Новости  О сервере  Структура  Адреса и ссылки  Книга посетителей  Форум  Чат Поиск по сайту

Кабинет нарколога _ Наркология on-line _ Прием доктора Пилюлькина _ Краткосрочная психотерапия в наркологии Ликбез _  Химия и жизнь _ Если друг оказался вдруг... _ Мифы и легенды _ Правдивые истории _ Частые вопросы _ Проверь себя _  Родительский уголок _ Родители родителям _ Ранняя диагностика _ Агитпросвет _ Место импульсивности в клинике наркологии  Закон сур-р-ов! _ Законы и нормативные документы _ Даешь систему! _  Сверхценные идеи _ Косые взгляды _ Глас народа _  Самопомощь _ Виртуальная группа _ Анонимные Наркоманы _ Сокрушающий курс _

Нарастающая распространенность патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то и к самоубийству. В то же время большинство российских врачей недостаточно знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и течения данной болезни в нашей стране, не разработаны и действенные методы терапии этой патологии.

А. Егоров, Б. Цыганков, В. Малыгин

Патологическое влечение к азартным играм (pathological gambling) современные исследователи относят к нехимической (поведенческой) зависимости. В этих случаях объектом зависимости является не психоактивное вещество как при химической зависимости (алкоголизме, наркомании), а поведенческий паттерн.

Патологический гемблинг является одной из наиболее распространенных форм поведенческой зависимости и по своим клиническим проявлениям более всего напоминает аддикции химические [9]. Некоторые исследователи называют патологический гемблинг «моделью поведенческой аддикции» [69]. Вместе с тем, в литературе до сих ведутся дискуссии по поводу того — является ли гемблинг аддикцией или в большей степени представляет собой одну из форм обсессивно-компульсивного расстройства [37]

Зависимость от игры в последние годы стала одной из серьезных социальных и медицинских проблем и в российском обществе [10]. Это связано, прежде всего, с повсеместным распространением игровых автоматов и недостаточным государственным контролем данного вида игорного бизнеса. Патологическая страсть к игре отмечается во всех возрастных группах населения, все, более превращаясь в своеобразную гемблинг-эпидемию. Нарастающая распространенность патологической зависимости от игры многих людей в России привела к нищете, а кого-то и к самоубийству. В то же время большинство российских врачей недостаточно знакомы с психопатологией данного расстройства, не изучены особенности формирования и течения данной болезни в нашей стране, не разработаны и действенные методы терапии этой патологии.

Актуальность проблемы патологической зависимости от игры рассматривается в связи с тремя основными причинами. 1) Возникновение социальных и финансовых проблемы у патологических игроков: 23% игроков имеют финансовые проблемы, 35% разведены, у 80% нарушены межличностные отношения в браке [50]. 2) Распространенностью противоправных действий - до 60% среди зависимых от азартных игр совершают правонарушения [78, 112]. 3) Высоким суицидальным риском - от 13 до 40% патологических игроков совершают попытки самоубийства, у 32-70% отмечаются суицидальные мысли [60, 72, 98, 112].

Первую классификацию типов нехимической зависимости в России предложил Ц. П. Короленко [15]. Он выделил непосредственно нехимические аддикции, к которым отнес азартные игры (гэмблинг), аддикцию отношений, сексуальную, любовную аддикции, аддикцию избегания, аддикцию к трате денег, ургентную аддикцию, а также работоголизм [14] и промежуточные (по отношению к нехимической и химической зависимости) аддикции, например, аддикцию к еде (переедание и голодание), характеризующиеся тем, что при этих формах задействованы непосредственно биохимические механизмы. Кроме перечисленных, в настоящее время описано значительное количество других нехимческих аддикций: зависимость от компьютера и интернета [5, 6, 119], от упражнений (спортивная)[62, 74, 91], духовный поиск [25], «состояние перманентной войны» [26], синдром Тоада, или зависимость от «веселого автовождения» (joy riding dependence) [86].

I. Marks, 1990 [85] предложил следующие критерии для диагностики поведенческих (нехимических) зависимостей:

1) Побуждение (= тяга) к контрпродуктивной поведенческой деятельности.

2) Нарастающее напряжение, пока деятельность не будет завершена.

3) Завершение данной деятельности немедленно, но ненадолго снимает напряжение.

4) Повторная тяга и напряжение через часы, дни или недели (= симптомы абстиненции).

5) Внешние проявления уникальны для данного синдрома аддикции.

6) Последующее существование определяется внешними и внутренними проявлениями (дисфория, тоска).

7) Гедонистический оттенок влечения на ранних стадиях аддикции.

Отечественные авторы Ц. П. Короленко и Т. А. Донских 1990; 1991 [12, 13] также выделяют ряд характерных признаков, свойственным азартным игрокам. К таковым они относят:

1) Постоянную вовлеченность, увеличение времени, проводимого в ситуации игры.

2) Изменение круга интересов, вытеснение прежних мотиваций игровой, постоянные мысли об игре, преобладание и воображении ситуаций, связанных с игровыми комбинациями.

3) «Потерю контроля», выражающуюся в неспособности прекратить игру как после большого выигрыша, так и после постоянных проигрышей.

4) Состояние психологического дискомфорта, раздражения, беспокойства, развивающиеся через сравнительно короткие промежутки времени после очередного участия в игре, с труднопреодолимым желанием снова приступить к игре. Такие состояния по ряду признаков напоминают состояния абстиненции у наркоманов, они сопровождаются головной болью, нарушением сна, беспокойством, сниженным настроением, нарушением концентрации внимания.

5) Характерное постепенное увеличение частоты участия в игре, стремление ко все более высокому риску.

6) Периодически возникающие состояния напряжения, сопровождающиеся игровым «драйвом», все преодолевающим стремлением найти возможность участия в азартной игре.

7) Быстро нарастающее снижение способности сопротивляться соблазну. Это выражается в том, что, решив раз и навсегда «завязать», при малейшей провокации (встреча со старыми знакомыми, разговор на тему игры, наличие рядом игорного заведения и т. д.) гемблинг возобновляется.

В МКБ-10 патологическая зависимость от азартных игр рассматривается в разделе «Расстройства личности и поведения в зрелом возрасте», в рубрике F 60-F 69 «Расстройства привычек и влечений» (F63) , наряду с пироманией, клептоманией и трихотиломанией. Патологическое влечения к азартным играм (F63.0) в МКБ-10 описывается как «постоянно повторяющееся участие в азартной игре, что продолжается и углубляется, несмотря на социальные последствия, такие как обнищание, нарушение внутрисемейных взаимоотношений и руинирование личной жизни »

В свою очередь Ю.В. Попов и В.Д. Вид отмечают, что для диагностики патологического влечения к азартным играм состояние должно отвечать следующим критериям: 1) повторные (два и более) эпизоды азартных игр на протяжении не менее года; 2) эти эпизоды возобновляются, несмотря на отсутствие материальной выгоды, субъективное страдание и нарушение социальной и профессиональной адаптации; 3) невозможность контролировать интенсивное влечение к игре, прервать ее волевым усилием; 4) постоянная фиксация мыслей и представлений на азартной игре и всем, что с ней связано [24].

Более широко диагностические признаки патологического влечения к игре представлены в американской классификации психических расстройств DSM-IV, [57]. Согласно этой классификации диагноз патологического гемблинга ставится при наличии 5 и более признаков из раздела «А» в сочетании с пунктом раздела «Б».

Раздел «А»:

1. Поглощенность гемблингом: постоянное возвращение в мыслях к прошлому опыту гемблинга, предвкушение и готовность к реализации очередной возможности гемблинга, обдумывание способа достать денежные средства для игры.
2. Продолжение игры при все возрастающем подъеме ставок, чтобы достичь желаемой остроты ощущений.
3. Наличие в прошлом неоднократных, но безуспешных попыток контролировать свое пристрастие к гемблингу, играть реже или совсем прекратить.
4. Появление беспокойства и раздражительности при попытке играть реже или совсем отказаться от игры.
5. Обращение к игре связано с желанием уйти от проблем или снять проявления депрессии (чувство вины, тревоги, ощущение беспомощности).
6. Возвращение к игре на следующий день после проигрыша, чтобы отыграться (мысль о проигрыше не дает покоя).
7. Лживость по отношению к семье, врачу и другим людям, чтобы скрыть степень вовлеченности в гемблинг.
8. Наличие криминальных действий — такие, как подлог, мошенничество, кража, присвоение чужого имущества с целью обеспечения средств для гемблинга.
9. Аддикт (зависимый) ставит под угрозу и даже готов полностью порвать отношения с близкими людьми, бросить работу или учебу, отказаться от перспективы карьерного роста.
10. В ситуации отсутствия денег из-за гемблинга перекладывает решение проблем на других людей.

В разделе «Б» содержится один пункт: игровое поведение не связано с маниакальным эпизодом.

Азартные игры распространены во всем мире. Так в США, по данным широкомасштабных эпидемиологических исследований, большинство людей время от времени играет в азартные игры. Среди всего населения 86% когда-нибудь играло на деньги, 68% играло в течение текущего года [50]. Однако всегда находятся те, кто рискует больше других, теряя при этом контроль над своим поведением. Так, еще в 1970-х годах ХХ столетия в Англии возникла проблема низкой посещаемости кинотеатров, вплоть до необходимости их закрытия, за счет возрастающей популярности залов игровых автоматов.

В США, по данным Volberg, [115] количество «проблемных гемблеров» — (патологических игроков), настолько зависимых от игровых автоматов, что их жизнь оказывается полностью подчиненной этой страсти, — достигает 5% населения. По мнению C DeCaria и соавт. [55] число гемблеров в США к середине 90-х годов достигло 2,5 миллиона человек. R Ladouceur и соавт [75] приводят данные, свидетельствующие о том, что только за первую половину 1990-х годов число проблемных гемблеров выросло в Канаде более чем на 75%. По мнению других исследователей [116] число проблемных гемблеров в США в начале второго тысячелетия не превышает 2%.

В связи с всеобщей интернетизаций в последние годы все большей популярностью у игроков пользуется онлайновый или Интернет-гемблинг, который был описан К. Янг в 2000г. как одна из форм Интернет-аддикции [32]. По данным S. Wharry, [117] более 4,5 миллиардов долларов зарабатывалось в этой сфере ежегодно на начало тысячелетия и по прогнозам эта цифра может удваиваться каждые два года

Распространенность патологического пристрастия к азартным играм в популяции оценивается от 1,4 до 5,1 % [99]. В 1997 г количество лиц, зависимых от игры в США по данным National Gambling Impact Study Commission, [92] была оценено в 7.5 миллионов взрослых и 7,9 миллиона юных американцев. В период с 1991 по 1995 г/ количество денег, потраченных на игру выросло в США с 300 млн. долларов до 500 млн. долларов в год. R Volberg [115] установил, что в ряде штатов в США распространенность патологического гэмблинга увеличилась после легализации азартных игр. С этими данными согласуются результаты других исследователей[103], которые обнаружили, что открытие казино в окрестностях Ниагарского водопада (Канада) привело к заметному увеличению в местном населении лиц, играющих на деньги и, как следствие, росту проблем, связанных с азартной игрой [104]..

Обращает на себя внимание, что большинство исследований, посвященных патологической азартной игре ориентировано на мужчин, которые преобладают среди патологических азартных игроков. Так соотношение мужчин-женщин в группах «Анонимные игроки» (GA) до 7:1; 10:1. По данным H Lesieure, [78], R Volberg, H Steadman, [114] только 2% членов GA были женщинами и только 7% женщин входило в программу терапии. В тоже время изучение распространенности среди всего население показывает соотношение мужчин и женщин 2:1 или 3:1.Есть основания полагать, что игроков среди женщин действительно меньше, но вместе с тем некоторые авторы [77] низкие показатели распространенности патологической зависимости от игры у женщин склонны связывать с плохой выявляемостью данного расстройства среди женской части популяции. Обычно женщин, обращающихся за помощью по поводу эмоциональных расстройств и проблем отношений, редко расспрашивают об их привычках играть на деньги, и следовательно они не получают адекватной помощи [77]. Blume S, Lesieur H, [42] взяли интервью у 50 женщин-игроков(членов групп GA) и выявили, что 29 (58 %) уже обращались к специалистам по поводу проблем психического здоровья, из них, 17 (34 %) не упоминали, что они были игроками и только 4 (8 %) были направлены к специалистам . Важным является наблюдение DBlack с соавт. [36] и R Volberg, [115], отметивших, что у женщин патологическое влечение к игре носит более тяжелые формы. Они втягиваются в опасное увлечение игрой в три раза быстрее, чем мужчины и тяжелее поддаются психотерапии. Это же отметили H Tavares и соавт. [110] при обследовании 70 гемблеров-мужчин и 70 гемблеров-женщин. У женщин развитие расстройства было более прогредиентным по стадиям: социальный гемблинг; интенсивный гемблинг; проблемный гемблинг. Половые различия между мужчинами и женщинами заключались также в том, что гемблингу у женщин чаще сопутствовало депрессивное расстройство, а у мужчин — алкоголизм.

Исследование гендерных различий патологического гемблинга, предпринятое испанскими исследователями [68] выявило, что 67% мужчин против 25% женщин приобщились к гемблингу еще в подростковом возрасте. Хотя женщины позже начинают играть, становление аддикции у них возникает быстрее. Патологические игроки-женщины предпочитали бинго, а игроки-мужчины игральные автоматы. Коморбидность с другими психическими расстройствами у мужчин и женщин оказалась сходной, хотя у мужчин чаще встречался алкоголизм и антисоциальное расстройство личности, а у женщин – аффективные расстройства и случаи физического насилия.

Изучение A Chambers, M Potenza [49] возрастных особенностей распространенности гемблинг-зависимости выявило, что гемблинг среди подростков молодежи встречается в 2-4 раза чаще, чем среди взрослых. По данным австралийских исследователей [56] более 3.5% подростков могут быть отнесены к проблемным гемблерам, причем гендерных различий по распространенности гемблинга в подростковой популяции обнаружено не было. S Fisher, [59], исследуя особенности патологического гемблинга среди подростковой популяции в 10000 человек в возрасте от 12 до 13 лет из 114 школ в Англии и Уэльсе установил, что подростки играют практически в те же игры, что и взрослые, но предпочитают игровые автоматы (fruit machines), которые в настоящее время стоят во всех игорных залах России, а также участие в играх по билетам Национальной лотереи . Выявлено [44], что злокачественное развитие патологического гемблинга при использовании игровых автоматов отмечается чаще, чем при традиционных формах игры (рулетка, карты, бинго и т.д.)

Риск формирования аддиктивного поведения, в настоящее время, принято рассматривать с позиций многофакторной модели, где каждый из факторов или их сочетание (наследственность, особенности характера, микро- и макро - социальное окружение, зрелость личности в целом) участвует в формировании болезни.

К общебиологическим факторам относятся, прежде всего, наследственность и пренатальные, пери и постнатальные вредности, способствующие возникновению органической неполноценности структур головного мозга и влияющие на формирование характерологических свойств личности.

В ряде исследований [92, 113] выявлено, что у лиц, зависимых от игры статистически достоверно чаще, чем в соответствующих контрольных группах родители являлись патологическими игроками. В связи с этим заслуживают внимания работы S Eisen ,W Slutske, и соавт. [58, 107], которые установили факт семейного накопления патологической зависимости от игры, что, по их мнению, указывает на значение наследственности в формировании патологического влечения к азартной игре. Исследовав игровое поведения у 3359 пар близнецов, указанные авторы [58] пришли к следующим выводам: 1) наследственные факторы объясняют существенную часть разнообразия симптомов гемблинга; 2) существует единый континуум генетических дефектов, который лежит в основе разных вариантов гемблинга , 3) коморбидность гемблинга с расстройствами поведения, антисоциальном расстройством личности, алкогольной зависимостью частично объясняется патологическими генами, которые влияют на возникновение как гемблинга, так и перечисленных психических расстройств.

Испанские исследователи A Ibanez и соавт. [69] в обзоре о роли генетических факторов в развитии патологического гемблинга утверждают, что патологический гемблинг хотя бы частично определяется генетическими факторами. Так исследования в области молекулярной генетики обнаружили разнообразные специфические аллели генов, ответственных за нейромедиаторные системы, участвующие в формировании гемблинга. Установлены [97] связи между патологическим гемблингом и полиморфизмом генов дофаминовых рецепторов, геном переносчика серотонина и геном монаминоксидазы-А. В число работ, на которые опирались упомянутые авторы, входят работы группы американских генетиков [51, 52] изучавших полиморфизм 31 гена, вовлеченных в передачу дофамина, серотонина, норадреналина и ГАМК у 139 гемблеров по сравнению с контрольной группой. Наибольшие изменения были выявлены при генотипировании в генах DRD2, DRD4, DAT1, TPH, ADRA2C, NMDA1 и PS1, по сравнению с контролем. Оказалось, что изменения в генах, связанных с дофамином, с серотонином, и с норадреналином составляют приблизительно одинаковый риск для возникновения патологического гемблинга.

Что касается органической неполноценности ЦНС, то здесь следует привести, прежде всего, точку зрения А.О. Бухановского [4], который особое значение в формировании болезней зависимого поведения (включая патологическую зависимость от азартной игры) придает различным церебральным заболеваниям, мозговым травмам и другим повреждениям ЦНС, рассматривая их как факторы, способствующие ослаблению тормозных процессов с развитием гипервозбудимости и ригидности психических процессов.

С несколько иной точки зрения интерпретируют нейрофизиологические особенности ЦНС (снижение стриатумной и вентро-медиальной префронтальной активации), выявляемые у патологических гемблеров другие исследователи [102], которые особое значение придают снижению чувствительности «системы награды».

Обращается внимание и на другую функцию, а именно принятие решений. Так А. Bechara, [33] отмечая потерю контроля и критики у неврологических пациентов с поражениями вентро-медиальных структур и префронтальной коры, высказывает гипотезу о наличии расстройств, связанных с принятием решений. Автор считает, что на основе таких поражений формируются не только тяжелые нейро-психиатрические заболевания, но и зависимость от психоактивных вещества, а также патологический гемблинг.

Способность к принятию решений как функция вентро-медиальной префронтальной коры специально исследовалась P Cavedini с соавт.[48] у 20 патологических гемблеров и 40 здоровых добровольцев с помощью Гемблинг-теста. Результаты исследования показали существенные различия в принятии решений у патологических и игроков и здоровых, которые объясняются авторами патологическим функционированием орбито-фронтальной коры. Авторы также указывают на общие нейропсихологические основы гемблинга, обсессивно-компульсивного расстройства и химической зависимости. На сходные нейробиологические основы химической зависимости и патологического гемблинга, как и других компульсивных расстройств (патологическое влечение к покупкам, сексуальные, компьютерные аддикции и др.) указывает и М. Potenza [100].

Швейцарские исследователи М. Regard с соавт. [101] провели неврологическое, нейропсихологическое и ЭЭГ обследование 21 проблемного гемблера и обнаружили, что у них, по сравнению с контролем, намного чаще встречаются разнообразные признаки мозговой дисфункции. Так более чем у ¾ в анамнезе отмечались черепно - мозговые травмы. Левшество и амбидекстрия у гемблеров отмечалась в 43% случаев, недоминантность левого полушария по речи – в 52%. ЭЭГ показала дисфункциональную активность у 65 % игроков. Авторы высказывают предположение, что патологический гемблинг является следствием повреждения мозга, особенно фронто-лимбической системы. В пользу наличия органической «почвы» при возникновения гемблинга, говорят и данные P Carlton и соавт.[47] о высокой частоте синдрома дефицита внимания в детстве у проблемных гемблеров.

E Hollander с соавт. [66] сделали попытку определить значение разных нейромедиаторных систем мозга и их медиаторов в формировании патологического гемблинга. По мнению авторов, серотонин связан с поведенческой инициацией и растормаживанием, необходимым для начала гемблингового «запоя» и сложностью его прекращения. Норадреналин связан с возбуждением и чувством риска, присущими для гемблеров. Дофамин, вызывающий положительное или отрицательным подкрепление при воздействии на «систему награды», способствует закреплению зависимости. Существенную роль катехоламиновых структур в формировании гемблинга подтверждают и данные M. Zack и K. Poulos [120] о резком усилении тяги к игре после приема психостимуляторов (амфетамина) у патологических гемблеров.

Во многих имеющихся исследованиях [16, 17, 22, 27, 28] отмечается, что аддиктивное поведение, в частности наркомания наиболее часто формируется у лиц с аномалиями характера. При этом риск формирования зависимости связан не столько с выраженностью психопатии или акцентуации, сколько с ее. При этом одни исследователи особое значение придают неустойчивости, эпилептоидности и конформности [16]. Другие гипертимным и истероидным чертам характера [8,23]. Особняком стоит мнение Ю.Ю. Молчановой, которая считает, что риск формирования зависимости от игры одинаков как для лиц с девиациями характера, так и для лиц с «нормальной» психологической предиспозицией, будучи в большей степени обусловлен искажением ценностной иерархии определенной части общества [21].

В поисках специфичных для зависимой личности черт выделено множество, порой противоречивых, преморбидных особенностей. Так, например Е.Г Трайнина. [29] в своих исследованиях выделила около 24-х вариантов личностных особенностей, предрасполагающих к наркотизму. Все это, естественно вызывает затруднения трактовке роли склада личности, как фактора риска формирования аддиктивного поведения. В тоже время, еще в 1963 г. В.В. Бориневич [2] утверждал: “Нет личности свободной от наркотиков, нет и особой наркогенной личности”. Ибо ни один из выдвигавшихся в литературе (характерологических свойств) факторов (эйфория, психопатия, особая конституция) не являются постоянным, обязательным для формирования аддиктивного поведения и, следовательно, не может считаться этиологическим. По-видимому, наличие тех или иных личностных черт, относимых различными авторами к факторам риска не являются фатальными для формировании того или иного вида зависимости. Очевидно, риск формирования аддиктивного поведения необходимо рассматривать в единстве личностных свойств и социальных факторов.

Тем не менее, говоря о личностных особенностях патологических гемблеров, большинство исследователей указывает на такую черту, как на потеря контроля за собственным поведением, причем это касается всех вариантов гемблинга — от игры на тотализаторе до игровых автоматов [94]. Было отмечено также [38, 54, 94, 105, 108] , что патологических игроков отличает более высокий уровень нейротизма и импульсивности, по сравнению с контрольной группой здоровых людей. В этом аспекте выделяют три их подгруппы 1). с нарушением поведения; 2). эмоционально неустойчивые; 3). антисоциальные, склонные к импульсивным поступкам, подчеркивая тем самым неоднородность группы патологических гемблеров.

Кроме выявляемых особенностей аффективной сферы у игроков в ряде работ обращается внимание на высокую распространенность у них в преморбиде нарушений когнитивных функций [11, 93]. Так, по наблюдениям C Rotter [104] больные патологическим гэмблингом часто думают, что они обладают особым «шестым чувством» и более удачливы, чем другие люди. В.Д. Менделевич [20], в свою очередь, также отмечает, что патологические азартные игроки имеют более низкую способность к прогнозированию жизненных событий, по сравнению с контрольной группой, их характеризует сниженная волевая деятельность и способность к преодолению препятствий, Автор подчеркивает сочетание указанных черт со смещением профиля личности в сторону экстернальности, находящееся в прямой зависимости с эмоциональной неуравновешенностью.

Б.С. Братусь [3], исследуя феномен влечения к алкоголю, разработал концепцию иллюзорно-компенсаторной деятельности при алкоголизме: алкоголь, действуя как своеобразный, пусть и патологический адаптоген, создает иллюзию жизни и личностного благополучия. Для патологических игроков также свойственно формирование такого рода иллюзорных представлений. В.Л. Малыгин и Б.Д. Цыганков [18] установили, что одним из важных мотивов обращения к игре являются «мечты о новой, более яркой жизни», которую может обеспечить на выигрыш. При этом часто отмечается их неспособность обеспечить себе в реальной жизни комфортные условия существования, что, по-видимому может свидетельствовать о своеобразной психологической защите и формировании иллюзорно-компенсаторного поведения среди патологических азартных игроков.

Когда речь идет о психоактивных веществах [13, 19, 31] среди вариантов первичных мотивов обращения к психоактивным веществам принято выделять 5 наиболее значимых: гедонистический (включающий в себя любопытство), субмиссивный (заключающийся в конформном следовании традициям микросоциального окружения), коммуникативный (для облегчения общения), детензивный или атарактический (устранение неприятных эмоций) и протестно-демонстративный (сопротивление требованиям окружающих, например, «назло родителям»). Менее исследованы мотивы обращения к игре.. Наиболее часто отмечается желание получить удовольствие (92,3%), ощущение азартного волнения (92,3%), желание сделать деньги (87,7%), т.е. гедонистический мотив и близкий к нему мотив с гиперактивацией поведения, а также, на последующих этапах развертывания, болезни детензивная (снятие напряжения) мотивация [18, 104]

Микро- и макросоциальные факторы, предрасполагающие к гемблингу подробно описаны в работе Ц. П.Короленко и Н.В. Дмитриевой [15]: неправильное воспитание в семье, участие в играх родителей, знакомых, стремление к игре с детства (домино, карты, монополия и т. д.), вещизм, переоценка значения материальных ценностей, фиксированное внимание на финансовых возможностях, зависть к более богатым родственникам и знакомым, убеждение в том, что все проблемы можно решить с помощью денег Американский исследователь A. Pasternak [96] в качестве факторов риска выделяет принадлежность к национальному меньшинству, отсутствие семейного статуса. P. Delfabbro и L. Thrupp [56] рассматривая социальные детерминанты, способствующие возникновению подросткового гемблинга подчеркивают факт гемблинга среди родителей и положительное отношение к игре в семье, а говоря о факторах, препятствующих подростковому гемблингу отмечают воспитание в семье таких качеств, как умение сохранять свои деньги, составлять и поддерживать бюджет. Ситуативная доступность азартных игр как предрасполагающий социальный фактор также отмечается рядом исследователей [103, 115]

Патогенетические механизмы формирования зависимого поведения описываются в рамках биховиоральных и психоаналитических теорий. А.О. Бухановским [4] отмечается, что существует два варианта возникновения аддиктивного поведения Оперантное научение и реактивный импритинг. Оперантное научение происходит постепенно, по типу повторных подкреплений. Патогенная ситуация, оказывая влияние через систему слабых, но регулярных или частых воздействий постепенно формирует устойчивое нарушение в предрасположенной к тому высшей нервной деятельности. По мнению А.О. Бухановского именно так наиболее часто формируется патологическая зависимость от игры. Реактивный импритинг вызывается чрезмерным по интенсивности стрессовым воздействием, возникая в виде острой реакции запечатления необычного переживания, подкрепляемой интенсивной психоэмоциональной реакцией, он более характерен для садизма, фетишистского трансвестизма. На нейрофизиологическом уровне это проявляется образованием генератора патологически усиленного возбуждения, что сопровождается гиперактивацией катехоламинового , в частности дофаминового синапса и обеспечивает компульсивность влечения.

Психоаналитическая концепция патологического влечения к азартной игре исходит из того, что за нелогичной, постоянной уверенностью патологического игрока в выигрыше скрываются инфантильные фантазии всемогущества, ожидания неограниченного удовлетворения своих желаний. Постоянное возвращение к игре означает протест, бессознательное агрессивное отношение к реальной действительности, не желающей возвращаться к этим фантазиям [24]. Низкая сила эго в сочетании с нарциссизмом может способствовать снятию с себя ответственности и возложении ее на других, в частности на фортуну [91].

Ряд авторов [34, 82] указывают на высокую распространенность среди игроков невротических и соматических расстройств. Коморбидность патологического гэмблинга с психическими расстройствами, по данным RCunningham-Williams и соавт.[53] составляет до 50%, а по даны M. Ibanez и соавт.[67] выявляется почти у 2/3 (62,3%) проблемных гемблеров. Причем наличие коморбидной патологии взаимно утяжеляет течение зависимости, а последняя неблагоприятно влияет на другие, имеющиеся у больных расстройства. Из коморбидной психической патологии чаще всего наблюдаются расстройства личности (42%) и химическая зависимость (33,3%) [53, 70]. О достоверно более высоком уровне потребления психоактивных веществ среди гемблеров говорится и в других исследованиях[79] , причем потребление алкоголя выше у гемблеров-мужчин, чем у гемблеров-женщин[84]. По данным О. Kausch [72] у 2/3 патологических гемблеров в анамнезе отмечается потребление или зависимость от психоактивных веществ, причем более чем половины из них продолжала потреблять их (особенно алкоголь) и на момент их обследования, так в выборке из 115 человек среди лиц в возрасте 20-29 лет 80% имели проблемы с алкоголем. В исследовании T. Toneatto и J. Brennan [113] говорится, что проблемными гемблерами чаще становятся потребители марихуаны (24%), чем кокаина (11,8%), опиатов (4,8%) и алкоголя (4%). Есть так же данные[76] , что среди наркоманов, находящихся на метадоновой поддерживающей терапии, случаи патологического гемблинга отмечались у 17,7%, причем прогноз успешности терапии у них был значительно ниже. Среди 97 подростков - наркоманов социальный (непатологический) гемблинг встречался в 57% случаев, а 9% были признаны проблемными гемблерами[71]. Часто и иные формы нехимических встречаются у проблемных гемблеров: более 30% сообщили о наличие у них компульсивных сексуальных расстройств, а у ¼ отмечалось аддикция к покупкам [72].

Из психических расстройств наиболее часто встречаются обсессивно-компульсивные нарушения [82], синдром дефицита внимания [47], тревога [41, 82] и депрессия[34, 72]. O. Kausch [72] диагноз депрессии был поставлен 43% проблемным гемблерам. Другие эндогенные расстройства встречались значительно реже – биполярное аффективное расстройство у 7%, а шизофрения у 5%.

Некоторые авторы[51, 80] считают, что именно обсессивно-компульсивные и аффективные расстройства являются основанием для формирования зависимости от игры.

Р. Custer и соавт. [54] выделили три стадии развития гемблинга: стадию выигрышей; стадию проигрышей и стадию разочарования. Стадия выигрышей представлена следующими признаками: случайная игра, частые выигрыши, воображение предшествует и сопутствует игре, более частые случаи игры, увеличение размера ставок, фантазии об игре, очень крупный выигрыш, беспричинный оптимизм. Для стадии проигрышей характерны: игра в одиночестве, хвастовство выигрышами, размышления только об игре, затягивающиеся эпизоды проигрышей, неспособность остановить игру, ложь и сокрытие от друзей своей проблемы, уменьшение заботы о семье или супруге, уменьшение рабочего времени в пользу игры, отказ платить долги, изменения личности — раздражительность, утомляемость, необщительность, тяжелая эмоциональная обстановка дома, одалживание денег на игру, очень большие долги, созданные как законными, так и незаконными способами, неспособность оплатить долги, отчаянные попытки прекратить играть. Признаками стадии разочарования являются: потеря профессиональной и личной репутации, значительное увеличение времени, проводимого за игрой, и размера ставок, удаление от семьи и друзей, угрызения совести, раскаяние, ненависть к другим, паника, незаконные действия, безнадежность, суицидальные мысли и попытки, арест, развод, злоупотребление алкоголем, эмоциональные нарушения, уход в себя.

В. В. Зайцев и А. Ф. Шайдулина [11] описали развитие фаз и поведение пациентов, составляющих так называемый игровой цикл. Поскольку понимание его важно для формирования психотерапевтических задач при работе с патологическими гемблерами остановимся на нем более подробно..

Фаза воздержания характеризуется воздержанием от игры из-за отсутствия денег, давления микросоциального окружения, подавленности, вызванной очередной игровой неудачей.

Фаза «автоматических фантазий», когда учащаются спонтанные фантазии об игре. Гемблер проигрывает в своем воображении состояние азарта и предвкушение выигрыша, вытесняет эпизоды проигрышей. Фантазии возникают спонтанно либо под влиянием косвенных стимулов.

Фаза нарастания эмоционального напряжения. В зависимости от индивидуальных особенностей возникает тоскливо-подавленное настроение, либо отмечаются раздражительность, тревога. Иногда это настроение сопровождается усилением фантазий об игре. В ряде случаев оно воспринимается пациентом как бессодержательное и даже направленное в сторону от игры и замещается повышением сексуального влечения, интеллектуальными нагрузками.

Фаза принятия решения играть. Решение приходит двумя путями. Первый из них состоит в том, что пациент под влиянием фантазий в «телеграфном стиле» планирует способ реализации своего желания. Это «очень вероятный для выигрыша», по мнению гемблера, вариант игрового поведения. Характерен для перехода первой стадии заболевания во вторую. Другой вариант — решение играть приходит сразу после игрового эпизода. В его основе лежит иррациональное убеждение в необходимости отыграться. Этот механизм характерен для второй и третьей стадий заболевания.

Фаза вытеснения принятого решения. Интенсивность осознаваемого больным желания играть уменьшается, и возникает «иллюзия контроля» над своим поведением. В это время может улучшиться экономический и социальный статус гемблера. Сочетание этих условий приводит к тому, что пациент без осознаваемого риска идет навстречу обстоятельствам, провоцирующим игровой срыв (большая сумма денег на руках, прием алкоголя, попытка сыграть для отдыха и т. д.).

Фаза реализации принятого решения. Для нее характерно выраженное эмоциональное возбуждение и интенсивные фантазии о предстоящей игре. Часто гемблеры описывают это состояние как «транс», «становишься как зомби». Несмотря на то, что в сознании пациента еще возникают конструктивные возражения, они тут же отметаются иррациональным мышлением. У игрока доминируют ложные представления о возможности контролировать себя. Игра не прекращается, пока не проигрываются все деньги. Затем начинается фаза воздержания и запускается новый цикл.

В лечении зависимости от игры в США наиболее популярным является участие в группах взаимопомощи Анонимных Игроков (Gamblers Anonymous) [99]. Однако эффективность их невысока. Примерно 70-90% посетителей групп GA выбывают на первых этапах участия в терапии и лишь 10% становятся активными членами, из них только у 10% наблюдается ремиссии в течение года и более [45, 81]. Более высокие результаты (до 55%) достигаются при применении комбинированной терапии, включающей индивидуальную психотерапию, групповую терапию и участие в GA [106]. Среди методов психотерапии преимущественно используется поведенческая терапия - терапия отвращения, имажинальная десенсибилизация[40,87], реструктурирование опыта решения проблемы, тренинг социальных навыков, научение навыкам предотвращения срывов [7, 46, 109]. Используются также психодинамические подходы к терапии, основанные на личностных особенностях патологических гемблеров, связанных с низкой силой эго в сочетании с нарциссизмом [89]. E. Bergler [35] сообщает об успехе психоаналитически ориентированной терапии среди 75% обратившихся за лечением игроков. Однако это цифры основаны лишь на 30 участниках оставшихся в терапии из 80, начинавших лечение на первых этапах.

Данные об эффективности участия других членов семьи в терапии зависимых от игры пока весьма противоречивы. Так ряд авторов [43, 70] отмечают, что игроки, супруги которых участвовали работе в групп «Анонимные игроки» более часто отказывались от игры. По другим данным [111] участие семейной пары в терапии снижает уровень семейных разногласий и депрессивных расстройств, однако не оказывает достоверного влияния на зависимость от игры.

Накоплена информация и в области фармакотерапии зависимости от игры. DeCaria C.M. и соавт., E Hollander и соавт. [55, 65] установили эффективность в терапии патологического влечения к игре ингибиторов обратного захвата серотонина -кломипрамина. Имеются также данные об эффективности карбамазепина [63], налтрексона [73]. Ряд исследователей также отмечают возможную эффективность применения блокаторов опиатных рецепторов[1] и нейролептиков [30] в терапии патологической зависимости от игры. Показана эффективность флувоксамина [64] в редукции психопатологической симптоматики у больных патологическим гэмблингом. Двойное слепое плацебо контролируемое исследование эффективности пароксетина [61] при патологическом гемблинге показали более высокую эффективность пароксетина, по сравнению с плацебо (у 59% против 49%), однако, эти различия не достигали достоверного уровня. G Winokur и соавт. [118] указывают, что зависимость от игры часто коморбидна биполярному расстройству, в связи с этим рекомендуется [90] назначение препаратов лития. Получены данные о равной эффективности при патологическом гемблинге как лития, так и вальпроата [95].

. Следует, однако, отметить, что большинство исследований по фармакотерапии зависимости от игры основано на небольших выборках больных и часто не включает контрольных групп, не всегда исследуется влияние плацебо-эффекта.

Таким образом, на фоне большого количества зарубежных исследований, посвященных патологической зависимости от игры, в России патологическое влечение к игре остается недостаточно изученным. Нуждаются в исследовании социальные факторы риска возникновения патологической зависимости, ее клинические проявления, а также особенности подходов к терапии в условиях российской действительности.

Литература

1. Бондаренко С.Н., Дудко Т.Н. Особенности клиники и лечебно-реабилитационного процесса у больных игровой зависимостью.// Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20 летию Национального научного центра наркологии. Москва, 2005, стр. 35-36
2. Бориневич В.В. Наркомании. М., 1963. - 275 с.
3. Братусь Б.С. Аномалии личности. Москва, 1988 - 301 с. 2.
4. Бухановский А.О., Андреев А.С., Бухановская О.А. Зависимое поведение: клиника, динамика, систематика, лечение, профилактика. Пособие для врачей. Ростов на Дону, 2002г. -35с
5. Войскунский А.Е. Актуальные проблемы зависимости от интернета// Психологический журнал. - 2004. - Т. 25. - № 1. - C. 90-100.
6. Гоголева А.В. Аддитктивное поведение и его профилактика. - М.: Изд-во Моск.псих.-соц. ин-та, Воронеж: Изд-во НПО МОДЭК. - 2002. - 240 с.
7. Даренский И.Д. Зависимость от азартных игр. .// Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20 летию Национального научного центра наркологии. Москва, 2005. С. 44-45
8. Егоров А.Ю. Алкоголизация и алкоголизм в подростково-молодежной среде: личностные особенности, клинические проявления, половые различия// Вопросы психического здоровья детей и подростков. 2003 (3). № 1. С.10-16.
9. Егоров А.Ю. Нехимические (поведенческие) аддикции (обзор)// Аддиктология. 2005. № 1. С. 65-77.
10. Зайцев В.В. Патологическая склонность к азартным играм – новая проблема российской психиатрии// Социальная и клиническая психиатрия, 2000,N1. С. 52-56.
11. Зайцев В.В., Шайдулина А.Ф. Как избавиться от пристрастия к азартным играм. Нева, 2003. 125 с.
12. Короленко Ц.П., Донских Т.А. Семь путей к катастрофе. - Новосибирск, Наука. - 1990.
13. Короленко Ц.П. Аддиктивное поведение. Общая характеристика и закономерности развития // Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 1991. - № 1. С. 8-15.
14. Короленко Ц.П. Работоголизм – респектабельная форма аддиктивного поведения// Обозрение психиатрии и медицинской психологии. - 1993. - № 1. С. 17-29.
15. Короленко Ц.П., Дмитриева Н.В. Социодинамическая психиатрия. - М., Академический Проект, Екатеринбург, Деловая книга. - 2000. - 460 с.
16. Личко А.Е. Наркотизм Употребление наркотиков и подростковая наркомания Психопатии и акцентуации характера у подростков. Л , 1977.- С 61-70.
17. Лысенко И.П., Ревенок А.Д. Сравнительная характеристика психической деятельности и личности больных опийной наркоманией и алкоголизмом. II Восьмой всесоюзный съезд невропатологов, психиатров и наркологов. I том. М., 1988. С. 392- 394
18. Малыгин В.Л. Цыганков Б.Д. Особенности психопатологических расстройств у лиц зависимых от игры. //Сб. трудов Всероссийской научно-пр.конференции «Бехтерев и современная психология», Казань, 2005г. С 152-154
19. Менделевич В.Д. Клиническая и медицинская психология. МЕДпресс, 1999. С377-381
20. Менделевич В.Д. Наркозависимость и коморбидные расстройства поведения. М., Медпрес-информ, 2003 . С.. 176-194
21. Молчанова Ю.Ю. К вопросу о психологических особенностях личности игроков// Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20 летию Национального научного центра наркологии. Москва, 2005,. С.. 80-81
22. Морозов Г.В., Боголепов Н.Н. Морфинизм. М., 1984. 174 с.
23. Папырин В.Д. К вопросу зависимости от азартных игр. .// Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20 летию Национального научного центра наркологии. Москва, 2005. С .87-88
24. Попов Ю.В., Вид В.Д. Современная клиническая психиатрия. М., 1997 . С. 318-321
25. Постнов В.В., Дереча В.А. Духовный поиск как вариант нехимической аддикции у больных алкоголизмом в ремиссии// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)/ Сб. мат-лов междунар. конф., Казань, 2004. С. 287-291.
26. Постнов В.В., Дереча В.А., Карпец В.В. Аддиктивное поведение в форме «состояния перманентной войны» в структуре расстройств адаптации у больных алкоголизмом – ветеранов боевых действий// Новые методы лечения и реабилитации в наркологии (заместительная терапия, психофармакотерапия, психотерапия)/ Сб. мат-лов междунар. конф. Казань, 2004. С. 291-295.
27. Пятницкая И.Н. Наркомании. М., 1994. .541 с
28. Смулевич А.Б. Неалкогольные токсикомании.// В кн.: Руководство по психиатрии (под. ред. А. В. Снежневского). - Т. - М. , Медицина, 1983. С. 328-341.
29. Трайнина Е. Г. Особенности аутоагрессивных проявлений и аффективных расстройств при некоторых формах полинаркоманий: Автореф. дис. ...канд. мед. наук. - М. , 1984. - 18 с.
30. Ханыков В.В. Рисполепт в лечении игровой зависимости. .// Современные достижения наркологии. Материалы конференции, посвященной 20 летию Национального научного центра наркологии. Москва, 2005. С.. 107-108
31. Худяков А.В Клинико-социальный анализ формирования и профилактика зависимости от психоактивных веществ у несовершеннолетних. Автореф. дис. … докт. мед. наук. - М., 2003. 37с.
32. Янг К.С. Диагноз — Интернет-зависимость // Мир Интернет/ 2000. № 2. С. 24-29.
33. Bechara A., Neurobiology of decision-making: Risk and reward// Semi. Clin. Neuropsychiatry. 2001 Jul. V. 6. N. 3. P. 205-216.
34. Bergh C, Kuhlhorn E. Social, psychological, and physical consequences of pathological gambling in Sweden.// Journal of Gambling Studies 10:275-285, 1994
35. Bergler E: The Psychology of the Gambler. New York, International University Press, 1957
36. Black D. W., Moyer T Clinical features and psychiatric comorbidity of subjects with pathological gambling behaviour. //Psych Serv, 1998; 49 (11): 1434-1439.
37. Blanco C., Moreyra P., Nunes E.V., Saiz-Ruiz J., Ibanez A. Pathological gambling: addiction or compulsion?// Semin Clin Neuropsychiatry. - 2001 Jul. - V. 6. - N 3. - P. 167-176.
38. Blaszczynski A., Nower L. A pathways model of problem and pathological gambling// Addiction. - 2002 May. - V. 97. - N 5. - P. 487-499.
39. Blaszczynski A: Overcoming Compulsive Gambling: A Self-Help Guide Using Cognitive-Behavioral Techniques. London, Robinson, 1998
40. Blaszczynski AP, McConaghy N, Frankova A: Control versus abstinence in the treatment of pathological gambling: a two- to nine-year follow-up.// British Journal of Addiction 86:299-306, 1991
41. Blaszczynski AP, McConaghy N: Anxiety and or depression in the pathogenesis of pathological gambling.// International Journal of the Addictions 24:337-350, 1989
42. Blume S.V. Lesier H.R.- Characteristics of pathological gamblers identified among patients on psychiatric admissions service. //Hosp Community Psychiatry, 1990; 41 (9): 1009- 1012.
43. Boyd W, Bolen DW: The compulsive gambler and spouse in group psychotherapy. International Journal of Group Psychotherapy 20:77-90, 1970
44. Breen R.B., Zimmerman M. Rapid onset of pathological gambling in machine gamblers// J. Gambl. Stud. 2002. V. 18. N 1. P. 31-43.
45. Brown RIF: The effectiveness of Gamblers Anonymous. Gambling Studies:// Proceedings of the Sixth National Conference on Gambling and Risk Taking: Vol 5: The Phenomenon of Pathological Gambling. Edited by Eadington WR. Reno, University of Nevada, Bureau of Business and Economic Administration, 1985
46. Bujold A, Ladouceur R, Sylvain C, et al: Treatment of pathological gamblers: an experimental study.// Journal of Behavioral Therapy and Experimental Psychiatry :275-282, 1994
47. Carlton P.L., Manowitz P., McBride H., Nora R., Swartzburg M., Goldstein L. Attention deficit disorder and pathological gambling// J Clin Psychiatry. 1987 Dec. V. 48. N 12. P. 487-488.
48. Cavedini P., Riboldi G., Keller R., DAnnucci A., Bellodi L. Frontal lobe dysfunction in pathological gambling patients// Biol. Psychiatry. 2002 Feb 15. V. 51. N 4. P. 334-341.
49. Chambers А., Potenza M. Neurodevelopment, Impulsivity, and Adolescent Gambling// J. Gamling Studies. 2003. V. 19. N. 1. P. 53-84.
50. Ciarrocchi, J.W. Counseling problem gamblers: A self-regulation manual for individual and family therapy. New York: Academic Press (2002).
51. Comings DE, Rosenthal RJ, Lesieur HR, et al: A study of the dopamine D2 receptor gene in pathological gambling.// Pharmacogenetics 6:223-234, 1996
52. Comings D.E., Gade-Andavolu R., Gonzalez N., Wu S., Muhleman D., Chen C., Koh P., Farwell K., Blake H., Dietz G., MacMurray J.P., Lesieur H.R., Rugle L.J., Rosenthal R.J. The additive effect of neurotransmitter genes in pathological gambling // Clin Genet. 2001 Aug. V. 60. N 2. P. 107-116.
53. Cunningham-Williams RM, Cottler LB, Compton WM, et al: Taking chances: problem gamblers and mental health disorders: results from the St Louis Epidemiological Catchment Area study.// American Journal of Public Health 88:1093-1096, 1998
54. Custer P., Linnoil M., Loren V., Ro A. Personality factors and pathological gambling// Acta Psychiatr. Scand. 1989. V. 80 N. 1. P. 37-39.
55. DeCaria C.M., Hollander E., Grossman R., Wong C.M., Mosovich S.A., Cherkasky S. Diagnosis, neurobiology, and treatment of pathological gambling// J Clin Psychiatry. 1996. V. 57. Suppl 8. P. 80-83; discussion P. 83-84.
56. Delfabbro P., Thrupp L. The social determinants of youth gambling in South Australian adolescents// Journal of Adolescence. - 2003. - V. 26. - N. 3. - P. 313-330.
57. Diagnostic and statistical manual of mental disorders, 4th ed. Washington D.C., American Psychiatric Association. - 1994.
58. Eisen S.A., Slutske W.S., Lyons M.J., Lassman J., Xian H., Toomey R., Chantarujikapong S., Tsuang M.T. The genetics of pathological gambling// Semin Clin Neuropsychiatry. 2001 Jul. V. 6. N 3. P. 195-204.
59. Fisher S. A prevalence study of gambling and problem gambling in British adolescents // Addiction Research. - 1999 Dec. - V. 7. - N 6. - P. 509-539.
60. Frank ML, Lester D, Wexler A: Suicidal behavior among members of Gamblers Anonymous.// Journal of Gambling Studies 7:249-254, 1991
61. Grant J.E., Kim S.W., Potenza M.N., Blanco C., Ibanez A., Stevens L., Hektner J.M., Zaninelli R. Paroxetine treatment of pathological gambling: a multi-centre randomized controlled trial// Int. Clin. Psychopharmacol.. 2003 Jul. V. 18. N 4. P. 243-249.
62. Griffiths M.D. Exercise addiction: a case study// Addiction Research. - 1997. - V. 5. - № 2. - P. 161-168.
63. Haller R, Hinterhuber H: Treatment of pathological gambling with carbamazepine.// Pharmacopsychiatry 27:129, 1994
64. Hollander E, DeCaria C, Mari E, et al: Short-term single-blind fluvoxamine treatment of pathological gambling.// American Journal of Psychiatry 155:1781-1783, 1998
65. Hollander E, Frenkel M, DeCaria C, et al: Treatment of pathological gambling with clomipramine [ltr].// American Journal of Psychiatry 149:710-711, 1992
66. Hollander E., Buchalter A.J., DeCaria C.M. Pathological gambling// Psychiatr. Clin. North Am. 2000 Sep. V. 23. N 3. P. 629-642.
67. Ibanez A., Blanco C., Donahue E., Lesieur H. R., Pérez de Castro I., Fernández-Piqueras J., Sáiz-Ruiz J., Psychiatric Comorbidity in Pathological Gamblers Seeking Treatment// Am. J. Psychiatry. 2001 Oct. V. 158. P. 1733-1735.
68. Ibanez A., Blanco C., Moreryra P., Saiz-Ruiz J.. Gender differences in pathological gambling// J. Clin. Psychiatry. 2003 Mar. V. 64. N 3. P. 295-301.
69. Ibanez A., Blanco C., Perez de Castro I., Fernandez-Piqueras J., Sáiz-Ruiz J. Genetics of Pathological Gambling// Journal of Gambling Studies. 2003. V. 19. N. 11. P. 11-22.
70. Johnson EE, Nora RM: Does spousal participation in Gamblers Anonymous benefit compulsive gamblers? Psychological Reports 71:914, 1992
71. Kaminer Y., Burleson J.A., Jadamec A. Gambling behavior in adolescent substance abuse// Subst. Abus. 2002 Sep. V. 23. N 3. P. 191-198.
72. Kausch O. Patterns of substance abuse among treatment-seeking pathological gamblers// Journal of Substance Abuse Treatment. 2003 Dec. V. 25. N 4. P. 263-270.
73. Kim SW: Opioid antagonists in the treatment of impulse-control disorders.// Journal of Clinical Psychiatry 59:159-164, 1998
74. Kjelsas E, Augestad L. B., Gotestam K.G. Exercise dependence in physically active women// Eur. J. Psychiatry. – 2003. V. 17. N 3. P. 145-155.
75. Ladouceur R. Jacques C. Ferland F. Giroux I. Prevalence of problem gambling: a replication study 7 years later// Can J Psychiatry. - 1999. - V. 44. - P. 802-804.
76. Ledgerwood D.M., Downey K.K. Relationship between problem gambling and substance use in a methadone maintenance population// Addict. Behav.. 2002. V. 27. N 4. P. 483-491.
77. Lesieur HR - The Chase. Rochester, Schenkman Books, 1984.
78. Lesieur HR, Anderson C, Results of a survey of gamblers anonymous members in Illinois. Illinois council on problem of pathological gambling, 1995
79. Lesieur HR, Blume SB, Zoppa RM: Alcoholism, drug abuse, and gambling// Alcoholism: Clinical and Experimental Research 10:33-38, 1985
80. Lesieur HR, Blume SB: Evaluation of patients treated for pathological gambling in a combined alcohol, substance abuse, and pathological gambling treatment unit using the Addiction Severity Index.// British Journal of Addiction 86:1017-1028, 1991
81. Lester D: The treatment of compulsive gambling.// International Journal of the Addictions 15:201-206, 1980.
82. Linden RD, Pope HG, Jones JM: Pathological gambling and major affective disorder: preliminary findings.// Journal of Clinical Psychiatry 47:201-203, 1986
83. Lorenz VC, Yaffee RA: Pathological gambling: psychosomatic, emotional, and marital difficulties as reported by the gambler.// Journal of Gambling Behavior 2:40-49, 1986
84. Maccallum F., Blaszczynski A. Pathological gambling and comorbid substance use// Aust N Z J Psychiatry. 2002 Jun. V. 36. N 3. P. 411-415.
85. Marks I. Behavioural (non-chemical) addictions// British J. Addict. - 1990. - V. 85. - P. 1389–1394.
86. McBride A.J. Toad’s syndrome: Addiction to joy riding// Addiction Research. - 2000 Mar. - V. 8. - N 2. - P. 129-140.
87. McConaghy N, Armstrong MS, Blaszczynski A, et al: Controlled comparison of aversive therapy and imaginal desensitization in compulsive gambling.// British Journal of Psychiatry 142:366-372, 1983.
88. McCormick RA, Russo AM, Ramirez LF, et al: Affective disorders among pathological gamblers seeking treatment.// American Journal of Psychiatry 141:215-218, 1984
89. Miller W.R., Rollnick S., Motivational interviewing: Preparing people to change addictive behavior, Guilford, 1991
90. Moskowitz JA: Lithium and lady luck: use of lithium carbonate in compulsive gambling.// New York State Journal of Medicine 80:785-788, 1980
91. Murphy M.H. Sport and drugs and runner’s high (Psychophysiology) In J. Kremer and D. Scully (Eds), Psychology in Sport. London, Taylor & Francis. - 1993.
92. National Gambling Impact Study Commission. (1999). Final report. Retrieved August 1, 2003
93. National Research Council. (1999). Pathological gambling: A critical review. Washington, DC: National Academy Press.
94. OConnor J, Dickerson M. Impaired control over gambling in gaming machine and off-course gamblers// Addiction. - 2003 Jan. - V. 98. - N 1. - P. 53-60.
95. Pallanti S., Quercioli L., Sood E., Hollander E. Lithium and valproate treatment of pathological gambling: a randomized single-blind study// J. Clin. Psychiatry. 2002 Jul. V. 63. N 7. V. 559-64.
96. Pasternak IV A.V. Pathologic Gambling: Americas Newest Addiction?// American Family Physician. - 1997 Oct. - V. 56. - N. 5. - P. 12-15.
97. Perez de Castro I, Ivanez A et al. Genetic association study between pathological gambling and a functional DNA polymorphism at the D4 receptor gene. // Pharmacogenetics 1997; 7: 345-8.
98. Petry N.M., Kiluk B.D. Suicidal ideation and suicide attempts in treatment-seeking pathological gamblers// J. Nerv. Ment. Dis. 2002 Jul. V. 190. N 7. P. 462-469.
99. Petry, N. M., Armentano C. Prevalence, assessment, and treatment of pathological gambling: A review.// Psychiatric Services, (1999). 50(8), 1021-1027.
100. Potenza M.N. The neurobiology of pathological gambling// Semin. Clin. Neuropsychiatry 2001 Jul. V. 6. N 3. P. 217-226.
101. Regard M., Knoch D., Gutling E., Landis T. Brain damage and addictive behavior: a neuropsychological and electroencephalogram investigation with pathologic gamblers// Cogn Behav Neurol. 2003 Mar. V. 16. N 1. P. 47-53.
102. Reuter J., Raedler T., Rose M., Hand I., Glascher J., Buchel C. Pathological gambling is linked to reduced activation of the mesolimbic reward system// Nat Neurosci. 2005 Feb. V. 8. N 2. P. 147-148.
103. Room R, Turner N.E., Lalomiteanu A Community effects of the opening of the Niagara Casino.// Addiction, 1999; 94 (10), 1449-1466.
104. Rotter J.C., Counseling and therapy for couples and familes// The Family Journal al:, Vol. 12 No. 1, January 2004, 37-39
105. Roy A. , Custer R., Lorenz V et al. - Personality factors and pathological gambling. Acta Psychiatr Scand 1989; 80: 37-39.
106. Russo AM, Taber JI, McCormick RA, et al: An outcome study of an inpatient treatment program for pathological gamblers.// Hospital and Community Psychiatry 35:823-827, 1984
107. Slutske W.S, Eisen S, True W.R. et al. - Common genetic vulnerability for pathological gambling and alcohol dependence in men. Arch Gen Psychiatry 2000; 57: 666-673
108. Steel Z., Blaszczynski A - Impulsivity, personality disorders and pathological gambling severity. Addiction, 1998; 93(6), 895-905.
109. Sylvian C, Ladouceur R, Boisvert JM: Cognitive and behavioral treatment of pathological gambling: a controlled study.// Journal of Consulting and Clinical Psychology 65:727-732, 1997
110. Tavares H., Martins S.S., Lobo D.S., Silveira C.M., Gentil V., Hodgins D.C. Factors at play in faster progression for female pathological gamblers: an exploratory analys// J Clin. Psychiatry. - 2003 Apr. - V. 64. - N 4. - P. 433-438.
111. Tepperman JH: The effectiveness of short-term group therapy upon the pathological gambler and wife. Journal of Gambling Behavior 1:119-130, 1985
112. Thompson WN, Gazel R, Rickman D: The social costs of gambling in Wisconsin.// Wisconsin Policy Research Institute Report 9(6):1-44, 1996
113. Toneatto T., Brennan J. Pathological gambling in treatment-seeking substance abusers// Addict. Behav. 2002 May-Jun. V. 27. N 3. P. 465-469.
114. Volberg RA , Steadman H. J. Refining prevalence estimates of pathological gambling. // Am J Psychiatry, 1988; 145: 808-814.
115. Volberg RA: Prevalence studies of problem gambling in the United States.// Journal of Gambling Studies 12:111-128, 1996
116. Welte J., Barnes G., Wieczorek W., Tidwell M.C., Parker J. Alcohol and gambling pathology among U.S. adults: prevalence, demographic patterns and comorbidity// J. Stud. Alcohol. 2001 Sep. V. 62. N 5. P 706-712.
117. Wharry S. You bet your life: e-gambling threat worries addiction experts// Canadian Medical Association Journal. 2001. V. 165. P. 325
118. Winokur G, Clayton PJ, Reich T: Manic Depressive Illness. St Louis, Mosby, 1969
119. Young S.N., Smith S.E., Pihl R.O., Ervin F.R. Tryptophan depletion causes a rapid lowering of mood in normal males// Psychopharmacology (Berlin). - 1985. - V. 87. - P. 173–177.
120. Zack M., Poulos K. Amphetamine Primes Motivation to Gamble and Gambling-Related Semantic Networks in Problem Gamblers// Neuropsychopharmacology. 2004. V. 29. P. 195-207.

		наверх
		Copyright © "НарКом" 1998-2024 E-mail: webmaster@narcom.ru Дизайн и поддержка сайта Петербургский сайт