся с 2001 года активизацию полового пути передачи ВИЧ-инфекции, который в структуре путей передачи 2003 года составил 15%. Заметно увеличилась и доля ВИЧ-инфицированных женщин, а за 15-летний период эпидемии от инфицированных матерей родились 6302 ребенка. Эти факты отражают начавшуюся неблагоприятную тенденцию перехода инфекции из относительно замкнутой среды потребителей наркотиков к другим группам населения, превращая тем самым эпидемический процесс в еще более стремительный и неуправляемый. Все эти тенденции и медико-социальные особенности эпидемического процесса ВИЧ-инфекции не могли не отразиться и на проблемах оказания наркологической помощи. Укажем на наиболее важные из них:
Анализ современных форм и методов оказания наркологической помощи в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции, осмысление накопленного разностороннего международного опыта, с учетом достижений и ошибок, и результаты собственных исследований позволили определить основные направления лечебно-профилактической деятельности, опирающиеся на отечественное законодательство, существующую систему здравоохранения, реальные экономические факторы, конкретную социальную и эпидемиологическую ситуацию. Правовые аспекты профилактики ВИЧ/СПИДа в связи с потреблением ПАВПрофилактика ВИЧ-инфекции вообще и в наркологии в частности теснейшим образом связана с вопросами законодательства. Первым нормативным документом, посвященным этой проблеме, был принятый в Советском Союзе в 1985 году Министерством здравоохранения приказ «Об организации поиска больных СПИД и контроле доноров на наличие возбудителя СПИД». В нем основной акцент был сделан на активное выявление больных СПИДом среди населения, и особое внимание уделялось обследованию иностранных граждан при наличии у них клинических симптомов, сходных с заболеванием ВИЧ. Также вводилось обследование активных доноров в Москве, Московской области и городе Ташкенте. В 1986 году вышел приказ «О дальнейшей организации сети Лабораторий клинической иммунологии», в котором определялся список медицинских учреждений, проводящих анализы на СПИД, и содержалась инструкция о противоэпидемическом режиме работы в ЛПУ. Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека». Первый больной с диагнозом ВИЧ-инфекция был выявлен в СССР в 1987 году. К этому же периоду относятся и многие официальные документы, содержание которых было направлено на предупреждение распространения инфекции в стране. В феврале 1987 года МЗ СССР была утверждена «Инструкция о порядке обследований доноров и населения на СПИД и проведения диспансерного наблюдения за лицами, инфицированными вирусом иммунодефицита человека». В этом же году появился первый официальный документ Минздрава СССР «О порядке обследования больных наркоманиями и токсикоманиями на СПИД», обязывающий проводить иммуноферментный анализ на ВИЧ всем, состоящим на диспансерном учете больным наркоманиями и токсикоманиями. Характерной чертой того времени является то, что этот документ вышел с грифом: «Для служебного пользования», и категорически запрещал сообщать больным, для каких целей проводился забор крови. В 1987-1989 гг. был принят еще ряд инструкций и указов, направленных на борьбу с распространением инфекции и определен круг лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ. Был установлен порядок и правила обследования на СПИД советских и иностранных граждан. К числу лиц, подлежащих обязательному тестированию на ВИЧ, относились: доноры; граждане СССР, возвращающиеся из зарубежных частных, служебных, деловых поездок длительностью свыше 3-х месяцев; иностранные граждане и лица без гражданства, прибывшие в СССР в течение 10 дней после прибытия; граждане СССР, выезжающие за рубеж в страны, по требованиям которых необходим сертификат освидетельствования на заражение ВИЧ; граждане СССР и иностранные граждане, имевшие половые контакты с больными или вирусоносителями СПИД и выявленные при эпидемиологическом расследовании, обследуются 1 раз в 6 месяцев в течение года; больные по клиническим показаниям, больные с подозрением или подтвержденным диагнозом заболеваний, сопровождающих СПИД; дети, родившиеся от ВИЧ-инфицированных матерей; больные, систематически получающие переливание крови; беременные женщины при взятии на учет по беременности; беременные женщины, планирующие искусственное прерывание беременности; дети, поступающие в реанимационные, онкологические, торакальные и гематологические отделения; лица, страдающие заболеваниями, передающимися половым путем; медицинские работники, работающие с вирусом СПИД или обеспечивающие диагностику, лечение и непосредственное обслуживание больных СПИД - 1 раз в год; лица из групп риска, страдающие наркоманией, токсикоманией, гомосексуалисты, бисексуалы; лица занимающиеся проституцией; лица из группы риска, поступающие в СИЗО, ИТУ, ЛТП; лица без определенного места жительства, занимающиеся бродяжничеством; граждане СССР, иностранные граждане и лица без гражданства, изъявившие желание пройти освидетельствование. В Приложении к приказу Минздрава РСФСР от 10.07.87 «О борьбе с распространением СПИД» органам внутренних дел и здравоохранения предписывалось составлять списки лиц с указаниями фамилий, имен, отчеств, года и места рождения, места жительства и работы:
Эти списки районные органы внутренних дел должны были передавать в отделы здравоохранения. В том же 1987 году был выпущен еще ряд документов, направленных на профилактику заражения вирусом ВИЧ, а также приняты правила их медицинского освидетельствования. Тогда же указанием МЗ был определен порядок сбора, передачи информации и регистрации заболевания СПИД и инфицированных ВИЧ. В 1988 год вышел Указ Президиума Верховного Совета СССР «О мерах профилактики заражения вирусом СПИД», а в 1989 году - приказ МЗ № 239 «Об организации службы профилактики СПИД в СССР» и решение о создании Комитета по борьбе с ВИЧ, организации Центров по профилактике и борьбе со СПИД, и разработано Положение о таких центрах. Первый Закон о профилактике заболевания СПИД был принят в Советском Союзе в 1990 году. В нем были закреплены многие вышеперечисленные положения, а также определено понятие врачебной тайны. Одновременно был издан приказ МЗ «О мерах по обеспечению социальной защищенности лиц, зараженных вирусом иммунодефицита человека или больных СПИД». С самого начала эпидемии особое внимание уделялось подготовке медицинских кадров и обучению персонала лечебно-профилактических учреждений по проблеме СПИД, что нашло отражение в приказах Минздрава 1987-1990 годов. Особое внимание уделялось инструкциям для медицинского персонала, которые должны были способствовать исключению имевших место случаев внутрибольничного заражения. В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993–1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993–1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993–1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных В Федеральной целевой программе по предупреждению распространения заболевания СПИДом в Российской Федерации на 1993–1995 годы (АнтиСПИД) был намечен широкий круг задач для различных ведомств и организаций, и особое внимание уделялось совершенствованию системы эпидемиологического надзора и правовой и социальной защите ВИЧ-инфицированных. Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этомуПервый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этому Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этому Первый в России Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)» был принят Государственной Думой 24 февраля 1995 г. Согласно этому закону: 1. Обязательному медицинскому освидетельствованию подлежат доноры крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 2. Лица, отказавшиеся от обязательного медицинского освидетельствования, не могут быть донорами крови, биологических жидкостей, органов и тканей. 3. Работники отдельных профессий, производств, предприятий и организаций, перечень которых утверждается Правительством РФ, проходят обязательное медицинское освидетельствование для выявления ВИЧ-инфекции при проведении обязательных предварительных при поступлении на работу и периодических медицинских осмотров. В соответствии с Правилами обязательного медицинского освидетельствования на ВИЧ был утвержден перечень показаний и лиц, в который были включены больные с подозрением или подтвержденным диагнозом наркомания с парентеральным путем введения наркотиков. В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей.В 1996 году был принят Федеральный закон о внесении изменений в Федеральный Закон «О предупреждении распространения в Российской федерации заболевания, вызываемого вирусом иммунодефицита человека (ВИЧ-инфекции)», в котором были закреплены права лиц, заразившихся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей, и был утвержден перечень учреждений и организаций государственной и муниципальной системы здравоохранения, работа в которых дает право на получение государственных единовременных пособий работникам, заразившимся вирусом иммунодефицита человека при исполнении своих служебных обязанностей. Реакцией Министерства здравоохранения на ухудшение эпидемиологической ситуации в связи с попаданием вируса иммунодефицита человека в среду потребителей ПАВ были письмо: «О порядке оказания медицинской помощи ВИЧ-инфицированным в ЛПУ наркологического профиля» (5.02.96 № 10-04/6-19) и Приказ № 293 от 19.07.96 «Об усилении мероприятий по профилактике ВИЧ-инфекции среди потребителей психоактивных веществ», в которых предписывалось:
В приказе МЗ РФ № 290 от 06.10.98 «О медицинской помощи больным наркоманией ВИЧ-инфекцией и вирусными гепатитами» было определено, что основными источниками распространения ВИЧ-инфекции в России стали лица, употребляющие наркотические средства внутривенно, на которых приходилось 90% вновь выявленных случаев заражения. Приказ предусматривал:
Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких слоев Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких слоев Одним из важных документов последних лет следует считать постановление Главного санитарного врача Минздрава России Г.Г.Онищенко от 09.09. 2002 года «Об активизации мероприятий, направленных на противодействие распространению ВИЧ-инфекции в Российской Федерации». В нем содержатся рекомендации МВД, Минюсту и Минздраву России принять действенные меры по внедрению программ профилактики ВИЧ-инфекции среди наркопотребителей, лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату, а также лиц, находящихся в пенитенциарных учреждениях с целью предупреждения распространения этой инфекции среди широких слоев населения. Приведенные данные отражают динамику правовых процессов, происходивших в России на фоне двух эпидемий – наркомании и ВИЧ-инфекции, и свидетельствуют о реальном переходе от репрессивных и запретительных мер в отношении лиц, заразившихся ВИЧ-инфекцией, к демократическим и гуманным. Однако многие правовые, организационные и медицинские вопросы, связанные с оказанием наркологической помощи ВИЧ-инфицированным и больным СПИДом пациентам остаются до конца не решенными и в настоящее время. Профилактика ВИЧ/СПИДа в связи с потреблением ПАВРазработка отечественной программы профилактики ВИЧ-инфекции в наркологии осуществлялась в соответствии с общей стратегией медицинской профилактики, с учетом реально существующих условий и возможностей. Рассматривая профилактику ВИЧ-инфекции в наркологии в едином контексте с профилактикой наркоманий, основываясь на единстве конечной цели этих форм работы – стремлении к полному отказу от употребления наркотиков – следует признать труднодостижимость такого результата. Это обстоятельство диктует необходимость поэтапного решения ряда промежуточных задач, теснейшим образом связанных не только с медицинскими, но и социальными, психологическими, юридическими, экономическими и многими другими проблемами. Профилактика ВИЧ-инфекции в наркологии подразумевает одновременное осуществление встречных процессов, направленных на разработку профилактических программ, как потребителей ПАВ, так и для медицинского персонала ЛПУ наркологического профиля. Основные формы профилактической деятельности определялись характером и особенностями каждой целевой группы.
Программы обучения для персонала наркологических учреждений всех уровней, начиная с администрации и заканчивая младшим медицинским персоналом, предусматривают систематическое обучение, опирающееся на современные представления о ВИЧ-инфекции и последние достижения в области профилактики. Программы ориентированы на подготовку персонала для работы в условиях ВИЧ-инфекции и вооружают медицинских работников методиками оказания консультативной помощи пациентам и способами самозащиты и предотвращения возможного распространения внутрибольничной инфекции.
Профилактические программы для потребителей ПВ предполагают дифференцированный подход в зависимости от условий, в которых они реализуются – в рамках медицинских учреждений, общественных и неправительственных организаций, СПИД сервисных служб, в местах лишения свободы и т.д. Распространение СПИДа в среде потребителей наркотиков диктует необходимость включения в комплекс реабилитационных мер программ профилактики ВИЧ-инфекции, расширения и развития системы социальной помощи потребителям ПВ и выработки нестандартных методов и разнообразных форм работы с ними. Они базируются на индивидуальной консультативной работе с привлечением разнообразных адресных просветительских материалов и ориентируются на выработку мотивации к изменению форм рискованного поведения в отношении ВИЧ-инфекции и потребления ПВ и отказу от них. Широкое распространение во многих странах нашла также такая форма работы, как консультирование по вопросам ВИЧ-инфекции, которое осуществляется до и после тестирования на ВИЧ. Роль такого консультирования необычайно велика, так как пациенты очень нуждаются в подобной индивидуальной профилактике и оценивают ее чрезвычайно высоко. Все госпитализируемые в наркологические стационары проходят тест на ВИЧ. По существующему в России законодательству тест на ВИЧ должен обязательно сопровождаться до- и послетестовым консультированием. Такое консультирование является одним из основных и действенных методов профилактики ВИЧ-инфекции. Основными целями консультирования являются:
Однако специалисты-наркологи недостаточно информированы по проблемам ВИЧ-инфекции, как правило, не владеют техникой до - и послетестового консультирования и не проводят его. Консультирование в условиях наркологического стационара осложняется клиническим течением наркоманий, сопровождающимся изменениями психического статуса пациентов, что значительно усложняет предъявляемые к нему требования. В настоящее время во многих странах в подходах к профилактике употребления наркотиков не в медицинских целях все большее значение приобретает политика, именуемая «Harm reduction». Основной задачей этих программ является сведение к минимуму вреда, наносимого употреблением наркотиков: риска ВИЧ-инфекции, вирусных гепатитов В и С, постинъекционных абсцессов, эндокардитов и др. Исследователи, участвующие в реализации таких программ, считают, что они позволяют устанавливать контакт с теми наркоманами, у которых до этого отсутствовала мотивация к обращению за помощью, а посещение пунктов обмена игл и шприцев (ПОШ) со временем должно способствовать их приобщению к медицинским и социальным услугам. Программы обмена шприцов (ПОШ) являются важным элементом программ снижения вреда и тесно связаны с аутрич-работой. ПОШ реализуются в стационарном и мобильном режиме (с автобусов). Они предоставляют потребителям инъекционных наркотиков (ПИН) возможность беспрепятственно обменивать использованные иглы и шприцы, бесплатно получать презервативы и другие гигиенические средства. В рамках ПОШ ПИН предоставляются самые разные услуги: необходимая информация, консультации специалистов, тестирование на ВИЧ, гепатиты и другие инфекции, передаваемые половым путем и через кровь (ИППП), направление на лечение от зависимости. ПОШ особенно эффективны для тех ПИН, которые до этого не прибегали к каким-либо видам наркологической помощи. В ходе реализации ПОШ, сокращающих рискованное поведение среди ПИН, специалисты могут также мотивировать их на лечение от зависимости, в том числе ведущее к полному воздержанию от наркотиков. Наряду с этими используются различные формы информирования и просвещения, те или иные виды обучающих программ, включая обучение добровольцев и бывших наркоманов, внедрение волонтеров в сообщества, так называемую уличную работу («street work»), а также обучение медицинского персонала всех уровней. К методикам, используемым с целью снижения вреда от внутривенного введения наркотиков, следует также отнести и различные виды заместительной терапии и, в частности, метадоновую терапию, отношение к которой в нашей стране определяется законодательным запретом на ее применение. Таким образом, программы «снижения вреда» - СВ служат для:
Программы «Снижения вреда» в РоссииПервый проект «снижения вреда» начал осуществляться в России в 1996 году в Ярославле. Он финансировался «Международной программой развития снижения вреда» (IHRD), в нем принимал участие Институт «Открытое общество» (OSI). В 1997 году в Санкт-Петербурге был открыт первый мобильный пункт обмена шприцев (Автобус). Проект был поддержан организацией «Врачи Мира» (MDM) в сотрудничестве с местной общественной организацией «Возвращение» и финансировался программой Lien, TASIS и MDM. С 1997 году в России начала формироваться широкая сеть проектов профилактики ВИЧ среди ПИН. Эта работа началась с подписания «Меморандума о Взаимопонимании» между MSF-H («Врачи без границ» - Голландия) и МЗ РФ, предусматривавшего проведение обучающего цикла для медицинских специалистов (из наркологических служб и СПИД-Центров), а также для представителей негосударственных организаций (НГО). Одновременно была сформирована новая международная совместная инициатива – Российская Инициатива Профилактики СПИД – наркотики (RAPID), в которую входили такие организации, как IHRD, MSF-H, MDM, Институт «Открытое общество» – Россия (ИОО-Р), «Interactive Drogenhilfe» и Университет штата Коннектикут (США). Развитию проектов «снижения вреда» в России способствовала финансируемая с 1999 года Министерством Международного Развития Великобритании (DFID), программа, проводимая в сотрудничестве с ИОО-Р и осуществляемая организацией «Международное Здоровье Семьи» (IFH) и ее партнерами в Свердловской и Самарской областях и в г.Тольятти. Начало работы в стране проектов «снижения вреда», в том числе в рамках инициативы RAPID, получило поддержку со стороны МЗ РФ. Отделы МЗ РФ по ВИЧ/СПИДу и психоневрологической помощи активно участвовали в разработке первых специальных материалов и обучающих программ для применения в России. В 1998 году в приказе МЗ РФ для СПИД-Центров был отмечен высокий приоритет профилактики ВИЧ среди ПИН. Последовавшее в 1999 г. постановление Главного Государственного Санитарного врача Российской Федерации «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции», в котором отмечалась успешная работа проектов снижения вреда в Санкт-Петербурге и Калининграде, способствовало созданию более благоприятной обстановки для работы проектов снижения вреда и рекомендовало внедрение проектов обмена шприцев в российских Начало работы в стране проектов «снижения вреда», в том числе в рамках инициативы RAPID, получило поддержку со стороны МЗ РФ. Отделы МЗ РФ по ВИЧ/СПИДу и психоневрологической помощи активно участвовали в разработке первых специальных материалов и обучающих программ для применения в России. В 1998 году в приказе МЗ РФ для СПИД-Центров был отмечен высокий приоритет профилактики ВИЧ среди ПИН. Последовавшее в 1999 г. постановление Главного Государственного Санитарного врача Российской Федерации «О неотложных мерах по предупреждению распространения ВИЧ-инфекции», в котором отмечалась успешная работа проектов снижения вреда в Санкт-Петербурге и Калининграде, способствовало созданию более благоприятной обстановки для работы проектов снижения вреда и рекомендовало внедрение проектов обмена шприцев в российских регионах. Коллегия Министерства здравоохранения, состоявшаяся в 2003 году, с целью совершенствования работы по профилактике ВИЧ-инфекции и усиления мер по борьбе с ее распространением в Российской Федерации, приняла решение считать первоочередными задачами обеспечение поддержки и расширение программ «снижения вреда». Рекомендуется осуществлять совместно с органами и учреждениями системы МВД комплексный профилактический подход при их реализации среди наркопотребителей и лиц, оказывающих сексуальные услуги за плату. В 1999 году начала развиваться программа «Профилактика ВИЧ/СПИДа и охрана здоровья в уголовно-исполнительной системе Российской Федерации» MSF-H/AFEW. В рамках этой программы было обучено 3000 сотрудников и 15 000 заключенных в Москве, Краснодаре, Пензе и Омске. В октябре 2002 года ИОО-Р одобрил финансирование пяти проектов профилактики ВИЧ среди ПИН в пенитенциарной системе (Воронеж, Казань, Омск, Пенза и Тверь). Наиболее успешно программы СВ реализуются в уголовно-исполнительной системе Нижнего Новгорода. Обучение методам снижения вреда было включено в программу постдипломного обучения наркологов Российской Медицинской Академии постдипломного образования МЗ РФ. К 2003 году в России действовали проекты снижения вреда: в Центральном федеральном округе - 8; в Северо-Западном – 8; в Приволжском – 10; в Южном – 7; в Уральском – 3; в Сибирском – 8; в Дальневосточном – 5. Всего в настоящее время в России по этим проектам работает 81 организация. Из них: 38 НГО (47%); 19 краевых, областных, республиканских центров СПИДа (23%); 5 учреждений, оказывающих специализированную наркологическую помощь, включая диспансеры и больницы (6%); 7 государственных организаций (8,6%), в их числе Отделы по делам молодежи администраций г.Новоуральска и Свердловской области, администрация г.Покрова, муниципальные центры в Свердловской области; 12 лечебно-профилактических учреждений (15%), включающие Центр санитарно-эпидемиологического надзора, психоневрологический диспансер, центральные республиканские и районные больницы и поликлиники Основным компонентом проектов, реализуемых в России, является обмен игл и шприцев, который проводится на базе стационарных или мобильных пунктов и через уличных социальных работников. Проекты предоставляют такие услуги, как: информирование по различным аспектам профилактики; консультирование социальными или медицинскими работниками; направление на обследование на ВИЧ, гепатиты В и С и ИППП; направление в программы лечения наркозависимости, включая детоксикационные отделения и реабилитационные центры; направление в кожно-венерологические диспансеры; предоставление презервативов и других профилактических материалов; обучение. В меньшей степени распространены такие услуги, как: консультации сексопатологов и гинекологов; вакцинация против вирусного гепатита В (ВГВ); стоматологическая помощь; направление на обследование на туберкулез; хирургическая помощь социальная и юридическая поддержка. Наиболее эффективно программы СВ в комплексе с другими программами профилактики ВИЧ-инфекции и наркомании реализуются в Республиках Татарстан, Бурятия, Калмыкия, Алтайском, Ставропольском краях, Астраханской, Вологодской, Липецкой, Нижегородской, Пензенской, Псковской областях, где благодаря активной работе с подростками, молодежью и населением из групп высокого риска заражения удается сдержать развитие эпидемии ВИЧ-инфекции Специалисты наркологи, работающие в территориях с высоким уровнем ВИЧ-инфицирования, считают необходимым безотлагательное внедрение программ, нацеленных на изменение поведения потребителей наркотиков, таких как программы обмена игл и шприцев и предоставления дезсредств и обучения потребителей менее рискованным способам введения наркотиков. Современные подходы к оказанию наркологической помощи в условиях эпидемии ВИЧ-инфекцииВ Национальном научном центре наркологии МЗ РФ сотрудниками отделения профилактики СПИДа и других инфекционных заболеваний систематически проводится мониторинг информированности и отношения профессионалов к современным методам профилактики и оказания наркологической помощи больным в условиях эпидемии ВИЧ-инфекции. Начиная с 1993 года, проводились опросы врачей, работающих в наркологических диспансерах и стационарах, главных наркологов российских регионов. Опросы были проведены в 27 региональных центрах: в Барнауле, Биробиджане, Владивостоке, Вологде, Воронеже, Иванове, Калининграде, Костроме, Краснодаре, Новгороде, Оренбурге, Петрозаводске, Ростове-на-Дону, Ставрополе, Хабаровске и др. За последние годы оказывать медицинскую помощь ВИЧ-инфицированным пациентам приходилось практически всем наркологам, а около 70% из них сталкивались с необходимостью проведения дифференциальной диагностики между клиническими проявлениями наркологической патологии и ВИЧ-инфекцией. У ВИЧ-инфицированных пациентов врачи чаще отмечали измененную чувствительность и толерантность к медикаментам; присоединение соматической патологии; сниженный иммунитет и необходимость коррекции медикаментозного лечения и иммуностимулирующей терапии; нетипичную картину абстинентного синдрома (АС); более тяжелый выход из состояния абстиненции и частые, по сравнению с другими пациентами, срывы. Чтобы оценить профессиональный и этический аспекты оказания наркологической помощи ВИЧ-инфицированным пациентам мы выясняли ожидания врачей при лечении таких больным. Учитывая многообразие и эмоциональную окраску многих ответов, мы попытались систематизировать их и представить в виде четырех условных групп. Так 73% врачей испытывали «оптимистические» ожидания при лечении ВИЧ-инфицированных пациентов, «тревожные» ожидания были у 17% врачей, «пессимистические» - у 6% и «корыстные», ориентированные в основном на материальное вознаграждение – только у 2% наркологов. Если учесть, что такие в основном позитивные результаты получены нами в ситуации практической недоступности для большинства ВИЧ-инфицированных наркоманов современной комплексной антиретровирусной терапии, то эти ответы свидетельствуют о несомненных потенциальных возможностях успешного лечения таких пациентов при тесном взаимодействии наркологов с инфекционистами. Важность знаний по профилактике и лечению ВИЧ-инфекции осознавали 13,5% врачей со стажем работы в наркологии до 1,5 лет; 53,5% - со стажем от 2 до 5 лет и 33,5% - со стажем выше пяти лет. В Таблице 1. представлены данные об отношении наркологов к возможности и целесообразности внедрения программ снижения вреда или их отдельных составляющих в условиях развивающейся в России эпидемии ВИЧ-инфекции, с ее начала до настоящего времени. Таблица 1 Данные об отношении российских наркологов к различным элементам программ Снижения вреда по результатам опросов 1993–2001 годов, (в %% к числу опрошенных)
Из данных представленных в Таблице 1 видно, что в 1993 году, то есть еще до начала эпидемии ВИЧ-инфекции в России, около половины опрошенных наркологов понимали целесообразность обучения потребителей инъекционных наркотиков методам их безопасного введения. Несомненно, что специалисты знали о низкой эффективности наркологического лечения и имели представление о традициях и субкультуральных особенностях употребления инъекционных наркотиков, сопряженных с высоким риском различных инфекционных осложнений. За годы развития эпидемии ВИЧ-инфекции число наркологов, считавших целесообразным такое обучение ПИН, увеличилось до 86% в 2001 году. В отношении программ обмена шприцов (ПОШ) у нас, к сожалению, имелись лишь данные двух опросов, но и они свидетельствуют об информированности наркологов и понимании ими целесообразности таких услуг для приобщения скрытых, труднодостижимых групп потребителей к различным профилактическим, лечебным и реабилитационным программам. Наиболее сложным и дискуссионным в условиях существующего российского законодательства оказался вопрос о целесообразности использования заместительной терапии метадоном в качестве одного из элементов снижения вреда и предупреждения распространени Наиболее сложным и дискуссионным в условиях существующего российского законодательства оказался вопрос о целесообразности использования заместительной терапии метадоном в качестве одного из элементов снижения вреда и предупреждения распространения ВИЧ- Наиболее сложным и дискуссионным в условиях существующего российского законодательства оказался вопрос о целесообразности использования заместительной терапии метадоном в качестве одного из элементов снижения вреда и предупреждения распространения ВИЧ- Наиболее сложным и дискуссионным в условиях существующего российского законодательства оказался вопрос о целесообразности использования заместительной терапии метадоном в качестве одного из элементов снижения вреда и предупреждения распространения ВИЧ-инфекции. Из данных представленных в Таблице 1 можно проследить изменения, которые претерпели представления наркологов в отношении заместительной метадоновой терапии почти за десятилетие. Результаты опроса 1993 года показали, что только 14% наркологов считали целесообразным использование ЗТМ. Причиной этого могла быть недостаточная информированность специалистов об использовании заместительной терапии в различных странах для оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и предупреждении распространени Результаты опроса 1993 года показали, что только 14% наркологов считали целесообразным использование ЗТМ. Причиной этого могла быть недостаточная информированность специалистов об использовании заместительной терапии в различных странах для оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и предупреждении распространени Результаты опроса 1993 года показали, что только 14% наркологов считали целесообразным использование ЗТМ. Причиной этого могла быть недостаточная информированность специалистов об использовании заместительной терапии в различных странах для оказания помощи ВИЧ-инфицированным пациентам и предупреждении распространения инфекции. Опрос 1995 года выявил совершенно другую тенденцию, отразившую некий «всплеск» интереса наркологов к заместительной терапии, когда 60% опрошенных утвердительно ответили на вопрос о целесообразности ЗТМ. Можно не без основания предположить, что этому способствовала широкая дискуссия профессионалов по метадоновой терапии, развернувшаяся на страницах 4-го номера журнала «Вопросы наркологи» в 1994 году. С другой стороны, в 1998 году, когда стало ясно, что основной путь распространения эпидемии ВИЧ-инфекции в России оказался связанным с парентеральным употреблением наркотиков, только 31% опрошенных признали целесообразность ЗТМ. Но именно этот период ознаменовался жестким законодательным запретом, поддержанным властными структурами и официальным здравоохранением, не только на внедрение, но и на научную апробацию программ ЗТМ. Однако, Другие интересные материалы:
| |||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||||
|
| |||||||||||||||
