Современные представления о психологичсеких механизмах неврогенеза

В последние годы тема неврозогенеза несколько померкла, отошла или была отодвинута на второй план, что отразилось в снижении количества научных публикаций, уменьшении числа конференций и симпозиумов, посвященных этой проблеме. Со стороны могло показаться, что тема себя исчерпала. Что она стала неинтересна для практиков и теоретиков психиатрии. Однако, свято место пусто не бывает - и место, традиционно отведенное невротическим расстройствам, заняли пограничные психические расстройства. Именно ими стали заниматься ученые, именно об этих нарушениях появился вал статей, сборников.    

Зададимся вопросом: почему так произошло? Можно предположить, что тому есть три объяснения. Во-первых, отечественная психиатрия последние годы резко переориентируется на западные рельсы, перенимая (зачастую без должной критики) зарубежную психиатрическую лексику и воззрения. В этой связи снижение интереса к изучению неврозов может быть объяснен лингвистически - термин "неврозы" считается, по мнению уважаемых разработчиков ICD-10, архаическим. Во-вторых, неврозы объективно в связи с развитием клинических и параклинических методов "рассыпаются", переходя в разряд иных расстройств. Под воздействием фактов, полученных при проведении тонких инструментальных методов диагностики деятельности мозга, а также под влиянием оценки действия на человека экологических причин возросло количество распознаваемых неврозоподобных расстройств. Тщательное изучение характерологического и личностного преморбида привело к заключению о "неврозе характера", т.е. пограничных расстройствах личности (а не неврозах в традиционном понимании). Психиатрическая мода привела к тому, что значительно расширились (в первую очередь за счет неврозов) границы маскированных депрессий. Кроме того, свою лепту в дело "растворения неврозов" внес давний спор об обоснованности выделения невротических навязчивостей, которые предлагалось рассматривать в рамках вялотекущего эндогенного процесса. И, в-третьих, для многих практиков и теоретиков психиатрии актуальность изучения механизмов неврозогенеза исчезла по причине исчерпанности темы. Как афористично сказал один из них: "У меня каждый студент знает, как возникают неврозы".    

Вышеперечисленным версиям, вследствие которых тема неврозогенеза "потеряла свою актуальность", можно противопоставить цифры. Так, по данным профессоров А.С.Киселева и З.Г.Сочневой (1990) от неврозов выздоравливают лишь 45-64% пациентов. Данный факт парадоксален и требует анализа. Ведь, в дефиницию неврозов облигатно включен параметр "функциональности", т.е. обратимости расстройств, которому явно противоречат приведенные статистические данные. Клинический опыт также подтверждает зарегистрированные факты, а не традиционное определение неврозов. В связи с этим возникает вопрос о критериях выздоровления, клинических признаках излечения от невроза. Можно ли считать пациента выздоровевшим, если он в течение года после невроза не испытывает прежних симптомов? Или же необходимо отсутствие личностных расстройств, сходных с негативными симптомами при шизофрении? Кроме того, удивительно, что в неврозологии отсутствует понятие ремиссии, что, видимо, обусловлено все теми же причинами, заложенными в определение этого заболевания. Однако практика подтверждает, что ремиссии при неврозах по аналогии с алкоголизмом и шизофренией существуют. Ведь пациента, перенесшего невроз, в прежние годы снимали с учета не сразу, а лишь спустя три года (?!)    

Поставленные вопросы соприкасаются с не менее важными вопросами о том, что приносит личности невроз: формирует ли он повышенную готовность к новым невротическим реакциям (создает почву) или же он "дает опыт" совладания, преодоления  конфликтных психотравмирующих ситуаций и созидает "неврозоустойчивость"? Попробуем наметить ответы на поставленные отнюдь не риторические вопросы.    

Вспомним, что Виктор Франкл говорил: "Каждому времени присущ свой невроз и нужна своя психотерапия". Сопоставляя это высказывание с существованием десятков концепций неврозогенеза, можно сделать предположение о том, что вряд ли возможно обнаружение универсального, единственно верного механизма неврозогенеза. Анализ некоторых западных теорий (в частности, концепции Фрейда) приводит к мысли о том, что высказывание Франкла можно дополнить географической характеристикой. Не только каждому времени, но и каждому "месту" присущ свой невроз. Это подтверждает клиническая практика отечественный психиатров, которые усматривают психоаналитические корни неврозов лишь в единичных казуистических случаях.
В настоящее время существует множество концепций неврозогенеза, которые можно сгруппировать в три основные группы. Первая основывается на нейрофизиологической основе, вторая - на психологической, третья - на социальной. Нейрофизиологическая научная платформа базируется на классических представлениях И.П.Павлова, выраженных в следующем абзаце:  "Всюду и всегда необходимо идти к физиологическому основанию как в отношении болезнетворных агентов, так и в отношении реакций на них со всеми их последствиями, т.е. переводить всю психогению и симптоматику на физиологический язык... Могу сказать, что касается до нервной клиники, то почти все здесь наблюдаемые невротические симптомы картины можно понять и привести в связь с нашими патофизиологическими лабораторными фактами". Известные современные ученые М.Г.Айрапетянц и А.М.Вейн (1982) также отмечают существенную и патогенетически значимую роль в неврозогенезе "негрубой органической мозговой предиспозиции" и даже церебральной гипоксии.     

Психологическая платформа объединяет ученых, отстаивающих точку зрения о принципиальной патогенетической значимости психологической составляющей для возникновения и проявления невротической симптоматики. Спектр выделяемых существенных психологических феноменов широк от глобальных  (характерологических особенностей, системы отношений личности) до частных (самосознания, самоактуализации, интеллектуальных особенностей и т.д.).    

Социальная платформа ярче всего может быть продемонстрирована на примере высказывания Джозефа Вольпе о том, что "невроз - это плохая, упорная привычка неадаптивного поведения, приобретенная в процессе научения". Из этого делается вывод, что невроз вряд ли можно относить к клиническим симптомокомплексам и нозологическим единицам, которые должны иметь специфический этиологический агент, закономерности патогенеза (неврозогенеза) и исхода.    

В современной литературе доминирует психологическая платформа, которая в отечественной психиатрии представлена воззрениями В.Н.Мясищева об этиопатогенетической значимости системы отношений личности и "попадании психотравмирующего агента в locus minoris resistentia". Исходя из положений концепции В.Н.Мясищева, которую безусловно можно считать наиболее адекватной и достоверной, не до конца ясными остаются механизмы пато- и саногенеза при столкновении личности с психической травмой; не понятно, почему одно и то же значимое событие у одного и того же человека может как запустить, так и заблокировать невротический механизм; непроясненными представляются ситуации, когда невроз возникает не вслед за значимой психотравмой, а по механизму "последней капли" или вследствие, к примеру, напряженного характера труда. Ответ на эти вопросы может быть двояким: либо невроз следует признать многофакторным заболеванием либо существуют пока не выявленные личностные особенности, наряду с системой отношений личности, определяющие неврозогенез.    

А.М.Свядощ в качестве доказательства правоты теории В.Н.Мясищева и патогенности значимой для человека информации анализировал следующий клинический случай: "У частного предпринимателя может развиться картина невроза при виде пожара, уничтожающего его имущество и превращающего его в нищего. При этом болезненное состояние будет вызвано не интенсивностью света, не термическим действием тепловых лучей, а тем, что вид пылающего имущества несет информацию о наступающей нищете. Если имущество выгодно застраховано, то вид пожара у данного лица невроза не вызовет".    

Несомненно, А.М.Свядощ и В.Н.Мясищев правы. Значимая информация может стать патогенной для личности и вызвать невроз. Однако, обратим внимание на последнюю фразу из приведенного отрывка. Не менее важным параметром неврозогенеза следует признать спрогнозированность значимой ситуации и создание человеком "отходных путей" в случае трагического или нежелательного стечения обстоятельств. Именно анализу параметра спрогнозированности жизненных событий, приводящих человека к неврозу, был посвящен целый ряд наших исследований. Как показали клинические исследования, события, вызвавшие невроз оказались неожиданными для 62,7% больных неврозами, 12,0% пациентов предполагали, что "подобное могло произойти", но "не придавали значения своим размышлениям о будущем", а 25,3%, ретроспективно оценивая неожиданность ситуации, указали на тот факт, что "всегда думали, что самое тяжелое (к чему относилось и психотравмирующее событие) обязательно произойдет" с ними. То есть можно говорить о том, что для подавляющего большинства больных, которые после психотравмы заболели неврозом, событие, вызвавшее заболеванием оказалось неспрогнозированным.    

Наряду со статистическими данными, на значимость параметра неспрогнозированности события, ставшего психотравмирующим, указывал и клинический опыт. Так, было обращено внимание на тот факт, что женщины, заболевавшие неврозом после измены супруга, произносили на приеме у врача стереотипную фразу: "Доктор, я даже не могла себе представить, что муж мне может изменить". По-видимому, такая "святая наивность", слепая вера лишь в желанный исход событий способствовала тому, что высоко значимое событие исключалось из "прогностической программы". Уникальным случаем можно назвать наблюдение за пациенткой И., которая пять раз попадала в дневной стационар психиатрической больницы со сходными невротическими симптомами вслед за очередной изменой супруга. Каждый раз после измены она "поддавалась уговорам мужа", соглашалась с ним, что "это произошло по ошибке и больше не повторится", и вновь исключала возможность обмана с его стороны. Показателен в этом отношении и случай с больной С., которая заболела неврозом после увольнения с работы. Ситуация развивалась следующим образом. В организации, в которой 15 лет работала С., намечалось сокращение штатов. С. считала, что сокращать должны в первую очередь тех, кто поступил на работу последним. За подтверждением своей точки зрения она обратилась к непосредственному начальнику, который заверил ее в том, что она, как "старый, проверенный работник" будет оставлена в штате. Однако, когда С. была вызвана для собеседования комиссия пришла к заключению о том, что уволить следует именно ее, о чем и было сообщено ей во время собеседования. Вслед за этим сообщением развились истерические парезы нижних конечностей (через 2 года больная была переведена на инвалидность по психическому заболеванию).    

Анализ приведенных клинических случаев подтверждает, что значимым параметром этиопатогенеза неврозов является неспрогнозированность человеком значимого события, которое вследствие этого становится психотравмирующим.    

В последние десятилетия, благодаря работам отечественных психологов (в первую очередь, Б.Ф.Ломова и И.М.Фейгенберга) стала активно разрабатываться проблема вероятностного прогнозирования и антиципации. Под антиципацией понимается способность человека предвосхищать ход событий, прогнозировать развитие ситуаций и собственные реакции, поведение и переживания. Вероятностное прогнозирование - это способность сопоставлять поступающую информацию о наличной ситуации с хранящейся в памяти информации о соответствующем имеющемся опыте и на основании этого сопоставления строить предположение о предстоящих событиях, приписывая им степень достоверности. Отличие антиципации от вероятностного прогнозирования достаточно условно и заключается в том, что вероятностное прогнозирование можно обозначить как математическое разнесение вероятностей, а антиципация включает в себя еще и деятельностный аспект - разработку человеком стратегии собственного поведения в разновероятностной среде. В ряду этих феноменов стоит и феномен экспектации, под которым понимают ожидание от окружающих поведения, соответствующего их ролевой позиции и обязанность вести себя соответственно ожиданиям других людей.    

Как показывает клинический опыт у больных неврозами доминирует экспектационная составляющая. Пациенты склонны к строгой регламентации поведения. Они ожидают от окружающих строго заданного поведения. Их принцип - "мне все должны". Именно в связи с тем, что их ожидания зачастую не оправдываются (дети непослушны, муж неверен, начальник несправедлив), появляются реакции обиды и формируются невротические симптомы. Как показывают клинические наблюдения и патопсихологические эксперименты (см.В.Д.Менделевич, 1988, 1990, 1994) у больных неврозами преобладает моновариантный тип вероятностного прогнозирования. Он заключается в том, что пациент прогнозирует лишь один субъективно высоковероятный вариант исхода событий, исключая любые иные. Прогнозирование, как было показано выше, строится на экпектационной основе. Кроме моновариантного варианта вероятностного прогнозирования типичным для больных неврозами оказался поливариантный тип вероятностного прогнозирования, когда прогноз больного растворяется в большом числе предлагаемый вариантов развития событий. В отличие от больных неврозами т.н."неврозоустойчивая личность" склонна выдвигать два-три высоковероятных варианта развития события, подготавливая программу поведения как в случаях желанного, так и нежеланного исхода.    

Подтверждением значимости антиципационных механизмов неврозогенеза может служить тот факт, что в инициальном периоде неврозов как правило появляются эмоциональные феномены, развитие которых опосредованно антиципационной способностью. 82,7% больных вслед за психической травмой испытавают "чувство" обиды, 52,0% - разочарование, 54,7% - "чувство" растерянности (недоумения). Анализ эмоциональных переживаний, наблюдающихся на первом этапе формирования невротических расстройств показывает, что они базируются не только на мотивационных особенностях преморбидной личности, но и на некоторых когнитивных (познавательных) особенностях. Так, оказалось, что все первичные эмоциональные переживания формируются у больных на основе неожиданно возникающих психотравмирующих ситуаций, а фактор неожиданности отражает несовершенство (или, по крайней мере, специфику) механизмов антиципации. Как правило, обида - наиболее широко представленное на первом этапе психическое переживание - возникает вследствие несовпадения завышенного, излишне оптимистичного или доверчивого отношения к окружающим и реальной оценкой их действий в условиях конфликта или любого иного взаимоотношения. Впрочем, сходная закономерность наблюдается и при аффекте разочарования, и при чувстве растерянности и недоумения. Расхождение прогнозов в группах больных неврозами можно трактовать как производное от каких-то преморбидных личностных особенностей больных неврозами, неверно антиципирующих будущее и неожидающих развития событий, которые в действительности происходят, что и приводит пациентов в болезненное психическое состояние. Для оценки значимости этого параметра было проведено сравнительное исследование функционирования антиципационных механизмов в группах больных неврозами (в остром состоянии, при невротическом развитии личности, в период т.н. ремиссии невроза) и психически здоровых, собранных на основании клинических и экспериментально-психологических параметров в группу с высоким уровнем эмоциональной стабильности. Оказалось, что по антиципационным параметрам больные, находившиеся в остром состоянии неврозами практически не отличались от пациентов с невротическими развитиями личности и даже выздоровевших от невроза и достоверно отличались от группы здоровых.    

В связи с выявившимися фактами, указывавшими на этиопатогенетическую значимость нарушения функционирования системы антиципации в преморбиде больных неврозами представляла особый интерес оценка причин становления т.н. "антиципационной несостоятельности". В психологии антиципация рассматривается как биологический, конституционально-детерминированный феномен. В частности, указывается на наличие антиципационных реакций у новорожденных (Е.А.Сергиенко) и животных. Так, известно, что в поведении животных можно найти много примеров вероятностного прогнозирования. Ласточка, ловящая насекомое, не догоняет его, повторяя путь его полета, а летит "наперерез" - не на насекомое (т.е. на раздражитель), а в некоторую точку  пространства, где  в соответствии с прошлым опытом ласточки она вероятнее всего окажется одновременно с насекомым. Всякое неожиданное изменение ситуации ведет к тому, что наступает рассогласование между имеющейся в данный момент ситуацией, отраженной органами чувств, и той ситуацией, которую ожидал, прогнозировал (предвидел) организм. По мнению А.М.Свядоща, чем больше рассогласование (несоответствие) между фактически возникшим сигналом и тем, что прогнозировалось, тем большее количество информации несет этот сигнал, тем более патогенным он может оказаться. Кроме того, по мнению И.М.Фейгенберга, процессы вероятностного прогнозирования и сличения, протекающие в мозге, играют существенную роль в возникновении эмоций, вызванных действием информации. Так, реакция испуга возникает при рассогласовании между фактической ситуации и прогнозируемой; реакции страха - в результате сличения прогнозируемой ситуации с той ситуацией, которая соответствует потребностям организма; разочарование - при рассогласовании между ожидаемым (прогнозируемым) приятным событием и действительностью. В настоящее время выделяются следующие уровни антиципации (Б.Ф.Ломов, Е.Н.Сурков): сенсомоторный, перцептивный, уровень представлений, речемыслительный (вербально-логический) и субсенсорный уровень. При этом, по мнению большинства ученых, коммуникативный уровень существует, но до настоящего времени мало поддается изучению.    

Анализ причин формирования "антиципационной несостоятельности" у больных неврозами демонстрирует существование двух механизмов: этнокультурального и социокультурального. Первый базируется на этнокультуральном феномене - традиционном для нашей культуры запрете прогнозировать отрицательный исход событий. Это нашло отражение в пословицах и поговорках, в соответствии с которыми происходит воспитание (например, "не каркай", "сглазишь"). Второй, основывается на социокультуральной традиции - "уверенности в завтрашнем дне", которую долгие годы постулировало и гарантировало государство и партия. Таким образом, обнаруженная этиопатогенетическая роль антиципационных способностей человека позволяет сделать предположение о существовании двух психологических типов: "потенциального невротика" и "неврозоустойчивой личности". Принципиальными различиями выделенных психологических типов можно считать: обладание "неврозоустойчивой личностью" такими параметрами как антиципационная состоятельность, зрелость, самоактуализация.    

Поэт Евгений Евтушенко, естественно не исследуя клинически и не проводя патопсихологических экспериментов, тонко подметил значение антиципационных способностей для психологической устойчивости в следующих строках:

"Страх перед временем - паденье,
На трусость душу не потрать,
Но подготовь себя к потере
Всего, что страшно потерять".